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Alcaldía Municipal

Rovira – Tolima
Nit. 800100138-9

Rovira, enero 27 de 2020

Doctor
JULIO CESAR REY
Gerente Regional
EPS ECOPSOS
Cra 4d # 31-37 Barrio Cádiz
Ibagué Tolima

Ref.: Plan de auditoria Régimen Subsidiado y Contributivo Municipio de


Rovira, Segundo semestre 2019 y Primer semestre 2020

Respetado Doctor Julio Cesar;

Teniendo en cuenta que le corresponde al Ente Territorial en


cumplimiento al Artículo 2.6.1.2.1.1 de Decreto 780 de 2016 realizar el
seguimiento y control del Régimen Subsidiado y contributivo, esto implica
realizar Inspección y vigilancia permanentemente a las EPS con miras
a verificar que estas cumplan con todas sus obligaciones frente a los
usuarios, Dicha vigilancia incluirá el seguimiento a los procesos de
afiliación, reporte de novedades, red contratada para la Prestación de
servicios de salud, pagos a la red prestadora de servicios de salud, de
acuerdo a la herramienta diseñada para el Departamento del Tolima y se
aplicara la guía de auditoria (Gaudí) de acuerdo a lo estipulado en la
Circular Externa 000001 de 2020 emanada de la Superintendencia
Nacional de Salud.

Por lo antes expuesto me permito remitir plan de auditoria para la vigencia 2020
en el cual se relacionan procesos y criterios a verificar en visitas por tanto
anexo cronograma de las mismas.

Igualmente anexo en CD las plantillas Gaudí emitidas por la Superintendencia


Nacional de Salud las cuales la EPS debe entregar totalmente diligenciadas con
la información pertinente al auditor en el momento de la Visita.

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Calle 3 No. 1-10 diagonal al parque Simón Bolívar
alcaldia@rovira-tolima.gov.co Tel.: (57)(8) 288 0066
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Martes a Viernes 8:00 am a 12:30 pm y de 2:00 pm a 6:30 pm - Sábados 8:00 am a 12:30 pm y de 2:00 pm a 5:00 pm
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A continuación se relaciona los criterios a evaluar:

1. EN EL COMPONENTE DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN EL


CRITERIO 8: se evaluara si la EPS garantiza a los afiliados la atención
de los servicios de salud con accesibilidad, oportunidad y continuidad, por
lo tanto se solicita a la EPS registrar en el anexo en Excel las cohortes
actualizadas de las enfermedades reportadas a la cuenta de alto costo
(Cáncer, VIH, ERC, Hemofilia, Artritis Reumatoidea y Hepatitis C). ; de las
cuales la auditoria tomara una muestra de casos, para verificar los
tiempos transcurridos entre la orden, autorización y prestación efectiva de
los siguientes servicios ambulatorios, según patología: pediatría,
ginecobstetricia, medicina interna, ortopedia y traumatología, cirugía
general, cirugía oncológica pediátrica, oncología, oncología y hematología
pediátrica, quimioterapia, radioterapia, nefrología, infectología,
hematología, hematología oncológica, hemodiálisis, diálisis peritoneal,
reumatología y, laboratorio clínico de alta complejidad.

2. EN EL COMPONENTE DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN EL


CRITERIO 11: se evaluara si la EPS garantiza la operación del sistema
de referencia y contra referencia dispone de una red de prestadores
disponible y suficiente en todos los niveles de complejidad, así como la
disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones por lo tanto se
solicita a la EPS registrar en el anexo en Excel los casos que se
encuentren en trámite de referencia y contra referencia se tomara una
muestra de estos casos con el fin de verificar que en pacientes cuya
prioridad de remisión es urgente, la llegada del paciente al prestador
receptor haya superado las 12 horas desde que se realizó la primera
solicitud.

3. EN EL COMPONENTE DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN EL


CRITERIO N° 12 : se evaluara si La EPS asegura la entrega de
medicamentos de manera inmediata y excepcionalmente dentro de las 48
horas siguientes a la solicitud, por lo tanto se solicita a la EPS registrar en
el anexo en Excel las cohortes actualizadas de las enfermedades
reportadas a la cuenta de alto costo (Cáncer, VIH, ERC, Hemofilia y
Hepatitis, se tomara una muestra aleatoria de casos, verificando los
tiempos transcurridos entre la orden, autorización y entrega efectiva de
los siguientes medicamentos incluidos en el Plan de Beneficios, según
patología: quimioterapéuticos, inmunosupresores, retrovirales y factores
de coagulación.

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4. EN EL COMPONENTE DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN EL


CRITERIO N° 14: se evaluara si la EPS resuelve las peticiones, quejas y
reclamos oportunamente se solicita a la EPS registrar en el anexo en
Excel las PQR presentadas por los afiliados en la EPS y se verificara que
hayan sido resueltas de fondo dentro de los plazos establecidos (15 días
o de inmediato cuando esté en peligro inminente la vida o la integridad).

5. EN EL COMPONENTE DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN EL


CRITERIO N° 15 : se evaluara si La EPS tiene fallos de tutela en contra
por tecnologías en salud incluidas en el Plan de Beneficios se solicita a la
EPS registrar en el anexo en Excel las fallos de tutela emitidos a favor de
afiliados contra la EPS residentes en el municipio, se tomara una muestra
de casos, para verificar los tiempos transcurridos entre la orden,
autorización y prestación efectiva de la tecnología en salud objeto de fallo
de tutela

6. EN EL COMPONENTE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE PROMOCIÓN


Y DETECCIÓN EN EL CRITERIO N° 17: se evaluará si la EPS garantiza
las intervenciones individuales de la RIAS de Promoción y Mantenimiento
de la Salud se solicita a la EPS registrar en el anexo en Excel cohortes
según la actividad por cursos de vida y de una muestra de casos
trazadores, verifique si recibieron:

a. Primera Infancia (7 días hasta un día antes de cumplir los 6 años) -


Cohorte de niños en este curso de vida:

17.1) Valoración Integral: Atención por enfermería –

17.2) Protección Específica: Vacunación según el Esquema del Programa


Ampliado de Inmunizaciones (PAI).

b. Infancia (6 años hasta un día antes de cumplir los 12 años) - Cohorte de


niños en este curso de vida:

17.3) Valoración Integral: Atención en salud por medicina general o


especialista en pediatría o medicina familiar.

17.4) Protección Específica: Aplicación de barniz de flúor.

c. Adultez (29 a los 59 años):

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17,5) Detección Temprana: Colposcopia cervicouterina – Según hallazgos


de las pruebas de tamización – Cohorte de mujeres con citologías con
resultados positivos

17.6) Detección Temprana: Tamizaje para cáncer de mama (Mamografía) –


Cohorte de mujeres desde los 50 hasta los 59 años

17.7) Detección Temprana: Biopsia de próstata – Según hallazgos de las


pruebas de tamización – Cohorte de hombres desde los 50 hasta los 59
años con PSA anormal (elevado).

d. Vejez (60 años en adelante):

17.8) Detección Temprana: Biopsia de próstata – Según hallazgos de las


pruebas de tamización – Cohorte de hombres desde los 60 hasta los 75
años con PSA anormal (elevado).

7. EN EL COMPONENTE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE PROMOCIÓN


Y DETECCIÓN EN EL CRITERIO N° 18: se evaluará si la EPS garantiza
las intervenciones individuales de la Ruta Integral de Atención Materno
Perinatal – RIAMP, se solicita a la EPS registrar en el anexo en Excel las
cohortes según la actividad y de una muestra de casos trazadores,
verifique si recibieron:

a. Detección Temprana – Atención de Cuidado Prenatal – Cohorte mujeres


en período de gestación (gestantes): En la primera consulta:

18.1) Realización de los siguientes exámenes de Laboratorio: urocultivo y


antibiograma, hemograma y hemoclasificación, glicemia, prueba rápida
para VIH, prueba para sífilis, antígeno de superficie para Hepatitis B,
pruebas de IgG e IgM para toxoplasma y, ecografía entre las 10 semanas +
6 días y 13 semanas + 6 días.

18.2) Formulación y Entrega de los Micronutrientes: Ácido Fólico, Calcio y


Hierro.

b. – Protección Específica – Atención para el Cuidado del Recién Nacido –


Cohorte de Recién Nacidos:

18.3) Toma de muestra de sangre de cordón para hemoclasificación


neonatal y para tamizaje de hipotiroidismo congénito con TSH
neonatal.

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c. – Protección Específica – Atención para el Seguimiento al Recién Nacido–


Cohorte de Recién Nacidos:

18.4) Consulta de control ambulatorio del recién nacido (Entre los 3 y 5


días posterior al egreso hospitalario).

Sin otro particular quedo atento a cualquier información adicional que se


requiera la cual puede ser remitida al correo regimensubsidiado@rovira-
tolima.gov.co

Anexo:

Cd con plan de auditoria bimestral y semestral


Cd con plantillas Herramienta GAUDI
Copia del acto administrativo N° 022 Enero 15 de 2020 delegación de
auditoria en 5 folios

Cordialmente

YEISON ADOLFO CAMPOS GARCIA


Secretario de Salud y Protección Social

Proyecto Arlenis Cepeda Cespedes


Director Local de salud

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