Día Mes Año

Fecha: 22 11 2019

Hora: 22:50 h.

Atención Médica Domiciliaria

Alexander Hoyos Molina cc.: 98638635

Fecha de nacimiento: 31/01/1980
Edad.: 39 años. Casado. Sin hijos. Contador Público. Teléfono de contacto: 3105312568

Asegurador: EPS Sura y Póliza de salud clásica Suramericana

e-mail: nalex931@hotmail.com

Anamnesis:
Mc.: “mal olor en la herida”

Refiere que el 16 de noviembre sufrió traumatismo del tercer dedo de la mano derecha, por contusión y
aplastamiento en una puerta.
Manifiesta herida por esfacelación del pulpejo, del tercer dedo mano derecha, Con avulsión de tejido
celular subcutáneo y exposición ósea de la falange distal.

Fue atendido en la clínica Las Vegas por el doctor Juan Sebastián Caicedo cirujano plástico.
En historia clínica se describe el procedimiento, anestesia regional con marcaína y epinefrina, Aplicación
en la base articular de la primera falange.

Se realizó lavado profuso de la herida, curetaje óseo, resección de cabeza de falange con defecto de
cobertura, con avance de colgajo adipofascial hasta cubrir defecto.
El cirujano describe que del segmento de tejidos blandos y faneras amputados se tomó injerto compues-
to de piel y matriz ungueal para cobertura de colgajo adipofascial.
Describe fractura abierta con desprendimiento del penacho de la falange distal, por lo que ordena cefa-
zolina 1 g intravenoso cada ocho horas durante tres días, el paciente sólo recibió la primera dosis.

Hoy sexto día POP. Recuperación adecuada.

Refiere que desde el día de ayer presenta olor fétido en la herida.
Conserva apósitos de cobertura de la herida desde el día del trauma con cuidados adecuados, ha tenido
precaución en la higiene, ha mantenido los apósitos limpios y secos, ha seguido las recomendaciones
del cirujano, no ha observado secreción purulenta ni sanguinolenta en los apósitos.

Niega fiebre.
Niega eritema en la base del dedo.
Refiere dolor permanente en la falange distal, pulsátil. Valorado en 2/10 en EAD.
Niega dolor neuropático.

Actualmente toma Lertus Forte (Diclofenaco Codeína) 50/50 c/12h

Acetaminophen 1g c/8h

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Fecha: 22 11 2019

Hora: 22:50 h.

Antecedentes Clínicos

Patológicos: Niega
Quirúrgicos: Reconstrucción de falange distal tercer dedo mano derecha.
Alérgicos: Niega alergias a medicamentos u otras sustancias
Farmacológicos: Niega medicación de uso crónico.
Niega antecedentes tóxicos. Licor ocasional.
Familiares.: Cirrosis Hepática (madre)

Examen físico:

FC.: 56x’ TA 120/90mmHg, Temperatura 36.4 °C Axilar izquierda. Termómetro digital.

Estado general.: Alerta, tranquilo, orientado en tiempo, espacio y persona, hidratado.

Cabeza y cuello.: Cuero cabelludo aspecto normal, sin signos de trauma. Escleras y conjuntivas normo-
crómicas, mucosas húmedas sin lesiones faringe sana sin escurrimiento posterior. Cuello móvil sin
adenomegalias.
Tórax.: El tórax expande simétricamente sin uso de músculos accesorios de la respiración. Ruidos
cardiacos rítmicos sin soplos. Bradicárdico. Murmullo vesícular universal sin ruidos sobre agregados.
Abdomen blando sin signos de irritación peritoneal.
Genitales no evaluados
Moviliza cuatro Extremidades. Sin edemas. En la mano derecha se observa apósitos de Fixomull
Cubriendo el tercer dedo, con olor fétido, sin secreciones.
Neurológico: No presenta déficit motor ni sesitivo. Pares craneales funcionales, no compromiso de
oculomotores ni de simetría facial.
No lesiones en la piel

Dx.:

S626 - Fractura de otro dedo de la mano.

S611 - Herida del dedo de la mano con daño de la uña.

Análisis.:

Paciente de 39 años, quien hace seis días sufrió traumatismo de la mano derecha, con contusión y
aplastamiento de la falange distal del tercer dedo, con herida avulsiva de los tejidos blandos del pulpejo
del dedo y desprendimiento de la uña. Amputación parcial de la falange distal, según dicta nota de acto
quirúrgico descrita por el cirujano plástico en historia clínica de La Clínica Las Vegas.
El médico tratante define diagnóstico de fractura abierta de la falange distal por lo que indicó tratamiento
Antibiótico parenteral con cefalosporinas durante cuatro días por salud en casa. Fue dado de alta con
orden de tratamiento por clínica de heridas. Sin embargo el paciente no recibió tratamiento parenteral ni
enteral con antibióticos luego de la atención inicial.
Aún no ha iniciado curaciones, en espera de clínica de heridas.
Hoy en el sexto día de recuperación consulta por presentar olor fétido en la herida y dolor que responde
satisfactoriamente a los antiinflamatorios y analgésicos prescritos. Sin signos clínicos de infección.

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Fecha: 22 11 2019

Hora: 22:50 h.

Plan.:

Se propone lavado superficial del sitio afectado y curación. Descripción del procedimiento: bajo técnica
aséptica, utilizando medidas de bioseguridad, se descubre sitio operatorio, retirando apósitos superficia-
les limpios. Las gasas que cubre la herida se encuentran adheridas a coágulos secos, presenta dolor de
moderada intensidad a la palpación y a la movilización de las gasas. Se realiza lavado con solución
salina al 0.9% a temperatura aprox de 40 °C. Se retiren las gasas, Se visualiza sitio operatorio sano, sin
signos clínicos de infección, sin supuración, sin secreciones, Se observa injerto de piel en pulpejo del
dedo y matriz ungueal Aparentemente sanos y con vitalidad, escaso tejido necrótico en los bordes de
sutura, no se movilizan los puntos de nylon que fijan el injerto. Se realiza secado con gasas estériles y
se cubre con apósitos secos.

Prescripción:
Incapacidad médica durante 30 días, teniendo en cuenta que la revisión de cirugía plástica y el retiro de
los puntos se encuentra programada para el 23 de diciembre, durante este tiempo debe mantener la
herida limpia seca y cubierta con apósitos estériles, debe evitar movimientos que pongan en riesgo el
injerto en la mano derecha, por lo tanto recomiendo reposo y cuidados en casa. Seguir estrictamente
recomendaciones de clínica de heridas.
Por el alto riesgo de osteomielitis asociada a la fractura abierta de la falange distal del tercer dedo de la
mano derecha recomiendo iniciar tratamiento antibiótico así: - Gentamicina ampolla de 160 mg. Aplicar
una ampolla intramuscular cada 24 horas durante cinco días. - Clindamicina cápsulas de 300 mg. Tomar
una cápsula vía oral cada ocho horas durante 10 días. Continuar manejo por clínica de heridas y médico
tratante.
Cómo hallazgo incidental se encuentra bradicardia no sintomática. Recomiendo seguimiento ambulato-
rio con electrocardiograma.

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