carelbri@hotmail.

com
Embarazo Múltiple
Se define como la presencia de dos o más fetos dentro del útero simultáneamente. Esto se
produce como resultado de la fecundación de dos o más óvulos, o cuando un óvulo se divide, dando
lugar en este caso a gemelos, genéticamente idénticos.
Etiología
Existen diversos factores que influyen en que se produzca un embarazo de este tipo:
 Genética: los antecedentes familiares de embarazo múltiple aumentan las posibilidades de
que se repita.
 Embarazo tardío: a mayor edad la mujer tiene más probabilidad de una doble ovulación,
especialmente entre los 30 y los 35 años.
 Embarazos previos: si la mujer ha tenido varios embarazos, la posibilidad de tener
mellizos aumenta.
 Tratamientos de fertilidad: los medicamentos que se administran para mejorar la
fertilidad, que estimulan a los ovarios para que produzcan múltiples óvulos, y las técnicas
de reproducción asistida, en las que se transfieren al útero varios embriones (como
la fecundación in vitro), incrementan considerablemente la incidencia de embarazo
múltiple.

Clasificación:
Cigocidad
La palabra cigocidad se refiere al cigoto, es decir, la célula resultante de la unión del óvulo
y el espermatozoide. Por tanto, la cigocidad nos informará del tipo de cigotos que llevamos en
nuestro embarazo.

Los gemelos pueden ser monocigóticos, en cuyo caso son idénticos, o dicigóticos.

Gestación múltiple monocigótica
Los gemelos monocigóticos tienen una incidencia cerca de 1 en 250 embarazos. Esto ocurre
cuando un único óvulo se divide al ser fecundado por un espermatozoide que forma un cigoto y
luego este se divide para formar dos embriones.
Por lo general son genéticamente y físicamente idénticos. Además con frecuencia son
imágenes en espejo el uno del otro (uno es diestro y el otro zurdo, si a uno se le arremolina el pelo
hacia un lado, al otro hacia el lado contrario, etc.). Sin embargo sus huellas dactilares pueden ser
distintas.
La incongruencia de gemelos idénticos se ha presentado en ocasiones por divisiones
precoces que se acompañan de errores cromosómicos simultáneos y por lo que pueden ser
discordantres en cuanto a malformaciones fetales, cerca de un 1%.
B. Gestación múltiple dicigótica
Los gemelos dicigóticos surgen en alrededor del 1% al 1,5% de los embarazos, son el
resultado de una fecundación múltiple, es decir, que la madre tenía más de un óvulo, y que estos
óvulos fueron fecundados por distintos espermatozoides por lo que, aunque se concibieran al mismo
tiempo, son bebés totalmente distintos, que podrían ser del mismo sexo, o no, y cuyo parecido físico
es semejante al de los hermanos nacidos en fechas diferentes.
Tienen genotipos distintos y pueden o no pertenecer al mismo grupo sanguíneo. La ventaja
es que constituyen el 60-80% de los casos y son siempre bicoriales y Biamnióticos., además se
caracterizan por un patrón determinante hereditario, mientras que los monocigóticos son aleatorios.
Asimismo se concluye que los gemelos con diferente sexo siempre son dicigóticos mientras que los
gemelos del mismo sexo pueden ser monocigóticos o dicigóticos.
Corionicidad y Amnionicidad
Corion: A nuestro idioma la idea llegó como corion: así se denomina a la envoltura exterior del
embrión de los mamíferos, las aves y los reptiles.
En el caso de la mayor parte de los mamíferos, el corion envuelve el amnios y contribuye al
desarrollo de la placenta (el órgano del cual surge el cordón umbilical y permite intermediar entre
la madre y el embrión en desarrollo). Del corion emergen vellosidades que penetran en el
endometrio y posibilitan que se produzca un intercambio de sustancias nutritivas.
A medida que avanza la gestación, el corion termina convirtiéndose en la placenta,
mientras que su capa interna se fusiona con el amnios. En el corion, por otra parte, se desarrolla la
producción de la hormona gonadotrofina coriónica humana. Puede decirse que la placenta es una
estructura que, al surgir del corion del feto y del endometrio uterino, se compone de elementos
fetales y maternos.
Además de todo lo expuesto, no podemos pasar por alto otra serie de aspectos relevantes sobre el
corion, entre los que hay que destacar los siguientes:
-Ejerce un papel esencial en lo que es el proceso respiratorio del bebé que viene en camino.
-Cuenta con una apariencia de círculos concéntricos, los cuales poseen varias capas. Exactamente
podemos determinar que hay dos: la interna, que es la que está directamente en contacto con lo que
es el embrión, y la externa. Esta, por su parte, es la que se caracteriza porque está en contacto
directo con lo que es la madre.
-De la misma manera, la mencionada capa interna se encuentra conformada por la llamada
mesodermo, que ejerce un papel esencial en lo que es la formación del feto.
-La capa externa, por otro lado, se encuentra compuesta de lo que se da en llamar troboflasto, que se
convierte en vital en lo que es la nutrición del embrión.
-En la mayoría de los casos, cuando durante el primer trimestre del embarazo surgen
complicaciones varias es debido a que hay problemas en el corion, es decir, que se no ha formado
convenientemente.

Corionicidad: número de placentas.

Amnionicidad: número de sacos amnióticos.

El riesgo asociado al embarazo gemelar depende de su corionicidad y no de su cigocidad.

Desde el punto de vista obstétrico es importante definir la corionicidad o número de placentas y
amnionicidad o número de sacos amnióticos.

Todos los embarazos bicigóticos son bicoriales. La corionicidad de los embarazos monocoriales
depende del momento en que se divide el huevo. Si la división ocurre hasta el 3er día post
concepción, el embarazo es bicorial y biamniótico. Si ocurre entre el 3 er y 9no día el embarazo es
monocorial y biamniótico. Entre el 9 no y 13avo día será monocorial y monoamniótico. Luego del
13avo día el embarazo es monocorial, monoamniótico y con fusión de los fetos o pagos (siameses).

Clínica
Los síntomas del embarazo varían de mujer a mujer y de un embarazo a otro.
 Periodos menstruales irregulares o ausentes.
 Náuseas con o sin vómitos. Las náuseas matutinas, que, en realidad, pueden producirse en
cualquier momento del día o de la noche, suelen aparecer al mes de quedar embarazada. Sin
embargo, algunas mujeres las sufren antes, mientras que otras nunca las tienen. Aunque la
causa de las náuseas en el embarazo no es clara, es probable que influyan las hormonas del
embarazo.
 Senos sensibles e hinchados.
 Aumento de la micción: Es posible que orines más de lo habitual. Durante el embarazo,
aumenta la cantidad de sangre en el cuerpo, lo que hace que los riñones deban procesar
líquido adicional que se acumula en la vejiga.
 Fatiga o astenia
 Aversión a la comida o antojos.
 Anemia.
 Aumento excesivo de peso.
 Humor cambiante. La secreción de hormonas en el cuerpo al principio del embarazo
puede hacer que estés inusualmente sensible y llorona. Los cambios del estado de ánimo
también son frecuentes.
 Manchado leve. A veces, un manchado leve es uno de los primeros signos de embarazo. Se
conoce como «sangrado de implantación» y ocurre cuando el óvulo fertilizado se adhiere al
revestimiento del útero, aproximadamente de 10 a 14 días después de la concepción. El
sangrado de implantación se presenta cerca del momento del período menstrual. Sin
embargo, no se produce en todas las mujeres.
 Repugnancia por los alimentos. Cuando estás embarazada, es posible que te vuelvas más
que muchos otros síntomas del embarazo, las preferencias por ciertos alimentos pueden
atribuirse a los cambios hormonales.
 Tamaño uterino mayor a la edad gestacional
 Presencia de más de un latido a auscultación
Diagnóstico

El diagnóstico de corionicidad se realiza mediante ecografía. La presencia del signo de

lamda (sacos amnióticos con corion entre las membranas) es patognomónica de bicorionicidad en
cualquier momento del embarazo. El signo de la “T” o amnios fusionados sin corion en la base del
saco se observa en los embarazos monocoriales, pero este signo pierde sensibilidad después de las
16 semanas.

Diagnóstico clínico; Consiste en la presencia de síntomas subjetivos que describe la

paciente o signos indirectos que pueden orientar sobe un posible embarazo.

ANAMNESIS
 1. Antecedente familiar o personal de embarazo múltiple.

2. Embarazo logrado con inductores de la ovulación o con técnicas de reproducción

asistida.

3. Presencia de más de un latido cardíaco con una diferencia de 10 ó más.

5. Palpación de más de un polo cefálico, así como de múltiples partes fetales.

Síntomas:

• Digestivos: Las náuseas y los vómitos en el primer trimestre de la gestación son muy
frecuentes. Suelen aparecer a las 6 semanas y desaparecer sobre las 12-14 semanas. Son de
predominio matutino aunque en ocasiones pueden persistir más tiempo o aparecer en cualquier
momento del día. Parece que tiene relación con los niveles de hCG, por lo que son más graves en
gestaciones múltiples y en la enfermedad trofoblástica gestacional. También, puede presentarse
sialorrea, dispepsia, estreñimiento (por acción de la progesterona), meteorismo, anorexia, rechazo a
determinados alimentos, apetito caprichoso (antojos).

• Urinarios El crecimiento del útero puede dar lugar a polaquiuria y tenesmo vesical por la
presión sobre la vejiga. Desaparece según progresa el embarazo por el ascenso del fondo uterino. El
aumento de la frecuencia miccional se suele presentar al final del embarazo. Por compresión
ureteral puede presentar dolor lumbar en decúbito que mejora al cambiar la postura.

• Fatiga Es frecuente al inicio del embarazo la astenia y el aumento de somnolencia.

También, la disminución de la capacidad física normal. Ello es debido al aumento de progesterona
durante el embarazo. • Percepción de movimientos fetales Se puede presentar desde la semana 16
en pacientes con antecedente de embarazo a término y a partir de las 20 semanas en primigestas. •
Otros Distensión abdominal por distensión intestinal (no por crecimiento uterino) es un signo
precoz. Alteraciones del olfato, irritabilidad, cambios de carácter, tristeza, euforia, vértigos o
lipotimias.

Signos:

• Amenorrea: es el primer y más importante síntoma para la sospecha del embarazo. Debemos
considerar como tal un retraso de más de 10 días en una mujer con ciclos regulares. Si el retraso es
de 2 ciclos, las probabilidades son mucho mayores. El embarazo es la principal causa de amenorrea
en mujeres fértiles, pero no la única.

° Vulvovaginales: ◦ Reblandecimiento, elasticidad y calor por hiperemia. Distensión del introito

vaginal. ◦ Aspereza vaginal. ◦ Pulso arterial de Os Lander: a veces se hace palpable el pulso de la
arteria uterina a través de los fondos de saco vaginales.

• Uterinos: ◦ Aumento de tamaño del cuerpo uterino. Se hace manifiesto a partir de la semana
6-7 y es posible detectarlo mediante el tacto bimanual. El aumento de tamaño tiene lugar sobre
todo a expensas del diámetro anteroposterior, y constituye el signo más fiable de embarazo de
 la exploración física. A partir de la semana 12 pasa a cavidad abdominal y es posible palparlo
por encima de la sínfisis púbica. A las 20 semanas se palpa el fondo uterino a nivel del ombligo.

◦ Cambios en la forma uterina. El útero sometido a la acción mecánica por el crecimiento del
feto y la acción hormonal, sobre todo de estrógenos, adopta una forma globulosa que se percibe
en el tacto vaginal como un aplanamiento de los fondos de saco vaginales. Este crecimiento
uterino condiciona que al tacto vaginal el explorador choque con el cuerpo uterino a nivel de los
fondos de saco vaginales laterales (signo de Noble-Budin).

° Engrosamiento de los ligamentos uterosacros y sacroilíacos.

• Cervicales

◦ A partir de la semana 5-6, debido a la acción hormonal, se puede notar un reblandecimiento

conocido como signo de Goodell. No obstante, el cambio más notable consiste en la aparición
de una coloración violácea del epitelio cérvico-vaginal conocida como signo de Jacquemier-
Chadwick. Dicho cambio tiene lugar por congestión vascular y, por tanto, puede verse en todas
aquellas afecciones capaces de producirla.

• Cutáneos.

◦ Hiperpigmentación. Si se da en los pómulos se conoce como cloasma gravídico. En la línea

alba se conoce como línea nigra. También ocurre en la areola mamaria. Desaparece tras el
parto.

• Mamarios

. ◦ Congestión mamaria. Es un signo precoz, sobre todo en primigrávidas, y se asocia a la

elevada producción hormonal.

◦ Hipertrofia de las glándulas sebáceas: tubérculos de Montgomery.

◦ Aumento de la red venosa superficial (red de Haller) sobre la semana 10.

◦ Aparición de calostro sobre la semana 12 por acción de la prolactina.

• En embarazo avanzado:

◦ Palpación de partes fetales hacia la semana 20 si la mujer es delgada, por el peloteo que
provoca el líquido amniótico.

◦ Percepción de movimientos activos por inspección o palpación.

◦ Auscultación cardíaca con el estetoscopio de Pinard a partir de la semana 16-17 si la mujer es

delgada y el corazón está cercano a la pared abdominal. Se pueden auscultar soplos de cordón y
soplos placentarios.

Diagnóstico Inmunológico

Subunidad beta de la hormona gonadotrofina coriónica (hCG): se basa en la medición en

sangre de la hormona gonadotrofina coriónica, (es una hormona que se produce exclusivamente si
 la mujer está embarazada, en las células que formarán la placenta). Se puede medir a partir de los 7
días siguientes a la implantación del huevo.

Detección de la hormona gonadotrofina coriónica en orina: se puede hacer en un laboratorio de

análisis clínicos o con los llamados “tests caseros”. Conviene utilizar la primer orina de la mañana,
porque está más concentrada. Puede hacerse el diagnóstico de embarazo en los últimos días del
ciclo, sin tener aún el atraso menstrual. Cuando da positivo tiene un 99% a 100% de seguridad. En
el caso que el resultado sea negativo, conviene repetirlo 3 a 5 días después, porque a lo mejor los
niveles de hormona (hCG) no son suficientemente altos para detectarlos en orina. Este tipo de test
después será confirmado por el médico, quien le pedirá a la paciente un estudio de laboratorio.

Sin embargo, presentan fluctuaciones diarias y se pueden incrementar en embarazos

complicados con enfermedad trofoblástica, coriocarcinoma, eritroblastosis fetal, tumores
embrionarios como los teratomas y disgerminomas, así como tumores de las glándulas adrenales.

Existen 2 tipos de exámenes de sangre:

 Cualitativo, el cual mide si la hormona GCH está o no presente

 Cuantitativo, el cual mide cuánta hormona GCH está presente
La prueba de sangre se hace extrayendo un solo tubo de sangre y enviándolo al laboratorio. Se debe
esperar entre unas cuantas horas hasta más de un día para obtener los resultados.

Lactógeno placentario.

Los niveles de esta hormona son proporcionales a la masa placentaria por lo que, en caso de
embarazo múltiple, el nivel se encuentra elevado en comparación con el embarazo de feto único. Su
producción no es eficacia del trofoblasto y se puede ver en pacientes con carcinoma brocogénico,
hepatoma o feocromocitoma.

Diagnóstico ecográfico:

Se utiliza la ecografía, que emplea el ultrasonido, para visualizar el embarazo.

Mediante la ecografía bidimensional es posible detectar estructuras fetales que varían según la
edad gestacional, Se puede realizar por vía transabdominal (la mujer debe un tiempo antes no orinar
y tomar líquido para distender la vejiga y desplazar el intestino hacia arriba, permitiendo la
visualización del útero) o por vía transvaginal (la paciente se coloca en posición ginecológica y se
introduce por vía vaginal un dispositivo, llamado transductor, cubierto por material descartable
como un preservativo, que tiene el grosor de un lápiz).

El primer signo ecográfico claramente identificable es el saco gestacional. Aunque se ha

señalado la posibilidad de detectar el saco gestacional implantado dentro de la cavidad endometrial
a partir de la semana 4 o 5. En esta fecha se puede visualizar claramente el saco gestacional que
aparece como una imagen intrauterina econegativa, redonda, de aproximadamente 2 cm, que está
rodeada por una zona más ecogénica gruesa, en forma de anillo que se diferencia de la ecogenicidad
del miometrio y que es la zona de implantación. A partir del primer día de amenorrea el endometrio
se visualiza engrosado y el saco gestacional debe verse como máximo a los 7 días de amenorrea. El
huevo debe implantarse en el seno de la decidua. El saco gestacional en la etapa temprana está
lleno de líquido coriónico. Aparece como una placa anecoica de 1 – 2 mm de diámetro rodeada de
un halo hiperecogénico, el trofoblasto; el diámetro total del huevo es de 6 – 10 mm. La
implantación se localiza habitualmente en la mitad superior del útero y está rodeada totalmente de
endometrio; El saco gestacional puede empezar a medirse precozmente y su tamaño nos orientará
sobre la edad gestacional. Al principio es esférico, haciéndose posteriormente oval y algo irregular
al adaptarse y distender la cavidad uterina.

En la ecografía abdominal el saco gestacional se ve en la 5 semana de embarazo, y por vía

transvaginal en la 4 semana. Entre la 7 y 8 semana se puede ver la actividad cardíaca y los
movimientos del embrión.

Complicaciones Maternas

Síndromes hipertensivos del embarazo

La hipertensión inducida por el embarazo es de tres a cinco veces más frecuente. En casos
severos puede ocasionar riesgo para la vida de la madre y del feto.

La preeclampsia es un trastorno de la presión arterial que generalmente comienza después

de las 20 semanas de gestación o después del parto, puede ser muy perjudicial para muchos órganos
del cuerpo de la mujer, con más frecuencia los riñones, el hígado, el cerebro y los ojos. El estado
cuando la preeclampsia empeora y se presentan convulsiones se le conoce como eclampsia.

El embarazo múltiple presenta un riesgo mayor de presentar preeclampsia que el embarazo

simple.
Las guías NICE recomiendan para la prevención de la preeclampsia el uso de aspirina a
dosis de 75mg/día desde las 16 a 32 semanas en mujeres con embarazo múltiple que cumplan con
cualquiera de los siguientes criterios: primigesta, mayor de 40 años, período intergenésico sobre 10
años, historia familiar de preeclampsia o IMC sobre 35Kg/m 2.

Las gestaciones múltiples se asocian con un aumento en la incidencia de anemia materna,

infecciones de las vías respiratorias y urinarias,

• Son más frecuentes:

 Anomalías placentarias que son causa de metrorragia.

 Polihidramnios.
 Diabetes gestacional.
 La amenaza de parto prematuro, que requiere mayor reposo en cama y/o hospitalización
prolongada.
 Rupturas prematuras de membranas.
 Desprendimiento prematuro de placenta.
 Pielonefritis.
 Hemorragias (antes, durante y después del parto).
 Parto pretérmino.
 Atonía uterina.
 Abortos espontáneos de al menos uno de varios fetos,
Complicaciones Fetales

 Síndrome de Transfusión Feto-Fetal siendo la más peligrosa la comunicación arterio-

venosa.

En este síndrome se pierde el equilibrio de flujo de sangre, la que se produce por

desequilibrio de las anastomosis arteriovenosas placentarias. Los vasos sanguíneos se conectan
dentro de la placenta y desvían la sangre desde un feto hacia el otro. Se produce en alrededor del
10 % de los gemelos que comparten la placenta.

Síndrome de transfusión intergemelar. Se observa sólo en gemelos monocoriónicos, con

una incidencia del 5% al 30%, como resultado del paso continuo de sangre de un gemelo hacia el
otro a través de anastomosis interplacentarias unidireccionales del tipo A-V . En su forma más
grave se presenta con una sola derivación A-V, sin conexiones A-A compensadoras. Las
anastomosis vasculares pueden ser superficiales, profundas o combinaciones de ambas y pueden ser
A-A que ocurren en el 28%, A-V en el 28%, V-V en el 33% y otras en un 11% (Blickstein, 1990).

Se han utilizado como criterios clínicos para el diagnóstico, una diferencia de 5 g/ml en los
niveles de hemoglobina fetal y una diferencia de peso del 20% o mayor entre los gemelos. En su
forma crónica, el síndrome puede empezar en el período de vida embrionario, donde el gemelo
dador transfiere sangre al receptor, ocasionando en el primero anemia, hipotensión, oliguria,
oligoamnios y atrofia. Mediante ecosonografía se aprecia un feto vivo sin movimiento, por lo que se
ha llamado “gemelo detenido”. El gemelo receptor, por el contrario, presenta hipervolemia, edema,
cardiomegalia, ascitis, poliuria y polihidramnios. La presencia de este último, junto con el
oligoamnios del gemelo dador, son signos que orientan al diagnóstico. La forma aguda del síndrome
está asociada a cambios bruscos y rápidos de volumen que pueden llevar a la muerte de alguno de
los fetos. Luego del nacimiento el diagnóstico se hace cuando están presentes las siguientes
características.

1. Signos de restricción del crecimiento intrauterino. 2. Un gemelo pletórico y el otro

pálido. 3. Títulos de hemoglobina discordantes, anemia y policitemia con reticulocitosis, en el dador
e hiperbilirrubinemia, en el receptor.

La cordocentesis ha sido utilizada como método diagnóstico prenatal invasivo durante el

segundo y tercer trimestre pero la experiencia adquirida, hasta los momentos, no ha sido útil como
un método preciso.

En su presentación más severa se presenta en uno de cada siete embarazos monocoriales

con un 70 a 90% de mortalidad o daño neurológico severo, prematuridad, abortos. El seguimiento
ecográfico en embarazos monocoriales debe ser cada dos semanas entre las semanas 16 y 24, y en
caso de haber plegamiento de las membranas amnióticas, el seguimiento deberá ser semanal.

 Síndrome del gemelo evanescente

 Ocurre cuando se diagnostica la presencia de dos o más fetos y luego uno o más fallecen y
desaparecen del todo. A pesar de haber estudios que señalan una frecuencia del 50% al 70%, la
verdadera incidencia es difícil de establecer porque muchos sacos gestacionales son reabsorbidos
antes de ser observados por ecosonografía. El feto que sobrevive, usualmente, no presenta
anomalías pero tiene un mayor riesgo de inserción marginal o velamentosa del cordón, mientras que
el gemelo evanescente suele presentar alteraciones en su cariotipo.

 Feto papiráceo.

Ocurre cuando uno de los fetos muere y se deshidrata y el gemelo sobreviviente comprime
los restos. El grado de deshidratación y compresión dependerá del tamaño del producto y del tiempo
que haya transcurrido entre la muerte y el parto. Al nacer, se puede apreciar como una estructura
momificada sin una forma humana definida o una masa de huesos y tejidos apelotonados dentro de
las membranas placentarias que pueden pasar desapercibida durante el parto y que, para
identificarla, es necesaria su disección. La radiología puede ayudar a identificar las estructuras
óseas o, menos frecuentemente, un feto calcificado que se denomina litopediun.

 Restricción de crecimiento fetal (RCF): Presencia de un gemelo con un peso estimado

inferior al percentil 10, según la curva de edad gestacional. La presencia de una
discordancia >25% entre ambos gemelos puede observarse pero no es necesaria para el
diagnóstico.
 Anomalías del desarrollo.
 Compresión del cordón umbilical o trastornos placentarios.
 Parto prematuro
 Muerte in útero de un gemelo.
 La ausencia de discordancia en líquidos amniótico aborto, parto prematuro.
 Secuelas neurológicas.
 Gemelos fusionados.

Complicaciones Durante el Parto

 Colisión en el estrecho superior

Consiste en la entrada simultánea de ambos polos de presentación fetal en el estrecho
superior, de tal forma que ninguno de los dos se puede encajar, haciendo el parto vaginal imposible.
Generalmente ocurre en fetos pequeños y pelvis amplia y está indicada una evaluación
imagenológica, con el fin de precisar cual feto está menos descendido y luego, mediante un tacto
vaginal, empujar ese feto para permitir que el otro se encaje. Si esta maniobra fracasa, se debe
practicar cesárea.

 Enganche en el estrecho superior.

Ocurre más frecuentemente cuando el primer feto está en presentación podálica y el segundo en
cefálica, de tal forma que al ocurrir la expulsión del primero hasta la cintura escapular la cabeza se
engancha con la del segundo feto a nivel del estrecho superior. Ante esta complicación se deben
practicar maniobras por vía vaginal y abdominal, con el fin de tratar de desenganchar las cabezas, si
esta maniobra fracasa está indicada la cesárea.

 Parto de gemelos unidos.

Contrario a lo esperado, el parto vaginal no suele ser difícil porque generalmente la zona de
unión de los fetos es lo suficientemente elástica como para permitir el parto, aunque con frecuencia
el parto vaginal no es posible y hay que practicar cesárea.

Conducta Durante el Embarazo

• Reposo: Es posible que algunas mujeres también necesiten reposo en cama, ya sea en el
hogar o en el hospital, según las complicaciones del embarazo o la cantidad de fetos. Los
embarazos de más de dos fetos a menudo requieren reposo en cama a partir de la mitad del
segundo trimestre. No se demostró que el reposo en cama preventivo evite los nacimientos
antes de término en embarazos múltiples.

• Administrar Tocoliticos: Se pueden administrar medicamentos tocolíticos si se produce un

inicio de parto prematuro, a fin de reducir o detener las contracciones del útero. Estos
medicamentos se pueden administrar por vía oral o por vía intravenosa. Los medicamentos
tocolíticos usados comúnmente incluyen el sulfato de magnesio.

• Medicamentos con corticosteroides: pueden administrarse para ayudar a que los pulmones
del feto maduren. La inmadurez de los pulmones es uno de los principales problemas de los
bebés prematuros.

• Abstinencia de relaciones sexuales: Como regla general, las relaciones sexuales durante el

embarazo sólo están contraindicadas en aquellos casos en los que el útero necesita reposo,
bien por amenaza de aborto o parto prematuro, rotura de la bolsa amniótica o placenta
previa.

Las relaciones sexuales en la gestación están contraindicadas en los siguientes casos:

 En el primer trimestre, cuando exista riesgo de aborto y sea aconsejable reposo para el
útero. Aunque contrariamente a lo que muchas parejas puedan pensar, no tiene nada que ver
con las posturas o la posibilidad de dañar al feto durante el coito: lo que sucede es que
durante el orgasmo femenino se producen contracciones provocadas por una sustancia
contenida en el semen, la prostaglandina, precursora de la oxitocina. Este es la misma causa
que explica por qué se recomienda tener relaciones sexuales en el caso de que se haya
pasado ya la fecha prevista del parto.
 En el segundo y tercer trimestre, cuando haya amenaza de parto prematuro o bien rotura de
la bolsa. En este último caso, se trata de prevenir el riesgo de infección, por lo que se indica
reposo y tratamiento con antibióticos.
 En caso de placenta previa, que en lugar de estar colocada en la parte superior del útero, se
desplaza y tapona parte del cuello del útero.

Tratamiento según cada caso

Dependerá de numerosos factores que incluyen la posición fetal, la cantidad de fetos, la

edad gestacional y la salud de la madre y los fetos, opinión o preferencia de la madre.
 Consultas prenatales más frecuentes 
El embarazo múltiple aumenta el riesgo de complicaciones. Las consultas más frecuentes pueden
ayudar a detectar complicaciones con la suficiente anticipación como para aplicar un tratamiento o
intervención efectivos. El estado nutricional y peso de la madre también se deben controlar
atentamente.

Medicamentos con corticosteroides 

Los medicamentos con corticosteroides pueden administrarse para ayudar a que los pulmones del
feto maduren. La inmadurez de los pulmones es uno de los principales problemas de los bebés
prematuros.

En general, en el caso de gemelos, si ambos fetos están en la posición vertex (cabeza hacia
abajo) y no existen otras complicaciones, es posible un parto vaginal. Si el primer feto está en
posición vertex pero el segundo no, el primer feto puede nacer por parto vaginal y el segundo se
invierte a la posición vertex o nace de nalgas. Estos procedimientos pueden aumentar el riesgo de
problemas como procidencia de cordón. Es posible que sea necesaria una cesárea de emergencia
para el segundo feto. Generalmente, si el primer feto no está en posición vertex, ambos bebés nacen
por cesárea. La mayoría de los trillizos y otros embarazos de más de dos bebés nacen por cesárea.

Cesárea: intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepción y
sus anexos ovulares a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina. Primera: Es la que se
realiza por primera vez. Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o
más cesáreas.

Indicaciones de cesárea:

 Primer feto podálico

 Primer feto transversal.
 Cesárea o cicatriz uterina previa.
 Presencia de tres o más fetos.
 Sufrimiento fetal crónico o agudo.
 Hipertensión inducida por el embarazo

Parto: expulsión de un (o más) fetos maduros y la(s) placenta desde el interior de la cavidad

uterina al exterior. ... Se considera un parto a término, es decir a tiempo normal, el que ocurre
entre las 37 y 42 semanas desde la fecha de última regla.

Indicaciones de parto

 El número de fetos, posición y peso.

 Su salud y como sea el trabajo de parto.
 Experiencia del obstetra.

Complicaciones Ruptura Prematura de Membranas Ovulares.

La rotura prematura de membranas (RPM) se define como la solución de continuidad de la

membrana corioamniótica, la cual ocurre espontáneamente antes del inicio del trabajo de parto. La
mayoría de las mujeres entrará en trabajo de parto espontáneamente al cabo de 24 horas.
 Si la ruptura de fuente se da antes de la semana 37 del embarazo, se denomina ruptura
prematura de membranas pretérmino (RPMP), la cual aumenta la morbilidad y mortalidad tanto
materna como perinatal.

Esta se volverá problema si el feto es prematuro, o en el caso del feto a término, si el

periodo entre la ruptura y el inicio de trabajo de parto es prolongado. Si pasan 24 hs. entre la ruptura
y el inicio del trabajo de parto, el problema será de ruptura prematura prolongada de las membranas.
El tiempo transcurrido desde la ruptura prematura de las membranas hasta el parto es inversamente
proporcional a la edad gestacional cuando ocurre la ruptura de membranas. La RPM ocurre casi en
10.7% de los embarazos. Aproximadamente en 94% de los casos el feto está maduro (cerca de 20%
de estos son casos de rotura prolongada). Los fetos prematuros (1000 a 2500g) constituyen casi 5%
del número total (alrededor de 50% de los casos son prolongados), en tanto que los fetos inmaduros
(-1000g) constituyen 0.5% (cerca de 75% de los casos son prolongados).

Etiología
La evidencia actual sugiere que la RPM es un proceso multifactorial que puede ser afectado
por factores bioquímicos, fisiológicos, patológicos, ambientales y varía con la edad gestacional. En
algunas pacientes más de una posible causa es encontrada.

Gracias a la identificación de las metaloproteinasas de la matríz, los inhibidores de tejido de

metaloproteinasas y sus posibles mecanismos de acción se ha llegado a un mayor grado de
comprensión de la fisiopatología de la enfermedad. Distintos factores han sido asociados con la
ruptura prematura de membranas, siendo, hasta ahora, la infección intraamniótica la única causa
reconocida de prematurez y de posible causa de ruptura prematura de membranas.

En la mayoría de los casos, se desconoce la causa de la RPM. Algunas causas o factores de

riesgo pueden ser:

 Polihidramnios.
 Tabaquismo
 Embarazos múltiples
 Macrosomia
 Diabetes
 Traumatismo abdominal.
 Infecciones del útero, el cuello uterino o la vagina.
 Enfermedades adquiridas por transmisión sexual,
 cirugía o biopsias del cuello uterino Anteriores.
 RPM o una RPMP anteriores.

La mayoría de las mujeres que rompen fuente antes del trabajo de parto no tienen un factor de
riesgo.
A medida que la ruptura se ocurre a menor edad gestacional se observa una mayor
asociación con la infección del corion/decidua, aunque en algunos casos es difícil saber si la
infección es la causa o es secundaria a la ruptura de las membranas.
Fisiopatología
 La ruptura de las membranas fetales durante el trabajo de parto, se ha atribuido a una
debilidad generalizada de éstas debido a las contracciones uterinas y al estiramiento repetido. Se ha
identificado un área cercana al lugar de ruptura y se ha descrito como “zona de morfología
alterada”, presente antes de la ruptura de la membrana y debida al trabajo de parto.
• Las membranas pueden presentar una debilidad estructural, que es susceptible a ruptura en el
trabajo de parto.
• Las membranas fetales y el miometrio pueden presentar relaciones paracrinas afectadas
cualitativamente entre diferentes regiones del útero.
Clasificación
Cuando la ruptura de las membranas ovulares ocurre antes de las 37 semas de gestación se
denomina ruptura prematura pretérmino de membranas ovulares (RPPM).
Estas pacientes con RPPM se pueden subdividir según la edad gestacional en tres grupos:

 Ruptura prematura de membranas fetales pretérmino “previable” (menos de 23 semanas).

 Ruptura prematura de membranas fetales pretérmino “lejos del término” (desde la
viabilidad hasta aproximadamente 32 semanas de gestación).
 Ruptura prematura de membranas fetales pretérmino “cerca al término” (aproximadamente
32-36 semanas de gestación).

El término latencia se refiere al tiempo que transcurre entre la ruptura de las membranas
ovulares y la terminación del embarazo. Así, el periodo de latencia y la edad gestacional determinan
el pronóstico y consecuentemente el manejo de la enfermedad de acuerdo a la posibilidad o no de
terminación del embarazo.
Es muy importante conocer que así como el tiempo de latencia se hace cada vez mayor, el
riesgo de infección fetal y materna se comporta de manera directamente proporcional. Debido a
esto, el manejo para las pacientes es muy debatido, por un lado por la prematurez fetal y por otro
por el riesgo de infección tanto materna como fetal.
Factores De Riesgo
Las enfermedades del tejido conectivo se han asociado con membranas fetales más débiles y un
incremento en la incidencia de RPM (4,9)
• Lupus eritematoso sistémico • Síndrome de Ehlers Danlos
Deficiencias nutricionales como un factor predisponente para presentar RPMP.

 Deficiencia de cobre: la cual está en relación con la formación de las fibras de colágeno y
elastina ya que existen mecanismos enzimáticos dependientes de este.
 Deficiencia de ácido ascórbico: Siega-Riz et al. En el 2003 señalaron que las mujeres con
niveles de vitamina C bajos antes de la concepción, presentaban el doble de riesgo para
parto pretérmino debido a RPM y que este disminuía con la ingesta de vitamina C en el
segundo trimestre.
 Deficiencia de hierro y la anemia: pudieran inducir a estrés materno y fetal, lo cual
estimula la síntesis de hormona liberadora de corticotropina. Las concentraciones elevadas
 de CRH son un factor de riesgo para presentar RPM. Un mecanismo alternativo sugiere
que la marcada disminución del hierro puede llevar a daño oxidativo de los eritrocitos y
por consiguiente de la unidad feto-placentaria.
 Un estudio encontró asociación de RPMP con las siguientes situaciones:
 Raza negra.
 Bajo índice de masa corporal.
 Sangrado vaginal.
 Contracciones.
 Infección pélvica.
 Vaginosis bacteriana.
 Parto pretérmino previo.
 Niveles de fibronectina fetal elevada.
 Cérvix corto.
Siendo estas tres últimas las de mayor importancia como predictores, llegando a ser incluso factores
potenciadores.
• Fumar: durante el embarazo aumenta el riesgo de parto antes de la semana 32, así como el riesgo
de RPMP, independiente del número de cigarrillos consumidos por día.
• Consumo de cafeína: Williams et al. Encontraron en su estudio que el consumo de 3 o más tazas
de café en mujeres embarazadas, presentaba una tendencia lineal de riesgo de RPMP, manteniendo
una relación directamente proporcional al número de tazas de café consumidas por día.

Diagnostico (métodos actuales)

Anamnesis
1- La clínica o visualización de la salida de líquido amniótico transcervical o la acumulación de
líquido en fondo de saco vaginal aunado a la historia de la paciente de pérdida transvaginal de
líquido confirma el diagnóstico de ruptura de membrana en cerca del 90% de los casos.
2- Ecografía cuando no se visualiza salida de líquido amniótico transcervical y hay historia de
salida de líquido. En estos casos la sospecha de ruptura de membranas aumenta ante la presencia de
oligoamnios, sin embargo no se puede con solo observar el líquido amniótico disminuido confirmar
la ruptura de membranas. En algunos casos puede observarse por ecografía una cantidad normal de
líquido amniótico y existir la ruptura de membranas ovulares. Probablemente sea más útil hacer
ecografía en aquellas pacientes que sospechamos de la presencia de líquido amniótico en el fondo
de saco vaginal y no vemos salida transcervical, en estos casos la disminución del líquido
amniótico por ecografía aumenta las posibilidades diagnósticas.
3- Prueba con Nitrazina, Consiste en usar un papel amarillo preparado para tal fin, donde lo que se
cuantifica es el cambio del pH normal de la vagina (4.5-6.0) y al colocarle el líquido que
sospechamos se torna de color azul/ púrpura (pH 7.1-7.3), confirmando la presencia de líquido
amniótico. Esta prueba puede presentar falsos positivos ante la presencia de sangre, semen, o por la
presencia de vaginosis bacteriana.
4- Prueba de arborización en Helecho, Se coloca el líquido existente en el fondo de saco vaginal o
de las paredes lateral de la vagina y se observa en forma de helechos al microscopio. Puede ser un
falso positivo si se incluye moco cervical.
5- Amniocentesis con Índigo Carmín, al inyectarlo por vía transuterina a la cavidad diluido en
solución salina, se observaría un líquido de color azul pasando por la vagina, es una prueba
indiscutible de confirmación de ruptura de membranas.
6- Fibronectina Fetal, la determinación de fibronectina fetal a nivel cervico-vaginal ha sido
recomendada por algunos investigadores, sin embargo por sus altos falsos positivos no es
recomendado como prueba para diagnosticar ruptura de membranas ovulares.
Tratamiento Según cada caso
Dependerá de la edad gestacional, síntomas, general. También variará según la gravedad de la
afección.

 Extracción del feto si hay compromiso fetal, infección o la edad gestacional es >34
semanas
 De otro modo, reposo pelviano, monitorización estricta, antibióticos y, a veces,
corticoides

El manejo de la RPM requiere evaluar los riesgos de infección si se posterga el parto frente a los
riesgos por inmadurez fetal cuando el parto es inmediato. Ninguna estrategia es correcta, pero en
general los signos de compromiso fetal o de infección (p. ej., resultados de los estudios fetales
persistentemente preocupantes, dolor uterino más fiebre) son indicación de realizar el parto. De
otra manera, el parto puede postergarse por un período variable si los pulmones fetales aún están
inmaduros o si el trabajo de parto puede iniciarse espontáneamente (o sea, en la última etapa del
embarazo).

La inducción del trabajo de parto se recomienda cuando la edad gestacional es > 34 semanas.

Protocolo del ministerio para RPM

CONDUCTA QUE SE SEGUIRÁ
Criterios de hospitalización
Siempre que exista sospecha o diagnóstico de RPM se debe hospitalizar a la paciente.

Plan terapéutico
Descartar un parto inminente: evaluar dinámica uterina, y de acuerdo con ello, realizar tacto
vaginal.
Descartar compromiso fetal: perfil biofísico fetal.
Descartar infección: taquicardia materna, taquicardia fetal sensibilidad uterina, secreción vaginal
fétida, fiebre materna.
Laboratorio: realizar cuenta y fórmula blanca, proteína C reactiva, tinción de Gram, cultivo
vaginal (si es posible).
Confirmar edad gestacional
Una vez que se ha establecido el diagnóstico, se plantea:
Interrumpir el embarazo a cualquier edad gestacional, si hay signos clínicos de infección amniótica.
Embarazos mayores de 37 semanas: interrumpir (cualquier nivel de atención).

Embarazos entre 34-37 semanas:

Nivel 1: referir a nivel 2 (centro hospitalario con UTIN)

Nivel 2 (con UTIN): interrumpir
Cérvix favorable (Bishop mayor de 5 puntos): inducción y antibióticoterapia.
Cérvix desfavorable (Bishop menor de 5 puntos): cesárea + antibióticoterapia.
Cesárea por indicación obstétrica.

Embarazos entre 24 y 34 semanas:

Ingresar a un hospital que tenga UTIN (Nivel III o especializado).

Conducta expectante con manejo conservador.
Inducir madurez pulmonar fetal.
Prevenir infección amniótica.

Embarazos de menos de 24 semanas:

Alta morbilidad materna por: corioamnionitis, endometritis, desprendimiento de placenta

normoinserta, retención de placenta total o parcialmente con intervenciones obstétricas
puerperales, sepsis.
Mal pronóstico fetal: infección perinatal, compresión del cordón umbilical con la consecuente
hipoxia, hipoplasia pulmonar, secuelas neurológicas, parálisis cerebral, hidrocefalia, retardo
mental. Aumento de la mortalidad perinatal.
Si hay signos de infección se interrumpe de inmediato. En caso contrario se mantiene
en observación con conducta expectante.

Conducta expectante incluye:

Hospitalización con reposo en cama, historia clínica completa.
Valoración del estado materno: signos vitales, exploración general, hematología completa,
velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, basal y luego cada 24 horas, examen de
orina,
Valoración del estado fetal: ecografía, perfil biofísico cada 72 horas.

Antibioticoterapia:
Ampicilina-sulbactam 750 mg vía endovenosa cada 6 horas por 72 horas y luego vía oral hasta
completar 7 días. Eritromicina: 250 mg vía oral cada 6 horas por 10 días.
Cefalosporinas de primera generación (cefalotina, cefadrina) 1 gr vía endovenosa cada 6 horas.
La combinación de amoxicilina + ácido clavulánico debería evitarse en mujeres que presentan
riesgo de parto prematuro debido al mayor riesgo de enterocolitis necrosante neonatal.

Inducción de la madurez pulmonar con una de las siguientes alternativas:

Betametasona: 12 mg vía intramuscular al ingreso, repetir a las 24 horas (2 dosis). Si hay riesgo de
parto se puede repetir a las 12 horas.
Dexametasona: 6 mg intramuscular cada 12 horas durante 2 días, (4 dosis) en caso de no contar con
lo anterior.

NO REPETIR TRATAMIENTO.
Con este tratamiento además se mejora el pronóstico con relación a hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrotizante y por tanto disminuye la mortalidad perinatal.
Útero inhibidor en casos seleccionados sin infección y solo mientras se administra la maduración
pulmonar.

En líneas generales se debe interrumpir el embarazo cuando:

 Se llega a 34 semanas cumplidas de gestación.
 Se tienen 32 semanas con madurez fetal y oligoamnios moderado-severo.
 Muerte fetal.
 Enfermedad materna o fetal beneficiada con interrupción.
 Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta.
 Malformación fetal incompatible con vida.
Complicaciones.
Riesgos Maternos y/o Fetales:
La rotura prematura de membranas pretérmino prolongada antes de la viabilidad (a < 24
semanas) aumenta el riesgo de deformidades de los miembros (p. ej., posición anormal de las
articulaciones) e hipoplasia pulmonar debido a la pérdida del líquido amniótico (denominado
secuencia o síndrome de Potter).
1- Infección intra-amniótica, puede ocurrir entre 13 y 60%. Es mayor a menor edad gestacional,
además aumenta con los exámenes vaginales.
2- Desprendimiento prematuro de placenta, puede presentarse entre 4-12%.
3- Infección post parto, puede ocurrir entre 2 y 13%.
4- Sepsis materna
Riesgos Fetales:
1- El gran riesgo fetal para los recién nacidos es la prematuridad que significa posibilidad de
síndrome de membrana hialina (problemas respiratorios), enterocolitis necrotizante,
hemorragia intraventricular, sepsis y muerte neonatal. Por lo tanto son estos los
verdaderos riesgos fetales de la RPPM lejos del término.
2- Sepsis
3- Compresión del cordón y prolapso del cordón umbilical. La compresión del cordón
obviamente es más frecuente a menor cantidad de líquido amniótico. Esta condición se debe
tener muy presente al realizar las monitorizaciones fetales electrónicas en vista que con
gran frecuencia se observan desaceleraciones variables o umbilicales. En cuanto al prolapso
de cordón la evaluación vaginal inicial debe descartar esta complicación y por supuesto se
mantiene la posibilidad de prolapso del cordón umbilical si se mantiene el manejo
conservador.
4- Oligohidramnios. La cuantificación del líquido amniótico luego de una RPM usando el
índice de líquido amniótico, con valores inferiores a 5 cm se ha asociado con periodos
cortos de latencia y con algunos riesgos neonatales, pero no con riesgos maternos o
infección neonatal. Sin embargo el valor predictivo de un índice de líquido amniótico bajo
para efectos adversos es pobre y no debe ser usado para el manejo de la RPPM.