HOMBRO DOLOROSO

Que es
Es la articulación del hombro la que posee mayor movilidad dentro de la anatomía
humana, hecho que se consigue a expensas de una perdida de estabilidad. Esa
gran motricidad también ocasiona que dicha estructura se encuentre sometida a
roces y sobrecargas continuas, produciendo en numerosas ocasiones una serie de
síntomas que se engloban dentro del término de “hombro doloroso”.

El dolor de hombro es un motivo muy frecuente de consulta en atención primaria.

Sin embargo, su compleja anatomía, así como la difícil relación entre la

sintomatología y la lesión hacen que encontrar la etiología sea un reto para el
médico de familia.

FISIOPATOLOGIA
Las lesiones pueden aparecer por muy diversos motivos, aunque es cierto que la
causa más frecuente de hombro doloroso (pinzamiento subacromial), suele
corresponder a un espectro de hallazgos clínicos, y no una lesión sobre una
estructura concreta.

Este espectro de hallazgos fue descrito por primera vez por Charles Neer en 1972,
y se componía de las siguientes etapas:

Etapa 1: edema y hemorragia (pacientes generalmente < 25 años). –

Etapa 2: fibrosis y tendinitis (pacientes de 25 a 40 años). El término que

actualmente se emplea para describirlo es tendinopatía. –

Etapa 3: desgarro del manguito de los rotadores, ruptura del tendón del bíceps,
cambios óseos (pacientes generalmente > 40 años.
El pinzamiento subacromial suele ocurrir por compresión del manguito de los
rotadores, la bursa subacromial y/u otros tejidos blandos entre la cabeza del
húmero y la superficie inferior del acromion, articulación acromioclavicular o el
arco coracoacromial (13)

Causas
A pesar de ser una dolencia muy frecuente, las causas que producen dolor de
hombro, no son siempre bien conocidas. Dicho dolor puede ser debido a lesiones
propias de la articulación, de los músculos o de los tendones y de los ligamentos
que la componen (intrínsecas). En ocasiones, lesiones más distantes a la
articulación también producen dolor en dicha zona (extrínsecas).

De las causas intrínsecas de hombro doloroso, el 90% de los casos se debe a

problemas localizados alrededor de la articulación: en los ligamentos, los
músculos, los tendones o en las bolsas serosas (periarticular), y sólo en el 10% el
dolor se produce dentro de la articulación (intrarticular).

Síntomas
El dolor aparece con los movimientos del hombro, en la cara superior y externa de
la articulación. Generalmente, limita poco la movilidad, aunque en ocasiones
impide realizar ciertos movimientos. Este dolor suele ser más intenso por la noche,
sobre todo al dormir sobre el brazo y mejora después de moverlo suavemente. En
otros casos, el dolor es muy intenso y agudo, pudiendo sentirse el dolor en la zona
cervical, antebrazo y mano. Incluso puede presentarse una pérdida casi completa
de la movilidad.

PRUEBAS

Radiografía simple: no suele aportar información relevante, por lo que no debe

solicitarse de rutina. Indicada cuando:
Su principal desventaja es que no nos permite valorar adecuadamente las partes
blandas (y son las que suelen causar el hombro doloroso)

Ecografía: para algunos autores es el patrón de referencia, ya que es no invasiva,

tiene buena resolución espacial, permite una exploración dinámica, tiene amplia
disponibilidad y es barata. La patología tendinosa es fácilmente abordable y
permite valorar la presencia de líquido articular (33). También puede realizar un
diagnóstico precoz de roturas tendinosas, especialmente del manguito rotador
(sensibilidad y especificada superiores al 90%), facilitando un tratamiento precoz
no factible con la RM.

Resonancia Magnética: otros autores la consideran la técnica de elección. Permite

una valoración óptima de todas las estructuras anatómicas: cavidad glenoidea,
cabeza humeral, cartílago, acromion, músculos, tendones, labrum y ligamentos
glenohumerales en múltiples planos

TC: aunque ha sido destronada por la ecografía y la RMN, la TC sigue siendo de

utilidad para observar con mayor precisión algunas lesiones que hemos
visualizado en la radiografía simple. Es un método excelente para la valoración de
fragmentos óseos, de luxaciones y de cuerpos libres articulares.

TRATAMIENTO

Fisioterapia:

Estudios realizados han demostrado que la intervención quirúrgica del síndrome

de pinzamiento subacromial no es superior a la fisioterapia (36), por lo que ante su
menor invasión y coste, se debe recomendar la terapia física en primer lugar.
Un ensayo aleatorizado a 97 pacientes con síndrome de pinzamiento tratados con
un régimen de ejercicios especifico vio que obtienen mejorías significativas en la
función de hombro y tenían menos probabilidad de someterse a una cirugía

Según algunos autores, la rehabilitación del hombro doloroso requiere un plan

específico que incluya ejercicios y progresiones adecuadas. Craig Persons
propone un plan que se organiza en tres pasos básicos:

a) Fortalecer los músculos que estabilizan la escapula: consiguiendo mayor

estabilidad escapular. Esta estabilidad permite mayor eficiencia y resistencia
muscular del manguito de los rotadores y mejora la función global del hombro.

b) Corregir los desequilibrios en la fuerza entre los músculos del manguito de los
rotadores: en general los músculos de la parte frontal (deltoides anterior y
subescapular son desproporcionadamente más fuertes que los de la parte
posterior (deltoides posterior y rotadores externos (infraespinoso y redondo
menor).

c) Estabilizar los motores secundarios de la articulación del hombro: una vez que
los principales músculos del hombro son fuertes y funcionales, el siguiente paso
es rehabilitar los secundarios con el fin de mejorar la coordinación de toda la
articulación.

En general, para que el programa de rehabilitación tenga éxito, se requieren entre

8 y 16 semanas, aunque se aprecian algunas mejoras en las primeras tres-cuatro
semanas.

Un paciente que ha completado el programa de rehabilitación completo, debe

tener un movimiento sin dolor de la articulación glenohumeral y ser capaz de
realizar todos los movimientos específicos del programa sin presentar clínica
dolorosa.

También es muy importante instruir a los pacientes en la postura correcta, el

movimiento y la ergonomía para disminuir el riesgo de recurrencias
SINDROME DE MANGUITO ROTADOR

QUE ES

FISIOPATOLOGIA YA

CAUSAS YA

SIGNOS YA

PRUEBAS

Radiografías. Es la exploración complementaria más importante. Debe hacerse

de forma rutinaria en cualquier caso que se sospeche patología del manguito.
Existen tres proyecciones básicas: antero-posterior (AP), lateral y axial.

Ecografía. La ecografía es útil para el diagnostico en la patología del manguito.

Depende mucho su utilidad de la experiencia del radiólogo que la practica. La
complejidad de la anatomía del hombro la hace una de las técnicas más difíciles
de aprender y dominar. Se ha dicho que en manos expertas tiene la misma
fiabilidad que la RM. Es una prueba dinámica y puede verse la movilidad del
tendón durante la abducción y las rotaciones

Resonancia magnética. Es la técnica de imagen más importante en el estudio de

la patología del manguito. Permite evaluar presencia de bursitis, tendinitis,
tendinosis (estados degenerativos crónicos sin componente inflamatorio agudo),
roturas parciales y cuantificar su tamaño, roturas completas y la distancia de
separación, existencia de retracción y existencia de atrofia muscular.

Artroscopia. Es un método útil en el estudio de múltiples patologías del manguito,

inestabilidades, “impingement” secundarios, etc. Tiene especificidad y sensibilidad
del 100 %. Necesita anestesia general, tiene una curva de aprendizaje muy larga,
es muy difícil de aprender, tiene complicaciones importantes y es además un
método cada vez más usado de tratamiento quirúrgico en las lesiones del
manguito.

TRATAMIENTO YA

Estiramiento y fortalecimiento muscular

Antes de tratarlo, un médico o terapeuta evaluará la mecánica de su cuerpo. El
terapeuta puede:
 Observar la forma como el hombro se mueve a medida que usted realiza
actividades, incluso la articulación del hombro y el omóplato

 Observar la columna vertebral y la postura a medida que usted se para o se

sienta

 Verificar el rango de movimiento de la articulación del hombro y la columna

vertebral

 Evaluar diferentes músculos en busca de debilidad o rigidez

 Revisar para ver qué movimientos parecen causar o empeorar su dolor

Ejercicios para el hombro

Los ejercicios para estirar el hombro abarcan:

 Estiramiento de la parte posterior del hombro (estiramiento posterior)

 Estiramiento subiendo las manos sobre la espalda (estiramiento anterior del

hombro)

 Estiramiento anterior del hombro (toalla)

 Ejercicio del péndulo

 Estiramientos en la pared

Ejercicios para fortalecer el hombro:

 Ejercicio de rotación interna (con banda)

 Ejercicio de rotación externa (con banda)

 Ejercicios isométricos del hombro

 Flexiones de pecho contra la pared

 Retracción del omóplato (escapular) - sin tensores

 Retracción del omóplato (escapular) - con tensores

 Alcance del brazo

https://es.slideshare.net/miriampgz/sndrome-del-manguito-rotador
CAPSULITIS ADHESIVA

Se han usado muchos términos para describir la limitación de movimiento del

hombro, y todos ellos implican un hombro rígido con una disminución de la
amplitud de movimiento. Estos términos tratan de describir el proceso
fisiopatológico probable subyacente (es decir, la bolsa capsular o los orígenes de
la inflamación). Fueron utilizados para describir las condiciones que son difíciles
de entender y explicar, y aunque de interés histórico son confusas y es mejor
descartado. 

FISIOPATOLOGIA

La fisiopatología del capsulitis adhesiva sigue siendo en gran parte misteriosa. Sin
embargo, ciertos hallazgos consistentes, neurológicos, quirúrgicos e histológicos
compatibles determinadas lesiones de tejidos blandos, de las muestras obtenidas
de los pacientes con capsulitis adhesiva han sido identificadas y parecen ser
específicos de la patología de la capsulitis adhesiva.

La evaluación de las muestras anatómicas, histológica y quirúrgica de los sujetos

afectados por capsulitis adhesiva idiopática demuestra que la cápsula sinovial de
la articulación glenohumeral sinovial está a menudo involucrados en este proceso
de la enfermedad. Sin embargo, la mayoría de la notable pérdida de ROM es
causada por la enfermedad en las estructuras fuera de la cápsula sinovial de la
articulación glenohumeral, como el ligamento coracohumeral, los tejidos blandos
en el intervalo de los rotadores, el músculo subescapular, y la bursa subacromial.

los datos patológicos confirmar un proceso activo de fibroplasia hiperplásica y el

exceso de secreción de colágeno tipo III que llevan a contracturas de los tejidos
blandos de las estructuras antes mencionadas (es decir, el ligamento
coracohumeral, tejidos blandos del intervalo de los rotadores, el músculo
subescapular, la bursa subacromial). Sin embargo, estos resultados se observaron
 en los pacientes quirúrgicos que tenían enfermedad de fase aguda y tardía, y no
se puede aplicar a las primeras fases de la enfermedad .

CAUSAS

Los primeros autores señalaron la inflamación crónica como la causa de la fibrosis

en el capsulitis adhesiva, pero los hallazgos objetivos no han apoyado esta
propuesta. La ausencia de cristales, derrame sinovial, síntomas sistémicos,
enfermedad prodrómica y marcadores serológicos de la enfermedad autoinmune o
artropatía reactiva ha limitado las posibles teorías de un proceso inflamatorio
secundario a la enfermedad cristalina, inflamatoria, viral o autoinmune.

La capsulitis adhesiva en gran medida sigue siendo un trastorno idiopático.

Algunas enfermedades sistémicas son conocidos por ser asociado con capsulitis
adhesiva (Tabla 3) y debe considerarse en pacientes con movimiento restringidas
del hombro

Las condiciones más comunes asociados con capsulitis adhesiva idiopática son la
diabetes, el hipertiroidismo, la hipertrigliceridemia, ACV con paresia de las
extremidades superiores, lesión del plexo braquial, lesión cervical de la médula
espinal, y la enfermedad de Parkinson. La realización de movimientos repetitivos
de las extremidades superiores también se asocia con capsulitis adhesiva. Los
pacientes a menudo han mencionado el dolor de hombro desde el corazón, el
cuello, diafragma, el hígado o el bazo. No está claro por qué pacientes con una
historia de infartos del miocardio, los accidentes cerebrovasculares y
enfermedades tales como la enfermedad pulmonar crónica, tuberculosis pulmonar
y cáncer, también están predispuestos a desarrolar una capsulitis adhesiva.

SIGNOS Y SINTOMAS

 Dolor y rigidez en el hombro que empeoran con el tiempo.

 Dolor en la noche que lo despierta.
 Dolor con el hombro aunque esté en reposo, y que empeora con el
movimiento.
 Espasmos musculares en el cuello, la articulación del hombro o cerca de la
clavícula.
 Problemas para llegar con el brazo por encima de la cabeza o hacia la espalda
 Debilidad muscular

PRUEBAS

Estudios Radiológicos

 En general, la capsulitis adhesiva idiopática se considera un diagnóstico

clínico que no requiere confirmación con técnicas de imagen.

 Actualmente los estudios radiológicos no parecen conferir ninguna

información útil para el pronósticos o por otro lado, cambios en la forma de
tratar al paciente.

 Por el momento, la principal utilidad de estas pruebas es para descartar

enfermedades concomitantes que pueden influir en el tratamiento de un
paciente individual.

Radiografía simple:

 Todos los pacientes con capsulitis adhesiva deben someterse a una

radiografía simple del hombro, con imágenes para los tejidos blandos del
manguito rotador, para descartar un proceso séptico o metastásico.

 Una radiografía simple también puede mostrar evidencia de una gran

calcificación del manguito rotador en la fase dolorosa de resorción, una
necrosis avascular de la cabeza del húmero (es decir, el hombro de
Milwaukee), o una articulación de Charcot.

Otros estudios
  Tomografía computarizada (TC), artrografía, ecografía y la resonancia
magnética (RM) son sensibles a las modalidades de imágenes que
muestran signos específicos para capsulitis adhesiva. Sin embargo, el uso
de estas modalidades es raramente indicada.

TRATAMIENTO

Fisioterapia

Independientemente del uso de medicamentos, la rigidez articular debe ser tratada

mediante ejercicios de estiramiento.19 Los programas de ejercicios en casa son
tan efectivos como los protocolos de rehabilitación dirigidos por fisioterapeutas. En
todo caso, los programas de fisioterapia deben aplicarse de forma suave, tolerable
y no dolorosa.9 Las terapias físicas como diatermia de onda corta y ultrasonido,
así como terapias de tracción o masaje no han demostrado evidencia benéfica.

Generalmente, todas las técnicas utilizadas (movilizaciones, masaje profundo,

ejercicios terapéuticos, e incluso, placebo) producen disminución del dolor. Sin
embargo, ningún estudio ha demostrado diferencias estadísticamente
significativas entre grupos de tratamientos comparados