SEÑORES:

816000634 RESTREPO Y MEJIA CIMDER LTDA

3350500
AVDA CIRCUNVALAR 8 120
PEREIRA

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

SINIESTRO: 20200009554 FECHA: 2020/02/12 FECHA DE EXPEDICIÓN AUTORIZACIÓN No.

2020/04/06 15:38:14 3507599

SÍRVASE PRESTAR A NUESTRO USUARIO:

AFILIACIÓN: 165148 CEDULA CIUDADANIA: 18514044 JEYSON JAYVER GARCIA RODAS

INFORMACIÓN DEL SERVICIO

MÉDICO REMITENTE: 94318049 JOSE OLMES HERNANDEZ PALOMINO

CÓDIGO SERVICIO

6 CONSULTA ESPECIALISTA

CÓDIGO DIAGNÓSTICO

R522 OTRO DOLOR CRONICO

CÓDIGO PROCEDIMIENTO

890202 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA ESPECIALIZADA

OBSERVACIONES
SE AUTORIZA VALORACION POR FISIATRIA (DEFINIR MANEJO REHABILITACION, TRAUMA MANO IZQUIERDA).
ORDENA MDL EN TELE CONSULTA EL DIA DE HOY. VIGENCIA AUTORIZACION 90 DIAS “NO RENOVABLE”.
ORDEN VALIDA VIA MAIL, SIN SELLOS, SIN FIRMA PARA SU ATENCION Y FACTURACION.

NOTA: PROGRAMAR CITAS 335 05 00 - 325 00 21.

AUTORIZADO POR: RECIBIDO POR:

EEVILLAMIZAR