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Keywords: Abstract
- Crohn’s disease
Treatment of Crohn’s disease
- Treatment
- Steroids At present there is not curative treatment for Crohn’s disease. Thus, the objectives of the
- Inmunomodulators pharmacological therapy are to induce and maintain remission, to control the inflammatory activity,
- Anti-TNF drugs to maintain the patient free of symptoms of the disease and to prevent the onset of complications.
Currently, there are several drugs which have proven efficacy in inducing remission, such as
corticosteroids and anti-TNF drugs, and also as maintenance treatment, such as thiopurines and
TNF drugs. The optimal therapeutic strategy for patients with Crohn’s disease should be based on
the severity of disease activity, the location, the response to previous treatment and the presence
of prognostic factors of bad outcome.
beneficio a favor del tratamiento con estos fármacos. Sus in- un brote agudo, sino con otros fármacos con un efecto más
dicaciones potenciales se limitarían al tratamiento del brote rápido. La dosis recomendada de azatioprina es de 2,5 mg/kg
leve de EC de localización cólica. al día y de mercaptopurina de 1,5 mg/kg al día.
La mesalazina se asocia a la aparición de efectos adver- Las indicaciones “clásicas” del tratamiento con fármacos
sos en un 15% de los pacientes, siendo los más frecuentes tiopurínicos son la corticodependencia y la corticorrefracta-
la diarrea, la cefalea, las náuseas, el rash cutáneo y la trom- riedad, pero cada vez disponemos de más estudios que sugie-
bocitopenia2. El tratamiento con sulfasalazina induce la ren que, iniciados de forma precoz, podrían cambiar el pro-
aparición de efectos adversos hasta en un 40% de los pa- nóstico de los pacientes, disminuyendo el requerimiento de
cientes3. esteroides y cirugía4,7.
Uno de los principales factores que limita la administra-
ción de los fármacos tiopurínicos son los efectos adversos
Antibióticos que aparecen en aproximadamente un 25% de los pacientes8.
Entre los efectos adversos más frecuentes se encuentra la in-
tolerancia digestiva, la hepatotoxicidad y las reacciones de
Actualmente, el tratamiento antibiótico estaría recomendado
hipersensibilidad. La mielotoxicidad es el efecto adverso po-
únicamente en presencia de complicaciones sépticas, sínto-
tencialmente más grave, descrito en aproximadamente el 4%
mas atribuibles al sobrecrecimiento bacteriano o enfermedad
de los pacientes8. La determinación de la actividad de la tio-
perianal. El tratamiento antibiótico no puede recomendarse
purina metiltransferasa (TPMT), enzima implicada en el
para el control de la actividad de la EC, basándonos en la
metabolismo de la azatioprina, podría identificar a un grupo
evidencia de los ensayos clínicos4.
de pacientes con un riesgo especialmente elevado de desa-
rrollar mielotoxicidad. Sin embargo, hasta un 30% de los
pacientes que desarrollan mielotoxicidad tienen un genotipo
Corticoides o fenotipo de la TPMT normal, por lo que en todos los casos
se recomienda la monitorización analítica periódica con he-
En general, los corticoides son el tratamiento de primera lí-
mograma y perfil hepático4. No es necesaria, ni conveniente,
nea para la inducción de la remisión en los pacientes con EC
la retirada del fármaco durante el embarazo, y tampoco pa-
activa. Budesonida es un esteroide con un efecto local y una
rece contraindicar la lactancia materna9.
disponibilidad sistémica muy baja y, por tanto, con menos
efectos secundarios que los esteroides clásicos. La dosis reco-
Metotrextato
mendada es de 9 mg al día. Como inconveniente, tiene un
Metotrexato ha demostrado ser eficaz en el mantenimiento
coste más elevado y menos potencia que los esteroides clási-
de la remisión libre de esteroides en los pacientes con EC10,11.
cos5. En la EC ileal o ileocecal con actividad leve, budesonida
Las indicaciones del tratamiento con metotrexato son simi-
es preferible a los corticoides sistémicos para inducir la remi-
lares a las de las tiopurinas, pero en la actualidad se emplean
sión. La dosis recomendada habitualmente es de 1 mg/kg al
en los pacientes refractarios o con intolerancia a éstas. La
día de prednisona6. Dosis superiores no parecen ofrecer ven-
dosis recomendada es de 25 mg semanales por vía parenteral
tajas terapéuticas y sí incrementan sustancialmente la toxici-
(intramuscular o subcutánea). Algunos autores recomiendan
dad. Deben mantenerse hasta alcanzar la remisión clínica y
disminuir la dosis a 15 mg semanales a los seis meses de tra-
después reducirse unos 10 mg semanales hasta llegar a 20 mg
tamiento si el paciente está en remisión4.
al día. A partir de ahí, se recomienda un descenso más lento,
Hasta el 20% de los pacientes deben suspender el tra-
por ejemplo de 2,5 a 5 mg por semana, hasta su retirada. Los
tamiento por la aparición de efectos adversos12. Entre los
principales inconvenientes de los corticoides son que no son
más comunes está la intolerancia digestiva (náuseas, vómi-
eficaces en el manteniento de la remisión4 y su elevada tasa
tos, diarrea y estomatitis). Se recomienda la administración
de efectos adversos.
de 5 mg de ácido fólico una vez a la semana que, en algu-
Ante el uso de esteroides debe prevenirse la aparición de
nos casos, mejora la tolerancia al fármaco4. Las principales
osteoporosis, por lo que se recomienda la administración si-
complicaciones derivadas del tratamiento con metotrexato
multánea de calcio (1.000-1.200 mg al día) y vitamina D
a largo plazo son la aparición de fibrosis hepática y neu-
(400-800 mg al día) a todos los pacientes que reciben este
monitis12. Metotrexato es abortivo y teratógeno, por lo que
tratamiento4.
no debe administrarse en los pacientes (tanto hombres
como mujeres) que deseen procrear9. En cuanto a la moni-
torización del tratamiento, se recomienda una estrategia
Inmunosupresores similar a la de las tiopurinas, con análisis periódicos de he-
matología y medición de las concentraciones de encimas
Tiopurinas hepáticas.
Corticoides sistémicos
Ileocecal Cólico Ileocecal Cólico Soporte nutricional
¿Respuesta?
Budesonida Aminosalicilatos Budesonida Corticoides
9 mg/día > 4 g/día 9 mg/día sistémicos No Sí
No
¿Respuesta? ¿Respuesta? ¿Respuesta? ¿Respuesta? Anti-TNF e Mantenimiento
inmunosupresor con
Sí No Sí No Sí Sí inmunosupresor
Inmunosupresor Cirugía
y/o anti-TNF de
mantenimiento
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
pacientes con una afectación ileal leve que han tenido una
rápida respuesta al tratamiento con budesonida puede no Conflicto de intereses
prescribirse ningún tratamiento de mantenimiento4. En el
caso de que hayan sido necesarios los corticoides sistémicos Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía ✔
8. Gisbert JP, Gomollon F. Thiopurine-induced myelotoxicity in patients
with inflammatory bowel disease: a review. Am J Gastroenterol.
2008;103:1783-800.
• Importante •• Muy importante 9. •• Gisbert JP. Safety of immunomodulators and biologics for the
✔ treatment of inflammatory bowel disease during pregnancy and
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔
breast-feeding. Inflamm Bowel Dis. 2010;16:881-95.
10. Feagan BG, Fedorak RN, Irvine EJ, Wild G, Sutherland L, Steinhart AH,
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica et al. A comparison of methotrexate with placebo for the maintenance of
remission in Crohn’s disease. North American Crohn’s Study Group In-
✔ Epidemiología vestigators. N Engl J Med. 2000;342:1627-32.
✔
11. Arora S, Katkov W, Cooley J, Kemp JA, Johnston DE, Schapiro RH, et al.
✔1. Ransford RA, Langman MJ. Sulphasalazine and mesalazine: serious ad-
verse reactions re-evaluated on the basis of suspected adverse reaction
Methotrexate in Crohn’s disease: results of a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Hepatogastroenterology. 1999;46:1724-9.
reports to the Committee on Safety of Medicines. Gut. 2002;51:536-9. ✔
12. Fraser AG. Methotrexate: first-line or second-line immunomodulator?
✔
2. Hanauer SB, Stromberg U. Oral pentasa in the treatment of active Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003;15:225-31.
Crohn’s disease: A meta-analysis of double-blind, placebo-controlled
trials. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:379-88.
✔
13. Hanauer SB, Feagan BG, Lichtenstein GR, Mayer LF, Schreiber S, Co-
lombel JF, et al. Maintenance infliximab for Crohn’s disease: the AC-
✔
3. Loftus EV, Jr., Kane SV, Bjorkman D. Systematic review: short-term ad- CENT I randomised trial. Lancet. 2002;359:1541-9.
verse effects of 5-aminosalicylic acid agents in the treatment of ulcerative
colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19:179-189.
✔
14. Hanauer SB, Sandborn WJ, Rutgeerts P, Fedorak RN, Lukas M, MacIn-
tosh D, et al. Human anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody
4. ••
✔ Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, Lemann M, Soderholm J, (adalimumab) in Crohn’s disease: the CLASSIC-I trial. Gastroenterology.
Colombel JF, et al. The second European evidence-based consensus 2006;130:323-33;quiz 591.
on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current ma-
nagement. J Crohns Colitis. 2010;4:28-62.
✔
15. Sandborn WJ, Hanauer SB, Rutgeerts P, Fedorak RN, Lukas M, MacIn-
tosh DG, et al. Adalimumab for maintenance treatment of Crohn’s disea-
✔
5 Seow CH, Benchimol EI, Griffiths AM, Otley AR, Steinhart AH. Budes-
16. •
se: results of the CLASSIC II trial. Gut. 2007;56:1232-9.
onide for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database
Syst Rev. 2008:CD000296.
✔ Peyrin-Biroulet L, Deltenre P, de Suray N, Branche J, Sandborn
WJ, Colombel JF. Efficacy and safety of tumor necrosis factor anta-
✔
6. Malchow H, Ewe K, Brandes JW, Goebell H, Ehms H, Sommer H, et al.
European Cooperative Crohn’s Disease Study (ECCDS): results of drug
gonists in Crohn’s disease: meta-analysis of placebo-controlled
trials. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:644-53.
treatment. Gastroenterology. 1984;86:249-66. 17. ••
✔ Rahier JF, Ben-Horin S, Chowers Y, Conlon C, De Munter P,
✔
7. Ramadas AV, Gunesh S, Thomas GA, Williams GT, Hawthorne AB. Na-
tural history of Crohn’s disease in a population-based cohort from Cardiff
D’Haens G, et al. European evidence-based Consensus on the pre-
vention, diagnosis and management of opportunistic infections in
(1986-2003): a study of changes in medical treatment and surgical resec- inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2009;3:47-91.
tion rates. Gut. 2010;59:1200-06.