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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Tratamiento del brote de enfermedad


de Crohn
M. Chaparro y J.P. Gisbert
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IP). Centro de Investigación Biomédica en Red de
Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd). Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen


- Enfermedad de Crohn En la actualidad no disponemos de tratamientos médicos o quirúrgicos curativos para la enferme-
- Tratamiento dad de Crohn, por lo que los objetivos son inducir y mantener la remisión, controlando la actividad
- Corticoides inflamatoria para conseguir que el paciente esté libre de síntomas de la enfermedad y evitar la
aparición de complicaciones. En la actualidad disponemos de diversos tratamientos eficaces para
- Inmunomoduladores
la inducción de la remisión, entre los que se encuentran los corticoides y los anti-TNF, y fármacos
- Anti-TNF eficaces en el mantenimiento de la misma, como son los tiopurínicos y los anti-TNF. En la elección
de la estrategia terapéutica para el paciente con enfermedad de Crohn debe tenerse en cuenta el
grado de actividad de la enfermedad, la localización, la respuesta a tratamientos previos y la pre-
sencia de factores de mal pronóstico.

Keywords: Abstract
- Crohn’s disease
Treatment of Crohn’s disease
- Treatment
- Steroids At present there is not curative treatment for Crohn’s disease. Thus, the objectives of the
- Inmunomodulators pharmacological therapy are to induce and maintain remission, to control the inflammatory activity,
- Anti-TNF drugs to maintain the patient free of symptoms of the disease and to prevent the onset of complications.
Currently, there are several drugs which have proven efficacy in inducing remission, such as
corticosteroids and anti-TNF drugs, and also as maintenance treatment, such as thiopurines and
TNF drugs. The optimal therapeutic strategy for patients with Crohn’s disease should be based on
the severity of disease activity, the location, the response to previous treatment and the presence
of prognostic factors of bad outcome.

Introducción Fármacos empleados para


el tratamiento de la enfermedad
La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa son las
dos formas principales de enfermedad inflamatoria intestinal
de Crohn
idiopática. La EC se caracteriza por una inflamación crónica
que puede afectar a cualquier localización del tracto gastro- Aminosalicilatos
intestinal entre la boca y el ano. En la actualidad no dispone-
mos de tratamientos médicos o quirúrgicos curativos para la La eficacia de los aminosalicilatos en la inducción y el trata-
EC, por lo que los objetivos son inducir y mantener la remi- miento de mantenimiento en la EC es controvertido1. Se
sión, controlando la actividad inflamatoria para mantener al han publicado diversos estudios y metaanálisis con resultados
paciente libre de síntomas y evitar la aparición de complica- contradicitorios. Los estudios realizados más recientemente,
ciones. con dosis altas de aminosalicilatos, parecen mostrar cierto

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

beneficio a favor del tratamiento con estos fármacos. Sus in- un brote agudo, sino con otros fármacos con un efecto más
dicaciones potenciales se limitarían al tratamiento del brote rápido. La dosis recomendada de azatioprina es de 2,5 mg/kg
leve de EC de localización cólica. al día y de mercaptopurina de 1,5 mg/kg al día.
La mesalazina se asocia a la aparición de efectos adver- Las indicaciones “clásicas” del tratamiento con fármacos
sos en un 15% de los pacientes, siendo los más frecuentes tiopurínicos son la corticodependencia y la corticorrefracta-
la diarrea, la cefalea, las náuseas, el rash cutáneo y la trom- riedad, pero cada vez disponemos de más estudios que sugie-
bocitopenia2. El tratamiento con sulfasalazina induce la ren que, iniciados de forma precoz, podrían cambiar el pro-
aparición de efectos adversos hasta en un 40% de los pa- nóstico de los pacientes, disminuyendo el requerimiento de
cientes3. esteroides y cirugía4,7.
Uno de los principales factores que limita la administra-
ción de los fármacos tiopurínicos son los efectos adversos
Antibióticos que aparecen en aproximadamente un 25% de los pacientes8.
Entre los efectos adversos más frecuentes se encuentra la in-
tolerancia digestiva, la hepatotoxicidad y las reacciones de
Actualmente, el tratamiento antibiótico estaría recomendado
hipersensibilidad. La mielotoxicidad es el efecto adverso po-
únicamente en presencia de complicaciones sépticas, sínto-
tencialmente más grave, descrito en aproximadamente el 4%
mas atribuibles al sobrecrecimiento bacteriano o enfermedad
de los pacientes8. La determinación de la actividad de la tio-
perianal. El tratamiento antibiótico no puede recomendarse
purina metiltransferasa (TPMT), enzima implicada en el
para el control de la actividad de la EC, basándonos en la
metabolismo de la azatioprina, podría identificar a un grupo
evidencia de los ensayos clínicos4.
de pacientes con un riesgo especialmente elevado de desa-
rrollar mielotoxicidad. Sin embargo, hasta un 30% de los
pacientes que desarrollan mielotoxicidad tienen un genotipo
Corticoides o fenotipo de la TPMT normal, por lo que en todos los casos
se recomienda la monitorización analítica periódica con he-
En general, los corticoides son el tratamiento de primera lí-
mograma y perfil hepático4. No es necesaria, ni conveniente,
nea para la inducción de la remisión en los pacientes con EC
la retirada del fármaco durante el embarazo, y tampoco pa-
activa. Budesonida es un esteroide con un efecto local y una
rece contraindicar la lactancia materna9.
disponibilidad sistémica muy baja y, por tanto, con menos
efectos secundarios que los esteroides clásicos. La dosis reco-
Metotrextato
mendada es de 9 mg al día. Como inconveniente, tiene un
Metotrexato ha demostrado ser eficaz en el mantenimiento
coste más elevado y menos potencia que los esteroides clási-
de la remisión libre de esteroides en los pacientes con EC10,11.
cos5. En la EC ileal o ileocecal con actividad leve, budesonida
Las indicaciones del tratamiento con metotrexato son simi-
es preferible a los corticoides sistémicos para inducir la remi-
lares a las de las tiopurinas, pero en la actualidad se emplean
sión. La dosis recomendada habitualmente es de 1 mg/kg al
en los pacientes refractarios o con intolerancia a éstas. La
día de prednisona6. Dosis superiores no parecen ofrecer ven-
dosis recomendada es de 25 mg semanales por vía parenteral
tajas terapéuticas y sí incrementan sustancialmente la toxici-
(intramuscular o subcutánea). Algunos autores recomiendan
dad. Deben mantenerse hasta alcanzar la remisión clínica y
disminuir la dosis a 15 mg semanales a los seis meses de tra-
después reducirse unos 10 mg semanales hasta llegar a 20 mg
tamiento si el paciente está en remisión4.
al día. A partir de ahí, se recomienda un descenso más lento,
Hasta el 20% de los pacientes deben suspender el tra-
por ejemplo de 2,5 a 5 mg por semana, hasta su retirada. Los
tamiento por la aparición de efectos adversos12. Entre los
principales inconvenientes de los corticoides son que no son
más comunes está la intolerancia digestiva (náuseas, vómi-
eficaces en el manteniento de la remisión4 y su elevada tasa
tos, diarrea y estomatitis). Se recomienda la administración
de efectos adversos.
de 5 mg de ácido fólico una vez a la semana que, en algu-
Ante el uso de esteroides debe prevenirse la aparición de
nos casos, mejora la tolerancia al fármaco4. Las principales
osteoporosis, por lo que se recomienda la administración si-
complicaciones derivadas del tratamiento con metotrexato
multánea de calcio (1.000-1.200 mg al día) y vitamina D
a largo plazo son la aparición de fibrosis hepática y neu-
(400-800 mg al día) a todos los pacientes que reciben este
monitis12. Metotrexato es abortivo y teratógeno, por lo que
tratamiento4.
no debe administrarse en los pacientes (tanto hombres
como mujeres) que deseen procrear9. En cuanto a la moni-
torización del tratamiento, se recomienda una estrategia
Inmunosupresores similar a la de las tiopurinas, con análisis periódicos de he-
matología y medición de las concentraciones de encimas
Tiopurinas hepáticas.

Los fármacos tiopurínicos, azatioprina y mercaptopurina, Anti-TNF


son eficaces en la inducción de la remisión y en el tratamien- Los dos anticuerpos monoclonales IgG1 aprobados en Euro-
to de mantenimiento de la EC. Tienen un inicio de acción pa para el tratamiento de la EC son infliximab y adalimumab.
retardado, hasta 3-4 meses, por lo que no deberían adminis- Los anti-TNF han demostrado eficacia en la inducción y el
trase en monoterapia para inducir la remisión en el caso de mantenimiento de la remisión en los pacientes con EC mo-

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Tratamiento del brote de enfermedad de Crohn

TABLA 1 el caso de que sean negativas se debe actualizar el calendario


Contraindicaciones del tratamiento con fármacos anti-TNF
de vacunas del paciente. Asimismo, se debe descartar la pre-
Presencia de tuberculosis activa o latente sin tratamiento sencia de una tuberculosis activa o latente mediante la reali-
Procesos infecciosos activos (incluidos abscesos abdominales o perianales no zación de una radiografía de tórax y un Mantoux con booster17
drenados) (fig. 1). Los tratamientos empleados en la EC se resumen en
Insuficiencia cardiaca grave
la tabla 2.
Antecedentes de enfermedades desmielinizantes o neuritis óptica
Antecedentes de linfoma o de una neoplasia no hematológica (se debe considerar su
situación oncológica y la indicación del tratamiento y, en caso de duda, consultar con
un oncólogo) Inducción de la remisión
Enfermedad de Crohn ileocecal
En el brote leve-moderado de localización ileocecal el trata-
derada-grave13-15. Aunque no hay estudios comparativos di-
miento de elección es budesonida 9 mg al día. En los pacien-
rectos de la eficacia de los diversos anti-TNF, los resultados
tes que no responden a budesonida se emplearán corticoides
de un reciente metaanálisis sugieren que son similares16. Por
sistémicos en dosis equivalentes a 1 mg/kg de prednisona.
tanto, la elección de uno u otro fármaco dependerá de las
Los pacientes con actividad grave o con actividad moderada
circunstancias y de las preferencias del paciente. En general,
o leve que no hayan respondido al tratamiento anteriormen-
los fármacos anti-TNF están indicados en los pacientes con
te descrito deben ser hospitalizados y tratados con corticoi-
EC activa que no responden al tratamiento con corticoides,
des intravenosos en dosis equivalentes a 1 mg/kg de predni-
en aquéllos que presentan actividad de la enfermedad a pesar
sona. Si no se observa una respuesta clínica estaría indicado
de estar en tratamiento con fármacos inmunosupresores o en
el tratamiento con fármacos anti-TNF. En algunos casos
los presentan intolerancia a éstos.
especialmente graves (patrón fistulizante, localización ex-
Infliximab se administra en perfusión intravenosa, en do-
tensa, etc.) podría considerarse el tratamiento con anti-TNF
sis de 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6 como inducción y cada
e inmunosupresores desde el inicio. En los pacientes que
8 semanas como tratamiento de mantenimiento. Adalimu-
presenten un brote estando en tratamiento con inmunosu-
mab se administra por vía subcutánea mediante un dispositi-
presores debería considerarse el tratamiento de inducción
vo autoinyectable. La dosis de inducción es de 160 mg y 80
con anti-TNF, ya que además estaría indicado como trata-
mg en las semanas 0 y 2 y 40 mg cada 2 semanas como tra-
miento de mantenimiento. No está indicada la nutrición
tamiento de mantenimiento.
parenteral, a menos que el paciente tenga intolerancia o
Antes de iniciar el tratamiento con anti-TNF se debe
contraindicación para la nutrición enteral. Los antibióticos
evaluar de forma estricta la indicación del mismo y tener en
deben reservarse para los pacientes que presenten una com-
cuenta el riesgo-beneficio de este tratamiento. Además, de-
plicación séptica4 La elevada incidencia y mortalidad asocia-
ben descartarse posibles contraindicaciones (tabla 1)4.
da a la enfermedad tromboembólica en los pacientes con
EC justifica el empleo de anticoagulación profiláctica de
Tratamiento médico de la forma sistemática en los brotes graves y en los leves-mode-
rados asociados a otros factores de riesgo4. La cirugía debe
enfermedad de Crohn en función considerarse en los pacientes en los que fracase el tratamien-
de la gravedad to médico (fig. 1).

En la elección de la estrategia terapéutica para el paciente Enfermedad de Crohn cólica


con EC debe tenerse en cuenta el grado de actividad de la En el brote leve de la EC cólica podría considerarse el trata-
enfermedad (leve, moderada o grave), la localización (intesti- miento con mesalazina en dosis superiores de 4 g al día. El
no delgado, colon o ambos), la respuesta a tratamientos pre- tratamiento de elección en la EC cólica con actividad mode-
vios y la presencia de factores de mal pronóstico (edad joven, rada son los corticoides sistémicos en las dosis indicadas an-
afectación extensa, requerimientos de esteroides en el primer teriormente. En la actualidad no disponemos de evidencias
brote, etc.). Si no es el primer brote del paciente, debe com- que apoyen el uso de tratamiento tópico con aminosalicilatos
probarse que la EC es la causa de sus síntomas y descartar en la EC con afectación de colon izquierdo4. El tratamiento
otras posibles etiologías como la presencia de una infección del brote grave de EC cólica no difiere del de localización
entérica, un absceso, sobrecrecimiento bacteriano, malabsor- ileocecal (fig. 1).
ción de sales biliares, síndrome de intestino irritable o cóli-
cos biliares. Diversos estudios han demostrado que no existe
una buena correlación entre los síntomas del paciente y la Mantenimiento de la remisión
presencia de inflamación activa, por tanto debe obtenerse
evidencia de la presencia de actividad de enfermedad (colo- La eficacia de los aminosalicilatos en el mantenimiento de
noscopia o enterorresonancia magnética) antes de modificar la remisión de la EC es controvertido. Es posible que ten-
los tratamientos. Desde el momento del diagnóstico, es ne- gan cierto efecto en las formas leves de EC cólica en las que
cesario conocer el estado serológico del paciente con respec- previamente hayan sido eficaces para inducir la remisión,
to a la infección por el virus de la hepatitis B, el virus de la pero no en dosis bajas ni en pacientes que han requerido
inmunodeficiencia humana y el virus de la varicela zoster. En tratamiento con esteroides para inducir la remisión. En los

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

Estudio de extensión de la EC mediante colonoscopia y entero-resonancia magnética


Descartar infecciones entéricas
Suplementación con minerales y oligoelementos si es preciso
Serologías VHB, VIH, Varicela, Mantoux con booster y radiografía de tórax
Programar vacunaciones

Leve Moderado Grave

Corticoides sistémicos
Ileocecal Cólico Ileocecal Cólico Soporte nutricional

¿Respuesta?
Budesonida Aminosalicilatos Budesonida Corticoides
9 mg/día > 4 g/día 9 mg/día sistémicos No Sí

No
¿Respuesta? ¿Respuesta? ¿Respuesta? ¿Respuesta? Anti-TNF e Mantenimiento
inmunosupresor con
Sí No Sí No Sí Sí inmunosupresor

Mantenimiento inmunosupresor ¿Respuesta?


No Tratamiento Aminosalicilatos Tratamiento
tratamiento de brote de brote Sí No
moderado moderado

Inmunosupresor Cirugía
y/o anti-TNF de
mantenimiento

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.   Tratamiento general del brote de enfermedad de Crohn.


EC: enfermedad de Crohn; TNF: factor de necrosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHB: virus de la hepatitis B

TABLA 2 para la inducción de la remisión se recomienda el trata-


Fármacos empleados en el tratamiento de la enfermedad de Crohn miento con inmunomoduladores (azatioprina en dosis de
Localización Fármacos para inducción Fármacos para mantenimiento
2,5 mg/kg). Metotrexato estaría indicado en pacientes re-
Ileal o ileocecal Leve: budesonida 9 mg/día Tiopurinas
fractarios o con intolerancia a los tiopurínicos. Los anti-
Moderada: budesonida, Metotrexato
TNF se recomiendan en el mantenimiento de la remisión
corticoides sistémicos en pacientes que hayan presentado un brote estando en tra-
Grave: corticoides sistémicos, Anti-TNF tamiento con fármacos inmunomoduladores. En situacio-
anti-TNF
nes de especial gravedad, en los pacientes en los que se haya
Cólica Leve: aminosalicilatos Tiopurinas
inducido la remisión con fármacos anti-TNF, éstos pueden
Moderada: esteroides Metotrexato
sistémicos administrarse como tratamiento de mantenimiento, aunque
Grave: corticoides sistémicos, Anti-TNF el paciente no haya recibido previamente inmunomodula-
anti-TNF
dores4.

pacientes con una afectación ileal leve que han tenido una
rápida respuesta al tratamiento con budesonida puede no Conflicto de intereses
prescribirse ningún tratamiento de mantenimiento4. En el
caso de que hayan sido necesarios los corticoides sistémicos Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Tratamiento del brote de enfermedad de Crohn

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