Cáncer de Colon y Recto Metastásico 2012

Cáncer de Colon y Recto Metastásico
EXPERTOS DE VALIDACIÓN INTERNA (Autores)

Dr. Jorge L. Soriano García
Dr. en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Oncología. Profesor
Titular.
Dra. Mayté Lima Pérez

Especialista de II Grado en Oncología. Asistente.
Dr. Noyde Batista Albuerne

Especialista de II Grado en Oncología. Asistente.
Dr. Jesús A. González Villalonga

Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
Dr. José Antonio Copo Jorge.

Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
Dr. Miguel Rodríguez Allende

Dr. en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Radiología. Profesor
Titular.
Unidad Funcional de Tumores Digestivos

onco@hha.sld.cu Teléfono: 876-1434.
EXPERTOS DE VALIDACIÓN EXTERNA

Dra. Nery González Lazo. Especialista II Grado en Gastroenterología.
Investigadora Auxiliar. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología.
Dr. Pier Carlo Saletti. Vice-Director del Instituto Oncológico de la Suiza del
Sur, Bellinzona, Suiza.
Fecha de Actualización: Abril 2012.
Definición: este protocolo abarca los tumores malignos epiteliales

metastásicos cuyos tumores primarios pueden ser de intestino grueso o recto.
En Cuba, más del 50% de los pacientes se presentan en etapa IV, al
diagnóstico, y del 30-50% de los pacientes que son tratados en etapas
tempranas desarrollan una enfermedad metastásica evolutiva.
Criterios de remisión: Todos aquellos pacientes con diagnóstico de cáncer

colorectal (CCR) avanzado remitidos de los hospitales de nivel secundario de
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atención, o de las áreas de salud que directamente atiende el hospital, para
realizarle algún proceder oncoespecífico.
Criterios Diagnósticos:
Anamnesis: Los síntomas asociados al CCR avanzado están muy

relacionados con los órganos que están comprometidos. Pueden ser síntomas
inespecíficos como: dolor abdominal, anemia, cambios en los hábitos
intestinales, y presencia de síntomas generales (astenia, anorexia, pérdida de
peso). Los pacientes pueden presentarse con los síntomas y signos de su
tumor primario, asociado a las metástasis. La obstrucción intestinal,
perforación, peritonitis o fiebre no son infrecuentes en esta etapa. Al examen
físico puede presentarse hepatomegalia, ascitis, masa palpable, adenopatías
palpables, entre otros.
Examen clínico: Evaluar hepatomegalia, ascitis, y adenomegalias. En las

mujeres, descartar otros tumores sincrónicos: mama, ovario, y endometrio.
Exámenes Básicos y/o confirmatorios para diagnóstico y estadificación:
• Exámenes hematológicos y hemoquímicos, para evaluar

fundamentalmente función renal, hepática, y hematológica (incluye
coagulograma). No deben faltar algunos factores pronósticos bioquímicos
conocidos: conteo global de leucocitos, niveles de fosfatasa alcalina,
deshidrogenasa láctica, bilirrubina sérica, y albúmina.
• Colonoscopia y rectosigmoidoscopia (ver criterios en el protocolo de

cáncer de colon). Esto es válido para tumores diagnosticados al diagnóstico
(I,B).
• Ecografía hepática – Para detectar metástasis hepáticas. Si es positiva,

realizar TAC helicoidal (II,A) contrastada, fundamentalmente en aquellos que
son candidatos a resección hepática. Se deberán precisar número de
metástasis, tamaño de las mismas, y localización por segmentos afectados.

• Rx de Tórax – para detectar metástasis pulmonares (II,A). TAC de Tórax
(obligatorio si va a realizarse un proceder quirúrgico).
• No uso de rutina de la gammagrafía ósea y RMN. La RMN solo tiene

aplicación en recto (evaluar tumor primario y enfermedad loco-regional, o
recurrencia pélvica), y la GG ósea, solo en casos sintomáticos y/o fosfatasa
alcalina elevada (III,C).
• PET/CT: puede ser realizado con FDG18 (si disponible), cuando la

enfermedad metastásica es, o puede potencialmente ser resecable, para
identificar posibles sitios de enfermedad extra-hepática, lo cual excluiría la
cirugía. No es recomendado para uso de rutina en el seguimiento, o en
ausencia de otra evidencia de enfermedad metastásica.
• CEA: Siempre que sea posible (II,A). Si el valor basal es patológico, puede
tomarse como marcador para seguimiento, y evaluación de respuesta.
• Otros: cistoscopia, ante sospecha de toma uretral o vesical; BAAF de

ganglio, si existen ganglios en la región inguinal; pruebas funcionales
respiratorias, si se va a realizar alguna metastasectomía pulmonar.
• Biopsia: La confirmación histológica es obligatoria. Se utilizará la

clasificación histológica de los tumores malignos del Intestino Grueso (OMS)
(I,A). Debe intentarse realizar confirmación del tumor primario, y sus
metástasis, fundamentalmente en tumores sincrónicos y/o en tumores
inicialmente considerados irresecables. La información que debe contener al
menos es: el tipo histológico, el grado del tumor, y el estado de la mutación del
K-ras (próximamente disponible en nuestro centro).
Pronóstico
Los factores de peor pronóstico en las metástasis hepáticas son los
siguientes: ≥ 4 nódulos metastásicos hepáticos, tumor primario con ganglios
positivos, tumor primario pobremente diferenciado, diámetro del tumor ≥ 5 cm,
nivel de CEA >60 ng/mL, y márgenes de resección positivos.

Los factores de peor pronóstico para realizar una metastasectomía pulmonar
son los siguientes: niveles elevados de CEA pre-operatorio, tumores
localizados en ambos campos pulmonares, más de un tumor metastásico
pulmonar, compromiso ganglionar mediastinal o hiliar de más de 1cm, y que la
lesión metastásica provenga de un tumor primario localizado en recto.
► Estadiamiento:
Se utiliza el Sistema de clasificación TNM y el agrupamiento por estadios
vigente de la AJCC del 2010 (descrito en el Protocolo de Cáncer de Colon No
Metastásico). Esto es válido solo para los tumores primarios al diagnóstico, el
resto, se considera enfermedad metastásica evolutiva.
Clasificación TNM
METÁSTASIS A DISTANCIA
M0 No metástasis a distancia
M1 Presencia de metástasis a distancia
M1a Metástasis confinada a un solo sitio u órgano
M1b Metástasis en más de un órgano, sitio o peritoneo.
Estadio IV (Metastásico)
IVA cualquier T cualquier N M1a - -

IVB cualquier T cualquier N M1b - -
¤AJCC. Cancer Staging Handbook. Seventh Edition, 2010.
Criterios de Tratamiento:
Los objetivos del tratamiento en esta etapa son: curación (solo es posible en un
número limitado de casos), prolongación de la supervivencia, paliación de los
síntomas, mejoramiento de la calidad de vida, incrementar el intervalo libre de
progresión de la enfermedad, y la respuesta objetiva al tratamiento.
La estrategia terapéutica difiere en la enfermedad metacrónica vs

enfermedad sincrónica, particularmente en relación con el tiempo y el número
de procederes quirúrgicos, y su integración con los tratamientos sistémicos, y
siempre debe discutirse en el equipo multidisciplinario de tumores de vías
digestivas, de forma individual.

Metástasis hepáticas y/o pulmonares resecables
• La resección quirúrgica debe ser considerada para metástasis hepáticas o

pulmonares solitarias o limitadas. Los pacientes con menos de 4 nódulos
hepáticos tienen un a supervivencia a 5 años de 30-50%. Desafortunadamente,
del 60-75% de estos pacientes sufrirán una recaída, luego de la resección
hepática (II,A).
Enfermedad sincrónica:
• Si un paciente es candidato para cirugía (enfermedad metastásica hepática o
pulmonar resecable) se recomienda (II,A):
o Opción 1: colectomía y resección de la metástasis sincrónica o por

etapas, seguido de QT adyuvante*, preferiblemente esquema FOLFOX.
o Opción 2: QT neo-adyuvante* por 2-3 meses de duración (esquemas

FOLFIRI, FOLFOX, o CapeOx solos o asociados a bevacizumab**) o
FOLFOX con nimotuzumab***), seguido de colectomía y resección de la
metástasis sincrónica o por etapas. Se prefiere en pacientes sin
síntomas relacionados con el tumor primario, particularmente en
enfermedad resecable “border line”.
o Opción 3: colectomía, seguido de QT adyuvante* (utilizando los mismos

esquemas de la neo-adyuvancia), y luego, resección de las metástasis
por etapas.
Nota:
* Todos los tratamientos combinados de QT adyuvante y neo-adyuvante no deben
exceder los 6 meses, debido al riesgo potencial de toxicidad y/o insuficiencia hepática.
** El bevacizumab puede emplearse en tumores metastásicos con K-ras mutado
(previa solicitud por Resolución 232) y reservarse para pacientes menores de 65 años,
sin enfermedad vascular y/o trombo-embólica previa o riesgo para ella, o hipertensión
no controlada, así como el intervalo para cirugía debe ser de no menos de 6 semanas
de la última dosis de este medicamento. Preferiblemente asociado a irinotecan.
*** Hay varios reportes de estudios de combinación de cetuximab (inhibidor del EGF-
R); con esquemas que contienen irinotecan, existe una mayor probabilidad de esteato-
hepatitis; debe evitarse la asociación con esquemas que contengan capecitabina
(XELOX), por un incremento de la toxicidad gastrointestinal. Por analogía de
mecanismos de acción, y a pesar de no disponer de estudios de comparación entre
cetuximab y nimotuzumab en este escenario, sugerimos la posibilidad de utilización de

nimotuzumab, por ser económicamente factible (producción nacional), y carecer de
toxicidad significativa como el cetuximab. Se prefiere su utilización en tumores
metastásicos con K-ras “salvaje”.
Situaciones Particulares:
• En lesiones tumorales primarias de colon y enfermedad metastásica

potencialmente resecable al diagnóstico (III,C):
o Tumor ocluido: opción 1: intervención quirúrgica (resección, derivación u
ostomía), y luego, QT; opción 2: colocación de prótesis endoscópica (si
disponibilidad), y luego, QT (en pacientes con alto riego operatorio).
o Tumor a riesgo de oclusión: colocación de prótesis endoscópica (si

disponibilidad), o intervención quirúrgica (resección, derivación u ostomía), y
luego, QT.
o Tumor sangrante o a riesgo de sangramiento: intervención quirúrgica

(resección, derivación u ostomía), y luego, QT.
o Tumor no estenosante y no sangrante*: opción 1: QT sistémica, y luego,

intervención quirúrgica; opción 2: resección quirúrgica, y luego, QT.
*en dependencia de las condiciones de las metástasis.
• En lesiones tumorales primarias de recto y enfermedad metastásica

potencialmente resecable al diagnóstico (III,C):
o Tumor ocluido y/o sangrante o en grave riesgo de oclusión y/o

sangramiento:
- Opción 1: intervención quirúrgica con escisión mesorectal total
(EMT), y luego QT; tratamiento local y sistémico de la(s)
metástasis; RT pélvica.
- Opción 2: intervención quirúrgica derivativa (ostomía), y luego QT-
RT, y posteriormente, cirugía sobre el tumor primario; tratamiento
local y sistémico de la(s) metástasis.
- Opción 3: Colocación de prótesis endoscópica (si disponibilidad), y

eventualemente RT-QT paliativa (en pacientes con alto riesgo
operatorio).
- Opción 4: RT-QT neo-adyuvante, y luego, cirugía sobre el tumor
primario, y tratamiento local y sistémico de la(s) metástasis.
o Tumor no estenosante y no sangrante:

- Opción 1: QT sistémica, y luego cirugía sobre el tumor primario;
tratamiento local y sistémico de la(s) metástasis; RT pélvica pre o
post-operatoria.
- Opción 2: intervención quirúrgica del tumor primario y de la(s)
metástasis (en un solo tiempo o secuencial), y luego, RT + QT
sistémica.
Enfermedad metacrónica:
• Si un paciente es candidato para cirugía (enfermedad metastásica hepática o

pulmonar resecable) se recomienda (II,A):
o Opción 1: QT neo-adyuvante por 2-3 meses de duración (esquemas que

contengan oxaliplatino), seguido de resección de las metástasis, y
posteriormente QT adyuvante.
o Opción 2: Resección inicial de las metástasis, seguido de QT

adyuvante, preferiblemente esquemas que contengan oxaliplatino.
Nota:
Todos los tratamientos combinados de QT adyuvante y neo-adyuvante no
deben exceder los 6 meses, debido al riesgo potencial de toxicidad y/o
insuficiencia hepática.
Criterios de resecabilidad de las metástasis hepáticas:
• La resección hepática es el tratamiento de elección para las metástasis

potencialmente resecables del CCR (II,A).

• La resección completa puede ser factible basado en los principios
anatómicos, la extensión de la enfermedad, y el mantenimiento de una función
hepática adecuada (II,B).
• Cuando la enfermedad metastásica hepática no puede ser óptimamente

resecable, basado en el insuficiente remanente del volumen hepático, se
podrán realizarse otros manejos como: embolización de la vena porta pre-
operatorio, o resección hepática por etapas (II,B).
• El tumor primario debe haber sido resecado completamente (R0). No debe

existir enfermedad metastásica extra-hepática. No se recomienda una
resección citoreductora “debulking” (menos de un R0) (II,B).
• Los pacientes con un tumor primario y enfermedad metastásica resecable al

mismo tiempo, deberán ambos ser resecados con intención curativa. Esto
puede ser resecado en una misma intervención (preferida), o como una
estrategia por etapas (ver más abajo), dependiendo de la complejidad de la
hepatectomía o colectomía, co-morbilidades asociadas, y experiencia del
cirujano (II,A).
• Algunas técnicas ablativas pueden ser consideradas solas o en conjunto a la

resección. En principio, todos los sitios de la enfermedad deben ser
susceptibles de utilizar técnicas de ablación o resección (II,B).
• En pacientes altamente seleccionados (buen estado general, enfermedad

resistente o refractaria a la quimioterapia, sin evidente enfermedad sistémica, y
con predominio de enfermedad metastásica hepática predominante), podrá
realizarse embolización arterialmente dirigida (III,C).
• La terapia con radiaciones utilizando terapias conformacionales puede ser

considerado en pacientes altamente seleccionados, pero ésta no debe ser
usada de forma indiscriminada en pacientes que son potencialmente

resecables por cirugía (III,C).
• La re-resección puede ser considerada en pacientes altamente seleccionados

(II,B).
Criterios de resecabilidad de las metástasis pulmonares:
• La resección completa puede ser factible basado en los principios

anatómicos, la extensión de la enfermedad, y el mantenimiento de una función
pulmonar adecuada (II,B).
• El tumor primario debe haber sido resecado completamente (R0). La

resección de metástasis extra-pulmonares no excluyen la resección pulmonar
(II,B).
• Los pacientes con un tumor primario y enfermedad metastásica resecable al

mismo tiempo, deberán ambos ser resecados con intención curativa. Esto
puede ser resecado en una misma intervención (preferida), o como una
estrategia por etapas (ver más abajo)(II,A).
• Algunas técnicas ablativas pueden ser consideradas solas o en conjunto a la

resección (II,B).
• La terapia con radiaciones utilizando terapias conformacionales puede ser

considerado en pacientes altamente seleccionados, pero ésta no debe ser
usada de forma indiscriminada en pacientes que son potencialmente
resecables por cirugía (III,C).
• La re-resección puede ser considerada en pacientes altamente seleccionados

(II,B).
Metástasis hepáticas y/o pulmonares no resecables

La óptima estrategia de tratamiento para pacientes con una evidente
irresecabilidad de la enfermedad metastásica de un CCR es rápidamente
evolutiva, y debe ser vista como una continuidad de cuidados, en la que el
objetivo principal es la de mantener una calidad de vida, mediante el
enlentecimiento, o detención de la progresión de la enfermedad, y mejoría de
los síntomas relacionados con el tumor y/o sus metástasis.
• La resección paliativa del colon puede ser considerada para los

pacientes con un tumor primario irresecable, y síntomas locales significativos
(obstrucción intestinal o hemorragia) (II,A).
• Implantación de una prótesis endoscópica (si disponible), es un enfoque

alternativo, ampliamente utilizado para paliar la obstrucción tumoral (III,B).
• Si las lesiones metastásicas se convierten en enfermedad resecable,

después de la quimioterapia, debe ser realizada la resección del colon, y la(s)
metástasis, ya sea simultáneamente o por etapas (II,A).
• El mejor cuidado de apoyo o tratamiento de soporte, es una opción para

pacientes con mal estado general, o aquellos que han recibido todos los
regímenes de quimioterapia activos, tanto en enfermedad resecable o no (II,B).
• Los tratamientos sistémicos prolongan la SV y mejoran la calidad de vida en

pacientes con CCR avanzado:
o Los fármacos activos dentro de los citotóxicos clásicos son: el 5

Fluorouracilo, y sus profármacos (capecitabina), oxaliplatino e irinotecan,
y los nuevos anticuerpos monoclonales dirigidos al factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF), como bevacizumab, o al receptor del factor
de crecimiento epidérmico (EGFR), como cetuximab o panitumumab.
o Estos agentes se pueden emplear en diferentes combinaciones y

secuencias, y la elección de la terapia debe ser evaluada

individualmente, y debe tenerse en cuenta: el tipo y duración del
tratamiento previo, con la intención de tratamiento (potencial de curación
quirúrgica), el perfil de toxicidad de los fármacos, el estado funcional, y
las co-morbilidades del paciente.
• Primera línea de quimioterapia:

o En el tratamiento inicial, para pacientes que no han recibido QT previa, y
pueden tolerar una QT intensiva, se prefiere la utilización de un régimen
de QT con oxaliplatino (FOLFOX o sus variantes) o Irinotecan
(FOLFIRI), que obtiene mayores tasas de respuesta, de tiempo a la
progresión de la enfermedad en comparación con las fluoropirimidinas
(no mejoría en la supervivencia en tres grandes estudios aleatorizados)
(I,A).
o FOLFOX y FOLFIRI tienen una actividad similar, pero diferentes perfiles

de toxicidad. No obstante, si se desea realizar un tratamiento
ambulatorio, combinado a fármacos orales, es preferible, combinarlo a
oxaliplatino (esquema XELOX), ya que las tasas de toxicidad son más
altas con el esquema XELIRI, de combinación al irinotecan (II,A).
o Debido a que estos regímenes son igualmente eficaces (FOLFOX,

FOLFIRI, XELOX), la elección de la quimioterapia de primera línea se
basa en otras condiciones clínicas, tales como: tratamientos previos,
toxicidad de los medicamentos, capacidad para tragar, o cumplir con un
tratamiento oral, el estado funcional, y las co-morbilidades del paciente
(III,C).
o La administración concomitante de los tres agentes activos en un

régimen FOLFOXIRI, que incluía 5-FU, oxaliplatino e irinotecan,
incrementó la tasa de respuesta, resecabilidad de las metástasis, y la SV
en un estudio, pero mostró un incremento significativo de toxicidad,
especialmente gastrointestinal, y hematológica. Por estas razones, el
uso de este régimen sigue siendo controvertido (II,B).

o El bevacizumab en combinación con la quimioterapia estándar debe
tenerse en cuenta (si no hay contraindicaciones médicas), ya que
incrementa significativamente la tasa de respuesta, la SV libre de
progresión, y la SV global en combinación con esquemas que contienen
irinotecan, mientras que con esquemas que contienen oxaliplatino,
mejoran modestamente, la SV libre de progresión (II,B).
o En pacientes con tumores K-ras de tipo salvaje, la combinación de

cetuximab y FOLFIRI mejora la tasa de respuesta, SV libre de
progresión, y SV global. De igual forma, en pacientes sin QT previa, se
observó una mejoría de la tasa de respuesta, y de la SV libre de
progresión, del cetuximab en combinación con FOLFOX en pacientes
con K-ras de tipo salvaje (II,A).
o La combinación simultánea de quimioterapia, y de agentes biológicos

como: bevacizumab, e inhibidores del EGFR, no se justifican, por los
efectos antagonistas, que se han demostrado en varios ensayos
(PACCE, EL CAIRO-2) (II,A).
• Segunda línea de quimioterapia:

o La terapia después de la primera progresión, dependerá de los
tratamientos previos recibidos. Para aquellos que han recibido
tratamientos basados en oxaliplatino, el esquema FOLFIRI es la opción
preferida, aunque XELIRI, puede considerarse. Para aquellos que han
recibido tratamientos basados en irinotecan, los esquemas FOLFOX o
XELOX, pueden ser los regímenes de elección (II,A).
o El cetuximab puede ser añadido en pacientes con tumores K-ras

salvajes, si el medicamento no ha sido administrado como primera línea
de tratamiento, y si el tratamiento quirúrgico se considera aún posible
(II,B).
o No existe ningún beneficio de la administración en monoterapia de

ningún agente biológico en este escenario (II,B).

o Si mejora el estado funcional del paciente después de un tratamiento, y
no ha recibido una tratamiento más intensivo, pueden considerarse
estrategias más agresivas (IV,C).
o Si el estado de salud se deteriora, el mejor cuidado de apoyo o

tratamiento de soporte, sería la mejor opción (III,C).
o Para aquellos pacientes que han recibido todos los fármacos activos,
luego de la primera progresión, pudiera considerarse la inclusión en
ensayos clínicos, o mejor cuidado de soporte (III,C).
Ø Enfermedad Metastásica Irresecable
• En lesiones tumorales primarias de colon, y enfermedad metastásica

irresecable al diagnóstico (III,C):
o Resección del tumor primario de colon, antes de comenzar la QT.
• En lesiones tumorales primarias de recto, y enfermedad metastásica

irresecable al diagnóstico (III,C):
o Tumor ocluido y/o sangrante o en grave riesgo de oclusión y/o
sangramiento:
o Opción 1: intervención quirúrgica por resección o derivativa
(ostomía), y luego QT sistémica. Eventualmente RT paliativa.
o Opción 2: Colocación de prótesis endoscópica (si disponibilidad),
y eventualmente, QT sistémica (en pacientes con alto riesgo
operatorio).
o Opción 3: RT-QT paliativa, y luego, QT sistémica; tratamiento
endoscópico paliativo (si disponibilidad).
o Tumor no estenosante y no sangrante:

o Opción 1: QT sistémica, y eventualmente RT paliativa.
o Opción 2: intervención quirúrgica del tumor primario, y luego, QT
sistémica.

o Opción 3: QT sistémica, seguida de cirugía sobre el tumor
primario.
• En lesiones metastásicas abdominales y/o peritoneales (IV,D):

o Con obstrucción: opciones quirúrgicas, como resección del colon,
colostomía derivativa, o colocación de prótesis endoscópica (si
disponible), y luego, QT sistémica.
o Sin obstrucción: QT para enfermedad avanzada.
o Carcinomatosis peritoneal: opciones como, cirugía citorreductora
más QT sistémica; QT sistémica, y luego, cirugía citoreductora;
QT sistémica sola. La QT intra-peritoneal con hipertermia está en
le marco de ensayos clínicos (no disponible en nuestro centro).
Criterios de conversión a enfermedad resecable
• La re-evaluación para resección debe ser considerada en pacientes que

fueron declarados irresecables, luego de dos meses de QT pre-operatoria, y
cada dos meses, posteriormente (II,B).
• La enfermedad con mayor probabilidad de convertirse en resecable, es

aquella enfermedad que se encuentra distribuida dentro de sitios limitados
(II,A).
• Cuando se considera que una enfermedad ha sido convertida en resecable,

todos los sitios tumorales deben ser susceptibles de resección (II,A).
• Los regímenes de QT pre-operatoria con altos índices de respuesta deben

ser considerados para pacientes con enfermedad potencialmente convertible
(II,B).
Los esquemas de quimioterapia propuestos para utilizar en el servicio de

oncología clínica para el cáncer de colon y recto avanzado se encuentran en el
anexo # 1.

Evaluación de la Respuesta (IV,C)
Deben evaluarse las condiciones generales del paciente, los efectos

secundarios de la quimioterapia y el impacto en la calidad de vida. Deberá
realizarse el examen físico del paciente, los niveles séricos de CEA,
fundamentalmente si inicialmente se encontraban elevados, y una TAC de las
regiones involucradas. Se recomienda luego de 2-3 meses de tratamiento con
QT. Se recomienda que el paciente sea re-evaluado cada 2-3 meses si la
quimioterapia continúa.
Seguimiento
No existe consenso en cuanto a un esquema de seguimiento definido. La

presente propuesta está basada en las recomendaciones de ESMO, NCCN,
ASCO, y de la experiencia clínica propia de los autores (III,C).
Se deberá realizar examen físico, ecografía abdominal, y/o TAC de la región o

estructura afectada cada 2-3 meses, así como determinación del CEA (si
inicialmente se encontraba elevado) y evaluar respuesta. El resto del
seguimiento debe adaptase muy individualmente a las características del
paciente y su enfermedad.
Nota: Si se produce elevación del CEA, sin enfermedad detectable por

métodos convencionales, debe realizarse una evaluación exhaustiva con TAC
de Tórax, abdomen y Pelvis, preferiblemente contrastada, con el objetivo de
intentar identificar la localización de las metástasis. SI disponibilidad, realizar
PET-CT. Se recomienda no iniciar QT sistémica hasta que exista una evidencia
de recurrencia por confirmación patológica o mediante exámenes de imágenes.

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS
Indicadores de Estructura Estándar

Recursos % personal calificado relacionado con el PA con entrena-
100 %
humanos miento específico disponible para su aplicación
% disponibilidad de reactivos de anatomía patológica
100%
Recursos relacionados con el PA
materiales % disponibilidad de imagenología relacionada con el PA 95%
% de medicamentos disponibles según establece el PA 90%
Recursos % disponibilidad planilla de recolección de datos (PRD) 100 %
organizativos % disponibilidad de la Base de Datos 100 %
Estándar
Indicadores de Proceso
(%)
Porciento de pacientes diagnosticados en el centro que son vistas en Consulta > 95
Central de Vías Digestivas
Porciento de pacientes con confirmación histológica > 95
Porciento de pacientes con criterios de CCR avanzado que son vistos en >90
Consulta Central antes de 21 días desde la primera consulta en el centro.
Porciento de pacientes con criterios quirúrgicos a los que se les realizan >90
intervenciones quirúrgicas acorde a las guías de práctica clínica.
Porciento de pacientes con CCR avanzado con criterios de QT que comienzan >90
antes de las 2 semanas luego de la consulta central
Porciento de pacientes con CCR avanzado con criterios de QT con esquemas >80
acorde a las guías de práctica clínica
Porciento de pacientes con adecuado seguimiento (acorde a las presentes >90
guías) en el seguimiento
Porciento de pacientes perdidos de seguimiento <5
Porciento de pacientes incluidos en EC >30
Indicadores de Resultados Estándar
(%)
Mediana de Supervivencia Global a 5 años del CCR avanzado > 18 meses >90
Porciento de pacientes tratados con cirugía con complicaciones que conlleven <10
a retardo en la aplicación de otras modalidades terapéuticas
Porciento de pacientes tratados con quimioterapia con complicaciones que <10
conlleven a suspensión de quimioterapia
Porciento de pacientes tratados con radioterapia con complicaciones que <10
conlleven a suspensión de radioterapia

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fluorouracil and leucovorin: integrated efficacy data and novel analyses from two large,
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Van Cutsem E, CH Kohne, E Hitre (2009): Cetuximab and chemotherapy as initial

treatment for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 360: 1408-1417.
Van Cutsem E, I Lang, G D'haens (2008): KRAS status and efficacy in the first-line
treatment of patients with metastatic colorectal cancer (mCRC) treated with FOLFIRI
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the treatment of patients with colorectal liver metastases. Eur J Cancer. 42: 2212-2221.
Wong SL, PB Mangu, MA Choti (2010): Clinical evidence review on radiofrequency

ablation of hepatic metastases from colorectal cancer. J Clin Oncol. 28: 493-508.

Anexo # 1. Esquemas de Quimioterapia utilizados en el tratamiento
sistémico del cáncer de colon metastásico.
Esquema de Vía de Modo de

quimioterapia Dosis administración administración
Monoterapia (en pacientes ancianos)
5FU/LV (ciclos c/ 4sem.)
5 Fluouracilo 425 mg/m2/d IV (IC) D 1-5
2
Leucovorin 20 mg/m /d IV D 1-5
Capecitabina (ciclos c/3sem)
Capecitabina 1250 mg/m2/x2/d PO (2v/d) D 1-14
Descanso D15-21
Combinaciones
FOLFOX 4 (ciclos c/ 2sem)
5 Fluouracilo 400 mg/m2/d IV(bolo) D 1-2
2
5-Fluouracilo 600 mg/m2/d IV (IC) 22hrs D 1-2
Oxaliplatino 85 mg/m2/d IV 2-6hrs. Inf. D1
FOLFOX 6 (ciclos c/ 2sem)
5 Fluouracilo 400 mg/m2/d IV(bolo) D1
2
Leucovorin 400 mg/m /d IV D1
2
5-Fluouracilo 2,4-3 g/m /d IV (IC) x 46 hrs D1, pero se extiende al
D2
Oxaliplatino 100 mg/m2/d IV 2-6hrs. Inf. D1
FOLFIRI (ciclos cada 2 semanas)
5 Fluouracilo 400 mg/m2/d IV (bolo) D 1-2
2
2
5-Fluouracilo 600 mg/m /d IV (IC) 22 h D 1-2
Irinotecan 180 mg/m2/d IV 90 min D1
XELOX (ciclos x 21 días)
Descanso D15-21
Oxaliplatino 130 mg/m2/d IV (2-6hrs.Inf.) D1
XELIRI (ciclos x 21 días)
Descanso D15-21
Irinotecan 180 mg/m2/d IV 90 min D1
Agentes Biológicos
Nimotuzumab (combinado a FOLFOX, ver arriba) (ciclos cada 2 semanas)
Nimotuzumab 200 mg IV 30 min D1
Bevacizumab (combinado a esquema IFL-irinotecan) (ciclos cada 6 semanas)
Bevacizumab 5 mg/kg/d IV 60-30 min D 1, D15, D29
(dosis total:15 mg/kg)
Irinotecan 125 mg/m2/d IV 90 min D 1, D 8, D15, D22
5 Fluouracilo 400 mg/m2/d IV (bolo) D 1, D 8, D15, D22
2
Leucovorin 200 mg/m /d IV D 1, D 8, D15, D22

Cáncer de Colon y Recto Metastásico 2012

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Cáncer de Colon y Recto Metastásico

EXPERTOS DE VALIDACIÓN INTERNA (Autores)

Dra. Mayté Lima Pérez

Dr. Noyde Batista Albuerne

Dr. Jesús A. González Villalonga

Dr. José Antonio Copo Jorge.

Dr. Miguel Rodríguez Allende

Unidad Funcional de Tumores Digestivos

EXPERTOS DE VALIDACIÓN EXTERNA

Fecha de Actualización: Abril 2012.

Definición: este protocolo abarca los tumores malignos epiteliales

Criterios de remisión: Todos aquellos pacientes con diagnóstico de cáncer

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Anamnesis: Los síntomas asociados al CCR avanzado están muy

Examen clínico: Evaluar hepatomegalia, ascitis, y adenomegalias. En las

Exámenes Básicos y/o confirmatorios para diagnóstico y estadificación:

• Exámenes hematológicos y hemoquímicos, para evaluar

• Colonoscopia y rectosigmoidoscopia (ver criterios en el protocolo de

• Ecografía hepática – Para detectar metástasis hepáticas. Si es positiva,

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• No uso de rutina de la gammagrafía ósea y RMN. La RMN solo tiene

• PET/CT: puede ser realizado con FDG18 (si disponible), cuando la

• Otros: cistoscopia, ante sospecha de toma uretral o vesical; BAAF de

• Biopsia: La confirmación histológica es obligatoria. Se utilizará la

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IVA cualquier T cualquier N M1a - -

La estrategia terapéutica difiere en la enfermedad metacrónica vs

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• La resección quirúrgica debe ser considerada para metástasis hepáticas o

o Opción 1: colectomía y resección de la metástasis sincrónica o por

o Opción 2: QT neo-adyuvante* por 2-3 meses de duración (esquemas

o Opción 3: colectomía, seguido de QT adyuvante* (utilizando los mismos

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• En lesiones tumorales primarias de colon y enfermedad metastásica

o Tumor a riesgo de oclusión: colocación de prótesis endoscópica (si

o Tumor sangrante o a riesgo de sangramiento: intervención quirúrgica

o Tumor no estenosante y no sangrante*: opción 1: QT sistémica, y luego,

*en dependencia de las condiciones de las metástasis.

• En lesiones tumorales primarias de recto y enfermedad metastásica

o Tumor ocluido y/o sangrante o en grave riesgo de oclusión y/o

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o Tumor no estenosante y no sangrante:

• Si un paciente es candidato para cirugía (enfermedad metastásica hepática o

o Opción 1: QT neo-adyuvante por 2-3 meses de duración (esquemas que

o Opción 2: Resección inicial de las metástasis, seguido de QT

Criterios de resecabilidad de las metástasis hepáticas:

• La resección hepática es el tratamiento de elección para las metástasis

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• Cuando la enfermedad metastásica hepática no puede ser óptimamente

• El tumor primario debe haber sido resecado completamente (R0). No debe

• Los pacientes con un tumor primario y enfermedad metastásica resecable al

• Algunas técnicas ablativas pueden ser consideradas solas o en conjunto a la

• En pacientes altamente seleccionados (buen estado general, enfermedad

• La terapia con radiaciones utilizando terapias conformacionales puede ser

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• La re-resección puede ser considerada en pacientes altamente seleccionados

Criterios de resecabilidad de las metástasis pulmonares:

• La resección completa puede ser factible basado en los principios

• El tumor primario debe haber sido resecado completamente (R0). La

• Los pacientes con un tumor primario y enfermedad metastásica resecable al

• Algunas técnicas ablativas pueden ser consideradas solas o en conjunto a la

• La terapia con radiaciones utilizando terapias conformacionales puede ser

• La re-resección puede ser considerada en pacientes altamente seleccionados