SEÑORES:

891409291 EVE DISTRIBUCIONES S.A.

3248444-3253121
CLL 22 NO 09 63
PEREIRA

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

SINIESTRO: 20200009554 FECHA: 2020/02/12 FECHA DE EXPEDICIÓN AUTORIZACIÓN No.

2020/04/06 15:34:25 3507595

SÍRVASE PRESTAR A NUESTRO USUARIO:

AFILIACIÓN: 165148 CEDULA CIUDADANIA: 18514044 JEYSON JAYVER GARCIA RODAS

INFORMACIÓN DEL SERVICIO

MÉDICO REMITENTE: 94318049 JOSE OLMES HERNANDEZ PALOMINO

CÓDIGO SERVICIO

2 AUTORIZACION DE MEDICAMENTOS

CÓDIGO DIAGNÓSTICO

R522 OTRO DOLOR CRONICO

CÓDIGO PROCEDIMIENTO

06 DROGAS Y SUMINISTROS

CÓDIGO MEDICAMENTO DOSIS PERIODO CANTIDAD

OBSERVACIONES
SE AUTORIZA ACETAMINOFEN + CODEINA TAB 325/8 MG NO. 90, TOMAR 01 CADA 08 HORAS, ORDENA MDL
EN TELECONSULTA EL DIA DE HOY. ORDEN VALIDA VIA MAIL SIN HOLOGRAMA, SIN SELLO, SIN FIRMA PARA
SU ENTREGA Y FACTURACION. VIGENCIA AUTORIZACION 72 HORAS. NO RENOVABLE.

NOTA: FAVOR IMPRIMIR Y TRAMITAR EN MULTIDROGAS DE LA CALLE 19 NO. 8 - 13 DE 08:00 AM A 01:00 PM Y

DE 02:00 A 05:00 PM DE LUNES A VIERNES Y SÁBADOS DE 09:00 A 12:00 AM.

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