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PEREIRA

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

SINIESTRO: 20200009554 FECHA: 2020/02/12 FECHA DE EXPEDICIÓN AUTORIZACIÓN No.

2020/04/06 15:41:58 3507603

SÍRVASE PRESTAR A NUESTRO USUARIO:

AFILIACIÓN: 165148 CEDULA CIUDADANIA: 18514044 JEYSON JAYVER GARCIA RODAS

INFORMACIÓN DEL SERVICIO

MÉDICO REMITENTE: 7544729 JHON FERNANDO OVIEDO

CÓDIGO SERVICIO

28 TERAPIA FISICA

CÓDIGO DIAGNÓSTICO

R522 OTRO DOLOR CRONICO

CÓDIGO PROCEDIMIENTO

931000 FISIOTERAPIA TERAPEUTICA INTEGRAL SOD

OBSERVACIONES
SE AUTORIZA 15 SESIONES DE TERAPIA FISICA (SEDATIVA - AMA - MEJORAR MOVILIDAD), ORDENA MD
TRATANTE, AUTORIZADO BAJO V.B MDL JOSE HERNANDEZ EN TELE CONSULTA EL DIA DE HOY. FAVOR
DILIGENCIAR FORMATO DE CONTRAREMISION ADJUNTO Y DEVOLVER CON EL USUARIO A NUESTRAS
OFICINAS. VIGENCIA AUTORIZACION 90 DIAS “NO RENOVABLE”. ORDEN VALIDA VIA MAIL, SIN SELLOS, SIN
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