ÁREA DE SALUD

UNIDAD CONTROL DE SALUD

PRÁCTICA VIRTUAL N° 4

INVESTIGACIÓN DE ANTECEDENTES PERSONALES

NOMBRES Y APELLIDOS: ______________________________________________________

FECHA: ___________________________________ DNI: _____________________________

DATOS DE FILIACIÓN:
1. Sexo:
2. Edad:
3. DNI:
4. Procedencia:
5. Fecha y lugar de nacimiento:
6. Procedencia:
7. Grado de instrucción:
8. Estado civil:
9. Ocupación:
10. Grado de instrucción:
11. Grupo sanguíneo y factor Rh:

ANTECEDENTES
1. Primera infancia
a. Esquema de vacunación:
b. Crecimiento y desarrollo:
c. Enfermedades respiratorias:
d. Enfermedades diarreicas:

2. Patológicos. Escriba SI o NO.

Tuberculosis ( )
Diabetes ( )
HTA ( )
Asma ( )
Neoplasias ( )
Dislipidemias ( )
Otros (_____________________________________________________________)

3. Hospitalizaciones:

4. Transfusiones sanguíneas:

5. Discapacidades

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6. Hábitos
a. Actividad física habitual
b. Consumo de tabaco
c. Consumo de alcohol
d. Consumo de drogas ilegales

7. Intervenciones Quirúrgicas:

8. Alergias a medicamentos:
Alergias alimentarias:

9. Uso de medicación habitual (Nombre, dosis, tiempo de uso, otra observación)

10. Accidentes laborales:

INVESTIGACIÓN DE ANTECEDENTES FAMILIARES

1. PADRE
a. Edad:
b. Patologías
DM ( ) HTA ( ) ASMA ( ) NEOPLASIAS ( ) TBC ( )
Otros ( )
c. Hospitalizaciones:
d. Transfusiones sanguíneas:
e. Discapacidades
f. Hábitos:
- Actividad física
- Consumo de tabaco
- Consumo de alcohol
- Consumo de drogas ilegales

g. Intervenciones Quirúrgicas:
h. Alergias a medicamentos:
i. Alergias alimentarias:
j. Uso de medicación habitual (Nombre, dosis, tiempo de uso, otra observación)
k. Accidentes laborales:

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2. MADRE
a. Edad:
b. Patologías
DM ( ) HTA ( ) ASMA ( ) NEOPLASIAS ( ) TBC (
Otros ( )
c. Hospitalizaciones:
d. Transfusiones sanguíneas:
e. Discapacidades:
f. Hábitos:
- Actividad física
- Consumo de tabaco
- Consumo de alcohol
- Consumo de drogas ilegales

g. Intervenciones Quirúrgicas:
h. Alergias a medicamentos:
i. Alergias alimentarias:
j. Uso de medicación habitual (Nombre, dosis, tiempo de uso, otra observación)
k. Accidentes laborales:

3. HERMANO(A) 1
a. Edad:
b. Patologías
DM ( ) HTA ( ) ASMA ( ) NEOPLASIAS ( ) TBC ( )
Otros ( )
c. Hospitalizaciones:
d. Transfusiones sanguíneas:
e. Discapacidades
f. Hábitos:
- Actividad física
- Consumo de tabaco
- Consumo de alcohol
- Consumo de drogas ilegales

g. Intervenciones Quirúrgicas:
h. Alergias a medicamentos:
i. Alergias alimentarias:
j. Uso de medicación habitual (Nombre, dosis, tiempo de uso, otra observación)
k. Accidentes laborales:

4. HERMANO(A) 2
a. Edad:
b. Patologías
DM ( ) HTA ( ) ASMA ( ) NEOPLASIAS ( ) TBC ( )
Otros ( )
c. Hospitalizaciones:
d. Transfusiones sanguíneas:
e. Discapacidades

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f. Hábitos:
- Actividad física
- Consumo de tabaco
- Consumo de alcohol
- Consumo de drogas ilegales

g. Intervenciones Quirúrgicas:
h. Alergias a medicamentos:
i. Alergias alimentarias:
j. Uso de medicación habitual (Nombre, dosis, tiempo de uso, otra observación)
k. Accidentes laborales:

5. PAREJA
a. Edad:
b. Patologías
DM ( ) HTA ( ) ASMA ( ) NEOPLASIAS ( ) TBC ( )
Otros ( )
c. Hospitalizaciones:
d. Transfusiones sanguíneas:
e. Discapacidades
f. Hábitos:
- Actividad física
- Consumo de tabaco
- Consumo de alcohol
- Consumo de drogas ilegales

g. Intervenciones Quirúrgicas:
h. Alergias a medicamentos:
i. Alergias alimentarias:
j. Uso de medicación habitual (Nombre, dosis, tiempo de uso, otra observación)
k. Accidentes laborales:

6. HIJO(A) 1
a. Edad:
b. Patologías
DM ( ) HTA ( ) ASMA ( ) NEOPLASIAS ( ) TBC ( )
Otros ( )
c. Hospitalizaciones:
d. Transfusiones sanguíneas:
e. Discapacidades
f. Hábitos:
- Actividad física
- Consumo de tabaco
- Consumo de alcohol
- Consumo de drogas ilegales

g. Intervenciones Quirúrgicas:
h. Alergias a medicamentos:
i. Alergias alimentarias:
j. Uso de medicación habitual (Nombre, dosis, tiempo de uso, otra observación)

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UNIDAD CONTROL DE SALUD

k. Accidentes laborales:

7. HIJO (A) 2
a. Edad:
b. Patologías
DM ( ) HTA ( ) ASMA ( ) NEOPLASIAS ( ) TBC ( )
Otros ( )
c. Hospitalizaciones:
d. Transfusiones sanguíneas:
e. Discapacidades
f. Hábitos:
- Actividad física
- Consumo de tabaco
- Consumo de alcohol
- Consumo de drogas ilegales

g. Intervenciones Quirúrgicas:
h. Alergias a medicamentos:
i. Alergias alimentarias:
j. Uso de medicación habitual (Nombre, dosis, tiempo de uso, otra observación)
k. Accidentes laborales: