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UNIVERSIDAD VILLANUEVA MONTAÑO

CAMPUS ZINACANTEPEC

MATERIA
ENFERMERIA EN LA ADULTEZ

UNIDAD UNO

CONSIDERACIONES DEL DESARROLLO EN LOS CUIDADOS


DE ENFERMERIA EN LOS ADULTOS

PRESENTA

EVERARDO JUNIOR REYES MONDRAGON

24 DE AGOSTO DE 2019, TOLUCA DE ESTADO DE MEXICO


Sistema respiratorio

El aparato respiratorio se extiende desde la zona de respiración, situada justo por


fuera de la nariz y la boca, a través de las vías aéreas conductoras situadas dentro
de la cabeza y el tórax, hasta los alveolos, donde tiene lugar el intercambio
respiratorio de gases entre los alveolos y la sangre capilar que fluye a su
alrededor. Su principal función es llevar el oxígeno (O2) hasta la región de
intercambio de gases del pulmón, donde el oxígeno puede difundir hasta y a
través de las paredes de los alveolos para oxigenar la sangre que circula por los
capilares alveolares en función de las necesidades, dentro de unos amplios límites
de trabajo o de actividad. Además, el aparato respiratorio también debe: 1)
eliminar un volumen equivalente de dióxido de carbono, que entra en los pulmones
desde los capilares alveolares; 2) mantener la temperatura corporal y la saturación
de vapor de agua en el interior de las vías aéreas pulmonares (para mantener la
viabilidad y las capacidades funcionales de las células y los líquidos de la
superficie); 3) mantener la esterilidad (para prevenir las infecciones y sus
consecuencias adversas); y 4) eliminar el exceso de líquidos y productos de
desecho de la superficie, como partículas inhaladas y células fagocíticas y
epiteliales senescentes. Debe cumplir todas estas exigentes tareas de forma
continua durante toda la vida, y hacerlo de manera muy eficaz en términos de
rendimiento y utilización de la energía. El aparato respiratorio puede verse
maltratado y superado por agresiones graves como las concentraciones elevadas
de humo de tabaco y polvo industrial, o las concentraciones bajas de patógenos
específicos que atacan o destruyen sus mecanismos de defensa o causan una
alteración de su función. Su capacidad para superar o compensar tales agresiones
de forma tan competente como suele hacerlo es una prueba de su impecable
combinación de estructura y función
Uso de dispositivos supraglóticos para el manejo de la vía aérea
En los últimos 10-15 años, el manejo de los dispositivos supraglóticos se ha
extendido en la gran mayoría de los servicios de emergencias extrahospitarias.
Son dispositivos que se colocan por encima de la glotis y que permiten oxigenar y
ventilar al paciente. A continuación exponemos la clasificación de los diferentes
dispositivos supraglóticos que podemos encontrar en la actualidad (tabla 1). En
España es muy difícil encontrar el dispositivo supraglótico Combitube,
principalmente por su precio, así como el tubo laríngeo, por otras razones. Hay
que tener en cuenta que por el mismo precio de adquisición de un Combitube se
pueden adquirir casi 10 unidades de la ML. Desde el punto de vista logístico
también es importante su tamaño: en un botiquín o mochila de tamaño medio se
pueden llevar hasta 4 unidades de ML de diferente tamaño, mientras que un solo
Combitube requiere más espacio. Sea por el motivo que sea, lo cierto es que en la
actualidad podemos encontrar muy fácilmente distintos tipos de ML como parte del
material de una unidad de intervención .
Uso de dispositivos infragloticos para el manejo de la vía aérea
Son dispositivos, que colocados por encima del nivel de las cuerdas vocales,
sirven para ventilar a los pacientes transportando gases anestésicos y oxígeno.
Sus diseños están dirigidos a solventar las desventajas de la intubación
endotraqueal. Enfrentados a la situación “no puedo ventilar, no puedo intubar”, lo
urgente y primordial es aportar oxígeno al paciente. Lo más expedito y con menor
riesgo de trauma (al menos en la etapa inicial), es insertar un catéter de
ventilación jet trans traqueal (VJTT) 9 – 12 , y una vez lograda la oxigenación y
estabilización del paciente, se podrá efectuar un nuevo intento de intubación o
bien insertar una guía metálica flexible por el catéter de ventilación. Esta guía
permite (Figura 1): realizar una cricotirotomía por Seldinger, efectuar una
intubación retrógrada o guiar un fibrobroncoscopio, enhebrando la guía metálica
por su canal de trabajo.
La VJTT por catéter tiene una tasa de éxito hasta de un 100% en manos
entrenadas, y de 79% en paramédicos, siempre que el cuello no tenga masas y la
membrana cricotiroídea sea palpable 4 .
El catéter se inserta antes de intentar la intubación, asegurando el acceso a la vía
aérea en caso de fracasar la intubación. El flujo retrógrado de oxígeno que escapa
por la glotis facilita su identificación, para la posterior intubación.

La técnica de punción implica los siguientes pasos:

Extensión de cuello y antisepsia de la piel.

Palpación del centro del cartílago tiroides deslizando los dedos hacia caudal
hasta que se palpe la membrana cricotiroídea.

1. Punción en la membrana cricotiroídea en dirección caudal en un ángulo de


45 grados, con el trócar adosado a una jeringa con suero o aire (Figura 4).
2. Una vez puncionada la membrana se aspira aire, que confirma la posición
intratraqueal. De no ser así, repetir la maniobra de punción.
3. Después de la aspiración de aire, avanzar el catéter en la tráquea, retirar el
trócar de inserción y nuevamente se debe aspirar aire para confirmar que el
catéter esté intratraqueal.
4. Finalmente, conectar el catéter con su adaptador al sistema de ventilación
jet correspondiente.
5. El principal problema que tienen estos sistemas de ventilación jet, es no
conocer con exactitud el volumen de oxígeno administrado ni la presión de
vía aérea obtenida. Los principales determinantes del flujo son la presión de
oxígeno, el diámetro del catéter y la resistencia de la vía aérea, pero no se
ajusta claramente a la ley de Poiseuille. Un catéter de 2 mm de diámetro y a
50 psi puede otorgar un volumen de oxígeno cercano a 1.300 ml por
segundo, en cambio a 15 psi puede brindar un volumen de 250 ml por
segundo 27 .
6. Es muy importante en este tipo de ventilación obtener una espiración
suficiente para evitar el barotrauma. Tumores de laringe obstructivos o
edema glótico pueden comprometer la espiración, por lo que se debe tener
especial cuidado en este tipo de pacientes, vigilando la excursión torácica
de inspiración-espiración y dándole más tiempo a la espiración (relación
1:4). El barotrauma es la principal complicación de estos sistemas, con una
incidencia que va de 10 a 20%. La gravedad es variable, pudiendo ir desde
algo tan simple como un enfisema subcutáneo, hasta tan grave como un
neumotórax a tensión 28 .

Técnica de intubación endotraqueal

La intubación endotraqueal es la técnica definitiva de permeabilización y


aislamiento de la vía aérea, permitiendo:
o la administración de oxígeno a alta concentración y de un volumen
corriente suficiente para mantener una insuflación pulmonar adecuada.
o la aspiración de la tráquea.
o la administración de medicamentos vía traqueal.
 La intubación endotraqueal y ventilación mecánica son los factores de
riesgo de mayor importancia en la neumonía nosocomial. Ésta se produce por los
siguientes mecanismos:
o microaspiraciones de los microorganismos que colonizan vía aérea
superior (secreción orofaríngea/ gástrica) a través del espacio virtual neumo-pared
traqueal durante maniobras que varían el calibre de vía aérea (tos, deglución),
llegando microorganismos al tracto inferior.
o Aspiración de material gástrico/esofágico (aspiración de vómito,
SNG.)
o Inoculación directa de patógenos en el tracto respiratorio inferior
(nebulizaciones, sondas de aspiración, secreciones del personal sanitario)
 Durante la colocación del tubo, se realizará una técnica aséptica (lo más
estéril o limpia posible, en su defecto).
 Los equipos de oxigenoterapia que se conecten serán estériles
(mascarillas, sondas de aspiración estériles para cada aspiración).

Material
Guantes, prenda para atenuar la luz (manta o similar), fuente de O 2, bolsa de
ventilación con reservorio y mascarillas de distintos tamaños, cánulas
orofaríngeas, tubos endotraqueales (TET) de varios tamaños, filtro antibacteriano,
fiador semirrígido, jeringa de 10 ml., laringoscopio con palas de laringoscopio
curvas y rectas de distintos tamaños, lubricante hidrosoluble estéril, pinzas de
Magill o Kelly, fonendoscopio, venda, tijeras, aspirador, sonda rígida de Yankauer
y sondas de aspiración estériles de distintos calibres, paño estéril.

Preparación del material de intubación


Fuera del habitáculo asistencial
 Utilice el desinfectante de manos previo a la manipulación del material, y
póngase guantes limpios.
 Coloque el material a la altura de la cabeza del paciente, a derecha o
izquierda, en función del lado de manejo del Ambú® (diestro o zurdo) del
operador.
 Sitúe sobre el suelo, en el lado elegido, un empapador, que dividirá en 2
zonas imaginarias, con el fin de colocar el material.
o zona limpia: la más próxima al paciente: bolsa de reanimación,
cánula de guedel, laringo- palas y sonda rígida de aspiración de Yankauer.
o zona aséptica: la más alejada del paciente: jeringa, venda, pinzas
Magill, lubricante y tubo endotraqueal.
 Abra el envase por la parte superior, separando los bordes del envoltorio
hacia fuera, exponiendo, únicamente, la porción más proximal del tubo (conexión y
testigo).
 Si se requiere fiador, abra el envoltorio de éste de igual forma que el del
tubo, y extráigalo cogiéndolo exclusivamente por el extremo superior, evitando
cualquier contacto con el resto del fiador. Si es necesario, lubrique el tercio distal
del fiador aplicando el lubricante con gasa estéril.
 Lubricación del tubo:
o Vierta un poco de lubricante en una esquina de la porción superior
del envoltorio del tubo, previamente abierta (el extremo del lubricante no
contactará con ningún elemento interior del envase).
o En el momento que el tubo vaya a ser extraído del envase, haga
pasar los últimos 6-8 cm. distales del tubo por el lubricante aplicado previamente
en la esquina del envase, teniendo especial atención que quede lubricada toda la
superficie circunferencial, impregnando con cuidado el tubo en el lubricante con
ligero movimiento giratorio. Ponga especial cuidado en no lubricar 2/3 proximales
del tubo.
o Inmediatamente después tape el envase del lubricante.
 Si la intubación es fallida, deseche el tubo utilizado y prepare otro nuevo
(estéril).
 Finalizada la técnica, separe el material reutilizable para su limpieza, del
material desechable que se utilizó, y envuelto en un empapador, elimínelo en el
contenedor destinado a material biosanitario.
Dentro del habitáculo asistencial
 La "zona ideal" será aquella más alejada del paso de personal, sobre una
superficie estable y de fácil acceso desde la cabecera del paciente.
 Coloque un empapador encima del asiento lateral, como improvisada mesa
auxiliar. Sitúe sobre éste, la "zona limpia" y "zona aséptica".
 Si la ambulancia consta de armario para maletines, con soporte superior,
sitúe sobre esta superficie la "zona estéril" y sobre el asiento lateral la "zona
limpia".

Técnica
 Extienda el paño estéril y coloque todo el material sobre éste.
 Compruebe el material que se va a utilizar (balón de neumotaponamiento y
laringoscopio)
 Coloque al paciente en decúbito supino, con el cuello en hiperextensión
(manteniendo control cervical en el paciente traumatizado), situándose la persona
que va a realizar la intubación detrás de la cabeza del paciente.
 Abra la boca del paciente, retire prótesis dentales y cuerpos extraños y
aspire si es necesario.
 Ventile y oxigene al paciente con cánula, mascarilla y bolsa de reanimación
con reservorio conectada a fuente de O2.
Laringoscopia:
o Coja el laringoscopio con la pala montada con la mano izquierda o
introduzca la pala por el lado derecho de la boca deslizándola al tiempo que va
desplazando la lengua hacia la izquierda. La punta de la pala se situará en la
vallécula visualizando la epiglotis bajo la pala si ésta es curva o pisándola (la
epiglotis) si la pala es recta.
o No deje de ver el extremo distal de la pala, haga tracción hacia arriba
y adelante, sin hacer palanca en los dientes hasta visualizar las cuerdas vocales.
o Coja el tubo con la mano derecha e introdúzcalo entre las cuerdas
vocales hasta que el balón de neumotaponamiento las sobrepase (20 a 22 cm.
desde la comisura de los labios). Se puede utilizar un fiador maleable en su
interior, evitando que sobresalga por el extremo distal del tubo (dé forma de palo
de golf al fiador y doble hacia arriba).
 Compruebe la correcta inserción del tubo en la tráquea ventilando al
paciente (empañamiento del tubo, movimientos torácicos bilaterales) al mismo
tiempo que se auscultan epigastrio y en ambos campos pulmonares (bases y ápex
pulmonares).
 Infle el balón de neumotaponamiento con 8-10 ml de aire.
 Coloque el sensor de capnometría para medición de CO 2 al final de la
espiración ETCO2.
 Asegure el tubo endotraqueal con el fijador de tubo.
o Coloque la sonda orogástrica (si el paciente lo precisa) antes de la
fijación del TET.
o Saque la sonda orogástrica bien por el orificio del TET, si el espacio
lo permite, o por el orificio lateral del fijador de tubo.
o Tenga cuidado para no pillar el tubo del neumotaponamiento con el
tornillo de fijación.
o Si no dispone de fijador de tubo, coloque una cánula de Guedel y
fíjela junto con el TET.
 Ventile con balón de reanimación y O 2 hasta conectar al respirador
intercalando filtro antibacterias.
 Reevalúe la correcta colocación del TET y del neumotaponamiento.
Técnica para la espirometria
La espirometría es la prueba de función respiratoria más estandarizada y
conocida. Evalúa las propiedades mecánicas del sistema respiratorio y es el
estándar de oro para identificar obstrucción al flujo aéreo. Mide flujos y volúmenes
de aire exhalado desde una inspiración máxima. La ejecución de la maniobra es
sencilla, rápida y no invasiva. 
Uso de los inhaladores
Importancia del tema más de la mitad de los pacientes afectados de asma o
bronquitis crónica utilizarán inhaladores, gran porcentaje de forma incorrecta, lo
que conlleva un fracaso terapéutico y un derroche farmacéutico. Del equipo
sanitario, depende la educación del paciente en la correcta técnica inhalatoria.
Inconvenientes del tratamiento inhalatorio • Frecuencia indebida: los pacientes lo
usan demasiado o demasiado poco. • Técnica incorrecta: una inhalación
demasiado rápida aumenta el impacto inercial de las vías aéreas de mayor calibre;
el fármaco se pierde en la orofaringe, la tráquea, y no llega a los bronquios. • Mala
coordinación en la respiración. • Deglutir el fármaco en lugar de inhalarlo. • No
llegar a inhalar la dosis recomendada.
Uso correcto de los inhaladores
1. Agitar el inhalador, sosteniéndolo de modo que el cartucho esté por encima de
la pieza bucal. 2. Quitar el cabezal de la pieza bucal. 3. Sostener el envase entre
los dedos índice, en la parte superior y pulgar en la inferior. 4. Espirar lentamente
por la boca. 5. Introducir el inhalador en la boca manteniendo la lengua por debajo
de la abertura del mismo. 6. Comenzar la inhalación lenta y profundamente,
apretando acto seguido la base del dispositivo con el dedo índice. 7. Retirar el
inhalador de la boca. 8. Hacer una pausa de apnea. 9. Esperar mínimo de 1
minuto para realizar otra inhalación 10. Enjuagarse la boca. 11. Limpiar el
inhalador.
Dispositivos de alto flujo
Con el fin de prevenir y tratar los síntomas y las complicaciones de la hipoxia,
cualquiera que sea su etiología, la administración de oxígeno a concentraciones
mayores a las del aire ambiente (21%), debe ser la primer estrategia
implementada en los pacientes. Considerado como un medicamento, la
prescripción de oxígeno suplementario con fines terapéuticos debe encontrarse
suficientemente fundamentada y el suministro debe ser de forma correcta y
segura.
De acuerdo al volumen de gas proporcionado, los dispositivos de suministro de
oxígeno suplementario se encuentran divididos en sistemas de alto y de bajo flujo.
I. Los dispositivos de alto flujo suministran un volumen de gas mayor de 40 L/min,
lo cual es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que

el paciente solamente respira el gas suministrado por el dispositivo. A excepción


de la bolsaválvula-mascarilla, estos dispositivos utilizan un tubo corrugado y un
nebulizador con un sistema Venturi que por principio de Bernoulli, el flujo de
oxígeno succiona aire del medio ambiente brindando una mezcla de aire.
Dependiendo de la marca, la FiO2 suministrada al paciente puede ser desde 24%
al 50%. Una observación muy importante a tomar en cuenta, como se muestra en
la tabla 1, es que a medida que la FiO2 se incrementa, el volumen de la mezcla de
gas suministrado disminuye, incluso por debajo de 40 L/min cuando se selecciona
una FiO2 del 50%, por lo que es necesario seguir las instrucciones del fabricante
en cuanta a ajustar el flujo de oxígeno necesario, con el fin de garantizar la FiO2
deseada y prevenir reinhalación de CO2. Hay marcas que ofrecen brindar FiO2 del
80 al 100%, sin embargo, como ya se ha mencionado el volumen de gas
suministrado puede encontrarse por debajo de 40 L/min., con el riesgo de
reinhalación de CO2.
Procedimiento
Sistemas de alto flujo. Mezcla de aire y oxígeno, usando: a. Un flujómetro
instalado a b. Fuente de oxígeno: generalmente una toma mural que brinda
oxígeno desde una central hospitalaria c. Un nebulizador donde se diluye el
oxígeno con aire usando el efecto Venturi. (Solo administra gas a presión
atmosférica) d. Unidad térmica: en general lo proporcionan frío y seco, por lo que
la mezcla de gas suministrada debe ser acondicionada a temperatura y humedad
del corporal. e. Tubo corrugado: su diseño evita su obstrucción por acodaduras,
tiende a condensar el agua, por lo que se recomienda su eliminación en dirección
contraria al paciente. f. Tubo en T, tienda facial o collarín de traqueotomía, casco
cefálico. Tienen la finalidad de evitar que la punta del tubo corrugado y la mezcla
de gas se separen del paciente.
Dispositivos de bajo flujo

Los dispositivos de bajo flujo proporcionan menos de 40L/min de gas, por lo que
no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado es
tomada del medio ambiente. Todos estos dispositivos utilizan un borboteador que
funciona como reservorio de agua para humidificar el oxígeno inspirado.
Puntas nasales. a. Ventajas. Es el método más sencillo y cómodo para la
administración de oxígeno a baja concentración en la mayoría de los pacientes, ya
que permite el libre movimiento del niño y la alimentación vía oral mientras se
administra oxígeno. b. Indicaciones. Suministro de oxígeno a bajas
concentraciones en pacientes con enfermedad aguda o crónica con hipoxemia y
dificultad respiratoria leve o recuperación post anestésica. c. Inconvenientes.
Imposible determinar la FiO2 administrada, pero puede calcularse de manera
aproximada multiplicando por cuatro el flujo de oxígeno suministrado y sumar 21.
Por ejemplo si el flujo de oxígeno suministrado es de 3 L/min, la FiO2 suministrada
por puntas nasales es de 33 % aproximadamente ( [3 x 4]+21=33%). No se
recomienda el suministro a flujos de oxígeno superiores de 6 L/min., debido a que
el flujo rápido de oxígeno ocasiona resequedad e irritación de las fosas nasales y
porque flujos superiores no aumentan la concentración del oxígeno inspirado; a un
flujo máximo de oxígeno de 6 L/min, la FiO2 máxima suministrada por puntas
nasales es de 40 a 45%. Existe el riesgo de obstrucción de los orificios de
suministro y obstrucción de fosas nasales.
Máscara simple de oxígeno. a. Ventajas. Es un dispositivo sencillo para
administrar concentraciones medianas de oxígeno (FiO2 40 a 60%) durante el
traslado o en situaciones de urgencia. Pose orificios laterales que permiten la
salida de volumen espirado con válvulas unidireccionales que se cierran al
inspirar, limitando parcialmente la mezcla del oxígeno con el aire ambiente. b.
Indicaciones: pacientes con enfermedad pulmonar aguda o crónica con hipoxemia
y dificultad leve a moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia. No
deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no
garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalación de CO2. c.
Inconvenientes: poco confortable, mal tolerado por los lactantes, el niño puede
quitársela fácilmente, no permite la alimentación oral. Reinhalación de CO2 si el
flujo de oxígeno es menor de 5L/min. Flujos superiores 8L/min no aumentan la
concentración del oxígeno inspirado; FiO2 máxima suministrada de 60%.
Máscara de oxígeno con reservorio. a. Ventajas .Es un dispositivo sencillo para
administrar altas concentraciones oxígeno (FiO2 40 a 100%) durante el traslado o
en situaciones de urgencia. Usualmente de plástico, posee orificios laterales que
permiten la salida de volumen espirado con válvulas unidireccionales que se
cierran al inspirar, lo anterior limita la mezcla del oxígeno con el aire ambiente,
adicionalmente cuenta con una bolsa reservorio, además cuenta con un reservorio
con válvula unidireccional que se abre durante la inspiración permitiendo flujo de
oxígeno al 100% desde el reservorio incrementando la FiO2 y limitando la mezcla
con aire del medio ambiente. También es útil para la administración de gases
anestésicos. b. Indicaciones: pacientes con enfermedad pulmonar aguda o crónica
con hipoxemia y dificultad moderada durante el transporte o en situaciones de
urgencia. No deben utilizarse con flujos menores de 5 L/min, para garantizar la
salida del aire exhalado y prevenir reinhalación de CO2. Flujos mayores de 10 a
15 L/min son necesarios para que la bolsa reservorio se mantenga llena
constantemente y se garantice oxígeno al 100% durante la inspiración. c.
Inconvenientes: poco confortable, mal tolerado por los lactantes, el niño puede
quitársela fácilmente, no permite la alimentación oral. Reinhalación de CO2 si el
flujo de oxígeno es menor de 5L/min. Es necesario vigilar el funcionamiento de las
válvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio para garantizar FIo2 > 80%.

Procedimiento
Sistemas de bajo flujo. a. Fuente de oxígeno y fuente de aire medicinal:
generalmente una toma mural para cada uno que brindan oxígeno y aire desde
una central hospitalaria b. Un mezclador o blender que permite regular con
precisión la FiO2 deseada. Cuando se carece del mismo, un flujómetro conectado
a la toma mural de oxígeno puede ser utilizado, la FIO2 no será posible medirla
con exactitud pero pude calcularse de manera aproximada como ya se ha dicho
anteriormente. c. Un flujómetro y un borboteador para humidificación del gas
suministrado, generalmente se encuentran adaptados al blender. d. Puntas
nasales o mascarillas. Tienen la finalidad de evitar la mezcla de gas se separe de
la vía aérea superior del paciente.
Colocación de una cánula nasofaríngea

Indicaciones

Se utiliza para asegurar inicialmente la permeabilidad de las vías aéreas en una


persona inconsciente.A diferencia de la cánula orofaríngea, la cánula nasofaríngea
puede emplearse en pacientes que conservan los reflejos de la pared posterior de
la faringe.

Contraindicaciones

Sospecha de fractura de la base del cráneo (riesgo de inserción de la cánula a la


cavidad craneal).

Complicaciones

Lesión de la cavidad nasal y de la faringe, sangrado, aspiración.

Equipo

Cánula nasofaríngea (su diámetro debe ser menor que el diámetro del orificio
nasal) y gel anestésico. La profundidad a la que se introduce el tubo debe
corresponder con la distancia entre la punta de la nariz y el ángulo de la
mandíbula. Si la profundidad establecida es más pequeña que la longitud total de
la cánula, se puede marcar la profundidad deseada al perforar el tubo en el sitio
adecuado con un alfiler de gancho.

Técnica

Comprobar si el tabique nasal es recto, si no es así hay que introducir la cánula


por el lado en el que los conductos nasales son más amplios. Cubrir el tubo con el
gel. Introducir cuidadosamente la cánula en la cavidad nasal con el extremo
oblicuo dirigido hacia el tabique nasal. Girando lentamente el tubo en los dedos,
avanzar en profundidad hacia la cavidad nasal, paralelamente a la base del cráneo
(es decir hacia atrás, tal y como se realiza durante la introducción de la sonda
nasogástrica), hasta conseguir la profundidad deseada.
Colocación de una cánula orofaríngea

Indicaciones

Aseguramiento de la permeabilidad de las vías respiratorias en pacientes


inconscientes que conservan su función respiratoria, protección del tubo traqueal
de mordeduras, inmovilización del tubo traqueal.

Contraindicaciones

Conservación del reflejo nauseoso, imposibilidad de abrir la boca del paciente.

Complicaciones

Lesiones de la cavidad oral y de la faringe, hemorragia, broncoaspiración.

Equipo

Cánula orofaríngea (cánula de Guedel), gel anestésico. Elección del tamaño del
tubo: colocar el tubo sobre la mejilla, con el extremo proximal cerca de la comisura
labial, el extremo distal debe llegar al lóbulo de la oreja.

Técnica

Abrir la boca del paciente, colocar el tubo con la convexidad de la curvatura hacia
la lengua, girar el tubo a lo largo del eje en 180° (la convexidad de la curvatura
hacia el paladar), evaluar la permeabilidad de las vías respiratorias. Retirar la
cánula inmediatamente después de que aparezca el reflejo nauseoso.
pleurostomia
Existen varios métodos para introducir un tubo de drenaje pleural, siendo los dos
más utilizados, la técnica de disección roma y la técnica de Seldinger. A
continuación describimos la técnica de disección roma. 1. Elección del sitio de
inserción. Para drenar un neumotórax introduciremos el tubo a nivel del 29 espacio
intercostal, línea mediovicular, aunque también puede hacerse en el 52 espacio
intercostal, línea axilar media. Para drenar fluidos insertaremos el tubo a nivel del
5° espacio intercostal, línea axilar media. Figura 3. Infiltrar el anestésico local,
aspirar para confirmar la presencia de un neumotórax, hemotórax o derrame
pleural. 2. Desinfección de la zona. Limpieza de la zona con Povidona yodada. 3.
Preparar y colocar el campo estéril. 4. Utilizar guantes. 5. Anestesiar la zona (fig.
3). Infiltrar con anestésico local la piel, tejido celular subcutáneo y posteriormente
avanzar hasta el periostio infiltrándolo igualmente. Avanzar por encima del borde
superior de la costilla, siempre aspirando, hasta confirmar la presencia de líquido
pleural, sangre o aire, según sea el caso, y retirar lentamente. Cuando deje de
aspirar, inyectar un bolo de anestésico para anestesiar la pleura.
Incisión de la piel y tejido subcutáneo. Realizar una incisión de aproximadamente
2 cm por debajo del espacio elegido, que permitirá el paso del dedo índice (fig. 4).
7. Disección de los planos musculoaponeuróticos. Se procederá a la disección
roma, mediante mosquito o pinza de Kelly, de los músculos intercostales, creando
así una pequeña tuneliFigura 4. Incisión de la piel. zación (fig. 5). Esta disección
se realizará siempre junto al borde superior de la costilla inferior, para evitar la
lesión del paquete vasculonervioso intercostal. 8. Penetración en el espacio
pleural. Empujar la pinza de Kelly hasta introducirla en la cavidad pleural (saldrá
aire o líquido:También puede hacerse con el trocar del tubo de tórax o con el dedo
índice (técnica preferida por la mayoría de los autores) (fig. 6). 9. Exploración del
espacio pleural. Introducir el dedo índice para asegurar el trayecto e inspeccionar
la cavidad pleural (fig. 7). 10. Colocación del tubo endotorácico. Clampar el tubo
de tórax en su extremo disFigura 7. Explorar el espacio pleural. Figura 8. Introducir
la sonda endotorácica. Tal con la pinza de Kocher e introducirlo en la cavidad
pleura) (fig. 8) en dirección apical, para drenar un neumotórax, o posterobasal,
para drenar un derrame o un hemotórax. En caso de empiema el tubo hay que
colocarlo en el centro de éste, guiándose por una radiografía en proyección
posteroanterior y lateral, o mediante una ecografía torácica.

11. Conexión al sistema de drenaje (fig. 9). La colocación adecuada del tubo se
constata por la obtención de burbujeo o líquido y por la oscilación del sello de
agua con la respiración. 12. Fijación del tubo de tórax. Una vez comprobado el
buen funcionamiento del sistema se procederá a asegurar la posición del tubo con
seda del n° 0. Dejar dado un punto de colchonero para la retirada del tubo (fig. 10).
13. Colocar apósito (fig. 11). 14. Realizar una radiografía de tórax de control. 15.
Retirar el tubo. El tubo lógicamente debe retirarse cuando cese el drenado. La
retirada del tubo endotorácico debe hacerse durante la espiración forzada,
manteniéndolo pinzado o conectado a aspiración, y procurando hacer un pliegue
en la piel para evitar la entrada de aire. Una vez que se ha sacado el tubo, se
anudará rápidamente el punto de colchonero que aproxima.
Complicaciones
Hemorragia. Lesión del paquete vasculonervioso intercostal, o de la arteria
mamaria interna. Debemos introducir el tubo inmediatamente por encima del borde
superior de la costilla y alejado de la línea paraesternal. Laceración pulmonar.
Secundaria a la inserción brusca del tubo con trocar, produciendo hemotórax o
neumotórax yatrogénico. Por este motivo, es preferible realizar la penetración al
espacio pleura) mediante el dedo índice o la pinza de disección roma. Colocación
intraabdominal, con lesión de hígado, bazo, etcétera, por elección de un espacio
intercostal demasiado bajo. Por ello, no colocaremos un tubo endotorácido por
debajo del 62 espacio intercostal. Colocación subcutánea. Introducción del tubo
entre la fascia endotorácica y la pleura parietal. Observaremos que no oscila.
Siempre debemos comprobar con el dedo índice que hemos penetrado en la
cavidad pleural. Edema de pulmón ex-vacuo. Se produce en drenajes importantes
evacuados de forma brusca. En estos casos se procederá a drenar lentamente la
cavidad pleural mediante pinzamientos sucesivos del tubo de tórax. Obstrucción
del tubo. Generalmente por coágulos o por material de drenaje espeso. En caso
de pus o sangre debemos elegir tubos de mayor calibre. Enfisema subcutáneo.
Por fuga de aire, generalmente porque no hemos introducido suficientemente el
tubo y alguno de los orificios queda localizado en el tejido subcutáneo. Debemos
cercioraremos de que todos los orificios del tubo han sido introducidos en la
cavidad pleural. Celulitis de la piel alrededor del tubo, sobre todo si lleva muchos
días puestos. En gran medida se podrá evitar con una buena asepsia.

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