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CAMPUS ZINACANTEPEC
MATERIA
ENFERMERIA EN LA ADULTEZ
UNIDAD UNO
PRESENTA
Palpación del centro del cartílago tiroides deslizando los dedos hacia caudal
hasta que se palpe la membrana cricotiroídea.
Material
Guantes, prenda para atenuar la luz (manta o similar), fuente de O 2, bolsa de
ventilación con reservorio y mascarillas de distintos tamaños, cánulas
orofaríngeas, tubos endotraqueales (TET) de varios tamaños, filtro antibacteriano,
fiador semirrígido, jeringa de 10 ml., laringoscopio con palas de laringoscopio
curvas y rectas de distintos tamaños, lubricante hidrosoluble estéril, pinzas de
Magill o Kelly, fonendoscopio, venda, tijeras, aspirador, sonda rígida de Yankauer
y sondas de aspiración estériles de distintos calibres, paño estéril.
Técnica
Extienda el paño estéril y coloque todo el material sobre éste.
Compruebe el material que se va a utilizar (balón de neumotaponamiento y
laringoscopio)
Coloque al paciente en decúbito supino, con el cuello en hiperextensión
(manteniendo control cervical en el paciente traumatizado), situándose la persona
que va a realizar la intubación detrás de la cabeza del paciente.
Abra la boca del paciente, retire prótesis dentales y cuerpos extraños y
aspire si es necesario.
Ventile y oxigene al paciente con cánula, mascarilla y bolsa de reanimación
con reservorio conectada a fuente de O2.
Laringoscopia:
o Coja el laringoscopio con la pala montada con la mano izquierda o
introduzca la pala por el lado derecho de la boca deslizándola al tiempo que va
desplazando la lengua hacia la izquierda. La punta de la pala se situará en la
vallécula visualizando la epiglotis bajo la pala si ésta es curva o pisándola (la
epiglotis) si la pala es recta.
o No deje de ver el extremo distal de la pala, haga tracción hacia arriba
y adelante, sin hacer palanca en los dientes hasta visualizar las cuerdas vocales.
o Coja el tubo con la mano derecha e introdúzcalo entre las cuerdas
vocales hasta que el balón de neumotaponamiento las sobrepase (20 a 22 cm.
desde la comisura de los labios). Se puede utilizar un fiador maleable en su
interior, evitando que sobresalga por el extremo distal del tubo (dé forma de palo
de golf al fiador y doble hacia arriba).
Compruebe la correcta inserción del tubo en la tráquea ventilando al
paciente (empañamiento del tubo, movimientos torácicos bilaterales) al mismo
tiempo que se auscultan epigastrio y en ambos campos pulmonares (bases y ápex
pulmonares).
Infle el balón de neumotaponamiento con 8-10 ml de aire.
Coloque el sensor de capnometría para medición de CO 2 al final de la
espiración ETCO2.
Asegure el tubo endotraqueal con el fijador de tubo.
o Coloque la sonda orogástrica (si el paciente lo precisa) antes de la
fijación del TET.
o Saque la sonda orogástrica bien por el orificio del TET, si el espacio
lo permite, o por el orificio lateral del fijador de tubo.
o Tenga cuidado para no pillar el tubo del neumotaponamiento con el
tornillo de fijación.
o Si no dispone de fijador de tubo, coloque una cánula de Guedel y
fíjela junto con el TET.
Ventile con balón de reanimación y O 2 hasta conectar al respirador
intercalando filtro antibacterias.
Reevalúe la correcta colocación del TET y del neumotaponamiento.
Técnica para la espirometria
La espirometría es la prueba de función respiratoria más estandarizada y
conocida. Evalúa las propiedades mecánicas del sistema respiratorio y es el
estándar de oro para identificar obstrucción al flujo aéreo. Mide flujos y volúmenes
de aire exhalado desde una inspiración máxima. La ejecución de la maniobra es
sencilla, rápida y no invasiva.
Uso de los inhaladores
Importancia del tema más de la mitad de los pacientes afectados de asma o
bronquitis crónica utilizarán inhaladores, gran porcentaje de forma incorrecta, lo
que conlleva un fracaso terapéutico y un derroche farmacéutico. Del equipo
sanitario, depende la educación del paciente en la correcta técnica inhalatoria.
Inconvenientes del tratamiento inhalatorio • Frecuencia indebida: los pacientes lo
usan demasiado o demasiado poco. • Técnica incorrecta: una inhalación
demasiado rápida aumenta el impacto inercial de las vías aéreas de mayor calibre;
el fármaco se pierde en la orofaringe, la tráquea, y no llega a los bronquios. • Mala
coordinación en la respiración. • Deglutir el fármaco en lugar de inhalarlo. • No
llegar a inhalar la dosis recomendada.
Uso correcto de los inhaladores
1. Agitar el inhalador, sosteniéndolo de modo que el cartucho esté por encima de
la pieza bucal. 2. Quitar el cabezal de la pieza bucal. 3. Sostener el envase entre
los dedos índice, en la parte superior y pulgar en la inferior. 4. Espirar lentamente
por la boca. 5. Introducir el inhalador en la boca manteniendo la lengua por debajo
de la abertura del mismo. 6. Comenzar la inhalación lenta y profundamente,
apretando acto seguido la base del dispositivo con el dedo índice. 7. Retirar el
inhalador de la boca. 8. Hacer una pausa de apnea. 9. Esperar mínimo de 1
minuto para realizar otra inhalación 10. Enjuagarse la boca. 11. Limpiar el
inhalador.
Dispositivos de alto flujo
Con el fin de prevenir y tratar los síntomas y las complicaciones de la hipoxia,
cualquiera que sea su etiología, la administración de oxígeno a concentraciones
mayores a las del aire ambiente (21%), debe ser la primer estrategia
implementada en los pacientes. Considerado como un medicamento, la
prescripción de oxígeno suplementario con fines terapéuticos debe encontrarse
suficientemente fundamentada y el suministro debe ser de forma correcta y
segura.
De acuerdo al volumen de gas proporcionado, los dispositivos de suministro de
oxígeno suplementario se encuentran divididos en sistemas de alto y de bajo flujo.
I. Los dispositivos de alto flujo suministran un volumen de gas mayor de 40 L/min,
lo cual es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que
Los dispositivos de bajo flujo proporcionan menos de 40L/min de gas, por lo que
no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado es
tomada del medio ambiente. Todos estos dispositivos utilizan un borboteador que
funciona como reservorio de agua para humidificar el oxígeno inspirado.
Puntas nasales. a. Ventajas. Es el método más sencillo y cómodo para la
administración de oxígeno a baja concentración en la mayoría de los pacientes, ya
que permite el libre movimiento del niño y la alimentación vía oral mientras se
administra oxígeno. b. Indicaciones. Suministro de oxígeno a bajas
concentraciones en pacientes con enfermedad aguda o crónica con hipoxemia y
dificultad respiratoria leve o recuperación post anestésica. c. Inconvenientes.
Imposible determinar la FiO2 administrada, pero puede calcularse de manera
aproximada multiplicando por cuatro el flujo de oxígeno suministrado y sumar 21.
Por ejemplo si el flujo de oxígeno suministrado es de 3 L/min, la FiO2 suministrada
por puntas nasales es de 33 % aproximadamente ( [3 x 4]+21=33%). No se
recomienda el suministro a flujos de oxígeno superiores de 6 L/min., debido a que
el flujo rápido de oxígeno ocasiona resequedad e irritación de las fosas nasales y
porque flujos superiores no aumentan la concentración del oxígeno inspirado; a un
flujo máximo de oxígeno de 6 L/min, la FiO2 máxima suministrada por puntas
nasales es de 40 a 45%. Existe el riesgo de obstrucción de los orificios de
suministro y obstrucción de fosas nasales.
Máscara simple de oxígeno. a. Ventajas. Es un dispositivo sencillo para
administrar concentraciones medianas de oxígeno (FiO2 40 a 60%) durante el
traslado o en situaciones de urgencia. Pose orificios laterales que permiten la
salida de volumen espirado con válvulas unidireccionales que se cierran al
inspirar, limitando parcialmente la mezcla del oxígeno con el aire ambiente. b.
Indicaciones: pacientes con enfermedad pulmonar aguda o crónica con hipoxemia
y dificultad leve a moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia. No
deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no
garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalación de CO2. c.
Inconvenientes: poco confortable, mal tolerado por los lactantes, el niño puede
quitársela fácilmente, no permite la alimentación oral. Reinhalación de CO2 si el
flujo de oxígeno es menor de 5L/min. Flujos superiores 8L/min no aumentan la
concentración del oxígeno inspirado; FiO2 máxima suministrada de 60%.
Máscara de oxígeno con reservorio. a. Ventajas .Es un dispositivo sencillo para
administrar altas concentraciones oxígeno (FiO2 40 a 100%) durante el traslado o
en situaciones de urgencia. Usualmente de plástico, posee orificios laterales que
permiten la salida de volumen espirado con válvulas unidireccionales que se
cierran al inspirar, lo anterior limita la mezcla del oxígeno con el aire ambiente,
adicionalmente cuenta con una bolsa reservorio, además cuenta con un reservorio
con válvula unidireccional que se abre durante la inspiración permitiendo flujo de
oxígeno al 100% desde el reservorio incrementando la FiO2 y limitando la mezcla
con aire del medio ambiente. También es útil para la administración de gases
anestésicos. b. Indicaciones: pacientes con enfermedad pulmonar aguda o crónica
con hipoxemia y dificultad moderada durante el transporte o en situaciones de
urgencia. No deben utilizarse con flujos menores de 5 L/min, para garantizar la
salida del aire exhalado y prevenir reinhalación de CO2. Flujos mayores de 10 a
15 L/min son necesarios para que la bolsa reservorio se mantenga llena
constantemente y se garantice oxígeno al 100% durante la inspiración. c.
Inconvenientes: poco confortable, mal tolerado por los lactantes, el niño puede
quitársela fácilmente, no permite la alimentación oral. Reinhalación de CO2 si el
flujo de oxígeno es menor de 5L/min. Es necesario vigilar el funcionamiento de las
válvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio para garantizar FIo2 > 80%.
Procedimiento
Sistemas de bajo flujo. a. Fuente de oxígeno y fuente de aire medicinal:
generalmente una toma mural para cada uno que brindan oxígeno y aire desde
una central hospitalaria b. Un mezclador o blender que permite regular con
precisión la FiO2 deseada. Cuando se carece del mismo, un flujómetro conectado
a la toma mural de oxígeno puede ser utilizado, la FIO2 no será posible medirla
con exactitud pero pude calcularse de manera aproximada como ya se ha dicho
anteriormente. c. Un flujómetro y un borboteador para humidificación del gas
suministrado, generalmente se encuentran adaptados al blender. d. Puntas
nasales o mascarillas. Tienen la finalidad de evitar la mezcla de gas se separe de
la vía aérea superior del paciente.
Colocación de una cánula nasofaríngea
Indicaciones
Contraindicaciones
Complicaciones
Equipo
Cánula nasofaríngea (su diámetro debe ser menor que el diámetro del orificio
nasal) y gel anestésico. La profundidad a la que se introduce el tubo debe
corresponder con la distancia entre la punta de la nariz y el ángulo de la
mandíbula. Si la profundidad establecida es más pequeña que la longitud total de
la cánula, se puede marcar la profundidad deseada al perforar el tubo en el sitio
adecuado con un alfiler de gancho.
Técnica
Indicaciones
Contraindicaciones
Complicaciones
Equipo
Cánula orofaríngea (cánula de Guedel), gel anestésico. Elección del tamaño del
tubo: colocar el tubo sobre la mejilla, con el extremo proximal cerca de la comisura
labial, el extremo distal debe llegar al lóbulo de la oreja.
Técnica
Abrir la boca del paciente, colocar el tubo con la convexidad de la curvatura hacia
la lengua, girar el tubo a lo largo del eje en 180° (la convexidad de la curvatura
hacia el paladar), evaluar la permeabilidad de las vías respiratorias. Retirar la
cánula inmediatamente después de que aparezca el reflejo nauseoso.
pleurostomia
Existen varios métodos para introducir un tubo de drenaje pleural, siendo los dos
más utilizados, la técnica de disección roma y la técnica de Seldinger. A
continuación describimos la técnica de disección roma. 1. Elección del sitio de
inserción. Para drenar un neumotórax introduciremos el tubo a nivel del 29 espacio
intercostal, línea mediovicular, aunque también puede hacerse en el 52 espacio
intercostal, línea axilar media. Para drenar fluidos insertaremos el tubo a nivel del
5° espacio intercostal, línea axilar media. Figura 3. Infiltrar el anestésico local,
aspirar para confirmar la presencia de un neumotórax, hemotórax o derrame
pleural. 2. Desinfección de la zona. Limpieza de la zona con Povidona yodada. 3.
Preparar y colocar el campo estéril. 4. Utilizar guantes. 5. Anestesiar la zona (fig.
3). Infiltrar con anestésico local la piel, tejido celular subcutáneo y posteriormente
avanzar hasta el periostio infiltrándolo igualmente. Avanzar por encima del borde
superior de la costilla, siempre aspirando, hasta confirmar la presencia de líquido
pleural, sangre o aire, según sea el caso, y retirar lentamente. Cuando deje de
aspirar, inyectar un bolo de anestésico para anestesiar la pleura.
Incisión de la piel y tejido subcutáneo. Realizar una incisión de aproximadamente
2 cm por debajo del espacio elegido, que permitirá el paso del dedo índice (fig. 4).
7. Disección de los planos musculoaponeuróticos. Se procederá a la disección
roma, mediante mosquito o pinza de Kelly, de los músculos intercostales, creando
así una pequeña tuneliFigura 4. Incisión de la piel. zación (fig. 5). Esta disección
se realizará siempre junto al borde superior de la costilla inferior, para evitar la
lesión del paquete vasculonervioso intercostal. 8. Penetración en el espacio
pleural. Empujar la pinza de Kelly hasta introducirla en la cavidad pleural (saldrá
aire o líquido:También puede hacerse con el trocar del tubo de tórax o con el dedo
índice (técnica preferida por la mayoría de los autores) (fig. 6). 9. Exploración del
espacio pleural. Introducir el dedo índice para asegurar el trayecto e inspeccionar
la cavidad pleural (fig. 7). 10. Colocación del tubo endotorácico. Clampar el tubo
de tórax en su extremo disFigura 7. Explorar el espacio pleural. Figura 8. Introducir
la sonda endotorácica. Tal con la pinza de Kocher e introducirlo en la cavidad
pleura) (fig. 8) en dirección apical, para drenar un neumotórax, o posterobasal,
para drenar un derrame o un hemotórax. En caso de empiema el tubo hay que
colocarlo en el centro de éste, guiándose por una radiografía en proyección
posteroanterior y lateral, o mediante una ecografía torácica.
11. Conexión al sistema de drenaje (fig. 9). La colocación adecuada del tubo se
constata por la obtención de burbujeo o líquido y por la oscilación del sello de
agua con la respiración. 12. Fijación del tubo de tórax. Una vez comprobado el
buen funcionamiento del sistema se procederá a asegurar la posición del tubo con
seda del n° 0. Dejar dado un punto de colchonero para la retirada del tubo (fig. 10).
13. Colocar apósito (fig. 11). 14. Realizar una radiografía de tórax de control. 15.
Retirar el tubo. El tubo lógicamente debe retirarse cuando cese el drenado. La
retirada del tubo endotorácico debe hacerse durante la espiración forzada,
manteniéndolo pinzado o conectado a aspiración, y procurando hacer un pliegue
en la piel para evitar la entrada de aire. Una vez que se ha sacado el tubo, se
anudará rápidamente el punto de colchonero que aproxima.
Complicaciones
Hemorragia. Lesión del paquete vasculonervioso intercostal, o de la arteria
mamaria interna. Debemos introducir el tubo inmediatamente por encima del borde
superior de la costilla y alejado de la línea paraesternal. Laceración pulmonar.
Secundaria a la inserción brusca del tubo con trocar, produciendo hemotórax o
neumotórax yatrogénico. Por este motivo, es preferible realizar la penetración al
espacio pleura) mediante el dedo índice o la pinza de disección roma. Colocación
intraabdominal, con lesión de hígado, bazo, etcétera, por elección de un espacio
intercostal demasiado bajo. Por ello, no colocaremos un tubo endotorácido por
debajo del 62 espacio intercostal. Colocación subcutánea. Introducción del tubo
entre la fascia endotorácica y la pleura parietal. Observaremos que no oscila.
Siempre debemos comprobar con el dedo índice que hemos penetrado en la
cavidad pleural. Edema de pulmón ex-vacuo. Se produce en drenajes importantes
evacuados de forma brusca. En estos casos se procederá a drenar lentamente la
cavidad pleural mediante pinzamientos sucesivos del tubo de tórax. Obstrucción
del tubo. Generalmente por coágulos o por material de drenaje espeso. En caso
de pus o sangre debemos elegir tubos de mayor calibre. Enfisema subcutáneo.
Por fuga de aire, generalmente porque no hemos introducido suficientemente el
tubo y alguno de los orificios queda localizado en el tejido subcutáneo. Debemos
cercioraremos de que todos los orificios del tubo han sido introducidos en la
cavidad pleural. Celulitis de la piel alrededor del tubo, sobre todo si lleva muchos
días puestos. En gran medida se podrá evitar con una buena asepsia.