CONSTANCIA DE SALIDA DEL TALADRO O JORNADA DE

TRABAJO SIN LESIONES

PW-HSEQ-F-09 VERSIÓN: 1 Página 1 de 1

FECHA: OPERADORA:
Día-mes-año
CUADRILLA/
POZO: TURNO:

Con mis datos personales abajo escritos y mi firma como aval, hago constar por medio del presente, que no he
sufrido lesión corporal alguna relacionada con las actividades de trabajo que me fueron encomendadas en el día de
hoy y de las que fui previamente informado de los riesgos a los cuales estaría expuesto en el desempeño de las
mismas y las medidas de seguridad para mitigarlos.
CEDULA DE
NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA
IDENTIDAD

OBSERVACIONES:

PERSONAL DE STAFF DE TURNO

FECHA
APROBACIÓN NOMBRE FIRMA
Día- mes- año
SUPERVISOR
HSEQ:

SUPERVISOR
OPERACIONES:

JEFE DE EQUIPO:

Este Documento es ORIGINAL. Se conserva en Medio Magnético, al imprimirse es UNA COPIA NO

CONTROLADA