Reporte síntomas de salud - Obra Ernesto Poveda

Herramienta de vigilancia epidemiológica para la prevención y monitoreo del contagio de Coronavirus que genera la
enfermedad COVID-19.
Por favor diligenciar los campos con información verdadera, con su reporte todos prevenimos y actuamos frente al
Coronavirus.

*Al diligenciar este formulario usted se compromete a entregar información real y verídica de su estado de salud.
*Obligatorio

Fecha de la encuesta 

DIA___________ MES_______________ AÑO_______________

CEDULA * _________________________________________________

NOMBRES Y APELLIDOS *_____________________________________

EDAD _____________

Le han realizado la prueba para detectar COVID-19 (pruebas de laboratorio o en hospitales) *

___ SI, con resultado NEGATIVO.
___ SI, con resultado POSITIVO.
___ NO me han realizado la prueba.

Síntomas actuales *
___ Ningún síntoma.
___ Fiebre mayor a 38 grados centígrados.
___ Tos.
___ Escalofríos.
___ Malestar general.
___ Dolor de cabeza.
___ Dolores musculares.
___ Fatiga.
___ Dolor de garganta.
___ Congestión nasal.
___ Dificultad para respirar.

Marque las situaciones de riesgo a las que se ha expuesto. *

___ Estuve en contacto con una persona confirmada con COVID-19.
___ Estuve en contacto con una persona sospechosa o con síntomas de COVID-19.
___ Convivo con una persona confirmada con COVID-19.
___ NO he estado expuesto a ninguna de las situaciones anteriores.

Comentarios del trabajador.

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