FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES CONSECUTIVO: 29249 INFORMACION DEL PRESTADOR No Carpeta: VEN27645049 Fecha remisión: 7/04/2020 2:58:37 p. m. No. Remisión: 29249 DATOS DEL PACIENTE Tipo de documento: Adulto_Sin_Identificación No Documento: VEN27645049 Nombre: ABRIL LEONELA VEZGA CONTRERAS Sexo: Femenino Edad: 22 Años \ 3 Meses \ 30 Días Zona: Urbana Municipio: SARAVENA Dirección: CARRERA 30A # 25-44 B. LA GRANJA Régimen/Ent res pago: ATENCION A EXTRANJEROS Evento: Maternidad Ingreso: 1521860 Fecha ingreso: 1/04/2020 7:15:49 a. m. DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE Tipo de documento: Cédula_Ciudadanía No Documento: - Primer nombre: - Segundo nombre: - Primer apellido: - Segundo apellido: No Tiene Teléfono: 3223216321 Dirección: VENEZUELA --SARAVENA DESDE EL 2018 --- PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Tipo de documento: CédulaCiudadanía No Documento: 1152202696 Nombre: ACOSTA RAMIREZ HAROLD ALEXIS Teléfono: Dirección: CLL 26N°16-40
Referencia: 29249
RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
Servicio al que se Remite: Tipo de Transporte: Motivo de consulta: MOTIVO DE CONSULTA “Vengo para el doppler control”
Reporte: HCRPReferencia Pagina 1/3 Usuario: 1049394056
LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1] Examen físico: adecuado materno fetal Normocéfala, pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz, escleras anictéricas, conjuntivas rosadas, mucosa oral húmeda. Cuello móvil, simétrico, no adenopatías, no soplos, no ingurgitación yugular Tórax simétrico, normoexpansible, no tirajes, ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, ruidos respiratorios bien transmitidos sin agregados Abdomen panículo adiposo, cicatriz subpúbica, globoso por útero grávido, AU: 34 cms, fetos dobles, vivos, longitudinal, polo cefálico izquierdo, podálico derecho, dorso izquierdo, movimientos fetales presentes, sin actividad uterina, FCF: 150 lat. /min con doppler fetal feto izquierdo, FCF: 149 lat. /min con doppler fetal feto derecho. Genitales: normo configurados externamente, al tacto vaginal: se omite. Extremidades eutróficas, no edemas, buen llenado capilar SNC alerta, consciente y orientada en tiempo, espacio y persona, coherente, normoreflexia osteo- tendinosa (reflejo patelar ++/++++), no déficit neurológico Resultados de exámenes ECOGRAFIAS:ECOGRAFIA DE 22-10-2019 GESTACION DE 8.4 SEMANA HOY 31 SEMANA 5 DIAS-- de diagnóstico: GEMELAR ECOGRAFIA DE 24-12-2019 GESTACION DE 18 .2 SEMANA HOY 32 SEMANA 3 DIAS--GEMELAR ECOGRAFIA DE 24-01-2020 GESTACION DE 22 SEMANA 2 DIAS HOY 31 SEMANA 7 DIAS, FETO UNO SEXO MASCULINO PESO 494 FETO DOS SEXO MASCULINO PESO 498 PLACENTA POSTERIOR GRADO I MIDE 34 MM, MONOCORIA ECO DOPPLER FETO-PLACENTARIO: (31/03/20) EMBARAZP GEMELAR MONOCORIAL MONOAMNIOTICO? DE 31.4 SEMANAS---DISCORDANCIA DE CRECIMIENTO FETAL DEL 14 %--- DOPPLER FETAL DE FETO B ALTERADO, CIR SELECTIVO EN FETO B A DESCARTAR. CIFRAS TENSIONALES DURANTE LOS CONTROLES PRENATALES: NORMOTENSA EN SU UNICO CONTROL G3P1C1V2 HISTORIA ABORTOS: NIEGA FUR: NO RECUERDA PESO DE RECIEN NACIDO ANTERIOR: 1 3500GR—2:2690GR FUP: 27/11/18 CPN: 1 INICIO: (09/01/20—NO REFIERE SEMANAS GESTACIONAL-) PESO PREG: 81 KG PESO ACTUAL: 84 KG PARACLINICOS HIV: NO REACTIVO (22/01/20) VRDL: NO REACTIVO (22/01/20) ** (19/03/20) PARCIAL DE ORINA NORMAL (19/03/20) FROTIS VAGINAL: NORMAL (19/03/20) CUADRO HEMATICO: HB: 10.9 GR/DL HTO: 33.4% (19/03/20) Resultado Diagnostica treponema negativo aghbs:negativo , hemoclkaificacion A+. Resultado Diagnostica SIN NUEVOS REPORTES Resultado Diagnostica Ya descritos. Resultado Diagnostica monitoreos fetales de las 5.34 am reactivos variabel no desaceleraicone sno se evidencian contracciones uterinas Resultado Diagnostica . Resultado Diagnostica ya reportados Resultado Diagnostica monitoreo fetal ya reportado en analisis Resultado Diagnostica . Resultado Diagnostica monitoreos fetales ya reportados en analisis
Reporte: HCRPReferencia Pagina 2/3 Usuario: 1049394056
LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1] Evolución médica: • Paciente trigestante de 22 años de edad con diagnóstico de: 1. Bienestar fetal de feto B con doppler tipo II 2. Bienestar fetal de feto A con doppler tipo I 3. Pubalgia 4. Embarazo gemelar monocorial monoamniotico de 32.4 semanas por eco I tmt (22/10/19---8.4 sem) 5. Fetos dobles vivos 6. G3P1C1V2 7 Madudacion pulmonar completa 8. Alto riesgo obstétrico por embarazo gemelar + antecedentes de cesárea + periodo interginésico corto (1 año) + extranjera (Venezuela) + no afiliación social + inicio tardío e inadecuado control prenatal (1 control)
Paciente quien se revalora encontrando estable hemodinamicamente, no signos de dificultad
respiratoria, no signos de sirs, conciente, alerta, hidratada, tacto vaginal que se omite, con monitoreos de control de la tarde encontrando monitoroe fetal acog i reactivo del feto #1 con buena variabilidad, sin presencia de actividad uteirna, con movimientos fetales presentes, sin desaceleraciones ( se tomo uno inicialmente que evidenciaba linea de base elevada sin embargo con perdida de la frecuencia cardiaca fetal por lo cual se repitio ), monitoroe fetal #2 acog i reactivo, no desaceleraciones, con buena variabilidad, sin desaceleraciones, sin presencia de actividad uterina, movimientos fetales presentes, paciente quien continua vigilancia clinica estrecha, paciente quien se solicita proceso de remisión a ginecologia en centro hospitalario con disposicion de uci neonatal por alto riesgo de obito fetal por doppler fetal del feto # 2 alterado tipo ii, feto #1 doppler tipo I, por lo cual solicitamos remisión de la paciente en avión ambulancia medicalizada, se explica a la paciente quien dice aceptar y entender, continuamos vigilancia clinica. Motivo de remisión: PACIENTE CON EMBARAZO GEMELAR TRIGESTANTE CON REQUERIMENTO DE MANEJO POR GINECOLOGIA EN CENTRO HOSPITALARIO CON DISPOSICIÓN DE UCI NEONATAL POR ALTO RIESGO FETAL DE OBITO, DOPPLER FETAL ALTERADO DEL FETO NUMERO 2 CON DOPPLER TIPO 2, FETO NUMERO 1 DOPPLER FETAL TIPO 1, PACIENTE QUIEN SE SOLICITA REMISIÓN EN AVIÓN AMBULANCIA MEDICALIZADA EN CENTRO CON DISPOSICIÓN DE UCI NEONATAL. DIAGNÓSTICOS CÓDIGO NOMBRE O309 EMBARAZO MULTIPLE, NO ESPECIFICADO O365 ATENCION MATERNA POR DEFICIT DEL CRECIMIENTO FETAL O470 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 SEMANAS COMPLETAS DE GESTACION SERVICIOS CÓDIGO NOMBRE 890602 CUIDADO MANEJO INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA 130 374 OTROS:
Médico: HAROLD ALEXIS ACOSTA RAMIREZ
Tarjeta profesional: 1152202696
Reporte: HCRPReferencia Pagina 3/3 Usuario: 1049394056
LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]