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HOSPITAL DEL SARARE E.S.E.

800231215 Fecha Actual : martes, 07 abril 2020

RESOLUCION 4331 ANEXO TECNICO No 9


FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES
CONSECUTIVO: 29249
INFORMACION DEL PRESTADOR
No Carpeta: VEN27645049
Fecha remisión: 7/04/2020 2:58:37 p. m. No. Remisión: 29249
DATOS DEL PACIENTE
Tipo de documento: Adulto_Sin_Identificación No Documento: VEN27645049
Nombre: ABRIL LEONELA VEZGA CONTRERAS
Sexo: Femenino Edad: 22 Años \ 3 Meses \ 30 Días
Zona: Urbana Municipio: SARAVENA
Dirección: CARRERA 30A # 25-44 B. LA GRANJA
Régimen/Ent res pago: ATENCION A EXTRANJEROS
Evento: Maternidad
Ingreso: 1521860 Fecha ingreso: 1/04/2020 7:15:49 a. m.
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
Tipo de documento: Cédula_Ciudadanía No Documento: -
Primer nombre: - Segundo nombre: -
Primer apellido: - Segundo apellido: No Tiene
Teléfono: 3223216321 Dirección: VENEZUELA --SARAVENA DESDE EL 2018
---
PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA
Tipo de documento: CédulaCiudadanía No Documento: 1152202696
Nombre: ACOSTA RAMIREZ HAROLD ALEXIS
Teléfono: Dirección: CLL 26N°16-40

Referencia: 29249

RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA


Servicio al que se Remite:
Tipo de Transporte:
Motivo de consulta: MOTIVO DE CONSULTA
“Vengo para el doppler control”

Reporte: HCRPReferencia Pagina 1/3 Usuario: 1049394056


LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]
Examen físico: adecuado materno fetal
Normocéfala, pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz, escleras anictéricas, conjuntivas
rosadas, mucosa oral húmeda.
Cuello móvil, simétrico, no adenopatías, no soplos, no ingurgitación yugular
Tórax simétrico, normoexpansible, no tirajes, ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, ruidos
respiratorios bien transmitidos sin agregados
Abdomen panículo adiposo, cicatriz subpúbica, globoso por útero grávido, AU: 34 cms, fetos
dobles, vivos, longitudinal, polo cefálico izquierdo, podálico derecho, dorso izquierdo,
movimientos fetales presentes, sin actividad uterina, FCF: 150 lat. /min con doppler fetal feto
izquierdo, FCF: 149 lat. /min con doppler fetal feto derecho.
Genitales: normo configurados externamente, al tacto vaginal: se omite.
Extremidades eutróficas, no edemas, buen llenado capilar
SNC alerta, consciente y orientada en tiempo, espacio y persona, coherente, normoreflexia osteo-
tendinosa (reflejo patelar ++/++++), no déficit neurológico
Resultados de exámenes ECOGRAFIAS:ECOGRAFIA DE 22-10-2019 GESTACION DE 8.4 SEMANA HOY 31 SEMANA 5 DIAS--
de diagnóstico: GEMELAR
ECOGRAFIA DE 24-12-2019 GESTACION DE 18 .2 SEMANA HOY 32 SEMANA 3 DIAS--GEMELAR
ECOGRAFIA DE 24-01-2020 GESTACION DE 22 SEMANA 2 DIAS HOY 31 SEMANA 7 DIAS, FETO
UNO SEXO MASCULINO PESO 494 FETO DOS SEXO MASCULINO PESO 498 PLACENTA
POSTERIOR GRADO I MIDE 34 MM, MONOCORIA
ECO DOPPLER FETO-PLACENTARIO: (31/03/20) EMBARAZP GEMELAR MONOCORIAL
MONOAMNIOTICO? DE 31.4 SEMANAS---DISCORDANCIA DE CRECIMIENTO FETAL DEL 14 %---
DOPPLER FETAL DE FETO B ALTERADO, CIR SELECTIVO EN FETO B A DESCARTAR.
CIFRAS TENSIONALES DURANTE LOS CONTROLES PRENATALES: NORMOTENSA EN SU UNICO
CONTROL
G3P1C1V2
HISTORIA ABORTOS: NIEGA
FUR: NO RECUERDA
PESO DE RECIEN NACIDO ANTERIOR: 1 3500GR—2:2690GR
FUP: 27/11/18
CPN: 1 INICIO: (09/01/20—NO REFIERE SEMANAS GESTACIONAL-)
PESO PREG: 81 KG PESO ACTUAL: 84 KG
PARACLINICOS
HIV: NO REACTIVO (22/01/20)
VRDL: NO REACTIVO (22/01/20) ** (19/03/20)
PARCIAL DE ORINA NORMAL (19/03/20)
FROTIS VAGINAL: NORMAL (19/03/20)
CUADRO HEMATICO: HB: 10.9 GR/DL HTO: 33.4% (19/03/20)
Resultado Diagnostica
treponema negativo aghbs:negativo , hemoclkaificacion A+.
Resultado Diagnostica
SIN NUEVOS REPORTES
Resultado Diagnostica
Ya descritos.
Resultado Diagnostica
monitoreos fetales de las 5.34 am reactivos variabel no desaceleraicone sno se evidencian
contracciones uterinas
Resultado Diagnostica
.
Resultado Diagnostica
ya reportados
Resultado Diagnostica
monitoreo fetal ya reportado en analisis
Resultado Diagnostica
.
Resultado Diagnostica
monitoreos fetales ya reportados en analisis

Reporte: HCRPReferencia Pagina 2/3 Usuario: 1049394056


LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]
Evolución médica: • Paciente trigestante de 22 años de edad con diagnóstico de:
1. Bienestar fetal de feto B con doppler tipo II
2. Bienestar fetal de feto A con doppler tipo I
3. Pubalgia
4. Embarazo gemelar monocorial monoamniotico de 32.4 semanas por eco I tmt
(22/10/19---8.4 sem)
5. Fetos dobles vivos
6. G3P1C1V2
7 Madudacion pulmonar completa
8. Alto riesgo obstétrico por embarazo gemelar + antecedentes de cesárea + periodo
interginésico corto (1 año) + extranjera (Venezuela) + no afiliación social + inicio tardío e
inadecuado control prenatal (1 control)

Paciente quien se revalora encontrando estable hemodinamicamente, no signos de dificultad


respiratoria, no signos de sirs, conciente, alerta, hidratada, tacto vaginal que se omite, con
monitoreos de control de la tarde encontrando monitoroe fetal acog i reactivo del feto #1 con
buena variabilidad, sin presencia de actividad uteirna, con movimientos fetales presentes, sin
desaceleraciones ( se tomo uno inicialmente que evidenciaba linea de base elevada sin embargo
con perdida de la frecuencia cardiaca fetal por lo cual se repitio ), monitoroe fetal #2 acog i
reactivo, no desaceleraciones, con buena variabilidad, sin desaceleraciones, sin presencia de
actividad uterina, movimientos fetales presentes, paciente quien continua vigilancia clinica
estrecha, paciente quien se solicita proceso de remisión a ginecologia en centro hospitalario con
disposicion de uci neonatal por alto riesgo de obito fetal por doppler fetal del feto # 2 alterado
tipo ii, feto #1 doppler tipo I, por lo cual solicitamos remisión de la paciente en avión ambulancia
medicalizada, se explica a la paciente quien dice aceptar y entender, continuamos vigilancia
clinica.
Motivo de remisión: PACIENTE CON EMBARAZO GEMELAR TRIGESTANTE CON REQUERIMENTO DE MANEJO POR
GINECOLOGIA EN CENTRO HOSPITALARIO CON DISPOSICIÓN DE UCI NEONATAL POR ALTO
RIESGO FETAL DE OBITO, DOPPLER FETAL ALTERADO DEL FETO NUMERO 2 CON DOPPLER
TIPO 2, FETO NUMERO 1 DOPPLER FETAL TIPO 1, PACIENTE QUIEN SE SOLICITA REMISIÓN EN
AVIÓN AMBULANCIA MEDICALIZADA EN CENTRO CON DISPOSICIÓN DE UCI NEONATAL.
DIAGNÓSTICOS
CÓDIGO NOMBRE
O309 EMBARAZO MULTIPLE, NO ESPECIFICADO
O365 ATENCION MATERNA POR DEFICIT DEL CRECIMIENTO FETAL
O470 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 SEMANAS COMPLETAS DE GESTACION
SERVICIOS
CÓDIGO NOMBRE
890602 CUIDADO MANEJO INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA 130 374
OTROS:

Médico: HAROLD ALEXIS ACOSTA RAMIREZ


Tarjeta profesional: 1152202696

Reporte: HCRPReferencia Pagina 3/3 Usuario: 1049394056


LICENCIADO A: [HOSPITAL DEL SARARE DE SARAVENA] NIT [800231215-1]

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