HISTORIA CLINICA

1. Fecha y hora de elaboración de la historia clínica:

2. Lugar de realización:
3. Fecha y hora de ingreso:
4. Número de historia clínica:
5. Nombre del registrador:

I. ANAMNESIS:

A. DATOS DE FILIACION:
1. Nombres y apellidos completos:
2. Documento de identificación:
3. Edad:
4. Grupo étnico o raza:
5. Género:

B. DATOS PERSONALES
1. Escolaridad:
2. Profesión:
3. Ocupación:
4. Lugar de nacimiento:
5. Lugar de procedencia:
6. Lugar de residencia:
7. Estado civil:
8. Religión:
9. Fuente de información :
10. Credibilidad:
11. Régimen de seguridad social en salud:
12. Entidad prestadora de salud:
13. Servicio:
14. Cama:
15. Nombre y teléfono del acompañante:

16. Parentesco:

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. ENFERMEDAD ACTUAL

 ANTECEDENTES:

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

1. Antecedentes de la infancia:

Antecedentes del adulto:

2. Antecedente quirúrgicos:

3. Antecedente traumático:

4. Antecedentes transfusionales:
5. Alergias:

6. Antecedentes farmacológicos:

V. ANTECEDENTES FAMILIARES:

VI.REVISION POR SISTEMA:

Síntomas generales:

1. Sistema neurosensorial

2. Sistema cardiovascular:

3. Sistema respiratorio:

4. Sistema gastrointestinal:

5. Sistema musculo-esquelético:

6. Sistema genito - urinario:

7. Piel y anexos:

8. Sistema nervioso central:

VII. EXPLORACIÓN FISICA –EXAMEN FISICO GENERAL Y REGIONAL

1. EXAMEN FISICO aspecto general:

1.1 SIGNOS VITALES:

Presión arterial
-Acostado:
-De pie:
-Sentado:
Frecuencia cardíaca:
Frecuencia respiratoria:
Temperatura:
Saturacion oxigeno:

CABEZA, CARA Y CUELLO

TORAX

CARDIOVASCULAR:

ABDOMEN:

GENITOURINARIO:
EXTREMIDADES:

SNC:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

ANALISIS (A):

PLAN:
 EVOLUCION HOSPITALIZACION

HISTORIA CLINICA

Asunto: Evolución Día Medicina Interna

DIAGNOSTICOS:

SUBJETIVOS (S):

SIGNOS VITALES

F.C:

F.R:

PRESION SISTOLICA: PRESION DIASTOLICA:

ACOSTADO:

SENTADO:

DE PIE:

SATURACION OXIGENO:

EXAMEN FISICO:

-CCC:
-TORAX:

-ABD:

-EXTREMIDADES:

- SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

-LABORATORIO:

ANALISIS (A):

PLAN (P):