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Rehabilitación física en la UCI: comprender la evidencia

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Revisa la evidencia más reciente que evalúa la rehabilitación física en el entorno de la unidad de
cuidados intensivos y las direcciones futuras para el campo.

Los sobrevivientes de enfermedades críticas con frecuencia experimentan malos resultados físicos,
incluyendo impedimentos persistentes en la fuerza muscular, la capacidad de ejercicio y la función
física (Pfoh et al.2016; Herridge et al.2011; Dinglas et al.2017; Fan et al.2014b). En este artículo,
revisamos estos impedimentos y ensayos clínicos recientes que evalúan la rehabilitación física
durante una enfermedad crítica como un medio potencial para mejorar estos resultados, y
concluimos con consideraciones para futuros estudios en el campo ( Figura 1 ).

Antecedentes: ¿qué es la debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos (UCI)?

La debilidad adquirida en la UCI (ICUAW) es un síndrome de debilidad muscular difusa y simétrica


para el cual no se puede encontrar otra causa que no sea una enfermedad crítica (Stevens et al.
2009). La debilidad se define con base en el examen físico de la fuerza muscular, en un paciente
consciente y cooperativo, mediante la escala del Medical Research Council (MRC). Un puntaje de
suma MRC de <48 (rango: 0-60, máximo = 60) es consistente con ICUAW.

La debilidad muscular consistente con ICUAW se produce en el 11% de todos los pacientes
ingresados en una UCI para ≥1 día (Nanas et al. 2008), con una mayor prevalencia de 26-65% en
pacientes ventilados mecánicamente para ≥5 días (Ali et al. 2008; Sharshar et al.2009; Dinglas et
al.2017). La pérdida de masa muscular ocurre rápidamente durante una enfermedad crítica. En
comparación con el día de ingreso en la UCI, área de sección transversal del músculo recto femoral
disminuido en un 18% en el día 10, con necrosis ve en 54% de las biopsias musculares
(Puthucheary et al. 2013).

Los pacientes con ICUAW experimentan peores resultados en el hospital y después de la


hospitalización. Entre los pacientes que requieren ventilación mecánica para ≥5 días, ICUAW se
asocia con un aumento de 2 veces en la duración de la ventilación mecánica (De Jonghe et al
2002;. Ali et al., 2008), y un 2 a 5 veces mayor mortalidad hospitalaria (Sharshar et al. 2009; Ali et
al. 2008). La mortalidad a un año casi se duplicó en un análisis de propensión de pacientes con vs
sin ICUAW (30.6% vs. 17.2%, p = 0.015) (Hermans et al. 2014). Dos años después de sobrevivir
admisión en la UCI para aguda síndrome de dificultad respiratoria (ARDS), pacientes con ICUAW
consiguen sólo el 40% del predicho distancia de marcha de 6 minutos vs. 60% en aquellos sin
ICUAW (p <0,01) (Fan et al. 2014b). En la misma cohorte, pacientes con vs. sin ICUAW demostró
una disminución de la calidad de vida (QOL) dos años después del SDRA (30% vs. 70% de los
puntajes normativos de la población en la subescala de función física Short Form 36 Health Survey
(SF-36), p <0.001) (Fan et al. 2014b). La supervivencia posterior al alta durante 5 años después del
SDRA fue significativamente peor en pacientes con ICUAW (Dinglas et al.2017).

Patología

ICUAW abarca una variedad de trastornos musculares y nerviosos, que pueden superponerse,
incluyendo polineuropatía por enfermedad crítica (CIP), miopatía por enfermedad crítica (CIM) y
atrofia por desuso (Stevens et al. 2009). CIP se define como ICUAW con evidencia electrofisiológica
de una polineuropatía axonal sensoriomotora; CIM es ICUAW con características miopaticas en
biopsia muscular o electromiografía (EMG, registrada durante la contracción muscular voluntaria).
CIP y CIM frecuentemente coexisten, dados factores de riesgo comunes y mediadores potenciales
(Stevens et al. 2009). Fisiopatológicamente, la CIP y la CIM se asocian con un aumento de los
marcadores inflamatorios y las alteraciones microcirculatorias y metabólicas que también se
asocian con el síndrome de disfunción multiorgánica (Batt et al.2013; Witteveen et al.2017).

Factores de riesgo

Múltiples estudios han evaluado los factores de riesgo relacionados con el paciente y la UCI para
ICUAW. La edad avanzada, la inmovilidad, la sedación, la sepsis, la insuficiencia multiorgánica, la
hiperglucemia y la ventilación mecánica son factores de riesgo de ICUAW (Fan et al. 2014a;
Puthucheary et al. 2012; Hermans y Van den Berghe 2015; de Jonghe et al. 2009). Los factores de
riesgo más fácilmente modificables son la inmovilidad, la sedación y la hiperglucemia. Los
esteroides y los agentes bloqueantes neuromusculares se han informado como factores de riesgo
(Hermans y Van den Berghe 2015; Needham et al. 2014), pero una asociación causal no es segura
(Puthucheary et al. 2012), dado que la inmovilización y la sedación son factores de confusión en la
mayoría análisis (deBacker et al.2017; Fan et al.2014b). Si bien es difícil de evaluar en pacientes de
la UCI,

También le puede interesar: Movilización temprana en la UCI: del concepto a la realidad: cuatro
pasos para cambiar los resultados del paciente

Evidencia: ensayos clínicos que evalúan la rehabilitación física en la UCI


Fuerza y función física.

Los efectos más directos de la rehabilitación física en la UCI pueden ser sobre la fuerza y el
funcionamiento físico. Un metaanálisis reciente informó una mejora significativa en la fuerza
muscular, medida por la puntuación de la suma de MRC, al alta de la UCI (diferencia de medias
agrupada 8.6, IC 95% 1.4-15.9, p = 0.02) y una mayor probabilidad de caminar sin asistencia al alta
hospitalaria (OR 2.1, IC 95% 1.2-3.8, p = 0.01) en intervención de rehabilitación versus grupos de
control (Tipping et al.2017). La evidencia creciente sugiere que estas mejoras en la fuerza y la
función física pueden ser mayores cuando la rehabilitación se inicia antes. Por ejemplo, un ensayo
aleatorizado controlado (ECA) de intervenciones de terapia física y ocupacional (PT, OT), comenzó
a una mediana de 1,5 días después de la intubación, frente a la atención habitual (con PT y OT
comenzó a una mediana de 7. 4 días después de la intubación) aumentó significativamente el
retorno al estado funcional independiente y la marcha al alta hospitalaria (59% frente a 35%, p =
0,02) (Schweickert et al. 2009). Del mismo modo, dos ensayos adicionales de movilización
temprana dirigida a objetivos versus atención habitual informaron una duplicación de la
proporción de pacientes que caminan al alta de la UCI (Hodgson et al. 2016; Schaller et al. 2016).
Por el contrario, un ECA de intervenciones de TP más versus menos intensivas, comenzando una
mediana de 8 días después de la intubación, no encontró diferencias en el estado funcional a los
28 días (Moss et al. 2015). la atención habitual informó una duplicación de la proporción de
pacientes que caminan al alta de la UCI (Hodgson et al. 2016; Schaller et al. 2016). Por el contrario,
un ECA de intervenciones de TP más versus menos intensivas, comenzando una mediana de 8 días
después de la intubación, no encontró diferencias en el estado funcional a los 28 días (Moss et al.
2015). la atención habitual informó una duplicación de la proporción de pacientes que caminan al
alta de la UCI (Hodgson et al. 2016; Schaller et al. 2016). Por el contrario, un ECA de intervenciones
de TP más versus menos intensivas, comenzando una mediana de 8 días después de la intubación,
no encontró diferencias en el estado funcional a los 28 días (Moss et al. 2015).

Delirio

Varios ensayos aleatorios han demostrado una mejora en el delirio con rehabilitación en la UCI. La
intervención temprana por PT y OT, administrada durante la interrupción de la sedación diaria,
resultó en una disminución del 50% en la duración del delirio en comparación con la sedación muy
similar (es decir, la interrupción de la sedación diaria) con la terapia de rehabilitación habitual
(Schweickert et al. 2009). Los días libres de delirio en la UCI al día 28 aumentaron en 3 días en
pacientes manejados con movilización temprana dirigida por objetivos versus atención habitual
(Schaller et al.2016). Notablemente, no hubo diferencia en la incidencia o duración del delirio en
un ECA de terapia de rehabilitación estandarizada versus atención habitual donde no había
protocolo de sedación y niveles de sedación que comúnmente prohibieran las intervenciones de
fisioterapia activa, lo que puede haber contribuido a la falta de beneficio (Morris et al.2016). Un
ECA que evaluó intervenciones dirigidas por OT (sin participación adicional de PT) versus atención
habitual, informó una disminución dramática en la incidencia de delirio del 20% al 3% en pacientes
con ventilación no mecánica (Álvarez et al.2017). Finalmente, las evaluaciones previas y
posteriores de los paquetes de mejora de la calidad, incluidas las intervenciones combinadas de
sedación y rehabilitación, han resultado en reducciones marcadas en el delirio, aunque es
imposible aislar el efecto del componente de rehabilitación en estos estudios (Balas et al. 2014;
Needham y Korupolu 2010; Smith y Grami 2016).

Duración de la ventilación mecánica y duración de la estancia

En una revisión sistemática reciente, 3 de 11 ECA informaron una disminución significativa de 1.7-
5.8 días en la duración de la ventilación mecánica (Schweickert et al. 2009; Dong et al. 2016; Dong
et al. 2014). De 13 estudios que evaluaron la duración de la estadía en la UCI, 10 informaron
disminuciones (Tipping et al.2017), pero solo 2 informaron datos que no fueron potencialmente
confundidos por la mortalidad. Estos estudios encontraron reducciones significativas de 2.5-5.1
días en la UCI en los grupos de intervención versus control (p <0.05) (Yosef-Brauner et al. 2015;
Dong et al. 2014).

Mortalidad y estado posterior al alta

No hay diferencia en la mortalidad al alta de la UCI, alta hospitalaria o seguimiento de 6 meses en


ECA existentes. Sin embargo, los "días de vida y fuera del hospital a los 6 meses" fueron
significativamente mayores con la rehabilitación frente a la atención estándar en un metanálisis
reciente (diferencia de medias 9,63 días, IC del 95%: 1,68 a 17,57, p = 0,02) (Tipping et al. 2017).

Calidad de vida

La función física y la función física son 2 dominios de la encuesta SF-36 QOL. No se observaron
diferencias en estos dominios a los 6 meses después de la admisión en la UCI, aunque se
observaron diferencias en los subgrupos de pacientes. La rehabilitación temprana (dentro de los 3
días posteriores al ingreso en la UCI, 1 estudio) versus el grupo control aumentó la puntuación del
dominio de la función física SF-36 (diferencia media 22 puntos, p = 0.04) (Kayambu et al. 2013); La
rehabilitación tardía (2 estudios) versus los grupos de control no fue diferente (Tipping et al.2017).
El dominio físico de la función SF-36 mejoró con dosis altas (> 30 minutos de rehabilitación activa
diaria, 2 estudios) versus grupos de control (diferencia de medias 31 puntos, p = 0,001); la
rehabilitación a dosis bajas (1 estudio) versus el grupo control no fue diferente (Tipping et
al.2017).

La seguridad

Rehabilitación física de pacientes críticos ( Figura 2) es seguro (Tipping et al.2017; Nydahl et


al.2017). Una gran revisión sistemática de 22.351 sesiones de movilización entregadas en 7.546
pacientes de la UCI, a partir de una combinación de ensayos observacionales y clínicos, demostró
una rara frecuencia de eventos. Los eventos potenciales de seguridad, definidos como un
deterioro clínico o evento que excede el límite de seguridad de un estudio, ocurrieron en solo
2.6% de las sesiones. Los eventos de consecuencia, definidos como eventos asociados con el cese
de una sesión de movilidad, consecuencia de salud adversa o requerimiento de terapia adicional,
ocurrieron en solo el 0.6% de las sesiones. La mayoría de los posibles eventos de seguridad
involucraron un cambio hemodinámico o desaturación de oxígeno que se resolvió con pausa o
cese de la movilidad. En particular, la extracción de dispositivos médicos y las caídas fueron poco
frecuentes, incluida la disfunción o la extracción de un catéter intravascular (0.2% de las sesiones),

Direcciones futuras

Las preguntas más apremiantes para su consideración en futuros estudios en el campo incluyen el
tipo óptimo y la dosis de las intervenciones de rehabilitación, el momento del inicio de la
intervención y las subpoblaciones de pacientes de la UCI (Denehy et al.2017). Si bien los PT
pueden movilizar a los pacientes a un nivel más alto que las enfermeras (Garzon-Serrano et
al.2011), las enfermeras pueden proporcionar intervenciones de movilidad clínicamente
beneficiosas, como se demostró claramente en un ECA reciente (Schaller et al.2016). Hay muchos
tipos de intervenciones a considerar en futuros estudios, incluida la movilidad funcional, el
fortalecimiento y el uso de tecnología y equipos relevantes (p. Ej., Ergometría de ciclo en cama,
estimulación eléctrica neuromuscular, mesas de inclinación, videojuegos interactivos,
hidroterapia), junto con consideración de intervenciones potencialmente sinérgicas con
rehabilitación,

Hay evidencia emergente que demuestra el beneficio del inicio temprano versus posterior del
inicio de la rehabilitación en la UCI, lo que debe considerarse al diseñar ensayos futuros e
implementar la rehabilitación como parte de la práctica clínica en la UCI. La mayoría de los
estudios han tenido criterios de elegibilidad amplios, pero es posible que el estado basal previo a
la UCI (p. Ej., Fragilidad y comorbilidad) o el diagnóstico basado en la UCI (p. Ej., Sepsis) puedan
identificar mejor a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de la rehabilitación
( Puthucheary y Denehy 2015).

Finalmente, la comprensión más completa de los efectos de la rehabilitación basada en la UCI está
limitada por la heterogeneidad en la presentación de informes entre los informes publicados. Los
estudios futuros deben adoptar métodos estandarizados de intervención, eventos potenciales de
seguridad y medidas de resultado, incluyendo informes de resultados por separado para los
sobrevivientes y no sobrevivientes cuando sea apropiado (Hoffmann et al. 2014; Slade et al. 2016;
Connolly et al. 2017; Needham et al.2017)

Conclusiones

El desgaste muscular y la debilidad se desarrollan comúnmente a los pocos días de la admisión en


la UCI, con efectos sobre la supervivencia y el funcionamiento físico que duran años después del
alta. La rehabilitación física de inicio temprano es una intervención segura en pacientes de UCI
que, según los ECA existentes, mejora la fuerza y el funcionamiento físico, y puede mejorar el
delirio en la UCI, así como la utilización de recursos de atención médica en el hospital y después de
la hospitalización.
Conflicto de intereses

Dale M. Needham es investigador principal en un ensayo aleatorizado multisitio financiado por los
NIH que evalúa la nutrición y el ejercicio en la insuficiencia respiratoria aguda y, en relación con
este ensayo, actualmente recibe una beca de investigación sin restricciones y un producto de
aminoácidos donado de Baxter Healthcare Corporación y un préstamo de equipo de Reck Medical
Device. Los otros autores declaran que no tienen conflicto de intereses.

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