FICHA ANALITICA FOTOGRAFIA A

COLOR
TAMAÑO
CARNET

ASPECTOS PERSONALES MARCA POR

DETRAS
Código: _____________

Nombres y Apellidos: _____________________________________________

Documento de Identidad No.: _______________________________________

Dirección: ______________________________________________________

Correo Electrónico: _____________________________________

Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________________________

Estado Civil: ______________________
Teléfonos: Fijo: __________ Oficina: __________ Móvil: ____________

Fecha de Ingreso a la Universidad: __________________________________

Programa Académico: ____________________________________________

Código del Programa: _____________________________________________

Institución donde Trabaja: __________________________________________

Horario: _______________________ Grupo: __________________________

Cargo que desempeña: ________________________________

Tiempo de Servicio: _______________________________________________

INFORMACIÓN GENERAL

Seguridad Social: EPS_____________________ ARL__________________

DATOS FAMILIARES PARA CONTACTO

NOMBRE EDAD SEXO PARENTESCO TELEFONO

FIRMA DEL ESTUDIANTE: _________________________

 FICHA ANALITICA

Adjuntar certificación original donde se soporte la información

laboral.