CIUDAD FECHA DEREALIZACION: Chopesvail, 27 de plaza de Mercado (comida Vendedor Me ce teamanon Mua Mana (lor cAGe tl wevriicacione: 264 4 6053 EDAD (ANOS): 414 “ano © _TURNO: DIURNO ___ NOCTURNO. ROTATIVO ANTIGUEDAD EN LA EMPRESA: | cUSC TANTIGUEDAD EN £L CARGO: 5 ROS PREDOMINANCIA: DERECHO (A), WALA SS peso: 65 KG TIPO DE CARGO: OPERA’ vo Marcar con una X en la casilla correspondiente todos los nimeros del | al 24, indicando si ha presentado MOLESTIA o DOLOR en los ditimos doce meses en alguno o algunos de los segmentos de su cuerpo de la siguiente manera: FRECUENCIA: - NUNCA: N cuando no se presente - OCASIONAL: O si se presenta una vez por mes + FRECUENTE: F si se presenta por lo menos una vez cada dos semanas + CONTINUO: C si se presenta a diario o mas de tres veces por semana. ‘Si mareé en la frecuencia RARA VEZ, FRECUENTE © CONTINUO, califique la SEVERIDAD de la molestia 0 el dolor segiin sea el caso en: - LEVE (L) - MODERADA (M) - SEVERA (5) Nota: Si tiene dificutad en identificar el segmento corporal remitase a la figura.cumsrrrcnvencazacon Chaparral, 24 de AbNCde 2026 dna: Plaza de Mecado (ergs 1403 angor Vendedov NOMBRE DEL TRABAJADOR: Aliso cust IDENTIFICACION: 2275130 EDAD (ANOS): 50 _TURNO: DIURNO _X__ NOCTURNO_ ROTATIVO_ ANTIGUEDAD EN LA EMPRESA: 4 OO TANTIGUEDAD EN €L CARGO.AD ain. PREDOMINANCIA: DERECHO (A). ae ). TALLA1 G2 PESO: 30 AD TIPO DE CARGO: OPERATIVO:_2<_VDT__ Marcar con una X en la casilla correspondiente todos los nimeros del | al 24, indicando si ha presentado MOLESTIA 0 DOLOR en los itimos doce meses en alguno o algunos de los segmentos de su cuerpo de la siguiente manera: FRECUENCIA: - NUNCA: N cuando no se presente + OCASIONAL: © si se presenta una vez por mes ~ FRECUENTE: F si se presenta por fo menos una vez cada dos semanas. - CONTINUO: C si se presenta a diario o mis de tres veces por semana Si mareé en la frecuencia RARA VEZ, FRECUENTE O CONTINUO, califique la SEVERIDAD de la molestia o el dolor ‘segin sea el caso en: - LEVE (L) - MODERADA (M) - SEVERA (S) Nota: Si tiene dificultad en identificar el segmento corporal remitase a la figura.CIUDAD Y FECHA DEREALIZACION: CWaparycr\, 27 Aner: Plarade Necado (Comigiay) le CARGO: Honipuladorade obmentos NOMBRE DEL TRABAJADOR: AMEler Gone" IDENTIFICACI EDAD (ANOS): 2% COI TURNO: DIURNO ____ NOCTURNO. ROTATIVO ANTIGUEDAD EN LA EMPRESA: 2.0009. ANTIGOEDAD EN EL CARGO2 900 PREDOMINANCIA: DERECHO (A)__< ~ ZURDO (A), TAMA 1.62 PESO: CO kG ‘TIPO DE CARGO: OPERATIVO:_ VOT: Marcar con una X en la casila correspondiente todos los nimeros del | al 24, indicando si ha presentado MOLESTIA o DOLOR en los tlkimos doce meses en alguno o algunos de los segmentos de su cuerpo de la siguiente manera: FRECUENCIA: - NUNCA: N cuando no se presente - OCASIONAL: O si se presenta una vez por mes + FRECUENTE: F si se presenta por lo menos una vez cada dos semanas + CONTINUO: C si se presenta a diario o mis de tres veces por semana Si mareé en la frecuencia RARA VEZ, FRECUENTE © CONTINUO, ealfque la SEVERIDAD de la molestia 0 el dolor segin tea el caso en: - LEVE (L) - MODERADA (M) - SEVERA (S) ‘Nota: Si tiene dificultad en identificar el segmento corporal remitase a la figura. T | Cuello 2 [Hombre iaquierde: 3_| Hombro derecho ‘4 | Brato inquierdo 3 [Brazo derecho 6 | Code taquierdo: 7 [Code derecho ‘Antebrazo tnquierds 9 [Antebrazo derecho To [ Mutteca tzquierdo TI__[ Mufteca derecha aaa 13 | Mano derecha 14 Zona dorsal 15 | Zona 16 lo caderas Taqulerdo 18 | Muslo derecho 19 | Rediia nquierda 20_| Rodi derecha 21 | Prerna laquierda jerma derecha 23 [Pre ylo wbille taquierdo 24 | Pie y/o tobillo inquierdo Ningura.