Antibióticos - Infectología PDF

[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera
ANTIBIÓTICOS
Clase realizada por: Dr. Gonzalo Ossa
Ayudante alumna: V. Mansilla - S. Quilodrán
CONCEPTOS GENERALES DEL USO DE ANTIMICROBIANOS

Un concepto esencial en el uso de antimicrobianos es el de toxicidad selectiva, es decir, la posibilidad de inhibir
el crecimiento o destruir los gérmenes a concentraciones tolerables para el huésped.
Los antimicrobianos más valiosos son aquellos cuya acción se ejerce sobre estructuras o funciones biosintéticas
únicas a los microorganismos.
Una consideración fundamental en la indicación de antimicrobianos es la propiedad de su prescripción. El uso

indiscriminado expone a:
- Gastos innecesarios (a veces cuantiosos)
- Posibilidad de efectos indeseables del tratamiento
- La aparición de cepas resistentes en la comunidad (acelera la aparición)
Causas de prescripción inadecuada

- Infecciones virales respiratorias (por ej. bronquitis agudas), que si bien pueden complicarse de sobreinfección
bacteriana, lo hacen en una minoría. En estos casos la aparición de discreta cantidad de secreción purulenta
no es una consideración válida (la gente lo describe como que “madura el resfriado”), pues es un hecho
frecuente antes de la mejoría, y no debe considerarse una complicación, a menos que la evolución sea
progresiva.
- Indicación de antimicrobianos sin tratar de identificar el agente etiológico, sobre todo en infecciones de
etiología incierta, o en casos de fiebre de origen oscuro.
Tratamiento Antimicrobiano indicado

Cuando se considera que el tratamiento antimicrobiano está indicado, deben tenerse en cuenta una serie de
consideraciones:
1. La elección del tratamiento empírico inicial
2. La identificación del organismo infectante
3. Determinación de la sensibilidad del germen
4. El sitio de la infección y ciertas cualidades de los gérmenes implicados
5. Estado del paciente y naturaleza de la infección
6. Antibióticos y embarazo
7. Antibióticos en el adulto mayor
8. Duración del tratamiento y dosis
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1. ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL

Frecuentemente el microorganismo no es conocido cuando se inicia la terapia. En estos casos el tratamiento
debe ir dirigido a los patógenos más probables, según el cuadro clínico y los gérmenes más comúnmente
implicados, mientras se obtiene el resultado de los cultivos.
Por ejemplo en una infección de la piel (excepto en el periné), los protagonistas habituales son el
Estafilococo aureus y/o el Estreptococo piógeno, (salvo circunstancias especiales como trauma mayor con
destrucción y contaminación de tejidos, mordeduras de animales, contacto con agua de mar, etc.), y la
terapia inicial aconsejable es a base de penicilinas, incluyendo las antiestafilocócicas o las asociadas con
antibetalactamasas (como ácido clavulánico).
2. IDENTIFICACIÓN DEL ORGANISMO INFECTANTE

Salvo en infecciones menores y de etiología predecible, es indispensable obtener muestras de líquidos
orgánicos, secreciones y/o hemocultivos antes que el paciente reciba ningún antimicrobiano. Aún en los casos
más graves y urgente, como el shock séptico, es posible obtener dos hemocultivos simultáneos (uno de cada
brazo), antes de iniciar el tratamiento antibiótico.
TINCIÓN DE GRAM
La tinción de Gram de una muestra adecuada orienta frecuentemente en forma inmediata hacia la naturaleza
del germen causal en muestras de LCR, pus de heridas, punción de abscesos, líquido articular, secreciones,
desgarro o aspirado bronquial, etc., y con ello a la elección del tratamiento inicial más adecuado.
Aún la infección urinaria puede diagnosticarse en pocos minutos en el examen directo, pues la presencia de
bacterias en el gram de orina no centrifugada (o en la observación entre lámina y laminilla), es prácticamente
equivalente a más de 100.000 gérmenes por ml de orina.
Naturalmente el Gram tiene algunas posibilidades de error de tinción o artefactos que debe de tenerse en
cuenta, para evitar los cuales se requiere cierta experiencia.
CULTIVOS
 Dan la respuesta definitiva en la identificación y sensibilidad del o los agentes causales.
 Tienen mucho más valor cuando son positivos en muestras de sitios normalmente estériles del organismo.
 Deben ser interpretados con un conocimiento acabado de la flora normal de las diferentes mucosas y de la
piel.
Es siempre de rigor hacer hemocultivos en sospecha de sepsis, y también en infecciones localizadas severas que
pueden cursar con bacteriemia, como meningitis, neumonía, artritis séptica, infecciones abdominales o
infecciones profundas de tejidos blandos.
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A veces el germen se recupera de la sangre cuando el estudio de la muestra del foco ha sido negativo, o este no
es accesible.
En algunos casos el examen de gram puede ser superior al cultivo (por ej. en el examen directo de desgarro
puede observarse el agente etiológico, que puede pasar desapercibido en los cultivos por una menor
capacidad de crecimiento que la flora normal).
En otros casos, además de dar una pista inmediata, puede compensar limitaciones del cultivo. Esto suele
ocurrir en el caso de los anaerobios, que se reconocen en el gram por su morfología especial y generalmente
por la presencia de múltiples especies, y por el hecho que no crecen en los cultivos corrientes.
INMUNODIAGNÓSTICO
Un recurso muy rápido y valioso que se ha incorporado en los últimos años es el inmunodiagnóstico, aplicable a
LCR, secreciones, suero, orina, etc., para la identificación de varias especies de virus y bacterias o sus toxinas.
3. DETERMINACIÓN DE LA SENSIBILIDAD DEL GERMEN

El conocimiento de la sensibilidad del germen a los
antimicrobianos es habitualmente muy importante. En unos Aunque la susceptibilidad in vitro del
pocos casos, la susceptibilidad uniforme de ciertas especies agente infectante es muy valiosa, no
(como la del estreptococo de grupo A a la penicilina) hace asegura siempre efectividad in vivo.
innecesario un test in vitro.
Las salmonellas casi siempre son sensibles en el laboratorio a gentamicina, pero este antibiótico no es eficaz
en infecciones sistémicas (por ej. fiebre tifoidea), aparentemente por su escasa penetración a las células y
llegada a este germen intracelular.
El estafilococo aureus resistente a las penicilinas antiestafilocócicas puede aparecer falsamente sensible a
las cefalosporinas in vitro.
El enterococo productor de betalactamasas puede no expresarlas en el test de laboratorio y aparecer

engañosamente sensible a las penicilinas.
Algunos bacilos gram (-) entéricos, como el Enterobacter, Citrobacter y Serratia pueden poseer 
lactamasas inductibles, y aparecer sensibles a las cefalosporinas, para desarrollar posteriormente
resistencia durante el tratamiento.
Algunas cepas de E. coli y Klebsiella son poseedoras de las llamadas betalactamasas de espectro extendido,
y su resistencia no siempre se muestra en la prueba de discos en agar (se pueden sospechar si la
sensibilidad parece estar dentro del límite inferior; en ese caso se realiza una prueba especial para
detectarlas).
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En general el examen de sensibilidad se hace por método de difusión de discos. En este caso el área de
inhibición alrededor del disco de antibiótico se correlaciona, según parámetros establecidos, con la
concentración efectiva que alcanza el antimicrobiano en la sangre y en los tejidos.
Hay que recordar que en ciertos territorios la penetración de los antibióticos es generalmente difícil (espacio
subaracnoídeo, ojo, próstata, vegetaciones en endocarditis bacteriana), y que para la sensibilidad del germen en
esas localizaciones deben hacerse determinaciones cuantitativas. Por otra parte esta técnica no discrimina entre
acción bacteriostática o bactericida del antibiótico. Esto es importante en ciertas infecciones como se verá
posteriormente. Es fundamental en esta y en otras situaciones una permanente comunicación entre la clínica y
el laboratorio.
4. SITIO DE LA INFECCIÓN Y CIERTAS CUALIDADES DE LOS GÉRMENES IMPLICADOS

La eficacia del antibiótico depende de su concentración en el sitio de la infección.
El transporte a través de la barrera hematoencefálica varía considerablemente entre los antimicrobianos,

lo que debe tomarse en cuenta en las infecciones del SNC.
Gérmenes intracelulares, como rickettsias, micobacterias, salmonellas, brucellas, etc. necesitan agentes
con buena penetración celular.
Lesiones con gran cantidad de tejido necrótico como zonas de secuestro en el hueso, o grandes abscesos
dificultan la difusión de los antimicrobianos, y es necesario debridar o drenar la lesión para tener una
acción eficaz.
La terapia antibiótica generalmente es ineficiente si la infección se desarrolla en o alrededor de un cuerpo

extraño (sonda, catéter) o prótesis, y con contadas excepciones es necesario remover o reemplazar estos
materiales para que cure la infección.
Las infecciones que se producen en presencia de obstrucción para el drenaje de secreciones (neumonia en
obstrucción bronquial, pielonefritis obstructivas, colangitis), en general no responden al tratamiento (se
comportan como abscesos) hasta que se suprime la obstrucción.
5. ESTADO DEL PACIENTE Y NATURALEZA DE LA INFECCIÓN
El estado del paciente y la naturaleza de la infección determinan la prontitud con que debe iniciarse el
tratamiento, la ruta de administración y el tipo de antimicrobiano que debe usarse.
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INICIO DE LA TERAPIA
Cuando la infección es aguda, en general el tratamiento debe iniciarse inmediatamente después de obtenerse
las muestras para los cultivos. Sin embargo, si la condición del enfermo es estable y no hay claridad en la
naturaleza de la infección, puede postergarse cautelosamente el uso de antimicrobianos, que se basará en los
resultados de los cultivos (o tinción de Gram), en los exámenes complementarios (imágenes, tests
inmudiagnósticos, exámenes bioquímicos y hematológicos) y en la observación estrecha del paciente.
El tratamiento es muy urgente en neutropénicos (aunque no en todos ellos se comprueba que la fiebre se
debe a infección), y también en asplénicos.
En otros casos de inmunosupresión, la sola presencia de fiebre no necesariamente obliga a una terapia
urgente, sino que ésta se decide por las características generales del cuadro clínico y/o exámenes
complementarios. Por ejemplo en un portador de VIH con fiebre sin elementos de localización hay varias
opciones diagnósticas que se pueden estudiar antes de iniciar la terapia, a menos que el paciente presente
caracteres de gravedad.
En todo caso, la sepsis, la meningitis, la neumonia grave y las infecciones anaeróbicas o necrotizantes
rápidamente progresivas en cualquier enfermo deben tratarse con la mayor prontitud. Asimismo en cualquier
caso si hay inestabilidad hemodinámica u otros signos premonitorios de shock séptico.
VIA DE ADMINISTRACIÓN
Los enfermos con infecciones serias deben recibir tratamiento endovenoso.
En infecciones menos severas o en tratamientos de consolidación la administración oral puede ser suficiente.
Hay casos intermedios de infecciones potencialmente graves, en las que si no hay inestabilidad hemodinámica u
otras características alarmantes, se puede iniciar el tratamiento con drogas orales incluso en el hogar (por ej.
tratamiento de una pielonefritis con una fluoroquinolona), siempre que el entorno familiar sea adecuado, y se
pueda mantener una comunicación fluida con el médico tratante.
TIPO DE ANTIMICROBIANO
En los pacientes con alteraciones inmunológicas o con infecciones críticas deben usarse antibióticos bactericidas
(betalactámicos, fluoroquinolonas, aminoglucósidos, vancomicina). También cuando hay una menor capacidad
de defensa en el foco, como en endocarditis, meningitis, osteomielitis o pielonefritis.
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6. ANTIBIÓTICOS Y EMBARAZO
La administración de antibióticos en el embarazo y en el post parto plantea obvios interrogantes:
- Posible teratogenicidad
- Posible toxicidad para el feto o el recién nacido
La mayoría de los antibióticos pasa a través de la placenta y entra a la leche materna, y el hígado inmaduro del
feto y el neonato puede carecer de las enzimas necesarias para metabolizar ciertas drogas, por lo que la
farmacocinética y toxicidad pueden ser diferentes a la de los niños mayores y adolescentes.
Aún cuando frecuentemente las mujeres reciben antimicrobianos durante el embarazo, la información es
todavía incompleta, y sólo se pueden mencionar más bien guías que reglas estrictas.
Los considerados más seguros son: Deben usarse con precaución:

- Penicilinas - Clindamicina
- Inhibidores de betalactamasas - Isoniazida
- Cefalosporinas - Rifampicina (sólo para tratamiento de
- Eritromicina base la tuberculosis)
- Etambutol
- Sulfas (contraindicadas en el embarazo
Deben evitarse en lo posible:
de término por desplazar a la
- Metronidazol bilirrubina de su unión a proteínas)
- Ccloramfenicol (durante el embarazo puede - Aminoglucósidos
darse si la enfermedad justifica el riesgo, por
- Vancomicina
ejemplo en fiebre tifoidea, pero no debe usarse
- Nitrofurantoína
al término, por la posibilidad de síndrome gris
en el recién nacido).
Se considera que están contraindicados
en el embarazo y lactancia:
- Tetraciclinas
- Quinolonas
- Fluoroquinolonas
- Claritromicina
7. ANTIBIÓTICOS EN EL ADULTO MAYOR

El factor que afecta más consistentemente la farmacocinética de los antibióticos en el adulto mayor es la
disminución de la filtración glomerular que ocurre con la edad, lo que puede llevar a la acumulación de aquellos
que se eliminan por el riñón.
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En el caso de las penicilinas y cefalosporinas, su alto índice terapéutico (escasa toxicidad) prácticamente no
produce problemas.
El mayor riesgo lo constituyen los aminoglucósidos y la vancomicina, en ese orden, que tienen potencial de
nefro y ototoxicidad. Debe monitorizarse cuidadosamente la función renal al comienzo y periódicamente en
los casos que se estime indispensable su indicación.
8. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Y DOSIS

En algunos casos es necesario usar altas dosis por dificultades de acceso al foco (espacio subaracnoídeo en
meningitis, gérmenes protegidos por malla de fibrina en válvulas cardíacas en endocarditis), y esto sólo puede
hacerse con antibióticos de alto índice terapéutico, como los betalactámicos.
Desde un punto de vista general, los antibióticos pueden dividirse en:

1. Aquellos en que el tiempo de acción es los más importante  betalactámicos.
2. Lo más trascendente es la concentración que alcanzan en algunos momentos, aunque éstos estén
separados por varias horas. El preparado no necesita darse con mucha frecuencia, pues tiene una
acción post antibiótica prolongada. Ejemplos de este último grupo son las fluoroquinolonas y los
aminoglucósidos.
Por las razones expuestas, los betalactámicos de vida media corta, como la penicilina, deben darse a
intervalos cortos, no mayores de 4 horas, especialmente en infecciones graves (endocarditis, meningitis
meningocócica).
En cambio las fluoroquinolonas pueden darse 2 veces al día, o una vez al día, según el preparado. Asimismo,
los aminoglucósidos parecen ser igualmente eficaces si se dan en una sola dosis diaria.
En relación a la duración del tratamiento, en las infecciones agudas no complicadas el tratamiento debe
mantenerse por un mínimo de 72 hrs. con el paciente afebril.
En ciertas localizaciones el plazo es mayor (por ej. pielonefritis), o especialmente prolongado (endocarditis,
artritis séptica, osteomielitis), por la naturaleza del foco.
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ANTIMICROBIANOS EN COMBINACIÓN
En general deben evitarse por la posibilidad de mayor toxicidad o antagonismo farmacológico. Sin embargo hay
algunas indicaciones, casos en que se prefiere la combinación de dos antibióticos bactericidas, entre los que es
raro que se produzca antagonismo.
Su uso se justifica en las siguientes circunstancias:

1. Tratamiento inicial de infecciones graves en que es necesario ofrecer una amplia cobertura
antibiótica, por la incertidumbre acerca de la etiología y sensibilidad del o los gérmenes causales.
2. Para producir sinergismo (habitualmente entre betalactámicos y aminoglucósidos). Por ejemplo en
endocarditis bacteriana, y muy especialmente en la producida por enterococo. La gentamicina es el
aminoglucósido que produce mayor sinergismo con los betalactámicos.
3. En el tratamiento de infecciones polimicrobianas (por ejemplo infecciones abdominales o
ginecológicas).
4. Para evitar emergencia de resistencia durante el tratamiento (tuberculosis, tratamiento de infecciones
profundas por Ps. aeruginosa con ceftazidima o imipenem).
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN:
Inhibición de la síntesis Inhibición de la síntesis Inhibición de DNA y Alteración de la

de la pared celular. proteica. RNA. permeabilidad celular.
•-Lactámicos •Aminoglicósidos •Quinolonas •Imidazoles
•Macrólidos •Ansamicinas •Polienos
•Anfenicoles •Sulfonamidas •Polimixinas
•Tetraciclinas
BETALACTÁMICOS:
- Deben su nombre al anillo de 4 lados que forma parte de la estructura del núcleo.
- Es el punto de ataque de las betalactamasas, que lo destruyen. La posesión de estas enzimas constituye el
mecanismo más importante de resistencia de parte de los gérmenes frente a los betalactámicos.
En las bacterias su acción se ejerce sobre una estructura que no está presente en las células animales (que
limitan con la membrana celular), y que es la pared celular
- Su acción terapéutica no produce daño alguno al huésped, lo que explica su escasa o nula toxicidad. Esta
ventaja hace posible aumentar grandemente las dosis en casos justificados, en que se necesite obtener muy
altas concentraciones plasmáticas de acuerdo a la naturaleza del agente etiológico o dificultades de difusión
al foco.
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Los betalactámicos se unen e inactivan a ciertas proteínas a nivel de la membrana celular del bacterio
- Parte de enzimas que regulan la formación de pared, básicamente la unión de las cadenas de
peptidoglicanos.
- Se conocen 8 tipos de estas proteínas, ligadas a actividades enzimáticas distintas.
Activan enzimas autolíticas que el germen usa normalmente para abrir su pared al dividirse y multiplicars
- Alteración o solución de continuidad de la pared  estructura que defiende la osmolaridad del citoplasma
del bacterio, que es hiperosmótico en relación con el medio interno del organismo
- Produce flujo de líquido al interior del germen, que se hincha y termina por estallar.
- Bactericidas.
- Difunden bien a los líquidos orgánicos, aunque tienen limitaciones variables para pasar al LCR.
- No son inactivadas por tejido necrótico, detritus celulares o variaciones del pH.
RAM:
- Local: Flebitis, miositis, dolor en sitio de inyección.
- Hipersensibilidad: Prurito, exantemas, Sd. Stevens Johnson, fiebre, anafilaxia.
- Gastrointestinal: Diarreas, colitis por C. difficile.
- Hematológicas: Trastornos de la coagulación, eosinofilia.
- Hepático: Aumento transaminasas.
- SNC: Somnolencia, confusión.
- Genitourinario: Vaginitis, alteración del sedimento urinario.
- Sobreinfección: Candidiasis, bacterias multiresistentes.
Resistencia:
- Alteración de permeabilidad (por membrana externa en bacilos gram (–))
- Modificación de los PBP
- Producción de enzimas: b-lactamasas  BLEE
- Expresión de bombas de eliminación activa.
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1. PENICILINAS
Generación Representante Activo frente a: Inactivos ante:

I Bencilpenicilinas PNC Q (Sódica) Cocos gram (+) y (-) Anaerobios
PNC V oral - Estreptococo beta Bacilos gram (+)
hemolítico de grupo A b-lactamasa (+)
-Meningococo
- Clostridios
Treponemas
II Penicilinasas resistentes PNC Anti-estafilocócica. S. aureus b-lactamasa (+) Enterococos
- Meticilina Streptococcus Anaerobios
- Oxacilina Cocos y bacilos gram (-)
- Cloxacilina
- Fludoxacilina)
III Aminopenicilinas Ampicilina Mejora espectro gram (-)
Amoxicilina Sensibles a b-lactamasas
Bacampicilina Listeria
IV Carboxipenicilinas, Carbenicilina Pseudomonas Estafilococos
Ureidopenicilinas Ticarcilina Klebsiella
Mezlocilina Enterobacterias
Piperacilina
Azlocilina
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COMBINACIONES DE PENICILINAS CON INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS

El mayor mecanismo de resistencia a las penicilinas es la producción por parte de las bacterias de
betalactamasas, enzima que hidroliza el anillo betalactámico del núcleo, e inactiva la molécula. Para enfrentar
este problema se han combinado diversas penicilinas con compuesto de una estructura muy parecida, pero que
tienen mayor afinidad por las betalactamasas, con las que se combinan en forma irreversible, impidiendo su
acción. De esta manera protegen al antibiótico, y aún aumentan su espectro de acción.
Ácido clavulánico + Amoxicilina Sulbactam + Ampicilina
Via oral Via parenteral
Infecciones respiratorias altas y bajas: Sinusitis,

Infecciones polimicrobianas abdominales o
Otitis, Neumonias de mediana severidad,
pelvianas, y pie diabético. Presenta muy buena
Exacerbaciones infecciosas de bronquitis crónica y
eficacia sobre el Acinetobacter baumani
bronquiectasias
No es recomendable usarlo en infecciones

abdominales o pelvianas (acción sobre E. coli y
No tiene acción sobre P. aeruginosa.
otras enterobacterias no es completamente
uniforme)
También existen la ticarcilina – ácido clavulánico y la piperacilina – tazobactam, para administración parenteral,
que han extendido el espectro de estas penicilinas, y que son eficaces frente a la pseudomona aeruginosa.
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2. CEFALOSPORINAS
Corresponden en orden de aparición a compuestos de espectro antimicrobiano cada vez más amplio y mayor
efectividad frente a Gram negativos.
En relación con los Gram positivos, tienen una excelente actividad frente a los estreptococos, incluyendo el
Streptococo pneumoniae (aunque han aparecido cepas resistentes, afortunadamente todavía excepcionales en
nuestro medio).
Generación Representante Activo ante: Inactivo ante: Indicaciones

I  Cefalexina  Gram (+)  En meningitis (no  Hipersensibilidad a PNC
 Cefradina  (estreptococos y se concentra en  Profilaxis preoperatoria
 Cefadroxilo estafilococos) LCR)  ITU
 Cefazolina
II  Cefuroxima  Gram (+)  Anaerobios  ITU
(atraviesa BHE)  Gram (-)  Pseudomonas  Infección respiratoria alta y
 Cefaclor  (incluye: E. coli,  Proteus baja
 Cefprozil Klebsiella, P.  Exacerbación bronquitis
 Cefonicid mirabilis, H. crónica
influenzae y  Profilaxis cirugía
Neisseria) toracoabdominal
III  Cefotaxima  Gram (-)  Acinetobacter  Meningitis bacteriana
 Ceftazidima  (Pseudomona, h. baumani  Infecciones por H.
 Cefaperazona influenzae, M. Influenzae
 Ceftriaxona Catarrhalis y  Infecciones sistémicas por
 Cefixima Neisseria) Salmonella
 Ceftibuteno  Gonococica
 Cefpodoxina  Infecciones por P.
Aureginosa
IV  Cefepime  Mayor actividad  Infecciones moderadas –
 Cefpirome contra anerobios y graves IH
pseudomonas.  Monoterapia empírica en
cuadros febriles en
inmunodeprimidos.
 Infecciones graves por
enterobacterias y bacilos
gram (-) no fermentadores.
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3. CARBAPENOS
Tienen el espectro antibacteriano más amplio que se conoce

Son activos contra casi todos los Gram positivos, y la mayoría de los Gram (-)s, con muy pocas excepciones
Representante Activos ante Inactivos ante: Indicaciones

 Imipenem  Amplio espectro gram  Enterococo  Infecciones en UCI.
 Meropenem (+) y (-):  Faecium  Terapia en paciente
 Ertapenem  P. aureginosa neutropénico febril.
 Enterococos  Bacteremias y
 Anaerobios septicemias de origen
desconocido.
 Infección
intraabdominal grave.
 Infecciones por
bacterias que fácilmente
adquieren resistencia.
La extraordinaria efectividad de los carbapenos se explica por 3 factores:

1. Extraordinaria resistencia a las  lactamasas, incluyendo las cromosómicas inductibles.
2. Notable capacidad de penetración a través de la pared bacteriana.
3. Gran afinidad con las enzimas formadoras de la pared del bacterio.
IMIPENEM
 El imipenem es algo más eficaz contra los Gram positivos, y el segundo contra los Gram negativos, pero la
diferencia no es significativa.
 El imipenem está formulado en una combinación con cilastatina, un inhibidor de una enzima presente en el
riñón, la dehidropeptidasa-1, que desdobla el preparado. Esto no ocurre con el meropenem.
 Por otra parte, el imipenem puede producir convulsiones si alcanza altas concentraciones plasmáticas (por
ejemplo en insuficiencia renal), lo que no se ha observado con el meropenem.
Se han reservado para infecciones intrahospitalarias graves con gérmenes resistentes, o infecciones
severas con flora mixta, en infecciones abdominales o de otras localizaciones. También en casos de
neutropenia febril, especialmente si no hay respuesta a otros antibióticos.
El uso de estos potentes antimicrobianos debe ser restringido, para conservar su efectividad, y también en
consideración a su muy alto costo. No está establecida la frecuencia de la hipersensibilidad cruzada con
otros betalactámicos, pero es previsible.
Por prudencia debe evitarse en lo posible su uso si hay antecedentes de anafilaxia o reacción grave o
acelerada a otros  lactámicos.
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4. MONOBACTÁMICOS:
Representante Activo ante: Inactivo ante:

 Aztreonam  Gram (-)  Gram (+)
 Aerobios y facultativos.  Anaerobios
 Bacteroides
EFECTOS INDESEABLES DE LOS  LACTÁMICOS

 Grupo casi desprovisto de toxicidad. Se puede usar en dosis elevadas sin mayores inconvenientes; es decir,
tiene un alto índice terapéutico.
 La hipersensibilidad es la reacción adversa más frecuente. Se produce en alrededor del 4% de las personas
que reciben penicilina.
1) Hipersensibilidad tardçia: después de varios días de
tratamiento, consistente frecuentemente en un rash La mejor manera de prevenir estos
o erupción máculopapular, artralgias y/o fiebre. efectos indeseables es preguntar a los
2) Hipersensibilidad inmediata: mucho menos común, pacientes si no han tenido reacciones
pero mucho más seria. Mediada por IgE, incluye previas con la Penicilina.
aparición precoz de urticaria florida, edema laringeo Curiosamente, sólo alrededor de la
o anafilaxia con broncoespasmo, edema laríngeo y mitad de los que relatan alergia a la
subcutáneo, e hipotensión que puede llegar al shock penicilina la presentan al recibir
y muerte. Estas reacciones aceleradas se producen en nuevamente penicilinas por error.
menos de 1 por 10.000 cursos de tratamiento, y la
muerte probablemente en menos de 2 por 100.000.
 Como la hipersensibilidad es a los derivados, y no a la penicilina como tal, es posible que diferentes partidas
tengan distinto poder alergénico.
1) NO debe administrarse penicilina ni otro betalactámico a aquellos que tengan historia de una
reacción de hipersensibilidad inmediata o acelerada, incluyendo por supuesto anafilaxia.
2) En cambio, si hay una historia que sugiera una reacción tardía poco amenazante, como fiebre o rash,
puede iniciarse un tratamiento de prueba con dosis bajas, idealmente por vía digestiva, que produce
reacciones menos intensas.
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DOSIFICACIÓN GENERALMENTE USADA EN ANTIBIÓTICOS  LACTÁMICOS
ATB Dosis
Penicilina G Muy variables.
En infecciones serias no debe darse a intervalos mayores de 4 hrs. Hasta 20 a
24 millones de unidades diarias en endocarditis o meningitis meningocócica,
por ejemplo
Ampicilina para uso EV 4 a 12 g diarios según el tipo y gravedad de la infección.
No debe darse a intervalos mayores de 6 hrs
Amoxicilina. Uso oral 1.500 mg a 3 g diarios, en intervalos de 8 hrs
Amoxicilina + A. clavulánico 825/125 mg cada 12 hrs
Ampicilina + Sulbactam 1.5 a 3 g c/6 u 8 hrs
Cloxacilina EV 1 a 2 g c/4 hrs
Ticarcilina 3 g c/4 o 6 hrs EV
Imipenem 0.50 g c/6 hrs EV
Meropenem 50 a 1 g c/8 hrs
Cefazolina 1 g c/6 hrs EV o IM
Cefuroxima 1.5 g c/8 hrs IV/IM
Cefotaxima 1 a 2 g c/8 hrs IV/IM
Ceftriazona 1-2 g una vez al día
En EBSA 1 g c/12 hrs
En meningitis 2 g 2 veces al día
Ceftazidima 1 a 2 g c/8 hrs
Cefepime 1 a 2 g c/12 hrs EV
AMINOGLICÓSIDOS
(Gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomicina, tobramicina)
Mecanismo de acción.
Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30 S del ribosoma.
Son bactericidas.
Mecanismo de resistencia.
A través de enzimas modificadoras (codificadas por plásmidos) de los aminoglucósidos que los inactivan.
Indicaciones.
El espectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y a estafilococos. Carecen de actividad
frente a anaerobios.
Son de elección ante cualquier presunta infección bacteriémica por gramnegativos, principalmente en
neutropénicos.
Asociados a penicilina poseen sinergia bactericida en el tratamiento de endocarditis estafilocócica, enterocócica
o por Streptococcus viridans y habitualmente se combinan con un betalactámico en el tratamiento de la
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bacteriemia por gramnegativos. Son también de elección en el tratamiento de infecciones graves de vías
urinarias altas.
Alcanzan buenos niveles en todos los tejidos, excepto en LCR y próstata.
Reacciones adversas.
 Nefrotoxicidad (5-10%): lesión del túbulo proximal y fracaso renal poliúrico habitualmente reversible.
 Hay muchos cofactores que influyen en la nefrotoxicidad: edades extremas, estado de hidratación y uso
concomitante de otros fármacos (cefalosporinas de primera generación, AINE, furosemida). Por lo tanto,
hay que corregir la dosis en función de la insuficiencia renal.
 Ototoxicidad (1%): puede ser auditiva o vestibular y es irreversible
 Bloqueo neuromuscular: tanto pre como postsináptico.
MACRÓLIDOS
(Eritromicina, claritromicina, azitromicina)
Mecanismo de acción.
Inhiben la síntesis proteica, uniéndose a la subunidad 50 S del ribosoma.
Son bacteriostáticos.
Mecanismo de resistencia
1) Producción de una enzima que metila el ARN ribosómico, interfiriendo en la unión del antibiótico a su diana.
2) Interacción farmacológica.
3) Disminución de la acumulación intracelular del fármaco.
Indicaciones.
Espectro: cocos y bacilos grampositivos, bacilos gramnegativos no entéricos (Haemophilus, Campylobacter,
Legionella), gérmenes de crecimiento intracelular (Mycoplasma y Chlamydia), micobacterias (azitromicina,
claritromicina), protozoos (Toxoplasma, Pneumocystis: azitromicina).
Constituyen el tratamiento de elección en neumonías atípicas, infecciones por Legionella, Campylobacter,
Mycoplasma, Bartonella henselae, Ureaplasma, eritrasma y Rhodococcus. Son útiles en el tratamiento de la
neumonía neumocócica y la faringitis, así como infecciones de la piel y partes blandas causadas por
estreptococo del grupo A en alérgicos a penicilina.
La azitromicina es más activa frente a Chlamydia y Haemophilus.
La claritromicina es el antibiótico más activo frente a Helicobacter pylori.
Se absorben bien por vía oral. Se eliminan por vía biliar (es preciso disminuir la dosis en caso de insuficiencia
hepática). La eritromicina bloquea el sistema del citocromo P450 aumentando los niveles de teofilina, digoxina,
carbamacepina, estatinas y antihistamínicos, favoreciendo la toxicidad. La azitromicina se acumula
intracelularmente, lo que permite la administración de dosis únicas. No pasan la barrera hematoencefálica y son
seguras en niños y embarazadas.
16
Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales, dosis dependiente (50%). La claritromicina y la
azitromicina tienen mejor tolerancia que la eritromicina. Con la administración intravenosa de eritromicina se
producen flebitis.
Entre las reacciones menos frecuentes figuran la hepatotoxicidad (hepatitis colestásica) y la ototoxicidad en
ancianos.
CLORAMFENICOL
Mecanismo de acción
Inhibición síntesis proteica. 50 s
Espectro de acción
- H. Influenzae.
- N. Meningitides
- N. Gonorroeae
- Salmonella tiphy
- Brucella
- Bordetella pertusis.
- E. Coli
- H. Influenzae, meningococo, estreptococo (meningitis)
- Bacterias anaerobias que incluyen especies de bacteroides
TETRACICLINAS
Derivados naturales del streptomyces: Derivados semi sintéticos de la tetraciclina:
- Tetraciclina - Minociclina
- Oxitetraciclina - Doxiciclina
- Demeclociclina
Mecanismo de acción
- Inhibición síntesis proteica. 30 s
Espectro acción:
- Bacterias aeróbias y anaeróbias,
- Ricketsias,
- Chlamydia trachomatis,
- Mycoplasma pneumoniae,
- Espiroquetas.
- Micobacterias (fortuitum y chelonei).
- Bacteroides fragillis (Doxiciclina)
- Bacilos Gram (-): Brucella, Helicobacter pylori
17
Distribución:
Líquido pleural, secreciones bronquiales, saliva, líquido ascítico, humor vítreo, acuoso, fluidos
prostáticos y seminales
Usos Clínicos
- Doxiciclina: Streptococo pneumoniae, Neumonia neumocócica
- Neumonía atípica por Mycoplasma, Clamydia o Legionella
- Brucellosis
- Colera
- Leptospirosis
- Infecciones por Ricketsias
- Infecciones por chlamydia
- Granuloma inguinal, Acné
- Plasmodium falciparum-resistente
- Bronquitis crónica
- Diarrea del viajero
- Nocardiosis
RAM
- Fotosensibilidad
- Hipersensibilidad
- Hepatotoxicidad, ulceración esofágica
- Disminución de la actividad de protrombina, anemia hemolítica, trombocitopenia, eosinofilia
- Intolerancia gastrointestinal, diarrea, sobreinfección por hongos, Clostridium difficile
QUINOLONAS (FLUOROQUINOLONAS)
Son derivados de ácido nalidíxico, que por no alcanzar adecuadas concentraciones plasmáticas, se había usado
previamente por años exclusivamente como antiséptico urinario. Sin embargo, la adición de un grupo fluorado
(de ahí el nombre de fluoroquinolonas), y de un radical piperazínico a la estructura del núcleo mejoró
grandemente el espectro antibacteriano y la farmacocinética de las quinolonas. Posteriormente la incorporación
de un grupo metilo en la piperazina mejoró aun más la biodisponibilidad de estos preparados.
Han demostrado cualidades sobresalientes:

- Espectro antibacteriano amplio, que inicialmente cubría principalmente enterobacterias, Ps. aeruginosa,
neisserias, H. influenzae, M. catarrhalis y patógenos intracelulares o atípicos.
- En los últimos preparados se ha agregado una mayor efectividad sobre Gram positivos, especialmente sobre
neumococo, y también en clamidias y micoplasmas.
 Muy buena concentración en fluidos, secreciones y tejidos orgánicos, incluyendo desgarro, bilis, hueso y
próstata. Muy altos niveles urinarios y en contenido intestinal.
 Capacidad para penetrar en los fagocitos, y atacar patógenos intracelulares, como Salmonella, Legionella,
Bartonella, Chlamydia, e incluso en menor grado especies de Micobacterias.
18
 Prolongada vía media.

 Efectivas por vía oral (excelente biodisponibilidad), incluso en infecciones graves (pielonefritis)
 Muy buena actividad sobre enteropatógenos, incluyendo Shigella, Campylobacter, Salmonella, Yersinia,
Aeromona, Plesiomona y Vibrios.
 No tiene efecto consistente sobre anaerobios, salvo la Trovafloxacina, que fue retirada del mercado por
problemas de hepatotoxicidad. El estafilococo aureus y el estafilococo coagulasa negativo resistentes a las
penicilinas antiestafilocócicas lo son también a las quinolonas, y tampoco es aconsejable usarlas en
estafilococos sensibles, ya que se puede producir resistencia durante el tratamiento.
 El Acinetobacter baumani es naturalmente resistente en la mayoría de los casos a las fluoroquinolonas.
PRIMERA GENERACIÓN
- Corresponde al compuesto original, el ácido nalidíxico, y algunos derivados no fluorados, como el ácido
pipemídico
- Se usan sólo en infecciones urinarias bajas
SEGUNDA GENERACIÓN
Representantes Efectivos contra Inactivos Indicaciones
Ciprofloxacino - Ciprofloxacino es el - Gram positivos  Pacientes alérgicos a la
Norfloxacina compuesto más potente estreptococos y penicilina, o en casos en
Ofloxacina para Gram negativos, y el neumococo que no se conozca la
que más se ha usado en - Estafilococo aureus, sensibilidad del germen
nuestro país, por su mayor estafilococo coagulasa
eficacia y negativos resistentes a las Ps. aeruginosa se deben
biodisponibilidad. Por vía penicilinas usar dosis algo mayores
oral la absorción es de antiestafilocócicas que la
alrededor del 80%. - Estafilococos sensibles
- Bacillus anthracis
Ha aparecido resistencia también, en menor escala, de otros gram negativos intrahospitalarios, como Klebsiella,
Enterobacter, Serratia y ocasionalmente E. coli.
La resistencia a fluoroquinolonas se produce principalmente por un cambio en la estructura de la girasa de ADN,

el sustrato en que actúa el antimicrobiano. La variación tiene habitualmente origen en los cromosomas, pero se
sospecha que en algunos casos se pueda transmitir por plasmidos. También se puede producir resistencia por
alteraciones en la permeabilidad del bacterio. Los gérmenes de la comunidad han permanecido en general
sensibles, aunque ha aparecido cierta resistencia a ciprofloxacino.
TERCERA GENERACIÓN
Representante Efectivo contra Inactivos
Levofloxacina - Mayor actividad sobre los gram positivos  Ps. aeruginosa (excepto la
Moxifloxacina - Gérmenes respiratorios atípicos: levofloxacina
Gatifloxacina micoplasmas y clamidias  Gram negativos.
19
Su mayor mérito es su efectividad sobre el neumococo, aun en cepas resistentes a la penicilina.

La gatifloxacina y la moxifloxacina tienen una mayor potencia in vitro sobre el neumococo que la levofloxacina
FARMACOCINÉTICA
La mayoría se eliminan por filtración glomerular y secreción tubular, y las dosis deben reducirse en la
insuficiencia renal moderadamente severa.
Algunas se eliminan parcialmente por la mucosa del tubo digestivo, lo que contribuye a una alta concentración
en el contenido intestinal.
EFECTOS SECUNDARIOS
 Son en general muy bien toleradas por vía oral, y las reacciones de hipersensibilidad son raras.
 Produce menos colitis pseudomembranosa.
 En una reducida proporción causan síntomas neurológicos, generalmente menores, como mareos,
irritabilidad, insomnio o sonmolencia. Estos pueden ser más importantes si hay un daño previo. La
administración concurrente de anntiinflamatorios no esteroidales puede aumentar estos efectos.
 La moxifloxacina puede prolongar el espacio QT en el ECG, por lo que no debe darse en pacientes que tengan
esta anormalidad, ni concomitantemente con otros medicamentos que puedan potenciar ese efecto, como la
cisaprida, ciertos antiarrítmicos, antidepresivos tri o tetracíclicos, ciertos antipsicóticos, astemizol e
inhibidores de las proteasas.
 Se ha comunicado que las quinolonas pueden causar tendinitis,
que puede llevar en casos severos a rupturas del tendón de Debe evitarse en lo posible su uso en
Aquiles, del hombro o de la mano; parece ser una complicación mujeres embarazadas y en lactancia
poco frecuente, pero debe prestarse atención si durante el hasta que no haya más información.
tratamiento aparecen molestias sugestivas.
USOS CLÍNICOS DE LAS FLUOROQUINOLONAS:

 Infecciones urinarias, pielonefritis, una infección grave que en los casos no complicados responde
generalmente a un tratamiento oral, e incluso domiciliario con estos compuestos.
 En nuestro medio se ha producido un grado de resistencia, aunque menor, en los gérmenes uropatógenos de
la comunidad. No ocurre lo mismo en las infecciones intrahospitalarias (sonda vesical, instrumentación), que
con más frecuencia pueden ser refractarias.
 En las infecciones urinarias bajas hay alternativas que permiten reservar este valioso grupo de
antimicrobianos. Posiblemente no sea conveniente usar quinolonas de primera generación (ácido nalidixico,
ácido pipemídico) como profilaxis de infección urinaria recurrente, porque no es claro si con ello se puede
producir resistencia a las más avanzadas.
 Son muy eficaces en la prostatitis aguda y crónica (esta última tradicionalmente difícil de tratar por
dificultades de penetración de muchos otros antibióticos), y en las uretritis y cervicitis gonocócicas.
 La sensibilidad de los enteropatógenos y la alta concentración de las fluoroquinolonas en el contenido
intestinal (especialmente de la ciprofloxacina) las hacen de elección en las infecciones entéricas que necesitan
tratamiento antibiótico.
20
 En la infecciones respiratorias altas y bajas, incluyendo sinusitis, neumonia y exacerbaciones infecciosas de la

bronquitis crónica levofloxacina y moxifloxacina parecen constituir una buena elección, por su amplia
cobertura sobre los patógenos respiratorios y por su concentración en las secreciones respiratorias. Por la
aparición de resistencia se recomienda usarlas sólo en casos graves o en que no exista alternativa.
 La moxifloxacina tiene mayor potencia que la levofloxacina, y por su efecto más rápidamente bactericida
probablemente tenga un riesgo menor de aparición de cepas mutantes resistentes.
 No tienen gran indicación en infecciones de tejidos blandos o en osteomielitis, a menos que se considere la
presencia de gram negativos (por ejemplo infección de escaras en pacientes hospitalizados, infecciones del
perinée, o pié diabético), y en estos casos asociados a otros antibióticos, ya que generalmente son producidas
por una flora mixta, y se ha planteado la recomendación de usarlas sólo en casos graves o en que no exista
alternativa
DOSIFICACIÓN DE FLUOROQUINOLONAS:
ATB Dosis
Ciprofloxacina 500 a 750 mg VO c/12 hrs
200 a 400 mg EV c/12 hrs
Levofloxacina 500 a 750 mg al día oral en una dosis diaria.
Posibilidad de doblar la dosis a 1000 mg diarios (500 mg cada 12 hrs)
Moxifloxacina 400 mg al día oral
SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIM
Actúa sobre bacterias en crecimiento inhibiendo la síntesis de ácido fólico, por lo que producen un efecto
bacteriostático.
El trimetoprim es un inhibidor competitivo de la dihidrofolato reductasa.
El cotrimoxazol es trimetoprim más sulfametoxazol, bactericida.
Mecanismo de resistencia.
Producción de dianas no reconocidas por los fármacos para eludir el bloqueo metabólico.
Indicaciones.
En combinación, pueden ser bactericidas contra bacterias gramnegativas anaerobias facultativas y estafilococos.
Poseen actividad discreta frente a algunos estreptococos y carecen de actividad frente a anaerobios. Las
sulfamidas aisladas rara vez se utilizan en el tratamiento de infecciones bacterianas, aunque figuran como
fármaco de elección en el tratamiento de la lepra (dapsona), nocardia, toxoplasmosis (sulfadiacina, en este caso
combinada con pirimetamina)
El trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), de amplio espectro, está indicado en infecciones urinarias no
complicadas, causadas por enterococos, y en el tratamiento de otitis media; es el tratamiento de primera
elección en la infección por Pneumocystis carinii; puede utilizarse en infecciones de vías aéreas superiores en las
que se sospecha infección por H. influenzae,M. catarrhalis, infecciones gonocócicas y meningocócicas, chancro
blando; infecciones por Aeromonas, Xanthomonas, Pseudomonas cepacia, Acinetobacter, Shigella y Yersinia
enterocolítica. Tiene una actividad muy buena frente a S. aureus. No sirven para Pseudomonas aeruginosa,
enterococo, ni Bacteroides.
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 Reacciones alérgicas: desde exantemas hasta síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica,
también reacciones de fotosensibilidad.
 Hiperpotasemia: en dosis altas, el trimetoprim inhibe la secreción renal de potasio.
 Complicaciones hematológicas: agranulocitosis (sobre todo en paciente VIH, 10-50%), anemia hemolítica
(principalmente si existe un déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), anemia megaloblástica y
trombocitopenia.
 Insuficiencia renal: precipitación de cristales en el túbulo, principalmente con las sulfamidas de acción
prolongada (sulfadiacina).
 Ictericia y kernicterus en neonatos, por desplazamiento de la bilirrubina en los sitios de unión de las
proteínas.
 Otros: fiebre, hepatotoxicidad, lupus eritematoso sistémico, depresión y alucinaciones.
Están contraindicadas en recién nacidos y en el último mes de embarazo.
22

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[UNIDAD DE INFECTOLOGÍA] Universidad de La Frontera

CONCEPTOS GENERALES DEL USO DE ANTIMICROBIANOS

Una consideración fundamental en la indicación de antimicrobianos es la propiedad de su prescripción. El uso

Causas de prescripción inadecuada

Tratamiento Antimicrobiano indicado

1. ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL

2. IDENTIFICACIÓN DEL ORGANISMO INFECTANTE

3. DETERMINACIÓN DE LA SENSIBILIDAD DEL GERMEN

El enterococo productor de betalactamasas puede no expresarlas en el test de laboratorio y aparecer

4. SITIO DE LA INFECCIÓN Y CIERTAS CUALIDADES DE LOS GÉRMENES IMPLICADOS

El transporte a través de la barrera hematoencefálica varía considerablemente entre los antimicrobianos,

La terapia antibiótica generalmente es ineficiente si la infección se desarrolla en o alrededor de un cuerpo

5. ESTADO DEL PACIENTE Y NATURALEZA DE LA INFECCIÓN

Los considerados más seguros son: Deben usarse con precaución:

7. ANTIBIÓTICOS EN EL ADULTO MAYOR

8. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Y DOSIS

Desde un punto de vista general, los antibióticos pueden dividirse en:

Su uso se justifica en las siguientes circunstancias:

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN:

Inhibición de la síntesis Inhibición de la síntesis Inhibición de DNA y Alteración de la

Generación Representante Activo frente a: Inactivos ante:

COMBINACIONES DE PENICILINAS CON INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS

Ácido clavulánico + Amoxicilina Sulbactam + Ampicilina

Via oral Via parenteral

Infecciones respiratorias altas y bajas: Sinusitis,

No es recomendable usarlo en infecciones

Generación Representante Activo ante: Inactivo ante: Indicaciones

Tienen el espectro antibacteriano más amplio que se conoce

Representante Activos ante Inactivos ante: Indicaciones

La extraordinaria efectividad de los carbapenos se explica por 3 factores:

Representante Activo ante: Inactivo ante:

EFECTOS INDESEABLES DE LOS  LACTÁMICOS

DOSIFICACIÓN GENERALMENTE USADA EN ANTIBIÓTICOS  LACTÁMICOS

Han demostrado cualidades sobresalientes:

 Prolongada vía media.

La resistencia a fluoroquinolonas se produce principalmente por un cambio en la estructura de la girasa de ADN,

Su mayor mérito es su efectividad sobre el neumococo, aun en cepas resistentes a la penicilina.

USOS CLÍNICOS DE LAS FLUOROQUINOLONAS:

 En la infecciones respiratorias altas y bajas, incluyendo sinusitis, neumonia y exacerbaciones infecciosas de la

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