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 E – 5-018-A-55

Toxoplasmosis y embarazo
L. Mandelbrot

La detección de la toxoplasmosis en la mujer embarazada es obligatoria en algunos


países y está poco difundida en otros. A pesar de una disminución de la incidencia de
la toxoplasmosis, la detección se justifica por la posibilidad de actuar a varios niveles:
reglas higienicodietéticas para mujeres seronegativas, tratamiento profiláctico en caso de
seroconversión, diagnóstico prenatal con amniocentesis y reacción en cadena de la poli-
merasa (PCR), tratamiento prenatal en caso de infección fetal, interrupción médica de la
gestación en caso de pronóstico desfavorable, tratamiento y seguimiento de los niños con
toxoplasmosis congénita. Sin embargo, la eficacia de algunas de estas medidas todavía
no está validada, sobre todo la profilaxis para disminuir la transmisión madre-hijo del
parásito, que por primera vez ha sido motivo de un ensayo terapéutico aleatorizado.
Frente a la sospecha de una seroconversión, se recomienda una atención médica espe-
cializada y sin demora. El diagnóstico serológico suele ser difícil, sobre todo en presencia
de inmunoglobulinas M en el primer trimestre, situación que requiere la consulta a un
laboratorio especializado. Desde el punto de vista clínico, antes de cualquier tratamiento
hay que derivar a la paciente a un centro de referencia, en el que, previa evaluación y
entrega de información completa, se decide con la paciente la prescripción de un posible
tratamiento y la organización de un diagnóstico prenatal.
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Palabras clave: Toxoplasmosis; Transmisión madre-hijo; Fetopatías; Diagnóstico prenatal;


Tratamiento in utero.

Plan  Introducción
■ Introducción 1 La prevención de la toxoplasmosis congénita, durante
■ Contexto histórico e internacional 1 mucho tiempo erróneamente trivializada, es un tema de

actualidad. Los adelantos de las técnicas de detección y
Epidemiología 2
de diagnóstico prenatal son innegables, pero la disminu-
■ Historia natural 2 ción de la incidencia y las dudas sobre la eficacia de las
Efecto del embarazo sobre la toxoplasmosis 2 estrategias usuales de tratamiento suscitan interrogantes.
Efecto de la toxoplasmosis sobre el embarazo 2 En Francia, por ejemplo, la Haute Autorité de Santé
Efectos potenciales a largo plazo 3 (HAS) ha emitido algunas recomendaciones con relación
Transmisión madre-hijo 3 a la toxoplasmosis durante el embarazo [1] (Cuadro 1) y
Reinfección-reactivación 3 prevé su revisión en un lapso de 5 años. La HAS pone de
Toxoplasmosis congénita 4 relieve la falta de prueba sobre la eficacia de los tratamien-
■ Diagnóstico prenatal de la toxoplasmosis congénita 4 tos prescritos en caso de toxoplasmosis materna y reclama
Evaluación del pronóstico 5 la realización de ensayos aleatorizados. Se insiste en la
Interrupción médica de la gestación 5 prevención primaria y la derivación de cualquier mujer
■ Prevención de la toxoplasmosis congénita 6 con una seroconversión presunta o confirmada, lo más
pronto posible y antes de iniciar cualquier tratamiento,
■ Tratamiento 6 hacia un equipo de referencia y en contacto con un centro
Eficacia del tratamiento in utero 6 multidisciplinario de diagnóstico prenatal (CPDPN).
Eficacia del tratamiento profiláctico para reducir
el riesgo de transmisión maternofetal 7
■ Ensayo terapéutico TOXOGEST 8
■ Conducta práctica y práctica actual 8  Contexto histórico
Recomendaciones de la Haute Autorité de Santé 8 e internacional
Interpretación de los resultados serológicos 8
Información a las pacientes 9 La detección serológica mensual es obligatoria en
Diagnóstico prenatal: conducta práctica 9 Francia. Por desgracia, la detección de la toxoplasmo-
■ Seguimiento del niño 10 sis congénita provocó en el pasado una sucesión de
■ Conclusión 10 contraejemplos. En primer lugar, los embarazos fue-
ron interrumpidos (interrupción médica de la gestación

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 50 > n◦ 4 > diciembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(14)69287-0
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Cuadro 1. Respecto al diagnóstico prenatal, en Francia la acti-


Recomendaciones de la Haute Autorité de Santé de 2009. vidad es registrada por la Agence de la Biomédecine (www.
Determinar el estado inmunitario respecto a la toxoplasmosis agence-biomedecine.fr/annexes/bilan2010/donnees/diag-
antes del embarazo (preconcepcional) debido a las posibles prenat/01diag prenat/figures/TDPN13.gi). En promedio,
dificultades de interpretación durante el embarazo entre 2006 y 2011, el número de amniocentesis por
toxoplasmosis fue de 1.390 por año, con 117 resultados
En ausencia de serología positiva antes del embarazo, prescribir
una serología de toxoplasmosis al comienzo del embarazo
positivos y 11 IMG.
Estas cifras inducen a efectuar algunas observaciones.
Explicar a las mujeres seronegativas embarazadas (o con un
Entre los niños nacidos con una toxoplasmosis congénita,
proyecto parental) las reglas higienicodietéticas
el 59% no recibió diagnóstico prenatal [9] . Ahora bien, más
Ante una sospecha de seroconversión: del 50% de las amniocentesis se efectuó por sospechas de
– no prescribir ningún tratamiento sin la opinión de expertos toxoplasmosis del primer trimestre, y menos del 8% se
– hacer controlar los sueros en un laboratorio especializado relacionaba con toxoplasmosis del tercer trimestre. Estos
(evitar una conclusión apresurada, sobre todo con relación a las dos elementos pueden interpretarse del modo siguiente:
IgM y a las IgG positivas al comienzo del embarazo, o la • hay muchas amniocentesis en exceso por IgM positivas
aparición de IgM sin IgG durante el embarazo) al principio del embarazo, cuando la infección es ante-
– derivar lo antes posible a la mujer hacia un centro de rior al embarazo y, por tanto, el riesgo de transmisión
referencia; allí, junto con la paciente, previa evaluación y es ínfimo (cf infra);
entrega de información completa, el equipo podría decidir la • a menudo no hay amniocentesis en caso de seroconver-
prescripción de un tratamiento sión tardía, cuando en este caso el riesgo de transmisión
es alto.
Ig: inmunoglobulinas.

[IMG]) por el solo hecho de una seroconversión, incluso


en presencia de inmunoglobulinas M (IgM) en la prueba
 Historia natural
serológica del primer trimestre (se recuerda la fórmula Toxoplasma gondii es un parásito intracelular obligado
impactante IgM = IMG), hasta que F. Daffos puntualizó, que pasa por tres estadios (Fig. 1):
a comienzos de la década de 1980, el primer diagnós- • ovoquiste: forma eliminada con las deyecciones de los
tico prenatal [2, 3] . Después se interrumpían por una mera gatos y resistente en el medio externo (lecho de los
infección fetal, hasta que algunos equipos [4] decidieron gatos, tierra, alimentos contaminados por tierra);
mantener los embarazos con fetos infectados y se definie- • bradizoíto: forma quiescente dentro de los quistes que
ron elementos pronósticos bastante fiables. se forman en los músculos del huésped (por tanto, la
Respecto a la prescripción de espiramicina, forma parte carne);
de la conducta usual desde hace 30 años, hasta el punto de • el taquizoíto (o trofozoíto): forma de replicación y de
que se enseña en las facultades de medicina, es conside- diseminación en el organismo (y de paso transplacen-
rada erróneamente por muchos médicos como un dogma tario).
medicolegal y se prescribe muy a menudo sin prueba feha- El ciclo parasitario comprende una reproducción
ciente de la seroconversión. Sin embargo, su eficacia dista asexuada en el huésped definitivo, el gato, y una repro-
de estar demostrada. ducción asexuada en los demás mamíferos (y aves).
En otros países la conducta es variable. Fuera de Europa Hay diversas cepas de T. gondii. En Francia, por ejem-
continental, sobre todo en Estados Unidos y en Gran plo, la cepa II es responsable de la mayoría de los casos
Bretaña, nunca se implantó la detección. En Suiza, la de la región metropolitana. Otras cepas se asocian a lesio-
detección fue suprimida en 2008 [5] . En algunos países nes más graves [10] . Se encuentran en Sudamérica, incluida
europeos se efectúa una detección neonatal, lo que por la Guayana Francesa [11] . En la gravedad de la infección
definición supone la ausencia de tratamiento prenatal también intervienen factores inmunitarios y genéticos del
(Escandinavia, Polonia). La detección es corriente (aun- huésped [12] .
que más a menudo trimestral que mensual) en Italia del
Norte, Bélgica y Austria.
Efecto del embarazo sobre
la toxoplasmosis
 Epidemiología En mujeres con una serología de toxoplasmosis ante-
riormente positiva se pueden producir reactivaciones que
estarían favorecidas por las modificaciones inmunitarias.
En Francia se observa una fuerte disminución de la inci-
No hay consecuencias para la mujer, excepto en dos situa-
dencia y de la prevalencia de la toxoplasmosis, atribuible
ciones:
a la mejora de la higiene alimentaria. En la práctica, esto
• un déficit inmunitario (síndrome de inmunodeficiencia
conduce a vigilar las serologías en más mujeres embara-
adquirida [SIDA], inmunosupresores);
zadas con un número más bajo de seroconversiones. La
• una toxoplasmosis congénita en la mujer, que expone
proporción de mujeres embarazadas con anticuerpos anti-
al riesgo de reactivar una coriorretinitis en el transcurso
toxoplasmosis ha caído del 84% en la década de 1960 al
del embarazo [13] .
54% en 1995, al 44% en 2003 y al 37% en 2010 [5] .
El embarazo favorecería la aparición de una toxoplas-
Las mujeres jóvenes y primíparas son las más expuestas.
mosis. Al respecto, en un estudio brasileño se demostró
El índice de seroconversión durante el embarazo se estimó
que la incidencia era dos veces mayor durante el embarazo
en 1,9-2,5 por mil nacimientos en 2010, es decir, 1.000-
que fuera de éste [14] .
1.300 casos por año [6] . Existen claras diferencias entre
regiones y en función de variaciones estacionales [7] . La
mayoría de las primoinfecciones se debe al consumo de Efecto de la toxoplasmosis sobre
carne mal cocinada y le sigue la ingestión de alimentos
contaminados por tierra. El contacto con los gatos casi
el embarazo
nunca se menciona [8] . El parásito no influiría como tal sobre el embarazo,
En 2010, la encuesta ToxoSurv (con la participación de excepto en lo que se refiere a su transmisión. La toxoplas-
109 laboratorios) permitió registrar 244 casos de toxoplas- mosis suele ser asintomática o paucisintomática, sin fiebre
mosis congénita, es decir, una incidencia de alrededor de elevada ni contracciones uterinas. Nunca se ha demos-
3/10.000 nacimientos [9] . trado un aumento del riesgo de aborto espontáneo.

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Contaminación
Propagación de de félidos (caza)
los ovoquistes
Contaminación del
Propagation gato (caza)
des oocystes
Contaminación del suelo
y del agua de superficie

Contacto con Contaminación


excrementos de gato herbívora

Verduras
Actividades al aire
crudas libre, jardinería
Contaminación humana

Transmisión Contaminación humana


vertical (carne cruda o mal cocinada) Contaminación
del carnívoro

Figura 1. Transmisión e historia natural de la toxoplasmosis.

Efectos potenciales a largo plazo 1,0


En los últimos años, algunos autores han sugerido un 0,9
nexo entre la toxoplasmosis, además de otras infecciones
0,8
durante el embarazo, y el desarrollo ulterior de trastor-
nos psiquiátricos en la madre o en el hijo [15] . Desde un 0,7
punto de vista epidemiológico, en grandes cohortes se 0,6
ha observado la relación entre una concentración elevada
Índice

de IgG antitoxoplasmosis durante el embarazo y el des- 0,5


arrollo de una psicopatología en el niño. Sin embargo, 0,4
no había antecedente de seroconversión positiva o nega-
0,3
tiva y en ningún estudio se investigó si estos niños
tenían o no una toxoplasmosis congénita. La hipótesis 0,2
surgió a partir de argumentos fisiopatológicos relativos 0,1
a una activación anormal del sistema inmunitario, que
0
provocaría un trastorno de la maduración cerebral. En 0 5 10 15 20 25 30 35 40
varios trabajos experimentales se ha probado que las
anomalías neurobiológicas pueden estar inducidas por la Edad gestacional (SA) en el momento de la seroconversión
infección, pero también por una inflamación latente sin Figura 2. Riesgo de transmisión madre-hijo del toxoplasma
infección. según la edad gestacional (en semanas de amenorrea [SA]) en
el momento de la seroconversión (estudio Systematic Review on
Congenital Toxoplasmosis [SYROCOT]).
Transmisión madre-hijo
El riesgo de transmisión depende muy estrechamente
de la edad gestacional en el momento de la infección
conocido respecto a la toxoplasmosis cerebral en el con-
materna (Fig. 2). Por ejemplo, la transmisión es del orden
texto del SIDA. Las reinfecciones son igualmente posibles
del 1% en caso de infección periconcepcional, del 10% en
y pueden escapar al control inmunitario en circunstancias
el primer trimestre y superior al 70% en el tercer trimestre.
particulares.
Considerando todas las seroconversiones documenta-
Se han comunicado casos excepcionales de toxoplas-
das, el índice promedio de transmisión es del 30%.
mosis congénita después de una primoinfección materna
algunas semanas antes del embarazo [20] . Este riesgo es
Reinfección-reactivación muy bajo, ya que la duración de la parasitemia en la pri-
moinfección es breve, al contrario de lo que sucede, por
Se han comunicado algunos casos de toxoplasmosis ejemplo, en relación con la viremia en la infección por
congénita en los que la madre tenía anticuerpos antito- citomegalovirus (CMV). Asimismo, en las reactivaciones
xoplasma anteriores al embarazo. Aunque esta situación toxoplásmicas la parasitemia es escasa y el proceso es esen-
se ha observado en mujeres inmunocompetentes, en la cialmente local en los tejidos que contienen quistes.
mayoría de los casos correspondía a mujeres inmuno- El diagnóstico serológico de una reinfección o reacti-
deprimidas debido a una infección provocada por el vación no es factible, pues sería necesario que la fecha
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) [16, 17] o a de las extracciones de sangre permitiera revelar un nuevo
un tratamiento inmunosupresor [18] . Se trata más bien de aumento significativo de la concentración de IgG, lo cual
reactivaciones de la toxoplasmosis [19] , un fenómeno bien es imposible en la práctica [21, 22] .

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Toxoplasmosis congénita 1,0


Diagnóstico 0,9
El diagnóstico prenatal mediante la reacción en cadena 0,8
de la polimerasa (PCR) en líquido amniótico es hoy el 0,7
método más precoz y fiable para hacer el diagnóstico de
toxoplasmosis congénita [23] . 0,6

Índice
Sea cual sea el resultado, y más aún si no se efectuó una 0,5
amniocentesis, las pruebas parasitológicas y serológicas
0,4
son indispensables desde el nacimiento. En la actualidad,
el examen parasitológico se basa en la PCR, ya que la ino- 0,3
culación a los ratones ha sido prácticamente abandonada 0,2
a causa de su complejidad y del tiempo de respuesta. La
PCR se realiza con sangre extraída del cordón umbilical y 0,1
del niño. Muy pocos laboratorios practican la búsqueda 0
en la placenta, no sólo por razones de coste sino, además, 0 5 10 15 20 25 30 35 40
porque su utilidad es controvertida [24, 25] . Esto se debe a Edad gestacional (SA) en el momento de la seroconversión
que su sensibilidad para el diagnóstico de toxoplasmo- Figura 3. Riesgo de aparición de signos clínicos antes de los 3
sis congénita es del 60-70% y menor todavía en caso de años en niños con toxoplasmosis congénita según la edad ges-
tratamiento prenatal con pirimetamina y sulfamida. Los tacional en el momento de la seroconversión materna (estudio
anticuerpos específicos se buscan en la sangre extraída del Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis [SYROCOT]),
cordón y después en el niño. Las determinaciones de IgM n = 473.
y de IgA no son perfectamente sensibles ni específicas. Las
determinaciones de las IgA son más sensibles que las de las
IgM (el 70% y el 65%, respectivamente) [26, 27] . Con el fin
de distinguir los anticuerpos específicos sintetizados por 1,0
el niño de los de origen materno, para las IgG (o IgM, IgA, 0,9
IgE) se usan las técnicas de inmunoblot (western blot) o
0,8
enzimoinmunoanálisis por filtración (ELIFA). Además de
que es necesario combinar y repetir los análisis, algunos 0,7
laboratorios especializados han desarrollado otras prue- 0,6
bas en busca de un diagnóstico más precoz, por lo general
Índice

dentro de las primeras 6 semanas. El período total de segui- 0,5


miento hasta la desaparición de los anticuerpos pasivos de 0,4
origen materno es de 3-10 meses.
0,3
La serología puede negativizarse de forma transitoria si
el niño es tratado con pirimetamina/sulfamidas, pero esto 0,2
no significa que no esté infectado. 0,1
0
Formas clínicas 0 5 10 15 20 25 30 35 40
Las formas graves de toxoplasmosis congénita son las Edad gestacional (SA) en el momento de la seroconversión
infecciones diseminadas o lesiones neurosensoriales y Figura 4. Riesgo de coriorretinitis antes de los 3 años en niños
neurológicas con microcefalia y, sobre todo, hidrocefalia. con toxoplasmosis congénita según la edad gestacional en el
Estas formas son inusuales en Francia, pero más nume- momento de la seroconversión materna (estudio Systematic
rosas en Sudamérica y Estados Unidos [28] . La cantidad de Review on Congenital Toxoplasmosis [SYROCOT]), n = 526.
IMG por toxoplasmosis es del orden de 11 por año, a lo
que se añaden algunas muertes fetales in utero y las formas
sintomáticas al nacer en el 3% de los casos. 18 semanas de amenorrea (SA). El diagnóstico prenatal
La mayoría de las toxoplasmosis congénitas son asin- precoz se desaconseja para evitar los falsos negativos [31] .
tomáticas al nacer. Las lesiones oculares pueden revelarse El diagnóstico se efectúa mediante PCR [32, 33] , cuyos ren-
de forma tardía en la infancia, incluso en la adolescencia. dimientos han mejorado de forma considerable en los
Sin embargo, el riesgo de ceguera completa es bajo. últimos años y hoy son excelentes [23] . No plantea nin-
El riesgo de lesión cerebral es mayor si la contaminación gún problema de especificidad siempre que se respeten
se produce al principio del embarazo (Fig. 3), pero la edad los criterios de calidad [34] . En cuanto a la sensibilidad, la
gestacional a la que se produce la infección no influye en existencia de falsos negativos es bien conocida [35] . Esto
el riesgo de coriorretinitis (Fig. 4). se explica por una transmisión retrasada [36] o por pro-
Los datos de grandes series, sobre todo francesas, per- blemas técnicos. Los laboratorios especializados suelen
miten tranquilizar a los padres sobre el futuro de los optimizar la PCR: volumen suficiente de líquido amnió-
niños afectados por una toxoplasmosis congénita sin sig- tico, métodos de extracción de ácido desoxirribonucleico
nos mayores en la ecografía si la atención médica es (ADN) [37] , PCR en tiempo real, selección de cebadores y
correcta [29] , incluso hasta la edad adulta, a pesar de la del gen que se va a amplificar [38] , el gen 529-pb [39] , más
frecuencia de lesiones retinianas [30] . repetido que el B1 que se usaba antes. En el estudio mul-
ticéntrico francés de Wallon et al [23] no se obtuvo ningún
falso positivo y sólo cuatro falsos negativos en relación
con 377 diagnósticos. El valor predictivo positivo fue del
 Diagnóstico prenatal 100% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 92,5-100)
de la toxoplasmosis y el valor predictivo negativo del 98,1% (IC 95%: 95-99,5).
Mientras los estudios más antiguos señalan un índice de
congénita falsos negativos elevado en el tercer trimestre, los cuatro
casos mencionados estaban distribuidos en distintas eta-
El estudio prenatal de la infección comienza con una pas del embarazo, lo que demuestra que el diagnóstico es
amniocentesis. La punción se practica más de 4 semanas fiable a cualquier edad gestacional. El diagnóstico se basa
después de la seroconversión, pero nunca antes de las en que el parásito es excretado con la orina fetal, aunque

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en baja cantidad (esto explica, además, que el diagnóstico Signos ecográficos


posnatal no se efectúe en la orina). Las técnicas han sido
La presencia de signos ecográficos es el elemento
perfeccionadas en los últimos años con la concentración
principal. Como en todas las fetopatías infecciosas, las
de los volúmenes de líquido, la PCR en tiempo real y la
anomalías ecográficas aparecen de forma retrasada res-
selección de los genes parasitarios que se van a buscar. El
pecto a la contaminación.
riesgo de falso negativo es mayor si la amniocentesis es
demasiado precoz tras la seroconversión o si se efectúa Dilatación ventricular
antes de las 18-20 SA. La hidrocefalia es sin duda el signo más desfavorable
La extracción de sangre fetal, menos fiable y más inva- en caso de toxoplasmosis congénita, pues se asocia a un
siva, ha sido abandonada. riesgo elevado de retraso mental, aunque suele ser mode-
Como en cualquier diagnóstico prenatal, previa infor- rado, y a otros trastornos neurosensoriales y neurológicos
mación completa de los riesgos y de los beneficios como, por ejemplo, convulsiones. Hay dos mecanismos
esperados, se considera la opinión de la paciente [40] . El fisiopatológicos causales: la obstrucción del acueducto de
argumento principal a favor de la amniocentesis es la Silvio y/o los abscesos periventriculares. En los casos extre-
posibilidad de iniciar un tratamiento precoz con pirimeta- mos puede observarse una lesión cortical difusa [42] . Las
mina/sulfamida en caso de infección fetal. Sin embargo, dilataciones ventriculares de la toxoplasmosis son típica-
su eficacia no está demostrada (cf infra). Por otra parte, mente bilaterales y rápidamente evolutivas [43] , pasando
el diagnóstico de infección fetal facilita el seguimiento de una medida apenas superior al umbral a un aspecto de
ecográfico, pero esto supone efectuar un examen invasivo ventrículo lateral «expandido».
para orientar otro no invasivo, un hecho siempre discu- El perímetro craneal no aumenta. Las dilataciones
tible. En presencia de algún signo ecográfico, si todavía ventriculares se asocian a menudo a densidades intra-
no se hizo la amniocentesis se recomienda su práctica cerebrales y a otras lesiones corticales, en ocasiones
para confirmar o descartar la etiología toxoplásmica de cerebelosas, incluso de la línea media.
los signos. Por último, si el feto no está infectado por el
toxoplasma, la amniocentesis permite tranquilizar a los Lesiones densas intracerebrales
padres de forma casi definitiva. A menudo denominadas erróneamente calcificaciones
debido a su evolución en el estudio por imagen posnatal,
pueden detectarse en la ecografía prenatal, pero aparecen
con cierto retraso respecto a la infección.
Evaluación del pronóstico Corresponden a abscesos cicatrizados. El pronóstico
La evaluación se basa sobre todo en la ecografía. Si de estas lesiones densas es difícil de afirmar y el riesgo
el seguimiento ecográfico es normal, el pronóstico es de secuelas neurológicas es bajo. En la infancia, algunos
favorable, aun en presencia del riesgo de coriorretinitis. niños presentan convulsiones que no influyen forzosa-
El seguimiento prenatal debe repetirse mensualmente, mente en su desarrollo intelectual. Tiende a pensarse que
incluso con más frecuencia, ya que las anomalías pueden los riesgos son bajos si las imágenes son escasas y que
aparecer de forma muy retrasada. podrían aumentar en presencia de un número mayor de
éstas.
El riesgo que aumenta claramente es el de coriorreti-
Edad gestacional y seroconversión nitis. En el estudio francés multicéntrico de Kieffer et
al [44] con 300 niños afectados por una toxoplasmosis con-
Es el factor de riesgo principal, puesto que el riesgo de génita, el 7,3% tenía calcificaciones al nacer, y el riesgo
formas sintomáticas graves con lesión cerebral se mani- (ajustado a los otros factores de riesgo) de coriorretinitis
fiesta básicamente en las infecciones que se producen era de 4,3 (IC 95%: 1,9-10).
al comienzo del embarazo. De los fetos infectados en
el primer trimestre, un tercio presenta signos cerebra- Signos extracerebrales
les que son excepcionales tras una infección en el tercer Los otros signos [45] dependen de la fetopatía: placen-
trimestre (Fig. 3). En ausencia de signos ecográficos cere- tomegalia, ascitis (en general de poco volumen) o, con
brales prenatales, el riesgo de secuelas neurológicas es menos frecuencia, derrames pleural o pericárdico, hepa-
bajo. En la serie de Berrébi et al [29] con 36 niños afectados tomegalia o lesiones densas intrahepáticas.
por una toxoplasmosis del primer trimestre sin anoma- Puede evolucionar hacia la muerte fetal, la estabiliza-
lía ecográfica, seguidos durante 50 meses de promedio ción o la regresión. El significado pronóstico es difícil de
(12-144 meses), 28 (78%) siguieron asintomáticos, siete establecer cuando los signos se presentan de forma aislada.
(19%) tenían coriorretinitis sin ceguera y una inteligen-
cia normal, y un solo niño (3%) evolucionó hacia una Resonancia magnética
toxoplasmosis congénita con manifestaciones neurológi-
cas. La resonancia magnética (RM) fetal, muy útil en otras
patologías, no lo es para la detección de las anomalías
de la toxoplasmosis, tanto si se trata de las dilataciones
Marcadores biológicos ventriculares como de las lesiones densas intracerebrales.
En la práctica no se dispone de un marcador útil para
establecer el pronóstico. Interrupción médica de la gestación
El estudio de laboratorio en sangre fetal se usaba antes
del desarrollo del diagnóstico prenatal con PCR en líquido En el caso de Francia las indicaciones son frecuen-
amniótico, pero estos estudios antiguos no demostraron tes, aun cuando en el período 2006-2011 se mantuvo
ninguna relación entre los signos de fetopatía y la evo- en 11 IMG por año según las cifras de la Agence de la
lución, en parte porque en aquella época los índices de Biomédecine. La dilatación ventricular es el signo más
interrupción del embarazo eran elevados. claramente desfavorable en caso de toxoplasmosis con-
La carga parasitaria en el líquido amniótico se relaciona génita, pues se acompaña de un riesgo elevado de retraso
con el pronóstico, como demostraron Romand et al [41] . mental y de trastornos neurosensoriales y neurológicos.
En este estudio, una concentración elevada de parásitos En cuanto a los nódulos intracerebrales, el riesgo de
en el líquido se relacionaba con un pronóstico menos secuelas neurológicas es bajo si son aislados y escasos.
favorable. La correlación sólo era válida para las infeccio- En ausencia de signos ecográficos cerebrales no debería
nes producidas antes de las 20 SA. En la práctica, el valor proponerse una IMG, siempre que las pacientes reciban
predictivo no basta como elemento de decisión. información adecuada.

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Cuadro 2. Los efectos adversos principales son la agranulocitosis y la


Medidas higienicodietéticas de prevención de la toxoplasmosis. toxidermia. Así, hay que vigilar el hemograma dos veces
Comer carne fresca y/o congelada bien cocinada por semana y suspender el tratamiento en caso de leu-
copenia o de reacción alérgica. Estas toxicidades serían
Lavarse las manos antes de cada comida
poco frecuentes, tanto en las mujeres embarazadas tra-
Lavar y/o pelar cuidadosamente las frutas y verduras crudas
tadas para prevención del paludismo en África o para la
contaminadas con tierra
toxoplasmosis en Europa [50] .
Evitar el contacto con lecho de gato (no está contraindicado En ausencia de un ensayo clínico aleatorizado, no hay
tener un gato en casa) prueba directa de eficacia para disminuir las secuelas
de toxoplasmosis congénita, pero sí varios argumentos
indirectos a favor del tratamiento in utero. En primer
Cuadro 3. lugar, el tratamiento posnatal con pirimetamina y sulfa-
Dosis de los principales tratamientos de la toxoplasmosis en midas tendría un claro efecto beneficioso [51] . En algunas
período prenatal. series se sugiere que el tratamiento prenatal reduce las
Medicamentos Dosis secuelas, hasta con cuatro veces menos signos cerebra-
les [52] . Otras indican que el tratamiento sería más eficaz
Espiramicina 3 MUI × tres tomas/d cuando se instaura de forma más precoz [44, 53] . No hay
Pirimetamina 1 comprimido de 50 mg/d prueba directa, ya que nunca se hizo ningún ensayo clí-
Sulfadiazina 3 comprimidos de 500 mg × dos tomas/d nico del tratamiento in utero después de un diagnóstico
Ácido folínico 2 cápsulas de 25 mg/semana prenatal positivo frente a un grupo de control compara-
ble, es decir, aleatorizado.
El seguimiento ecográfico debe repetirse mensual- Hay varios argumentos indirectos a favor del trata-
mente, ya que las anomalías pueden aparecer de forma miento in utero:
tardía. En caso de infecciones del tercer trimestre, el • la experiencia del tratamiento posnatal (pirimetamina
período de seguimiento es, desde luego, menor, pero las + sulfamida), aunque se requiere prudencia debido a la
lesiones cerebrales son excepcionales. ausencia de ensayo terapéutico controlado y a la varia-
bilidad de los esquemas terapéuticos propuestos, con
duraciones de 3, 12 o 24 meses;
 Prevención • la disminución del número de niños seguidos por for-
mas graves de toxoplasmosis congénita; sin embargo,
de la toxoplasmosis pueden intervenir otros factores, sobre todo la reduc-
ción de las seroconversiones y las IMG en las formas
congénita graves;
• la comparación con las cohortes de Estados Unidos [51] ,
Hasta ahora no existía una vacuna contra la toxoplas-
donde la morbilidad por la toxoplasmosis congénita
mosis. Hay varios proyectos de investigación en curso,
sigue siendo más alta que en Francia; sin embargo, en
pero están en fases preliminares. La única prevención vali-
ausencia de detección se produce un sesgo de recluta-
dada es evitar la primoinfección durante el embarazo.
miento, pues los casos sintomáticos son diagnosticados
Gran parte de esta prevención se efectúa en la cadena
y sometidos a seguimiento.
alimentaria, lo que explica la reducción constante de la
En varios estudios se ha seguido a niños con un
prevalencia y la incidencia de la toxoplasmosis en todos
diagnóstico prenatal positivo y tratados in utero con
los países desarrollados [46] . Los modos de contaminación
pirimetamina y sulfamidas. El primero es una serie no
son conocidos, y las reglas higienicodietéticas, simples
aleatorizada de Hohlfeld et al [54] de 89 toxoplasmosis feta-
(Cuadro 2). Sin embargo, la simple información propor-
les. En primer lugar, cabe señalar la cifra de 34 IMG, es
cionada por el médico no bastaría para modificar las
decir, el 38%. Con un seguimiento promedio de 19 meses,
conductas [47] . Según se señala en un reciente análisis de la
la proporción de niños con síntomas de cualquier grave-
base de datos Cochrane, todavía no hay pruebas del efecto
dad era significativamente más baja que en los tratados
de la información para reducir el índice de primoinfección
con pirimetamina/sulfadiazina frente a espiramicina sola,
en las mujeres embarazadas ni para mejorar las conductas
tanto en el primero como en el segundo trimestre. El
de prevención [46, 48, 49] .
seguimiento de cohortes más amplias puso de manifiesto
una relación entre la precocidad del tratamiento in utero
 Tratamiento con pirimetamina/sulfamida y la reducción del riesgo de
secuelas, en particular graves [53, 55] . F. Kieffer [44] comprobó
El tratamiento antiparasitario puede situarse en dos que un tratamiento prenatal o neonatal iniciado más de
niveles: 8 semanas después de la seroconversión es un factor de
• tratamiento profiláctico (prevención secundaria) en riesgo de lesión retiniana antes de 2 años (cociente de
caso de seroconversión, para reducir el riesgo de trans- posibilidades [OR, odds ratio] 2,54).
misión maternofetal; El argumento más fuerte a favor de la eficacia del trata-
• tratamiento in utero de los fetos infectados, con la miento in utero en caso de diagnóstico prenatal positivo
intención de atenuar las secuelas en el niño. ha sido publicado por el Estudio Multicéntrico Euro-
El tratamiento profiláctico más difundido se basa en peo sobre la Toxoplasmosis Congénita (EMSCOT) a partir
la espiramicina. En caso de seroconversión, los austría- de 293 niños con toxoplasmosis congénita y proceden-
cos inician un tratamiento con pirimetamina y sulfamida tes de 14 centros, sobre todo franceses [52] . La proporción
desde el principio [50] . Esta conducta suele adoptarse en de niños con anomalías cerebrales o neurológicas o que
Francia en el caso de las seroconversiones del tercer tri- fallecieron disminuía de manera significativa en caso de
mestre del embarazo. tratamiento prenatal, ajustado en relación al supuesto
momento de la seroconversión materna (OR ajustado
0,24; IC 95%: 0,07-0,71).
Eficacia del tratamiento in utero Estos resultados no son inapelables. Dos análisis pre-
Tratamiento in utero cedentes de la misma cohorte EMSCOT no estaban a
favor de la eficacia del tratamiento in utero [56, 57] . A lo
Hasta el nacimiento (salvo en caso de IMG) y en período sumo, aparecía un efecto en caso de instauración precoz
posnatal se propone un tratamiento con pirimetamina de un tratamiento en comparación con su inicio más tar-
y una sulfamida (sulfadiazina o sulfadoxina) (Cuadro 3). dío. El efecto desaparece en el análisis más reciente. Es

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Toxoplasmosis y embarazo  E – 5-018-A-55

inquietante comprobar que con la misma base de datos se comparación con el tratamiento iniciado más de
llega a conclusiones opuestas. Las diferencias se deben a 8 semanas después de la seroconversión.
elecciones metodológicas distintas, sobre todo a la exclu- Como los resultados de SYROCOT se habían limitado
sión de las IMG en los primeros análisis, mientras que a las mujeres tratadas, no hubo respuesta directa a la
éstas fueron incluidas en el análisis más reciente entre cuestión de la eficacia de la espiramicina para prevenir
los casos con «signos cerebrales mayores». Ahora bien, la transmisión. En un análisis preliminar de SYROCOT,
la mayoría de las IMG no ha sido documentada, sobre los resultados no revelaron ningún efecto protector de
todo en cuanto a la existencia de signos cerebrales, ni fue la profilaxis de las serocoversiones, pero sí un índice de
asociada a un estudio fetopatológico. Para falsear los resul- transmisión ajustado a la edad gestacional más elevado
tados bastaría con que se hubieran practicado tres IMG sin en caso de profilaxis (Thiébaut, comunicación oral). En
la presencia de una anomalía cerebral. otros estudios de cohorte [53, 61, 62] no se demostró ninguna
Otro elemento inquietante es la incidencia de coriorre- diferencia significativa de transmisión en función de que
tinitis. A pesar del tratamiento in utero de los fetos la madre hubiera recibido o no un tratamiento profilác-
infectados, las coriorretinitis no son menos frecuentes en tico. En una reciente publicación sobre la cohorte de Lyon
Francia que en los países que practican una detección (2.000 pares madre-hijo [59] ), Wallon et al demuestran una
prenatal trimestral y los que efectúan una detección pura- tendencia a la disminución del índice de transmisión
mente posnatal, es decir, sin posibilidad de tratamiento in madre-hijo entre los períodos anterior y posterior a 1992,
utero [56] . momento en el que la detección mensual se hizo obli-
Por otra parte, el gran metaanálisis del grupo Systematic gatoria para las mujeres seronegativas y, por tanto, el
Review on Congenital Toxoplasmosis (SYROCOT) [58] no lapso entre la seroconversión estimada y el inicio del
señala ninguna diferencia de signos clínicos a 1 año en los tratamiento se redujo. Esta disminución alcanza la signifi-
niños infectados, según haya o no habido un tratamiento catividad estadística para las seroconversiones a las 26 SA.
prenatal (OR ajustada por comparación de los casos tra- Así, en ningún estudio de cohorte pudo demostrarse la
tados con los no tratados = 1,11; IC 95%: 0,61-2,02). Este eficacia de los tratamientos para prevenir la toxoplasmo-
estudio también tiene sus límites, ya que el seguimiento sis congénita. Todos los autores destacan que los datos
posnatal fue corto, y el número de mujeres no tratadas, existentes, sin grupo comparativo válido, plantean un
bajo. problema metodológico insalvable a causa de los sesgos
Más recientemente, un equipo de Lyon [59] ha propor- inherentes al tratamiento de las pacientes y concluyen en
cionado un argumento adicional a favor de la eficacia del la necesidad de un ensayo terapéutico aleatorizado.
programa de detección y tratamiento prenatal, que es el
de la mejora del pronóstico de los niños con una toxoplas- Valor del concepto de prevención
mosis congénita en el período posterior a 1995, luego de la
aplicación del diagnóstico prenatal por PCR en el líquido
de la transmisión maternofetal
amniótico, en comparación con el período anterior. La ausencia de prueba de la eficacia no significa que
la profilaxis sea inútil, pues tampoco hay prueba de una
ausencia de eficacia. Es posible que el tratamiento antipa-
Eficacia del tratamiento profiláctico rasitario sea ineficaz por dos razones:
para reducir el riesgo de transmisión • el antiparasitario escogido es demasiado poco activo,
ya que el efecto antiparasitario de la espiramicina es
maternofetal moderado [63] ;
En ningún ensayo clínico aleatorizado se ha demos- • el tratamiento profiláctico se inicia de forma demasiado
trado la eficacia ni la ineficacia de estos tratamientos para tardía, cuando el parásito ha pasado a la circulación
prevenir la transmisión de la infección por T. gondii. En fetal.
Francia, desde hace 30 años la conducta terapéutica se Para responder al primer argumento, es posible poner a
basa sobre todo en el estudio prínceps de Desmonts y prueba un tratamiento antiparasitario más activo, como
Couvreur de 1974 [60] , en el que se sugiere un efecto pro- se detalla más adelante.
tector del tratamiento profiláctico con espiramicina. La posibilidad de interrumpir la transmisión madre-hijo
El efecto terapéutico no puede estudiarse sin tener en se basa en argumentos experimentales, clínicos y epide-
cuenta el momento de la seroconversión (Fig. 1). Ahora miológicos:
bien, los estudios de observación incluyen sesgos consi- • en la fisiopatología de la transmisión madre-hijo, bien
derables, sobre todo porque la decisión de instaurar un demostrada en los modelos de experimentación ani-
tratamiento, el tipo de tratamiento y el lapso hasta su mal [64] , interviene la infección del trofoblasto por
inicio dependen de la edad gestacional en el momento taquizoítos, seguida del paso a través de la barrera
de la seroconversión. Se comprobó que el tratamiento se placentaria. El intervalo entre la primoinfección de la
había efectuado más a menudo en casos de seroconversio- madre y la infección fetal sería variable;
nes precoces con bajo riesgo de transmisión que en caso • algunos argumentos clínicos resaltan que este paso
de seroconversiones tardías, con riesgo más elevado de podría retrasarse más o menos y, sobre todo, la existen-
transmisión. cia de placentas infectadas sin infección fetal y casos
En el metaanálisis SYROCOT se estudió la influen- de toxoplasmosis congénita con búsqueda negativa del
cia del tratamiento profiláctico sobre la transmisión parásito en el líquido amniótico. En un estudio reciente
madre-hijo [58] . Es un verdadero estudio colaborativo con se revela una respuesta activa del trofoblasto para con-
1.438 madres tratadas, en el que los datos individuales trolar la infección por toxoplasma [65] ;
de 26 cohortes fueron reunidos en una misma base de • los datos del estudio SYROCOT acercan un elemento a
datos, lo que permitió estudiar los efectos del tratamiento favor de esta hipótesis, ya que la única diferencia esta-
ajustado a los factores de riesgo de transmisión y de secue- dísticamente significativa es una transmisión más baja
las, sobre todo la edad gestacional en el momento de en caso de tratamiento iniciado rápidamente después
la seroconversión. El análisis publicado se refería sólo de la seroconversión materna.
a las mujeres tratadas antes de un diagnóstico prena- La posibilidad de bloquear la transmisión madre-hijo
tal, con exclusión de las mujeres no tratadas. Tras el después de una primoinfección materna depende de la
ajuste del tratamiento, el riesgo de transmisión disminuía identificación rápida de la seroconversión. En Austria,
de modo significativo cuando el tratamiento profiláctico donde la detección es trimestral, se ha demostrado que
comenzaba rápidamente después de la seroconversión. La el intervalo hasta el comienzo del tratamiento es pro-
transmisión era menor si el tratamiento se iniciaba den- longado [66] . La detección mensual ofrece una ocasión de
tro de las 3 semanas siguientes a la seroconversión, en intervenir [59] .

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E – 5-018-A-55  Toxoplasmosis y embarazo

Elección de un tratamiento preventivo TOXOGEST se compara la eficacia de dos tratamientos


de la transmisión madre-hijo de Toxoplasma prenatales (la espiramicina y la asociación pirimetamina-
sulfadiazina) sobre la reducción de la transmisión
gondii
maternofetal de T. gondii. El estudio es abierto sin grupo
Pueden usarse varias moléculas activas contra T. gondii, placebo por razones de aceptabilidad. Los objetivos secun-
mientras que otras (atovacuona, azitromicina, roxitromi- darios son determinar la frecuencia y la gravedad de los
cina, claritromicina) no se consideran debido a la falta de efectos adversos y estudiar el efecto de la precocidad del
datos sobre su tolerabilidad en la mujer embarazada y el tratamiento prenatal sobre el riesgo de transmisión.
feto [67, 68] : Los criterios principales de elegibilidad son:
• la espiramicina es bien tolerada, pero tiene una acti- • una seroconversión de toxoplasmosis autentificada
vidad parasitostática muy progresiva en función de la (seronegativa al principio del embarazo);
concentración; • la ausencia de tratamiento antitoxoplásmico durante
• la pirimetamina es muy eficaz (parasiticida) contra más de 10 días. Conforme a las recomendaciones de la
el taquizoíto, pero no tiene acción sobre los quistes. HAS, no hay razón para comenzar un tratamiento antes
La toxicidad se relaciona con su actividad sobre el de derivar a la paciente a un centro de referencia.
metabolismo del ácido fólico en el ser humano, con El tratamiento comienza lo más rápido posible después
posibilidad de trombocitopenia, anemia macrocítica, del diagnóstico de seroconversión, desde la aleatoriza-
neutropenia e incluso agranulocitosis. La prevención ción. El seguimiento ecográfico se ajusta a las recomenda-
de estos trastornos hemáticos se basa en la administra- ciones usuales, y el control del recuento globular, en caso
ción concomitante de ácido folínico y la vigilancia del de tratamiento con pirimetamina-sulfadiazina, se hace
recuento globular; dos veces por semana. La amniocentesis se ordena según
• la trimetoprima es eficaz y no produce una toxi- las prácticas usuales y la conducta siguiente no se modi-
cidad hemática considerable, pero su actividad es fica por el estudio. Los primeros resultados se esperan para
10-100 veces inferior a la de la pirimetamina; 2016.
• las sulfamidas (sulfadiazina, sulfametoxazol y sul-
fadoxina) son parasitostáticas y no se usan como
monoterapia. Están contraindicadas en caso de alergia
a las sulfamidas o de déficit de glucosa-6-fosfato deshi-
 Conducta práctica
drogenasa (G6PD); y práctica actual
• entre las diversas asociaciones de antiparasitarios, sólo
las de un inhibidor de la dihidrofolato reductasa Recomendaciones de la Haute Autorité
(DHFR) (básicamente pirimetamina) y una sulfamida
han dado pruebas de una gran eficacia contra T.
de Santé
gondii. Esta eficacia se debe a que ambos medica- Las primeras recomendaciones oficiales francesas son
mentos actúan en cascada sobre la vía de síntesis las de la HAS de 2009 [1] . La detección sistemática, que
de los folatos, produciendo un efecto sinérgico nota- había sido discutida, se mantiene durante 5 años en espera
ble y potenciando el efecto parasiticida. Este efecto de los resultados de un ensayo aleatorizado.
sinérgico también permite usar una dosis más baja La HAS pone el énfasis en la prevención primaria e
de pirimetamina y, en consecuencia, limitar los ries- insiste en la importancia de la información a las muje-
gos hemáticos. Hay tres asociaciones disponibles: res embarazadas en las distintas etapas de la secuencia de
pirimetamina-sulfadiazina, pirimetamina-sulfadoxina detección (Cuadro 2).
y trimetoprima-sulfametoxazol (cotrimoxazol); En el informe de la HAS se destacan los adelantos en la
• la asociación pirimetamina-sulfadiazina es de la que interpretación de las serologías y el diagnóstico prenatal
se tiene más datos de estudios in vitro, in vivo y en de la toxoplasmosis, así como en la evaluación pronóstica.
el ser humano (en particular para el tratamiento de la Al contrario, se señala la falta de prueba de la efica-
toxoplasmosis en pacientes inmunodeprimidos). Todos cia y de la relación beneficio/riesgo de los medicamentos
los estudios coinciden en la notable eficacia de esta ampliamente prescritos para la prevención y el trata-
asociación y la rapidez de la actividad antiparasita- miento de las toxoplasmosis congénitas.
ria en diversos órganos, sobre todo en el cerebro. Es Así, el mensaje más fuerte del informe es derivar a las
la asociación más usada en la actualidad en terapéu- mujeres que tienen una seroconversión presunta o confir-
tica fetal en caso de diagnóstico prenatal positivo y, mada hacia un centro clínico con experiencia demostrada
en algunos países, se utiliza como primera elección en el manejo de la toxoplasmosis congénita, por lo general
en caso de seroconversión durante el embarazo [69] . un CPDPN.
En un modelo animal (mono), la combinación piri-
metamina/sulfamida fue mucho más eficaz sobre la
transmisión maternofetal que la espiramicina [70] ; Interpretación de los resultados
• la asociación pirimetamina-sulfadoxina es una alterna- serológicos (Fig. 5)
tiva posible, pero los datos son más limitados. Además,
la sulfamida de acción prolongada, que tiene la ventaja La interpretación suele ser fácil. Si se dispone de una
de reducir el número de tomas, es un inconveniente en serología positiva previa al embarazo (por ejemplo, de un
caso de efectos secundarios debidos a la sulfamida; embarazo precedente), es inútil ordenar un nuevo exa-
• la asociación trimetoprima-sulfametoxazol podría men. Cuando la serología del primer trimestre es positiva
usarse por su buena tolerabilidad, incluso en la mujer sin IgM, es posible afirmar la existencia de una infección
embarazada, pero es menos eficaz desde el punto de anterior al embarazo.
vista experimental y clínico. Cuando las IgG y las IgM son negativas, se hacen reco-
mendaciones higienicodietéticas y se repite la serología
cada mes. En caso de serología negativa durante todo el
 Ensayo terapéutico embarazo, es inútil hacer una serología en sangre del cor-
dón. En cambio, hay que controlar la serología materna
TOXOGEST 1 mes después del parto, ya que las seroconversiones pre-
parto tienen un riesgo elevado de transmisión.
Según la HAS [1] , se encuentra en marcha un ensayo Cuando la primera serología revela la presencia de IgM
clínico multicéntrico aleatorizado en la mayoría de los y de IgG, para datar la infección son necesarios un con-
CPDPN de la Francia metropolitana [71] . En el estudio trol con prueba de la IgG y la opinión de un laboratorio de

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Primer serodiagnóstico de toxoplasmosis al comienzo del embarazo

IgG– IgM– IgG+ IgM– IgG+ IgM+ IgG– IgM+

Prevención Inmunidad Determinación de la Principio de


primaria Sin argumento avidez de las IgG seroconversión o
a favor de una reacción no
infección reciente específica para IgM

Serodiagnóstico Avidez baja o


Avidez fuerte
mensual hasta intermedia
Repetición de la
el parto
prueba a las
2 semanas
Infección > 4 meses Segundo suero a las
3 semanas: titulación
comparativa de las IgG

Título estable Aumento del título


de IgG de IgG (×2)

Infección > 2 meses


Infección < 2 meses
muy probable

Figura 5. Árbol de decisiones. Interpretación de una serología de toxoplasmosis al comienzo del embarazo. Ig: inmunoglobulinas.

parasitología. Si la avidez es elevada, puede concluirse en seroconversión y nunca antes de las 18 SA. Los rendimien-
que la infección es de larga data. Si la avidez es baja, una tos actuales del diagnóstico mediante PCR en el líquido
infección reciente no puede excluirse ni confirmarse, ya amniótico son excelentes (cf supra).
que la maduración de la avidez puede llevar varios meses Con independencia del resultado positivo o negativo
y las técnicas comerciales tienen umbrales muy dispa- de la amniocentesis o de que ésta no se haya realizado, en
res [72, 73] . Es útil controlar la concentración de anticuerpos todos los casos se hace una ecografía mensual en un centro
3 semanas más tarde; si aumenta de manera significativa de referencia, que permitiría detectar posibles signos de
(dos o más veces el título de anticuerpos en unidades inter- fetopatía.
nacionales, con la misma técnica de forma paralela en el
mismo laboratorio), se puede concluir en que la infección
data de menos de 2-3 meses. Si la concentración es estable,
la infección es más antigua. Qué hacer en caso de seroconversión
En caso de aparición de IgM en el transcurso de la periconcepcional
vigilancia de una mujer seronegativa, para confirmar la
seroconversión es necesario demostrar la presencia de Cuando la primera serología es positiva para IgG e IgM,
IgG específicas. La presencia aislada de IgM puede no a menudo la datación permite aclarar la situación, sobre
ser específica, por reacciones cruzadas. Los laboratorios todo si la primera extracción de sangre se hizo en una fase
especializados disponen de técnicas que suelen permi- temprana del embarazo. En este caso, se considera que
tir obtener resultados en 1-3 semanas, aunque a veces es no es una seroconversión periconcepcional. Si la inmuni-
necesario hacer controles repetidos [74] . dad es anterior al embarazo, el diagnóstico prenatal o un
En cuanto a la aparición durante el embarazo de IgG tratamiento no se justifican porque los casos de transmi-
aisladas sin IgM, puede tratarse de un cambio de umbral sión por reactivación o reinfección son excepcionales y,
y de técnica, de un error de transcripción o de laboratorio en general, de escasa gravedad [76] . El pronóstico es alen-
y, con menos frecuencia, de un tratamiento con Ig poliva- tador aun cuando la seroconversión se haya producido
lentes o, de forma excepcional, de una primoinfección [75] . poco antes del embarazo, pues los casos de transmisión
Hay que ordenar un control sérico de forma paralela, con son excepcionales [20, 77] . Esto se explica por el hecho de
la misma técnica y en un laboratorio de parasitología. que la parasitemia correspondiente a la primoinfección
sólo dura unos 10 días.
En cambio, debido al margen de imprecisión de la data-
Información a las pacientes ción serológica, una situación frecuente es la primera
serología positiva para IgG e IgM; en tal caso, el análisis de
El anuncio del diagnóstico de seroconversión debe la avidez y la evolución del título de anticuerpos están a
hacerse con tacto, pues en general produce angustia por favor de una infección reciente y son compatibles con una
la salud del niño y un sentimiento de culpa («no hice lo seroconversión al comienzo del embarazo. En este caso, el
que debía para evitar contaminar al bebé»). No se trata riesgo de toxoplasmosis congénita es bajo, del orden del
de negar los riesgos, sino de ponerlos en perspectiva, ya 1-2% [78] . Algunos especialistas consideran que los casos
que suelen ser sobreestimados por la gente y también, por de contaminación producen formas graves, responsables
desgracia, por muchos médicos. La derivación a un centro de lesiones fácilmente identificables o de abortos espon-
de referencia debe hacerse lo antes posible. táneos («ley de todo o nada»), y recomiendan un simple
seguimiento ecográfico. Otros consideran que el diagnós-
Diagnóstico prenatal: conducta práctica tico mediante amniocentesis permite organizar mejor el
tratamiento [79] . Se trata de una situación límite en la que
La amniocentesis se practica (previo consentimiento la información y la decisión de los padres son determi-
de la paciente) tras un intervalo de 4 semanas desde la nantes.

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Tratamiento de una seroconversión en primer lugar una mejor definición de las indicaciones
en el tercer trimestre de la IMG, que se ha vuelto excepcional en esta patología.
Hay un debate internacional sobre la política de salud
El riesgo de transmisión es muy elevado, pero el riesgo pública que debería adoptarse para prevenir la toxoplas-
de secuelas graves es proporcionalmente más bajo. Mien- mosis congénita. Varios países han renunciado a cualquier
tras se esperan los resultados del ensayo TOXOGEST, hasta programa de detección prenatal. En Francia, la HAS ha
ahora no hay datos suficientes que permitan tomar una aceptado mantener el programa de detección siempre que
decisión ante varias situaciones posibles: se realice un ensayo terapéutico para determinar la efica-
• diagnóstico prenatal y tratamiento en función del resul- cia y la tolerabilidad a los tratamientos prenatales. Sin
tado; embargo, expertos de Estados Unidos y de Sudamérica
• tratamiento con pirimetamina-sulfamida sin diagnós- siguen viendo niños con serias discapacidades por toxo-
tico prenatal; plasmosis congénitas, mientras que esta situación se ha
• conducta expectante hasta el nacimiento. vuelto excepcional en países de nuestro entorno. En un
Ante la mejora de la sensibilidad de la PCR, podría análisis estadounidense se llegó a la conclusión de que la
considerarse el manejo de las seroconversiones del tercer relación coste/beneficio de un programa de tipo francés
trimestre como las del segundo trimestre, con un trata- es favorable, en la medida en que la incidencia actual de
miento profiláctico (todavía no validado), un diagnóstico la toxoplasmosis es superior a 1/10.000 nacimientos [80] ,
prenatal y luego, en caso de infección, un tratamiento in suponiendo que los tratamientos prenatales sean efica-
utero. ces. El elemento crucial es, por tanto, la posibilidad de
disminuir la incidencia y la gravedad de la enfermedad
Qué hacer ante un resultado positivo con tratamientos antiparasitarios, un campo en el que la
de la amniocentesis investigación se revela necesaria.
Para mejorar el tratamiento hace falta una amplia
En caso de infección fetal, el pronóstico se evalúa con
difusión de informaciones y un trabajo en red que
base en diversos elementos, sobre todo la edad gestacio-
implique a los centros de referencia, a los laboratorios
nal en el momento de la infección materna y la aparición
y los profesionales (ginecólogos, obstetras, generalistas,
de signos ecográficos. Si el pronóstico es muy desfavora-
matronas), que son quienes se encuentran en la pri-
ble, hay que considerar una IMG. En los casos en que el
mera línea de la detección de una seroconversión de la
embarazo continúa, se propone un tratamiento con piri-
toxoplasmosis.
metamina y una sulfamida (sulfadiazina o sulfadoxina)
hasta el nacimiento y después de éste.
 Bibliografía
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Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Louis-Mourier (HUPNVS), AP–HP et Université Paris-Diderot, 178, rue des Renouillers, 92700
Colombes, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Mandelbrot L. Toxoplasmosis y embarazo. EMC - Ginecología-
Obstetricia 2014;50(4):1-12 [Artículo E – 5-018-A-55].

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