| | Valoracién geriétrica integral (I). Evaluacién nutricional y mental en el anciano Comprehensive geriatric assessment (ID). Nutritional and mental evaluation in the elderly I Iraizoz VALORACION DEL ESTADO NUTRI CIONAL La valoracién del estado nutricional en {geriatria lene como objetivos el dlagndstico ¥y despistaje de estados «le malnutricion evi- entes o de curso subelinico que,a menudo, pasan desapercibidas en exploraciones no ‘espeetficas, asf comno determinar la existen- ‘cla de riesgo de malnutricién que permita tuna intervencién nutricional precoz! Es conocida la importancia de la integri- dad nutricional en la propia sensacion sub- jetiva de bienestar, en el mantenimiento de ln correcto funcionamniento de los distintos ‘rganos y sistemas corporales y de un esta- do de salud satisiactorio’, ademas de su importante papel en la preservacién de la autonomfa asi como su trascendental con- Uuibucion a la curacién de enfermedades y cen a recuperaci6n tras un proceso de dano, lesién 0 enfermedad’, pero solo reciente mente ha surgido un interés creciente por encontrar pardmetros fiables para llevar a ‘cabo una valoracién del estado nutricional ANALES Sis San Navara 1999, 22 (Sup 1) 51-69 Servicio de Gerlatia, Hospital de Navarra, Pamplona -ANALES Se Se Naa 18, WoL 2, Spee 1 cn Los ancianos, que sean adecuados para detectar estados de malnutricién®. La malnutricion protéico-energética es tun problema frecuente en la poblacion anciana y ha sido ampliamente abordada fn [a literatura, slendo considerada por algunos autores como un auténtico proble- ‘ma de salud pablica en los paises indus: trializados™. Sin embargo su exacta defini ci6n es poco precisa tenlendo en cuenta criterios anamnnesicos, biol6gicos y antro- pométricos. La ausencia cle un instrumen- to especflico validado para evaluar el esta do nutricional de las. personas ancianas explica la inexistencia, hasta fechas recien- tes de una valoracién nutricional como parte constituyente de la valoracion gerid trica exhaustiva a pesar de la importancia {que este aspecto tiene en la salud y a auto- nomfa de este grupo poblacional, y quizas también sea un motivo que justifique, en parte, la gran variabilidad de los datos acerca de la prevalencia de malnutricion aportados por los diferentes autores que han utilizado como eriterios diagnésticos parametros heterogencos" Correspondencta: Dra. Ib Hospital de Navarra Inuntareea, ‘31008 Pamplona “Tl. 948 422508 Femail: lrakzon@etnavarra.es slEPJDEMIOLOGIA DE LA MALNUTRE CION PROTEICO-ENERGETICA EN LOS ANCIANOS En una revision reciente centrada en el andlisis de los estudios epicemiologicos ‘que, sobre el estado nutticional de los ancianos, se han realizado en las dltimas ‘déeadas en Europa y Estados Unidos, le vada a cabo por Alix y Constans y publica da en la revista Alo Gerontol6gico’, los ‘autores Haman Ia atencion acerca de las grandes varlaciones en las cifras de preva lencia de desnutricién observada entre los distintos autores (Tabla 1), y ponen de ‘Tabla 1, Prevalencia malnutricion en diferentes niveles asistenciales, ‘Medio hospitalario ‘Autor ‘Ano, Edad Pardmetros Prevalencia Bistrian 1916 <5) Biol, Ante 4% ‘willed 66 Biol, Ante 315% Constant 8 Biol, Ants: 80-41% Me Whirter 8 Blol, Ante 40% Potter 2 Ante, 26% Sallivan 210 Biol 5% —— Donel —— ‘Autor Edad Parametros| Prevalendla Esronut’st 1991 1075 EA Biol, Ant. 7% Foroaut 2 1998 “80 EA, Biol, Ant, 2.2% lensen 1997 im EA, Biol, Ante 2 ‘Naber 197 269 EA Biol, Ant, 6% Residencias “Autor Bio, dad Pardmetros Prevalencia Elmstah 1987 ca EA 13% Larson 1990 81 Blot, Ante 28.5% Lebreton 1993 86 Biol, Ante 2% Biol= Biolgicos; Antr= Antropométricos. EA- Encuesta alimentaria, ‘manifesto las diferencias que, en cuanto a festa prevalencia, muestran los. ancianos ssegain el nivel en el que estos se encuen- tren (domicilio, residencla w hospital) y tambien segtin su grado de salud (sanos, fragiles o enfermos), Diversos estudios realizados en Esta- dos Unides y en Europa tanto de tipo tvansversal como longitudinal han permit do establecer una prevalencia media de desnutricién en ancianos menores de 75 afios, que viven en sus domicilios con apa rente buena salud, entre un 3 a un 5%'. Estos datos de prevalencia varfan segiin el método dle Investigacion utilizado, con el empleo de uno 0 mas indicadores y tam- bién segin el indicador considerado. En Europa el estudio Euronut Séneca llevado 2 aa cabo entre 1989 y 1993", puso de man flesto que estos ancianos *jévenes” a los {que nos estamos refiriendo, presentaban, fen relacién a los adultos, algunas modifi- caciones higiénico-dietéticas como las siguientes: discreta disminucién de la can- tidad de energia ingerida, reduccién en los niveles de actividad fisica y tendencia a un tminimo decremento cel peso corporal y de las elfras de albimina. Cuando los este dios se amplian a poblacién domiciliaria ‘mas anciana, peor allmentada, con grados variables de enfermedad y discapacidad”, la prevalencia de desnutricién se incre- menta hasta un 30% y se detectan factores de riesgo reconocidos de morbilidad y mortalidad como la pérdida de peso o la ANALES Si Son Novae 199, 22, Semeningesta cal6riea diaria inferior a 1.500 Keal/dia La prevalencia de malnutricién evalua- da en poblaciones de adultos mayores de 65 aos ingresados en Unidades de Hospi- talizacién, utiizando pardmetros antropo- métricos ¥ biol6gicos oscila entre el 32% y €1 48% sein distintos autores" y en gru- pos de edad muy avanzada la prevalenicia aleanza el 40-60%, La malnutricion estrieta mente por déficit de aporte afecta a menos del 20% de los pacientes hospitalizados, ‘mientras que un aumento del catabolismo determinado por los procesos morbosos causales e intercurrentes, junto a altera- ciones en la vehiculacién y utilizacion de nutrientes explican el 80% restante, siendo en ocasiones dificil separar unas dle otras. Sila prevalenela de la malnutricién protei- co-energética en el anciano pasa del 4% en el domiciio a aproximadamente e1 50% en el hospital, probablemente esto sea debl- do a que los Individuos que luego serén Ingresados se encuentran ya debilitados a cauisa de un estado de subd tido que provoca depresién disminuctén de reserva funcional y de capacidad de respuesta frente a agresio- nes externas. Los estudios reallzados sobre la preva: lencia de malnutricién proteico-energética en pacientes ingresados en residencias, son heterogéneos'*. Las cifras obtenidas depencden dle los valores de referencia ull- lizados por los autores, pero también del ‘grado de dependencia de los pacientes, en particular con respecto a la alimentacion ‘que corre a cargo de estas instituciones. Estudios clasicos deseribian cifras que ‘oscilan entre el 13% (Elmstah)y el 525% (Pinckowsky), aunque trabajos més recien- tes aportan elfras de prevalencia del 13,5% al 28,5%, claramente inferiores por tanto, y ‘que tal vez sean mas realistas. En las resi- dlencias asistidas y en servicios de larga festancla se estima que la malnutricion deblda a hipercatabolisino es inferior al 40% mientras que, mayoritariamente, el factor causal es un déficit de aporte. La politica instituclonal a favor de la alimen- taclén y del ejercicio fisico como parte integrante de la las actividaces sanitarias y de animacion, deberia desempefiar un papel determinante para preventr la dismt- 5 Sm Ns 1988, Yo 2, epee ‘VALORACION GERIATRICA INTEGRAL (Ib nucién de la ingesta, y reducir la prevalen- cla de malnutricién proteico-energética en pacientes acogidos en estas instituciones, CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE DESNUTRICION La desnutrici6n no es una consecuen- cia inevitable del envejecimiento, pero con eT aumento dela edad se producen algunos cambios en la composiei6n del organisimo ‘que pueden contribuir a su genesis’. En fncianos sanos disminuye la masa magra Gormada por huesos, masculos, tejidos nobles de Organos y tejidos), y aummenta el contenido de grasa hasta cas el doble que ‘ela edad adilta. Como consecuencia dis- mninuye la masa celular metabolicamente activa manifestandose en una reduceion de la tasa del metabolismo basal con lo que pueden disminulr los requieimientos ealoricos. La diela de cada persona tam bién cambia con la edad como consecuen- cia de diversos factores (dismminucién det gusto y del olfato, preterencias personales, disponibilidad 0 dietas terapéuticas). Co «paso de fos anos se tlenden a consumir menos calorias totales sobre todo a expen sas de las consurmidas como grasas mante- nigndose més o menos constante la cant dad de proteinasy -aumentando. la cantidad de carbohidratos. Estos citimos estén presentes en numerosas comidas de bajo coste, sencilas de preparar o que no necesitan preparacién, lo que explica en parte el aumento de su uilizacion. En con- diciones normales, estos cambios en la dieta no deben comprometer el aporte de luna cantidad de calorias similar 0 algo menor que la previa, pero pueden provo- car una disminucion de las reservas de hutrientes haciendo @ fos. ancianos més sensibles a pequefios cambios transitorios en la allmentacion e insuficientes para res- Ponder aun franco aumento de las exigen- Gas debido a la presencia de un problema dle salud fisiea, mental 0 un compromiso social, slendo un problema llamative en aquellos ancianos con trastornos de salud ronicos, iagiles 0 dependientes. Entre los factores de riesgo de desnu- tricidn hay que considerar en primer lugar a los dlenominados fisiolégicos 0 ligados a la edad”, Entre estos seflalamos algunos 33 mede gran interés en la actualidad: en primer lugar destaca la disminucién de la active dad fisica, que al asoclarse a una reduc ibn del apetito y de la ingesta calérica, pueden poner en marcha un efreulo vicio- 80 cle acontecimientos desfavorables. Los muy frecuentes problemas dentales en forma de pérdida dental o bien debido a dentaduras protésicas no bien adaptadas, ‘que comprometen la mastlcacién e indu- cen una inadecuada seleccion dle alimen- tos, la menor sensacidn de gusto y olfato, y la menor secrecion y absorcidn digestl- va, avorecen un ingreso de alimentos defi- citario y determinan, cuando se encuen- tran enlazados, un deficit nutricional que ss6lo se expresa por una disereta pérdi Involuntaria de peso, motivo por el cual todas las personas ancianas debleran ser ‘objeto de vigilancia de su situacion nutri ‘cional de forma periédica. Otro grupo de factores de riesgo bien conocidos por su vvineulacién a la malnutricién son los rela- lonados con los aspectos socioeconémi- cos y medioambientales. Muchos ancianos vviven solos o tienen ingresos econdmicos muy lmitados que les impicen obtener todo el alimento necesario. De hecho, el comer solo es un factor de riesgo bien conocido de alimentarse en forma insuti ciente. Muchas veces el anciano o sus cul= dadores habituales desconocen por incul- tura o falta de preparacién como debe de ser la dieta correcta en edades avanzadas. Otros, especialmente los varones, se ven obligadlos a empezar a cocinar sin haberlo hecho nunca antes, recurriendo muchas veces casi ce forma exclusiva a alimentos precocinaclos, ingeridos en un nimero de comidas insulicientes. Entre las causas de malnutricién en los anclanos estan muchas (le las enfermeda- des caracteristicas de este grupo de pobla- clon, que suelen hacer que el anciano ingicra una dieta inadecuada y sufra a la ver una mayor demanda de iutrientes 0 energética, [o que puede trastornar el ya inestable equilibrio nutricional™. Casi cual ‘quier enfermedad puede producir un dete- rloro de la alimentacion y pérdida de peso, desde una insuficlencia cardiaca hasta u afta bueal, Las mas frecuentes enfermed: dles erénicas relacionadas con la desnutri- ci6n son las enfermedades cardiacas, res- 54 piratorias o digestivas, la diabetes mellitus yy la demencia seal. Por otto lado, la pro: pla desnutricién predispone a sufrir otras enfermedades como las infecclones 0 el estrefimiento, sumindose asf nuevos pro- blemas dle salud sobre un organismo deb litado provocando una cascada dle causas y efectos nocivos, Ademas de las enfermedades, la propia Ineapaciclad fisica, secundaria a cualquiera de ellas, puede difieultar la adquisicion de alimentos, su preparacién 0 su ingesta. ‘También los medicamentos utilizados en el tratamiento pueden ser anorexigenos 0 impedir la absorclén de determinados nutrientes; en éste sentido se conoce la nefasta influencia de la polifarmacia sobre fl estado nutricional. Hay que destacar también todos los problemas mentales como ceterminantes de trastornos nutti> cionales. La reacci6n de duelo, la depre- sién o la demeneia, relativamente comu- res en los ancianos, son causa frecuente de trastornos alimentarios que a su vez complican el curso de estas enfermedacles ¥y ensombrecen su prondstico. Fs evidente por tanto que cualquier anciano que sufre uuna pérdida de peso progresiva o un tras- toro nutricional debe ser evaluado en. busca de enfermedades orgénicas, ingesta de miltiples farmacos 0 deterioro func: nal que la provoque, De la deseripelén de los factores de Hesgo (Tabla 2), surge con fuerza una com clusién evidente: la primera actitud I por parte del médico y del personal san! lario, es la prevencién de la desnutricion en aquellos ancianos que tengan factores de riesgo, mediante la educacién, la implantacién de soluciones. donde ‘sea posible y el tratamiento precoz. PARAMETROS INDICATIVOS DEL ESTADO NUTRICIONAL La capacidad para identificar con exac- titud a las personas anicianas en riesgo nnutricional, para establecer la propia exis- tencia de ‘desnutricion y cuantificar el grado de ésta, y para detérminar las estra- Tegias de intervencién que conduzcan a luna mejoria del estado de salud del ancia- no, son objetivos que se tienen en cuenta a la hora de seleccionar ANALES Si San Naa 199, Yo"VALORACION GERIATRICA INTEGRALA ‘Tabla 2. Causas y factores de riesgo de malnutricin, FACTORES FISIOLOGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD ‘+ Cambios en la composicién corporal + Disininucion de la actividad fisiea + Alteracidn gusto y ollato «+ Disininueién del apetito + Problemas dentales: falta de plezas, prétesis mal adaptadas + Disminucion de la seerecion y absorcién intestinal SOCIOECONOMICOS ¥ MEDIOAMBIENTALES * Bajos ingresos, pobreza * Ignorancia, incutura Habitos allmentarios incorrectos: bajo niimero de comidas, alimentos inadecuados Aislamiento, soledad. Pérdida del conyuge + Mal soporte familiar 0 social: red de apoyo insuficente * Institucionalizacién DETERIORO FUNCIONAL * Dificultad o incapacidad para compra, preparacién y conservaeién Dificultad para laingesta, deglucion ‘+ Inactividad, inmoviidadl ENFERMEDADES Y SUS CONSECUENCIAS + Enfermedades cronicas (ICC, EPOC, demencia) + Enfermedades y situaciones agudas: traumas, cirugia infecciones, dilceras + Consumo de medicamentos * Deterloro cognitive * Trastomos alcetivos: depresin sean tiles para ta valoracién nutricio- Encuestas dietéticas nal®, Tradicionalmente, las téenicas de valoracién se han clasifiéado en tres tipos 4, Lf eamacion de la ingest de nuteene de categorfas: Encuestas dietétieas, Deter to del estado nutricional mas ampliamente minaciones clinicas y antropométricas y _ytiizado, La exacta cuantiicacton de Ta Parémetros biolighcos (Tabla). ingesta cotidiana de mutrientes dle un Indl La estimacion de la ingesta de nutrien- Tabla 3. Pardmetros indicaivos del Estado Nutrielonsl HISTORIA DIBTETICA + Habitos nutricionales + Encuestas dietetieas Historia alimentarla de 7 dias ‘Método de ponderacién alimentaria Recuerdo de 24 horas DETERMINACIONES ANTROPOMETRICAS + Peso corporal: Actual, Habitual. Pérdida de peso en el tiempo + Talla: Altura medida 0 estimada por medio de altura rodila, ‘Indice dle Quetelet o indice de masa corporal (IMC) + Circuniereacia del brazo 0 pantoreilla, # Pliegue tricipital, DETERMINACIONES BIOLOGICAS + Proteinas cireulantes: Allsimina, Prealbtimina, Trasferrina + Determinaci6n vitaminas w oligoclementos + Otros parametros analiticos ANALES Si Son Nova 199,22. Spm 35viduo anclano es, sin embargo, dliffell y consume una gran cantidad de tiempo. Probablemente, el consumo de alimentos autorreferido adquiere valor cuando se uti= liza en conjuncién con datos clinicos, antropométricos y bioldgicos, pero en laneianos en los que se sospecha u objetiva lun deterioro cognitivo plantea dudas razo- nables acerca de su fiabilidad’ La historia dietética de un anclano debe abarcar una encuesta de habitos que recoja las costumbres.alimenticias, la secuencia de comidas, modalidades y cos- tumbres culinarias interrogando al ancia no y, por lo ya comentado, también a sus familiares y/o cuidadores, de modo que se garantice el ajuste real de las respuestas ‘obtenidas, Las encuestas cle consumo a pesar de ‘que resultan laboriosas, nos informan mu ‘exaclamente de los aportes medios nutrit ‘vos de los ancianos. EI tiempo ideal de investigacién es de 7 dias, incluyendo el fin de semana, ya que permite recoger Infor macién sobre un periodo de tiempo su clentemente prolongado, teniendo en cuenta también las varlaciones estaciona- les. El método de ponderacién alimentaria ¢s el nico que permite prescinulir del inte- rrogatorio_al anciano, se lleva a cabo durante 3-7 dias siendo preciso contar con ‘una balanza de precision, tablas de cot posicién diaria para efectuar una evalua ion precisa, y personal muy bien entrena- do en el conocimiento del contenido ‘energético en macro y micronutrientes, lo ‘que lo convierte en tn sistema oneroso y poco utilizado en la practica. Se han ‘empleado también métodos mas sencillos, ‘con las que la pérdida de informacion com- parativa con los més extensos, consider ‘dos mas precisos, es escasa y no altera la validez del resultado final, sobre todo en ggrancles poblaciones. Entre estos, se adap- {a especialmente a los ancianos el den nado “recuerdo cle 24 horas” que permite recurrir a informadores si el anciano pre senta dificultades de memoria, En la practica una completa historia dietética puede ser dificultosa y costosa fen tiempo. Sin embargo, algunas cuestio- nes especificas pueden ayudar a los médi- cos a identificar a aquellos ancianos con gran riesgo de malnutricién: némero de $6 ‘comidas en un dia, nimero de alimentos por comida, patron de comidas, por ejen plo, sivive solo, capacidad para la adqui tid y preparacién de alimentos y, por dt mo, dificultades para comer solo. Es evidente que cuando se sospeche un ina decuado aporte nutriclonal deben de utll- arse escalas simples para medir el consu= mmo de alimentos, Antropometria Las medidas antropométrieas son muy Ailes para la evaluacion del estado nutel- ional porque son faciles de obtener y son Daratas, sobre todo cuando se aplican a poblaciones dle aneianos j6venes, ambu- Tantes y sanos, mientras que su obtencion Injcialmente sencilla se complica en ancia- hos enfermos, fragiles y encamados. La calidad intrinseca de los marcadores antropométricos ha sido cuestionada por algunos investigaclores” y los autores dilie- ren acerca de su objetividad y asi, por ejemplo, en Francia son muy pocos los studios epidemiolégicos que utilizan estos instrumentos, mucho mas. amplia- mente empleados en Estados Unidos. La malnutricién en personas ancianas es frocuentemente erdnica y se asocia con tuna pérdida de peso, considerandose a este pardmetro como et indicador de des> nutrici6n mas generalmente considerado, por los clinicos y los investigadores. Sin embargo, el peso corporal tomado aislada- mente no es mas que un valor relativo y son sus variaciones en el tiempo las que aportan un mayor interés. El peso no es siempre facil de obtener sobre todo en ancianos encamados y puede haber difl- tultades para conocer con certeza el peso habitual del anciano y para estimar la pér- dida de peso en el tiempo, siendo necesa- rio recurrir a la comparacion entre el peso ideal -de acuerdo a tablas de normalidad relacionadas con edad y sexo, que también plantean dificultades en edades extre- mas-, y el peso real En los ancianos dependientes, encama- dos o con trastornos de la postu, la talla 5 dificil de obtener y existe escaso con- senso acerca de la talla a considerar (lalla del adlulto, talla actual). Recientemente se hha comenzado a utilizar la fOrmula pro- puesta por Chumlea para realizar la esti AALS Sie Sn es 198, 2, openmacién de la talla a partir de la medicion, de la altura de la rodilla, haciendo posible la obtencién de la talla én ancianos inmo- vilizados, dependientes 0 con problemas de postura que impiden el tallaje. Fl indice de Quetelet o {nice de masa corporal (IMC), es la relaci6n entre el peso y la talla al cuadrado; se utiliza como paré- metro antropométrico para determinar el estado nutricional, establecer la presencia de desnutricion u obesidad tanto en clini- ca como en estudios epidemiologicos. Ademés de las dificultades ya comentadas en relacién a la obtenciGn del peso y talla corporales, su principal defecto reside en Ja imprecision para los valores extremos (ajo peso u obesidad). Otros indices antropométricos utilizar dos son la medicion de pliegues eutaneos ‘como indicativos de la masa grasa corpo ral y del perlimetro muscular, utilizando luna cinta métrica, como indicative de la masa magra corporal y sus modificacto- nes, La medicién del pliegue tricipital es delicada y necesita personal bien entrena- ‘do mientras que la medicin de la circun- ferencia del brazo o de la pantorritia son mds seneillas. Sélo recientemente se han establecido los valores normales de ambos parémetros en relacion con la edad. Determinaciones biologicas Los tests del laboratorio juegan un importante papel en la valoracién del esta do nutricional™", Pueden ser tiles para detectar deficienclas nutricionales de forma precoz incluso tiempo antes de que Jas medidas antropométricas se alteren y {que aparezean signos clinicos 0 sintomas de desnutricion. Aunque algunos autores han realizado estudios de correlacion entre parametros bioldgicos indicativos di déficit nutricional y datos de morbimorta- lidad, su principal utilidad viene determt- nacla cuando se emplean en conjuncién ‘con métodos dietéticos y antropomettia. La albuminemla es el parémetro biol6- ggico evaluado con mayor frecuencia en studios epidemfologicos y en valoracio- nes elinicas, Un valor inferior a 35 gill se considera indieativo de la existencia de desnutricién, aunque es necesario tener fen cuenta que la concentracion sérica de estas proteinas puede verse alterada en ANALES Si Sun Novae 19, Vl. 22, Speen VALORACION GERIATRICA INTEGRAL.) situaciones Inflamatorlas, cambios en la hidrataci6n y en la permeabilidad vascular y que s¢ ha descrito, en poblaciones de dad avanzada con estacos de salud deli- ciente, una tendencla a la reducci6n en las cifras de albimina, La disminucién de la alburninemia tiene también valor prondsti- co en cuanto a la morbilidad y mortall- dad y es, por consigulente, de interés para la epidemlologia de prevencién & intervencion, La prealbiimina se considera un indicador més sensible del comparti- ‘mento proteico visceral lebido al pequenio, pull corporal, a su corta vida media, y a ‘que los niveles plasmaticos responden Inds rpidamente a los cambios en el com- partimento proteico que la albamina. Las determinaciones de vitaminas y oli- goclementos, que no se realizan de forma sistematica en la préctica habitual, pueden indicar défieits que acompanan a menudo a Ingestas inferiores a 1.500 Keal/dia o a die» tas mondtonas 0 muy desequilibradas. La Interpretacién de estos valores es frecuente motivo de diseusién dado que todavia la ormalidad en relacién a los niveles plas- ‘maticos no ha sido bien establecida. Finalmente, es necesario insistir en que la monitorizacién del estado nutricional requiere el empleo de varios tests de labo- ratorios usados conjuntamente con cada uno dc los datos derivadios de los métodos dietéticos y antropométricos y tambien de Ia observacién de signos clinics y sinto- ‘mas de deficiencias nutricionales. Compa- rados con otros métodos de valoraci6n, los tests de laboratorio tienen la ventaja de su caracter objetivo y cuantitativo, INSTRUMENTOS 0 ESCALAS PARA LA VALORACION NUTRICIONAL La Conferencia Internacional sobre Geriatric Assessment Tecnology, realizada en Florencia en 1994, sintetiz6 los puntos as especificos que deben evaluarse en el proceso diagnéstico del anciano y entre ellos destacd, con un caracter prioritario, Ja valoracién del estado nutricional, ponienco especial énfasis en el desarrollo, ¥ valicacién dle instrumentos efleaces para detectar riesgo de malnutricion o situacio- hes de malnutricin evidentes. Una vez que ha aparecido la desnutricion, su correcei6n es dlci, y su pronéstico desta- 37‘ioe vorable, y por ello la actuaeion de los pro- fesionales de la salud debe estar dirigida hhacla estrategias preventivas, menos cos- tosas y mds faciles de llevar a cabo. Una de las escalas mas sencilla, pro: puesta para su_ulllizacion en poblacién inciana ambulatoria, es el cuestionarlo: onozea su salud nutricional” (“Determi- ne your nutritional Health” checklist) (Tabla 4), un formulario de valoracion desarrollado y distribuido por la Nutritio- nal Screening Initiative (NSD que comenz6 fa difundirse en 1990 en respuesta a los objetivos del programa Healthy People 2000 y que en la actualidad es utilizado de forma generalizada por los equipos de atencién primaria en Estados Unidos®. ‘Tabla 4. Cuestionario *Conozca su salud nutricional" ‘Afirmacion Si He tenico una enfermedad o afeccion que me ha hecho cambiar el tipo y/o ‘cantidad de allimento que como 2 ‘Tomo menos de dos comidas al dia 3 Como poca frata, vegetales o productos lacteos 2 ‘Tomo mas de tres vasos de cerveza, licor 0 vino, casi a diario 2 Tengo problemas dentales que hacen dificil comer 2 [No siempre tengo suficiente dinero para comprar la comida que necesito 4 Como solo la mayoria de las veces 1 ‘Tomo a diario tres o més farmacos recetados o por mi cuenta 1 Sin quererlo, he perdido o ganado 5 Kg de peso en los dtimos sels meses 2 No siempre puede comprar, cocinar y/o comer por mi mismo por problemas fisicos 2 ‘Sila puntuaci6n total es: ‘mejorar su estado nutticional ‘Race: Adapted po Natron Screening ftv, 188: Contiene 10 preguntas referidas a la canti> dad y el tipo de ingesta, a las limitaciones para la compra o preparacién dela misina € Incluye el consumo de medicamentos ¥ la presencia de gananeia © pérdida Invo- Tuntaria de peso en el tiempo. La puntua- cldn obtenida permite cuantificar el ries- {go nutricional y de acuerdo a éste se establece un plan de reevaluacién, Cu do los resultados del cuestionario indican tun riesgo nutricional alto, se propone un estudio nutricional, mas profundo, mediante aplicacion de otros instrumen- tos, el “Nivel Ly Il de screening” (Level /& 11 Screens), que incluye un sencillo nomo- sgrama para determinar el indice de masa corporal y un cuestionario de datos de laboratorio (albimina y colesterol séri- 38 042 — Bueno, Reevaluar la puntuacton nutricional en seis meses, 345 Riesgo natricional modevado, Tomar medidas para mejorar los NébItos alimentarios y el estilo de vida. Reevaluar en tres meses Go mas Riesgo natricional alto, Lleve el cuestionario a su médico, especialista en fen dietética u otros profesionales de salud cualificados y pida ayuda para raise de implementing rion seeening ond ecenionsraees, Washinon, DE, cos), caracteristleas elinicas, hébitos all- meniarios, ambiente en conde vive y esta- do mental y cognitivo, que tendeia como objetivo la estimacién de la magnitud de la desnutricion y un acercamiento a las causas de la misma", El Cuestionario, aplicado de forma aislada, solamente podria utilizarse como indicador de alto, ‘medio o bajo riesgo de cesnutricion y no como un instrumento para cuantificar y caracterlzar esta situacion. La inexistencla de un método recono- ido internacionalmente para la valora- l6n nutricional ha estinulado la investi- gacl6n europea en este campo, siendo uno de sus frutos el desarrollo de un instru: mento de valoractén nutricional, el Mini Nutritional Assessment (MNA) (Tabla 5), ANALES Si San Nar 199, 22, Semen‘Tabla 5. Mini Mutitional assessment "VALORACION GERISTRICA INTEGRAL 9 Relene el ormulavio esrb el nimero en los ecuos,Canndo teaga los nevos, compare la valoracion total ‘con Ta punt lneadora de Destin. ‘VabbRacton aNTROPOMETIICA 1 oie de Mss Corporal (OC (eso en bytpesoen m)2 2 Me 1B punts. Be 9 < 21 panos 2 Creanlerench del atebazo (CA) en em fe the2!-00pans fh CART 20-03 puntos CAs 223m 2. hed apo en acest O puntos b-CP>S1=1 patos 4. Pea de pos dane losis 3 ests, fs Peds de psn ay de gs) 1 pcos posse =| pant. Pera de pos etre 1y 3g zy sobs) = Si pera de pes ‘REDRAGON GAL ——— 5 Vive liependet (aon una resin ohspita) ano =O puntos b.s= 1 punto 6, Toma mis de3 medicarentos a in 2D puntos bn 1 pao 1. Hasulio wn estes psleogeo 0 ‘na eee TSO puns no «2 puntos 8, Movidad fen ue estar cn una sila = putas Bs Cape vantarse de a cas ola, pero no ‘dest puto pede sal =? patos ants oo 1 ndcdoressleconados dea ingesta de poe. *Altmenos im seri de products tices he queso, Sogun alta so mo + sos ons sero deegumes huevos ae seman? SNe Cl cane, pesado opalincada dia? Si No OT $100 15500 pumas Si2s1=03 puntos 83st Lopes 18, Conse 20s servos de tas overdras ala? ‘Una Dpuntee stl puto a 1. alla reco elconsumo alimentici darante os ftimos tres ess debi aaa de apetito, Droblenssdgestvos cdieutades al sar Stage? {anata de apt» Opto, ‘aa de apetita moderada 1 panto {cs fa de petit = 2 pnts o 15, Cuda tudo (aga, ue, eee) Ensue Grace? (tara to) arnt tas =D puntos Bide a3 taas “D5 puntos. is de taza 1 patos 16. Manes desinemarse fincas de comer sin ay puntos Ih se autienta con bea = pus €seautlimenta sin engin prolena=2 puntos Cl LORRCON SERTETA ‘ree que Uenen problemas putin? {deste importante 6 puntos Bmorabe o estutelga modrata = 1 punto ofc mato: Zpatne ‘9 Probemas neuropsteal6gieos: “ompardindase con gente de su misma ‘shomaeete-O pi 15 Conard congener ‘b. demencia leve = | punto. fA otan bueno 6.0 purtos aoe atl? ps. = kab beset’ falc 8 panos ie ot Beers 2D pues a rancoN MATTER — DREORTORE ac oy OT Tings es oops onn pace a TORE TDR DE DENTON Seem pms ret a bates Fomo. egess i decemsisin 5 C3SNS Pate co [Stpemes Sams a Fuerte; GUGOZ ¥ NELLA, Fats a Resech a Creu), 198 ANALES SS era 199, 2, Supe 39propuesto, desarrollado y en proceso de YValidacién por Vellas y Guigoz, del equipo geridtrico de Toulouse’. EI objetivo de festa escala es determinar si hay un riesgo ‘de malnutricién y asf permitir una precoz Intervencién nutricional y cetectar la pre- sencia de franca desnutricién tratando de acercarse a sus causas, 0 que permitia el establecimiento de intervenciones multi- dimensionales para corregir factores de riesgo y mejorar el estado nutricional y de salud de los ancianos evaluados. Ha sido disenado para un uso sencillo por médi- ‘cos generales y también por profesiona- les de Ia salud relacionados con la admi- sion de. pacientes gerldtricos en hospitales y residencias y su empleo se recomienda especialmente en el caso dle aneianos fragiles y enfermos o incapacita- dos, Este test, que comprende medidas simples y un breve cuestionario, puede ser realizado en aproximadamente 10 minutos y engloba: valoracién antropo- métriea (peso, altura, magnitud de la pér- dida de peso’ en el tiempo), valoracién general (estilo de vida, medicacion y movilidad), valoracién dietética (nimero de comidas, ingesta de alimentos y liqui- dos, autonomia en la realizacién de com das) y un breve cuestionario sobre auto- valoracién (autopercepcion de salud y del estado nutricional). Ha sido validado recientemente en 3 estudios que han englobadlo a mas de 600 individuos ancia- nos, descle muy fragiles hasta muy activos ‘que viven en su casa y también a ancianos: fen culdados de larga duracién, aunque cexisten algunos aspectos de la validac que estin todavia sujetos a estudios cien- tificos. No cabe duda de que este instru mento puede convertirse en un importan- te utensilio para la evaluacion nutvicional de anclanos, si se integra en los progra- mas de valoraci6n gerldtrica integral VALORACION DEL ESTADO MENTAL La valoracién del estado mental forma parte del proceso de valoraci6n integral (linica, funcional, mental y social) de los pacientes anclanos, Cada parte de dicho proceso lene una importancia bésica, y todas en conjunto aportan el conocimien- to suficiente para elaborar un plan de cui dados individuallzado a las necesidades 0 de cada caso, lo cual constituye su objet vo primordial", A través de intervencio- hes multidisciplinarias se pretende, en Geriatria, trabajar para mejorar la calidad de vida del paciente, lo que constitulria su fin atime. En el rea de la valoracién mental varios son los aspectos que el inédico que trata pacientes de edad debe contemplar; los principales e inexcusables son dos: las funciones cognitivas y el estado emocio- nal, y, actualmente, comienza a prestarse tun interés ereciente a las areas de la per sonaliddad y conducta. Para realizar esta evaluaci6n neuropsi- colégica se dispone de métodos directos & \directos de valoracion, Metodlos directos son los realizados directamente al pacien- te mediante la historia clinica, la observa ‘én del comportamiento, exploracién fisi- ca y neuroldgica, la’ aplicacion de ‘cuestionarios y la realizacion de pruebas ‘complementarias, Métodos indirectos son los realizados al familiar © culdador del paciente y nos aportan una informacién fundamental no s6lo para establecer un diagnéstico elinico sino tambien para rear Tizar el diagnéstico diferencial™®. Median- te los métodos indirectos podemos cono- cer los rasgos prem6rbldos del paciente, los cambios abservados y el estado actual ‘en los Ambitos personal, familiar y psico- social tanto en la personalidad como en el estado emocional y cognitivo, VALORACION COGNITIVA. La funelén cognitiva de un individuo cs el resultado del funcionamlento global de sus diferentes areas intelectuales, Incluyendo el pensamlento, la memoria, la percepcién, la comunieacién, la orienta- i6n, el célculo, la compresion y la resolu- cién de problemas, Un gran ndimero de procesos frecuentes en el anciano (infec Ciones, procesos cegenerativos, neoplés! cos, enfermedades sistémicas, toma de farmacos, etc.) pueden alterar tales fun- clones de forma parcial o global (demen- ccia 0 delirluin), asi como de forma aguda © crénica, dando lugar a diferentes. sin- iromes que se engloban bajo el término ‘deteriora cognitivo”. Se trata por tanto de un término ambiguo®™, que no espect ANALES Sie Son Rana 198, YB. 2, Suenofica la funcion 0 funciones intelectuales afectadas, como tampoco la causa subya- cente. Por ello no debiera ser considera do como un diagnéstico sino como una situacién que revela la existencia de un problema cuyo diagnéstico ha de estable- cerse con prontitud para adoptar las medidas terapéuticas oportunas, El deterioro cognitivo presenta una alta prevalencia en el anciano y condiciona no poeas situaciones de grave incapacidad amén de una seria problematica socio-asis- tencial; basta recordar que la demencia senil tiene una prevalencia de un 20% por encima de los 80 afos y es el substrate mas adecuado para que miltiples proce: 08 agudos incidan sobre ella infecciones, deshidratacién, confusién), asi como com- plicaciones en iinea con los denominados Sindromes geriatricos (caidas, inmovill- dad, incontinencia, impactacién fecal, lileeras por presidn, etc.). Ademés, los pacientes con deterloro cognitive requie- fen una mayor supervision por sus cuida- dores, tlenen un peor prondstico rehabili- tador, su alta hospitalaria es mnas difeil y uutilizan un mayor mimero de recursos sociosanitarios"®. Por ello, conocer la situacion cognitiva del paciente geritrico fs importante a la hora de planificar sus cuidados y tomar decisiones, ya que un aproplado manejo puede mejorar sustan- lalmente la calidad de vida y reducir el desarrollo de complicaciones. Con elevada frecuencia, las alteracio- nes cognitivas son atribuidas erroneamen- te al proceso de envejecimiento; otras veces, es el propio paciente con un dete- Haro cognitivo leve 0 moderado el que ‘ofrece una imagen Incida e intacta desde el punto de vista intelectual y su deteriora pasa desapercibido para la familia e inciu- 80 para el personal sanitario, por lo que la prevalencia del deterioro cognitive puede Infravalorarse. El objetivo de la valoracton cognitiva dentro de la valoracién geridtrica integral ¢¢s poner de manifiesto la presencia de un deterioro que pueda afectar a la capacidad de autosuficiencia del anciano y generar la puesta en marcha de estudios diagndsti- 603 clinicos, neuropsicologicos y funciona les que traten de establecer sus causas e ANALES Six Sn na 199, YB. 2, Speen 1 VALORACION GERIATRICA INTEGRAL implicaciones y, por Giltimo, establecer estategias de intervencién de forma pre- SISTEMATICA DE LA VALORACION COGNITIVA DEL ANCIANO, Existe una gran variedad de instrumen- tos de valoracién de las funciones cogniti- vas en las personas de edad avanzada. El uso de dichos instrumentos 0 escalas facl- Iita una exploracién més exhaustiva y tematica de las caracterfsticas del pacien- te y permite la obtencidn de resultados homologables para diferentes examinado- res, y en diferentes lugares, y para el ‘mismo examinador con el paso del tiempo. Por otro lado la sensibilidad diagndstica se incrementa cuando se compara el uso de dichos instrumentos de valoracién frente al juicio elinico. En el caso conereto del deterioro mental, entre el 72% y el 80% de los casos de déficit (sobre todo leves), pueden pasar desapercibidos sino se emplea algin sistema de detecei6n del mismo, ya que el juicio clinico solo es capar de cetectar el deterioro cuando éste ya es avanzado, mientras que los instru imentos especificos facilitan el despistaje de niveles «le deterloro leve y moderado, ‘cuando el diagnéstico es temprano y la intervencién mas eficaz. Por todo lo ante- Hlormente comentado, es féeilmente con prensible que cada vez se generalice nas fn la praetica de médicos de atencién pri- maria, gerlatras y otros médicos que atien- den a’ anclanos, el uso de métodos ttiles de screening y deteccion de casos en la valoracién de sus pacientes”®. Las escalas de evaluacién neuropsico- Jogica que se usen en la practica cotidiana deben reunir una serie de cualidades que Jas harén mas o menos dtiles. Deben ser de administracién sencilla y rapida para que su uso pueda ser generalizado y levado a ‘cabo por diferentes miembros del equipo asistencial, Debe conocerse su validez (esto es, la capacidad de medir aquello ‘que pretenden evaluar), y su fabilidad (que sus resultados no dependan de la per- sona o el momento en el que se administre laescala). Ast, de la gran cantidad de tests, instrumentos 0 escalas existentes en la literatura especializada, s6lo unos pocos 6gozan de una implantacion y aceptacién generalizadas, consecuencia probable- mente de su mayor calidad La evaluacion neuropsicologica aun- {que 8e realice mediante test breves de cri- ado, no es facil, ya que pueden plantear- se dificultades tanto en Ia realizacion de las pruebas como en la interpretacién de Jos resultados o en la propia utilizactin de tun punto de corte". La realizacién de los tests neuropsicologicos puede estar afec- ada por miltiples factores. Los factores socloclemograficos tienen gran importan- ‘cla ya que muchos rendimientos dependen especialmente del grado de escolaridad y de la edad de los pacientes. En las demen: ‘clas el gran problema es, en general, el Impacto del envejecimiento en los resulta- dos de los tests, a escolaridad y los facto- tes emocionales. Otro problema es la ano- sognosia y la falta de colaboraciéa de algunos pacientes. Los trastornos senso- rales como la hipoacusia o la pérdida ce la agudeza visual pueden contibuir a situa clones muy dificlles de evaluar. De la misma manera, el reconocimiento y la denominacion de figuras puede presentar alteraciones por trastornos perceptivos vvisuales periféricos. Las alteraciones de la atencién y la presencia de una distractibi lidad mas 0 menos importante pueden dar lugar a bajos rendimientos en distintos subtests neuropsicolégicos. Los factores psicolégicos, psiquitricos y de personal dad pueden tener una Influencla capital en Jos rendimientos de los tests", y dar lugar 4 falsas interpretaciones sobre la realidad del estado funcional cerebral de los pacientes. Dentro de este dmbito se ha de estacar la frecuente patologia dle ansic~ dad y depresion. En este punto seran fun- damentales los datos de la historla elinlea y-el que se cumplan 0 no los criterios diag inOsticos de las entidades relacionadas con dichos trastornos, INSTRUMENTOS 0 ESCALAS PARA LA VALORACION MENTAL Los cuestionarios 0 escalas han sido disefiados para cuantificar determinadas funciones cognitivas, es decir, no estable- cen un diagndstico, sino que cuantifican la severidad de la alteracién de determinaclas a reas intelectuales. El diagnéstico siempre hha de realizarse en base a la historia clinica ¥y de acuerdo con los eriterios del DSMIV establecidos al respecto; los cuestionarios representan s6lo una ayuda en el proceso de valoracién”. Ademas, son tiles para la monitorizacién de la evolucién cel paciente asi como para programas de despistaje de deterioro cognitivo, tanto en el medio hos- pitalario como comunitario. Disponemos de dos niveles de evalua- lon cognitiva segiin su extensién y dificul- tad: evaluacion breve o de cribado cogniti- vo y evaluacién extensa o completa. La evaluacién breve puede ser realizada por ‘cualquier profesional de la salud! mfnima- ‘mente entrenaclo y con conocimientos de como se realizan las distintas preguntas, qué miden y cémo se puntéian. Por lo general el tiempo de realizacion de estas pruebas no suele ser superior a los 10-15 minutos. Mediante estas pruebas 0 test breves de screening", dnicamente pode- mos determinar laexistencia o ausencia de dléficit cognitivo en el paclente; no podre- mos, por tanto, hacer una interpretacién pormenorizada de las funciones alteradas © del grado de disfuncién ya que esto requiere una evaluacion mds extensa_y especializada. Dichos tests breves son asi- mismo tiles para realizar el siguimiento del posible deterioro cognitivo del pacien- te (evaluacién cada 6-12 meses, segtin evo- Iuei6n), afin de determinar la progresién 0 no de los détiets Las escalas de mayor brevedad son: el Test Mental Abreviado de Hodkinson (1972), el Cuestionario del Estado Mental (MSQ)' de Kahn (1960) y el Cuestionaria Portatil Corto dlel Estado Mental (SPMSQ) de Pfeiffer (1975). Estos tres tests son de muy similar construecién y constan cada tuno de 10 preguntas sobre orlentacién, memoria y calculo sencillo. El primero de cellos ha sido recomendado recientemente ‘como de eleccién para el proceso de valo- racl6n gerlatriea integral por la British Geriatric Society por tratarse, probable- mente, del test de uso mas extendido con este fin en el Reino Unido, #1 mas utilizaclo ‘en nuestro medio por su brevedad y facill- dad de ejecueién es el test cle Preiffer®, que presenta en su versi6n original (Tabla 5), tuna buena validez. con el diagndstico clini ANALES Sis Sn oa 199, 2, SpoTabla, Cuestionatio de PFEIFFER (SPMSQ), ‘VALORACION GERIATRICA INTEGRAL) ‘oul es Ia fecha de hoy? (I) {Qu cin dea semana? {fin que hogar estamos? 2) {Cuil es su namero de teltono? {Cudntos anos lene? {Donde nacid? {ual es el nombre del presidente? Reste dle tes en tres desde 29 (3) (Ds Dia, mes y ato Or Vale cualquier deser Resultados: 02. Frrores: normal 1H Errores: deterioro leve 57 Ertores: deterioro moderado 810. Ertores:deterioro severo {ual es el nombre del presidente anterior? {Cua es el nombre de soltera de su madre? Jn correcta del lugar @s Cualquler error hace errénea la respuesta (Gino tiene telefono zeudl es su direceién completa?) Siel nivel educativo es bajo (estudlos elementales) se admite un error més para cada categoria Siol nivel educativo es alto (universitario) se admite un error menos. co de demencia (sensibilidad-68%, espect ficidad-96%, valor predictivo positivo-92% y valor predictivo negativo-82%), con buena reproductibilidad intre-observador O82 - 0,83), Su principal problema es que no detecta deterioros leves, ni cambios pequelios en la evolucion. El Test del Dibujo dei Reloj de Shulman y-cols.", es un screening clinico que valora especialmente los déficits visoespaciales y constructivos. Se han realizado algunos trabajos sobre su interés en el deterioro ccognitivo y en la Enfermedad de Alzheimer, Su duracion aproximada es de 5 minutos y se obtiene una puntuaclén maxima de 10. La frecuente dificullad de puntuacién que presenta la version original de Shulman ha posibilitada el desarrollo de distintas adaptacfones, como la de Méndez, que han sido validadas para su empleo en nuestro medio. ‘Una de las escalas cognitivas més cono- cidas y de uso més extendido es el Mini ‘Mental State Examination (MMSE) de Fols- tein”. Esta escala requiere 5-10 minutos para su realizacion y explora y puntia la ANALES Sis So Noa 199, 22, Seo orientacién temporal y espacial, la memo- ria inmediata y de fjaci6n, la atencion y el cAlculo, la produceién y repeticién del len- guaje, la lectura y la habilidad visuoespa- ‘ial, Su valldactén se llev6 a cabo mediante Ja comparacién con el diagnéstico clinico, cen la que los sujetos dementes obtuvieron luna puntuacién menor de 20 sobre 30 (media de 12,2), lo cual no es extrapolable, en principio a nuestra poblacién. Su repro: 10 Depresién establectda. ANALES San Neva 199, 2, Spee orLae reducidos a 30, eliminandose los elemen- tos somaticos de su disefo definitive. Aun- que las manifestaciones sométicas son mas frecuentes en el anciano, su valor en la deteccién de la depresion en la vejez es ‘menor, ya que son dificiles de distinguir de los efectos de las enfermedades fisicas (de mayor prevalencia en el anciano). Incluso en pacientes institucionalizados con ‘demencia leve 0 moclerada, es atl e indica la necesidad de una valoracién en profun- didad si los resultados son anormales, ya que discrimina a ancianos dementes y deprimidos de los dementes no deprimi dos y también, en ancianos con enferme dads fsieas, discrimina a ancianos depri- ‘midos de los no deprimidos, Fsta escala es la més utilizada y aconsejada. Existe una version reducida de 15 preguntas que facl Iita sti administracién aunque pierde ull dad en pacientes con deterioro cogaitivo. BIBLIOGRAFIA, 1. Sema JA. Valoracion de ta malnutricion nproximacion terapéutiea, En: Ribera JM, Cruz dentott Al (eds). Geviatia, Madiia 199, 2.Rosewnes IH. Nutrition and ageing. En: Hazzard WR et al. (Gas). Principles of Geriatr Medicine and Gerontology. 3* Ed. New York 1994, Me Graw Hl, 112118, S.Nesow RC, Rava LR, Nutrein. En: Ham Ri, Sloane PD (eds). Atencién primaria en Gerlatria:Casos Clincos. 2 ed, Madrid 1995, DOYMA, 162-193 4.Aux By ConstaNs ‘T. 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