APENDICE1 Ministerio de Peer) FORMATO DE RECONOCIMIENTO MEDICO PARA PERSONAL DE "MEDICAL RECOGNITION FORMAT FOR NATIONAL MERCHAN ror PW Acad ocr cine! LA MARINA MERCANTE NACIONAL IT MARINE STAFE CONFORME A LO DISPUESTO EN EL CONVENIO INTERNACIONAL SOBRE NORMAS DE FORMACION, TITULACION ¥ GUARDIA PARA LA GENTE DE MAR, 1978, EN SU FORMA ENMENDADA UNDER THE PROVISIONS OF ME INTERNATONAL CONVENTION ON STANDARS OF TRAINING, CERIFICATION AND WATCHKEEPING FOR SEAFARERS, 1978 |. « DATOS PERSONALES: Para ser completado por la Gente de Mar 1. PERSONAL DATA: To be completed by the Seafarer Nombres y opelicos: Documento de Wentdadk deny Dacument Fecha y lugar de nacimientor bate end piace of ith icén arcane feat Famenino - om] Nacionaidack Natoma [Trabajo que desempenard a bordo: lWarkto.be partarmed on voor Fecha del examen Date of exerination| IDieccién domiciiara ome ones Tore0s rlinarias y de emergencia [allo sabe) Jowtine anc emergency cuts you iow [Zona de navegacién{costera, io, lago, todo al mundo} Navigation reo Coes ves ote won) Il. DECLARACION PERSONAL DEL EXAMINADO: Il EXAMINEE’S PERSONAL DECLARATION ‘Hla sulido alguna ver de dofenclas como Tas que se lenumera a continuaclén? Hove you over utereairom any ol hatotowing dzeases of lisordere” sl ves No No DESCRIPCION DESCRIPTION I= Problemas de vision Eyo/viion problems [2 Presion arterial alta High blood prossu 3 Corazén enfermedad vascular earivasevlar disease [a= Operacién al corazon Heart gery 5 Varices Voricare velns/ples 6 Asma/Bronquitis Asthmarteonenitis 7 Alteraciones dela sangre | _ Blood diocier [a Diabetes Diabetes 9 Problema de froides Thytoid problem 10- Problemas digestivos Digastve ordersTT Transtomos renales Kidney dsorders 12; Transtomos de la piel Skin problems 13> Aleraios Allergies 14 Enfermedades inlecciosas/contagiosas Infectous/contagious diseases 15; Hernia Heenio Té- Probiemas genitales Genital rorder 17 Embarazo Preanancy. Ta Problemas de suaho Seep problems 19 gFuma usted? ginglere alcohol y/o drogas? Do you smoke Use alcohol ar drougs? [20.- Operaciones/ciugias Operations /suigarios [21 Epilepsia/ataques Eplopsy/soiacos [22- Mareos/desmayos Diziness/oiating 23. Pérdida de conciencia Los of consciousness 24. Problemas psiquiakicos Psychiotic problems 25 Depresion Dapresion [26- Intento de suicidio Atlempted Suiciae 27 - Pérdida de memoria Loss of memory 28 Problemas de equiliorio Bolonce problems [29 Fuertes dolores de cabeza Severe headaches 130. Problema de cidojeido tinnitus}/nariz/garganta Er (heating finns} ;Nose/Throat problem [31 Movilidiad restringida Resticted mobil [32 Problemas de espaida o arliculacion Back orioint problem [a3 Amputaciones Amoutations [S4.- Fracturas /Dislocaciones Frociures/Dilocalions Sirespondié “St en alguna de las preguntas de ariba, por favor dar detalles I you answaradYESto any ol he cbove quosins pleas give dtoks Preguntas Adicionales Additional questions 3 ves NO NO DESCRIPCION DESCRIPTION [35- ¢Alguna vezha sido dado de baja por lentermedad 0 lo han repatriado estando embarcado? Hove you ever been sgned off os sick or repatriated: roma sie[38 gAiguna ver ha sido hospitalzado? Hove you ever been hosoitoized? [57 galguna verha sido declarado no opto para el hicbajo en et mar? Have you ever boon deciored uni forsee duly? [58 gAlguna ver su cerliicado madico ha sido. leskingido 0 revocado? Has your medical cerlicate ever been restricted or evoked? ls9.- aSabe Ud. si flene algun problema médico, Jdolencios o enfermedad? ‘Are you aware that you nave any madical peoblems, liseoses oitnassos? 40.- 25e slente salvdable y opto para realizar las Fareas |de! pvesto/ocupacién que le hen designado? 1Do you fee! healthy and fi lo perform the duties of your |designated pesiion/occupation? aI.- 4&5 Ud. alérgico a algin medicamento® a you allergic to ony medication? [Camentorios / Comments [42 gToma aigin medicament sin recetao con receld, 1-2 you lating any non - prescription or prescrotion |mecications? fin coro alirmaliva, indique los medicomentos lomados, y él (los) propésiiog] y late), tyes, pleat it the medications token. and the purpesels) and dosages}: oaiicacion (em IIL EXAMEN PSICOSOMATICO Ii PSYCHOSOMATIC EXAMINATION. EVALUACION DESCRIFCION NORMAT ANORMAT EVALUATION DESCRIPTION NORMAL ABNORMAL Tato leicht Peso Iweiaht Indice de Masa Corporal ody Mas index [Marcas en el cuerpo Marks on the boty lExiremidades superiores [fuerza y moviiddad) Upper extremities frengln and mobilty) [Extremidades inferiores ({uerza y moviidad) Lowor extremities fvengin and mobitty) Pies Fest [Cotomna verlebrak moscuios \Vertabral column = muses ICabeza, cara y cuer cabeludo Head, foce, ond scolp, IRefiejos Rotiens [Grupo Sanguineo blood Type. lexamen de mama roast exomination Firma y Sello del Medico Examinador signature and Se ot Medical ScaminerIV, - EXAMEN OTO NEUROLOGICO IV. OTONEUROLOGICAL EXAMINATION EVALUACION DESCRIFCION NORMAL ANORMAT EVAWWATION ‘DESCRTON NORMAL ABNORMAL Prueba de equilibria lbotancs Tost Eiectroancefaiograma (si luese nacesario) Jlectroancephalogiam [i equied) Firma y selo del Medico Examinador ignoture ond Seal of Medical Examiner \V.- EXAMEN CARDIOLOGICO (A PARTIR DE LOS 40 ANOS) Vx CARDIAC EXAMINATION (FROM 40 YEARS O10) EVALUACION DESCAIFCION NORMAL ANORMAT evaluAnon DESCRIPTION NORMAL ‘ABNORMAL Presion arterial [siood arose Elechocardiograma lEectrocarciogram Fema y sello del Mecico Exominador Stonature andl seo of Mectcol Examiner Vi EXAMEN PULMONAR (A PARTIR DE LOS 40 ANOS) Vi. PULMONARY EXAMINATION (FROM 40 YEARS OLD) EVALUACION DESCRIFCION WORMAL ANORMAT EVAWATION DescRerION NORMAL ABNORMAL Rayos X Torex Jcrestx-Ray Firma y sello del Medico Examinador Stonature andl soal of Mecical Examiner Vil. EXAMEN DE LABORATORIO (CUANDO SEA REQUERIDO COMO AYUDA Al DIAGNOSTICO) Vil. LABORATORY TET (iF REQUIRED TO HELP DIAGNOSE) EVALUACION DESCRIFCION NORMAL ANORRAT EVAWWATION DESCRIPTION NORMAL ‘ABNORMAL |Orine completo IComplote wine test Sangre compieto| |compieie blood test Firma y selio det Medico Examinador [signature and seal of Medical Examiner Vill.- EXAMEN DE OTORRINOLARINGOLOGIA Vil EAR, NOSE ANO THROAT EXAMINATION 'EVALUACION BESCRFCION NORMAL ANORMAT evAWWATION DESCRIPTION NORMAL ‘ABNORMAL Nove sore Senos paranasales lPacanatal sinuses Boca y garganta Jouth ana tvaat Gico (Agudeza Aualtiva) / Tone Pure y audiomelia/Hearng [Avdloy Aculy | Pure fone and eudemany 500 He 1000 He 2000 Hz 3000 Hz [Sido derecho (Right eat [Qido Izquierdo (Let extPiveba de habla y susuiro (melios) /Sosech and whisper fest (metres) ‘Noemal / Normal Susuire / Whisper [Olde derecho (right eat [Oiclo Izquierdo (Lett ex Firma y sello del Medico Examinador {ionature and seal of Madical Exominer 1X.- EXAMEN DE LA VISTA IK SIGHT EXAMINATION 3 NO TES NO. [Usa anleo[os 6 lentes de conlacto: luse of gasses or contoct lenses: [En caso "SI, especifique que tipo y cudl 6: el propéalt: lives" specify which type ond for what purpose: AGUDETA VISUAL Tejas 7 Ostant Cerea 7 Near SinayudaT Con ayuda: Viva Acuity unaides Aided Binocular Binocular Sin ayuda Unaited Con ayuda Binocular ‘fides Binocular lojo derecho / Rah eve JOj0 izquierdo / Lett oye ‘CAMPOS VISUALES aoa Notmat / ormat Defectuoso/detectve [Ojo derecho / eign ove Ojo izquierdo / Lett eye VISION DE COLOR Noprobade] Normal | Dudoso [Befectuoso Colourviion Nottested | _Normat__| Coubtul | Defective Vision de color {colour von IFima y sello del Medico Examinador Sianatire anct saa! of Medical Examiner X.- EVALUACION DE LA APTITUD PARA EL SERVICIO EN EL MAR X“Asesment of nes: forsomice at sea Sotelo based a declracién do fa pesont emrinada, i recanocimiena elke ye resutador de as pruebos de clagnésico mencionades Imaranba, declare ave, oelecos métscos. le penona exam ‘nike boo ho warn enana acer ry rca xan an he ingot eivecondecatove, cree exominss medial RESULTADO eSulr sr ve NO no. * Con lmifaciones o resiicciones ‘ih imitations orrestictions ‘RRTO PARA EL SERVICIO” FHTFOR ERC “OBTIGACION BE LLEVAR LENTES CORRECTORES! ‘vara descibr at resticciones jem. pueslo Ge Wabojo especifica, calagorla Ge buque, zona de oparecion, eto tome etcton a. space ssn yp of Np, ec ea,X1.- CERTIFICADO MEDICO PARA EL SERVICIO EN EL MAR, Ais Medical caricate lor service at soa a ves NO NO. [S1gConirma que los documentos de identiicacian dal pociento tot |evsados en el ugar det examen? [32 ata cudicién salslace los normas del Cdigo STCW, Seccion AVE [33 26s salsfactora la oudlcion sin auctfonos® |niseanearrasolsoctet [3.4 glo ogudeza vival cumple con lor evtandares dal CBGiGD STOW, lseccién ase | cou et tana SICW Code, Sect [33 sla visdn dal calor cumple con los esiandores Gel Caxigo STOW, Iseccién A-W9? (la prueba s6lo se requiore cade seis arcs) ie mast ha dana n STOW Code, Sctonh ong a0 ogre vary eer 351 Fecha del lifina prvoba dala viidn del color: [5 dE opto pora los debares de vigiae [7 aNo exten snitaciones 0 resincclones reipecto do lo opitud faco® {to respuesta es NO’ dor dela da los Wnllaclonas 6 resViccionen [ro pec ita rere fsa gPadece alguna ofeccion madica que pueda agravaise porel senico Jo nacer que no sea apto para el servo © poner en peligr la siud de otros parsonas aboxcio? [shoo tor anymaseatcnaon yo be ogre by sec0 oa corende ie [39 Lugar yfeena deleconociniento [laimesiaro| |roceand dala xornaton dayinonhvent [S10 Feche de exaracén del coniicads, mame O2 af: (aiaimos/ono] [ron ote certcate vl 2¥e3 ha mos dovnonnveo 7.7 Selo ofical incluida el nombre} de la auTordad expedidora: [oticitstame tine name) of re sung euthosy [aa Fima de Ta pesona culorzadr {note ofthe cutnerzed person §.fima dela gente de mar: / Sectarers sgnature, [Confimmo que he sido informado del contenido dei presente erilicade médico y sobre el derecho a solicitor una revision del dictamen con arreglo a lo dspuesio en el patrafo & de Ia seccién A- 1/9 del Cédigo de Formacion, lion n gcardance winpare gash 4 clon A of STEW Code RMA / Signature Tate cariicado ar expedido cumplondo con lor requillosfonlo del Gonvento de Formacion 1978, enw forma enmendada, ‘como del Convenio sobre al Trabajo Mario, 2006 ‘his ceticae i isved fo mast the requirement of bo he STCW Convention, 1978, as amended. cnd the Maine Lobow Convention, 200,