La isquemia mesentérica aguda es la interrupción del flujo sanguíneo

por embolia, trombosis o un estado de bajo flujo. Induce la liberación de

mediadores, inflamación y, por último, infarto. El dolor abdominal es
desproporcionado en relación con los hallazgos físicos. El diagnóstico
temprano es difícil, pero la angiografía y la laparotomía exploradora son
las modalidades más sensibles; otros estudios por la imagen suelen dar
resultados positivos sólo en etapas tardías de la enfermedad. El
tratamiento consiste en embolectomía, revascularización de los
segmentos viables o resección; en ocasiones, el tratamiento
vasodilatador es exitoso. La mortalidad es alta.

(Véase también Dolor abdominal agudo).

Fisiopatología
La mucosa intestinal tiene un alto metabolismo y, por consiguiente, un alto requerimiento
de flujo sanguíneo (recibe, normalmente, del 20 al 25% del gasto cardíaco), lo que la
vuelve muy sensible a los efectos de la hipoperfusión. La isquemia rompe la barrera
mucosa y permite la liberación de bacterias, toxinas y mediadores vasoactivos que, a su
vez, causan depresión miocárdica, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(ver Sepsis y shock séptico), insuficiencia orgánica multisistémica y muerte. La liberación
de mediadores puede tener lugar aun antes del infarto completo. Puede haber necrosis
tan pronto como 6 horas después del comienzo de los síntomas.
Isquemia mesentérica: suministro de sangre intestinal

3D MODEL:

Etiología
Tres vasos principales irrigan los contenidos abdominales:

 Tronco celíaco: irriga el esófago, el estómago, la porción proximal del duodeno, el

hígado, la vesícula biliar, el páncreas y el bazo.

 Arteria mesentérica superior (AMS): irriga la porción distal del duodeno, el yeyuno,
el íleon y el colon hasta el ángulo esplénico.
  Arteria mesentérica inferior (AMI): irriga el colon descendente, el colon sigmoideo
y el recto.

En el estómago, el duodeno y el recto, hay abundantes vasos colaterales; estas regiones

rara vez presentan isquemia. El ángulo esplénico es una divisoria de aguas entre la
arteria mesentérica superior y la inferior, y tiene un riesgo particular de isquemia. Tenga
en cuenta que la isquemia mesentérica aguda es distinta de la colitis isquémica, que solo
afecta los pequeños vasos y causa, principalmente, necrosis y sangrado de la mucosa.
El flujo sanguíneo mesentérico puede interrumpirse del lado venoso o del lado arterial.
Por lo general, los pacientes > 50 son los expuestos a mayor riesgo, y presentan los
tipos de oclusiones y factores de riesgo mostrados en la Tabla Causas de isquemia
mesentérica aguda]. Sin embargo, muchos pacientes no tienen factores de riesgo
identificables.
T ABLA

Causas de isquemia mesentérica

Signos y síntomas
La manifestación temprana distintiva de la isquemia mesentérica es el dolor intenso con
hallazgos físicos mínimos. El abdomen permanece blando, con dolor a la palpación
escaso o nulo. Puede haber taquicardia leve. Más adelante, a medida que se produce la
necrosis, aparecen signos de peritonitis, con intenso dolor a la palpación abdominal,
defensa, rigidez y ausencia de ruidos hidroaéreos. La materia fecal puede ser hemo-
positiva (cada vez más probable a medida que progresa la isquemia). Se presentan los
signos habituales de shock, que frecuentemente son seguidos de muerte.

El comienzo súbito del dolor sugiere una embolia arterial, aunque no es diagnóstico,
mientras que el comienzo gradual es típico de la trombosis venosa. Los pacientes con
antecedentes de malestar abdominal posprandial (que sugiere angina intestinal) pueden
tener trombosis arterial.

Diagnóstico
 El diagnóstico clínico es más importante que las pruebas diagnósticas

 Angiografía mesentérica o angiotomografía si el diagnóstico no es claro

El diagnóstico temprano de la isquemia mesentérica tiene particular importancia, porque

la mortalidad aumenta de manera significativa una vez que se produce el infarto
intestinal. Debe considerarse la isquemia mesentérica en cualquier paciente > 50 con
factores de riesgo conocidos o enfermedades predisponentes que presentan dolor
abdominal intenso y súbito.
isquemia mesentérica

IMAGEN CORTESÍA DE PARSWA ANSARI, MD.

Los pacientes con signos peritoneales evidentes deben ser llevados directamente a
quirófano para diagnóstico y tratamiento. En otros casos, el procedimiento de elección es
la angiografía mesentérica selectiva o la angiotomografía. Otros estudios por la imagen y
los marcadores séricos pueden mostrar anormalidades, pero carecen de sensibilidad y
especificidad en etapas evolutivas tempranas de la enfermedad, cuando el diagnóstico
es más crítico. Las radiografías simples de abdomen son útiles, principalmente, para
descartar otras causas de dolor (p. ej., perforación visceral), aunque puede observarse
gas venoso portal o neumatosis intestinal en etapas avanzadas de la enfermedad. Estos
hallazgos también aparecen en la TC, que permite visualizar directamente la oclusión
vascular, con mayor exactitud del lado venoso. En ocasiones, la ecografía Doppler
puede identificar la oclusión arterial, pero la sensibilidad es baja. La RM es muy exacta
en la oclusión vascular proximal, pero menos en la oclusión vascular distal. Con la
necrosis, aumentan los marcadores séricos (p. ej., creatina cinasa, ácido láctico), pero
son hallazgos inespecíficos y más tardíos.

Pronóstico
Si el diagnóstico y el tratamiento tienen lugar antes de que sobrevenga un infarto
intestinal, la mortalidad es baja; después de éste, la mortalidad se acerca al 70-90%. Por
consiguiente, el diagnóstico clínico de isquemia mesentérica debe prevalecer sobre las
pruebas diagnósticas, que pueden diferir el tratamiento.