DECLARACIÓN PROPIA

Nombre, apellido: Fecha

de nacimiento: Dirección casa:

La dirección de la vivienda donde realmente vive la persona se completará, independientemente de si es idéntica a la mencionada en
el documento de identidad.

Lugar (s) de viaje:

Se mencionarán los lugares donde viaja la persona, en el orden en que tiene la intención de llevar a cabo su ruta.

Motivo del viaje:

1.interés profesional, incluso entre el hogar / hogar y los lugares de actividad profesional y
viceversa
2. Proporcionar bienes que cubran las necesidades básicas de las personas y las mascotas.

3. atención médica que no se puede posponer o realizar de forma remota

4. razones justificadas, como el cuidado / acompañamiento de un menor / niño, la asistencia de ancianos, enfermos o
discapacitados o la muerte de un miembro de la familia
5. actividad física individual (excluyendo cualquier equipo / actividades deportivas colectivas) o para las
necesidades de mascotas / mascotas, cerca del hogar
6. realizar actividades agrícolas
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7. Donación de sangre a centros de transfusión de sangre.
8. fines humanitarios o de voluntariado;
9. comercialización de productos agroalimentarios (en el caso de los productores agrícolas)

10. suministro de bienes necesarios para el desarrollo de la actividad profesional.

Solo se verificarán los motivos del viaje entre los que figuran en la lista, y el viaje se realizará invocando otros motivos distintos de los previstos en la
Ordenanza militar no. 3/2020.
El abajo firmante conoce las disposiciones del art. 326 del Código Penal sobre las declaraciones falsas y el art. 352 del Código Penal sobre la no lucha contra la
enfermedad.

Fecha de declaración .................................. Firma .......................................

Las personas que han alcanzado la edad de 65 años completan solo por las razones proporcionadas en los campos 1-6, se permite
viajar diariamente solo entre las 11.00 y las 13.00, y fuera del intervalo por las razones en los puntos 1 y 6.