Clínica Psicológica y Psicoterapias: Psicoterapias, Emergencia e Interconsultas

Prof. Tit. Reg. Dr. Eduardo G. Keegan

Clark, D. A., & Beck, A.T. (2010). Intervenciones cognitivas para la ansiedad. En Cognitive Therapy of Anxiety
Disorders. Science and Practice (cap. 6, pp. 180-233)

Capítulo 6

-Intervenciones Cognitivas para la Ansiedad-

Traducción: Lic. Julieta López – Lic. Jonathan Fridman / Revisión Técnica: Prof. Dr. Eduardo G. Keegan

El coraje no es la ausencia de miedo, sino la capacidad para enfrentarlo”

-Tte John B. Putnam Jr. (Aviador americano fallecido a los 23 años de edad, en la Segunda
Guerra Mundial)

Pierre tiene 33 años, está casado y es padre de dos hijos en edad preescolar. Teniendo en
cuenta su historia clínica de los últimos quince años, él padece un trastorno de angustia con un
único episodio de depresión mayor en remisión. Realizó un tratamiento farmacológico que
resultó eficaz en la reducción de su depresión, pero con menor impacto en su sintomatología
ansiosa. El paciente se mostró interesado en iniciar un tratamiento de Terapia Cognitiva
Conductual para la reducción de sus síntomas ansiosos.

En la admisión, Pierre cumplió con los criterios diagnósticos para trastorno de

angustia. Refirió haber experimentado por lo menos cinco ataques de pánico en el último mes,
presentando palpitaciones, sudoración, náuseas, falta de aire, sofocación, mareos y
desvanecimientos. Las náuseas fueron el síntoma físico inicial que precipitó los ataques de
pánico. Pierre temía que sus náuseas lo llevaran a perder el control y vomitar en público. Por
este motivo, presentaba conductas de hipervigilancia ante cualquier sensación nauseabunda o
malestar abdominal. Los eventos sociales aumentaban la probabilidad de desencadenar sus
náuseas y elevaban su nivel de ansiedad, por lo que tendía a evitarlos o a abandonarlos tan
pronto como sintiera algún malestar. En consecuencia, Pierre desarrolló síntomas agorafóbicos
con el fin de evitar el riesgo de sufrir algún síntoma de pánico.

La ansiedad de Pierre se fundamenta en su creencia de que "sentir náuseas o molestias

abdominales en público causa vómitos, intensa ansiedad o pánico." Esta interpretación
catastrófica de sus náuseas no se relaciona con el miedo a vomitar en sí mismo (como el inicio
de una enfermedad), sino con una intensa vergüenza a vomitar en público. Como evidencia de
esta creencia solo se registró un incidente en que el paciente vomitó en respuesta a una crisis
de angustia severa, que pudo haber sido causada por un aumento en su medicación.
Recientemente se evidenció ansiedad experimentada en otros aspectos de su vida tales como
viajar en avión, estar lejos de su casa y al dormir.
Pierre desarrolló numerosas estrategias de afrontamiento para reducir su ansiedad. A
pesar que el escape y la evitación eran sus principales medidas de seguridad, también
controlaba cuidadosamente lo que comía y bebía, se sentaba cerca de algún pasillo en las
reuniones sociales y siempre llevaba consigo clonazepam al salir de su casa. La apreciación
catastrófica de sus náuseas como amenaza, no se evidenciaba en otras áreas de su vida . El
paciente era un asiduo jugador de hockey sobre hielo, arquero en un equipo masculino de
primera. En este deporte usualmente se viven situaciones de cierto peligro que puede
provocar lesiones, dolores, pero esto no le ocasionaba ningún síntoma de ansiedad. Por el
contrario, sentir malestar abdominal lo interpretaba como algo amenazante y peligroso.

La terapia se focalizó en la percepción disfuncional que Pierre sostenía de sus náuseas.

La exposición en vivo tuvo un papel restringido, dado que Pierre solía obligarse a enfrentar
situaciones de ansiedad, que luego abandonaba en cuanto sentía algún malestar abdominal.
No se utilizó exposición interoceptiva debido a la dificultad que presentaba inducir sensaciones
nauseógenas en un entorno controlado. Es por esto que se utilizaron intervenciones dirigidas a
la evaluación disfuncional que Pierre refería de sus náuseas, asociada ésta a la creencia de que
las mismas producían vómitos, síntomas de pánico y que la fuga era el medio más eficaz de
reaseguro. Las principales intervenciones cognitivas empleadas fueron: psicoeducación acerca
del modelo de pánico, la búsqueda de evidencia e interpretaciones alternativas y la
comprobación empírica de hipótesis. Después de ocho sesiones, Pierre mostró una reducción
significativa de los síntomas de pánico, incluso con una mayor exposición a situaciones
potencialmente ansiógenas. Además, los síntomas de ansiedad más genéricos (es decir,
aquellos no circunscriptos al pánico y las náuseas) mostraron cierta mejoría, aunque en menor
medida. La terapia continuó, focalizándose en otros temas relacionados con su nivel general
de ansiedad y síntomas de depresión, abordando su baja autoestima y pesimismo.

En este capítulo describiremos intervenciones propias de la terapia cognitiva para

abordar las percepciones y creencias disfuncionales que contribuyen como factores de
mantenimiento de la ansiedad. Comenzamos con los principales propósitos y objetivos que
subyacen a las intervenciones cognitivas. Continuamos con una discusión acerca de cómo
psicoeducar al paciente en el modelo cognitivo y enseñar habilidades para la identificación de
apreciaciones disfuncionales y pensamientos automáticos de ansiedad. Luego describimos el
uso de la restructuración cognitiva para modificar la sobrestimación de la amenaza y las
apreciaciones de vulnerabilidad, así como la necesidad de eliminar las respuestas
intencionales de control del pensamiento. La comprobación empírica de hipótesis se
desarrollará como la estrategia cognitiva más potente para modificar la cognición ansiosa. Este
capítulo concluye con una breve discusión sobre la necesidad de implementar intervenciones
novedosas (al parecer prometedoras en el plano cognitivo), tales como el entrenamiento
atencional, la intervención metacognitiva, el reprocesamiento imaginario, “mindfulnes” y la
defusión cognitiva.

Principales objetivos de las intervenciones cognitivas.

Las estrategias de tratamiento cognitivas descriptas en este capítulo se basan en el modelo

cognitivo de la ansiedad que se presenta en el Capítulo 2 (ver Figura 2.1). Tienen la finalidad de
dar cuenta de cuáles son los pensamientos de ansiedad, apreciaciones y creencias importantes
a tener en cuenta al momento de la conceptualización del caso (véase el capítulo 5). Las
intervenciones cognitivas tienen como meta generar un cambio en la visión del paciente:
abandonando una posición de sobrestimación del peligro y exageración de la propia
vulnerabilidad, y adoptar una perspectiva que incluya un riesgo mínimo posible y la percepción
de recursos de afrontamiento. Las intervenciones cognitivas para la ansiedad plantean seis
objetivos principales:

Cambiar el enfoque de la amenaza

Uno de los primeros objetivos es cambiar la visión sobre distintas situaciones o estímulos
(internos o externos) que el paciente atribuye como la causa de su ansiedad y miedo . Muchas
personas que sufren trastornos de ansiedad inician la terapia con la creencia que la causa de
su ansiedad es la situación que gatilla los episodios. Por ejemplo, los sujetos con trastorno de
angustia creen que están ansiosos por sentir dolor en el pecho que podría dar lugar a un
ataque al corazón, mientras que los individuos con trastorno de ansiedad generalizada creen
que la causa de su ansiedad es la posibilidad real que acontezcan experiencias de vida
negativas en un futuro cercano. Como resultado de estas creencias, los individuos ansiosos
buscan intervenciones que alivien lo que consideran la fuente de su ansiedad. La persona con
trastorno de pánico tiene por objeto no tener dolor de pecho, eliminando así la posibilidad de
un ataque al corazón, mientras que la persona con fobia social puede buscar signos de que no
está siendo negativamente evaluada. Una de las primeras tareas de la terapia cognitiva es
orientar a los pacientes en el reconocimiento de que las situaciones que desencadenan sus
síntomas y la posibilidad percibida de desenlaces catastróficos no son la causa de su ansiedad.
Esto se lleva a cabo a través de la reestructuración cognitiva y la contrastación empírica de
hipótesis que se discuten a continuación.

Es muy importante que el terapeuta cognitivo evite cualquier intento de persuasión

verbal que apunte a cambiar la percepción de amenaza del paciente ansioso. Esta advertencia,
contra el intento de modificar verbalmente el contenido de la amenaza, fue enfatizada por
Salkovskis (1985, 1989) para el tratamiento de las obsesiones. El terapeuta no debe participar
en debates verbales acerca de la posibilidad de tener un ataque al corazón, asfixia, ser
contaminando por los demás con un germen mortal, cometer un error, ser negativamente
evaluado en un entorno social, ser la víctima de un asalto, o experimentar algún resultado
negativo en el futuro. Después de todo, los argumentos inteligentes que pueden ser
confeccionados por el terapeuta pueden ser inmediatamente destruidos por el paciente, ya
que fortuitamente la gente puede llegar a ser víctima de una enfermedad por contaminación,
e incluso un joven ocasionalmente puede morir de un ataque al corazón. La realidad es que la
amenaza nunca se eliminará por completo. En el mejor de los casos, generar un debate
persuadirá al paciente sólo como un reaseguro que proporciona un alivio temporal de la
ansiedad y, en el peor de los casos, le generará una absoluta desconfianza acerca de la eficacia
de la terapia. Por lo tanto, es esencial para el éxito de la terapia cognitiva, evitar un enfoque
directo sobre el contenido de la amenaza del paciente.

Guía para el terapeuta 6.1

Evite cualquier intento de persuasión directa sobre el contenido principal de la amenaza.

Estos intentos socavarán la eficacia de la terapia cognitiva y darán como resultado la
persistencia del estado ansioso.

Enfoque en las apreciaciones y creencias

La perspectiva cognitiva concibe la ansiedad como un sistema de procesamiento de la

información que, sobrestima la probabilidad y gravedad de la amenaza, minimiza la capacidad
personal de afrontamiento, y falla en el reconocimiento de aspectos de seguridad (Rachman,
2006). De esta manera, un objetivo importante en la terapia cognitiva es virar el enfoque del
paciente, discutiendo sobre la forma en que valora o evalúa la amenaza, en vez de hablar
sobre los contenidos de la misma. Para que la terapia cognitiva sea eficaz, el paciente debe
aceptar el modelo cognitivo (tratamiento racional) entendiendo que la ansiedad surge de sus
pensamientos, apreciaciones y creencias disfuncionales, más que por el contenido de la
amenaza en sí mismo.

Este modelo sostiene que las personas con trastorno de ansiedad no suelen hacer
evaluaciones racionales y realistas de los peligros asociados a sus preocupaciones (sobretodo
durante los estados de ansiedad). De hecho, los individuos ansiosos a menudo reconocen que
el peligro es muy improbable o incluso imposible. Sin embargo, el problema es evaluar cierto
peligro remoto (1/1.000.000.000) como un riesgo inaceptable. Es así que el terapeuta
cognitivo debe centrarse en las ideas, valoraciones y creencias acerca de la amenaza (por
ejemplo, la sensación de náuseas) y la vulnerabilidad del paciente, en lugar del contenido de la
amenaza en sí mismo. La siguiente viñeta clínica ilustra algunas intervenciones terapéuticas
diseñadas para lograr el cambio en los pensamientos de un paciente con fobia social:

Terapeuta: Mirando su registro, veo que usted estuvo especialmente ansioso en una reunión
que tuvo con sus compañeros de trabajo la semana pasada.

Paciente: Sí, una ansiedad muy intensa. Temía que alguien me hiciera una pregunta.

Terapeuta: ¿Por qué seria eso tan malo?

Paciente: Porque podía decir algo estúpido y todo el mundo pensaría que soy un idiota.

Terapeuta: ¿Qué cree usted que lo ponía ansioso de esa reunión?

Paciente: Bueno, yo estaba ansioso porque alguien podría hacerme una pregunta, a lo que yo
respondería algo estúpido y todo el mundo pensaría mal de mí. [Enfocado en el contenido
amenaza].

Terapeuta: Sin duda, parece que en ese momento tenía pensamientos ansiosos tales como "¿y
si me hacen una pregunta?" y “¿si digo algo estúpido?” ¿Cree usted que otras personas que no
tienen ansiedad social también tienen estos mismos pensamientos de vez en cuando?

Paciente: Bueno, supongo que sí, pero la diferencia es que yo me siento muy ansioso y ellos
no.

Terapeuta: Es cierto que es una diferencia importante. Pero me pregunto si esta diferencia
depende de cómo usted evalúa sus pensamientos y cómo otras personas que no son ansiosas
evalúan los suyos cuando tienen una reunión. Otras personas pueden tener los mismos
pensamientos pero no darles la valoración que usted les otorga.

Paciente: No estoy seguro de entender lo que me quiere decir.

Terapeuta: Cuando piensa "me pueden hacer una pregunta" y "Yo podría decir algo estúpido”,
¿qué tan probable cree usted que sería esto y cuál podría ser el resultado?

Paciente: Cuando me siento ansioso, estoy totalmente convencido de que voy a decir algo
estúpido y que todos van a pensar que soy un idiota.

Terapeuta: Entonces, cuando usted tiene estos pensamientos ansiosos, cree que la posibilidad
que esto suceda es muy alta ("usted va a decir algo estúpido") y que dará como resultado algo
terrible ("todo el mundo va a pensar que soy un idiota"). ¿Cree que esto podría ser la fuente de
su ansiedad, y que sus pensamientos acerca de una alta probabilidad de contestar algo
estúpido y que todos piensen que usted es un idiota lo hacen sentir ansioso? [Énfasis en la
valoración de la amenaza].

Paciente: Bueno, no lo sé. Siempre he pensado que lo que me hizo ansioso es que suelo decir
cosas estúpidas cuando estoy rodeado de gente.
Terapeuta: Vamos a ver si podemos averiguar más sobre esto. Le voy asignar una tarea,
¿Tiene amigos cercanos o familiares a quien pueda preguntarles si alguna vez dijeron algo
estúpido en público? Sería interesante saber cómo piensan en estas situaciones para no
sentirse ansiosos.

Cliente: Sí, yo podría hacer eso.

Terapeuta: ¡Muy Bien! Así que vamos a ver si su forma de valorar o pensar en estas
situaciones (Por ejemplo, "Probablemente voy a decir algo estúpido y todo el mundo va a
pensar que soy un idiota") es una causa importante de su ansiedad o no. Si estas valoraciones
son importantes, entonces tendrá que cambiarlas, como parte de nuestro tratamiento para la
ansiedad social.

Guía para el terapeuta 6.2

Un elemento clave de la terapia cognitiva para la ansiedad es enseñar a los pacientes que la
fuente de su ansiedad son sus apreciaciones sesgadas de la amenaza. El éxito de futuras
intervenciones cognitivas depende de la aceptación de los pacientes del proceso cognitivo
de la ansiedad.

Modificación parcial de la amenaza, vulnerabilidad, medidas de

seguridad y creencias

El principal objetivo de la terapia cognitiva de la ansiedad es modificar la sobreestimación de la

amenaza y vulnerabilidad personal relacionadas con la preocupación principal, así como
cambiar la perspectiva del paciente sobre las medidas de seguridad que aplica sobre la
situación. Las intervenciones cognitivas generalmente se centran en cuatro elementos
fundamentales de la cognición defectuosa:

 Estimación de la probabilidad: ¿Cuál es la amenaza o peligro percibido? ¿El paciente

está sobrestimando la probabilidad de amenaza o peligro?

 Estimación de la severidad: ¿Hay una evaluación parcial de la gravedad de la

percepción o de la consecuencia de la amenaza?

 Estimación de la vulnerabilidad: ¿Cuál es el nivel de vulnerabilidad personal percibida

frente a la situación de ansiedad? ¿Hasta qué punto el paciente, al estar ansioso, ha
percibido de manera exagerada sus debilidades?

 Estimación de la seguridad: ¿Qué información sobre la seguridad personal está siendo

ignorada o subestimada, dando como resultado una estimación degradada de la
seguridad percibida en la situación de ansiedad?
 Las evaluaciones erróneas de amenaza y vulnerabilidad son evidentes en pensamientos
automáticos o imágenes, interpretaciones erróneas de la activación fisiológica, errores
cognitivos, defensas disfuncionales, estrategias de afrontamiento y principales síntomas de
preocupación identificados en la conceptualización del caso (ver Anexo 5.11). La Tabla 6.1
ilustra las evaluaciones típicas asociadas a los trastornos de ansiedad.
Estimación de
Valoración de Estimación
la
Habiendo estimado la probabilidad
claramente las evaluaciones parciales vulnerabilidad parcial
del paciente, el objetivo de de
la
de amenaza seguridad
percibida
terapia es llegar a una evaluación más realista de la probabilidad y gravedad de la amenaza, de
cuál es la capacidad real de la persona para hacer frente a la situación, y si en verdad es mejor
asumir medidas de seguridad en vez de enfrentar el peligro. Esta última perspectiva sólo
puede lograrse ayudandode ansiedad
a los pacientes a abandonar la búsqueda desadaptativa dedemedidas
ansiedad
de ansiedad
de seguridad, instándolo a centrarse en aspectos de la situación que denoten seguridad.
Intervenciones como la reestructuración cognitiva y la comprobación empírica de hipótesis se
utilizan para lograr esta modificación en los pensamientos, creencias y valoraciones ansiosos.

TABLA 6.1 Ejemplos ilustrativos de amenaza, vulnerabilidad y valoración de seguridad

asociados con los trastornos de ansiedad

Trastorno Valoración de
de la severidad de
ansiedad la amenaza

TRASTORNO DE "Estoy teniendo "¿Qué pasa si no "No puedo "No hay nadie
PANICO dificultades para puedo respirar y manejar la alrededor
respirar, no me asfixio hasta la sensación de no que me ayude.
estoy teniendo muerte?" poder respirar; Estoy tan
suficiente aire" es una experiencia lejos de un
terrible" hospital.
Necesito más
oxígeno”
TRASTORNO DE “Solo sé que mi “Voy hacer el “Nunca tuve una “Los
ANSIEDAD entrevista de ridículo, los buena entrevista. entrevistadores
GENERALIZADA trabajo va ir entrevistadores se Me pongo muy sólo buscan la
mal” preguntaran por ansioso y pierdo la excusa para
qué aplique para concentración y rechazarme.
este trabajo. Nunca termino Además, ya
conseguiré un buen divagando” tienen en su
empleo” mente no
contratarte antes
de la entrevista”
 FOBIA SOCIAL “La gente me "Se preguntarán “No puedo hacerle "No puedo
está mirando y qué hay de malo en frente a los ocultar mi
sabe que soy mí, ¿tendrá alguna eventos sociales. ansiedad ante los
débil” enfermedad Me pongo demás;
mental?" demasiado ¿cómo no se dan
ansioso” cuenta de que
estoy ansioso?"
TRASTORNO "Tengo la "Si dejara la estufa “Suelo "Yo no tengo
OBSESIVO terrible prendida, cometer errores y buena memoria.
COMPULSIVO sensación de que podría provocar un olvidos, Debo
no apagué la incendio" así que fácilmente comprobar
estufa” podría dejarlo y concentrarme
encendido" mucho en que la
perilla
esté
completamente
apagada"
TRASTORNO POR “Tengo que “Cuando tengo "Tengo que dejar “El único
ESTRES evitar pensamientos de tener estos momento que
POSTRAUMATICO situaciones que intrusivos, pensamientos puedo olvidar es
recuerden mi y recuerdos de la intrusivos y cuando bebo. No
trauma porque emboscada, me flashbacks de la hay escape de la
voy a tener siento impotente , emboscada. Y sin memoria cuando
recuerdos solo y asustado. Es embargo, estoy
intrusivos casi no puedo durmiendo”
de lo que me tan malo como controlarlos , se
paso” cuando estaba bajo han apoderado de
fuego” mi”

El foco en la modificación de la percepción de la amenaza siempre ha sido el corazón

de la terapia cognitiva para la ansiedad (por ejemplo, DM Clark, 1986b; Wells, 1997). Beck et
al. (1985,2005) señalan que la reestructuración cognitiva permite a los pacientes reemplazar
preguntas sobre "por qué" se sienten ansiosos por "cómo" se sienten ansiosos (valoración de
la amenaza). Recientes manuales de tratamiento cognitivo-conductual para los trastornos de
ansiedad, enfatizaron el uso de intervenciones cognitivas para la modificación de la percepción
de la amenaza (por ejemplo, Craske y Barlow, 2006; Clark DA, 2004; Clark DM, 1997; Rachman,
2003; Rygh y Sanderson, 2004; Taylor, 2006). Además, la evidencia proveniente de la
bibliografía experimental sobre la regulación emocional, indica que el uso de la restructuración
cognitiva como estrategia de afrontamiento se asoció con una mayor emoción positiva, menor
emoción negativa, y una mejoría en la salud psicológica (John & Gross, 2004). Así, nuestro
énfasis en la reevaluación de la amenaza y la vulnerabilidad encuentra un amplio apoyo en la
psicoterapia y los estudios experimentales

Guía para el terapeuta 6.3

El objetivo principal de las intervenciones cognitivas es la modificar las estimaciones

exageradas de la probabilidad y la gravedad de la amenaza y la percepción de la
vulnerabilidad personal y la falta de seguridad.
Normalizar el miedo y la ansiedad

La normalización de la ansiedad fue discutida por primera vez por Beck et al. (1985) en su
capítulo sobre la modificación del componente afectivo de la ansiedad. En ese momento, era
la vía más recomendada para ayudar a los pacientes a estar menos pendientes de sus síntomas
de ansiedad.

Hay tres aspectos de la normalización que deben ser considerados:

1. La normalización en relación con los demás: Las situaciones reales, los pensamientos, y las
sensaciones que están asociados con la ansiedad deben ser normalizados. Las personas
ansiosas se centran tanto en su propia ansiedad que no perciben que estos fenómenos en
realidad son propios de la experiencia humana universal. Por ejemplo, ¿con qué frecuencia las
personas experimentan dolor en el pecho o dificultad para respirar, preocupación por causar
una mala impresión en los demás, tienen duda sobre sus acciones y decisiones, incertidumbre
acerca de la posibilidad de algún accidente o calamidad futura, o recuerdos sobre alguna
experiencia aterradora? El terapeuta debe llevar a los pacientes a considerar la "normalidad de
la amenaza" e incluso recoger datos de encuestas de individuos no ansiosos acerca de si
alguna vez han experimentado una amenaza ansiosa. El propósito de este ejercicio es cambiar
el enfoque de los individuos, alejándolos de los contenidos de la amenaza como la fuente de
su ansiedad y orientarlos hacia su valoración de la amenaza como el principal contribuyente a
su estado de ansiedad.

2. La normalización en relación con las experiencias pasadas: El terapeuta debe explorar las
experiencias pasadas de los pacientes, situaciones, pensamientos o sensaciones que gatillan su
ansiedad. “¿Sintió alguna vez opresión en el pecho y no le generó ansiedad?" "¿Siempre se ha
preocupado por lo que otros piensan de usted?" "¿Hubo algún momento en que la
preocupación por los gérmenes no haya sido importante en su vida?" Al preguntar acerca de
su pasado, los pacientes estarán recordando un momento en que afrontaron mejor la
amenaza percibida. De nuevo, esto cambia el enfoque de "Yo soy una persona ansiosa" hacia
"¿Qué estoy haciendo para que mi ansiedad empeore?"

3. La normalización en relación con las situaciones: Al evaluar las situaciones que gatillan la
ansiedad, el terapeuta cognitivo también puede identificar otras situaciones que
desencadenan los mismos pensamientos o sensaciones pero que no dan lugar a un episodio de
ansiedad. Por ejemplo, en el trastorno de pánico a menudo es útil averiguar si el paciente
experimenta sensaciones físicas al hacer ejercicio o al participar en actividades intensas y no se
siente ansioso. De hecho, los pacientes podrían hacerlo como experimento conductual para
reconocer diferentes sensaciones físicas (véase la discusión en el capítulo siguiente). Este tipo
de normalización destaca el carácter situacional de la ansiedad y hace hincapié en la capacidad
del paciente para hacer frente a la ansiedad en situaciones no ansiosas. También refuerza el
punto de vista cognitivo que sostiene que la ansiedad surge de apreciaciones antes que de los
estímulos que la desencadenan. (Por ejemplo, "Cuando usted está haciendo ejercicio y siente
opresión en el pecho, lo atribuye al esfuerzo físico. Usted espera sentirse tenso durante el
ejercicio. Pero cuando siente opresión en el pecho de modo espontáneo, se lo atribuye a un
ataque cardíaco inminente. Considera que algo está mal y que no debería estar sucediendo.
Así que, durante la actividad física la opresión en el pecho es interpretada de un modo que no
da lugar a la ansiedad, mientras que cuando es inesperada, genera sensaciones de ansiedad,
incluso pánico.”).

La normalización es un objetivo importante en la terapia cognitiva de la ansiedad. Esto no sólo

refuerza la valoración de la amenaza como foco de la ansiedad, sino que produce una actitud
más optimista hacia la superación de la misma. Se recuerda a los pacientes que muy a menudo
reaccionan frente a la amenaza de una manera no ansiosa, incluso con valentía. Rachman
(2006) señaló recientemente: "En circunstancias específicas prácticamente todo el mundo,
incluyendo pacientes que sufren de trastornos de ansiedad, pueden comportarse con
valentía"(p. 7). En terapia cognitiva le recordamos a los pacientes que "apagan el programa del
miedo" en situaciones que no se relacionan con su trastorno de ansiedad. El objetivo del
tratamiento es construir sus propias habilidades naturales para vencer el temor y aplicar estos
recursos al trastorno de ansiedad.

Guía para el terapeuta 6.4

La normalización del miedo y la ansiedad, elemento importante de la terapia cognitiva, se

logra enfatizando la universalidad de la amenaza y vivencias del paciente con indicios de
ansiedad en el pasado y la naturaleza circunstancial o variable de los estímulos que gatillan la
ansiedad.

Fortalecimiento de la auto-eficacia

Las intervenciones en terapia cognitiva no sólo se centran en la modificación de la valoración

disfuncional de la amenaza, sino también sobre cómo corregir las creencias erróneas acerca de
la vulnerabilidad personal y la percepción de la incapacidad para hacer frente a la ansiedad. El
terapeuta cognitivo puede concebir una perspectiva de la vulnerabilidad del paciente desde los
pensamientos automáticos respuestas defensivas automáticas, estrategias de afrontamiento y
preocupaciones identificadas en la conceptualización cognitiva del caso. Un tema importante
que se desarrolla durante todo el curso del tratamiento es "eres más fuerte de lo que crees"
cuando se trata de lidiar con las preocupaciones ansiosas. La construcción de un mayor sentido
de auto-eficacia (Bandura, 1977, 1989) mediante la estructuración de experiencias y la
valoración de cierta información que refuerce la percepción de control o dominio de la
ansiedad son elementos críticos en la terapia cognitiva de la ansiedad que ayudaran a los
pacientes a anular el esquema de activación de la amenaza.

Durante la reestructuración cognitiva y la comprobación empírica de hipótesis, el terapeuta

cognitivo debe resaltar la diferencia entre la estimación inicial que tienen los pacientes de la
experiencia ansiosa y el resultado real de la situación. El objetivo es enseñarles cómo sus
pensamientos y creencias iniciales acerca de su vulnerabilidad son una representación errónea
de la realidad que los hace más ansiosos y contribuye a evitar o generar respuestas ineficaces.

La siguiente viñeta clínica muestra cómo un paciente que sufre de Ansiedad Generalizada
puede ser confrontado con la percepción de su vulnerabilidad.
Paciente: Estuve preocupado durante unos días por la visita de mi hija. Mi preocupación es
porque todo salga bien. Usted sabe que yo no la veo desde hace dos años, cuando se fue de
casa luego de que tuvimos una discusión muy fuerte. En ese momento ella juró que nunca
volvería.

Terapeuta: ¿Qué es lo peor que podría suceder durante la visita?

Paciente: Bueno, ella podría traer de vuelta el pasado y generar una gran discusión e irse de
casa y no regresar nunca más.

Terapeuta: Eso sería sin duda un resultado terrible para usted. Sé lo mucho que realmente
ama a su hija.

Paciente: Sí, he estado tratando de pensar cómo puedo evitar una discusión.

Terapeuta: ¿Y qué se le ocurrió?

Paciente: Básicamente nada. Siempre que trato de visualizar cómo será y qué haré si ella trae
el pasado, todo lo que puedo ver es ira, gritos, y a ella dando un portazo [Creencias y
valoración de baja autoeficacia]

Terapeuta: Parece que siente que no puede hacer nada. Cuando usted está pensando en esto,
¿qué sucede con su ansiedad y sus preocupaciones?

Paciente: Me siento más ansioso y preocupado por la visita.

Terapeuta: Así que uno de los efectos de pensar que usted es incapaz de manejar esta
situación es que la ansiedad y la preocupación aumentan. ¿Cómo cree que todo esto afectará a
su interacción con su hija?

Paciente: No creo que me esté ayudando de forma positiva. Termino sintiéndome asustado y
confundido, y probablemente termine actuando por impulso, haciendo algo estúpido frente a
ella que sólo empeorará las cosas.

Terapeuta: Bueno, vamos a resumir. Usted ha descripto sus preocupaciones acerca de la visita
de su hija la próxima semana. Uno de los temas que atraviesan esta preocupación es "Soy
incapaz de evitar un conflicto" y esta impotencia lo hace sentir aún más ansiosos y menos
preparado para la visita. Me pregunto si usted es tan incapaz y tan débil para hacer frente a la
confrontación o ira de su hija como dice. Me gustaría sugerir un par de cosas. En primer lugar,
volvamos sobre algunas de sus experiencias pasadas en las que se peleó o confrontó con
alguna persona y veamos cómo lo manejó. ¿Es usted tan malo en estas situaciones como
piensa? Y en segundo lugar, vamos a hipotetizar cómo podría ser la resolución del problema y
escribirlo, tal vez hagamos un rol-play para generar algunas estrategias que usted puede
utilizar con su hija. [La intervención terapéutica pretende contrastar lo que el paciente predijo
acerca de su auto-eficacia con lo observado en el pasado con el fin de resaltar la discrepancia y
la percepción exagerada de su baja autoeficacia.]

Paciente: Puede ser una buena idea. Estoy muy preocupado por esta visita.
 Guía para el terapeuta 6.5

El terapeuta debe centrarse en corregir la baja autoeficacia percibida por el paciente para el
control de su ansiedad, señalando la discrepancia entre la predicción de su capacidad de
afrontamiento y la evidencia de los resultados reales pasados. Además, el profesional debe
enfocarse en ampliar los recursos de afrontamiento adaptativos del paciente y promover las
experiencias positivas para mejorar la autoeficacia en la resolución de problemas.

Abordaje adaptativo de la Seguridad

En el capítulo 3 hemos revisado investigaciones empíricas que indican que los pensamientos,
creencias y comportamientos de reaseguro son importantes factores de mantenimiento de la
ansiedad. Por consiguiente, en objetivo importante en la terapia cognitiva para la ansiedad,
será el abordaje de las medidas de seguridad. Se deben considerar tres aspectos en el
tratamiento.

Percepción disfuncional del riesgo

Salkovskis (1996) señala que la percepción de la amenaza que conduce a la búsqueda de

medidas de seguridad es un equilibrio entre la probabilidad percibida y la gravedad de la
amenaza, por un lado, y la capacidad de afrontamiento y factores percibidos de rescate, por el
otro. Kozak, Foa y McCarthy (1988) comentaron que en el Trastorno Obsesivo Compulsivo el
peligro se asume a menos que haya evidencia de completa seguridad, mientras que el punto
de vista opuesto prevalece en los estados no ansiosos en el que la seguridad es asumida a
menos que existan pruebas válidas de peligro. Las personas con trastorno de pánico pueden
encontrar que el aumento de la frecuencia cardiaca es demasiado peligroso, o las personas con
TOC pueden estar convencidas de que cualquier suciedad observable es un precursor de
enfermedad y destrucción. Estas normas confirmarán el temor del paciente y desconfirmarán
la evidencia de seguridad.

Un objetivo importante de la terapia cognitiva es evaluar junto con los pacientes la presencia
de apreciaciones y supuestos erróneos sobre el riesgo. ¿Cuál sería entonces, "un nivel de
riesgo aceptable?” "¿Se puede eliminar toda posibilidad de riesgo?", "¿Qué efecto tiene esto
en la vida de una persona? ", "¿La gente no ansiosa vive con riesgos?","¿Cuánto éxito tuvo con
la eliminación de los riesgos y a qué costo?" Estas son preguntas que el terapeuta cognitivo
explora con los pacientes en la revisión de su auto-monitoreo o registro para corregir su mala
adaptación a los riesgos.

Mejorar el procesamiento de las medidas de seguridad

Hay muchos aspectos de las situaciones de ansiedad que indican seguridad antes que amenaza
pero la persona ansiosa a menudo no tiene en cuenta esta información. Al revisar las tareas
para el hogar dadas a los pacientes la atención debe ser focalizada en los elementos de
seguridad que el paciente puede haber ignorado o minimizado. Además, se les puede pedir a
los pacientes ansiosos que registren intencionalmente cualquier información de seguridad
transmitida en una situación de ansiedad. Esta información de seguridad puede ser
contrastada con información acerca de las amenazas con el fin de generar una nueva
estimación más realista de la magnitud del riesgo asociado a una situación particular. A lo largo
del tratamiento el terapeuta debe estar alerta de los sesgos que minimicen la seguridad y
maximicen la amenaza, lo que da lugar a un procesamiento parcial de la amenaza.

Conductas de evitación disfuncional y búsqueda de seguridad

Otro objetivo importante es la identificación y posterior corrección de la prevención de

comportamientos desadaptativos en búsqueda de seguridad que contribuyen a la persistencia
de la ansiedad. Como se señaló en la conceptualización cognitiva del caso, las estrategias de
seguridad pueden ser cognitivas o comportamentales. Por ejemplo, los clientes con trastorno
de pánico pueden usar la respiración controlada cuando se sienten sin aliento para evitar un
ataque de pánico, o las personas con ansiedad social pueden evitar el contacto visual en las
interacciones interpersonales.

A menudo las medidas de seguridad fueron construidas a lo largo de muchos años y ocurren
automáticamente. En tales casos no se puede esperar que el paciente cese inmediatamente su
uso. En su lugar, el terapeuta cognitivo debe cuestionar gradualmente las medidas de
seguridad del paciente, principalmente trabajando con él para entender el papel de esas
conductas en la persistencia de la ansiedad. Una vez que el paciente reconoce los efectos
perjudiciales, el afrontamiento desadaptativo puede ser gradualmente eliminado y sustituido
por estrategias positivas de adaptación. Es probable que este proceso sea repetido un número
considerable de veces en pacientes ansiosos con múltiples evitaciones y medidas de seguridad.

Guía para el terapeuta 6.6

A lo largo del tratamiento, el terapeuta debe abordar las percepciones erróneas de riesgo (las
cuales inhiben el procesamiento de las señales de seguridad), la evitación desadaptativa y las
medidas de seguridad. Apuntando a eliminar gradualmente dichas medidas de seguridad,
reemplazándolas por estrategias alternativas más adaptativas.

Intervenciones cognitivas

En este apartado presentamos estrategias terapéuticas actuales que se pueden utilizar para
lograr los principales objetivos de la terapia cognitiva para la ansiedad. Naturalmente, estas
estrategias de intervención serán modificadas al ser utilizadas en los trastornos de ansiedad
específicos (ver tercera parte de este volumen).
Psicoeducar al paciente

Psicoeducar a los pacientes siempre ha ocupado un papel central en la terapia cognitiva (Beck
et al., 1979,1985, 2005). Hoy en día, continúa teniendo un lugar destacado en casi cualquier
manual de terapia cognitiva y cognitiva-conductual (por ejemplo, JS Beck, 1995; DA Clark,
2004; D. M. Clark, 1997; Craske y Barlow, 2006; Rygh y Sanderson, 2004; Rachman, 1998, 2003,
2006; Taylor, 2006; Wells, 1997). Este componente didáctico, no solo debe apuntar a mejorar
el cumplimiento del tratamiento, sino también contribuir a la corrección de creencias erróneas
sobre el miedo y la ansiedad (Rachman, 2006).

Hay tres aspectos de la psicoeducación del paciente que son importantes en la terapia
cognitiva para la ansiedad. En primer lugar, las personas a menudo tienen ideas erróneas
acerca de la ansiedad, por lo que se debe discutir el miedo y la ansiedad dentro del contexto
específico de las experiencias personales del paciente. En segundo lugar, debe darse una
explicación cognitiva acerca de la persistencia de la ansiedad que pueda ser entendida por el
paciente y aplicada en sus vivencias. Y por último, deben aclararse los fundamentos y objetivos
del tratamiento, de modo tal que éstos colaboren plenamente en él. En nuestra experiencia,
los pacientes que abandonan su tratamiento tras las primeras tres a cuatro sesiones, a
menudo lo hacen porque no habían sido psicoeducados acerca del modelo cognitivo o no
aceptaban esta explicación. La psicoeducación del cliente comienza en la primera sesión y será
un ingrediente terapéutico de gran importancia para las primeras sesiones.

La Tabla 6.2 presenta los principales puntos que deben abordarse al psicoeducar al paciente
sobre el enfoque cognitivo de la ansiedad. Discutimos brevemente cómo el terapeuta puede
comunicar esta información a los clientes de una manera comprensible.

TABLA 6.2. Principales elementos para psicoeducar al cliente en el Modelo cognitivo y el

Tratamiento para la ansiedad

Temas enfatizados a la hora de psicoeducar al paciente

 Definición de la ansiedad y el rol del miedo

 La naturaleza universal y adaptativa del miedo
 Explicación cognitiva para la activación inapropiada del “software” (programa) de
ansiedad
 Consecuencias de una activación inapropiada de la ansiedad
 Escape, evitación, y otros intentos de controlar la ansiedad
 Objetivo de tratamiento: apagar el programa de ansiedad
 Estrategias de tratamiento utilizadas para desactivar el programa de ansiedad
 El papel de otros enfoques de reducción de la ansiedad (por ejemplo, medicamentos,
relajación, remedios a base de hierbas)
Definición de Ansiedad y Miedo

Los pacientes deben contar con una definición operativa de lo que se entiende por miedo y
ansiedad desde una perspectiva cognitiva. Sobre la base de las definiciones dadas en el
Capítulo 1, el miedo puede ser descripto como una amenaza percibida o peligro para nuestra
seguridad o recaudo. Se puede pedir ejemplos a los pacientes de cuando se sentían temerosos
y qué percepción del peligro caracterizaba el miedo (por ejemplo, estar cerca de un accidente,
esperar los resultados de pruebas médicas, amenazas de violencia o agresión). Cabe señalar
que tan sólo pensar o imaginar el peor de los escenarios puede provocar miedo. También
podrían discutirse ejemplos de miedos imaginarios. De la misma manera, la ansiedad puede
ser descripta como un sentimiento más complejo y prolongado de incomodidad o aprehensión
que implica sensaciones físicas, pensamientos y comportamientos que se producen cuando
nuestro sentido de auto-preservación se ve amenazado. Mientras que el miedo suele ser
momentáneo, la ansiedad puede durar horas, tal vez incluso días. Dada la ubicuidad de las
computadoras y la tecnología de la información en la sociedad moderna, la mayoría de la
gente comprenderá fácilmente si la ansiedad se describe como análoga a "un programa de
computadora que se enciende, hace su trabajo, y no se cerrará hasta que sea desactivado o
apagado." Durante todo el tratamiento, encontramos útil hacer referencia a "activar y
desactivar el programa de miedo" y la importancia de "apagar el programa de miedo" con el
fin de eliminar la ansiedad. El terapeuta debe pedir al paciente ejemplos personales de miedo
y ansiedad para reforzar la comprensión de los conceptos. Esto asegurará que el paciente y el
terapeuta tengan un lenguaje en común al momento de hablar acerca de las experiencias de
ansiedad.

Valor adaptativo del miedo

La mayoría de las personas que sufren de un trastorno de ansiedad se han olvidado del
importante papel que juega el miedo en nuestra supervivencia. El terapeuta debe discutir la
naturaleza universal del miedo y su función de supervivencia. Puede pedírsele a los pacientes
que reconozcan momentos en que el miedo "salvó su vida" movilizándolos a hacer frente a
una posible amenaza o peligro. Beck et al. (1985, 2005) señaló que a menudo es útil hablar con
los pacientes acerca de la respuesta de "lucha o huida" que caracteriza el miedo.

De la misma manera los niveles leves a moderados de ansiedad subjetiva (nerviosismo)

pueden ser adaptativos si no son demasiado intensos o prolongados. Estar nervioso por un
examen inminente o entrevista de trabajo puede motivar a una persona a estar mejor
preparados. Los actores reconocen que cierto grado de nerviosismo es esperado y beneficioso
antes de salir al escenario. Además, el terapeuta puede solicitar experiencias pasadas del
paciente cuando la ansiedad le era funcional.

La razón de incluir un debate sobre la función positiva y el valor adaptativo del miedo y la
ansiedad es destacar que estos estados no son anormales. El problema en los trastornos de
ansiedad no es la experiencia de miedo o ansiedad, sino el hecho de que enciende o activa
inapropiadamente el programa del miedo. Por lo tanto, el objetivo de la terapia no es eliminar
la ansiedad, sino reducir la que es inapropiada o desadaptativa. Otro motivo para enfatizar el
valor del miedo en la supervivencia es la normalización de la ansiedad de los pacientes de
 modo tal que puedan verlo como una exageración o mala aplicación de una emoción normal.
Esto debería impulsar un gran sentido de esperanza y optimismo en el tratamiento, ya que no
se diferenciarían de las "personas normales", como pueden haber estado pensando.

Explicación cognitiva para la activación inapropiada de la Ansiedad

La discusión anterior sobre la normalidad de miedo y ansiedad lleva, naturalmente, a la

cuestión del por qué la ansiedad del paciente es mucho más intensa, persistente y se activa
por cuestiones que no afectan a la mayoría de las personas. Este es el punto más importante
de la etapa psicoeducativa dado que es esencial para el éxito de la terapia que los pacientes
puedan reconocer que el valor que le atribuyen a la amenaza es el principal determinante de
la ansiedad. Se puede dar a los pacientes una copia de la figura 6.1, aportando una explicación
del modelo cognitivo de la ansiedad.

La psicoeducación en el modelo cognitivo se generará después del momento diagnóstico,

donde el terapeuta realizará la pertinente conceptualización cognitiva del caso para obtener
ejemplos típicos de respuestas ansiosas del paciente. El terapeuta debe atravesar cada paso
de la Figura 6.1 obteniendo ejemplos de situaciones típicas de los pacientes, pensamientos
automáticos, síntomas ansiosos, identificar medidas de seguridad y prevención, problemas y
preocupaciones con ansiedad e impotencia y los intentos fallidos por controlar la ansiedad.
Estas experiencias se pueden registrar debajo de la Figura 6.1 para recordar al paciente cómo
explica el modelo cognitivo la activación disfuncional del miedo y la persistencia de la
ansiedad. Cualquier pregunta o duda sobre la aplicabilidad de la explicación cognitiva de la
ansiedad del paciente debe abordarse mediante el descubrimiento guiado en el que las
preguntas del terapeuta guíen a una reevaluación de sus dudas acerca de la explicación
cognitiva (Beck et al., 1979). En la mayoría de los casos es útil asignar como tarea para el hogar
completar la Figura 6.1 inmediatamente después de un episodio de ansiedad. Esto ayudará a
consolidar una mejor comprensión y aceptación de la explicación cognitiva del estado de
ansiedad.

Figura 6.1, Diagrama del modelo cognitivo de la ansiedad para usar con los pacientes.

Mayor atención Búsqueda

en la amenaza y seguridad y
pensamientos reducción de la
automáticos.
ansiedad
(Valoración de la
amenaza) Intentos de
Activación de controlar la
Situaciones, ansiedad
MIEDO los síntomas
información
de ansiedad Preocupación por
o signos
la ansiedad e
impotencia.
Percepción o
reevaluación de
la amenaza
Consecuencias de la ansiedad disfuncional

La mayoría de las personas con trastorno de ansiedad están muy familiarizadas con las
consecuencias negativas de la ansiedad. Sin embargo, es importante discutir por qué tenerle
"miedo a la ansiedad" es una característica a destacar de la ansiedad (Beck et al, 1985, 2005.;
D. M. Clark, 1986b). El terapeuta debe explorar con el paciente si está "ansioso de ser ansioso"
y si esto podría intensificar el trastorno haciendo a una persona más sensible o hipervigilante
para detectar cualquier signo de ansiedad (es decir, la última fase en la Figura 6.1).

Es importante discutir cómo se manifiesta la ansiedad en respuesta a los tres principales

sistemas: fisiológico, comportamental y cognitivo, utilizando las experiencias ansiosas de los
pacientes como referencia. Craske y Barlow (2006) proporcionan una explicación muy útil de
los tres componentes de la ansiedad en su libro de autoayuda “Domine su ansiedad y miedo”.
Los autores señalan que una mejor comprensión de los componentes físicos, cognitivos y
conductuales de la ansiedad ayuda a reducir el misterio y la falta de control de la ansiedad y
proporcionan un marco de aprendizaje de maneras para reducirla.

Al momento de psicoeducar al paciente, es de suma importancia incluir argumentos acerca de

las consecuencias de tener ansiedad. ¿Qué efecto tiene la ansiedad en la vida diaria del
paciente, en el trabajo, el hogar y el ocio? ¿existen restricciones o limitaciones impuestas a lo
que los individuos pueden hacer o dónde pueden ir? El aspecto más negativo de la ansiedad
tiene que ser enfatizado para fomentar el compromiso del paciente con el proceso terapéutico
para ayudar a los individuos a pensar el cambio en términos de costos y beneficios. Considerar
la “angustia personal como carga" puede ayudar a generar objetivos del tratamiento.

El papel de la evitación y las medidas de seguridad

Es útil preguntar a los pacientes qué piensan, es la manera más efectiva de reducir la ansiedad.
Aunque las respuestas sean variadas, se debe enfatizar que el escape y la evitación (o llevar a
cabo un ritual compulsivo en el caso de un paciente con TOC) garantizan la rápida reducción
de la ansiedad.

El terapeuta y el cliente deben abordar de una serie de ejemplos peligrosos donde el escape y
la evitación aseguran la supervivencia. También pueden tomarse ejemplos de los animales
(mascotas de pacientes) que escapan o evitan al peligro percibido. Se debe enfatizar que el
escape y la evitación son respuestas naturales a la percepción de la amenaza y el peligro.

La discusión sobre el carácter natural y automático del escape y la evitación debería

considerar las consecuencias negativas que provocan y cómo contribuyen a la persistencia de
la ansiedad. En su libro de autoayuda titulado “Diez soluciones simples para el pánico”,
Antonio y McCabe (2004) citan cuatro desventajas de escapar / evitar:

 Impide aprender que las situaciones son seguras y no peligrosas o amenazantes (es
decir, falla en refutar apreciaciones erróneas y creencias de amenaza).
 El alivio subjetivo asociado con el escape y la evitación refuerza este comportamiento
en futuros episodios de ansiedad.
  Ceder a escapar y evitar aumentará el sentimiento de culpa y decepción del sujeto
generando una pérdida de confianza en sí mismo.
 El alivio inmediato asociado con el escape y la evitación aumenta la propia sensibilidad
a las señales de amenaza que en el largo plazo se mantienen e incluso incrementan el
miedo y la ansiedad.

A lo largo de esta discusión sobre los efectos negativos del escape y la evitación, el terapeuta
debe solicitar ejemplos personales y cuestionar la percepción del paciente sobre las
consecuencias negativas de la fuga continua y la evitación. Al psicoeducar al paciente sobre el
papel del escape y evitación en la ansiedad, el terapeuta busca aumentar la conciencia de que
eliminar esta estrategia de control es esencial para el éxito del tratamiento. Esto permitirá
sentar las bases para la introducción de una exposición prolongada a la amenaza como el
remedio obvio para esta estrategia desadaptativa defensiva (un hecho que la mayoría de las
personas que padecen de ansiedad son reacias a aceptar).

El terapeuta también debe explorar con los pacientes las medidas de seguridad
disfuncionales que persiguen comportamientos utilizados para aliviar las sensaciones de
ansiedad. ¿Los pacientes deben llevar ansiolíticos en todo momento por si lo necesitan? ¿Sólo
deben ir a ciertos lugares cuando estén acompañados por un amigo o un miembro de la
familia? ¿Hay otras normas de seguridad más sutiles, como aferrarse a un pasamano frente a
sensaciones de mareo o sentarse automáticamente cuando se sienten débiles? Una vez que
los ejemplos de seguridad sean identificados, el terapeuta debe discutir cómo esta forma de
hacer frente a la ansiedad podría contribuir a su persistencia debido a que:

 Impide conocer que los miedos (amenazas percibidas) son infundados (Salkovskis,
1996).
 Crea una falsa sensación de seguridad (por ejemplo, una persona con trastorno de
pánico desarrolla la creencia desadaptativa de que tener un amigo cerca reduce el
riesgo de tener palpitaciones y un ataque al corazón).

Una vez más el propósito de educar a los pacientes acerca de la función de las medidas de
seguridad es aumentar la aceptación de que la reducción de este comportamiento es un
objetivo importante de tratamiento.

Meta del tratamiento

De acuerdo con nuestra metáfora del miedo como "un programa de computadora", el
terapeuta introduce la fundamentación del tratamiento, explicando el objetivo de la terapia
cognitiva en términos de "desactivar o apagar" el programa del miedo a través de hacerlo
participar deliberada e intencionalmente en actividades que van a "anular" o " ir en contra"
del miedo y la ansiedad. El terapeuta debe hacer referencia a la figura 6,1 e indicar que el
programa del miedo puede ser desactivado interviniendo en los diferentes pasos que
contribuyen a la persistencia de los síntomas de ansiedad. Los pacientes pueden proporcionar
ejemplos de su propio éxito en la superación de un primer miedo. También es importante
preguntar al paciente sobre las expectativas de tratamiento con el fin de detectar cualquier
malentendido que pudiera empañar el éxito de la terapia cognitiva.
 Hay una serie de creencias erróneas sobre el tratamiento que sería preciso abordar y
direccionar. En primer lugar, el tratamiento no puede apagar permanentemente el miedo. El
objetivo no es eliminar la ansiedad por completo (si es que eso fuera posible), sino ayudar a
los pacientes a desarrollar formas eficaces de desactivar el programa del miedo cuando se
activa inapropiadamente. En segundo lugar, las experiencias de ansiedad se sienten naturales,
mientras que los esfuerzos para reducir la ansiedad resultan mucho más difíciles. Esto es
debido a que el primero es una respuesta automática a la percepción de una amenaza y el
segundo requiere una respuesta más forzada y deliberada. Esto no significa que las respuestas
intencionales a la ansiedad no son lo suficientemente potente como para desactivar el miedo y
reducir la ansiedad. Significa que la repetición de experiencias con esfuerzo será necesaria con
el fin de mejorar la eficiencia y eficacia de la respuesta. Y en tercer lugar, el objetivo de la
terapia cognitiva no es enseñar a los pacientes formas más eficaces de "Controlar su
ansiedad." Por el contrario, se centra en ayudar a las personas a desarrollar una "actitud de
aceptación" hacia la ansiedad en lugar de un "actitud (es decir, control) combativa”. Cuando
los pensamientos como" No puedo dejar que estos sentimientos de ansiedad continúen "se
sustituyen por "Yo puedo permitirme sentir ansiedad porque sé que estoy sobrestimando la
amenaza y el peligro ", entonces la intensidad y la persistencia de la ansiedad disminuye (Beck
et al., 1985, 2005).

Estrategias de tratamiento

Los pacientes deben contar con una breve descripción y fundamentación de las estrategias de
intervención que se utilizarán para "apagar" el programa de miedo y disminuir la ansiedad. El
terapeuta debe explicar que una mayor comprensión de la propia ansiedad mediante la
psicoeducación y el auto-monitoreo de los episodios de ansiedad son intervenciones
importantes en la terapia cognitiva. Estos componentes de tratamiento ayudarán a
contrarrestar la inesperado e impredecible de la ansiedad.

Los terapeutas explican que una segunda clase de intervenciones en terapia cognitiva se
centra directamente en el cambio de los pensamientos de ansiedad y creencias. Esto se logra
aprendiendo a cuestionar si los pensamientos automáticos son una apreciación exacta de la
situación y luego remplazar estas interpretaciones ansiosas por un modo más realista de
pensar. Se diseñan experimentos conductuales específicos para ayudar al paciente a
desarrollar una manera menos ansiosa de pensar. El terapeuta debe enfatizar que el
desarrollo de nuevas formas de pensar acerca de la ansiedad es una parte importante del
tratamiento porque se dirige directamente a los pensamientos automáticos que dan lugar a los
síntomas ansiosos (vea la Figura 6.1).

La tercera categoría de intervenciones en terapia cognitiva aborda las respuestas

comportamentales y estrategias de afrontamiento que pueden contribuir al mantenimiento
de la ansiedad. Escapar, evitar, buscar medidas de seguridad, y otras respuestas cognitivas o
de comportamiento son empleadas por los pacientes en un esfuerzo de controlar su ansiedad
y estos evalúan la utilidad de diferentes enfoques a través del uso de ejercicios de
comportamiento.
El ingrediente final de la terapia cognitiva para la ansiedad implica la exposición graduada, y
repetida a situaciones que provocan ansiedad y la eliminación progresiva del escape, la
evitación, búsqueda de medidas de seguridad, u otras formas de respuestas neutralizantes
(por ejemplo, los rituales compulsivos en TOC. Al introducir el concepto de la exposición al
miedo, debe tenerse en cuenta que esto puede ser aterrador para los individuos ansiosos.
Muchos pacientes se niegan a continuar con el tratamiento ante la sola mención de la
exposición porque no pueden imaginarse enfrentando la intensa ansiedad que esperan
experimentar en situaciones temidas. Para hacer frente a las expectativas negativas del
paciente, el terapeuta debe hacer hincapié en que la exposición a situaciones ansiosas es la
intervención más eficaz para lograr la permanente reducción del miedo. Ejercicios de
exposición serán presentados más adelante en la terapia de forma muy gradual a partir de
experiencias con un bajo a moderado nivel de ansiedad con el fin de obtener conocimientos
básicos de los sentimientos de ansiedad. Todos los trabajos serán discutidos de manera
colaborativa con el paciente que tiene la última palabra sobre lo que se espera en cualquier
momento de la terapia. El terapeuta también debe tranquilizar a los pacientes acerca de que
una tarea expositiva siempre parece difícil pero puede dividirse o modificarse para reducir el
nivel de ansiedad. Finalmente, el terapeuta debe explicar los beneficios de la exposición a
situaciones de ansiedad. Esto reduce la ansiedad, proporcionando pruebas en su contra
relacionada con las amenazas más intensas, fuertes cogniciones y creencias, que refuerza la
confianza en sí mismo, y proporciona la oportunidad de practicar formas más adaptativas de
hacer frente a la ansiedad.

Otros enfoques para la ansiedad

A menudo los pacientes preguntan si la medicación, la meditación, los remedios a base de

hierbas medicinales, pueden ser utilizadas mientras se desarrolla terapia cognitiva para la
ansiedad. Sin embargo, estos enfoques son algo contraproducente a la terapia cognitiva
porque todos enfatizan la reducción a corto plazo y evitan los síntomas de ansiedad sin un
concomitante cambio en la cognición. Para muchas personas estas intervenciones pueden
convertirse en una parte importante de su estrategia de afrontamiento de la ansiedad. Así,
cualquier abandono de estas intervenciones debe hacerse gradualmente, acorde con una
reducción del nivel de ansiedad del paciente a través del progreso de la terapia cognitiva.
Naturalmente, ningún cambio en la medicación debe recomendarse a menos que lo prescriba
el médico del paciente.

Métodos de psicoeducación del paciente

La comunicación verbal es una parte inevitable del proceso psicoeducativo, pero no debe ser
el único medio de transmisión del modelo cognitivo y razón de ser del tratamiento. El
terapeuta debe preguntar a los pacientes acerca de sus experiencias personales y usar el
descubrimiento guiado para enfatizar los aspectos claves del modelo cognitivo que pueden
identificar en estas experiencias. Los pacientes son mucho más propensos a aceptar el modelo
si tiene relevancia inmediata para sus propias experiencias de la ansiedad.
El terapeuta también puede asignar el autocontrol de la tarea para animar al paciente a
explorar si diferentes aspectos del modelo cognitivo son relevantes para su ansiedad. Por
ejemplo, un paciente con fobia social se le podría pedir experimentar los efectos del contacto
visual contra la evitación del contacto visual en las interacciones sociales como modo de
determinar si las formas sutiles de evitación y seguridad tienen efecto sobre el nivel de
ansiedad. A un paciente con TOC se le podría pedir que se esfuerce en reprimir una obsesión
ansiosa durante un día y luego renunciar a los esfuerzos de control otro día y registrar los
efectos de tratar de controlar la ansiedad. Una persona con trastorno de pánico cuando siente
opresión en el pecho se le puede pedir registrar los efectos de pensar en un ataque al corazón
versus pensar que es tensión muscular. Tenga en cuenta que todas estas tareas se centran en
destacar algunos aspectos del modelo cognitivo registrados en la experiencia de ansiedad del
paciente, en lugar de hacerlo directamente mediante la modificación de pensamientos o
conductas.

La biblioterapia es un método importante de educar al paciente en el modelo cognitivo.

Actualmente estamos en proceso de escribir un libro de tareas para el paciente basado en el
presente volumen que provea explicaciones y ejemplos de casos útiles para educar a los
pacientes en la perspectiva de la terapia cognitiva de la ansiedad. Excelentes manuales de
autoayuda de terapia cognitiva o TCC para los trastornos de ansiedad se han publicado y
pueden ser asignados a los pacientes como lectura. El apéndice 6.1 presenta una lista
seleccionada de manuales de autoayuda que son consistentes con el modelo cognitivo. A
menudo los pacientes tienen mayor aceptación de la terapia cognitiva después de leer relatos
publicados, ya que proporciona validez externa que la terapia cognitiva sea un tratamiento
bien establecido y ampliamente reconocido para la ansiedad.

Guía para el terapeuta 6.7

Las sesiones iniciales tienen se destinan a la psicoeducación del paciente en el modelo

cognitivo de ansiedad, proporcionando así los fundamentos del tratamiento. Se apunta a
describir la ansiedad clínica como una respuesta afectiva automática a la activación
inapropiada del miedo, la cual se apodera del sistema mental operativo; estableciendo como
objetivo de la terapia desactivar o "apagar" el software del miedo, mediante la
implementación de cambios deliberados y forzosos en nuestra forma de pensar y responder a
la ansiedad. La meta de la psicoeducación en la no es teorizar sobre el modelo, sino enfatizar
su aplicabilidad a la experiencia personal de ansiedad.

Auto-monitoreo e identificación de pensamientos de ansiedad

Enseñar desde el inicio a los pacientes a captar sus pensamientos ansiosos ha sido un
ingrediente central en la terapia cognitiva para la ansiedad (Beck et al., 1985). Y sin embargo,
es una de las competencias más duras de dominar para los pacientes. La razón es que el modo
de pensar puede ser muy difícil de recordar cuando la persona no está en un estado ansioso.
Sin embargo, cuando los individuos son muy ansiosos, pueden ser tan abrumadora la ansiedad
que cualquier intento de registrar los pensamiento es prácticamente imposible. Además,
durante los períodos de intensa ansiedad es más probable que la persona sobrestime la
probabilidad y severidad de la amenaza que son la base de núcleo cognitivo de la ansiedad
(Rachman, 2006). Así, en la terapia cognitiva para la ansiedad se centra un considerable
esfuerzo en la formación del auto-monitoreo de pensamientos automáticos de ansiedad.
Rachman (2006) también señala que es importante identificar la amenaza actual que mantiene
la ansiedad. Los registros diarios y el auto-monitoreo de la ansiedad jugarán un papel esencial
en la identificación de la amenaza que se percibe en la vida cotidiana.

Hay dos formas de iniciar al paciente en el registro sus pensamientos. La primera de estas
consiste en pedirle que enumere las situaciones que le provocan ansiedad, estimando el nivel
de ansiedad que cada una le genera, y detallando cualquier síntoma físico y/o respuesta
comportamental asociada. Estos aspectos de la ansiedad suelen estar muy presentes en el
individuo, posibilitándole practicar el seguimiento y estudio de sus episodios de ansiedad. En
segundo lugar, es importante que el primer acercamiento a los pensamientos ansiosos se
haga en sesión (Beck et al., 1985). Pero como los pacientes no suelen estar muy ansiosos
durante la entrevista, la misma deberá inducirse mediante la implementación de algún
ejercicio de baja intensidad, obteniéndose de esta forma la aparición de pensamientos
ansiosos. Por ejemplo, para generar sensaciones físicas de pánico, se puede pedir al paciente
que respire de manera excesiva durante 2 minutos, o que gire en una silla. Se le puede pedir al
paciente que verbalice pensamientos relacionados con el ejercicio como el temor a un ataque
al corazón, desmayos, pérdida de control, etc. A una persona con trastorno de estrés
postraumático se le podría pedir que recuerde aspectos de un trauma pasado y luego verbalice
sus pensamientos actuales sobre lo que recuerda. Un leve temor de contaminación o duda
puede ser inducida con alguien que sufre de TOC para obtener sus apreciaciones acerca de la
amenaza. En cada caso el terapeuta puede hacer preguntas de sondeo sobre pensamientos
automáticos del paciente. "¿Qué pasó por su mente mientras respiraba cada vez más fuerte?",
"¿En que se centraron sus pensamientos?", "¿Cuáles eran sus principales preocupaciones?",
"¿Qué fue lo peor que podría pasar?", "¿Siente que es probable que suceda el peor ?", "¿Tiene
algún pensamiento tal como, no era tan malo después de todo?"

Una vez que el cliente ha demostrado algunas habilidades para identificar sus pensamientos
automáticos y apreciaciones durante la sesión, el terapeuta puede asignar tareas de auto-
monitoreo para el hogar. La planilla de Auto-Monitoreo de Pensamientos Automáticos
(Apéndice 5.4) será especialmente útil. La mayoría de los pacientes necesita mucho
entrenamiento en el seguimiento de sus pensamientos ansiosos entre sesiones. De hecho el
auto-monitoreo de pensamientos ansiosos y los síntomas continuarán durante todo el curso
del tratamiento. La reestructuración cognitiva y la comprobación empírica de hipótesis no
puede ser empleada con éxito hasta que los pacientes no sean capaces de identificar sus
pensamientos automáticos relacionados con las amenazas.

Es importante que el auto-monitoreo aumente el conocimiento de dos características

principales del pensamiento ansioso:

 Sobreestimación de la probabilidad: "¿Estoy exagerando la probabilidad de que alguna

amenaza o peligro vaya a suceder?"
  Apreciación exagerada de la severidad: "¿Estoy demasiado pendiente de que el peor
resultado ocurra? ¿Estoy exagerando la gravedad de un resultado negativo?"

Concientizar a los pacientes respecto a la apreciación exagerada que realizan es importante

para cambiar su enfoque en el contenido de la amenaza, (por ejemplo, "¿Qué pasa si las
pruebas médicas indican cáncer?") y a cómo estas evaluaciones (apreciaciones) contribuyen a
la ansiedad (por ejemplo, "¿Estoy exagerando la probabilidad de que el resultado sea positivo
y sea el peor resultado posible?, si es así, ¿qué efecto está teniendo esto en mi ansiedad?").
Los individuos necesitan practicar las tareas de identificación de sus pensamientos
automáticos en pos de mejorar su capacidad para captar la apreciación exagerada de la
amenaza. Al revisar las tareas de auto-monitoreo, el terapeuta cognitivo debe sondear las
percepciones de probabilidad y severidad exageradas de amenaza buscando reforzar el peso
que esta forma de pensar tiene en la persistencia de la ansiedad.

Cumplimiento de las tareas

En terapia cognitiva cumplir con las tareas asignadas es muy importante, especialmente al
inicio del tratamiento donde se asignan las primeras tareas de auto-monitoreo. A muchos
pacientes no les gusta llenar registros o escribir sobre sus pensamientos y sensaciones de
ansiedad. A pesar de que cada vez hay mayor evidencia empírica que indica una alta
correlación entre la mejoría en el tratamiento y el cumplimiento de tareas (Kazantzis, Deane, y
Ronan, 2000), muchos pacientes siguen teniendo grandes dificultades para participar en las
ellas. Este problema ha sido tratado en volúmenes recientes de terapia cognitiva, y se han
ofrecido diversas sugerencias para mejorar el cumplimiento de la tarea (ver JS Beck, 2005;
Leahy, 2001; Kazantzis y L'Abate, 2006). El terapeuta debe hacer frente a cualquier
malentendido o dificultad que el paciente pueda tener sobre la misma. La importancia de la
tarea y el aprendizaje de identificar el pensamiento ansioso es una habilidad esencial que debe
ser adquirida antes de utilizar otras estrategias cognitivas y conductuales para reducir la
ansiedad. La tarea debe ser asignada de manera colaborativa con el paciente dándole para su
comodidad, instrucciones por escrito. Sin embargo, si una persona persiste en su negación a
cumplir con la tarea, puede ser necesario concluir el tratamiento.

Hay una razón específica por la cual puede darse el incumplimiento de la tarea en los
trastornos de ansiedad. A veces los pacientes son reacios a participar en el auto-monitoreo de
su pensamientos y síntomas, dado que perciben que empeorarán su ansiedad. Por ejemplo,
un hombre de 33 años de edad, con obsesiones aberrantes sobre pedofilia temía anotar
cuando ocurrían y cuales eran sus pensamientos porque sostenía que se harían mas frecuentes
y elevarían su nivel de ansiedad, y porque estos pensamientos eran también una violación de
sus valores morales. A la vez también le preocupaba que escribir sus pensamientos cáptese su
atención y lo hiciera perder el poco control que tenía sobre sus obsesiones. En este ejemplo
vemos como la ansiedad creciente, repugnante, con obsesiones inmorales y miedo a perder el
control compromete el auto-monitoreo de sus pensamientos ansiosos.

Una serie de medidas pueden hacer frente a esta situación. En primer lugar, es
importante hacer del incumplimiento de deberes un problema terapéutico. Las creencias
erróneas contribuyen a la negación a monitorear los pensamientos de ansiedad por lo cual
deben ser identificadas y examinadas a través de la reestructuración cognitiva para generar
interpretaciones alternativas. Posiblemente la tarea puede dividirse en etapas menos
amenazantes tales como pedir al paciente experimentar el auto-monitoreo de pensamientos
durante un día determinado (o dentro de un período de días) y registrar sus efectos. Esto sería
una prueba directa de la creencia "escribir mis pensamientos me genera más ansiedad"

Durante la etapa de psicoeducación el terapeuta cognitivo debe otorgar tiempo a

introducir la importancia del cumplimiento de las tareas, que será recordada periódicamente
a lo largo del tratamiento entendiendo que su incumplimiento condiciona el éxito de la terapia
cognitiva. La siguiente, es una manera de explicar la tarea a los pacientes ansiosos:

"Las tareas son una parte muy importante de la terapia cognitiva. Aproximadamente 10-15
minutos hacia el final de cada sesión, sugiero hacer un resumen de los temas principales que
se han tratado y luego decidir una tarea. Vamos a discutir cual será la tarea juntos y
asegurarnos de que sea factible y usted este de acuerdo de realizarlo. Voy a escribir la tarea
para que ambos tengamos claro lo que hay que hacer. De una semana a otra también me va a
traer las diferentes planillas donde registró los resultados obtenidos. Las tareas serán breves y
no implicaran más que unos minutos de su día. Al comienzo de cada sesión voy a revisar la
tarea de la semana pasada con usted. Usted debe saber que utilizaremos de 10 a 15 minutos
de cada sesión para revisar los resultados de la tarea y cualquier problema con el que se haya
encontrado. ¿Tiene Usted alguna pregunta para hacerme en este momento?

"Usted se estará preguntando, ¿realmente tenemos que hacer los deberes? Siempre
he odiado la tarea de la escuela. Además estoy muy ocupado para este tipo de cosas. Usted
puede pensar en a la terapia cognitiva como un "ejercicio mental." En cualquier programa de
entrenamiento físico, es necesario correr, caminar o ir al gimnasio de tres a cinco veces a la
semana con el fin de ganar fuerza o perder peso. Uno no esperaría alcanzar su objetivo sólo
con una clase semanal con su el entrenador .Lo mismo sucede en la terapia cognitiva. Está
desarrollando un enfoque diferente a la ansiedad que implica aprender a responder a ella de
manera que no es habitual para usted. Se necesita mucha práctica en el uso de un enfoque
alternativo que anule el programa de angustia automática, que va más allá de un encuentro
semanal con el terapeuta. La mejor manera de superar la ansiedad es reiterar la práctica
diariamente para que gradualmente la nueva forma de responder se naturalice. Al igual que el
ejercicio físico, nuestras investigaciones evidencian que la terapia cognitiva es más efectiva
cuando se realizan las tareas. Muy a menudo, cuando los pacientes no se benefician con el
tratamiento, la razón principal es que no han cumplido con lo que se les ha pedido que hagan.
¿Cómo te sientes en este sentido con la terapia? ¿Crees en este momento que eres capaz de
asumir el compromiso de cumplir con las tareas?
 Guía para el terapeuta 6.8

Una de las primeras habilidades que se enseña en terapia cognitiva es la capacidad de

identificar y registrar pensamientos automáticos, imágenes y apreciaciones que
caracterizan los episodios ansiosos. Además los pacientes deben registrar sus síntomas
físicos y comportamentales de ansiedad. El auto-monitoreo de pensamientos ansiosos es
un requisito previo para la restructuración cognitiva. Puede ser necesario enfrentar el
incumplimiento de las tareas en esta etapa.

Restructuración cognitiva

El objetivo de la restructuración cognitiva es modificar o literalmente “reestructurar” las

creencias ansiosas sobre la amenaza. Es el núcleo del tratamiento para desactivar el programa
de ansiedad. Está enfocada en la “amenaza actual”, es decir en lo que se percibe como
peligroso o amenazante en este momento. Las intervenciones que persiguen la
restructuración cognitiva, se dirigen a la apreciación que se posee de la amenaza y no al
contenido en si mismo. La cuestión central: ¿Estoy sobreestimando la probabilidad y la
severidad de la amenaza y subestimando mi capacidad para enfrentarla? y no si es posible o
no que esto suceda. Por ejemplo, en un trastorno de pánico la restructuración cognitiva se
enfoca en la apreciación exagerada y sesgada que el paciente hace de sus síntomas corporales.
El terapeuta debe evitar cualquier debate acerca de la posibilidad de que el paciente pueda
tener un ataque al corazón o no. Lo mismo sucede con la fobia social donde el enfoque esta
puesto en la probabilidad y la gravedad con que se perciben las evaluaciones negativas de los
demás y no en si esto sucede o no. Se describirán seis estrategias cognitivas de intervención:
búsqueda de evidencia empírica, análisis de la relación costo- beneficio, decastatrofización,
identificación de errores cognitivos, estrategias alternativas y comprobación empírica de
hipótesis.

Búsqueda de evidencia empírica

Esta intervención consiste en preguntar a los pacientes qué evidencia existe (a favor y en
contra) respecto a sus creencias sobre la probabilidad y gravedad de la amenaza. La búsqueda
de evidencia empírica, también denominada disputa verbal, persuasión lógica o reatribución
verbal (Wells ,1997), es la condición sine qua non de la restructuración cognitiva, (Beck et al.,
1979, 1985, 2005). Luego de identificar el núcleo de las creencias y pensamientos el terapeuta
hace las siguientes preguntas:

 “En el momento en que estas más ansioso ¿Qué es lo que te convence de que la
amenaza sea muy probable que ocurra? ¿Hay alguna evidencia de lo contrario, es decir
de que la amenaza no ocurra?”
 “Cuando se siente muy ansioso ¿qué pruebas hay del que resultado sea tan grave?
¿Hay alguna evidencia que contradiga de que el resultado sea tan malo como usted
piensa? "
  “¿Que evidencia hace a su pensamiento ansioso creíble?”
 “¿Cree usted que podría estar exagerando la probabilidad y la severidad de los
resultados?”
 “Basándonos en la evidencia, ¿cuál sería la estimación más realista de la probabilidad
y gravedad de lo peor que podría pasar?”

El apéndice 6.2 provee una planilla de recolección de evidencia para los pacientes.
Inicialmente, el terapeuta y el paciente registran juntos los pensamientos ansiosos y creencias
que caracterizan un episodio ansioso. El paciente luego proporciona estimaciones de
probabilidad y severidad sobre la base de cómo se siente durante los episodios ansiosos.
Utilizando el dialogo socrático se establece cuáles creencias son las que apoyan tan alta
probabilidad y estimación de resultado. Si bien el Apéndice 6.2 sólo permite la identificación
de 6 ítems, podrán utilizarse páginas adicionales para documentar la evidencia que apoye el
pensamiento o creencia ansiosa. Luego de registrar esta evidencia, el terapeuta sondeará la
existencia de pruebas que sugieran que la probabilidad y severidad estimadas son exageradas.
Normalmente, el terapeuta tiene que tomar la iniciativa en sugerir la posibilidad de un dato
contradictorio, ya que las personas ansiosas suelen tener dificultades para ver su ansiedad
desde esta perspectiva. Una vez que todas las pruebas que contradicen los pensamientos y
creencias de ansiedad se han registrado, se le pide al paciente que establezca la probabilidad y
la gravedad de los resultados basándose solamente en la evidencia empírica.
Las pacientes a veces protestan diciendo: “Si, pero cuando estoy ansioso se siente
como que es lo peor que va pasar, aunque sepa que probablemente no va a suceder”. El
terapeuta cognitivo debe recordar que la búsqueda de evidencia empírica es solo una de las
estrategias que pueden ser usadas para desactivar la ansiedad. Cada vez que el paciente se
sienta ansioso lo que ha sido aprendido de la evidencia empírica puede ser utilizado para
hacer descender la percepción de la probabilidad y severidad de la amenaza a un nivel más
realista, contrarrestando la sobrestimación subjetiva de la ansiedad. El siguiente ejemplo
clínico, arroja evidencia empírica de un vendedor de veintisiete años que sufría de un
trastorno de pánico a viajar y agorafobia leve.

Terapeuta: René, según su registro el miércoles mientras conducía solo por un camino que no
toma habitualmente sintió que no podía respirar. Usted indica que se salió del camino y paro a
tomar aire. Describió varias sensaciones corporales como un nudo en la garganta, sensación
de no tener el suficiente aire, se agarraba para respirar, opresión en el pecho, palpitaciones,
mareos, y tensión general.

Paciente: si, fue uno de los peores ataques de pánico que tuve en mucho tiempo. Parecía que
no podía respirar. Cuanto más me esforzaba peor era. Tome un trago de agua pero no me
ayudo.

Terapeuta: ¿Que te asustaba de lo que estaba sucediendo?

Paciente: Tenía mucho miedo de ahogarme. Eso es lo que sentía. Ahí estaba yo, solo, en el
medio de la nada sin poder respirar. Era una sensación tan fea que me preguntaba si podía
ahogarme hasta morir.
Terapeuta: ok Rene, escribiremos su pensamiento ansioso “Pensaba que iba asfixiarme
estando solo y moriría”. Ahora me gustaría que piense nuevamente en el momento del
episodio. Cuando estaba al lado de la carretera solo y luchando para recuperar el aliento, ¿Qué
tan probable era que se estuviera ahogando hasta la muerte? En otras palabras basándose en
lo que usted sentía, que probabilidad había de que se ahogue siendo un 0%, ninguna
posibilidad de que suceda y 100% certeza de que esto sucedería.

Paciente: Bueno, en ese momento un 90% de probabilidad de ahogarme.

Terapeuta: ¿Y que pensaba de la severidad del resultado?, ¿Cuán serio era esto?, ¿Estada
usted pensando en el peor resultado posible como lo es la muerte por ahogo o en algo menos
complejo como lo es la incomodidad de un ataque de pánico? ¿Qué nota de 0 a 100 usted le
otorgaría a la percepción de la severidad de los resultados que tenía en ese momento?

Paciente: Oh, era serio, en todo lo que podía pensar era en asfixiarme y morir. Yo le daría una
calificación de 100.

Terapeuta: Ok, veamos la evidencia, algo que estaba pasando en ese momento, en
experiencias anteriores o información que pueda indicar que usted poseía un alto riesgo de
sufrir algo grave como la muerte por asfixia.

Paciente: Bueno, hay una cosa que me hace pensar que esto es serio, que es que comienza de
la nada. En un minuto estoy bien, y luego sin que me de cuenta no puedo respirar.

Terapeuta: OK, vamos a registrar esto en la primera línea debajo de evidencia de

pensamientos ansiosos: “Aparición de sentimientos de asfixia rápidos e inesperadamente”.
¿Hay otra evidencia que te haga pensar que es probable que te ahogues hasta la muerte?

Paciente: La ansiedad asociada a este sentimiento es muy intensa, como pánico. Es tan fuerte
que estoy convencido que algo grave está pasando.

Terapeuta: Vamos a registrar esto: “sentirme intensamente ansioso, casi como con pánico”
¿Algo más?

Paciente: Bueno, el hecho de que trato de calmarme, respirando despacio y prolongado no

hace que deje de pensar en algo terrible. ¿Si esto es nervioso, respirando más despacio no
debería desaparecer?

Terapeuta: Esta es la tercera evidencia de pensamientos ansioso,”controlar la respiración no

hace que el sentimiento de ahogo desaparezca” ¿algo más?

Paciente: Como ya mencione anteriormente, tengo recuerdos de mi tío tratando de respirar.

Peleaba contra un enfisema que al final de la enfermedad se lo impedía. Fue una forma
horrible de morir.

Terapeuta: Entonces tenemos la cuarta razón de sus pensamientos ansiosos “recuerdos de un

tío que murió de asfixia causado por su enfisema “ ¿Hay otra razón para sus pensamientos de
ansiedad respecto de la asfixia?

Paciente: Creo que esto es suficiente.

Terapeuta: Ahora busquemos evidencias que no sostengan la idea de que usted tiene riesgo de
morir por asfixia ¿Se le ocurre alguna?

Paciente: Esto es más difícil. Mmmm… yo supongo que una evidencia es que no he muerto
todavía, quiero decir que he tenido estas sensaciones de ahogo durante meses y todavía sigo
aquí.

Terapeuta: ¿Ha estado usted a punto de morirse? Por ejemplo, ¿alguna vez se desmayo, se
puso morado, o tuvo que llamar a la ambulancia para que le den oxigeno?

Paciente: No nada de eso, nunca tuve ningún signo visible de que me estoy muriendo por
asfixia.

Terapeuta: Registremos esto como evidencia que contradice sus pensamientos de ansiedad en
la primera columna de la derecha de la hoja. “Nunca he tenido ningún signo tangible de que de
que me estoy muriendo por asfixia” ¿Puede pensar usted en otra evidencia?

Paciente: Mi médico de cabecera me ordeno muchos estudios y he visto varios especialistas

pero todos opinan que estoy bien de salud. Y que mi aparato respiratorio está bien.

Terapeuta: Registremos esto como la segunda evidencia que contraria sus pensamientos
ansiosos “los médicos determinaron que yo estoy físicamente saludable”. ¿Hay otra evidencia?

Paciente: No ninguna más.

Terapeuta: Bueno, ¿Cuán difícil es dejar de respirar? ¿Cuánto tiempo puede usted mantener la
respiración? Trate de hacerlo Vamos a intentarlo.

Paciente: Realmente es duro, trato de no respirar pero no puedo dejar de hacerlo

Terapeuta: Exactamente, la respiración es una respuesta automática. Aunque hagas tu mejor

esfuerzo es muy difícil no respirar. Es una respuesta fisiológica automática, la gente raramente
deja de respirar espontáneamente sin ninguna razón aparente. ¿Escucho que esto haya
sucedido alguna vez?

Paciente: No, no lo escuche.

Terapeuta: Vamos a registrar esto como una tercera evidencia que no fundamenta sus
pensamientos ansiosos; “La respiración es una respuesta fisiológica automática, es
extremadamente raro dejar de respirar de modo inesperado sin razón aparente.” ¿Hay alguna
evidencia más?

Paciente: no, estoy atrapado

Terapeuta: ¿Hay algo que usted pueda hacer para reducir la ansiedad? Por ejemplo, ¿qué
pasa con lo que usted siente, si esta distraído u ocupado con tu trabajo?

Paciente: Bueno, en ocasiones, cuando comencé a tener la sensación de no poder respirar y

estaba muy ocupado con mi trabajo, de alguna manera me olvide de ellos y desaparecieron.
Terapeuta: De acuerdo, entonces la distracción puede causar una reducción de sus
sentimientos de asfixia. ¿Hay algo que produzca que sus sentimientos empeoren?

Paciente: Los peores ataques de pánico sucedieron mientras que conducía solo por una
carretera alejada y desconocida. Creo que estoy muy preocupado por mi estado físico.

Terapeuta: ¿Hay alguna posibilidad de que cuando usted fija su atención en su respiración los
sentimientos de ahogo empeoren?

Paciente: Es posible.

Terapeuta: Así que vamos a escribir esto como la cuarta evidencia contra el pensamiento de
ansiedad: "El sentimiento de ahogo es peor cuando me concentro en mi respiración y menor
cuando estoy distraído." ¿Suena como una condición para vivir? ¿Usted supone que los
médicos advierten a sus pacientes que no se concentren en su respiración, ya que podrían
asfixiarse o si tienen problemas para respirar, sólo deben distraerse? ¿Esto parece una cura
para el enfisema?

Paciente: No, no, obviamente. Pero supongo que es consistente con la ansiedad como la causa
de sentimientos de asfixia. Esto es lo que mis médicos me han estado diciendo.

Terapeuta: Muy bien, así que déjeme repetir su pensamiento ansioso "Me asfixiare estando
solo y moriré". Según la evidencia (y no sus sentimientos), ¿cuál es la probabilidad de que usted
muera de asfixia?

Cliente: Bueno, supongo que es mucho menos de un 90%, pero desde luego no es cero. Diré
20%.

Terapeuta: Basándome únicamente en la evidencia, ¿Cuán grave pueden ser sus sensaciones
de asfixia?

Paciente: Una vez más, probablemente no es 100% porque la muerte es muy poco probable.
Supongo que la gravedad es de aproximadamente 60%.

Terapeuta: Esto nos dice que se tiende a sobreestimar la probabilidad y severidad de la

amenaza ("Voy a morir de asfixia") cuando están ansiosos. Sin embargo, cuando usted se
centra en la evidencia (y no en sus sentimientos) se da cuenta de que la amenaza es menos
grave. Sabemos que las estimaciones exageradas de amenaza hacen que aumente la
ansiedad y cuando una persona ve la amenaza de un modo más realista, la disminuye. Por lo
tanto, una manera de reducir su ansiedad es corregir sus pensamientos ansiosos exagerados
recordando toda la evidencia en contra de la idea, su probabilidad y severidad. Después de
hacer esto varias veces en el Apéndice 6.2 te convertirás en un experto en la corrección de
pensamientos ansiosos.

Paciente: Eso suena bien, pero cuando estoy muy ansioso no puedo pensar con claridad.

Terapeuta: Entiendo, pero cuanto más se practica la corrección de los pensamientos de

ansiedad y sus apreciaciones, automáticamente el proceso mejora con el uso de esta técnica
para reducir la ansiedad. ¿Te gustaría intentarlo ejercitándolo en tu casa con una tarea?
Paciente: Sí, vamos a darle una oportunidad.

[Nota: Si el cliente tiene dificultad para utilizar la evidencia en respuesta de la ansiedad en

vivo durante los episodios, el terapeuta puede pedirle al paciente imaginar situaciones de
pánico y contrarrestar la ansiedad con la evidencia contradictoria.]

Guía para el terapeuta 6.9

Enseñe a los clientes a reunir evidencia a favor y en contra de su sobreestimación de la

probabilidad y gravedad de la amenaza en relación con sus preocupaciones ansiosas. La
estimación de la probabilidad y severidad de la amenaza se calculara nuevamente sobre la
base de la evidencia que se genera. La recolección de evidencia empírica puede ser un
método eficaz de desafiar el pensamiento ansioso exagerado, alentando a la persona
ansiosa a cambiar sus apreciaciones (es decir, el razonamiento anterior: "Me siento
ansioso, por lo tanto debo estar en peligro") por evidencia basada en apreciaciones de la
situación.

Análisis de costo-Beneficio

En los trastornos de ansiedad el análisis del costo-beneficio es una intervención

particularmente versátil y eficaz dado que las personas están centradas en las consecuencias
de sus pensamientos y los sentimientos. El terapeuta ayuda al paciente a considerar la
pregunta "¿Cuál es la consecuencia, las ventajas y desventajas de mantener esta creencia
particular o perspectiva en cuanto a su ansiedad?" (Leahy, 2003). Wells (1997) señaló que el
análisis del costo-beneficio también puede aumentar la motivación para el tratamiento.
Después de identificar el núcleo del pensamiento ansioso, creencia, o la valoración, el
terapeuta puede plantear las siguientes preguntas:

 "Según su experiencia, ¿cuáles son las consecuencias inmediatas y a largo plazo de

mantener este pensamiento ansioso?"
 "¿Hay costos y beneficios, ventajas y desventajas en creer en el pensamiento
ansioso?"
 "¿Qué efectos inmediatos y de largo plazo tienen sus pensamiento en su ansiedad?"
 "Si usted tuviera una perspectiva diferente sobre la ansiedad, ¿cuáles serían los costos
y beneficios?"

Para el análisis de la relación costo-beneficio de un pensamiento o creencia de tipo ansioso, el

terapeuta podrá utilizar la planilla del Apéndice 6.3. Inicialmente se registra el pensamiento
ansioso a analizar. Luego, mediante el descubrimiento guiado, el terapeuta explora las
ventajas y desventajas (inmediatas y a largo plazo) de aceptar el pensamiento ansioso. A
continuación, se les pide que marquen con una cruz aquellas consecuencias (tanto positivas
como negativas) que sean realmente de peso para ellos. Finalmente, se toma en consideración
una forma alternativa de pensar la situación, puntualizando nuevamente los costos y
beneficios de este enfoque (registrándolo en la mitad inferior de la planilla). Aquí también se
marcarán las consecuencias de mayor importancia para el paciente. El objetivo de este
ejercicio es destacar los altos costos asociados con el pensamiento ansioso y los beneficios
inmediatos de una perspectiva alternativa. Se pueden diseñar tareas para poner a prueba las
consecuencias del pensamiento ansioso y los beneficios de un enfoque alternativo. El
terapeuta insta a los pacientes a cambiar el contenido amenazante presente en su enfoque
ansioso mediante la pregunta "¿Es este pensamiento ansioso útil o perjudicial?" El terapeuta
enfatiza repetidamente los costes del pensamiento ansioso como otra manera eficaz para
debilitar o desactivar el “software” de ansiedad. Esta intervención es particularmente eficaz si
los pacientes son plenamente conscientes que el pensamiento ansioso “fogonea” (potencia /
incrementa) su malestar en lugar de ayudarlo a hacer frente o prevenir la amenaza percibida.

Durante años Jeremy padeció un Trastorno de Ansiedad Generalizada. Una de sus principales
preocupaciones fue su situación económica a pesar de tener un empleo seguro y bien
remunerado, tenía dinero suficiente cada mes para contribuir con sus inversiones, y jamás se
acercó a la quiebra o a dificultades financieras. Sin embargo, Jeremy continuamente se
preocupaba por no estar ahorrando lo suficiente y, en consecuencia, no estar preparado para
una posible ruina financiera. Utilizando el formulario de Costo-Beneficio identificamos sus
pensamientos ansiosos, tales como "No estoy ahorrando lo suficiente como para afrontar un
desastre financiero futuro" (por ejemplo, perder mi trabajo y no tener ingresos). Jeremy creía
que su preocupación por el ahorro de dinero tenía una serie de ventajas importantes, por
ejemplo (1) obligarlo a ahorrar todos los meses, acrecentándose de este modo sus inversiones,
(2) seguir sus gastos bien de cerca, (3) estar mejor preparado para absorber una pérdida
financiera, (4) asegurarse de no perder la casa o ir a la quiebra si perdía su trabajo, y (5) y,
mediante el ahorro, sentirse mejor acerca de sí mismo. Jeremy marcó (1) y (3) como las
ventajas más significativas de su preocupación.

Explorar las desventajas de la preocupación resultó ser más difícil, pero con la orientación del
terapeuta se generó la siguiente lista: (1) cuanto más se piensa en no ahorrar bastante, más
ansioso y tenso se siente, (2) una vez que empieza a preocuparse por ahorrar suficiente,
parece que no puede detenerlo, se apodera por completo de su mente, (3) no ha dormido bien
debido a preocuparse más por sus ahorros, (4) hay poco disfrute en su vida, porque está
constantemente preocupado por sus finanzas, (5) con frecuencia se priva de pequeños
placeres por temor a gastar dinero, (6) se mete en discusiones graves con su esposa sobre
ahorrar y gastar dinero y ha amenazado con abandonarla, (7) se siente distante y poco
involucrado con sus hijos debido a su preocupación por las finanzas, y (8) todas las noches
dedica varias horas a la frustrante tarea de seguir la evolución de sus inversiones. Jeremy
indicó que (1), (3), (6) y (7) son los costes más importantes asociados con su preocupación por
ahorrar dinero.

En este momento de la terapia, Jeremy seguía enfrascado en sus preocupaciones económicas.

Como resultado, tuvo dificultades para generar una perspectiva alternativa. Finalmente,
después de un considerable debate, se acordó que la siguiente forma de pensar podría
convertirse en un objetivo del tratamiento. "Estoy ahorrando el suficiente dinero para una
temporal, moderada perdida financiera pero hay poco que pueda hacer para garantizar la
protección contra un período sostenido del total ruina". Luego discutimos una serie de
ventajas con esta perspectiva de sus finanzas: (1) menos ansiedad sobre el ahorro porque ya
no tiene que amasar una enorme seguridad de ahorro, (2) una mayor tolerancia a las
fluctuaciones del mercado de valores, (3) una menor necesidad de controlar sus inversiones,
(4) una mayor libertad para gastar en placeres cotidianos y comodidades, y (5) un menor
número de conflictos con su cónyuge sobre los fondos debido a la menor tentativa de
controlar gasto. El (1) y (5) se han marcado como importantes ventajas de la nueva
perspectiva. En cuanto a las desventajas, se preguntó Jeremy (1) si él podría reducir su
inversión porque está ahorrando menos dinero, y (2) que estaría preparado para un estrecho
rango de futuras pérdidas financieras. En general, Jeremy acordó que las desventajas de los
pensamientos de ansiedad sobre el ahorro y las ventajas de adoptar un enfoque más
moderado eran claramente evidentes.

El terapeuta utilizó el análisis de la relación costo-beneficio en sesiones futuras, recordándole

a Jeremy pensar en "las consecuencias del pensamiento ansioso sobre los ahorros" y los
beneficios "de pensar en ahorros moderados." En particular, cuando Jeremy enfocaba su
preocupación ansiosa sobre sus finanzas, el terapeuta le recordaba "recordar el formulario de
la relación costo-beneficio y lo que está haciendo a sí mismo por preocuparse por ahorrar para
el último desastre financiero". "En base al análisis de relación costo-beneficio, ¿cómo se puede
pensar sobre el ahorro que supondrá un menor monto ansiedad?" Una vez más se les recuerda
a los pacientes pensar en términos de costo-beneficio cada vez que tengan un pensamiento
ansioso como una herramienta útil para debilitar el programa de miedo y disminuir su
ansiedad.

Guía para el terapeuta 6.10

El análisis costo- beneficio es una intervención cognitivo que enseña a los clientes a tomar
un enfoque pragmático mediante el examen de las ventajas inmediatas y a largo plazo y
los inconvenientes de la supuesta amenaza exagerada, o alternativamente, de adoptar una
perspectiva más realista. El terapeuta utiliza el descubrimiento guiado y tareas para
ayudar a los pacientes a lograr un estudio de los altos costos asociados a "pensar en lo
peor", y los beneficios derivados de una perspectiva alternativa más realista. Los pacientes
pueden utilizar estos conocimientos para contrarrestar sus pensamientos de ansiedad y

Decatastrofización

Una intervención cognitiva muy útil para la mayoría de los trastornos de ansiedad, es hacer
que el paciente se plantee qué pasaría si la situación catastrófica fuera a ocurrir. Beck et al.
(1985, 2005) han provisto una extensa argumentación respecto del uso de la
decatastrofización como medio para modificar las apreciaciones y creencias exageradas sobre
aquello temido. Craske y Barlow (2006) describen la catastrofización como “llevar las cosas
fuera de toda proporción” (p.86), y la decatastrofización como “la posibilidad de imaginar que
lo peor que podría llegar a pasar sucediera, para luego juzgar objetivamente cuán grave sería”
(p.87). Para estos autores, catastrofizar es pensar en escenarios improbables, aunque por
supuesto posibles (“Me puedo contagiar de una enfermedad mental si camino demasiado
cerca de un indigente”), o exagerar sobre situaciones que difícilmente sucedan de esa manera
(“La gente se dará cuenta que me pongo nervioso y pensará que soy una persona
emocionalmente inestable”), o realizar conclusiones extremas a partir de un hecho menor (“Si
me equivoco en algo en el llenado de esta planilla, no tendrá ninguna validez, y no recibiré mi
pensión por discapacidad”).

La decatastrofización, es una intervención efectiva cuando el pensamiento catastrófico

tiene una presencia significativa en las apreciaciones de amenaza y vulnerabilidad de los
pacientes. Es particularmente útil para el trabajo con la evitación cognitiva tan característica
del miedo patológico (Borkovec et al., 2004). La decatastrofización apunta a revertir la
evitación cognitiva alentando al paciente a confrontar con las catástrofes imaginadas y la
ansiedad asociada a estas. Esta intervención tiene toda una serie de beneficios terapéuticos
adicionales, tales como recalibrar la apreciación de la amenaza y la estimación de gravedad a
niveles más realistas; incrementar la percepción de autoeficacia para lidiar con futuros
resultados negativos; y ajustar el procesamiento de la información en futuras situaciones
amenazantes, estimando los elementos de seguridad y/o rescate que estén presentes.

La decatastrofización tiene 3 componentes:

1. Fase de preparación

2. Descripción de la catástrofe temida (“¿Qué es lo peor que podría llegar a

pasar?, ¿Cuán terrible sería si eso efectivamente sucediera?”)

3. Fase de resolución de problemas

Al usar la decatastrofización, es fundamental tener presente y respetar los tiempos del

paciente (“timing”). Dados los altos niveles de ansiedad y evitación asociados a “pensar en el
peor escenario posible”, se recomienda el uso de otras intervenciones cognitivo
comportamentales, en pos de preparar el terreno para esta forma de “exposición imaginaria”.
Adentrados en el tratamiento, la decatastrofización se puede presentar al paciente como una
forma de confrontar con “los miedos de su mente”; debiéndosele explicar los fundamentos y
los beneficios de la técnica, así como tener presente si éste está listo para su aplicación.

Pasada esta fase preparatoria, el siguiente paso es discutir en profundidad sobre

cuáles serían las características del peor escenario posible. Una manera de hacerlo es
preguntando de manera perspicaz “¿Qué es lo peor que podría llegar a pasar?” ó ¿Cuán malo
sería si eso sucediera?”. Otra forma de útil de acceder a los temores catastróficos es la técnica
de la “flecha vertical”. En concreto, se debe buscar la manera de alentar al paciente a que
describa todos los aspectos de la catástrofe temida, incluyendo las consecuencias de ésta para
sí y para terceros (“¿Si esto sucediera, qué cambiaría en tu vida?”), la probabilidad de que
ocurra, el nivel de gravedad, y la percepción de ineficacia personal para afrontarla. Además el
terapeuta debe determinar si el paciente es capaz de reconocer elementos de seguridad o
rescate dentro del peor escenario temido. De ser viable, una forma de obtener información
cargada de emociones en cuanto al peor desenlace posible, es hacer que el paciente se
imagine dicha catástrofe. También será necesario hacer un registro de la ansiedad vivenciada
durante la discusión o imaginación del escenario temido, como vía para demostrar cómo la
catastrofización genera un aumento de la ansiedad. Finalmente, el terapeuta, debe estar
atento al nivel de conciencia (“insight”) que el paciente tiene respecto al carácter irracional y/o
exagerado de la catastrofización y sus efectos en sus niveles de ansiedad.

Luego de una clara descripción del peor escenario temido se puede introducir, como
una vía de refutación de esta forma de pensar las cosas, un abordaje de resolución de
problemas. La búsqueda de evidencia, es un método de gran utilidad para instar al paciente a
evaluar la probabilidad de ocurrencia del peor escenario temido. Así mismo, puede pedírsele
que plantee el mejor desenlace posible, estableciendo ambos desenlaces extremos, tanto
negativo como positivo (Leahy, 2005). Otra opción, es hablar sobre un escenario negativo,
pero más realista o término medio, como visión alternativa a la catastrófica. De esta forma,
terapeuta y paciente podrán idear un plan de acción para afrontar dicho escenario negativo,
pero a la vez más acorde a la realidad. El paciente puede tener este plan por escrito, y trabajar
en él cada vez que comience a catastrofizar.

Tomemos como ejemplo a Josie, quien tenía de dos a tres ataques de pánico fuertes
por semana. Ella estaba hipervigilante respecto a su ritmo cardíaco y se ponía sumamente
ansiosa cada vez que percibía que su corazón se aceleraba y/o latía irregularmente. Josie había
desarrollado una malinterpretación catastrófica sobre su ritmo cardíaco, creyendo que sufriría
un ataque cardíaco letal si éste aumentaba mucho. El tratamiento consistió inicialmente en un
número de sesiones dedicadas a darle información fidedigna, y a otras intervenciones de baja
intensidad enfocadas en los errores de interpretación que Josie presentaba sobre la
aceleración de su ritmo cardíaco. Luego de esta primera etapa, Josie accedió a realizar un
ejercicio de exposición imaginaria, mediante el cual ella debió imaginar que su ritmo cardíaco
aumentaba desproporcionadamente llevándola a un ataque cardíaco masivo y quedando ella
en el piso, agarrándose el pecho, muriendo sola. Posteriormente, mediante un extenso
ejercicio de búsqueda de evidencia, donde tanto terapeuta como paciente evaluaron si la
probabilidad como la gravedad de la situación temida eran exageradas o no, se trabajó sobre
la posibilidad de pensar otros escenarios negativos alternativos. Así Josie estableció que un
escenario altamente negativo, pero más realista, implicaría una fuerte opresión en el pecho,
una aceleración del corazón, seguida de un gran dolor en el pecho; llegando a la guardia
médica y recibiendo la noticia de que había sufrido un ataque cardíaco leve. Así, se estipuló un
plan de acción de cómo manejarse viviendo una vida sabiendo que tenía una afección
cardíaca. Y se le pidió que trabajara sobre dicho plan cada vez que comenzara a catastrofizar.
El propósito de esta intervención tenía como objeto reducir el miedo (y la catastrofización) de
Josie sobre enfermedades cardíacas y a incrementar su eficacia percibida para afrontar la
situación si esta llegar a ocurrir finalmente.

Guía para el terapeuta 6.11

La decatastrofización incluye la identificación del peor escenario posible asociado a la

preocupación ansiosa, la evaluación de cuán probable es que éste ocurra, y la confección
de un escenario más realista, más moderado y menos angustiante. Y su vez, un
entrenamiento en resolución de problemas desarrollando un plan de acción para enfrentar
desenlaces negativos más probables.
Identificación de errores de pensamiento

Por todo esto, es importante que los pacientes entiendan los fundamentos de identificar y
corregir sus errores cognitivos. El terapeuta, pues, puede usar la siguiente explicación:

“Si bien es cierto que todos podemos pensar con este modo erróneo de tanto
en tanto, los mismos son patentes cuando nos sentimos ansiosos. Cuando incluimos
estos errores en nuestra forma de pensar, estos nos llevan a sacar conclusiones
parciales y exageradas. Por ejemplo, si cada vez que tengo que dar una charla o hablar
en público, me concentro en mis errores o fallas (visión de túnel), termino
concluyendo que lo dicho fue terrible y que soy un total fracaso. Lo mismo sucede
cuando cometemos estos errores cognitivos cuando nos sentimos ansiosos. Estos
errores nos llevan a realizar conclusiones falsas o exageradas respecto al carácter
amenazante o peligroso de una situación o de nuestra incapacidad para afrontarla. Por
eso, aprender a identificar y corregir estos errores, es de suma importancia es pos de
disminuir los pensamientos y emociones asociados a la ansiedad.”

Se les puede entregar a los pacientes una copia del Apéndice 5.6 para que puedan
familiarizarse con los seis tipos de errores cognitivos comúnmente relacionados con la
ansiedad: catastrofización; inferencia arbitraria; abstracción selectiva; nearsightedness1;
razonamiento emocional; y pensamiento dicotómico. La identificación de errores cognitivos
debe iniciarse mediante una discusión sobre los pensamientos identificados en la sesión,
marcando los errores cognitivos presentes en el discurso ansioso del paciente. A esto puede
seguir la asignación de una tarea para el hogar, pidiéndole al paciente que registre en su rutina
diaria ejemplos de los errores cognitivos que cometa (Apéndice 5.6). Luego de este ejercicio, el
terapeuta insta al paciente a incorporar la identificación de errores de pensamiento como una
estrategia cognitiva a implementar cada vez que se percate pensando de manera ansiosa o
preocupante.

Taylor (2002) describe un abordaje por razonamiento inductivo, que puede ser de gran
ayuda a la hora de rebatir estilos de pensamiento erróneo. Mediante el uso de diálogo
socrático y el principio de descubrimiento guiado, el terapeuta explora junto con el paciente
cómo un síntoma o una situación particular pueden llevarlo hacia un escenario temido. Por
ejemplo, se le puede preguntar a un paciente cómo es que una opresión en el pecho puede
causarle un ataque cardíaco, o por el contrario cómo es que acostándose en el piso dicho
ataque se previno. Se le puede preguntar a una persona con TEPT, quien se siente ansiosa al
recordar el trauma del pasado, cómo es que recordar el evento traumático aumenta la
probabilidad de peligro en el presente o de sufrir traumas en el futuro. En el caso de pacientes
con obsesiones de aversión sexual, se les puede plantear cómo es que pensar puede llevarlos a
cometer un acto sexual ofensivo; o pedirle a alguien con fobia social que explique cómo
sentirse nervioso puede llevarlo a la humillación pública. Al comprometer al paciente en este
estilo de cuestionamiento inductivo, el terapeuta se provee de material que podrá usar para
señalar los errores cognitivos presentes en el pensamiento ansioso, el cual a su vez lleva a
realizar conclusiones erradas acerca de la amenaza y de la vulnerabilidad personal.

Guía para el terapeuta 6.12

1
Nota del Traductor: tendencia a asumir que la amenaza es inminente (“a la vuelta de la esquina”).
Los pacientes aprenden a identificar los errores cognitivos y el razonamiento inductivo
cerrado que caracteriza al estilo de pensamiento ansioso. Esta intervención ayuda a los
pacientes a desarrollar una postura más crítica respecto a sus pensamientos automáticos
ansiosos.
Búsqueda de una explicación alternativa

Durante los períodos de ansiedad aguda, el estilo de pensamiento de la persona es rígido e

inflexible, con una visión estrecha respecto a la amenaza o peligro percibidos (Beck et al.,
1985, 2005). Los pacientes siempre reconocerán que su pensamiento ansioso es irracional,
pero por otro lado la fuerte carga emocional asociada a éstos, hace sumamente difícil la
pretensión de ignorarlos. De esta forma, buscar una explicación alternativa para las situaciones
ansiógenas puede ser una tarea muy ardua. Será necesario practicar de manera repetitiva con
el paciente, entrenándolo en generar explicaciones alternativas sobre toda una gama de
escenarios, para que finalmente pueda comenzar a generalizar esta habilidad y aplicarla a
situaciones que ocurran fuera del espacio terapéutico. Quizá en principio, sea necesario
presentar la alternativa como una posibilidad tentativa, a la que el paciente al menos pueda
contemplar como otra forma de ver las cosas (Rouf, Fennell, Westbrook, Cooper, & Bennett-
Levy, 2004). Si bien no es una empresa sencilla, aprender a generar interpretaciones
alternativas menos ansiosas, es un componente crítico de la terapia cognitiva para la ansiedad,
ya que los pacientes necesitan encontrar una explicación veraz que reemplace su
interpretación catastrófica.

Así, la Planilla de Interpretaciones Alternativas ubicada en el Apándice 6.4, podrá

usarse tanto como herramienta terapéutica durante la sesión, como de tarea para el hogar. La
mayoría de los pacientes no tendrá gran dificultad en identificar “el desenlace más temido” y
“el desenlace más deseado”. No será así a la hora de estimar desenlaces más realistas o
probables, siendo necesaria la intervención y guía por parte del terapeuta. Una buena visión
alternativa debería tener las siguientes características:

1. Ser claramente diferente a la interpretación catastrófica.

2. Adecuarse mejor a los hechos y la realidad de la situación dada.

3. Poder ser sometida a evaluación empírica.

Un paciente con TOC, describía como su obsesión protagónica una serie de

pensamientos perturbadores de índole sexual, centrados en la posibilidad de que él fuera gay.
Si bien se sentía avergonzado por sus reacciones aparentemente homofóbicas, no podía dejar
se sentirse extremadamente ansioso cada vez que una situación gatillaba preguntas obsesivas
respecto a su orientación sexual. Su interpretación catastrófica era “¿Y si estos pensamientos
frecuentes respecto a que yo sea gay en realidad significan que en mi hay una homosexualidad
latente? Entonces me tendría que divorciar e irme a vivir con un hombre”. Su resultado más
deseado era “No tener más pensamientos respecto ser gay y tener 100% certeza de su
heterosexualidad”. La explicación alternativa más probable fue “Mis pensamientos recurrentes
respecto a que yo sea gay no tienen que ver con una homosexualidad latente, mi reacción
desmesurada ante éstos se debe a que ellos van en contra de mis valores morales”. Nótese
que la explicación alternativa es opuesta a la catastrófica. Mientras que la versión ansiosa es
“Estos pensamientos son causados por una homosexualidad inconsciente”, la explicación
alternativa es “Estos pensamientos son causados por una reacción incorrecta derivada de una
extrema aversión que tengo hacia la orientación homosexual (homofobia)”. La búsqueda de
evidencia y el testeo de hipótesis son más efectivas cuando las explicaciones son opuestos
polarizados. De esta manera, los desenlaces de estas intervenciones serán evidencia
irrefutable a favor de la explicación alternativa y en contra de la catastrófica.

En la tabla 6.3 presentamos ejemplos de interpretaciones catastróficas, desenlaces

deseados, y explicaciones alternativas, características de cada trastorno de ansiedad
específico. La meta es trabajar con el paciente para generar explicaciones alternativas creíbles,
a ser falseadas empíricamente. Con práctica, el paciente podrá aprender a reemplazar sus
explicaciones catastróficas por dichas alternativas, reduciendo de esta manera las evaluaciones
exageradas de amenaza y la ansiedad subjetiva asociada a éstas.

Guía del Terapeuta 6.13

Modificar el pensamiento ansioso requiere descubrir interpretaciones más realistas, que

reemplacen las evaluaciones exageradas de amenaza. Las alternativas más efectivas para
rebatir los pensamientos automáticos y creencias de tipo ansioso, son aquellas que
ofrecen una perspectiva más balanceada y basada en la evidencia, es decir aquellas
marcadamente diferentes a los esquemas ansiosos.

Comprobación empírica de hipótesis

Una de las intervenciones más importantes para el cambio cognitivo es la experimentación

comportamental o comprobación empírica de hipótesis. Introducidos por primera vez en el
manual de terapia cognitiva para depresión (Beck et al., 1979), los experimentos
comportamentales son experiencias estructuradas y planificadas, diseñadas para aportarle al
paciente información a favor y en contra de sus evaluaciones y creencias de amenaza o
vulnerabilidad. La Guía de Oxford de Experimentos Comportamentales en Terapia Cognitiva, la
guía clínica más completa de experimentos conductuales, la define operacionalmente de la
siguiente forma: “Los experimentos comportamentales son actividades experienciales
planificadas, basadas en la experimentación o la observación, que son llevadas a cabo durante
o entre las sesiones de terapia cognitiva” (Bennett-Levy et al., 2004, p.8). Los mismos derivan
de la formulación cognitiva de la ansiedad, y su objetivo principal es proveer nueva
información que pueda desafiar la validez de las creencias disfuncionales, reforzando creencias
más adaptativas, y corroborar la formulación cognitiva. Basándose en estudios conceptuales,
experiencia clínica, y cierta evidencia empírica, Bennett-Levy et al. (2004) plantean de manera
convincente, que la experimentación comportamental, es la estrategia terapéutica más
poderosa de la que dispone el terapeuta cognitivo para promover el cambio cognitivo,
afectivo, y comportamental.
 Tabla 6.1 Ejemplos de Evaluaciones de Amenaza, Vulnerabilidad, y Seguridad, asociadas a los distintos
Trastornos de Ansiedad
Trastornos de Interpretación
Ansiedad Catastrófica
Trastorno de Pánico "Estoy perdiendo el
(sensación de estar en control, contacto con la
el aire, irrealidad) realidad. Quizá me esté
volviendo loco y me
tengan que internar"
Fobia Social "Todos se van a dar
(observación de cuenta que me estoy
signos de incremento poniendo ansioso, y
de la ansiedad) comenzarán a
preguntarse qué es lo que
me está sucediendo. Y voy
a terminar quedando
como un tonto"
Trastorno de Ansiedad "Voy a estar tan
Generalizada preocupada sobre los
(preocupaciones quehaceres y diligencias
respecto a no poder pendientes, que voy a
terminar con tareas terminar totalmente
cotidianas menores) paralizada, al punto de ser
hospitalizada"
Trastorno Obsesivo "Si me acerco demasiado
Compulsivo a gente que considero
(temor a la rara o diferente, puedo
contaminación mental perder mi potencial
o morphing* - creativo"
mutación)
*Morphing es el temor a convertirse en otro, por ejemplo, en el
mendigo que le pasó por al lado”
Trastorno de Estrés "Mi incapacidad para
Postraumático suprimir estas imágenes
(reacción a imágenes implica que dl TEPT es tan
recurrentes fuerte que jamás podré
relacionadas a un funcionar bien en la vida"
asalto)
Resultado
Interpretación Alternativa
Deseado
"Quiero sentirme "Los sentimientos de irrealidad y de
completamente estar en el aire, dan cuenta de
conciente y alerta variaciones normales en el nivel de
en todo activación, el cual puede verse
momento" afectado por una gran variedad de
factores internos y externos"
"Quiero sentirme "Uno puede sentirse ansioso en una
totalmente situación social y simultáneamente
relajado y seguro, desenvolverse de manera competente
ante toda en ella. No puedo saber si los otros van
situación social" a notar que me puse nervioso y a sacar
conclusiones negativas respecto a mi
persona"
"Quiero tener "Preocuparme me va a enlentercer y
certeza absoluta reducir la cantidad de cosas que podría
de que voy a lograr hacer, pero no tiene por qué
lograr las metas llevarme a una parálisis completa ni a
del día que me la inactividad"
propuse"
"Prefiero evitar "Mi creatividad ha sido afectada por mi
todo tipo de TOC más que por las personas
contacto con próximas que considere diferentes"
gente que
considero rara o
que atenta contra
mi creatividad"
"Deseo no tener "Todo aquel que vivió un asalto, tiene
ningún tipo de que aprender a convivir con recuerdos
registro o perturbadores, intentando minimizar
recuerdo sobre el su impacto en la vida cotidiana"
brutal asalto"
 En los trastornos de ansiedad, la comprobación empírica de hipótesis usualmente
implica alguna clase de exposición a situaciones temidas que pone a prueba la validez de las
evaluaciones ansiosas (D. M. Clark, 1986; Wells, 1997). Los experimentos conductuales más
efectivos están bien estructurados, de modo tal que el desenlace de la experiencia puede
refutar el contenido de la creencia ansiosa, dando sustento a la interpretación alternativa.
Dada la abrumadora evidencia empírica de la efectividad de la exposición como medio para la
reducción del miedo (ver Capítulo 7), los ejercicios de exposición para el desafío de hipótesis
son una pieza clave en terapia cognitiva para la ansiedad. Los experimentos comportamentales
deben ser incorporados tempranamente al tratamiento y sostenerse a lo largo del mismo.
Frecuentemente juegan un papel central en la modificación del pensamiento ansioso. De
hecho, sería muy difícil imaginar una intervención cognitiva para trastornos de ansiedad, que
no incluyera durante y entre sesiones, ejercicios conductuales. Estos ejercicios pueden tomar
la forma de demostraciones espontáneas durante la sesión, por ejemplo pidiéndole al paciente
que suprima todo pensamiento relacionado a un oso blanco, ilustrando de esta manera los
efectos negativos de intentar suprimir intencionalmente los pensamientos. A continuación, se
detallan los pasos fundamentales para la correcta confección de un ejercicio para contrastar
empíricamente hipótesis. (Para un aporte más amplio, de cómo diseñar un experimento
comportamental de manera eficaz, ver Rouf et al., 2004).

Paso 1. Fundamentos
Todo ejercicio de comprobación empírica de hipótesis debería derivarse del tema principal de
la sesión y debería ser consistente con la formulación cognitiva del caso. El terapeuta cognitivo
introduce el ejercicio presentando argumentos que lo justifican. El siguiente ejemplo ilustra
este paso. Jodie era una estudiante universitaria de 22 años, quien desarrolló ansiedad
incapacitante asociada a asistir a clases en grande salones con mucha gente. Su principal
pensamiento ansioso era “Todos en la clase están pendientes de mí y piensan que no
pertenezco a la universidad”. Esto la llevo a desarrollar conductas de escape (Ej.: salir antes del
aula) y conductas evitativas (Ej.: faltas reiteradas) las cuales estaban boicoteando su
desempeño académico. En esta oportunidad el terapeuta cognitivo introdujo un experimento
comportamental de la siguiente forma:

“Digamos entonces Jodie, que estás sentada en clase sintiéndote muy ansiosa. Estás
teniendo el pensamiento ´probablemente todos me estén mirando y diciéndose que no
pertenezco a este lugar´. Me pregunto si pudiéramos realizar un experimento o algún tipo de
ejercicio para evaluar la veracidad de este pensamiento. Podría pedirte que intentes recordar
motivos por los cuales tu razonamiento podría ser verdadero o podría ser falso, pero en
realidad el método más preciso sería que busques información en el exterior. La mejor forma
de poner a prueba este pensamiento ansioso, es buscar evidencia en el preciso momento que
estás en el salón de clases. Se aprende mucho más de la propia experiencia que escuchando a
un maestro, o incluso a un terapeuta. De hecho, se ha descubierto que tareas para el hogar
como esta, es uno de los ingredientes más importantes en la reducción de la ansiedad. No
solo te da la oportunidad de poner a prueba tus pensamientos ansiosos, sino que te da la
oportunidad de trabajar directamente sobre tu ansiedad. ¿Te gustaría que trabajemos juntos
en la confección de un ejercicio que pueda poner a prueba este pensamiento ansioso?”
Paso 2. Identificación de la Valoración de Amenaza y su Alternativa
Dando por sentada la colaboración del paciente, el siguiente paso es puntualizar la valoración
de la amenaza y su alternativa. Para formular el experimento y asentar sus resultados, puede
utilizarse la Planilla de Comprobación Empírica de Hipótesis del Apéndice 6.5. La eficacia del
experimento comportamental dependerá de una clara y detallada exposición de la
interpretación de amenaza (ya sean pensamientos o creencias ansiosas). Al comienzo del
experimento conductual, el terapeuta debe registrar la valoración ansiosa del paciente en la
Planilla de Comprobación Empírica de Hipótesis, y pedirle que ubique sus creencias en una
escala de 0-100 puntos. Luego, terapeuta y paciente desarrollan una interpretación alternativa
plausible y claramente diferente del pensamiento o la creencia ansiosa (ver arriba “Buscar
Interpretaciones Alternativas”). Esta variante también es registrada en la planilla, y se le pide al
paciente que una vez terminado el experimento vuelva a ubicar en la escala a su creencia. La
doble calificación en la escala, permite estimar si el experimento comportamental generó un
cambio en la creencia, yendo de una interpretación de amenaza hacia la perspectiva
alternativa.

Retomando nuestro ejemplo, la interpretación de amenaza de Jodie era “Si me pongo

nerviosa en clase, todos me pondrán atención y pensarán que no pertenezco a ese lugar”. Por
otro lado, la interpretación alternativa era “Si bien es muy evidente para mí cuando me siento
nerviosa, mi estado es apenas visible para mis compañeros de clase. Además ellos están
demasiado ocupados tratando de entender, o hablando con la persona de al lado, o quizás
durmiendo o soñando despiertos, como para tomarse el tiempo de estar advirtiendo lo que
me sucede”. Cada una de estas afirmaciones fue elaborada conjuntamente durante la sesión
dedicada al experimento comportamental.

Paso 3. Planificación del Experimento

Desarrollar un buen experimento conductual toma no menos de 10-15 minutos de la sesión. Es
muy importante anotar detalladamente cómo se llevará a cabo el experimento, de modo tal
que quede claro para el paciente qué es lo que debe hacerse en determinado momento y en
determinado lugar. El experimento debe involucrar una actividad que permita una clara
comprobación de la interpretación ansiosa y su alternativa. Es muy importante que el
experimento sea diseñado en colaboración del paciente, y que haya logrado un consenso
respecto a que la experiencia es muy útil para poner a prueba el pensamiento ansioso. Si el
paciente muestra muchas dudas o tiene baja motivación para llevarlo adelante, no tiene
mayor sentido embarcarse en el experimento. Asumiendo que hay un mutuo acuerdo respecto
al ejercicio, el terapeuta debe poner por escrito una serie de pautas para la concreción del
experimento, haciendo uso de la columna de la izquierda de la Planilla de Comprobación
Empírica de Hipótesis.

Rouf et al. (2004), plantean una serie de puntos a tener en cuenta a la hora de
planificar un experimento conductual. Primero hay que asegurarse que el objetivo de la
experiencia haya quedado bien claro; también que hayan quedado estipulados cuándo y
dónde se llevará a cabo; y finalmente asegurarse que el paciente tenga identificados los
recursos necesarios para su puesta en marcha. Además debe trabajarse sobre posibles
obstáculos antes de asignar la tarea. El terapeuta puede preguntarle “¿Hay algo que pueda
desmotivarte o directamente impedirte que realices este ejercicio? Deben tenerse
identificados problemas típicos como la falta de tiempo, oportunidades limitadas, o intensos
sentimientos de ansiedad anticipatoria. Es importante que se pueda sacar algo positivo de la
experiencia más allá del resultado final (es decir una situación en la que siempre haya
ganancia) y que la actividad no sea demasiado difícil o desafiante para el paciente. Por último,
deben ser agotados todo miedo, dudas, o preocupaciones -de cualquier índole- expresadas por
el paciente; y que también consulte a su médico por cualquier potencial complicación física.

Retomando nuestro caso ilustrativo, se diseñó el siguiente experimento conductual:

Jodie accedió a asistir a su siguiente clase de Química de los miércoles a las 9:00 am. Se le pidió
que llegara al salón a las 8:55 y que se sentara como mínimo a tres asientos de distancia del
pasillo central. Pasados los primeros diez minutos de la clase, se comprometió a escribir
cualquier dato que pudiera ser indicio que sus compañeros la estuviera mirando. Pasados
quince minutos de la clase, tendría que respirar profundamente tres o cuatro veces y luego
levantar la vista y observar si alguno de los presentes notaba lo que estaba haciendo. Pasados
veinte minutos, debería intentar sacudir suavemente su cuerpo por unos minutos y
nuevamente observar si alguien lo notaba. Terapeuta y paciente practicaron en sesión cada
uno de los componentes del experimento: cómo registrar las reacciones de los estudiantes,
definiendo qué conductas implicarían que la estuvieran mirando, practicaron cómo respirar
profundamente y cómo sacudir sutilmente su cuerpo. Con todo, Jodie consideró que esta tarea
era un “ejercicio realizable” y que sería una excelente oportunidad para evaluar cuán
observada era en clase.

Paso 4. Identificación de la Hipótesis

En el punto 3 de la Planilla de Comprobación Empírica de Hipótesis (Apéndice 6.5), se puede
registrar la hipótesis específica que el paciente vislumbre respecto al desenlace del
experimento. La hipótesis debería reflejar de forma directa el pensamiento o la creencia
ansiosa identificados en el punto 1. El terapeuta podrá preguntarle “Basándonos en su
pensamiento ansioso (identificado en el punto 1), ¿qué piensa usted que sucederá al realizar
este ejercicio? ¿cuál desenlace sería el que lo pusiera más ansioso?”. En nuestro caso, Jodie
escribió la siguiente hipótesis en la planilla “Cualquier cosa que yo haga fuera de lo usual,
como llegar justo antes de empezar la clase, respirar hondo, o hacer temblar suavemente mi
cuerpo, hará que la atención de todos gire a mí alrededor. Y una vez que caiga en la cuenta de
que todos me están mirando, me voy a sentir intensamente ansiosa”. Esta hipótesis es una
derivación de la interpretación ansiosa (“Si me pongo nerviosa en clase, todos me pondrán
atención y pensarán que no pertenezco a ese lugar”) pero en una modalidad mucho más
específica, acorde al contexto del experimento.

Paso 5. Registrar el experimento y sus resultados

Apenas terminada la experiencia, los pacientes deben registrar cómo se desenvolvieron y los
resultados obtenidos. Utilizando la Planilla de Comprobación Empírica de Hipótesis, en la
columna central deberán poner una breve descripción de lo realizado, y en la columna de la
derecha, los resultados a los que se arribó. Muchas veces los pacientes no hacen el ejercicio tal
cual como fue diseñado originalmente, por tanto el detalle de qué fue exactamente lo que
finalmente se hizo, puede ser muy útil a la hora de evaluar el éxito del ejercicio. Sin embargo,
el reporte de los resultados es aún más importante a la hora de pesquisar los efectos del
experimento conductual. El resultado percibido por el paciente, nos da la información
necesaria para estimar si el ejercicio tuvo efecto o no en los pensamientos y emociones
ansiosos. De esta manera, el resultado registrado en la planilla es lo más importante a la hora
de revisar la tarea asignada.

Paso 6. Etapa de Consolidación

En gran medida, el éxito del ejercicio conductual, depende de cuán efectivo es el terapeuta en
la sesión siguiente en la revisión de la tarea. Haciendo uso de la información recopilada en la
Planilla de Comprobación Empírica de Hipótesis, el terapeuta combina escucha activa y
preguntas exploratorias apuntando a vislumbrar cómo se implementó el ejercicio y cuál fue la
percepción del paciente en cuanto al resultado. Rouf et al. (2004) sugieren que deben
explorarse una serie de puntos, incluyendo: (1) los sentimientos y pensamientos del paciente
antes, durante, y después del experimento; (2) cualquier cambio a nivel físico; (3) evidencia
sobre el uso de cualquier tipo de medidas de seguridad o de autopreservación; (4)
observaciones de cómo reaccionó la gente ante el paciente; (5) características significativas del
contexto; (6) el resultado, en términos de cambios palpables en los pensamientos y emociones
del paciente.

Hablar sobre la experiencia, se torna vital al comparar los resultados con la hipótesis
previamente planteada, o con los resultados pronosticados. ¿Vivenció tanta ansiedad como
vaticinaba? ¿Su respuesta o la de los demás, fue consistente con su predicción? ¿El resultado
fue más o menos positivo de lo que se esperaba? ¿Cuán parecido fue el resultado
pronosticado y el que efectivamente aconteció? Si hubo diferencias entre éstos, ¿qué indicaría
esto respecto a la relación entre las evaluaciones de amenaza y la ansiedad? Al revisar los
resultados del experimento conductual, el terapeuta llama la atención al paciente sobre: la
capacidad que tienen las interpretaciones de amenaza y vulnerabilidad, para elevar la
ansiedad; y los efectos de reducción de la ansiedad que posee la interpretación alternativa. El
objetivo es reforzar la conceptualización cognitiva de la ansiedad, y promover la idea que el
cambio cognitivo es un factor crucial para la reducción de la misma.

Por ende, la meta global de la fase de consolidación es dar cuenta de la significación

personal que tiene el ejercicio para el paciente: ¿el ejercicio le aportó una demostración de
peso para la conceptualización cognitiva de la ansiedad? ¿Aprendió algo nuevo acerca de cómo
su forma de pensar o de afrontar la ansiedad, pueda tener que ver con la reducción de esta?
¿A qué conclusión puede arribar a partir de la experiencia? Esta forma de preguntar garantiza
un encastre del ejercicio con la conceptualización cognitiva desarrollada para el paciente. Así
también, ayuda a puntuar cualquier logro terapéutico que se haya generado durante las
sesiones. De hecho el objetivo principal de los experimentos comportamentales asignados
como tarea para el hogar, es consolidar o reforzar lo dicho durante la sesión de terapia
cognitiva, proveyendo al paciente como evidencia su propia experiencia personal. A partir de
esta instancia de revisión de los resultados del experimento y sus implicancias, los ejercicios de
evaluación de hipótesis se convierten en una pieza clave para el proceso terapéutico.

En la sesión siguiente, Jodie refirió haber realizado el experimento conductual y,

utilizando la Planilla de Comprobación Empírica de Hipótesis, escribió una descripción de la
experiencia y los resultados obtenidos. Ella puntuó que se llegó al salón de clases a las 8:55 y
que se sentó en la fila del medio. Diez minutos más tarde, ella hizo una observación detallada
de sus pares, y luego, 15 minutos más adelante, respiró profundamente tres o cuatro veces,
estando atenta a cualquier reacción de los demás. Sin embargo, en la marca de los veinte
minutos, no fue capaz de hacer temblar siquiera sutilmente su cuerpo, por miedo a que otro
notara su comportamiento extraño. En el registro de resultados, Jodie escribió que uno o dos
estudiantes a penas levantaron la vista cuando se sentó o cuando respiró hondo. Cuando el
terapeuta profundizó sobre este punto, ella reconoció estar un tanto sorprendida ante la falta
de atención por parte de sus compañeros. También se sorprendió porque en dicha
oportunidad sintió menos ansiedad de la que usualmente siente en clase. El terapeuta hizo
énfasis en la diferencia entre el resultado final de la experiencia (“Los estudiantes no prestaron
casi atención, aún realizando acciones que pudieron llamarles momentáneamente la
atención”) y la predicción de Jodie (“Si hago cualquier cosa, como por ejemplo respirar
profundamente, eso llamará la atención de los demás y me pondré muy ansiosa”). El
experimento fue una poderosa forma de demostrarle a Jodie que, si en vez de pensar que a
penas sería observada, pensaba que todos la iban a mirar, su ansiedad aumentaba; y también
para que comprenda que al contrastar sus pensamientos (“la gente me mira”) con evidencia
concreta (“la gente me presta mucha menos atención de la que yo pensaba”), su sentimientos
de ansiedad disminuían.

Paso 7. Síntesis y Conclusiones

El paso final en la comprobación empírica de hipótesis, es resumir los hallazgos y estimar sus
implicancias para una nueva forma de concebir la ansiedad. Esta síntesis puede ser escrita en
la Planilla de Comprobación Empírica de Hipótesis, quedando para el paciente como material
de referencia en el futuro. La experiencia de Jodie en el salón de clases fue resumida de la
siguiente manera:

“Las personas usualmente tienen pensamientos amenazantes exagerados, como por

ejemplo ´todos en la clase me están observando y piensan que tengo algo malo´. Estos
pensamientos son casi siempre parciales o directamente falsos, y sin embargo causan un alto
monto de ansiedad. Cuando nos abocamos a la tarea de cuestionar estos pensamientos, y nos
damos cuenta de que no son ciertos, nuestro nivel de ansiedad desciende substancialmente.
Por eso, de aquí en más, cada vez que te sientas ansiosa, preguntate ´¿Es real lo que estoy
pensando, o estoy exagerando el peligro/ amenaza que hay en esta situación?´ y contrastalo
con la para
Guía realidad.” Y si hay
el terapeuta alguna evidencia que sustente tu pensamiento, busca una visión
6.14
alternativa en la cual puedas hacer algo para enfrentar la situación”.
La comprobación empírica de hipótesis es una de las herramientas clínicas más poderosas
para generar cambios en los pensamientos, emociones y conductas de tipo ansiosas. Los
ejercicios están diseñados para evaluar el nivel de veracidad de las interpretaciones
ansiosas, así como reforzar la validez de las explicaciones alternativas. La eficacia de los
experimentos comportamentales depende de una buena planificación y diseño específico,
derivados de la conceptualización cognitiva del caso. Así mismo, el debate sobre los
resultados y lo que estos implican, es un componente importante de la intervención.
 ESTRATEGIAS COGNTIVAS EN DESARROLLO: EXPANSIÓN DE LAS
HERRAMIENTAS CLÍNICAS

La terapia cognitiva para los trastornos de ansiedad, es una psicoterapia que evoluciona de
manera constante, fomentando aquellos nuevos desarrollos terapéuticos que deriven de la
investigación empírica y la experiencia clínica. Han aparecido, en la literatura clínica de los
últimos tiempos, cuatro nuevos procedimientos cognitivos, al parecer prometedores en el
tratamiento de trastornos de ansiedad. A diferencia de las intervenciones cognitivas estándar
(ya explicadas en la sección anterior), estas intervenciones nuevas están aún en fase de
desarrollo, sujetas a investigación empírica. Hasta no tener más datos sobre su eficacia y su
contribución adicional a la terapia cognitiva, estas intervenciones deben ser utilizadas como
estrategias auxiliares en el tratamiento para trastornos de ansiedad.

Técnica de Entrenamiento Atencional

Wells (2000), introdujo la Técnica de Entrenamiento Atencional (TEA), como un procedimiento

que apunta a modificar el carácter perseverante del procesamiento auto-referencial. En los
trastornos de ansiedad, frecuentemente se observan pensamientos rígidos y repetitivos que
toman la forma de preocupaciones, obsesiones, o rumiación ansiosa. El fundamento de la TEA,
es enseñarle al paciente ansioso a interrumpir dicho procesamiento centrado en sí mismo,
procesamiento que contribuye a la persistencia del estado ansioso. Wells (2000) sugiere que la
TEA sería eficaz para el alivio de la tensión emocional (por ejemplo, para la ansiedad),
disminuyendo la atención sobre sí mismo, cortando con la rumiación y las preocupaciones,
incrementando el control ejecutivo sobre la atención, y reforzando el procesamiento
metacognitivo.

Según los trabajos de Wells, la TEA consiste en una serie de ejercicios de atención
auditiva, en los que se enseña a los pacientes a atender selectivamente ruidos neutros, a
cambiar rápidamente el foco de atención entre distintos sonidos, y a dividir la atención entre
sonidos diversos. Este procedimiento toma entre 10 y 15 minutos de la sesión, y se realiza en
un ambiente relajado.
En primera instancia, se informa a los pacientes el fundamento de la TEA. El punto central de
esta explicación, debe hacer referencia a que este procedimiento fue creado para la reducción
de la atención centrada en sí mismo (fenómeno que intensifica los pensamientos y
sentimientos ansiosos). Para ilustrar los efectos negativos de la atención puesta sobre sí
mismo, el terapeuta puede hacer uso de demostraciones específicas (por ejemplo, pedirle al
paciente que focalice intensamente toda su atención sobre un pensamiento o una imagen
ansiógena, y que trate de vislumbrar cualquier modificación que aparezca en su estado
anímico). Una vez que el paciente haya aceptado la justificación de esta técnica, el terapeuta le
presenta una escala para establecer el grado de atención que él pone sobre su persona. La
misma está diseñada con dos extremos polares, del -3 al +3, en donde -3 es el punto en el cual
la atención del paciente está totalmente enfocada en estímulos externos, y +3 cuando la
atención está totalmente centrada sobre sí mismo. Estas escalas se administran antes y
después de aplicar la TEA, como vía de comprobación de que los ejercicios de atención dirigida
generaron una reducción de la atención auto-referencial.

Durante la TEA propiamente dicha, el terapeuta entrena al paciente en concentrarse

en un punto de la pared. El terapeuta se sienta detrás del paciente, y lo primero que le pide es
que atienda únicamente a su voz. Luego se le pide al paciente que atienda a unos chasquidos o
palmadas (golpes con los dedos), que el terapeuta hará. Nuevamente, la instrucción es que
atienda solo a estos sonidos, evitando que cualquier otro sonido lo distraiga de su tarea.
Posteriormente, se le pide al paciente que preste atención a un tercer sonido de la habitación,
por ejemplo el segundero de un reloj. Esta instrucción se repite con tres diferentes sonidos
cercanos (por ejemplo, del otro lado de la puerta de la habitación), y con tres sonidos distantes
(por ejemplo, sonidos de la calle).

Habiendo practicado focalizar la atención en diferentes sonidos, el terapeuta los irá

nombrando y le pedirá al paciente que cambie rápidamente su foco de atención de sonido en
sonido. Durante varios minutos, se practican estos cambios rápidos de atención. Finalmente,
se instruye al paciente para expandir su atención, pidiéndole que trate de concentrarse en
todos los sonidos simultáneamente, y que cuente la cantidad de sonidos percibidos al mismo
tiempo. Finalizado el entrenamiento, el terapeuta le pide al paciente comentarios (“feedback”)
respecto a la actividad, enfatizándole que dirigir intencionalmente la atención no es una tarea
sencilla, pero que con práctica lograrán un mayor dominio de la técnica. De esta manera, se le
asigna como tarea para el hogar, practicar dos veces por día TEA, entre 10 a 15 minutos cada
vez. De todas formas, es importante asegurarse que el paciente no use la TEA como estrategia
para evitar los pensamientos o para controlar los síntomas (Wells, 2000).

Una variante de la TEA que probablemente sea aún más aplicable a los trastornos de
ansiedad, es el Reenfoque Atencional Situacional (RAS). Mediante RAS, se enseña a los
pacientes a cambiar su atención centrada en un foco interno, redirigiéndola hacia información
externa que podría desconfirmar la interpretación de amenaza. Wells (2000) hace referencia al
uso de RAS en combinación con exposición, mediante la cual, se le enseña a un paciente con
fobia social, a cambiar su atención hacia información externa proveniente de la situación
social, interrumpiendo la nociva atención vuelta sobre sí mismo, frecuentemente observada en
este trastorno. Por ejemplo, cuando alguien con fobia social se adentra en una situación social
temida y comienza a centrar excesivamente su atención sobre su persona (en otras palabras,
sintiendo mucha vergüenza) y a pensar en lo mal que se siente, se la entrena para cambiar su
foco atencional y que observe la apariencia y los gestos de los demás presentes en dicha
escena, buscando si éstos realmente lo están mirando (Wells, 2000). Si bien el soporte
empírico es preliminar, tanto de TEA como de RAS, los hallazgos en estudios de caso único son
alentadores (Papageorgiou & Wells, 1998; Wells & Papageorgiou, 1998b; Wells, White, &
Carter, 1997).

Intervención Metacognitiva

La habilidad de monitorear y regular nuestro aparato de procesamiento de la información, es

una función ejecutiva crucial para la supervivencia y adaptación de la especie humana. No sólo
evaluamos a los estímulos externos que irrumpen en nuestros sentidos, sino que también
evaluamos nuestros propios pensamientos y creencias. Flavell (1979) definió a esta capacidad
para evaluar y regular nuestro pensamiento con el nombre de metacognición, o dicho de otra
manera, “pensamientos sobre los pensamientos”. La metacognición implica una serie de
procesos cognitivos dinámicos, mediante los cuales hacemos una valoración de nuestros
pensamientos, imágenes, e impulsos que toman contacto con nuestra conciencia, así como
también de nuestras creencias más duraderas y de los saberes asociados la cognición y el
control de la misma. Wells (2000) definió a la metacognición como “cualquier conocimiento o
proceso cognitivo involucrado en la valoración, el monitoreo, o el control de la cognición”
(p.6).

Una función importante de los procesos metacognitivos es la tendencia a utilizar

estrategias cognitivas de control. Estas estrategias, pueden llevar a un estado de auto-
monitoreo (es decir, de alerta) -o la intensificación del mismo- centrado un pensamiento
particular (Wells, 2000). Tal como fue expuesto en la revisión del Capítulo 3, las emociones
generan un sesgo significativo en el procesamiento de la información. En este sentido, se
entiende que durante los estados de ansiedad se activan creencias metacognitivas referidas a
la amenaza, y que además los procesos de auto-monitoreo se sesgan en cuanto a la detección
y elaboración de pensamientos asociados a la amenaza. A continuación se incluyen algunos
ejemplos de estas creencias metacognitivas sobre las amenazas: “Cuanto más piense sobre lo
que temo, más probable será que el resultado temido ocurra”, “Quedaré totalmente
subsumido a la ansiedad si sigo pensando de esta forma”, “Si pienso que algo es peligroso, es
porque debe ser peligroso”. En contrapartida, estas creencias pueden activar estrategias
metacognitivas compensatorias de control, tales como esfuerzos para suprimir
intencionalmente los pensamientos ansiosos, lo cual paradójicamente genera un incremento
de los pensamientos indeseados y el mantenimiento del estado emocional negativo (Wells,
2000, 2009; Wells & Matthews, 2006).

La conceptualización Metacognitiva es claramente relevante para los pacientes con

TOC y TAG, en donde los individuos quedan atrapados en evaluaciones respecto a sus
pensamientos indeseados (obsesiones, preocupaciones), realizando toda una serie de
esfuerzos desesperados para controlar las intrusiones mentales (para más información, ver D.
A. Clark, 2004; Wells, 2000, 2009). De todas formas, las creencias, las evaluaciones y las
estrategias de control metacognitivas son evidentes en la mayoría de los trastornos de
ansiedad, por lo tanto a la hora de hacer terapia cognitiva, puede ser importante intervenir a
este nivel. Para su implementación en terapia cognitiva, hay tres aspectos del nivel
metacognitivo a tener en cuenta.

Evaluación Metacognitiva

Como primera medida, es importante detectar las principales apreciaciones, creencias, y

estrategias de control que caractericen el estado de ansiedad. Una vez que se identificaron los
pensamientos automáticos ansiosos protagónicos, el terapeuta puede indagar procesos
metacognitivos implicados de la siguiente forma:

• “Cuando tiene un pensamiento ansioso (por ejemplo, “Voy a arruinar por

completo esta entrevista laboral, nunca voy a encontrar un trabajo decente”),
¿qué es lo que hace que éste se convierta en algo significativo o amenazante?”

• “¿Le preocupa sufrir consecuencias negativas por tener dichos pensamientos?”

• “¿Por qué piensa que no deja de tener estos pensamientos?”

• “¿Es acaso posible controlarlo? Si fuera posible, ¿qué estrategias de control le

funcionan y cuáles no?”

Nótese que esta línea de preguntas apunta a indagar acerca de cómo el paciente vive la
experiencia de tener pensamientos ansiosos. Retomando el ejemplo anterior, el paciente
puede referir que le preocupa el hecho de tener tales pensamientos ansiosos antes de la
entrevista, ya que pensar así lo pondría aún más ansioso, aumentando la probabilidad de tener
un mal desempeño. Una creencia metacognitiva podría ser “Pensar que te va a ir mal en la
entrevista aumenta la probabilidad de que te termine yendo mal” y “Es prioritario controlar
estos pensamientos en pos de desenvolverme bien en la entrevista”. Una vez que se han
identificado dichas creencias y apreciaciones metacognitivas, la evaluación debe centrar sus
esfuerzos en puntualizar las estrategias mentales de control, posiblemente utilizadas por el
paciente para quitar su atención de los pensamientos ansiosos.

Intervención Metacognitiva

Habiendo identificado las valoraciones y creencias metacognitivas características del estado

ansioso, el terapeuta cognitivo puede utilizar estrategias de reestructuración cognitiva
estándar para la modificación del fenómeno. En este sentido puede instar al paciente a buscar
evidencia, a hacer un análisis costo-beneficio, a implementar la decastrofización, y a realizar
una comprobación empírica de hipótesis. La diferencia no reside en la intervención sino en el
objetivo al que se apunta. En puntos anteriores, estas estrategias cognitivas se usaban para
modificar las amenazas exageradas o las valoraciones de vulnerabilidad características del
estado ansioso. En cambio, las mismas intervenciones ahora se utilizan para cambiar “el
pensamiento sobre el pensamiento”, es decir, las apreciaciones y creencias respecto a los
procesos del pensar.
 A modo ilustrativo, tomemos una creencia ansiosa de un paciente “Si sigo pensando
que voy a tener un accidente de tránsito, temo que esta forma de pensar realmente termine
haciendo que choque” (fusión pensamiento-acción). A modo de intervención cognitiva, se le
puede pedir al paciente que examine la existencia de evidencia que demuestre que los
pensamientos pueden causar accidentes de tránsito. Se puede utilizar la lógica inductiva para
analizar cómo sería posible que un pensamiento pudiera generar una catástrofe física tal como
un accidente de automóvil. También puede implementarse un ejercicio conductual, mediante
el cual se puedan observar los efectos de dicho pensamiento sobre su manera de conducir, o
sobre la de los demás conductores. Se puede realizar una encuesta con los amigos, los
familiares, y los compañeros de trabajo, averiguando a cuántas personas les paso que
habiendo pensado que iban a tener un accidente, efectivamente les experimentaron uno.
Estas intervenciones cognitivas deben apuntar a modificar las apreciaciones metacognitivas
asociadas a la significación de la “premonición del accidente”, de modo tal que la persona
comience a interpretar dicho pensamiento de una manera mucho más benigna, como por
ejemplo “el producto de un conductor muy concienzudo”.

Control Metacognitivo

Una instancia importante en las intervenciones a nivel metacognitivo, es el trabajo con las
estrategias de control de pensamiento, utilizadas por el paciente para lidiar con la cognición
indeseada. Es bien sabido que ciertas respuestas de control, tales como la supresión
intencional de pensamientos indeseados, la rumiación mental, las respuestas de autocrítica o
autocastigo, la neutralización, la búsqueda de reaseguro, o la interrupción del pensamiento,
son de mínima ineficaces y de máxima contraproducentes (ver D. A. Clark, 2004; Wells, 2000,
2009). Aquí el terapeuta debe apuntar a cualquier respuesta de control ineficaz que presente
el paciente. En este sentido, pueden utilizarse ejercicios de reestructuración cognitiva y de
comprobación empírica de hipótesis, en pos de transmitirle al paciente el efecto dañino de sus
intentos de control mental. Como alternativa práctica, se pueden introducir medios más
adaptativos para el control de la mente, tales como el remplazo de pensamientos, la
distracción comportamental, el entrenamiento atencional, o la aceptación pasiva del
pensamiento, de modo tal que el paciente pueda estimar empíricamente la estrategia de
control más eficaz para afrontar los pensamientos ansiosos indeseados.

Por el momento, no se tiene información empírica sobre si los tratamientos cognitivos

que incorporan la perspectiva metacognitiva son más o menos eficaces en comparación con
una terapia cognitiva más estándar, que apunte únicamente a los pensamientos automáticos y
las creencias ansiosas. Como se verá en un capítulo posterior, el abordaje de la TCC para TOC
hace mucho énfasis en el trabajo a nivel metacognitivo, habida cuenta de esto, un número de
pruebas clínicas han demostrado su eficacia para TOC. En general, la experiencia clínica podría
sugerir la evidente presencia de valoraciones, creencias, y estrategias de control
metacognitivas, y por ende un crecimiento en el abordaje de estos procesos dentro de los
tratamientos.
Reprocesamiento Imaginario y Escritura Expresiva

Así como la existencia de recuerdos sobre experiencias traumáticas pasadas es una

característica diagnóstica prominente de TEPT (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association
[APA], 2000), el recuerdo de vivencias altamente ansiosas también puede jugar un rol
importante en el mantenimiento de cualquier trastorno de ansiedad. De hecho, es común en
todos estos cuadros la presencia de imágenes atemorizantes sobre vivencias pasadas o sobre
el futuro (Beck et al., 1985, 2005). Estas fantasías ansiosas o recuerdos del pasado,
frecuentemente son versiones distorsionadas y sesgadas de la realidad que pueden alimentar
un estado de ansiedad. Por ejemplo, en el caso de un trastorno de angustia, un paciente puede
imaginarse una horrible muerte por asfixia; en el caso de una fobia social, la persona puede
rememorar sobre alguna oportunidad en la que intentó hablar en voz alta ante un público que
no le era familiar; alguien con TOC podría recordar vívidamente el haber tocado algo bastante
desagradable y sentir una profunda sensación de contaminación; o el caso del TAG, un
paciente podría imaginarse su vida luego de haber llegado a la ruina económica. En todos estos
casos, el profesional debería incluir como objetivo terapéutico el cambio en los recuerdos o en
lo imaginado.

La modificación de las fantasías o los recuerdos ansiosos, comienza mediante la

provisión por parte del paciente de un detallado relato de los mismos. En paralelo, el
terapeuta debe detectar los pensamientos automáticos, las creencias y las apreciaciones más
relevantes para la consolidación de la interpretación distorsionada (de amenaza) del recuerdo
o del evento anticipado. En la TCC para TEPT, los abordajes de reexperimentación del recuerdo
traumático muestran toda una serie de métodos para instar al paciente a exponerse al
recuerdo o a las imágenes ansiosas, lidiando a la vez con los altos niveles de ansiedad
gatillados por la actividad (Ej.: Foa & Rothbaum, 1998; Ehlers & Clark, 2000; Shipherd, Street, &
Resick, 2006; Taylor, 2006). El paso inicial obvio de la exposición es una discusión sobre los
fundamentos de la técnica. Acto seguido se le pide al paciente que escriba una narración de su
recuerdo traumático o de la catástrofe imaginada (para más información, ver Capítulo 12
sobre TEPT). Esta narración debe ser todo lo detallado que sea posible, de modo tal que pueda
ser utilizada como base para la exposición al recuerdo traumático (es decir, para revivir la
experiencia).

Se utilizan técnicas estándar de reestructuración cognitiva para modificar las

apreciaciones y creencias erróneas asociadas al recuerdo o a la catástrofe imaginada (Ehlers &
Clark, 2000). La meta es arribar a una perspectiva alternativa sobre el recuerdo o la fantasía
ansiosa, la cual sea más adaptativa y genere menos ansiedad. Además, debe ponerse empeño
en la consolidación de un recuerdo más balanceado sobre la experiencia traumática, más
cercano a la realidad. Se debe apuntar a lo mismo en el caso de aquellos individuos turbados
por imágenes de futuros catastróficos. En este sentido, se debe instar a los pacientes a
reemplazar los recuerdos o las fantasías disfuncionales, por alternativas más adaptativas.

Del mismo modo, se pueden asignar tareas conductuales para reforzar las alternativas al
recuerdo o al futuro imaginado, debilitando como contrapartida la impresión traumática o la
visión futura ansiosa. Dado el extenso uso de reestructuración cognitiva y de construcción de
perspectivas alternativas, estos ejercicios se describen mucho mejor bajo la calificación de
“intervenciones de reprocesamiento” (es decir, el reprocesamiento del recuerdo o del futuro
fantaseado), que como meras prácticas exposición repetitiva a estímulos internos temidos.

Se desconoce la contribución, de las intervenciones de reprocesamiento, a la eficacia

de los tratamientos cognitivos para los trastornos de ansiedad. Las investigaciones abocadas
específicamente al estudio de los ingredientes activos de la TCC para TEPT, indican que la
exposición imaginaria y en vivo son componentes cruciales de la eficacia de dicho tratamiento
(para más información, ver la revisión de Taylor, 2006). Así mismo, Pennebaker (1993)
descubrió que pensar y hablar sobre el evento traumático inmediatamente después del hecho,
es una fase importante en la adaptación “normal” al mismo. Recientemente, Pennebaker y sus
colaboradores demostraron que, hacer escribir al paciente sus pensamientos y sentimientos
más profundos (relacionados a la agitación emocional vivenciada), produce beneficios
positivos a nivel emocional, comportamental y físico, e incluso en la reducción de síntomas
depresivos para aquellas personas con tendencia a suprimir lo que piensan (Gortner, Rude, &
Pennebaker, 2006; ver Pennebaker, 1997; Smyth, 1998). Por todo esto, para la terapia
cognitiva la modificación del recuerdo angustiante (referido a experiencias pasadas o a
fantasías sobre catástrofes futuras), es un elemento importante cuando este fenómeno
desempeña un papel crítico en el mantenimiento del estado ansioso del paciente.

Mindfulness, Aceptación y Compromiso

Segal, Williams, y Teasdale (2002) describieron un set de intervenciones, apuntando a trabajar

durante 8 sesiones en la prevención de recaídas de pacientes con depresión mayor en
remisión. El objetivo central es reducir las recidivas mediante el entrenamiento en técnicas de
mindfulness, ayudando al paciente a “descentrarse” de sus pensamientos negativos. Bajo el
nombre de Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (MBCT), se intenta enseñar a los
pacientes una nueva manera de tomar conciencia y relacionarse con sus pensamientos
negativos. En vez de quedar atrapados en sus cogniciones negativas en una forma judicativa,
se les enseña a los individuos a “descentrarse” de sus pensamientos, sus sentimientos, y sus
sensaciones físicas. Es decir, a los pensamientos negativos se los puede observar y describir,
pero no evaluar (Segal, Teasdale, & Williams, 2005).

Se entrena a un grupo de pacientes a tomar conciencia de su experiencia en el momento y de

manera no judicativa. Durante 8 sesiones grupales de 2 horas cada una, mediante distintos
ejercicios se va guiando a los pacientes en el desarrollo de una mayor conciencia no judicativa
respecto a sus sensaciones físicas, pensamientos, y sentimientos. Un componente central de
este tratamiento, a modo de tarea para el hogar, es la práctica diaria de ejercicios de
conciencia. La justificación para el uso de mindfulness es que el abordaje no judicativo y
descentrado, contrarestaría el surgimiento de patrones automáticos de procesamiento
cognitivo-emocional, los cuales pueden llevar a una recidiva de la depresión (Segal et al.,
2005).

Si bien las investigaciones clínicas de la eficacia de MBCT están en estado preliminar,

hay evidencia que demuestra que, comparando esta intervención con un tratamiento usual, la
misma puede reducir significativamente la tasa de recaídas en aquellos pacientes con tres o
más episodios previos de depresión mayor (Ma & Teasdale, 2004; Teasdale et al., 2000).
Además, MBCT resultó ser más eficaz en la prevención de recaídas/recurrencias de episodios
no conectados con experiencias vitales negativas. Dado que MBCT es una adaptación de la
meditación por conciencia plena (mindfulness) desarrollada por Jon Kabat-Zinn, la cual fue
implementada extensivamente en la Universidad de Massachusetts para la reducción del
estrés, el dolor, y la ansiedad, la misma tiene una obvia relevancia para el tratamiento de
trastornos de ansiedad (ver Germer, 2005; Kabat-Zinn, 1990, 2005; Kabat-Zinn et al., 1992). En
un estudio piloto, se aplicó en 14 pacientes con trastorno de angustia y 8 con TAG, un
programa de 8 sesiones grupales de relajación y reducción del estrés basado en meditación
(Kabat-Zinn et al., 1992).Veinte de estos pacientes mostraron en el postratamiento una
reducción significativa en los puntajes de las escalas BAI 2 y Hammilton, y una notable
disminución de los ataques de pánico. Si bien estos hallazgos preliminares son alentadores, se
necesitarán estudios clínicos completos, controlados, y aleatorizados, para establecer las
implicaciones de estas intervenciones de conciencia plena en contrarrestar las cogniciones
ansiosas y reducir los estados de ansiedad.

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), introducida por el Dr. Steven Hayes, es

una perspectiva psicoterapéutica ligada al conductismo post-skinneriano radical, la cual se
enfoca en el contexto y la función del fenómeno psicológico (es decir, cogniciones), más que
en sus formas y contenido (Hayes, 2004). Implícitamente ACT se basa en la filosofía del
contextualismo funcional, en la cual la función del fenómeno (por ejemplo, un pensamiento
atemorizante) se entiende en términos de todo el organismo interactuando con un contexto
histórico y situacional (Hayes, 2004; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). La meta del
contextualismo funcional es la predicción y la influencia en los eventos que llevan a la
flexibilidad psicológica, es decir, la habilidad de cambiar o sostener comportamientos
funcionales al servicio de objetivos valorados (Hayes, 2004). Lo que sigue, es una breve
descripción de los seis procesos terapéuticos nucleares de ACT (para más información, ver
Hayes, Follette, & Linehan, 2004; Hayes & Strosahl, 2004; Hayes, Strosahl, Buting, Twohig, &
Wilson, 2004; Hayes et al., 1999).

• Aceptación – es abrirse a experimentar los pensamientos y sentimientos con

una conciencia no judicativa; es tomar los pensamientos y sentimientos tal como son,
y no como eventos a controlar o cambar. Los pacientes aprenden, mediante diversos
ejercicios experienciales y de mindfulness, a aceptar sus más intensos pensamientos,
sentimientos, y sensaciones físicas.

• Defusión cognitiva – se refiere al proceso mediante el cual se objetivan los

pensamientos, de modo tal que éstos son vistos como meros pensamientos y no
como algo fundido al self o la experiencia personal. Se pueden utilizar múltiples
técnicas en orden a ayudar al paciente en el proceso de defusión o de separación de
sí respecto al sentido literal de sus pensamientos, como por ejemplo hacer que
verbalice repetidamente el pensamiento que lo está complicando, hasta llegar al
punto en que pierda sentido; u observar los pensamientos como fenómenos
externos sin uso o implicancia (Luoma & Hayes, 2003).

2
Nota del traductor: BAI “Beck Anxiety Inventory”
 • Self como contexto – mediante la aplicación de múltiples ejercicios de
mindfulness/meditación, ejercicios experienciales, y metáforas, ACT tiene como
objetivo ayudar a los pacientes a liberarse de las ataduras a una conceptualización
malsana de sí mismo, y a abrazar un sentido trascendente de su self (Hayes, Follette,
et al., 2004).

• Estar presente – esto refiere a la promoción de una conciencia o contacto con

el momento presente, de manera activa, abierta, afectiva, y no judicativa, en
contraposición a la fusión y la evitación que atentan contra el estado de “estar
presente en el momento”.

• Valores – se insta a los pacientes a identificar y seleccionar los valores

fundamentales para su vida, los cuales pueden describirse como las “cualidades
elegidas para la acción deliberada” (Hayes, Follette, et al., 2004). Por ejemplo, se les
puede preguntar a los pacientes qué les gustaría ver escrito en su epitafio.

• Acción comprometida – esto implica elegir metas específicas y luego hacerse

cargo de los cambios comportamentales necesarios, adaptando y sosteniendo los
patrones conductuales que permitirán alcanzar los objetivos deseados. Para alcanzar
la acción comprometida, se pueden utilizar diversas intervenciones: psicoeducación,
entrenamiento en resolución de problemas, tareas comportamentales,
entrenamiento en habilidades, y exposición (Hayes, Follette, et al., 2004).

En cuanto a la conceptualización de la cognición, existen diferencias fundamentales entre ACT

y la terapia cognitiva. Mientras que en terapia cognitiva el término cognición hace referencia a
un proceso de pensamiento, ACT lo considera como un comportamiento privado, buscando
cambiar su función más que su contenido (Hofmann & Asmundson, 2008). Además, Hofmann
& Asmundson (2008) dieron cuenta que estos dos abordajes también difieren en las
estrategias de regulación emocional; la terapia cognitiva haciendo énfasis en el cambio en la
“antesala” de la emoción, y ACT haciendo hincapié en la evitación experiencial o en el lado de
la respuesta de la regulación emocional. Estos puntos llevan a diferencias fundamentales en
los abordajes terapéuticos. Por un lado ACT, que mediante el uso de mindfulness y otras
técnicas, enseña a los pacientes a adoptar una postura no-valorativa / no-judicativa respecto a
sus pensamientos negativos, instándolos a su aceptación e incorporación dentro de una amplia
gama de acciones (Luoma & Hayes, 2003). Y por otro, la terapia cognitiva que enfatiza la
evaluación y corrección del contenido de los pensamientos negativos, utilizando técnicas
cognitivas y conductuales.

Según ACT, el problema principal en los trastornos de ansiedad, es la evitación

experiencial, es decir, el rechazo a experimentar ansiedad, incluyendo los pensamientos,
emociones, comportamientos, y sensaciones físicas, que ésta conlleva (Orsillo, Roemer, Lerner,
& Tull, 2004). Resultado de esto, la lucha manifiesta de la persona contra su ansiedad,
amparándose en fútiles e ineficaces estrategias internas y externas de control, así como
escapando o evitando como vía para aliviar la ansiedad intolerable. La meta de ACT, es reducir
la evitación experiencial que atenta contra la realización de logros deseados, mediante el
entrenamiento en aceptación experiencial, definida como “la voluntad de experimentar
eventos internos: pensamientos, emociones, recuerdos, y reacciones fisiológicas, en pos de
participar en experiencias consideradas importantes y significativas” (Orsillo et al., 2004, p.
76).

Orsillo y sus colaboradores describen un modelo para el tratamiento de TAG, con

intervenciones basadas en ACT/mindfulness, de 16 sesiones individuales. El mismo promueve
la aceptación experiencial de la ansiedad, mediante el entrenamiento en mindfulness,
aceptación, defusión cognitiva, meditación, relajación, y auto-monitoreo. A esto se suma, un
énfasis en la definición de valores vitales truncados por la evitación experiencial, apuntando al
compromiso con el cambio comportamental que hace foco en actividades deseadas, de modo
tal que la persona se desenvuelva intencionalmente y no de manera reactiva. En un ensayo
abierto3 con pacientes con TAG, Roemer y Orsillo (2007) reportaron que ACT logró un descenso
significativo en los puntajes de severidad, temor, ansiedad generalizada, y síntomas de estrés,
los cuales se mantuvieron en un seguimiento a 3 meses. Twohig, Hayes, y Masuda (2006)
usaron un diseño de investigación con línea de base múltiple 4 entre sujetos, incluyendo 8
sesiones semanales de ACT, de 1 hora de duración, para demostrar la eficacia del tratamiento
en 4 pacientes con TOC. Sin embargo, recientes meta-análisis de varias terapias de “tercera
ola”, ACT incluido, concluyeron que su efecto promedio era tan solo moderado, que los
estudios de resultado carecían de rigor metodológico (característico de la TCC), y que por tanto
no cumplían con los criterios de los tratamientos empíricamente validados (Öst, 2008). Por
tanto, es probable que, un mayor énfasis en entrenar a los pacientes con ansiedad en adoptar
una perspectiva más distantes, no-evaluativa, y de aceptación benigna, tenga utilidad clínica
en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, pero esta conclusión debe esperar a los datos
obtenidos de investigaciones de resultados más rigurosas.

Guía para el terapeuta 6.15

El entrenamiento atencional puede utilizarse para interrumpir la intensa atención centrada

sobre el self, mientras que las estrategias de reestructuración cognitiva pueden ser
redirigidas hacia la modificación de los procesos metacognitivos defectuosos y las
estrategias de control del pensamiento. El uso del reprocesamiento imaginario y de la
escritura expresiva, puede ser de ayuda en la modificación de recuerdos de experiencias
traumáticas pasadas o de futuras catástrofes imaginadas; mientras que mindfulness y la
defusión cognitiva, derivadas de ACT, se pueden tener presentes para enseñar a tener una
postura no-evaluativa y más desapegada respecto a las cogniciones ansiosas. Aunque sus
aportes son alentadores, estos desarrollos carecen de una base clínica y empírica sólida,
presente en las intervenciones cognitivas estándar para ansiedad.
3
Nota del Traductor: Un ensayo abierto, en inglés open-label trial o open label, es un tipo de ensayo
clínico en el que tanto los investigadores y como los participantes conocen el tratamiento que se está
administrando. El ensayo abierto contrasta con los ensayos de doble ciego, en los que los participantes
desconocen que pertenecen al grupo de control experimental.
4
Nota del Traductor: Un diseño de línea base múltiple, pertenece a la familia de investigaciones de
“caso único”, cuya particularidad reside en que en éste se registran y observan no una sino varias
variables. Es un diseño adecuado para valorar interacciones entre tratamientos.
 Síntesis y Conclusiones

El objetivo principal de la terapia cognitiva para trastornos de ansiedad, es la modificación de

las apreciaciones exageradas de amenaza, vulnerabilidad, o de búsqueda de seguridad. Este
capítulo compendia las principales estrategias cognitivas que componen los protocolos de
tratamiento cognitivo, desarrollados específicamente para los trastornos de ansiedad. Estas
estrategias son totalmente consistentes con el modelo cognitivo para la ansiedad (ver Figura
1.2), y su blanco son las cogniciones anómalas identificadas en la formulación del caso.

La meta de cualquier intervención cognitiva, es la desactivación de esquemas de

amenaza hipervalentes, así como favorecer la activación de creencias, más realistas y
adaptativas, respecto a la amenaza y a la capacidad percibida para afrontar las preocupaciones
ansiosas propias. Esto se consigue enseñándole al paciente a cambiar su atención, alejándola
del contenido ansioso y de las falsas valoraciones y creencias, que son la base del estado
ansioso. Así mismo, se apunta sobre las apreciaciones exageradas de la probabilidad y la
gravedad de la amenaza, y también sobre las evaluaciones sobredimensionadas respecto a la
propia vulnerabilidad del paciente y su necesidad de búsqueda de seguridad. Las
intervenciones cognitivas, también buscan incrementar la auto-eficacia en lidiar con la
ansiedad, mediante la normalización de la respuesta al miedo, y acogiendo una perspectiva
más adaptativa y balanceada en cuanto al riesgo y la seguridad.

En este capítulo, se incluyó una revisión detallada de cómo implementar las estrategias
cognitivas más características para el tratamiento para la ansiedad. Psicoeducar al paciente en
el modelo cognitivo de la ansiedad, es un paso muy importante en la consolidación de la
colaboración terapéutica y el compromiso con el tratamiento. Enseñar habilidades de auto-
monitoreo para la identificación de creencias y pensamientos automáticos ansiosos, es un
elemento crucial para el éxito de la terapia cognitiva, pero no es tarea fácil dado el estado
emocional ansioso por el que está atravesando el paciente. No obstante, una vez establecida
una mayor conciencia del carácter exagerado de las evaluaciones de amenaza, se pueden
utilizar estrategias de reestructuración cognitiva (tales como búsqueda de evidencia, análisis
costo-beneficio, y decatastrofización) para el desafío de esquemas ansiosos.

Enseñar a los pacientes ansiosos a ser mucho más conscientes de sus errores
cognitivos y su razonamiento inductivo erróneo, durante períodos de intensa ansiedad, ayuda
a fomentar el desarrollo de una actitud más crítica respecto al propio estilo de pensamiento
ansioso. Formular perspectivas alternativas (de la situación ansiosa y sus preocupaciones
asociadas) más cercanas a la realidad, ofrece un contrapunto para las percepciones exageradas
de vulnerabilidad y amenaza características de la ansiedad. De todas formas, el arma más
potente dentro de la artillería de recursos del terapeuta, es la ejecución de experimentos
conductuales, también llamados ejercicios de comprobación empírica de hipótesis. Los
ejercicios comportamentales dan al paciente información experiencial, la cual refuta los
esquemas de vulnerabilidad y amenaza, al tiempo que fundamenta perspectivas alternativas,
más adaptativas. En el Apéndice 6.6 se incluye un Resumen de Referencia Rápida, donde se
puntúan varias estrategias cognitivas disponibles para la intervención terapéutica.

APÉNDICE 6.1

SELECCIÓN DE MANUALES DE AUTO-AYUDA QUE PUEDEN ASIGNARSE PARA INSTRUIR AL

PACIENTE EN EL MODELO COGNITIVO Y EL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD
1. Abramowitz, J. S. (2009). Getting over OCD: A 10-step workbook for taking back your life.
New York: Guilford Press.

2. Antony, M. M., & McCabe, R. E. (2004). 10 simple solutions to panic: How to overcome panic
attacks, calm physical symptoms and reclaim your life. Oakland, CA: New Harbinger.

3. Antony, M. M., & Norton, P. J. (2008). The anti-anxiety workbook: Proven strategies to
overcome worry, phobias, panic and obsessions. New York: Guilford Press.

4. Antony, M. M., & Swinson, R. P. (2000b). The shyness and social anxiety workbook: Proven
techniques for overcoming your fears. Oakland, CA: New Harbinger.

5. Barlow, D. H., & Craske, M. G. (2007). Mastery of your anxiety and panic: Workbook (4th
ed.). Oxford, UK: Oxford University Press.

6. Butler, G., & Hope, T. (2007). Managing your mind: The mental fitness guide. Oxford, UK:
Oxford University Press.

7. Clark, D. A., & Beck, A. T. (2010). Defeat fear and anxiety: A cognitive therapy workbook.
Manuscript in preparation. Department of Psychology, University of New Brunswick, Canada.

8. Craske, M. G., & Barlow, D. H. (2006). Mastery of your anxiety and worry: Workbook (2nd
ed.). Oxford, UK: Oxford University Press.

9. Hope, D. A., Heimberg, R. G., Juster, H. R., & Turk, C. L. (2000). Managing social anxiety: A
cognitive-behavioral therapy approach. Client workbook. Oxford, UK: Oxford University Press.

10. Hope, D. A., Heimberg, R. G., & Turk, C. L. (2006). Managing social anxiety: A
cognitivebehavioral therapy approach. Oxford, UK: Oxford University Press.

11. Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to
face stress, pain, and illness. New York: Bantam Dell.

12. Leahy, R. L. (2005). The worry cure: Seven steps to stop worry from stopping you. New
York: Harmony Books.

13. Leahy, R. L. (2009). Anxiety free: Unravel your fears before they unravel you. Carlsbad, CA:
Hay House.

14. Purdon, C., & Clark, D. A. (2005). Overcoming obsessive thoughts: How to gain control of
your OCD. Oakland, CA: New Harbinger.

15. Rygh, J. L., & Sanderson, W. C. (2004). Treating generalized anxiety disorder: Evidenced-
based strategies, tools, and techniques. New York: Guilford Press.

APÉNDICE 6.2

EVALUACIÓN DE APRECIACIONES ANSIOSAS: BÚSQUEDA DE EVIDENCIA

Nombre: …………………………………….………………………………………………………… Fecha: ……….….…………..

1. Describa brevemente el pensamiento o la apreciación ansiosa: …….…......................................

…………………………………………………………………………...……………………………………………………………………..

2. Al estar ansioso, establezca cuán probable cree que sea que dicho resultado suceda, de 0%
(no pasará) a 100% (certeza total): ………. %

3. Al estar ansioso, establezca cuán grave cree que será el resultado, de 0% (nada serio) a
100% (una catástrofe): ………. %

Evidencia a favor del Pensamiento o la Evidencia en contra del Pensamiento o la

Apreciación Ansiosa Apreciación Ansiosa

1. 1.

2. 2.

3 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

*Use páginas adicionales para listar evidencia a favor y en contra.

4. Teniendo en cuenta la evidencia, cuán probable es que suceda el resultado, de 0% (no

pasará) a 100% (certeza total): ………. %

5. Teniendo en cuenta la evidencia, cuán grave cree que será el resultado, de 0% (nada serio) a
100% (una catástrofe): ………. % ®

APÉNDICE 6.3

PLANILLA DE COSTO-BENEFICIO

Nombre: …………………………………….………………………………………………………… Fecha: ……….….…………..

1. Anote brevemente el pensamiento o la apreciación ansiosa: …………………..…….........................

..…………………………………………………………………..................................................................................

®©
Del libro “Terapia Cognitiva para Trastornos de Ansiedad: Ciencia y Práctica.” David A. Clark &
Aaron T. Beck. (2010), Ed. The Guilford Press. Se permite el fotocopiado de este apéndice a los
propietarios de este libro, sólo para su uso personal (ver detalles de copyright).
 Ventajas a Corto y Largo Plazo Desventajas a Corto y Largo Plazo

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

* Marque los costos y beneficios más relevantes para Ud.

2. Anote brevemente una perspectiva alternativa: …..……………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ventajas a Corto y Largo Plazo Desventajas a Corto y Largo Plazo

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

* Marque los costos y beneficios más relevantes para Ud.©

APÉNDICE 6.4

PLANILLA DE INTERPRETACIONES ALTERNATIVAS

Nombre: …………………………………….………………………………………………………… Fecha: ……….….…………..

1. Describa brevemente el resultado más temido asociado a su ansiedad (lo peor que podría

llegar a pasar): …………...………………..……..........................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

©
Del libro “Terapia Cognitiva para Trastornos de Ansiedad: Ciencia y Práctica.” David A. Clark & Aaron
T. Beck. (2010), Ed. The Guilford Press. Se permite el fotocopiado de este apéndice a los propietarios de
este libro, sólo para su uso personal (ver detalles de copyright).
2. Describa brevemente el resultado más deseado asociado a su ansiedad (lo mejor que podría

llegar a pasar): …………...……………………………………………………...……...................................................

……………………………………………………..……………………………………………………………………………………………

3. Describa brevemente el resultado más realista asociado a su ansiedad (lo más probable que

pase): ……………...………………..…….....................................................................................................

…………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….

Evidencia sobre el Resultado Evidencia sobre el Resultado Evidencia sobre el Resultado

Temido Deseado más Probable

(visión catastrófica) (la meta más valorada) (visión alternativa)

1. 1. 1.

2. 2. 2.

3. 3. 3.

4. 4. 4.

5. 5. 5.

APÉNDICE 6.5

PLANILLA DE COMPROBACIÓN EMPÍRICA DE HIPÓTESIS

Nombre: …………………………………….………………………………………………………… Fecha: ……….….…………..

1. Anote la interpretación de amenaza asociada a su ansiedad: …………...……………………………..……

………..…….......................................................………………………………………………………………………………
2. Anote la interpretación alternativa propuesta en la terapia: ………………………….........................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Anote su hipótesis este ejercicio (la predicción de resultado): ……………………….........................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Describa el ejercicio Registre cómo se llevó a Describa el resultado final

cabo el ejercicio del ejercicio

APÉNDICE 6.6

REFERENCIAS RÁPIDAS DEL CAPÍTULO 6: INTERVENCIONES COGNITIVAS

I. Etapa Psicoeducativa (sesiones 1-2)

Defina ansiedad y miedo; miedo adaptativo; las bases cognitivas de la ansiedad (entregue la
Ficha 6.1, y utilice ejemplos de la vida del paciente relevados durante la evaluación); las
consecuencias negativas de la ansiedad; el rol de la evitación y de la búsqueda de seguridad
(use ejemplos del relato del paciente). Establezca las metas del tratamiento y plantee los
fundamentos de la Terapia Cognitiva (apagar, desactivar el “software de ansiedad”).
II. Identificar los primeros pensamientos aprehensivos (sesiones 2-3)

1. Retome la “Planilla de Análisis Situacional” del paciente (Apéndice 5.2) sondee los
primeros pensamientos automáticos más inmediatos. Si es necesario, use la ilustración
de “caminando solo en medio del campo, de golpe escucha un ruido” 5
2. Enfatice el carácter exagerado de la probabilidad y gravedad del pensamiento ansioso
identificado.
3. Prescriba como tarea para el hogar la “Planilla de Auto-monitoreo de Pensamientos
Aprehensivos” (Apéndice 5.4).
4. Subraye la importancia de la tarea para el hogar (ver la explicación en el Capítulo 6,
páginas 199-200), y los beneficios terapéuticos de entender la propia ansiedad.

III. Intervenciones Cognitivas Estándar (sesión 3 en adelante)

1. Búsqueda de evidencia: en primera medida utilice durante la sesión la planilla

“Evaluación de apreciaciones ansiosas: búsqueda de evidencia” (Apéndice 6.2). Haga
uso del episodio de ansiedad experimentado por el paciente la semana anterior o la
planilla de “Análisis situacional”. Asigne la planilla de “Evaluación de apreciaciones
ansiosas” como tarea para el hogar.
2. Análisis Costo-Beneficio: use durante la sesión la planilla “Costo-Beneficio” (Apéndice
6.3). En primer lugar, confeccione una lista de ventajas y desventajas respecto a la
“visión amenazante”, y luego haga un proceso similar para la “perspectiva alternativa”.
3. Decatastrofización: explore con el paciente el peor escenario posible, haga que
establezca una descripción de la catástrofe e inicie un abordaje de resolución de
problemas. Haga que el paciente se imagine el peor resultado que podría llegar a
suceder, y que luego lo ponga por escrito.
4. Identificación de errores de pensamiento: entregue al cliente una copia de “los
errores y distorsiones más comunes en la ansiedad” (Apéndice 5.6) y tome como
posibles errores los pensamientos ansiosos más recientes. Asigne como tarea para el
hogar la “Identificación de Errores de Pensamiento Ansioso”
5. Búsqueda de una explicación alternativa: durante la sesión trabaje en el desarrollo de
un pensamiento alternativo sobre un episodio de ansiedad reciente; utilice la planilla
de “Interpretaciones alternativas” (Apéndice 6.4). Trabaje sobre la evidencia existente
para el peor desenlace, a continuación para más deseado, y finalmente para el más
realista. Prescriba como tarea que evalúe si alguna otra de sus preocupaciones
ansiosas tiene soporte de evidencia.
6. Comprobación empírica de hipótesis: introduzca el fundamento de la técnica;
identifique las apreciaciones de amenaza y su alternativa contrapuesta; planifique un
experimento (ponga por escrito las instrucciones del mismo). Para registrar dicho
experimento, los pacientes deben utilizar la planilla “Comprobación Empírica de
Hipótesis” (Apéndice 6.5) –deberán anotar la interpretación de amenaza, su
alternativa, y el resultado que espera obtener al llevar a cabo el experimento-. Explore
los resultados de la experiencia en las sesiones posteriores (etapa de consolidación).

5
Nota del Traductor: cita una intervención perteneciente al capítulo 5 del mismo libro.
“Imagine por un momento que usted está caminando por una calle desierta o campo traviesa y está comenzando a oscurecer. De
repente oye un ruido detrás de usted. Inmediatamente se tensa, su corazón late rápidamente, y su ritmo se acelera. ¿Por qué este
aumento repentino de adrenalina? No hay duda que fue el producto de haber interpretado el ruido como peligroso: 'Podría ser
alguien que quiere atacarme por detrás?' Se da vuelta y no hay nadie. Rápidamente piensa para sus adentros: 'No hay nadie, debe
haber sido el viento, una ardilla, o mi imaginación.´”
 Escriba una síntesis de las conclusiones a las que se ha arribado mediante el
experimento del paciente.

IV. Intervenciones Cognitivas Alternativas (adentrados en la terapia)

1. Técnica de Entrenamiento Atencional (TEA): se apunta a contrarrestar la atención

centrada en sí mismo, la rumiación, y las preocupaciones. Se entrena al paciente para
que enfoque su atención en tres sonidos neutros del consultorio, después en tres
sonidos fuera del mismo, y finalmente tres sonidos a la distancia. Use la escala de TEA
luego de cada serie; luego diga en voz alta el nombre de los sonidos y pida al paciente
que cambie rápidamente su foco de atención de sonido en sonido, apuntando a que
éste se entrene en la habilidad de cambiar su atención. Tarea para el hogar: practicar
TEA 10-15 minutos, dos veces al día
2. Intervención Metacognitiva: apunta a estimar si el paciente presenta creencias o
apreciaciones erróneas respecto a sus pensamientos. Utilice intervenciones cognitivas
estándar en pos de cuestionar las apreciaciones y creencias metacognitivas; inste al
paciente a detener la puesta en marcha de cualquier estrategia de control de los
pensamientos; y permita que los pensamientos ansiosos “fluyan naturalmente”.
3. Reprocesamiento Imaginario y Escritura Expresiva: haga que el paciente escriba o
imagine el hecho traumático o la catástrofe imaginada. Desarrolle una visión
alternativa más realista y expóngalo a esta de manera repetitiva. Instruya al paciente
en escritura expresiva, y que haga una destallada descripción de sus pensamientos y
sentimientos asociados al recuerdo perturbador o la catástrofe imaginada.
4. Mindfulness y Aceptación: use ejercicios de auto-monitoreo y de conciencia plena
(mindfulness), como vía para entrenar a los pacientes en la aceptación no judicativa y
objetiva de sus pensamientos, sentimientos y sensaciones físicas, apuntando a reducir
la evitación experiencial de la ansiedad.
6

6©
Del libro “Terapia Cognitiva para Trastornos de Ansiedad: Ciencia y Práctica.” David A. Clark &
Aaron T. Beck. (2010), Ed. The Guilford Press. Se permite el fotocopiado de este apéndice a los
propietarios de este libro, sólo para su uso personal (ver detalles de copyright).