SOPORTE

PROTOCOLO DE PROCEDIMIENTO ONCOLÓGICO Y

CUIDADO PALIATIVO
MANEJO DE VÍA SUBCUTÁNEA EN CUIDADOS
V1 - Marzo 2015
PALIATIVOS

OBJETIVO

Educar sobre el uso correcto de la vía subcutánea en cuidados paliativos, como una
alternativa eficaz en la administración de medicamentos para el manejo de los síntomas
de pacientes en situación de terminalidad, cuando la vía oral, la endovenosa y la
intramuscular no resultan apropiadas.

DEFINICIÓN DEL PROCEDIMIENTO

El uso de la vía subcutánea hace referencia a la administración de medicamentos y/o

líquidos en el tejido celular subcutáneo aprovechando su capacidad de absorción y
distribución, con el objeto de aliviar síntomas frecuentes en pacientes en situación de
terminalidad.

Ventajas de la vía subcutánea

 Técnica sencilla, poco agresiva, de fácil manipulación y segura, que genera buena
aceptación por parte de la familia y el paciente.
 Inserción fácil, menos dolorosa y puede ser manipulado por cuidadores, familiares
y pacientes lo cual lo hace útil en el ámbito domiciliario (costo efectividad).
 Menor riesgo de complicaciones con relación a la vía endovenosa
 Igualmente efectiva que la vía endovenosa con una biodisponibilidad similar.
Asegura una absorción lenta del medicamento lo que permite una cobertura
continua a pesar de que la administración del fármaco sea intermitente.
 Permite el uso de fármacos sin diluir
 Permite la combinación de fármacos para infusión
 Ideal para el uso domiciliario ya que no requiere vigilancia médica ni hospitalización
como la vía endovenosa
 Es confortable para el paciente y le aporta autonomía
 Facilita el control rápido de síntomas.
 Mayor duración del catéter insertado sin complicaciones con relación a la vía
endovenosa
 Tiene menos efectos secundarios que la vía endovenosa
 Menos riesgo de hematomas o lesiones nerviosas que la vía intramuscular
 Evita el metabolismo hepático
 Evita o disminuye la ingesta de fármacos orales
 Logra una adecuada reposición de líquidos con escasos efectos adversos, bajo
costo y exento de complicaciones importantes.

Desventajas de la vía subcutánea

 Velocidad de absorción lenta y disminuida por vasoconstricción o hipotensión

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 Biodisponibilidad variable, dependiente de la condición de hidratación del paciente,

su condición cardiovascular y constitución física (obesidad).
 Vía limitada para ciertos medicamentos y ciertos fluidos.

POBLACIÓN OBJETO

Pacientes en situación de terminalidad oncológica o no oncológica en quienes la vía oral

y/o endovenosa no resultan efectivas o apropiadas, entre los cuales se encuentran:

- Pacientes con enfermedad crónica avanzada, con dolor no controlado, con

analgesia ineficiente por vía oral, como estrategia de titulación analgésica transitoria.

- Pacientes en situación de terminalidad con síntomas mal controlados, con

incapacidad para deglutir, náuseas y vomito persistente, obstrucción intestinal,
alteración del estado de la conciencia, delirium, convulsiones, debilidad extrema y
agonía.

POBLACIÓN NO CUBIERTA EN ESTE PROTOCOLO

Pacientes que no están en situación de terminalidad y que por tanto no son beneficiarios
de un enfoque paliativo en su manejo.

USUARIOS DEL PROTOCOLO

Médicos, jefes de enfermería, auxiliares de enfermería, personal de salud del programa

de hospitalización domiciliaria (PHD) y consulta externa que participan en el manejo de
pacientes en situación de terminalidad.

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas:

 Coagulopatías graves.
 Inserción en zonas irradiadas, con heridas quirúrgicas recientes o zonas de piel
ulceradas o con infiltración tumoral.
 Pacientes con historia clínica de aparición de abscesos, eritema importante a
repetición como complicación local.
 Anasarca.
 Shock hipovolémico: la vía subcutánea resulta insuficiente para las necesidades
de reposición volumétrica del paciente.

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Contraindicaciones relativas:

 Mala adaptación del paciente.

 Claudicación familiar.
 Contexto social desfavorable.

Medicamentos contraindicados
 Diazepam
 Dipirona
 Fenitoína
 Antibióticos

Soluciones contraindicadas
 Dextrosa en Agua destilada
 Agua destilada

GLOSARIO

Hipodermoclisis: Hidratación de pacientes en infusión continua por vía subcutánea.

RECURSOS

 Solución alcohólica más clorhexidina al 2%

 1 Catéter endovenoso # 22 ó 24
 1 Conector pediátrico clave o Q-syte
 1 Apósito trasparente estéril 6x7 cm
 1 Jeringa 3 cc
 1 Solución salina normal (bolsa de 50cc)
 Cinta adhesiva para fijación
 Jabón quirúrgico

Nota: NO se requiere uso de guantes

CONDICIONES PARA TRABAJO SEGURO

Lavado de manos previo al procedimiento. Guardián para el desecho de elementos

cortopunzantes.

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DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Definir la zona corporal para la inserción del catéter de acuerdo con los siguientes
criterios:

Para medicamentos:

 Zona Deltoidea: Es de elección por ser de fácil acceso y fácil manejo por parte del
cuidador. Está contraindicada para hipodermoclisis.
 Cara Anterior de los Muslos: Se debe insertar en dirección distal (hacia los pies). Es
ideal en pacientes que se administran la terapia medicamentosa por ellos mismos.

Para medicamentos e hipodermoclisis:

 Zona infra clavicular: Es un sitio cómodo para el paciente y su familia. Se debe evitar
puncionar sobre el tejido mamario . No es la primer elección en pacientes muy
caquécticos.
 Cuadrantes Superiores del Abdomen: Se debe insertar la aguja de manera lateral
para evitar molestias al paciente cuando este se siente o se acueste.
 Zona Escapular: Utilizada en pacientes confusos.

Procedimiento:

1. Explicar ampliamente al paciente y su cuidador el procedimiento y finalidad del

mismo.
2. Firmar consentimiento informado institucional de enfermería.
3. Verificar que se cuente con la totalidad de los insumos necesarios para la realización
del procedimiento.
4. Elegir el sitio a puncionar teniendo en cuenta piel integra, no heridas, laceraciones,
edema, inflamación, rubor, cicatrices y fuera del área de irradiación por la
radioterapia.
5. Colocar al paciente en una posición cómoda para realizar el procedimiento.
6. Realizar lavado de manos médico.
7. Desinfectar el área a puncionar con solución de clorhexidina al 2% (del centro a la
periferia) y dejar secar la solución antiséptica al ambiente, no se debe soplar,
abanicar ni retirar, para que dicha solución actúe adecuadamente.

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8. Realizar un suave pellizco en al área a puncionar con la mano no dominante

formando un pliegue de 2 cm
9. Tomar el catéter con la mano dominante e insertar el mismo en un ángulo de
45°con el bisel hacia arriba en la base del pliegue.
10. Verificar que no haya retorno sanguíneo, de lo contrario se debe retirar y buscar otro
sitio de inserción.
11. Colocar el conector clave pediátrico.
12. Soltar el pliegue y fijar el catéter.
13. Verificar el funcionamiento del catéter irrigando a través del mismo máximo 3cc de
solución salina normal.
14. Indicar al paciente que sentirá ardor al momento de inyectar la solución salina el cual
pasara en segundos.
15. Observar que se forme una pequeña induración en la parte superior del sitio de
inserción y verificar que no se presenten fugas, irritación local, dolor excesivo y piel
de naranja.
16. Absténgase de realizar masaje o presión en la zona.
17. Realizar la recolección de desechos.

Fijación del catéter subcutáneo

1. Si se hace uso del apósito trasparente estéril de presentación IV: Se debe tomar uno
de los adhesivos que este trae para fijar el catéter venoso y luego colocar la película
transparente sobre el mismo. Con el otro adhesivo que este dispositivo trae se debe
cubrir el conector clave pediátrico.
2. En el caso en que se utilice el apósito transparente 6x7 cm, se debe colocar una tira
gruesa de cita adhesiva que sostenga el catéter venoso a la piel, posteriormente
tomar 2 tiras más delgadas realizando con cada una un corbatín y encima de ellas
una tira más ancha que sujete a las anteriores. Finalmente cubrir lo anterior con el
apósito transparente 6x7 cm, dejando expuesto el puerto del conector clave.
3. Marcar el catéter con la fecha de inserción y el calibre del catéter.
4. Registrar el procedimiento realizado en las notas de enfermería y en la hoja de
control y seguimiento de catéter subcutáneo.

EVENTOS ADVERSOS Y SU MANEJO*

Los eventos adversos más frecuentes en los catéteres subcutáneos son disfunción y
desalojo del mismo, para lo cual se debe insertar un nuevo catéter en otra área
disponible en el menor tiempo posible para evitar que el paciente vaya a tener un pobre
control de sus síntomas por no disponer de la vía adecuada para la administración de su
medicamento.

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El siguiente evento menos frecuente pero más grave del catéter subcutáneo son las
reacciones dérmicas locales como eritema e induración muy dolorosa y la aparición de
abscesos o infecciones asociadas a la mala técnica de lavado de manos, o inadecuada
manipulación del catéter, la administración de medicamentos que no están indicados por
esta vía y el no realizar el cambio oportuno del catéter dentro de los 20 días de duración
del mismo. Para esto se hace necesario drenar dichos abscesos e iniciar tratamiento
antibiótico en el paciente.

TIPO DE EVENTO ACCIÓN SEGUIMIENTO A LAS ACCIONES

RESPONSABLE
ADVERSO INMEDIATA INMEDIATAS
Seguimiento de la lesión y definir
Enfermera o
Infección, eritema pertinencia de antibioticoterapia y
Retiro del catéter médico de PHD o
local o absceso reportar como incidente o evento
de paliativos
adverso

* Para mayor información Ver. Guía de reacción inmediata

CONSIDERACIONES

Para la administración de medicamentos:

Existen dos maneras de administración de medicamentos por vía subcutánea: los bolos
y la infusión continua.

1. Bolo: Se puede usar un volumen máximo de 2cc, que corresponde con el límite de
tolerancia de la vía. La administración de medicamentos por vía subcutánea no
requieren ser diluidos.

2. Infusión continua: La administración de medicamentos en infusión continua se

puede hacer con infusores elastoméricos, bombas de infusión y/o por gravedad.
Esta técnica aporta ciertas ventajas frente a la administración de fármacos en
bolo: mayor eficacia porque se consiguen valores plasmáticos constantes del
fármaco, con lo que se evitan los “picos” de los bolos, especialmente útil en
manejo de dolor. La infusión continua también tiene impacto positivo en la calidad
de vida del paciente porque se puede evitar un ingreso hospitalario, con un buen
manejo de los síntomas, sin necesidad de someterse a punciones continuas o
medicación oral. Por otra parte el uso de este sistema de infusión portátil de bajo
peso, le permite al paciente tener mayor autonomía. Es una estrategia
costoefectiva con relación a analgesia trasdérmica y a servicios hospitalarios y es
una estrategia de uso seguro de opioides porque las bombas elastoméricas
impiden la manipulación del fármaco.

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MEDICAMENTOS DISPONIBLES EN COLOMBIA INDICADOS EN LA VIA SUBCUTANEA.

EVIDENCIA DE
MEDICAMENTO RECOMENDACION RECOMENDACION GUIAS COMPLICACIONES EN LA
INVIMA MUNDIALES EXPERIENCIA PROPIA
Midazolam Uso parenteral (IM/IV) Uso parenteral incluida la vía Ninguna complicación
subcutánea
Haloperidol Uso parenteral (IM/IV) Uso parenteral incluida la vía Ninguna complicación
subcutánea
Morfina Uso parenteral (IM/IV) Uso parenteral incluida la vía Ninguna complicación
subcutánea
Hidromorfona Uso parenteral (IM/IV) Uso parenteral incluida la vía Ninguna complicación
subcutánea
Metoclopramida Uso parenteral (IM/IV) Uso parenteral incluida la vía Ninguna complicación
subcutánea
Dexametasona Uso parenteral (IM/IV) Uso parenteral incluida la vía Reacciones locales leves en
subcutánea volúmenes altos

Butilbromuro de Uso parenteral (IM/IV) Uso parenteral incluida la vía Ninguna complicación
Hioscina subcutánea

Tramadol Uso parenteral (IM/IV) Uso parenteral incluida la vía Ninguna complicación
subcutánea

Clonazepam Uso parenteral (IM/IV) Uso parenteral incluida la vía Ninguna complicación
subcutánea
Naloxona Uso parenteral (IM/IV) Uso parenteral incluida la vía Ninguna complicación
subcutánea

Ondansetrón Uso parenteral (IM/IV) Uso parenteral incluida la vía Ninguna complicación
subcutánea
Ranitidina Uso parenteral (IM/IV) Uso parenteral incluida la vía Ninguna complicación
subcutánea
Furosemida Uso parenteral (IM/IV) Uso parenteral incluida la vía Ninguna complicación
subcutánea

Para la administración de líquidos por Hipodermoclisis:

A través de la vía subcutánea también se puede lograr la hidratación de los pacientes;

esta técnica se denomina hipodermoclisis, por medio de la cual se busca administrar
líquidos y electrolitos en el espacio subcutáneo. Haciendo uso de esta técnica se pueden
administrar volúmenes entre 500cc a 1500cc en 24 horas con una velocidad de infusión
entre los 20cc/hora hasta 60 cc/hora utilizando bombas de infusión o simplemente por
gravedad.

Indicaciones para hipodermoclisis:

 Inhabilidad para una adecuada ingesta hídrica.

 Perdida excesiva de líquidos por vómito o diarrea.
 Pacientes con difícil acceso venoso en condiciones de deshidratación.

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Las soluciones recomendadas para hipodermoclisis son:

 Solución salina normal 0.9%

 Lactato de Ringer
 Dextrosa en solución salina.
 Aunque esta descrita la posibilidad de reposición de electrolitos por esta vía, no
tenemos experiencia que lo soporte en la práctica.

CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

 Los cuidados del catéter subcutáneo, están basados en la adecuada educación que
reciba el personal de salud, la familia y el paciente que tengan contacto directo con
este dispositivo.
 Antes de realizar la manipulación del catéter subcutáneo, se debe hacer un adecuado
lavado de manos o aplicar alcohol glicerinado. No es necesario hacer uso de bata,
guantes, gorro ni tapabocas para esta actividad.
 Diariamente se debe vigilar si hay algún tipo de cambio en la coloración de la piel
tanto en el sitio de inserción como el área circundante (eritema), si hay dolor severo al
momento de la aplicación del medicamento o dolor persistente después de la
administración, calor en el área (infección local). Verifique diariamente la funcionalidad
del catéter (obstrucción, acodamiento) y su fijación (salida accidental). Una leve
sensación de ardor al momento de administración del medicamento puede ser normal
y se disminuye, bajando la velocidad de administración.
 Al momento de administrar medicamentos a través del catéter, se debe tomar con
firmeza el tapón (y así evitar lesión y salida accidental del catéter), empujar la jeringa
que contiene el fármaco y girar la misma 90° aproximadamente y verificar que esta se
mantenga adherida al tapón. De esta manera se estará seguro que se está haciendo
uso adecuado del dispositivo y se podrá introducir el medicamento de manera exitosa.
 Al momento de finalizar la inyección del fármaco, se debe desatornillar la jeringa
cuidadosamente manteniendo aun firmemente el tapón y no halar la misma.
 No se debe hacer uso de agujas para administrar el medicamento a través del tapón,
estas solo se usaran para envasar el fármaco.
 No se requiere irrigar el catéter con ningún tipo de solución, ya que la cantidad que se
puede quedar dentro del tapón es mínima (0.1ml), lo cual no afecta la dosis
administrada al paciente y si puede aumentar el volumen que puede recibir el tejido
subcutáneo generando dolor.
 Los medicamentos utilizados deben envasarse completamente sin dejar residuos de
medicamento en la ampolla, se pueden administra de forma directa y no requieren ser
diluidos. Todos los medicamentos envasados deben administrarse en la dosis
indicada y guardar el residuo en la jeringa tapada por un tiempo máximo de 48 horas
(aplica para cualquier medicamento), tiempo después del cual se debe desechar. En
los casos de la morfina y la hidromorfona, se recomienda envasarlos completamente

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en jeringa de tuberculina (porque facilita el cálculo de dosis sin requerir diluir el

fármaco), administrar la dosis indicada y guardar en un lugar fresco y protegido de la
luz, lejos de niños y mascotas. No se hace necesario refrigerar para mantener su
estabilidad.
 Se debe hacer uso de una jeringa exclusiva para cada medicamento, no mezclar. La
jeringa de tuberculina puede reutilizarse varias veces hasta un tiempo máximo de una
semana. A la semana, se recomienda cambiar todas las jeringas. Todos los insumos
son de uso exclusivo del paciente y cada jeringa debe ser rotulada con el nombre del
medicamento que contiene.
 Desechar inmediatamente las ampollas de los medicamentos en los recipientes
adecuados una vez envasado a la jeringa.
 Los únicos fármacos que requieren ser diluidos son el Omeprazol (40 mg en 50cc de
SSN para pasar en 30 min aproximado) o Dexametasona en bolo en dosis mayores
de 8mg (16 mg en 50 cc SSN para pasar en 30 min aproximado). El cálculo del goteo
no requiere bomba de infusión, se puede hacer con equipo de macrogoteo.
 Si el paciente empieza a presentar dolor, calor e induración en el sitio donde se
encuentra el catéter, este dispositivo debe ser retirado inmediatamente y se debe
avisar con brevedad al equipo de salud que está a cargo del paciente para tomar las
medidas necesarias.
 El tiempo de duración máximo del catéter subcutáneo es de 20 días, pasado este
tiempo se debe cambiar con el objeto de minimizar el riesgo de complicaciones.

RECOMENDACIONES PARA LOS PACIENTES

Se encuentran incluidas en la sección anterior de Cuidados posteriores al procedimiento.

DIAGRAMA DE FLUJO

No aplica

ANEXOS

No aplica

REFERENCIAS

1. Dr. Raúl Toro, Dr. Eduardo Bruera, Hipodermoclisis en pacientes con cáncer
avanzado. REV.VEN.ANEST. 1998; 3:2:72-77 EDITORIAL. University of Alberta and
Palliative Care Program Edmonton. Canada.
2. Journal of Infusion Nursing 2009, Hypodermoclysis in the Home and Long-term Care
Settings Edward H. Lybarguer, BA, RN, CRNI®.

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3. Alfredo José Lucendo. Diplomado en enfermería y licenciado en medicina. Infusores

elastoméricos en la administración de fármacos. Servicio de Oncología Médica.
Hospital Universitario La Paz, Madrid. 2008.
4. Fernández González R, Amo Alfonso M. Utilidad de la vía subcutánea en atención
domiciliaria como estrategia de atención integral al paciente terminal. FMC 1998.
5. Sáez Pérez JM. Vallés Romero NS, Mozó Castillo MJ, Calatayud Alonso AV. De la
teoría a la práctica: medicina paliativa en atención primaria 2001.
6. Pascual López L, Toledo Muñoz A, Ros Sáez A. La utilización de la vía subcutánea
para el control de síntomas en atención primaria. FMC 1999.
7. Fernández Díaz R, Pérez Suárez, MC, Cossío Rodríguez I. Vía subcutánea en
cuidados paliativos. Jano 2007.
8. Pascual López L, Portaceli Armiñana A , Ros Sáez A. La utilización de la vía
subcutánea para el control de síntomas en un centro de salud. Atención primaria
2001.
9. Pena González MJ. Manejo farmacológico de la vía subcutánea: medicación y
asociaciones de medicamentos útiles en el enfermo terminal. Segundo Curso de
Cuidados Paliativos en el Campo de Gibraltar; 24-25 de noviembre de 2008.
10. Sánchez–Quites, MD Najera–Perez, A Espuny-Miró y J. C Titos-Arcos. Revisión de la
estabilidad de los medicamentos fotosensibles. Servicio de farmacia. Hospital
Morales Meseguer, Murcia, España. Noviembre de 2010.
11. R. Gallardo Aviles, F Gamboa Antiñolo, Uso de la vía subcutánea en cuidados
paliativos. Monografías SECPAL Octubre 2013 vol. 4.

El presente Protocolo de Procedimiento se encuentra referenciado en la GUÍA DE

MANEJO DE DOLOR POR CÁNCER.

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ELABORADO POR

María Angélica Ballén Caycedo

Enfermera del Programa de Soporte Oncológico y Cuidado Paliativo
Clínica Universitaria Colombia

Nohora León (Versión 2013)

Enfermera Programa Soporte Oncológico y Cuidado Paliativo
Clínica Universitaria Colombia

COLABORADORES

Gabriela Sarmiento Brecher

Coordinadora del Programa Soporte Oncológico y Cuidados Paliativos
Clínica Universitaria Colombia

Ana Elsa Barrera Mora

Coordinadora de Enfermería Programa de Hospitalización Domiciliaria
Clínica Colsanitas

APROBADO POR

Adriana Pedraza López

Enfermera
Gerente Nacional de Enfermería
Clínica Colsanitas

Dr. Luis Augusto Cortés Del Valle

Director Científico
Clínica Reina Sofía

Dr. Carlos Arturo Álvarez Moreno

Director Científico
Clínica Universitaria Colombia

Comité Técnico de Guías de Práctica Clínica

Clínica Colsanitas S.A.

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CONTROL ACTUALIZACIONES

VERSIÓN COMUNICACIÓN
TEMA BREVE DESCRIPCIÓN DEL
QUE SE SOLICITAD APROBAD
MODIFICADO CAMBIO FECHA
MODIFICA A POR A POR
Dr. Luis
El contenido del documento se
Augusto
ajustó al nuevo formato de
Cortés
Protocolo de procedimiento Gabriela
Director
avalado por el Comité técnico de Sarmiento
Científico
guías de práctica clínica de Coordinado
CRS
Clínica Colsanitas S.A. ra del
Estructura del
V0 Se hizo un consenso 06/03/15 Programa
documento Dr. Carlos
institucional sobre el Soporte
Arturo
procedimiento y se comparó con Oncológico
Álvarez
la literatura mundial. Se sometió y Cuidados
Director
el protocolo a revisión por Paliativos
Científico
Comité de infecciones y por
CUC
Comité de farmacovigilancia

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