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Archivos de Medicina

Volumen 1: Año 2005

Publicado por iMedpub, Internet Medical Publishing


Índice

Psicopatía e Histeria. Hugo Marietán

Autotransfusión de la sangre recuperada del drenaje mediastínico en cirugía


cardíaca. Alejandro Pontón Cortina

Real Decreto del Residente. Propuesta CESM-AEMIR. Manuel Menéndez-González

Efecto subjetivo de las guardias sobre salud, calidad de vida y calidad asistencial
de los médicos residentes de España. Blanca García-Salaverri

Meningioma primario del nervio óptico: presentación de un caso. Nuria Alonso


Santander

Consideraciones diagnósticas sobre el Síndrome Melas. Manuel Menéndez-González

La insuficiencia cardíaca: epidemiología y abordaje diagnóstico. José López

Insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. J Navarro


Esteva

¿Existe el Síndrome anemia cardiorrenal? Pablo Ryan Murúa

Comunicaciones del V Congreso de Médicos Internos Residentes de Canarias


sábado 29 de enero 2005. Varios Autores

Los excesos de la Histeria. Roberto Mazzuca

Kalikreína 6 como biomarcador de la Enfermedad de Alzheimer. Revisión y


descripción de metología propia para su clonación y purificación. Manuel
Menéndez-González

Fístulas arteriovenosas durales intracraneales. Manuel Menéndez-González


Análisis de los cargos por asistencia sanitaria a terceros responsables del pago.
Patricia del Cueto
Anatomía de la epilepsia y fármacos empleados en su consumo. Flor de María Trejo

Formación y crecimiento de los aneurismas saculares. José Ignacio Gallego

Invaginación intestinal en el adulto, debut clínico de un síndrome de Peutz


Jeghers. María Rodríguez

Purificación de vitronectina humana para la obtención de antisuero


antivitronectina. Mayra Rosa Formación y crecimiento de los aneurismas saculares

Hernia intrapericárdica asintomática en el adulto. María Rodríguez

Piel dura con depresiones inestéticas en mujer joven. Manuel K Menduiña Guillén

Insuficiencia renal crónica: revisión y tratamiento conservador. Juan Pérez

La insuficiencia cardíaca (II): clasificación y tratamiento médico. José López


Castro

Estudio epidemiológico y clínico de la insuficiencia cardíaca según género y grupo


etario en la provincia de Ourense (cohorte de la comunidad gallega). José López
Castro

Aneurisma gigante carótido-oftálmico. Manuel Menéndez-González

Hiponatremia: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Juan Pérez

El envejecimiento de la vejiga: Cambios en la dinámica de la continencia y la


mición. Francisco Carlos Pérez Martínez

Inmunoterapia para la Enfermedad de Alzheimer. Manuel Menéndez-González

Tratamiento del edema macular quístico afáquico con el empleo de la ultra-


altafrecuencia. Miriela Cabrera Morales
Linfoma tirodeo primario. A propósito de un caso. Aránazu Ronzón Fernández

Impacto clínico del sistema de activación del plasminógeno en la invasión y


metástasis del tumor: pronóstico y terapia. Ysabel Alejandra López Ramírez
Colestasis gravídica: etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento. María Cerrillo
Martínez

Angioplastia sobre arteria variante proatlantoidea. Manuel Menéndez-González

Complicación Intracraneal de procesos palpebrales banales. A propósito de un


caso. Nuria Alonso Santander

Receptores β3-adrenérgicos: Su papel en la dinámica miccional. Francisco Carlos


Pérez Martínez
Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
Hugo Marietán
PSICOPATÍA E HISTERIA
Archivos de Medicina, enero-febrero, año/vol. 1, número 001
Asociación Española de Médicos Internos Residentes
Madrid, España
pp. 2-14
Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx

Psicopatía e Histeria
Publicado en Alcmeon 42, abril 2004, Buenos Aires
Palabras clave psicopatía, histeria, pseudología
Autor Hugo Marietán
Centro de trabajo Docente de psiquiatría de la Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
Médico Psiquiatra del Hospital Borda, Buenos Aires, Argentina
e-Mail de
contacto
hugo@marietan.com, www.marietan.com
que mis maestros, ellos me enseñaron que
Introducción había que apretar los pezones para sacarla
Cuando comencé a hacer mis primeras de la crisis”.
armas en medicina como practicante, aún En ocasión de estar haciendo el Servicio
estudiante, la histeria era algo realmente Militar un soldado presenta una crisis
molesto para los clínicos. Y a tal punto que histérica. Yacía en su cama cuando llega el
cuando llegaba un caso de histeria el Jefe de Oficial y tras dar dos trancos, esta gente se
Guardia, decía “- ¿Quién es el último que entró maneja con trancos, simplemente se limita a
a la Guardia? Que se ocupe así nosotros no tomarle los genitales y retorcerlos para
perdemos tiempo con esto y nos ocupamos de sacarlo de su molesta manifestación de
los casos ‘en serio’”. histeria. Debo reconocer que, al menos en
Recuerdo a una chica llegando esa ocasión, el resultado fue positivo.
semiparalizada en brazos de su padre, con la La idea de la solución de las crisis histéricas
madre, el novio, alguna tía y otros familiares en relación a un quehacer con lo genital es
angustiados acompañando el algo que siempre estuvo presente, incluso
cuadro que semejaba más al de una opereta que fuera del modelo médico, lo mismo que la
al de una emergencia. La pobre histérica caía así idea que la histeria está relacionada con un
en manos del más inexperto de la guardia, por déficit de satisfacción sexual.
aquellos Una noche, cerca de las dos de la
tiempos llamado el ‘perro’ por haber sido el madrugada, tocan el timbre de mi domicilio
último en llegar, y que tenía la siguiente y al abrir me encuentro con el clásico
instrucción: a) sacarle el público, b) hacerle cuadro: la hija aupada en brazos de su
parloterápia, quedarse con ella y hablarle padre, y apretujados a su alrededor, muy
hasta que se le pase. afligidos, el novio, la madre, la hermana.
El Jefe de Clínica Medica de donde hacía la Entran y el padre deposita con mucho
Unidad Hospitalaria tenía su remedio para la cuidado a la joven de 17 años en la camilla
histeria, decía “- Cuando tengan una del consultorio. Ella le sostiene la mano y no
paciente histérica, busquen el analgésico lo deja retirarse sino tras algo de
intramuscular más doloroso e inyéctenle en resistencia. Ya a solas con ella me llamó la
la nalga a presión, de esa manera verán atención la forma de hablar como si fuese
como deja de ocuparles el tiempo y pueden una nenita de cuatro años, y usando no solo
dedicarse a lo suyo”. El se consideraba a sí el tono sino también la escasez de
mismo benévolo “- Yo soy mucho más suave vocabulario propio de esa edad. Gesticulaba
y movía su cuerpo como el de una niña miembro superior fue llevada a la consulta
contrastando con el desarrollo corporal de por su marido, muy angustiado por
su edad actual. Le hable largo rato mientras supuesto, resultaba llamativa la tranquilidad
como al pasar me cercioraba que sus signos absoluta que ella presentaba ante algo tan
vitales y motrices estuviesen normales. Ella dramático como era perder la motricidad de
siguió en su “personaje” de niña desvalida y uno de sus brazos; otro caso fue muy
átona, hasta que, para mi sorpresa pidió ir similar, angustia en el familiar y absoluta
al baño, se lo permití y con gran soltura y tranquilidad en la paciente, la parálisis era
seguridad se incorporó de la camilla y fue al de miembro inferior. Babinski (1) planteaba
baño. Pedí a la madre que hiciera una que el síntoma histérico se produce por
vigilancia discreta mientras yo hablaba a sugestión y se soluciona por persuasión.
solas con el novio. Habían estado en uno de Algo de ello se aplicaba por aquellos tiempos
los bancos de una plaza de Quilmes, era una y a veces se obtenían resultados, al menos
noche cálida. El contaba que, temporales.
habitualmente, sus mimos llegaban hasta El tercer caso me fue narrado hace muy
cierto límite que ella imponía, pero esa poco tiempo. Se trata de una paciente de
noche estaba más suelta y pudieron avanzar unos 45 años que tuvo una parálisis de su
mucho más, y que cuando comenzó a hemicuerpo. Ella me comenta “Yo estaba
aflojarle la ropa para coronar la noche sentada porque no podía moverme, y veía
escuchó, con cierto espanto, que una voz de que todos mis familiares estaban alrededor
nenita le decía: “no te potes mal con la mío con una gran angustia, y yo trataba de
nenita, nene malo”. Creyó al principio que decirles que no se preocuparan, que estaba
era una broma, pero la cosa fue de mal en todo bien, que estaba tranquila, no lo podía
peor hasta que terminaron en el consultorio. decir porque tenía problemas para articular,
Cerca de las cuatro se retiraron todos, ella pero yo me sentía bien y para mí estaban
recuperada. En el momento que debía dar el exagerando”. Médico, internación,
paso hacía la mujer, esa joven decidió exámenes. Tenía un coágulo en la zona
esperar detrás de su nenita. occipito-parietal derecha que le daba la
Las maneras de relacionarse hemiparesia. El caso presentaba las
En nuestra práctica profesional nos características de una bella indiferencia y
enfrentamos con varias tipos de era un cuadro orgánico neto. Nunca hay que
manifestaciones histéricas: aquella en la que bajar la guardia ante los casos
lo preeminente es la dramatización, es el somatoformes, ante aquellos pacientes que
caso de la histérica que comienza narrando presentan alguna sintomatología en relación
qué le pasa con su esposo, por ejemplo, y al cuerpo, aunque por intuición, los años o
se deja llevar por el personaje y poco a poco los prejuicios, se crea que se puede tratar
nos va convirtiendo en su esposo hasta que de un cuadro de origen psicógeno siempre
terminamos por vernos insultados en hay que estar alerta y no descuidar jamás la
nuestro propio consultorio por una mujer parte clínica
furiosa. Aquella otra que es seductora y La visión clásica de la histeria
graciosa, la gracia es la armonía de los ‘Necesidad de estimación’
gestos, es el caso de la histérica que arma y Estas son las características basales
adorna todo su discurso con la gracia de una apuntados por los autores clásico referidas a
buena actriz; sabe que lo hace bien y nuestro tema:
disfruta de tener un espectador donde Koch
desarrollar su histrionismo y seducción. Y - Yo inconvenientemente trasladado al punto
aquella que presenta una artificialidad muy medio
marcada pero carente de gracia y que no - afán fatuo y orgulloso de hacerce notar
logra agradar a su espectador ocasional. Kraepelin
Se desprende también de la práctica - accesibilidad afectiva aumentada
profesional un rasgo de inevitable presencia, - falta de perseveración
la histérica demanda, los derechos son - seducción por lo nuevo
suyos, las obligaciones son de los demás - exaltación
para con ella y deben ser cumplidas como y - curiosidad
cuando lo requiere. No es retributiva. Pide, - chismografía
abusa, tiraniza, siempre quiere más: - fantasía
“contentada nunca, conforme jamás”. - tendencia ala mentira
Otro rasgo difícil de soslayar es la bella - excitabilidad desmesurada
indiferencia. Recuerdo tres casos: en uno de - ascensos y descensos bruscos del
los casos una joven mujer con parálisis de entusiasmo
- sensibilidad a la práctica clínica cotidiana.
- veleidad Histeria y psicopatía
- egoísmo En el terreno de las psicopatías es posible
- afán de estar en el centro plantear diferentes tipos relacionados con
- facilidad para dejarse influir características propias de la histeria. Esta
- representaciones hipocondríacas tipología se plantea a partir de cierta
- tendencia a las escenas apariencia de comunidad de rasgos
- tendencia al romanticismo considerando que no responden al “patrón”
- conducta impulsiva histérico por determinadas diferencias que
- idealizan con facilidad y se decepcionan hacen a su atipicidad (4).
fácilmente Tipología de psicopatías
- se aburren ante la falta de estímulos .Fantasiosos puros (fantásticos)
Aschaffenburg .Pseudología fantástica ( Delbrück, 1891)
- extraña mezcla de frialdad y entusiasmo, .Farsantes
de amabilidad y hostilidad Fantasiosos puros (Fantásticos)
Jaspers - ensoñadores
- Vanidad - sus ensueños quedan en la fantasía o son
- parecer más de lo que se es verbalizados
- para darse importancia representa un - pero nunca se ejecutan
papel sin importar el costo - sueñan despierto
- teatrales - a veces estados crepusculares psicógenos
- a más teatral, menos emoción propia y (Pick)
verdadera - ausentes, distraídos
- falsos Pseudología fantástica ( Delbrück, 1891)
- incapaces de ninguna relación afectiva - mienten con una determinada finalidad
duradera - la mentira tiene un carácter
Schneider marcadamente activo
- Jaspers + Necesitados de estimación - vanidad
- Excéntricos (Koch) - necesidad de estimación
- Estar pendiente de lo extraordinario - aparentar más de lo que se es
(Scholz) - imaginación
- fanfarronería, vanagloria, petulancia - actividad
Este es un sucinto resumen acerca de la - placer por fabular
visión que tenían los clásicos sobre la - obtienen beneficios materiales, pero como
histeria. Koch los llama excéntricos, fatuos, efecto colateral (diferencia con el farsante
orgullosos de hacerse notar. Kraepelin donde el beneficio material es lo
agrega falta de perseveración, exaltación, importante).
chismografía, fantasiosos, y otros - la expresión es fundamental
insultos!(2) como tendencia a la mentira, a) por lo general amables y hasta
egoísmo, veleidad, el legendario querer ser encantadores
el centro de todo, la tendencia a escenificar, b) modales agradables y distinguidos
la tendencia al romanticismo, la tendencia a c) imprime seguridad a su porte
la impulsividad. Una característica a ¿Creen sus propias mentiras? Opiniones
destacar es esa extraña mezcla de frialdad y diversas
entusiasmo mencionada por Aschaffenburg. ¿Por qué no es un delirio? Porque al ser
Y es Jaspers quien atina cuando plantea, descubiertos, abandonan su papel y saben
aquello tantas veces repetido, se trata de cuando abandonan el terreno de la realidad.
personas que quieren parecer más de lo que Proporción: Tres hombres a una mujer, el
son (3), además de teatralizadores e 50 % mayores de 25 años y solteros
incapaces de relaciones afectivas duraderas. El farsante puro
Es Schneider, un gran lector de Jaspers, - busca un beneficio material como primer
quien los bautiza como necesitados de objetivo
estimación, hasta llegar los a los insultos - inspiradores de compasión
tales como pendientes de lo extraordinario, - farsantes de hospital
fanfarrones, vanagloriosos, petulantes... - aspiración a ser materialmente atendido
Es de destacar que lo que ya se planteaba - intentar convertirse en “un caso
por el año 1900 sobre pacientes histéricos interesante”
puede encontrarse en diversos criterios - más que estimación buscan encontrar
asimilables a la histeria presentes en el DSM consideración
IV y poseen absoluta vigencia ateniéndonos - estafadores
El pseudólogo vs el fantasioso puro El hecho de que los mitómanos una vez
-. El fantasioso puro se queda a vivir en su descubiertos abandonen su personaje y no
mundo de fantasías permanezcan con la certeza de ser lo que no
. El pseudólogo acciona su fantasía sobre el son es lo que distingue la mitomanía del
mundo exterior delirio. Podría pensarse tranquilamente que
-. El Fantasioso falsea el valor del mundo la mitomanía es un cuadro delirante, pero
externo para sí justamente el hecho de abandonar el
. El pseudólogo falsea su valor para el personaje y no aferrarse a la certeza es lo
mundo externo que la distingue del delirio.
-. El fantasioso se engaña a sí mismo Otra característica del pseudólogo fantástico
. El pseudólogo engaña a los demás es la poca ambición respecto de lo material
Dentro de las psicopatías relacionadas con la que poseen. Al decir de Schneider lo que
histeria es posible distinguir los fantasiosos persiguen es el aprecio, la estimación, el
puros, la pseudología fantástica o reconocimiento, esta es su finalidad.
mitomanía, como algunos la llaman, y los Colateralmente pueden obtener algún
farsantes. beneficio económico, generalmente producto
Los fantasiosos puros, Schneider los llama de alguna estafa o algo relacionado con ello,
fantásticos aunque a mi parecer se ajusta pero no es lo que buscan sino sólo algo
mejor la nominación fantasiosos puros, son colateral más que principal. Esto lo
los ensoñadores, aquellos que están siempre diferencia del farsante.
imaginando cosas, ensoñados, idos, un poco La proporción de casos de pseudología
distraídos, olvidadizos, siempre muy fantástica es de tres hombres a una mujer,
introvertidos y en su mundo, soñando a diferencia de la neurosis histérica donde
despiertos y tratando de que el mundo de la es de común conocimiento la enorme
fantasía los salve del mundo real. proporción de mujeres respecto de hombres,
Luego tenemos al mitómano que es un y por lo general es captada, aunque la
psicópata que deja que la fantasía se mitomanía comienza a manifestarse en la
despliegue en la acción, esto es, el infancia, a partir de los 25 años.
mitómano realiza o actúa su fantasía o Respecto del farsante cabe decir que es
mentira en el terreno de la realidad, se vale alguien que arma toda una escenificación,
de su fantasía para modificar la realidad. arma todo un espectáculo en el que es el
Mientras el fantasioso puro se contenta con actor principal, para conseguir básicamente
su mundo de fantasía el pseudólogo un beneficio económico. En términos
fantástico, o mitómano, miente con sencillos es un estafador.
determinada finalidad y la mentira tiene un Son también simuladores de enfermedades
carácter marcadamente activo, lleva (5) hasta el punto de realizar toda una
adelante su mentira y trata de conseguir con actuación para conseguir ser considerados
ello algún fin, para lo que se requiere una como el mejor caso del Dr. X o conseguir
enorme imaginación y una gran capacidad algún beneficio a través de una enfermedad.
histriónica, son actores natos y de una gran Tres ejemplos son apropiados para ilustrar
calidad lo que hace que consigan cierto estos dos últimos casos, uno argentino,
éxito. Además es muy importante la forma ejemplo de una pseudología fantástica, un
en que se manejan, en general son personas farsante local, y otro ya histórico.
muy cuidadosas de los lugares donde se El hijo del diplomático
mueven y ejercen su acción y tienen un En los 70, tiempos en que el Secretario
manejo de lo verbal y de lo gestual que las General de la OEA era Pérez de Cuellar, se
hacen encantadoras. presenta en Buenos Aires un joven de
En el caso de los pseudólogos fantásticos apellido Pérez de Cuellar en misión de
hay una gran discusión entre pensadores representar a su padre. Contacta con gente
acerca de si, de última, terminan creyendo de una provincia del litoral. Como hijo de
sus propias mentiras. Los campos se Pérez de Cuellar y por tal misión fue invitado
dividen. Muchos sostienen que los por el Gobernador de una de estas
mitómanos terminan creyéndose sus provincias a visitarla dándole hospedaje en
mentiras y es en función de ello que pueden el mejor hotel. Llamaron la atención los
realizar las acciones que realizan. Otros finos modales del joven, su acento
sostienen que la idea de estar extranjero, su amabilidad, su buen porte, su
distorsionando la realidad está siempre don de gente y simpatía. Así, fue agasajado
presente en la psiquis, prueba de ello es que durante algunas semanas con todo lujo y
cuando son descubiertos inmediatamente tratado como lo mejor. Un día se presenta
abandonan el personaje. en el hotel una señora y pide por su hijo. -
¿Quién es su hijo?, le preguntan. Mi hijo es hacer papeles muy semejantes a los
Pablo Pérez, responde. Acá no hay ningún oficiales e invita para una licitación de
Pablo Pérez, responden. A lo que ella dice: compra de material de chatarra a todos los
‘Es quien ustedes conocen como el hijo de chatarreros franceses. Se presentan varias
Pérez de Cuellar’. Gran revuelo. personas a las que plantea que el gobierno
Posteriormente la señora cuenta que su hijo ha decidido deshacerse de la Torre, dado el
se había ido de su casa y para su sorpresa enorme costo que conlleva su
lo ve luego por TV rodeado por el mantenimiento, por lo que se ofrecen en
gobernador y otros personajes importantes. venta alrededor de siete mil toneladas de
Pide a su hijo volver a Buenos Aires. Pablo hierro. La condición que pone es el absoluto
al momento de descubrirse su chanza silencio al respecto dado que si el pueblo
inmediatamente reconoce todo, que es lo francés se entera de esta decisión, por el
característico del mitómano, y parte con su carácter simbólico que la Torre Eiffel posee,
madre después de semejante actuación se armaría un gran revuelo -cosa que el
El falso neurólogo gobierno no quiere que suceda-. Se
Otro ejemplo de farsante, se descubrió hacía presentan las licitaciones y el Conde no elige
1995, a raíz de un juicio de mala praxis. Se a la persona que ofrece la cotización más
trata del caso del falso médico neurólogo alta sino a la persona más vulnerable. Le
que logró ejercer durante 16 años en un informa que lo ha elegido para ganar la
prestigioso hospital metropolitano de licitación, siendo que había mejores
Buenos Aires, habiendo dado sólo unas postores, y que él sólo cobraría su sueldo
pocas materias de medicina. A pesar de su por tamaño trabajo... ¡le pide una coima!
escasa preparación inicial en medicina, a Toma la importante suma de dinero
través de los años fue ganando un sólido producto de la coima y huye hacia Austria.
prestigio en el Hospital, al punto de ganar Cuatro meses después vuelve a París, hace
por concurso varios ascensos, dejando atrás la misma operación con otros chatarreros,
a muchos de los verdaderos médicos. ‘Era esto es vuelve a vender la Torre Eiffel, pero
brillante’, reconoció uno de ellos luego de esta vez es descubierto y debe huir a
enterarse y, en el colmo de admiración decía Estados Unidos.
“ es como si mañana nos enteramos que Hay que poder hacer ésto. Sólo con una
Barnard no estudió cirugía”. Era fuente de presencia de ánimo tal, una inmensa
consulta de los otros especialistas, presidió capacidad de acción, y una gran capacidad
un Congreso de la especialidad y hasta de sugestión o mejor de fascinación, es
escribió un libro en colaboración. Los que posible lograr que un francés crea que
trabajaban con él decían que era muy puede llegar a realizarse semejante cosa.
seductor, con una labia tremenda; que tenía Gustaba del riesgo y solía decir: “No
una personalidad irresistible y carismática, entiendo a la gente honesta; llevan vidas
lo que le permitió atajos en el desarrollo de vacías, llenas de aburrimiento”.
su ‘carrera’; y que era feliz cuando violaba En Estados Unidos el Conde Lustig sigue
las reglas de lo establecido. Cuando haciendo sus negocios. Un buen día de 1926
allanaron su casa encontraron dos títulos se presenta ante un personaje muy especial
falsificados el de médico y el de especialista al que le propone un negocio que va a
en neurología, junto a varios recetarios a su duplicar la suma de dinero que invierta. El
nombre. Cuando la policía le pidió la hombre que lo recibe era bastante impasible
matrícula, titubeó y finalmente reconoció y había aceptado escucharlo por ser
que no tenía título. Admitió con mucha recomendado de uno de sus colaboradores.
tranquilidad que era un falso médico, El hombre en cuestión era Al Capone. Al
además comentó, como al pasar, que ya Capone escucha la propuesta. Queda
había tenido otros inconvenientes por este encantado por dos cosas, el porte noble del
tema. Conde, y una cicatriz producto de una
El hombre que vendió dos veces la Torres travesura de juventud que semejaba a la
Eiffel y otros ejemplos suya -recuerden, Scarface-. Le entrega
El otro ejemplo tiene como protagonista al cincuenta mil dólares, suma a ser duplicada
hombre que vendió dos veces la Torre Eiffel, en dos meses. El Conde toma los cincuenta
el Conde Víctor Lustig como se hacía llamar. mil dólares, los coloca en su caja de
Por el año 1925 un señor muy elegante que seguridad y espera. A los dos meses vuelve
residía en el mejor hotel de París se entera y le comunica a Al Capone que el negocio
que se realizaran algunas refacciones en la ideado, lamentablemente, había fracasado.
Torre Eiffel a partir de lo cual se le ocurre la Al Capone lo escucha sin emitir palabra
idea de vender la Torre como chatarra. Hace mirando indiferente hacia cualquier lado,
hasta que en un momento le comienza a una variedad de individuos con necesidades
hablar de las diferentes formas de torturar a especiales y recursos atípicos para
un hombre, del tiempo que la víctima satisfacerlas”.
tardaba en morir de acuerdo a la habilidad 5) Se trata de una simulación no de un
del verdugo para prolongar la agonía. Esta síntoma conversivo.
narración hace que el Conde le diga que por Referencias
haber obrado con él de buena fe quería 1. Piotto, Alba, Messi, Cirginia, Clarín,
hacerlo de la misma manera entregándole, a 28/12/1995
pesar de estar totalmente fundido, la suma 2. Canaletti, Ricardo, Clarín, 20/01/2002
de dinero con la que contaba y guardaba en 3. Schneider, Kurt, Personalidades
su propia caja de seguridad. Retira los Psicopáticas, Editorial Morata, Madrid, 1980
cincuenta mil dólares que antes guardara y 4. Marietán, Hugo, Semiología Psiquiátrica,
que no había tocado en absoluto. Ya frente a Editorial Ananké, Buenos Aires, 1998
Al Capone, le devuelve el dinero, y con un
gesto inimitable y una tremenda desazón le
dice “Ahora si estoy totalmente fundido”.
Ante esto, Al Capone retira del dinero
devuelto cinco mil dólares y se los da. ¡Yen
esto consistía la estafa! Muchos años
después, en 1934, el Conde es apresado.
Por esa misma fecha Al Capone es detenido
por un problema de impuestos. Al tiempo de
estar presos en la misma cárcel, el Conde le
cuenta lo que había hecho. Al Capone se ríe.
Estos hampones pueden ser muy malos pero
tienen sus códigos y saben respetar los
buenos trabajos.
Tiempo después, en 1947 a sus 57 años, el
Conde muere de neumonía en Alcatraz y el
funcionario encargado de realizar el
certificado de defunción, al tener que
asentar su profesión simplemente coloca
‘vendedor’.
Notas:
1) Babinski era uno de los jefes de sala de
Charcot. Que las pacientes tuvieran pseudo
convulsiones no era infrecuente en la sala
repleta de histéricas. Un día las pacientes le
avisan a Babinski que una de ellas estaba
convulsionando, ante la falta de premura de
Babinski las pacientes le advierten “vaya
rápido doctor que ella no es como nosotras”
y, efectivamente, se trataba de una
auténtica epiléptica. Es así como este
hombre se plantea la necesidad de
encontrar los signos que puedan diferenciar
un cuadro de base orgánica de uno
psicógeno, y el resultado de sus
investigaciones, el signo del reflejo cutáneo
plantar, lo inmortalizó.
2) Esto no es gratuito, sino que se debe al
afán de tratar de describir algo que no
puede asirse en un concepto clínico claro
aun siendo de experiencia cotidiana en el
trabajo con estos pacientes
3) Rasgo pertinente a lo que
posteriormente será descripto en términos
de Psicopatías Histéricas - específicas -.
4) Ver definición de Psicopatía del autor: “la
personalidad psicopática es definida como
Autores Pontón Cortina A, Díaz Díaz B.
Centro de trabajo Hospital Universitario
Marqués de Valdecilla.
e-Mail de contacto aponton@hotmail.com
Correspondencia Servicio de Cirugía
Cardiovascular.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Av. Valdecilla s/n. CP 39008. Santander.
Cantabria.
Fax: 942203535
Resumen: La autotransfusión de la sangre
recuperada del drenaje mediastínico (ASDM) es
una medida controvertida empleada en el
postoperatorio de la cirugía cardiaca para el
ahorro de sangre de banco. A la vista de los
datos disponibles se puede afirmar que la sangre
del drenaje mediastínico (SDM) contiene una
cantidad significativa de hematíes de buena
calidad estructural y funcional. La utilización
esta técnica es segura y no se ha podido probar
que cause trastornos de la coagulación,
activación de la respuesta inflamatoria
sistémica, fallo renal, infecciones, daño
miocárdico, etc. No hay acuerdo en cuanto a su
eficacia. No obstante, en el seno de estrategias
combinadas, y en determinados subgrupos de
pacientes (elevada edad, sexo masculino, baja
superficie corporal, anemia preoperatoria y
sospecha de sangrado moderado) es donde su
Archivos de Medicina empleo es más útil.
Asociación Española de Médicos Internos Abstract: Autotransfusion of shed
Residentes mediastinal blood (ASMB) is a controversial
editorial@archivosdemedicina.com technique used to reduce homologous blood
ISSN (Versión impresa): 1698-9465 requirements after cardiac surgery. Shed
ESPAÑA mediastinal blood is a good source of
2005 erythrocytes, witch conserve metabolic and
A. Pontón Cortina / B. Díaz Díaz functional status. Autotransfusion is safe and its
AUTOTRANSFUSIÓN DE LA SANGRE influence in the development of coagulopathy,
RECUPERADA DEL DRENAJE systemic inflammatory activation, renal failure,
MEDIASTÍNICO EN CIRUGÍA CARDÍACA infections, myocardial injury, ect . has not been
Archivos de Medicina, enero-febrero, año/vol. 1, proven. It seems to be an effective measure for
número 001 reducing the use of bank blood. Its employ in
Asociación Española de Médicos Internos multifactorial blood conservation strategies and
Residentes in high-risk patients for transfusion (advanced
Madrid, España edge, low packed red blood cell volume, low
pp. 2-17 body surface, expected moderate bleeding) has
Red de Revistas Científicas de América Latina y a higher benefit.
el Caribe, España y Portugal INTRODUCCIÓN
Universidad Autónoma del Estado de México Con el desarrollo de técnicas quirúrgicas
http://redalyc.uaemex.mx cada vez más complejas y la intervención de
Autotransfusión de la sangre recuperada del pacientes de mayor edad y riesgo, la evolución
drenaje mediastínico de la cirugía cardiaca en los últimos años ha
en cirugía cardiaca elevado la demanda de sangre homóloga hasta
Autotransfusion of shed mediastinal blood unos niveles que, en ocasiones, superan a la
after cardiac surgery oferta.
Periodo revisado 1978-2004 Además de la elevación del coste que
Palabras clave Cirugía cardiaca; ahorro de supone este hecho, el empleo de sangre
sangre; autotransfusión postoperatoria homóloga tiene sus riesgos, entre los que se
Keywords Cardiac surgery; blood preservation; encuentran la inmunosupresión, las reacciones
autotransfusión; shed blood retrieval
transfusionales o la posibilidad de transmisión antiagregación.
de INTRAOPERATORIAS
enfermedades infecciosas. Por ello, se han -Hemodilución isovolémica
puesto -Aprotinina
en marcha medidas para reducir las necesidades -Ácido épsilon-aminocaproico
de sangre de banco, basadas en las técnicas de -Ácido tranexámico
autotransfusión, el empleo de fármacos, el -Recuperadores celulares
desarrollo de protocolos racionales de -Circuitos heparinizados
transfusión, el empleo de dispositivos -Nuevos sistemas de CEC
especiales, -Plaquetoféresis
etc. -Hemofiltración
En el presente trabajo se analiza la -Autotransfusión de la sangre
autotransfusión de la sangre recuperada del residual del oxigenador
drenaje mediastínico (ASDM), procedimiento POSTOPERATORIAS
sencillo y de bajo coste, que es -Autotransfusión de la sangre
cronológicamente del drenaje mediastínico
la última modalidad de autotransfusión que se Tabla 1. Medidas empleadas para el ahorro de
puede emplear. Esta técnica consiste en recoger sangre
la sangre obtenida por los drenajes homóloga en cirugía cardiaca.
mediastínicos Todas estas medidas son más efectivas
tras la cirugía y, simplemente mediante un en los pacientes de alto riesgo de transfusión,
filtrado para eliminar las partículas de mayor los
tamaño, reinfundirla directamente vía cuales son el 20% de los enfermos intervenidos
intravenosa al paciente. bajo circulación extracorpórea (CEC) y
Se trata de una medida controvertida, consumen
pues su eficacia y seguridad han sido el 80% de la sangre homóloga. La edad del
cuestionadas. Se han postulado posibles efectos paciente y el volumen de células rojas que posee
adversos con esta práctica, como alteraciones de son factores independientes que predicen una
la hemostasia, aumento de las infecciones mayor necesidad de transfusiones durante y tras
postoperatorias, nefrotoxicidad y aumento de la la intervención1.
respuesta inflamatoria del paciente, entre otras. De todas las medidas enumeradas en la
Por otra parte, han aparecido varios trabajos que Tabla 1, hay cinco que han demostrado ser, sin
no encuentran beneficio alguno en su duda, eficaces: Las altas dosis de aprotinina, el
utilización. empleo preoperatorio de eritropoyetina, la
En este artículo se revisan las hemodilución isovolémica, la autodonación
características de la sangre recuperada del prequirúrgica y la reinfusión de la sangre
drenaje mediastínico (SDM), los efectos residual
adversos del oxigenador1,2,3. Así mismo, es de vital
que puede tener su reinfusión y si realmente es importancia la existencia de un protocolo
eficaz su utilización en la reducción de los estricto
requerimientos de sangre homóloga. de transfusión y una correcta educación del
MEDIDAS PARA EL AHORRO DE SANGRE personal sanitario en este aspecto1,2.
Está bien establecido que para ahorrar Analizaremos a continuación las
sangre de forma eficaz en cirugía cardiaca es características de la SDM, la seguridad de su
importante un abordaje multifactorial, pues la empleo y el papel real que juega en el ahorro de
combinación de varias técnicas es más eficaz sangre de banco.
que CARACTERÍSTICAS DE LA SDM
la suma de cada una de ellas por separado1. Elementos formes:
Los programas intensivos de ahorro de Serie roja: La concentración de
sangre emplean un abordaje multidisciplinar que hemoglobina en la SDM en los distintos
abarca todo el periodo perioperatorio. Las estudios oscila entre 7 y 11 g/dl. y el
medidas más importantes se reflejan en la hematocrito entre 20 y 35%. Estas
Tabla1. cantidades son significativamente
MEDIDAS PARA EL AHORRO DE inferiores a las concentraciones basales
SANGRE EN de los pacientes y a las presentes en la
CIRUGÍA CARDIACA sangre homóloga de banco4, aunque ésta
PREOPERATORIAS es una fuente no desdeñable de
-Eritropoyetina hematíes, y la duda surge, no tanto en
-Autodonación cuanto a su cantidad, como en cuanto a
-Retirada de la su calidad. Se ha sospechado que, debido
a su procedencia, su modo de recogida, Proteínas:
el filtrado, etc., estos eritrocitos pudiesen Las proteínas totales, en general, se encuentran
estar dañados. Son numerosos los disminuidas, aunque existen artículos que no
estudios que analizan estos aspectos, y encuentran una disminución significativa9.
todos concluyen que la vida media de Analizando mediante electroforesis el
estos glóbulos rojos es normal4,5. Incluso plasma de la SDM se observa un descenso de
en uno de ellos se comprueba que su las
vida media es mayor que la de los concentraciones de albúmina, alfa1 y gamma
hematíes de banco6. globulinas. La fracción beta se eleva por ser el
Morfológicamente se puede observar en los lugar en el que migra la hemoglobina libre, que
hematíes de la SDM un aumento de células está significativamente más elevada que en la
crenadas, debido probablemente a un descenso sangre de los pacientes previa a la intervención.
de la albúmina4, que se produce en esta sangre. La hemoglobina libre tiene su importancia, pues
Pese a esta alteración, existen estudios que sería la causante del fallo renal achacable a esta
valoran la fragilidad osmótica de estos técnica de autotransfusión. Así, esta molécula
eritrocitos en
coincidiendo en que es normal4,6. el ambiente ácido de los túbulos renales
En cuanto al estado funcional se han realizado precipitaría y causaría un fallo renal agudo. De
varios trabajos que valoran la capacidad para cualquier modo, si la cantidad de hemoglobina
captar glucosa y aminoácidos, la capacidad de libre no es muy alta la haptoglobina libre en
transporte de oxígeno, las concentraciones de plasma la neutraliza evitando sus efectos
ATP y de 2-3 bifosfoglicerato en estos adversos. De hecho, este fenómeno de unión
hematíes4,6,7,8 y la conclusión es que son ocurre ya en la SDM, donde la fracción alfa2
normales. En algunos aspectos, como en el caso está
de la concentración de 2-3 bifosfoglicerato o la elevada y es el lugar donde migra la fracción
capacidad de transporte de oxígeno, son haptoglobina-hemoglobina libre. Pese a que la
superiores a la sangre de banco6,8. hemoglobina libre es uno de los elementos que
Las células de la serie roja de la SDM no están, se invocan como más dañinos en el empleo de la
por tanto, significativamente dañadas, y SDM, estudios que comparan su concentración
mantienen su integridad funcional y metabólica, en
teniendo una vida media normal. esta sangre con la de banco no encuentran
Serie blanca: Su presencia en la SDM es diferencias significativas4,10,11,12.
baja, quizá debido a que sus células EFECTOS ADVERSOS
forman agregados, al salir del torrente Coagulopatía:
sanguíneo, que son filtrados al entrar en Éste es uno de los puntos clave que están
el reservorio. De cualquier modo, no es a debate. Cuando se describió la técnica se
un aspecto que se analice supuso que esta sangre contendría, además de
exhaustivamente en los estudios. glóbulos rojos, plaquetas y factores de
Únicamente señalar que tras la CEC y la coagulación que mejorarían la hemostasia13.
autotransfusión hay un aumento Posteriormente se han realizado estudios sobre
significativo de los leucocitos en la sangre la
del paciente, con respecto a las muestras composición de la SDM que han demostrado
previas a la cirugía. Este aumento se que
realiza a expensas de los neutrófilos y ésta es pobre en plaquetas y factores de
puede ser causado por una respuesta coagulación y rica en productos de degradación
inflamatoria al trauma quirúrgico4, de la fibrina14. Esto es así porque la sangre que
aunque existen estudios que asocian la se recoge por los drenajes mediastínicos ha
aparición de neutrófilos en sus formas sufrido en el saco pericárdico y en el mediastino
inmaduras a la reinfusión de la SDM9. un proceso de coagulación en el cual se
Plaquetas: La cantidad de plaquetas en la consumen los factores de coagulación y las
SDM es baja, debido a varias causas. Por plaquetas, seguido un proceso de fibrinolisis que
un lado, a la coagulación de la sangre en da como resultado una gran formación de
el saco pericárdico, y por otro, a la productos de degradación de la fibrina. Estas
formación de agregados que quedan alteraciones han sembrado la duda sobre los
retenidos en el filtro del reservorio. La efectos perniciosos que puede tener su
concentración de plaquetas oscila entre reinfusión
20.000 y 30.000 / microlitro, cifras para la coagulación del paciente. La
significativamente inferiores a las observación,
muestras basales y a la sangre de en algunos estudios, de una elevación de los
banco4. productos de degradación de la fibrina en el
plasma de los pacientes tras su empleo ha hecho sistémica que deteriore la coagulación.
sospechar que la SDM pudiese desencadenar No existe ningún estudio que pruebe que
una la ASDM pueda causar CID. Sí parece que
activación de la fibrinolisis sistémica o el puede
desarrollo de una coagulación intravascular hacer más difícil su diagnóstico al elevar los
diseminada (CID). El problema es complejo y productos de la fibrinolisis en el plasma del
ha paciente14,19.
hecho mirar con recelo esta técnica y plantear VOLUMEN TOTAL DE SANGRADO
muchos estudios que comprobasen qué hay de TRAS ASDM vs.
cierto en todo esto. CONTROL
Todos los estudios realizados coinciden SIMILAR 9,13,17,21,22,24,26,27,28,29,31
en que la SDM tiene un número bajo de MAYOR 23,25,30
plaquetas, de fibrinógeno, y de factores de la MENOR 20
coagulación, y una cantidad elevada de factores Tabla 2. Volumen total de sangrado tras ASDM
de degradación de la fibrina y de D-dímero. vs.
Donde surgen las diferencias es al analizar qué control. (Los números representan la referencia
efectos tiene esto tras la reinfusión de la sangre. de los
Salvo contadas excepciones15,16 la artículos recogidos en la bibliografía)
mayoría de los estudios coinciden en que no hay Tras todo lo expuesto, lo más importante
una alteración significativa en las pruebas con en la práctica es saber si los enfermos
que se valora la coagulación en la práctica autotransfundidos por esta técnica sangran más
clínica en el postoperatorio o no.
tras la ASDM. No obstante, tras observar en Salvo en un estudio de Varennes B. y
algún estudio que las cantidades totales de cols., de 1996, donde se observa que el grupo de
sangrado son mayores en los enfermos enfermos autotransfundidos sangra menos que
autotransfundidos con este método, se han el
empleado tests que miden aspectos de la control20, en general, los estudios, o no
coagulación no valorados de forma habitual. encuentran diferencias en cuanto al volumen
Uno total de sangrado, o bien observan un mayor
de ellos es el tromboelastograma, prueba sangrado en los pacientes autotransfundidos. En
funcional que mide la interacción de las la Tabla 2 se exponen los resultados de los
plaquetas estudios revisados.
con los factores de la coagulación en la De cualquier modo, el objetivo de la
formación mayoría de los trabajos es demostrar si el
del coágulo. Un trabajo de Vertrees R.A. y cols. empleo de esta técnica produce un ahorro en el
describe que la formación del coágulo, empleo de la sangre de banco. Así,
estudiada publicaciones
mediante dicha prueba, es más lenta, y el en las que se observa que los pacientes
coágulo formado es más laxo, en los pacientes autotransfundidos tienen un mayor volumen de
en sangrado refieren una menor transfusión de
los que se ha practicado ASDM, lo que podría sangre homóloga que en el grupo control30.
explicar la tendencia a la mayor duración del Infecciones:
sangrado en los pacientes autransfundidos de su La infusión intravenosa de la SDM sin
estudio9. Sin embargo, otros trabajos que procesar ha hecho sospechar su asociación con
valoran el tromboelastograma en estos pacientes complicaciones infecciosas y sepsis.
lo encuentran normal17. Surge la duda, en primer lugar, sobre si
Otro aspecto fundamental es si la SDM la sangre obtenida por este método está o no
puede activar la fibrinolisis sistémica una vez contaminada, y en segundo lugar, sobre la
reinfundida. Todos los estudios sobre este hecho repercusión clínica que esto tiene.
coinciden en que, tanto las alteraciones en la Varios estudios han cultivado la SDM
coagulación (cuando éstas se producen), como durante el periodo en el que se realiza la
los niveles de productos de la fibrinolisis autotransfusión. Los datos varían desde un 0%
presentes en los pacientes tras la ASDM, están de contaminación15 a un 22%32. Las causas de
en relación con el volumen infundido15,18,19. esta gran variabilidad vienen dadas por el
Éste empleo
un hallazgo importante, pues garantiza que de muestras de distinto volumen (a más
cantidades moderadas de SDM (en torno a volumen
800cc) puedan ser empleadas de forma segura de muestra, más posibilidad de cultivo positivo),
sin actuar como desencadenantes de una el empleo de distintos sistemas de cultivo (cada
cascada uno con una sensibilidad diferente) y a la
interpretación de determinados cultivos tras la reinfusión.34. Únicamente un estudio ha
positivos encontrado un aumento de la creatinina en los
(como estafilococos coagulasa negativos o pacientes autotransfundidos, aunque de forma
difteroides) como contaminación al obtener las transitoria y trivial16.
muestras. Respuesta inflamatoria sistémica:
Andersen A.S. y cols., en un estudio bien Otro factor a tener en cuenta es la
diseñado, observan que al iniciar la posible contribución de la ASDM en la
autotransfusión el 22% de las muestras de SDM respuesta
presentan cultivos positivos. El germen más inflamatoria sistémica, importante por su
frecuente es el Stafilococo epidermidis, seguido asociación con disfunción orgánica, fallo renal,
de otros estafilococos coagulasa negativos. Lo sangrado excesivo e incluso daño miocárdico35.
curioso es que, tras 18 horas, sólo en el 4% de El
las muestras se mantenían cultivos positivos. problema surge por el hecho de que la CEC por
Esto sugiere que los gérmenes presentes en la sí
SDM son organismos que contaminaron el misma, el trauma quirúrgico, los fenómenos de
campo isquemia reperfusión y la liberación de
quirúrgico durante la intervención, y que a endotoxinas, producen un aumento de las
medida que pasan las horas, van desapareciendo citocinas, y es difícil discriminar si el aumento
por efecto del sistema inmunológico y de la de
profilaxis antibiótica administrada todos estos factores se debe a estas
perioperatoriamente32. circunstancias o a la autotransfusión35. Hay
En cuanto a la repercusión clínica de estudios que prueban que la ASDM no produce
estos hallazgos, la mayoría de los estudios alteraciones significativas en el patrón de
concluyen que no hay un aumento de las citocinas presentes tras la intervención. Lo
complicaciones infecciosas21,22. característico de la SDM es la elevación de la
Existen trabajos que asocian la ASDM con IL-
una mayor incidencia de reacciones febriles en 1b y de la IL-64,36, por encima de lo observado
el en
postoperatorio inmediato9,23, y con una mayor la sangre del paciente tras CEC, aunque la
elevación de formas inmaduras de neutrófilos9, mayoría de las investigaciones concluyen que la
pero sin poder asociar este hecho a causas reinfusión no aumenta significativamente sus
infecciosas, estando posiblemente en relación valores en la sangre del paciente. Westerberg M.
con y cols., en un estudio de 2004, encuentran que
alteraciones en la respuesta inflamatoria los niveles de TNF-alfa, IL-6 y del factor C3a
sistémica. del
Body S.C. y cols., describen que, en el complemento se elevan en el plasma de los
subgrupo de pacientes autotransfundidos que no pacientes de forma significativamente mayor
han recibido sangre homóloga, la incidencia de que
infecciones de la herida quirúrgica es mayor29. en los no autotransfundidos35. De cualquier
Por su parte, Dial S. y cols., en un modo, en este estudio se analizan conjuntamente
estudio retrospectivo comparan 11 enfermos con la autotransfusión de la sangre aspirada del
mediastinitis con 33 pacientes control, campo durante la intervención y la ASDM, por
encontrando que la ASDM durante más de 6 lo
horas estaba asociada con el desarrollo de esta que no discrimina entre el efecto de cada una de
complicación33. estas medidas por separado. No se perciben, de
Éstos son los dos únicos estudios en los todas maneras, repercusiones clínicas de estos
que se aboga por una relación entre la ASDM y hallazgos bioquímicos. Otra hipótesis que se ha
las complicaciones infecciosas. El resto de barajado es la posibilidad de que la SDM no
investigadores consideran que, en general, no produzca una respuesta inflamatoria sistémica
parece existir relación. por efecto directo de las citocinas que contiene,
Nefrotoxicidad: sino por actuar de desencadenante de una
Se ha intentado asociar la ASDM con el activación más amplia en el paciente una vez
desarrollo de alteraciones renales, sobretodo en reinfundida. Estudios in vitro sugieren que la
función de los efectos dañinos de la SDM produce activación leucocitaria, lo que
hemoglobina indicaría que puede aumentar la respuesta
libre, ya expuestos anteriormente. Dado el inflamatoria. Esto no ha podido ser probado in
efecto vivo36. En general, la activación de la respuesta
neutralizador de la haptoglobina plasmática del inflamatoria sistémica por la ASDM no ha
paciente, sólo algún estudio aislado ha podido podido
demostrar un aumento de la hemoglobina libre ser claramente probada, al igual que la posible
repercusión clínica que se pudiese derivar de pacientes en los que se ha empleado esta
ella. técnica. Las cifras de sangrado y el resto de las
Sólo alguna publicación aislada ha asociado esta complicaciones clínicas que refieren están
alteración inflamatoria sistémica con la acorde
presencia con lo esperado. Se transfundió con sangre de
de un número mayor de síndromes febriles en el banco a menos del 4% de los pacientes. Los
postoperatorio inmediato en los enfermos autores postulan que hay una disparidad entre
autotransfundidos9,23. los hallazgos de laboratorio y las
Daño miocárdico: complicaciones
También la ASDM se ha intentado asociar clínicas que presentan los pacientes a los que se
con un posible daño miocárdico. Los les realiza ASDM. Así, aunque se puedan
mecanismos demostrar ciertas alteraciones bioquímicas en
por los que podría producirse no están claros y los
podrían estar en relación con la activación de la pacientes autotransfundidos, es difícil demostrar
reacción inflamatoria sistémica. Sólo un estudio que éstas tengan una repercusión clínica
de Kitano T y cols., del año 2000, encuentra un significativa28.
deterioro en la fracción de eyección del EFICACIA
ventrículo Una vez analizada la seguridad de la
derecho inmediatamente tras la reinfusión de la técnica, se analizará si su empleo es eficaz en el
SDM, recobrando su función normal a los 120 ahorro de sangre homóloga.
minutos. Este deterioro de la función del Numerosos estudios han investigado el
ventrículo derecho se asocia con un incremento problema y desde los esperanzadores resultados
de los niveles de tromboxano A2 tras la de los trabajos iniciales, que encontraban un
reinfusión de la sangre, aumentando la presión ahorro del 50% en el empleo de sangre
arterial pulmonar. Los niveles de tromboxano homóloga, poco a poco han ido apareciendo
A2 otros
adquieren niveles normales a los 120 minutos que demuestran un ahorro menor e incluso que
tras la autotransfusión, normalizándose en este no encuentran ninguna ventaja en su empleo.
momento la función ventricular del paciente37. ¿AHORRA SANGRE DE BANCO LA
No ASDM?
existen más estudios que asocien el empleo de SÍ
la 13,17,20,21,22,26,27,30,3
ASDM con un deterioro de la función contráctil 1,42,43,46,47
ventricular. Sí se ha visto que los niveles de NO 9,16,19,23,24,29,44,45
enzimas cardiacas empleados en el diagnóstico Tabla 3. Estudios que valoran la eficacia de la
de daño miocárdico, como son la CK, la CK- ASDM en
MB, el ahorro de sangre de banco. (Los números
la LDH38,39 e incluso la Troponina I40, se representan la referencia de los artículos
encuentran muy elevados en la SDM, y que, tras recogidos en
la reinfusión, aumentan de forma significativa la bibliografía)
sus Hay varios factores que pueden ayudar a
valores en el plasma del paciente, tanto más entender esta disparidad de resultados. Por un
cuanto más volumen sea infundido. El hecho de lado, los protocolos de transfusión no son
que la SDM tenga unos elevados niveles de equiparables entre los distintos estudios, por
estos otro, a lo largo de los años se han ido adoptando
marcadores, y que su elevación en el plasma del otras técnicas, enumeradas en la introducción de
paciente dependa del volumen infundido, va en este artículo, que han hecho que el volumen de
contra de que la autotransfusión cause deterioro sangrado postoperatorio se reduzca. Conviene
ventricular. Lo que sí es cierto es que en los tener en cuenta que la mayor parte de los
pacientes autotransfundidos la valoración de estudios prospectivos y randomizados existentes
daño miocárdico por estos métodos debe ser cuentan con un número pequeño de pacientes,
analizada con cautela ya que pueden aparecer con lo que la potencia estadística para detectar
falsos positivos40. un potencial beneficio es pequeña. En la Tabla 3
En un estudio retrospectivo, Flom- se exponen los resultados de las publicaciones
Halvorsen H.I. y cols. analizan 4916 pacientes analizadas.
coronarios intervenidos de forma consecutiva en Schirmer U. y cols., en un trabajo de
los que se utilizó la ASDM de manera 1997, analizan el volumen de sangrado tras la
sistemática. cirugía cardiaca programada en su centro y
Pese a las características del estudio, tiene concluyen que, sólo un 13% de los varones a los
interés por ser la serie más amplia publicada de que se les practica un recambio valvular, y sólo
un 8% del resto de los grupos de pacientes, Los estudios que analizan la eficacia de la
sangran más de 400cc en las primeras 6 horas. técnica
El estudio postula que este volumen de drenado arrojan resultados dispares. En los subgrupos de
es insuficiente para que la aplicación rutinaria pacientes de alto riesgo de transfusión (elevada
de edad, sexo masculino, anemia preoperatoria,
la ASDM sea eficaz en el ahorro de sangre de reducida superficie corporal, sangrado
banco41. Esta forma de abordar el problema nos postoperatorio importante) es donde se obtiene
puede dar una pista sobra las causas por las un mayor beneficio.
cuales hay publicaciones que no encuentran Referencias
utilidad en la aplicación sistemática de esta 1. Ferraris VA, Ferraris SP. Limiting
técnica. excessive postoperative blood transfusion
La mayoría de los artículos analizados after cardiac procedures. Heart Inst J
concluyen que la ASDM es eficaz. De todos 1995;22:216-30.
modos, es una medida que se debe integrar en 2. Hardy JF, Belisle S, Janvier G, Samama
una estrategia multidisciplinar que abarque todo N. Reduction in requirements for
el periodo perioperatorio1. Se han identificado allogeneic blood products:
varios factores que predicen la necesidad de nonpharmacologic methods. Ann Thorac
transfundir: elevada edad, sexo masculino, Surg 1996;62(2):1935-43.
anemia preoperatoria, baja superficie corporal y 3. Ohuchi H, Fukuda I. Reduction of
sangrado importante tras la intervención30. homologous blood in elective cardiac
Como surgery with miscellaneous autologous
ya se ha expuesto, el 20% de los pacientes blood transfusion: especially with shortterm
intervenidos consumen el 80% de la sangre predonation method. Nippon Kyobu
transfundida1. Es en estos subgrupos de Geka Gakkai Zasshi 1996;44(7):891-8.
pacientes de alto riesgo para la transfusión 4. Salas Millán J, de Vega NG, Carmona
donde Aurioles J, Negri Arjona S, García-Vallejo
los beneficios con el empleo de esta técnica son JJ, Muñoz Gómez M. Autotransfusión
mayores30. postoperatoria en cirugía cardiaca.
CONCLUSIONES Características hematológicas,
La ASDM es una más de las medidas a emplear bioquímicas e inmunológicas de la sangre
para el ahorro de sangre de banco en cirugía recuperada del drenaje mediastínico. Rev
cardiovascular, y es en el seno de un programa Esp Anestesiol Reanim 2001;48:122-30.
integral, que abarque todo el periodo 5. Schmidt H, Lund JO, Nielsen SL.
perioperatorio, donde cobra auténtico sentido. Autotransfused shed mediastinal blood
La SDM contiene una cantidad importante de has normal erythrocyte survival. Ann
hematíes que no están significativamente Thorac Surg 1996;62(1):105-8.
dañados, mantienen su integridad estructural y 6. Schmidt H, Kongsgaard UE, Geiran O,
metabólica y tienen una vida media normal. Brosstad F. Autotransfusion after open
Los factores de coagulación y las plaquetas Heart surgery: quality of shed
están mediastinal blood compared to banked
muy disminuidos en la SDM y los productos de blood. Acta Anaesthesiol Scand
degradación de la fibrina están muy elevados. 1995;39(8):1062-5.
No parece que la ASDM aumente de forma 7. Schmidt H, Kongsgaard U, Kofstad J,
significativa el volumen de sangrado Geiran O, Refsum HE. Autotransfusion
postquirúrgico, y no se ha podido demostrar que after open heart surgery: the oxygen
sea causa de coagulopatía o CID. delivery capacity of shed mediastinal
La ASDM no aumenta el número de blood is maintained. Acta Anaesthesiol
complicaciones infecciosas ni renales. Scand 1995;39(6):754-8.
La activación de la respuesta inflamatoria 8. Schmidt H, Folsgaard S, Mortensen PE,
sistémica con el empleo de esta técnica no ha Jensen E. Impact of autotransfusion after
podido ser probada. coronary artery bypass grafting on
La ASDM no produce daño miocárdico aunque oxygen transport. Acta Anaesthesiol
su Scand 1997;41(8):995-1001.
reinfusión aumenta los niveles plasmáticos de 9. Vertrees RA, Conti VR, Lick SD,
CPK, CPK-MB, LDH, e incluso la Troponina-I, Zwischenberger JB, McDaniel LB,
con Shulman G. Adverse effects of
lo cual la isquemia cardiaca medida con estos postoperative infusion of shed
parámetros debe ser analizada con cautela, pues mediastinal blood. Ann Thorac Surg
pueden aparecer falsos positivos. 1996;62:717-23.
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cardiac surgery? Results of a cluster 3rd, McDonald HL. Autotransfusion of
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34. Kongsgaard UE, Tollofsrud S, Brosstad F, patients undergoing aortocoronary
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Centro de trabajo Servicio de Neurología I. estadísticas de previsión de actividades ni
Hospital Universitario Central de Asturias suplir bajo ningún concepto laboralmente al
e-Mail de contacto adjunto en tanto en cuanto no dispone de
manuelmenendez@gmail.com la titulación exigida.
Correspondencia M. Menéndez 4.Pleno acogimiento de la Directiva
Hospital Universitario Central de Asturias. Europea 2000/34 respecto al número de
Servicio de Neurología-I horas de trabajo. “Los Estados miembros
C/. Julián Clavería s/n CP: 33006, Oviedo, velarán por que el número de horas
Spain semanales de trabajo no supere en ningún
Tlf: 985108000 Ext. 36206 caso una media de 58 horas durante los
Palabras clave medico, residente, legislación, tres primeros años del período transitorio,
guardias, trabajo una media de 56 horas durante los dos
Introducción años siguientes y una media de 52 horas
El MIR ejerce durante su periodo de durante el período, en su caso, restante”.
residencia una doble función: se está Este límite supone un máximo de 1 guardia
formando como futuro médico especialista y semanal. Este límite irá disminuyendo de
a la vez desempeña una labor asistencial modo progresivo hasta llegar a las 48 horas
esencial para el Sistema Nacional de Salud. semanales aplicables a todos los médicos,
Es conocida la clamorosa falta de regulación tal como quedó fijado por el Tribunal de
de las actividades del médico interno Justicia de las Comunidades Europeas, con
residente en sus tres vertientes: docente, sede en Luxemburgo. (segundo punto de
asistencial e investigadora; y no son pocos la disposición adicional primera de la LOPS;
los conflictos derivados de este vacío legal. Sentencia del Tribunal Supremo sala de lo
Por todo ello creemos que debe existir un social Sentencia de 18 de febrero de 2003,
ordenamiento jurídico propio que recoja las recurso num.:01/82/2002)
singularidades de esta “relación laboral de 5.El tiempo de descanso entre cada jornada
carácter especial” como viene previsto en el laboral será de un mínimo de diecisiete
artículo 2 del Estatuto de los Trabajadores; horas en todos los casos, por ello las
de lo cual se derive también una necesaria guardias se librarán de manera obligatoria
homogeneidad a nivel de todo el territorio siendo esta jornada de libranza computada
nacional. como tiempo trabajado. Reconocimiento del
Por otro lado, la reciente aprobación de la derecho de libranza de guardias de forma
Ley de Ordenación de Profesiones sistemática. Dado que la Directiva Europea
Sanitarias establece en su artículo 20.3.f 2000/34/CE define el concepto de
que “Durante la Residencia se establecerá “descanso adecuado” como: “períodos
una relación laboral especial entre el regulares de descanso de los trabajadores,
servicio de salud o el centro y el cuya duración se expresa en unidades de
especialista en formación... que el Gobierno tiempo, suficientemente largos y continuos
regulará” y en su disposición adicional para evitar que, debido al cansancio o a
primera que “El Gobierno regulará, ritmos de trabajo irregulares, aquellos se
mediante Real Decreto, la relación laboral produzcan lesiones a sí mismos, a sus
especial de Residencia....” compañeros o a terceros, y que
La Confederación Estatal de Sindicatos perjudiquen su salud, a corto o a largo
Médicos (CESM) y la Asociación Española de plazo”, que el contrato de los médicos
Médicos Internos Residentes (AEMIR) residentes es de tipo laboral a tiempo
desean participar en la creación de dicho completo, que el artículo 34.2 del Estatuto
ordenamiento jurídico y exponen a de los Trabajadores establece que: “entre el
continuación sus principales propuestas: final de una jornada y el comienzo de la
Materia laboral-asistencial siguiente mediarán, como mínimo, doce
1.Reconocimiento definitivo de la horas” al igual que las Directivas 93/104/CE
singularidad del periodo de formación y 2000/34/CE: “... periodo mínimo de once
estableciendo una “relación laboral de horas de descanso consecutivo en el curso
carácter especial” de cada periodo de veinticuatro horas”
2.El objetivo principal de la actividad a 6.En caso de que concurran circunstancias
desarrollar por el MIR es alcanzar una extraordinarias que impidan la libranza de
formación correcta de acuerdo con el guardia, esta jornada debe ser retribuida.
programa de formación de su especialidad. Así lo han dictado varias sentencias del
3.Por tanto los médicos residentes no tribunales de Baleares, Asturias y León: “a
pueden ser considerados como plantilla de los MIR que han trabajado indebidamente
sus respectivos servicios a efectos de después de una guardia de presencia física,
aparte de su sueldo, se les debe abonar las supervisión del especialista
cantidades correspondientes al día no correspondiente.
librado“. · Los residentes del resto de años podrán
7.Se determinarán los porcentajes de firmar altas pero deberán llevar el visto
tiempo dedicados a las tareas asistenciales, bueno de un médico adjunto.
docentes e investigadoras. Todos esos c) Intervenciones quirúrgicas
tiempos tendrán carácter de tiempo · Siempre que un médico residente sea
trabajado. Se ordenará la jornada laboral programado para intervenir en quirófano
diaria de forma que estos porcentajes se deberá contar con un médico adjunto que
vean representados. Así la labor asistencial asista físicamente a la intervención y se
no podrá superar el 66% de cada jornada, responsabilice de la misma
el resto del tiempo el residente lo dedicará 10.Las asociaciones de residentes
a actividad investigadora u otras labores legalmente constituidas tendrán capacidad
formativas que serán programadas por el representativa y será reconocida su
tutor de acuerdo con los programas capacidad negociadora en posibles diálogos
docentes. con las administraciones nacionales o
8.Actualización salarial en base a los autonómicas.
siguientes criterios: Materia docente-formativa
· El salario base será aquél que corresponda 1.Revisión y actualización de los Programas
a los trabajadores del grupo A que trabajan de Formación y seguimiento de su
para las Administraciones Públicas. cumplimiento por parte de las Comisiones
· Es necesario un incremento salarial anual Nacionales.
en función de la adquisición progresiva de 2.Los Programas de Formación se deberán
responsabilidades. cumplir en su integridad y en los plazos
· Se establecerá un complemento en base a previstos. Las evaluaciones continuas y
la cláusula de exclusividad que el MIR debe anuales (a través de las memorias
firmar en su contrato y que se establece en efectuadas por residente y tutor)
el artículo 20.3.a de la Ley de Ordenación verificarán este extremo.
de Profesiones Sanitarias 3.Se asignará a cada residente un tutor de
· Se establecerá un complemento para su Servicio quien supervisará el
aquellas actividades asistenciales que cumplimiento del Programa de Formación y
exijan desplazamiento del médico residente coordinará con los demás médicos
de su lugar habitual de trabajo siempre que especialistas de la plantilla del Servicio la
corran a cargo del residente formación de éste. A esta figura se le
(desplazamientos a domicilios durante las asignarán los recursos de tiempo y
guardias, desplazamientos entre el centro económicos necesarios para desempeñar su
de salud y el hospital si no se encuentran función y se reconocerá su labor. Son
en la misma localidad, etc...) funciones de los tutores:
· Complemento para rotaciones. Parte a) La propuesta a la Comisión de Docencia
proporcional de las guardias. o a la Comisión Asesora, de los planes
9. Definición más precisa de la asunción individuales de formación para cada uno de
progresiva de responsabilidades. Deberán los residentes.
delimitarse claramente de las actividades b) La supervisión directa y continuada de la
que el médico residente puede realizar realización de los programas señalados a
según su año de formación y las los especialistas en formación a su cargo y
condiciones para las mismas. Algunas de el control de su actividad asistencial en
los aspectos a regular en este respecto son: cuanto forme parte del programa.
a) Guardias. c) El fomento de la participación en
· Todos los médicos residentes que hagan actividades docentes e investigadoras de la
guardias deberán tener disponible en todo unidad acreditada.
momento un médico adjunto de referencia d) La evaluación continuada de los
con el que poder consultar. residentes.
b) Informes de alta e ingreso: e) La elaboración de una Memoria anual de
· Los residentes de primer año que hagan las actividades docentes con participación
guardias generales no podrán firmar estos específica de los residentes. La Memoria,
informes sin la supervisión del especialista una vez visada por el Jefe de la Unidad, se
correspondiente. remitirá a la Comisión de Docencia.
· Los residentes que realicen guardias de La tutorización siempre será presencial y se
especialidad durante el primer año no llevará a cabo por médicos con la titulación
podrán firmar estos informes sin la especializada del área en que el MIR esté
desarrollando su labor asistencial. Los personales necesarios para que los
tutores serán evaluados ya que deben residentes puedan desarrollar de forma
responder a un perfil determinado y deben íntegra y adecuada todos los conocimientos
cumplir unos criterios que garanticen su y habilidades incluidos en el programa de
idoneidad. formación de su especialidad.
La figura del tutor del residente deberá ser 11.Las evaluaciones continuas, anuales y
reconocida mediante certificados oficiales, final se realizarán según criterios objetivos
disminucion de la actividad asistencial, y de igualdad para todos los residentes
retribución económica y valorando el mérito basándose en herramientas apropiadas
de la tutoria en el contexto de las (libro del residente, hoja de rotaciones
promociones. actualizadas a criterios lógicos y justos) .
Los Jefes de Servicio no podrán ser tutores Se instará al médico supervisor para que
de residentes. emplee el mayor rigor posible.
4.Los residentes siempre deberán contar 12.Convalidaciones. Cuando un médico
con la supervisión presencial de un médico residente esté en posesión del título de
especialista del área en que esté especialista de otra especialidad se le
desarrollando su labor asistencial. convalidarán todas aquellas rotaciones
5.Se realizarán Auditorías Docentes comunes a ambas especialidades.
periódica y de resultados públicos para Regulación: Orden de 18 de junio de 1993,
comprobar el veraz cumplimiento de los sobre reconocimiento de períodos
Programas de Formación y la capacidad del formativos previos de los Médicos y
servicio correspondiente de aportar los Farmacéuticos residentes en formación.
medios necesarios para este cumplimiento. Trámites que se deben seguir: Solicitud del
6.Las Auditorías se podrán realizar a reconocimiento del curso o cursos
petición de cualquiera de las partes realizados con anterioridad, dirigida a la
(residentes, servicio, adjuntos, centro Comisión de Docencia del centro
docente o representantes legítimos de los correspondiente, quien la trasladará a
mismos...) comprobándose los puntos que Subdirección General de Ordenación
las motiven. Profesional del Ministerio de Sanidad y
7.Las Comisiones Nacionales guardarán Consumo. Se requiere haber alcanzado la
anonimato acerca de las personas y evaluación de “Apto” en los períodos
situaciones que motiven las Auditorías. formativos previos.
8.Uno o varios de los miembros de las 13.Cambio de especialidad. Se establecerán
Comisiones que realicen las Auditorías será las causas y mecanismos que permitan el
un residente. cambio de especialidad. Regulación: Real
9.La realización de Rotatorios Externos no Decreto 139/2003, de 7 de febrero, por el
se verá obstaculizada por motivos que se actualiza la regulación de la
asistenciales o de cualquier otra naturaleza formación médica especializada. Trámites
que no sean propios del residente. El salario que se deben seguir: Petición fundada del
durante este periodo será el que resulte de interesado a la Comisión de Docencia o
la media de los seis meses anteriores, Unidad Docente acreditada del Centro
incluidas las guardias. Se dispondrán correspondiente. La Comisión de Docencia
ayudas económicas para facilitar el traslado emite el informe oportuno y envía para su
y estancia en la localidad de destino. tramitación al Ministerio de Sanidad y
Regulación: Orden de 22 de junio de 1995, Consumo.
por la que se regulan las Comisiones de 14.Prolongación del tiempo de residencia.
Docencia y los sistemas de evaluación de la Cuando el médico residente por causas
formación de Médicos y de Farmacéuticos justificadas (baja laboral por enfermedad,
Especialistas. Trámites que se deben accidente o embarazo) no pueda completar
seguir: Las rotaciones pueden ser al menos 9 meses del año correspondiente
“internas” o “externas”. Las rotaciones de residencia tendrá derecho a prolongar la
externas deben ser propuestas por el Tutor residencia durante otro trimestre
al Jefe de Servicio especificando los manteniendo las mismas condiciones.
objetivos que se pretenden. 15.Repetición de un año de residencia.
Posteriormente, la correspondiente Cuando el médico residente por causas
Comisión de Docencia debe emitir un justificadas (baja laboral por enfermedad,
informe favorable que, finalmente, se accidente o embarazo) no pueda completar
remite al Ministerio de Sanidad y Consumo al menos 6 meses del año correspondiente
para su autorización y registro. de residencia tendrá derecho repetir el año
10.Se dispondrán los medios económicos y completo manteniendo las mismas
condiciones. especializada. Estas becas contratos serán
16.Traslado de centro o unidad docente compatibles con contratos para guardias.
acreditada. Regulación: Real Decreto 7. Se facilitará que los residentes puedan
139/2003, de 7 de febrero, por el que se compatibilizar su actividad durante y
actualiza la regulación de la formación después del periodo de residencia con otras
sanitaria especializada. Trámites que se becas ofrecidas por las sociedades
deben seguir: La citada norma, en su científicas o industria farmacéutica y la
artículo 3.1. establece que el programa de participación en ensayos clínicos.
especialización se realizará en un mismo
centro docente acreditado, excepto por la
retirada de acreditación del centro.
17.Excedencias. Regulación: Ley 39/1999, 47. Kilgore ML, Pacifico AD. Shed mediastinal
de 5 de noviembre, para promover la blood transfusion after cardiac
conciliación de la vida familiar y laboral de operations: a cost-effectiveness analysis.
las personas trabajadoras. Trámites que se Ann Thorac Surg 1998;65(5):1248-54.
deben seguir: La citada Ley establece las
condiciones y situaciones de excedencias
debidas a maternidad y por cuidados de
personas mayores y enfermas. Las
solicitudes se realizarán a la Comisión de
Docencia del centro correspondiente, quien
la trasladará a Subdirección General de
Ordenación Profesional del Ministerio de
Sanidad y Consumo.
18.Cursos y congresos. El tutor y el jefe de
servicio del residente deberán permitir y
facilitar al médico residente asistir al mayor
número posible de cursos, congresos u
otras actividades científicas relacionadas
con la especialidad del residente.
19.En las Comisiones de Docencia se
garantizará la representación de varios
residentes
Materia científico-investigadora
1.El tutor y el jefe de servicio promoverá la
realización de trabajos de investigación
desarrollados por el residente. Al menos un
20% de la jornada laboral del residente
(computada de forma diaria, semanal o
mensual) será dedicada de forma exclusiva
a materia investigadora.
2.Se habilitarán los mecanismos y medios
necesarios para que los residentes puedan
realizar su tesis doctoral durante el periodo
de formación.
3.Se impartirán cursos sobre conocimientos
y habilidades básicas de investigación.
4.Se facilitarán los medios necesarios para
que los residentes puedan realizar
actividades investigadoras y publicarlas.
5.Se creará un postmir en investigación
para que el médico residente que quiera
reconducir su carrera a la investigación
básica o aplicada tenga posibilidades de
hacerlo dentro de su capacitación
especializada.
6.Se fomentarán las becas y contratos de
investigación postmir para que los residente
puedan dedicarse a estas tareas una vez
finalizado el periodo de formación
Resumen: Objetivos: Evaluar los efectos de
las guardias sobre la salud, calidad de vida
y calidad asistencial de los médicos
residentes de España. Material y métodos:
encuesta de 19 ítems dirigida a 500
médicos residentes obteniéndose 285
formularios válidos. Resultados: la mayor
parte de los residentes encuestados hace
Archivos de Medicina entre 5 y 6 guardias al mes, duerme menos
Asociación Española de Médicos Internos de 4 horas durante la guardia, preferirían
Residentes hacer menos guardias, se siente mucho
editorial@archivosdemedicina.com más cansado de lo habitual tras hacer una
ISSN (Versión impresa): 1698-9465 guardia, reconoce haber usado fármacos
ESPAÑA para inducir o evitar el sueño, cree que
2005 durante su labor asistencial ha cometido
Blanca García Salaverri / M. Menéndez / P. errores graves el día siguiente a la guardia,
Ryan atiende las llamadas del busca fuera del
EFECTO SUBJETIVO DE LAS GUARDIAS horario de guardia propiamente dicho, cree
SOBRE SALUD, CALIDAD DE VIDA Y haber sufrido alguna enfermedad o
CALIDAD ASISTENCIAL DE LOS trastorno físico causado por el trabajo, ha
MÉDICOS RESIDENTES DE ESPAÑA tenido algún conflicto o discusión serio con
Archivos de Medicina, enero-febrero, año/vol. 1, algún otro médico o enfermera por causa
número 001 de las guardias o durante las mismas, cree
Asociación Española de Médicos Internos que su estado de ánimo ha empeorado por
Residentes falta de horas de sueño y cree las guardias
Madrid, España han influido de forma negativa sobre su
pp. 2-15 calidad de vida. Más de un tercio de los
Red de Revistas Científicas de América Latina y residentes ha padecido accidentes de tráfico
el Caribe, España y Portugal como consecuencia de la falta de sueño por
Universidad Autónoma del Estado de México el trabajo nocturno durante las guardias.
http://redalyc.uaemex.mx Sólo el 27,4 % de los médicos residentes
Efecto subjetivo de las guardias sobre la salud, están supervisados durante toda la guardia.
calidad de vida y El 37,9% de los informes de alta están
calidad asistencial de los médicos residentes de firmados por un médico residente porque
España. no hay médico adjunto. Uno de cado ocho
Subjective effect of shifts on Spanish encuestados reconocen haberse visto
residents’ quality of life, health involucrados en denuncias o reclamaciones
and quality of medical care. derivadas de actuaciones realizadas
Periodo revisado 1983-2003 durante la guardia. Conclusiones: la
Palabras clave médico residente, guardias, realización de guardias, especialmente
libranza, errores médicos, calidad de vida. cuando no se libran, influye negativamente
calidad asistencial sobre diversos aspectos de la calidad de
Keywords resident, medical shift, quality of life, vida, asistencial y salud de los médicos
quality of medical care, medical mistakes residentes.
Autores Menéndez-González M (1), Ryan Abstract: Objectives: Assess the effects of a
Murúa P (2), García Salaverri B (3) 24 hour´s shift on Spanish residents’
Centro de trabajo (1) Servicio de Neurología I. quality of life, health and quality of medical
Hospital Universitario Central de Asturias care. Methods: survey of 19 items address
(2) Servicio de Medicina Interna. Hospital 500 residents, getting 285 valid forms.
Gregorio Marañón, Madrid Results: the main conclusions are that the
(3) Servicio de Traumatología. Hospital most of residents make between 5 and 6
Princesa Sofía de León shifts a month, they sleep less than 4 hours
e-Mail de contacto a shift, they would prefer make less
manuelmenendez@gmail.com number of shifts and feel much tireder than
Correspondencia M. Menéndez usually, they recognize to have used drugs
Hospital Universitario Central de Asturias. to induce or to avoid the sleep, think that
Servicio de Neurología-I have made serious mistakes the next day
C/. Julián Clavería s/n CP: 33006, Oviedo, of a 24 hours shift, deal with calls out of
Spain the shift, have suffered from some illness
Tlf: 985108000 Ext. 36206 due to their work, have got a conflict or
argument with another doctor or nurse due Exponer, desde el punto de vista de los
to the shifts, believe that their mood have médicos residentes de España, el efecto
worsened owing to the lack of sleep and que las guardias ejercen sobre su salud,
that the 24 hours shift have a harmful calidad de vida y calidad asistencial así
influence on their quality of life. More than como analizar de forma somera algunos
a third of residents have had an traffic aspectos relacionados con las condiciones
accident because of the lack of sleep. Only en las que trabajan los residentes. No se
the 27,4 % work under the supervision for persigue encontrar diferencias por
all the shift. The 37,9 % of the medical especialidad, año de residencia, comunidad
reports are signed by a resident because autónoma ni hospital; tan sólo alcanzar una
there is not available an assistant doctor. descripción global para todos los médicos
One out of every eight residents admit have residentes de España.
been involved in complaints derived from Material y Métodos:
interventions realized in the shifts. Se elaboró una encuesta de 19 items [Tabla
Conclusions: the performance of 24 hour’s 1] con cuestiones dirigidas a conocer la
shifts is harmful for residents’ quality of life, influencia de las guardias realizadas por los
health and quality of medical care. médicos residentes sobre su salud y calidad
Introducción de vida y la calidad asistencial de los
El tema de la precariedad laboral de los mismos.
médicos residentes es tan antiguo como su Utilizando como fuente el registro de
propia existencia. Uno de los puntos que médicos residentes de la Asociación
más influye en dicha precariedad es la Española de Médicos Residentes (AEMIR),
denominada “atención continuada”, más se remitió la encuesta a 500 médicos
comúnmente conocida como “guardias”, residentes de todo el territorio español y
que en nuestro país consisten todas las especialidades, bien por correo
invariablemente en jornadas de asistencia postal bien por e-mail con posibilidad de
médica de 24 horas continuadas que responder en formulario on-line. Este
generalmente implican una importante registro contiene médicos residentes de
privación de sueño. Se sabe que tal todas las especialidades, año de residencia
privación de sueño deteriora el rendimiento y comunidades autónomas, no se
laboral, provoca trastornos del carácter y corresponde con el listado de socios de
secundariamente puede comprometer la AEMIR y en opinión de los autores este
seguridad del paciente1. Como veremos registro puede ser válido para representar a
más adelante, en otros países de Europa o los cerca de 20000 médicos residentes que
en Norteamérica se han llevado a cabo hay en España. En respuesta se obtuvieron
estudios para conocer la influencia que la 285 formularios válidos cuyos datos se
realización de guardias ejerce sobre los introdujeron y analizaron con el programa
médicos en general y sobre los médicos en informático SPSS 11.0
periodo de formación especializada en Tabla 1. Ítems de la encuesta
particular, tanto en aspectos relacionados I. Especialidad
con su propia calidad de vida como sobre la II. Año de residencia
calidad asistencial de los mismos. Sin III. ¿Cuántas guardias haces de media al mes?
embargo, en España a pesar de la ya larga IV. ¿Preferirías hacer menos guardias de las que
historia del sistema de residencia no se haces en la actualidad?
había desarrollado ningún estudio dirigido a 1. Sí
conocer ninguno de estos aspectos, con lo 2. No
cual no se dispone de evidencia científica V. Si tú quisieras ¿te permitirían hacer menos
alguna que permita extraer conclusiones al guardias?
respecto. Es por ello que la Asociación 1. Sí
Española de Médicos Internos Residentes 2. No
impulsa esta encuesta dirigida a médicos VI. Durante las guardias ¿está tu actividad
residentes de todo el territorio nacional supervisada por un médico adjunto?
para conocer diferentes aspectos 1. En todo momento hay un médico adjunto de
relacionados con las guardias. Aunque se presencia que me acompaña o con quien puedo
trata de un estudio subjetivo numerosos consultar los casos
estudios objetivos ya realizados sobre los 2. Sólo durante una parte de la guardia hay un
diferentes aspectos abordados en la médico adjunto que me acompaña o con quien
encuesta refuerzan la base para aceptar las puedo consultar los
conclusiones alcanzadas. casos
Objetivo
3. Hay un médico adjunto localizado a quien 1. Sí
puedo consultar los casos 2. No
4. Estoy sólo durante las guardias XVIII. ¿Cómo han influido las guardias en tu
VII. Si durante la guardia atiendes a un paciente calidad de vida?
desde el área de Urgencias y se le da el alta 1 Negativamente
¿quién firma el informe 2 De forma indiferente
generalmente? 3 Positivamente
1. El médico adjunto o el médico adjunto y yo XIX. Explicar brevemente la respuesta de la
2. Yo, con el visto bueno (por escrito o no) de pregunta anterior:
un médico adjunto Resultados
3. Yo, sin el visto bueno (por escrito o no) de un Descripción de la muestra
médico adjunto porque voluntariamente asumo En las tablas 2 y 3 se muestra la
la responsabilidad distribución de médicos residentes que
4. Yo, sin el visto bueno de un médico adjunto respondieron a la encuesta por especialidad
porque no está disponible y año respectivamente.
VIII. ¿Cuántas horas duermes de media en tus Tabla 2. Porcentaje de encuestas obtenidas por
guardias? especialidades ordenadas de mayor a menor.
IX. ¿Libras las guardias? Especialidad Porcentaje
1. Siempre Medicina de Familia 18,2
2. Nunca Medicina Interna 6,3
3. A veces Traumatología 6,3
X. Durante las mañanas, fuera de la guardia Digestivo 5,3
propiamente dicha ¿Llevas a veces el busca y Pediatría 5,3
atiendes las llamadas? Medicina Intensiva 4,2
1. Sí, de forma obligatoria Neurología 4,2
2. Sí, de forma voluntaria Dermatología 4,2
3. No Oftalmología 3,2
XI. ¿Te encuentras cansado el día siguiente de Neumología 3,2
una guardia?: Cirugía Vascular 3,2
1. No más de lo habitual Cardiología 3,2
2. Algo más de lo habitual Análisis Clínicos 2,1
3. Mucho más de lo habitual Neurocirugía 2,1
XII. ¿Has tomado algún fármaco para inducir el Rehabilitación 2,1
sueño o para permanecer despierto en una Nefrología 2,1
guardia?: Anestesiología 2,1
1. En todas o casi todas las guardias Psiquiatría 2,1
2. En alguna guardia Patológica 2,1
3. Nunca Geriatría 2,1
XIII. ¿Alguna vez has cometido algún error en Otorrino 2,1
tu actividad asistencial atribuíbles a la fatiga Cirugía Maxilofacial 1,4
causada por el trabajo? Ginecología 1,4
1. Sí Cirugía Torácica 1,1
2. No Cirugía Cardiovascular 1,1
XIV. ¿Alguna vez has sufrido accidentes Cirugía General 1,1
laborales o extralaborales atribuíbles a la fatiga Urología 1,1
causada por el trabajo? Endocrinología 1,1
1. Sí Radioterapia 1,1
2. No Oncología 1,1
XV. ¿Alguna vez has padecido algún trastorno Radiodiagnóstico 1,1
físico o enfermedad causada por el trabajo? Hematología 1,1
1. Sí (indicar cual) Medicina Nuclear 1,1
2. No Microbiología 1,1
XVI. ¿Alguna vez has tenido algún conflicto o Total 100,0
discusión serio con algún otro médico o Tabla 3. Distribución por año de residencia de
enfermera por causa o durante las
las guardias? encuestas recibidas
1. Sí Año Porcentaje
2. No 1 17,9
XVII. ¿Crees que tu estado de ánimo ha 2 25,3
empeorado por falta de horas de sueño? 3 26,3
4 23,2 5 14,7
5 7,4 6 11,6
Total 100,0 7 7,4
Resultados por ítems 0 4,2
Tabla 4. Distribución del número medio de 1 1,1
guardias al La media de horas de sueño resulta de 3,82
mes ordenadas de mayor a menor frecuencia. con desviación típica de 1,71.
Número de guaridas Porcentaje El 50,5% de los residentes no libran nunca
6 37,9 sus guardias, mientras que el 28,4% las
5 33,7 libra siempre y el 21,1% las libra
7 14,7 ocasionalmente.
4 6,3 El 37,9% de los residentes no lleva el busca
1 2,1 durante las mañanas (fuera del horario de
8 2,1 guardia), mientras que el 45,3% lo llevan
2 1,1 de forma obligatoria y el 16,8% de forma
3 1,1 voluntaria.
10 1,1 El 57,9% de los encuestados manifiestan
La media del número de guardias es 5,59 sentirse tras la realización de una guardia
con una desviación típica de 1,27 mucho más cansados de lo habitual,
El 53,7% de los encuestados preferirían mientras que el 28,4% sólo se siente algo
hacer menos guardias frente al 46,3% que más cansado de lo habitual y el 13,7% no
no y al 80,4% no se les permitiría hacer está más cansado de lo habitual.
menos guardias frente al 19,6 % que sí. El 17,9% de los residentes reconoce que de
Respecto a la supervisión, el 33,7% de los forma sistemática utiliza fármacos para
residentes están supervisados durante una inducir o evitar el sueño, el 33,7% lo hace
parte de la guardia, frente al 10,5% que no de forma esporádica y el 48,8% no lo hace
disponen de ningún tipo de supervisión nunca.
durante toda la guardia. En el 28,4 % de El 57,9% de los encuestados cree que ha
los casos hay tan sólo un médico adjunto cometido algún error grave motivado por la
localizado y en el 27,4 % de los casos el fatiga causada por el trabajo y hasta el
médico residente está supervisado durante 34,7% de los encuestados reconoce haber
toda la guardia. tenido algún accidente por este mismo
Respecto a la firma de informes de alta en motivo.
el 37,9% de los casos el informe lo firma el El 50,2% de los residentes ha sufrido
médico residente porque no hay médico alguna enfermedad o trastorno físico
adjunto, en el 31,6% lo firma causado por el trabajo. Los trastornos
voluntariamente el médico residente sólo físicos más frecuentemente comunicados
porque cree estar capacitado para ello, en hacen referencia a: cefalea, gastralgia,
el 15,8% de los casos lo firma el médico lumbalgia, gastroenteritis, cervicalgia,
residente con el visto bueno (por escrito o alteración crónica del ritmo de sueño,
no) del médico adjunto y en el 7,4% de los trastornos del estado de ánimo (depresión),
casos es el médico adjunto quien firma el ansiedad, conjuntivitis y rinitis. El 34,7% de
informe. el 7,4% de las encuestas recibidas los encuestados manifiesta haber sufrido
pertenecen a médicos residentes que hacen accidentes como consecuencia de la falta de
guardias en las que no hay que firmar sueño y el 65,3% no ha padecido este
informes de alta. problema.
Hasta el 12,5% de los encuestados El 64,6% de los residentes ha tenido algún
reconocen haberse visto involucrados en conflicto o discusión serio con algún otro
denuncias o reclamaciones derivadas de médico o enfermera por causa de las
actuaciones realizadas durante la guardia guardias o durante las mismas.
frente al 87,5% que no. El 61,4% de los encuestados cree que su
En la Tabla 5 se expresa el número estado de ánimo ha empeorado por falta de
promedio de horas de sueño durante la horas de sueño.
guardia ordenados de más a menos El 69,5% de los encuestados cree las
frecuente. guardias han influido de forma negativa
Tabla 5 sobre su calidad de vida, mientras que el
Número de horas Porcentaje 28,4% creen que no ha influido en modo
3 24,2 alguno y el 2,1% cree que ha influido de
4 20,0 forma positiva. Las explicaciones más
2 16,8 frecuentemente apuntadas son la falta de
tiempo para dedicarse a otras actividades anuales, lo cual supera con creces lo
motivado no sólo por la guardia sino porque estipulado en la Directiva Europea 2000/34
el día siguiente se “pierde” descansando; “European Working Time Directive” que
que las relaciones familiares y personales está vigente desde el 1 de Agosto del
se resienten significativamente por la falta 2004[3]. Además el 45,3% deben hacerse
de tiempo y los cambios de humor y que cargo de las llamadas del busca de forma
son fuente de conflictos con el jefe de obligatoria fuera del periodo de guardia y el
servicio y resto de staff creándose mal 57,9% manifiesta que tras la realización de
ambiente de trabajo crónico. una guardia se siente mucho más cansado
Tablas de contingencia de lo habitual.
Tabla 6. Tabla de contingencia: Horas de sueño En los últimos años se han realizado varios
durante la guardia - Errores atribuibles a trabajos encaminados a demostrar de
cansancio postguardia - forma objetiva los efectos de las jornadas
Accidentes atribuíbles al trabajo - Cansancio al laborales prolongadas y la fatiga sobre la
día siguiente de guardia salud de los médicos residentes. Así, por
Horas de sueño ejemplo mediante monitorización continua
durante la tipo Holter de la frecuencia cardiaca
guardia durante las guardias se demostró una
Errores atribuíbles a absoluta dominancia del sistema nervioso
cansancio postguardia simpático, en relación con el stress de la
Accidentes atribuíbles al propia guardia y del incremento de la
trabajo actividad física y los análisis de sangre y
Cansancio al día siguiente de guardia orina demostraron que tras una jornada de
Sí No No Sí No más de lo guardia la mayor parte de los residentes
habitual estaban deshidratados [4]. Otros estudios
Algo más de lo en laboratorios de sueño muestran que tras
habitual la jornada de guardia los niveles de
Mucho más de lo somnolencia diurna en médicos residentes
habitual son similares o incluso superiores a los de
0 12 0 0 12 6 3 3 pacientes con narcolepsia o sleep apnea[5]
13003030 y que padecen privación crónica parcial de
2 21 27 30 18 9 6 33 sueño[6]. También se ha visto que el
3 42 27 51 18 6 15 48 trabajo de los residentes favorece el
4 33 24 39 18 0 15 42 desarrollo de arritmias[7]. Por otro lado se
5 30 12 30 12 6 18 18 sabe que el estado de ánimo y humor se ve
6 18 15 18 15 6 9 18 empeorado de forma inequívoca con la
7 6 15 18 3 6 12 3 fatiga, como demuestran los numerosos
Discusión estudios que mediante índices psicológicos
En la última década en USA y Canadá se y emocionales miden depresión, ansiedad y
están elaborando nuevas guías para confusión en personas con privación de
eliminar las jornadas inhumanas de 100- sueño como médicos residentes [5,8-16].
120 horas de trabajo semanales que aún Prácticamente todos estos estudios analizan
son usuales para los residentes de estos el problema que produce la falta de sueño
países. Como resultado de una encuesta aguda, pero quizás sea mas importante aún
realizada a más de 3600 médicos valorar y evaluar la falta de sueño crónico.
residentes de USA se ha objetivado que el Los datos de nuestra encuesta indican que
número total de horas trabajadas se al menos el 50% de los residentes padecen
relacionaba significativamente con un trastornos físicos que atribuyen a su
mayor riesgo de accidente personal, de trabajo. Otros trastornos o síntomas
cometer errores médicos y de padecer reportados en nuestra encuesta son:
conflictos con otros miembros de la cefalea, gastralgia, lumbalgia,
plantilla[2]. gastroenteritis, cervicalgia, conjuntivitis y
La situación actual en España según este rinitis, además de los ya mencionados.
estudio indica que la mayor parte de los Además estudios rigurosos con médicos
residentes hacen de media entre 5 y 6 residentes han demostrado que han sufrido
guardias al mes y duermen algo menos de un gran número de accidentes de tráfico
4 horas en cada una de ellas; la mitad de cuando han tenido que trabajar durante
los residentes no las libra nunca. Esto horario nocturno[17-18]. Nuestra encuesta
supone que los residentes que no libran las cifra el porcentaje de residentes que
guardias trabajan más de 2500 horas refieren este problema en el 34,7%
mientras que el 61,4% de los encuestados una jornada de guardia cometían muchos
cree que su estado de ánimo ha empeorado más errores que cuando habían descansado
por la falta de horas de sueño. Además el normalmente [28] o que la habilidad de
uso de fármacos hipnóticos o para evitar el reconocer arritmias en un
sueño durante las guardias es una práctica electrocardiograma se reducía
relativamente común entre los residentes, considerablemente después de una guardia
ya que más del 50% los utiliza, si bien [29]. También se ha demostrado que la
menos del 20% lo hace de forma privación del sueño afecta a la coordinación
sistemática. Las guardias son una fuente mano-ojo de los cirujanos que realizan
importante de stress como ilustran los cirugía laparoscópica [30] o que aquellos
hechos de que uno de cada ocho residentes que se habían sometido a privación de
reconocen haberse visto involucrados en sueño tardaban más tiempo en realizar
denuncias o reclamaciones derivadas de intervenciones quirúrgicas que los que
actuaciones realizadas durante la guardia lo habían descansado [31,32]. Además, en
cual origina preocupaciones y pérdida de otros estudios subjetivos, aquellos médicos
autoconfianza y que casi dos tercios de los residentes que padecen el síndrome
residentes ha tenido algún conflicto o conocido como “burn-out” reconocen que
discusión serio con algún otro médico o su labor asistencial es subóptima en
enfermera por causa de las guardias o relación con la de sus compañeros que no
durante las mismas. padecen dicho síndrome [33,34]. Cuando el
Como resultado de todo esto el 69,5% de médico residente se encuentra cansado
los encuestados cree que las guardias han desarrolla una estrategia para rentabilizar
influido de forma negativa sobre su calidad el tiempo e intentar, equívocamente, de
de vida. Las explicaciones más maximizar la eficacia: evita realizar
frecuentemente apuntadas son la falta de actividades en las que se pierda mucho
tiempo para dedicarse a otras actividades tiempo como por ejemplo una anamnesis o
motivado no sólo por la guardia sino porque exploración física extensas, con lo cual
el día siguiente “se pierde” descansando; también se afecta la empatía médicopaciente
que las relaciones familiares y personales y se aumentan los errores.
se resienten significativamente por la falta La tabla de contingencia que relaciona las
de tiempo y los cambios de humor y que horas de sueño durante la guardia con los
son causa de conflictos con el jefe de errores atribuibles a cansancio postguardia,
servicio y resto de staff creándose un mal con los accidentes atribuibles al trabajo y
ambiente de trabajo crónico. con el cansancio al día siguiente de guardia
La privación del sueño hace que los evidencia que todos estos parámetros son
médicos en general y los residentes en mayores cuanto menos son las horas de
particular sean más proclives a cometer sueño.
errores en tareas repetitivas y rutinarias y Aunque no es el objetivo de este estudio se
en aquellas que requieren una atención puede añadir que desde el punto de vista
sostenida, lo cual se ve refrendado tanto legal las condiciones en las que los
por estudios subjetivos[19] como residentes realizan su trabajo durante las
objetivos[5,20-21]. De hecho, se ha visto guardias distan mucho de ser óptimas. De
que la privación de sueño produce efectos trascendental y preocupante importancia
sobre la realización de tareas similares a los son los hechos de que sólo el 27,4 % de los
de una intoxicación alcohólica, de forma residentes están supervisados durante toda
que realizar una tarea tras 24 horas la guardia y que casi el 40% de los
continuadas de vigilia equivale a realizarla informes de alta los firma el médico
con una concentración sanguínea de alcohol residente sin ninguna supervisión porque
de 0.10%[22], descendiendo la capacidad no hay médico adjunto disponible.
de atención visual, la velocidad de Curiosamente a pesar de todos los efectos
reacción[23], la memoria visual[24] y el adversos que producen las guardias como
pensamiento creativo[25-26]. Por ejemplo que se han descrito anteriormente casi la
se ha demostrado que los errores en la mitad de los encuestados no quieren hacer
administración de anestesia epidural menos guardias lo cual probablemente esté
dependen de forma significativa e motivado porque una gran parte del sueldo
independiente de la hora de actuación, de de los residentes procede de las guardias.
forma que si se realiza tras privación de De todos modos al 80% no se les permitiría
sueño los errores son más frecuentes[27] o hacer menos guardias.
que cuando un residente era sometido a Los médicos residentes cumplen una doble
tareas de monitorización anestésica tras función: por una parte desarrollan una
labor asistencial atendiendo a pacientes y Saunders; 2000. p. 580-8.
por otra una función autoformativa, 2. Baldwin D, Daugherty S, Tsai R, Scotti
principal motivo de la formación M. A National Survey of Resident’s Self-
especializada, que depende en gran medida Reported Work Hours: Thinking Beyond
de la primera. Sin embargo resulta erróneo Speciality. Acad Med (2003) 78: 1154-1163
pensar que cuanto más se trabaje más se 3. Directiva 93/ 104/ CE del Consejo
aprende, ya que existe un punto en que la Europeo de 23 de noviembre de 1993
fatiga impide adquirir nuevos conocimientos relativa a determinados aspectos de la
y es necesario un balance entre el tiempo ordenación del tiempo de trabajo. DO L 307
dedicado a la formación mediante de 13.12.1993, p. 18
actividades asistenciales, el dedicado a 4. Parshuram CS, Dhanani S, Kirsh JA, Cox
formación mediante actividades no PN. Fellowship training, workload, fatigue
asistenciales y el dedicado al descanso, de and physical stress: a prospective
forma que si ese balance se rompe resulta observational study. CMAJ 2004;170(6):
en perjuicio para el desarrollo del futuro 965-70.
especialista. Hemos de reconocer que 5. Howard SK, Gaba DM, Rosekind MR,
alcanzar el objetivo de convertirse en Zarcone VP. The risks and implications of
médico y más en un buen médico excessive daytime sleepiness in resident
especialista es un proceso inevitablemente physicians. Acad Med 2002;77:1019-1025
duro y que el sistema MIR es el mejor de 6. Tov N, Rubin AH, Lavie P. Effects of
los sistemas posibles para lograr este workload on residents' sleep duration:
objetivo, pero este proceso se debería objective documentation. Isr J Med Sci.
mejorar tanto por el bien del residente 1995 Jul;31(7):417-23
como por el de los pacientes y del propio 7. Stamler JS, Goldman ME, Gomes J,
sistema sanitario. Por tanto es de desear Matza D, Horowitz SF.The effect of stress
que cuanto antes se cumpla la Ley 44/2003 and fatigue on cardiac rhythm in medical
de Ordenación de las Profesiones Sanitarias interns. J Electrocardiol. 1992;25(4):333-8
[35] que en su disposición adicional 8. Asken MJ, Raham DC. Resident
primera sobre “Relación laboral especial de performance and sleep deprivation: a
residencia” dice que “El Gobierno regulará, review. J Med Educ 1983;58:382-388.
mediante real decreto, la relación laboral 9. Samkoff JS, Jacques CH. A review of
especial de residencia...” para que en dicho studies concerning effects of sleep
Real Decreto se actualicen entre otras las deprivation and fatigue on residents'
cuestiones relacionadas con las guardias de performance. Acad Med 1991;66:687-693.
los residentes que como se ha evidenciado 10. Leung L, Becker CE. Sleep deprivation
en este estudio suponen un serio problema. and house staff performance: update 1984-
Conclusiones: 1991. J Occup Med 1992;34:1153-1160.
La mayor parte de los residentes trabajan 11. Owens JA. Sleep loss and fatigue in
más de 2500 horas anuales. Según la medical training. Curr Opin Pulm Med
opinión de los médicos residentes la 2001;7:411-418.
realización de las guardias influye 12. Jha AK, Duncan BW, Bates DW.
negativamente sobre diversos aspectos de Fatigue, sleepiness, and medical errors. En:
la calidad de vida, asistencial y salud de los Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM,
médicos residentes favoreciendo la Wachter RM, eds. Making health care safer:
comisión de errores graves y el desarrollo a critical analysis of patient safety
de enfermedades, accidentes y conflictos practices. Evidence report/technology
con compañeros. assessment no. 43. Rockville, Md.: Agency
Agradecimientos for Healthcare Research and Quality,
A todos los médicos residentes que han 2001:519-31
prestado su colaboración rellenando la 13. Weinger MB, Ancoli-Israel S. Sleep
encuesta. deprivation and clinical performance. JAMA
A la Asociación Española de Médicos 2002;287:955-957
Internos Residentes (AEMIR) por impulsar y 14. Bartle EJ, Sun JH, Thompson L, Light
facilitar el desarrollo de este estudio. AI, McCool C, Heaton S. The effects of
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Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
N. Alonso Santander
MENINGIOMA DEL NERVIO ÓPTICO.
PRESENTACIÓN DE UN CASO
Archivos de Medicina, enero-febrero, año/vol. 1,
número 001
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 2-11
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
Meningioma primario del nervio óptico:
presentación de un caso.
Meningioma of the optic nerve: presentation
of a case
Periodo revisado 1974-2004
Palabras clave Meningioma, Nervio Óptico ,
Gamma-Knife
Keywords Meningioma, Optic Nerve, Gamma-
Knife
Autor Alonso Santander, N.
Centro de trabajo Hospital La Princesa, Madrid
e-Mail de contacto nalosan7@hotmail.com,
nuria_alonso_santander@yahoo.es
Correspondencia Alonso Santander, Nuria
Hospital La Princesa-C/Diego de León 62
28002 Madrid
Resumen: A través de un caso clínico, se
expone el estado actual en el manejo del
meningioma del nervio óptico; tumoración
poco frecuente, de crecimiento lento, más
frecuente en mujeres de edad adulta. El
diagnóstico puede ser enmascarado por
diversas entidades inespecíficas como la
Neurtis óptica-Papiledema que desemboca
en una atrofia. Gracias a las técnicas de
diagnóstico complementario, es posible un
tratamiento precoz entre los que se
incluyen la cirugía, la radioterapia y una
combinación de ambos o de nuevos
tratamientos mediante radiocirugíagamma-
Knife, lo cual conlleva la
preservación funcional de la máxima visión
posible.
Abstract: Explaining a case report, the
management of a meningioma of the optic
Nerve is going to be exposed. It is an
uncommon mass, with a low speed estaba mucho más hiperémica. La Mácula
development; more frecuently seeing in sin reflejo en OI (Foto 2) En el Campo Visual
middle aged women. The diagnosis may be se apreciaba hemianopsia temporal y
obscured by different items, like Optic retracción nasal OI (Foto 3–4-5) del CV.
Neuritis-Papiledema, that could finish in Pruebas complementarias: eco-doppler
optic nerve atrophia .Thanks to carotídeo, analítica, Rx torax, con resultados
complementary diagnostic techniques , an negativos y RM (Fotos RM 6, 7 y 8) era
early treatment should be possible, such compatible con un Meningioma perióptico.
as surgery, radioteraphy, or a combination Se visualizaba imagen hipo-intensa en T1 y
or both, or other new treatments like T2 que captaba contraste intensa y
radiosurgery with Gamma-Knife; all them homogéniamente. Medía 13mm en eje AP,
aiming to a functional preservation of 12mm en Supinf, y14 mm tranversal ,
maximal visual acuity. afectando al nervio optico, desplazándolo
Introducción latero-postero-inferiormente. Al mes el
El meningioma primario de la vaina del Exoftalmos OI axial era de 3mm con
nervio óptico (NO) es una tumoración poco retropulsión en limites normales. La visión
frecuente. Son tumores benignos de era de 10/10 en el OD y en OI 1/10 con
crecimiento lento, extraaxiales que proceden alteración del campo visual y papila pálida
de aracnoides(1). Se dan más en la edad sin la presencia de comunicaciones
adulta (media 45 años). En mujeres doble arteriovenosas.
que en hombres. La aparición en edad El reflejo pupilar aferente estaba
pediátrica esta relacionada en un 25% con muy alterado por la mala conducción del
la enfermedad de Von Recklinghausen(6). nervio óptico izdo. El estudio ecográfico A y
La localización más frecuente (entre un 40 y B mostraba una lesión redondeada de unos
50%) es en la región parasagital, 15-18mm relativamente homogénea que
convexidad y falx. Entre un 20 y 30% están englobaba inicialmente el NO no
localizados en la región frontobasal y ala de visualizándose el trayecto posterior. La
esfenoides. El resto se reparten entre la fosa indicación terapeútica fue Gamma Knife,
media y la posterior así como región para estabilizar el menigioma y si aparece
orbitariay ventriculares(2). En muchas un gran componente vascular disminuir su
ocasiones su diagnóstico puede quedar tamaño. AL mes se trata con 2 disparos del
enmascarado por un cuadro inespecífico de colimador de 8mm y 9 disparos con el
neuritis óptica unilateral que evoluciona colimadorde 4mm (Foto 9). La Dosis
hacia la atrofia óptica. Gracias al empleo de máxima alcanzada era de 21.67 Gy con una
técnicas de exploración complementarias su dosis de cobertura de 13Gy en la isodosis
diagnóstico se ve muy facilitado ante la del 60%. La estructura crítica (NO) había
presencia de determinados signos recibido la isodosis de cobertura de 1.3cc. Al
clínicos(3). Las opciones de tratamiento los 4 meses Esta mejor, la motilidad ocular
incluyen la cirugía, la radioterapia y una intrínseca y extrínseca eran normales, con
combinación de ambos o de nuevos leve exoftalmos. La BioMicroscopía Anterior
tratamientos mediante radiocirugía. era normal, y Aplanometría de 12 mmmHg
Caso (ambos ojos). Papila pálida algo excavada y
Motivo de consulta: Mujer de 66 años que dismórfica. Graduación OD +2.25; +1 a 20
nota desde hace año y medio y OI +3;+2.25 a 150. Agudeza Visual
aproximadamente, disminución progresiva corregida: OD 1 y OI 0.8=2/3 que no
de la agudeza visual, la cual, en los últimos mejora con estenopeico. Y en la
4 meses había empeorado campimetría se observa hemianopsia
considerablemente; sin dolor ni diplopia. temporal (Fotos 10 y 11).
Como Antecedentes Personales, solo refiere Foto 1: leve exoftalmos Foto2: papila OI
hipercolesterolemia. Como tratamiento Foto 3: Campimetría automática Humphrey OD
habitual suele tomar adiro 100 mgs. a días sano Foto 4: Campimetría automática
alternos. Exploración: Su Agudeza Visual Humphrey oi(al inicio)
corregida _OD era 0.8 Estenopeico 1 y OI Foto 5: Campimetría Goldman oi (al inicio)
0.1 difícil que con Estenopeico no mejoraba. Fofo 10: Campimetría Humphreypost
La Aplanometría era de12 mm de mercurio tratamiento OI
en ambos ojos. El Reflejo pupilar directo Fotos 5-6-7-8: RM en T1 y T2
más lento en OI. La motilidad extrínseca era to 9: Planificación Gamma-Knife
normal. Presentaba un Exoftalmos leve OI. Foto 11: Papila OI
(Foto 1) La Papila OI mostraba palidez con Fo
excavación más verticalizada. La del OD Discusión
El meningioma de la vaina del II par es una Seudopapiledema, Papilitis, Retinopatía
tumoración benigna, de crecimiento lento, hipertensiva maligna,Oclusión vena central
que representa el 1-2% de la patología de la retina, Neuropatía óptica isquémica,
orbitaria. Es el tumor de NO más frecuente Uveítis, Vasculitis (de papila), Papilitis
en el adulto, con predilección por el sexo diabética, Infiltración de papila, Tumores
femenino (1). Se origina a partir de orbitales del nervio óptico, Sarcoiditis,
vellosidades aracnoideas de la vaina del NO Neuropatía óptica de Leber, Síndrome de
en cualquier punto de su trayecto, más Foster-Kennedy (edema papilar en un ojo y
frecuente en las proximidades del vértice atrofia óptica del otro, por meningioma
orbitario (2). El tejido meníngeo ectópico en olfatorio), Hemangiopericitoma del Nervio
la órbita también puede dar lugar, aunque Óptico NO (visualizándose el trayecto
con mucha menor frecuencia, a un posterior), Drusen.
meningioma intraorbitario (3). Los Si existe" neuritis óptica anterior" unilateral
meningiomas secundarios se originan a y subsecuente atrofia óptica, y presencia de
partir de tejido meningeo endocraneal o colaterales retino-ciliares , el diagnóstico
bien a partir de meninges adheridas a la diferencial (20) es con: Neuropatía óptica
pared orbitaria o al canal óptico. En los isquémica, Hipertensión óptica severa,
frontobasales la irrigación procede de ramas Papiledema agudo, Tumor orbital que
de la arteria etmoidal que es a su vez rama comprima el nervio óptico, Neuropatía óptica
de la arteria oftálmica procedente de ramas de Leber, Neuropatía tóxica o metabólica,
de la arteria Carótida externa. La clínica (8) dema, Enfermedad de Devic
rición lenta y videncia
rogresiva de disminución de la agudeza amadre o hueso si éste
visual, proptosis axial (generalmente menor Seudopapile
de 3 mm); edema papilar, atrofia óptica, (puede ser la primera forma de presentación
defectos del campo visual, trastornos en la de una esclerosis múltiple), Arteritis de
motilidad, cefaleas, diplopia y defecto Henoch-Schönlein, Poliarteritis nodosa,
pupilar aferente (7). Un signo que debe Sarcoidosis, Sida, Esclerosis sistémica
buscarse es la presencia de colaterales progresiva, Artritis reumatoidea, Lupus
retino-ciliares sobre el disco óptico (signo de eritematoso sistémico, Hipertiroidismo,
Hoyt-Spencer) (9). Este tipo de colaterales Diabetes mellitas, Tumores
aparece de forma adquirida principalmente (craneofaringioma, neuroblastoma,
en dos situaciones: la obstrucción de la vena hemangiopericitoma de nervio óptico),
central de la retina y el meningioma del NO Enfermedades mieloproliferativas.
(20-30%)(10).Son canales compensadores Diagnóstico
de tipo by-pass, desarrollados a partir de los Se basa en la clínica y en pruebas
co óptico complementarias de naturaleza no
para mejorar la irrigación del NO, invasiva(11): ecografía, TC, RM. La
comprometida por el efecto compresivo del ecografía demostrará un ensanchamiento
meningioma. Característicamente, en la del NO, con una ecogenicidad media (al
angiografía fluoresceínica las colaterales se contrario de lo que ocurre en el glioma) y
rellenan de contraste en la fase con una reflectividad media-baja. La TC
arteriovenosa temprana, sin extravasación (12)ofrece una imagen de hipertrofia tubular
de contraste en las fases sucesivas del o fusiforme del NO, ligeramente hiperdensa,
angiograma, lo cual permite realizar el que generalmente aumenta con la inyección
diagnóstico diferencial con los neovasos(8). de contraste(13). Un signo característico,
Diagnóstico diferencial que aparece cuando se afecta sólo la vaina y
Por encima de los 60 años se respeta el nervio, es la
se caracteriza por la apa radiotransparencia central o "signo del raíl"
p en el corte axial o del "donut" en el coronal.
capilares preexistentes en el dis No es un hallazgo patognomónico, ya que,
los tumores más aunque con menos frecuencia, aparece en
frecuentes SNC son los supratentoriales y, otros procesos que producen hipertrofia de
de entre ellos, el glioblastoma multiforme la vaina: perineuritis, hematomas y
(35%). Otros tumores típicos de estas metástasis perineurales. Sin embargo, no lo
edades son, en mujeres, el meningioma encontraremos en el papiledema y glioma
(20%) y el neurinoma del acústico (20%) y, del NO, en los que su presencia excluye el
en varones, las metástasis (15%). diagnóstico(14). La RM permitiría un
Si existe papiledema: el Diagnóstico diagnóstico más temprano y sería la forma
diferencial se realiza con: óptima para el diagnóstico de las formas
intracanaliculares. son usualmente muy bien demarcados y
Tratamiento y pronóstico raramente invaden el cerebro.Está asociada
El tratamiento de los meningiomas del NO con un alto porcentaje de control tumoral a
es un tema controvertido. El tumor y el NO largo plazo y con una significativa reducción
comparten el aporte sanguíneo, por lo que de los riesgos quirúrgicos.
su resección provocará ceguera(15). En El control tumoral de los meningiomas es
algunos casos se han obtenido buenos superior a un 95%. El acelerador lineal
resultados en la resección de pequeños también es efectivo en el tratamiento de los
meningiomas situados inmediatamente meningiomas .Una dosis en los márgenes de
detrás del globo. Otros autores refieren 1500 rad es adecuado para el control del
mejorías mediante el empleo de tumor. La Radiocirugía=GammaKnife
radioterapia(16). indicada en pacientes con lesiones
En general debe preferirse el tratamiento tumorales cerebrales localizadas en áreas
conservador y reservar la resección para críticas o que son difícilmente accesibles y
aquellos casos de atrofia óptica ya que no excedan de 3.5 cm de diámetro;
establecida en los que exista extensión pacientes con malformaciones
intracraneal(4). Cuando exista la e arteriovenosas cuya localización hagan del
de un compromiso de las estructuras del acto microquirúrgico un procedimiento
sistema nervioso central, será riesgoso; en quienes una edad avanzada o
imprescindible la colaboración del enfermedades médicas concomitantes
neurocirujano. La radiocirugía-gammaKnife proscriban una intervención quirúrgica;
obtiene un 95% de éxitos. Y posibilita como coadyuvante a
mantener agudeza visual(17) tumorales parciales; en ciru
1.-Cirugía El manejo de los meningiomas para el tratamiento de la neuralgia
está descrito en las obras clásicas de trigeminal, y en el paciente con tumores
Cushing and Eisenhardt Meningiomas edited malignos metastásicos a cerebro.(19)
by Al-Mefty and Meningiomas and Their También existe experiencia con la
Surgical Management edited by Schmidek, irradiación protónica.4-LA hormonoterapia
1991. El objetivo del tratamiento es la está en estudio (algunos tumores poseen
extirpación completa del tumor, de sus receptores celulares para la progesterona).
adherencias a la dur Las indicaciones cada día se encuentran en
estuviera afectado(18). Pero todo ello puede expansión una vez que nuevos protocolos de
acarrear morbilidad importante. tratamiento e inv
2.-La Radioterapia ha demostrado que es horizontes terapéuticos
capaz de frenar el crecimiento de algunos CONCLUSIÓN
meningiomas. Las indicaciones quedan Debemos recordar que el meningioma
reducidas a aquellas que no se pueden primario es el tumor más frecuente del NO
tratar mediante cirugía y los meningiomas en el adulto, y que se trata de una
malignos(16). La dosis total es de 5000- tumoración de crecimiento lento, cuya
5500 cGy en fracciones diarias de 180-200 presencia debe descartarse, ante una mujer
cGY durante 5-6 semanas La tasa de de mediana edad que presente disminución
complicaciones es baja si se tiene un progresiva de la agudeza vísual, palidez del
cuidado especial con el nervio óptico y el disco óptico y presencia d
mesencéfalo. retino-ciliares. El diagnóstico lo establecen
3.- Radiocirugía con cobalto también ha la clínica y los hallazgos característicos en la
demostrado ser efectiva Se aplica una dosis ecografía, el TC y la RM. El tratamiento de
única de entre 15 y 18 Gy. La radiocirugía elección es conservador, obteniéndose muy
estereotáctica usando el bisturí de rayo buenos resultados con radiocirugía,
gamma es excelente en el tratamiento reservando la resección quirúrgica para los
primario o complementario de los casos de ceguera con peligro de invasión
localizados en áreas intracraneal.
la cirugía en reseciones Referencias
gía funcional 1. Wright, J.E.: Primary optic nerve
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, págs. 354- 355


J.C. et al.: Microsurgical removal of primary
intraorbital meningioma. Am. J. Ophthalmol.
1978. 86:704-709.
de neuroimagen (imágenes que simulan un
infarto cerebral pero superan un territorio
vascular), el electroencefalograma
(enlentecimiento de fondo con posibles
descargas periódicas lateralizadas), la biopsia
muscular (fibras rojo rasgadas positivas para
actividad COX) y los test de genética molecular
(mutación puntual en el ADN mitocondrial) son
útiles en el diagnóstico, pero ante la ausencia de
Archivos de Medicina hallazgos no se puede rechazar el diagnóstico de
Asociación Española de Médicos Internos Abstract: MELAS syndrome is a mitochondrial
Residentes disease which precise clinical features and
editorial@archivosdemedicina.com complementary test useful to diagnosis are still
ISSN (Versión impresa): 1698-9465 controversial. It may mimic Herpes Simplex
ESPAÑA Encephalitis. Lactic acid levels in blood and
2005 cerebrospinal fluid (elevated), neuroimaging
M. Menéndez / C. García / E. San Martín / A. (stroke-like images that did not correlate with a
García / B. Blázquez Menes vascular supply), electroencephalography
CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS (background slowing with possible lateralized
SOBRE EL SÍNDROME MELAS epileptiform discharges), muscle biopsy (ragged
Archivos de Medicina, enero-febrero, año/vol. 1, red fibers mostly positive for COX activity),
número 001 and
Asociación Española de Médicos Internos molecular genetics (transition of mitochondrial
Residentes DNA) are helpful in the diagnosis but the
Madrid, España absence of findings does not reject a MELAS
pp. 2-7 syndrome such as it happens in the case
Red de Revistas Científicas de América Latina y reported.
el Caribe, España y Portugal síndrome MELAS, tal y como sucede en el caso
Universidad Autónoma del Estado de México comunicado.
http://redalyc.uaemex.mx Introducción
Consideraciones diagnósticas sobre el El síndrome MELAS (miopatía mitocondrial,
Síndrome MELAS. encefalopatía, acidosis láctica y “stroke-like”
A propósito de un caso. episodios) es un síndrome descrito por primera
Diagnostic considerations on MELAS vez por Pavlakis en 1984 y relacionado con una
Syndrome. Talking of a case. mutación en el ADN mitocondrial. Desde
Periodo revisado 1991-2003 nuestro
Palabras clave MELAS, encefalopatía punto de vista el síndrome MELAS es aún poco
mitocondrial, diagnóstico genético conocido y dada la inexistencia de
Keywords MELAS, mitochondrial recomendaciones diagnósticas consensuadas se
encephalopathy, genetic diagnosis comenten errores en el diagnóstico con
Autores Menéndez M, García C, San Martín frecuencia. En este artículo se presenta un caso
E, García A, Blázquez Menes B. clínico que invita a realizar varias
Centro de trabajo Servicio de Neurología I. consideraciones al respecto.
Hospital Universitario Central de Asturias Caso Clínico
e-Mail de contacto Un varón diestro de 38 años entre cuyos
manuelmenendez@gmail.com antecedentes destacan dificultad auditiva e
Correspondencia M. Menéndez historia familiar de sordera y diabetes mellitus,
Hospital Universitario Central de Asturias. debuta con fiebre, cefalea, confusión mental y
Servicio de Neurología-I crisis parciales con generalización secundaria. A
C/. Julián Clavería s/n CP: 33006, Oviedo, continuación se hace evidente una focalidad
Spain persistente parieto-temporal derecha consistente
Tlf: 985108000 Ext. 36206 en hemiparesia izquierda con hipoestesia
Resumen: El Síndrome MELAS es una asociada, hemianopsia homónima izquierda y
enfermedad mitocondrial cuyas características desorientación espacial. Ante la sospecha de
clínicas precisas y pruebas complementarias encefalitis herpética se inicia tratamiento
útiles para el diagnóstico aún son antiviral con Aciclovir a dosis standard.
controvertidas. Puede simular una encefalitis La tomografía computerizada de cráneo mostró
herpética. Los niveles de ácido láctico en sangre calcificación bilateral de los ganglios basales y
y líquido cefalorraquídeo (elevados), las una hipodensidad en los lóbulos parietotemporal
pruebas derechos (Figuras 1 y 2).
Figura 1 Figura 2 láctico se encuentran típicamente elevados, pero
El líquido cefalorraquídeo analizado al tercer en ocasiones, como en el caso presentado,
día pueden ser normales; por lo que no sirven para
de ingreso fue normal. La resonancia magnética descartar un trastorno mitocondrial [3].
craneal mostró un área de hiperintensidad Una característica encefalográfica común a
parieto-témporo-occipital derecha todas
córticosubcortical las encefalomiopatías mitocondriales es una
que no se corresponde con un actividad de fondo enlentecida [4]. Respuestas
territorio de irrigación vascular y atrofia difusa fotoparoxísticas y descargas periódicas
de lateralizadas también se pueden observar hasta
la corteza cerebelosa (Figuras 3 y 4). varias semanas tras la instauración del brote [5].
Figura 3 Figura 4 Tanto la resonancia como la tomografía craneal
Un electroencefalograma ictal mostró ondas suelen mostrar lesiones en áreas que típicamente
rítmicas de gran amplitud en la región parieto no se corresponden con un territorio vascular.
temporal derecha con un fondo de ondas lentas. Las secuencias FLAIR (fluid attenuated
El ácido láctico en la sangre y líquido inversion
cefalorraquídeo estaba dentro de los límites recovery) y difusión suelen mostrar imágenes
normales. Se practicó una biopsia muscular hiperintensas multifocales córtico-subcorticales
cuyo localizadas en los lóbulos témporo-occipitales
estudio neuropatológico mostró ausencia de que
tinción tricrómica y captación de la Citocromo- progresivamente se extienden hacia áreas
COxidasa corticales adyacentes más posteriores en las
(COX). El análisis del ADN mitocondrial semanas siguientes a la instauración de los
detectó una mutación A3243G. Se amplió el síntomas [6]. El hallazgo más común en las
estudio genético al resto de la familia (2 fases
hermanas, 1 hermano y la madre), y la mutación subagudas y crónicas son señales hiperintensas
se detectó en todos ellos pero en una proporción corticales en secuencia T1 compatibles con
sanguínea muy variable, siendo incluso necrosis laminar cortical. [5]
informada inicialmente la madre como negativa. Igualmente, estudios mediante HMPAO
Discusión (HexaMethylPropyleneAmineOxime) SPECT
Los pacientes portadores de la mutación suelen seriados durante la evolución de un episodio
instaurar la clínica antes de los 40 años de edad. “stroke-like”, los primeros mostraron
Hipoacusia, diabetes mellitus y esterilidad son hiperperfusión focal cuyo núcleo se situaba en
los la
antecedentes personales y familiares más corteza correspondiente a la lesión radiológica
comunes. Crisis epilépticas, episodios tipo ictus para desplazarse en sucesivos estudios a
(“stroke-like”), movimientos extrapiramidales, regiones más posteriores [5].
disfunción autonómica, cefalea, fiebre y Los estudios realizados mediante PET para
confusión conocer el metabolismo cerebral de pacientes
son posibles síntomas de la enfermedad. Dado con
que frecuentemente debutan con cefalea, encéfalo-miopatías mitocondriales han
confusión mental y fiebre no es infrecuente demostrado que la recaptación cerebral de
interpretar inicialmente el cuadro como una glucosa se encuentra descendida en todos ellos,
posible encefalitis herpética [1]; que en todo especialmente en los lóbulos temporal y
caso se ha de descartar mediante el análisis del occipital,
líquido cefalorraquídeo. tanto si existe sintomatología neurológica como
Como explicación a los episodios “stroke-like” si
del no [7].
MELAS se ha propuesto que pueden reflejar La biopsia muscular generalmente muestra
fenómenos de hiperexcitabilidad neuronal que muchas fibras “rojo-rasgadas”, la mayor parte
incrementa la demanda energética y crear un de
disbalance energético entre los requerimientos y las cuales son positivas para COX [8]; sin
la disponibilidad de adenosina trifosfato debido embargo, la ausencia de hallazgos patológicos
a en
defectos de la fosforilación en poblaciones la biopsia muscular tampoco puede descartar un
neuronales particularmente susceptibles síndrome MELAS dado que no en todos los
causando necrosis cortical [2]. Sin embargo la casos
naturaleza episódica de estos episodios persiste la encefalopatía se acompaña de miopatía [9].
sin explicación. Las características de la genética mitocondrial
Los niveles plasmáticos y licuorales de ácido son herencia materna, poliplasmia,
heteroplasmia, segregación mitótica y efecto encephalomyopathies: a study of 25 cases.
umbral que explican las peculiaridades Brain
hereditarias de las enfermedades provocadas por Dev 1991 May;13(3):167-73.
mutaciones en el ADN mitocondrial [10]. 5 Iizuka, Takahiro MD; Sakai, Fumihiko MD;
Varias Kan,
mutaciones han sido descritas para el Síndrome Shinichi MD; Suzuki, Norihiro MD. Slowly
MELAS, y éste podría ser uno de los factores progressive spread of the stroke-like lesions in
que MELAS.
modulase las diferentes características clínicas y Neurology, Volume 61(9) 11 November 2003
el pronóstico de cada familia. [11]. La mutación pp
más común es la debida a la transición de A por 1238-1244
G en la posición 3243 del ADN mitocondrial, 6 Oppenheim C, Galanaud D, Samson Y, et al.
que Can diffusion weighted magnetic resonance
afecta a aproximadamente al 80% de los casos y imaging help differentiate stroke from stroke-
se asocia con deficiencias en el complejo de la like
cadena respiratoria. Las razones por las cuales events in MELAS? J Neurol Neurosurg
existe heterogeneidad fenotípica entre las Psychiatry
diferentes familias con esta mutación aún no 2000 Aug;69(2):248-50.
han 7 Molnar MJ, Valikovics A, Molnar S, et al.
sido clarificadas por completo aunque podrían Cerebral blood flow and glucose metabolism in
relacionarse con la heteroplasmia y las mitochondrial disorders. Neurology 2000 Aug
diferentes 22;55(4):544-8.
proporciones mutacionales existentes en los 8 Tanahashi C, Nakayama A, Yoshida M, et al.
diferentes tejidos. De este modo, pacientes en MELAS with the mitochondrial DNA 3243
los que se analizan tanto muestras sanguíneas point
como musculares el porcentaje mutacional suele mutation: a neuropathological study. Acta
ser significativamente más bajo en la sangre Neuropathol (Berl) 2000 Jan;99(1):31-8.
llegando incluso a resultar indetectable por los 9 Ozawa M, Nonaka I, Goto Y. Single muscle
métodos habituales, mientras que en músculo la fiber
mutación es claramente positiva [12]. analysis in patients with 3243 mutation in
Así, si nos encontramos con un caso como el mitochondrial DNA: comparison with the
presentado, en el que al estudiar una muestra
sanguínea perteneciente a la madre del caso
índice la mutación no fuera hallada, habría que phenotype and the proportion of mutant
plantearse si nos encontramos ante una genome.
mutación J Neurol Sci.1998 Aug 14;159(2):170-5.
“de novo” o más probablemente que la 10 Martin M, Campos Y, de Bustos F, et al.
mutación Genética molecular de las alteraciones de la
en las células sanguíneas de la madre ha sufrido cadena respiratoria mitocondrial. Rev. Neurol
un fenómeno de aclaramiento y presenta un 1998 (Suppl 1); 27-35.
porcentaje muy bajo. 11 Morovvati S, Nakagawa M, Sato Y, Hamada
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Neurol 2001 Jul;16-31;33(2):148-50. Aug;106(2):104-8
2 Iizuka T, Sakai F, Suzuki N, Hata T, et al. 12 Silvestri G, Rana M, Odoardi F, et al.
Neuronal hyperexcitability in stroke-like Singlefiber
episodes PCR in MELAS (3243) patients: correlations
of MELAS syndrome. Neurology 2002 Sep between intratissue distribution and phenotypic
24;59(6):816-24 expression of the mtDNA(A3243G) genotype.
3 Ciafaloni E, Ricci E, Shanske S, et al. Am
MELAS: J Med Genet 2000 Sep 18;94(3):201-6.
clinical features, biochemistry, and molecular
genetics. Ann Neurol 1992 Apr;31(4):391-8.
4 Tulinius MH, Hagne I. EEG findings in
children
and adolescents with mitochondrial
Complexo Hospitalario de Ourense.
C/ Ramón Puga 52, CP: 32005, Ourense
Resumen: La insuficiencia cardíaca es un
importante problema de salud pública,
tanto por su morbilidad y mortalidad como
por el elevado coste que supone. En este
artículo se revisa tanto los factores
epidemiológicos que influyen en su
incidencia como el manejo diagnóstico
desde un punto de vista integral.
Abstract: The heart failure is an important
problem of public health, so much for its
morbidity and mortality like for the high
cost that supposes. In this article it is
revised the epidemiologic factors that
influence in their incidence like the
diagnostic management from an global
vision.
Introducción
La insuficiencia cardíaca (IC) es un grave
problema al que están expuestos una gran parte
de pacientes cardíacos sobre todo aquellos que
padecen enfermedad coronaria, hipertensión
Archivos de Medicina arterial, valvulopatías o miocardiopatías. Se ha
Asociación Española de Médicos Internos convertido en uno de los síndromes más
Residentes frecuentes de EE. UU., donde es responsable
editorial@archivosdemedicina.com actualmente de más de un millón de
ISSN (Versión impresa): 1698-9465 hospitalizaciones anuales. En el Reino Unido
ESPAÑA ocupa más del 5% de las camas hospitalarias
2005 (1).
J. López Castro La prevalencia en la población general en
LA INSUFICIENCIA CARDÍACA: EE.UU.
EPIDEMIOLOGÍA Y ABORDAJE o el Reino Unido es de alrededor del 1% (0,3-
DIAGNÓSTICO 2%), afectando especialmente a las personas de
Archivos de Medicina, enero-febrero, año/vol. 1, mayor edad: 5-10% entre los mayores de 75
número 001 años (2). Del conjunto de datos disponibles en la
Asociación Española de Médicos Internos actualidad, se puede asumir una prevalencia
Residentes global de ICC en torno al 1% de la población
Madrid, España general, con una incidencia anual que también
pp. 2-9 aumenta con la edad y que alcanza el 8,2%o
Red de Revistas Científicas de América Latina y entre los 65 y los 74 años. Datos provenientes
el Caribe, España y Portugal del estudio de Framingham estiman la
Universidad Autónoma del Estado de México expectativa de vida del paciente con ICC una
http://redalyc.uaemex.mx vez
La insuficiencia cardíaca: epidemiología y diagnosticado, en 1,7 años en el varón y 3,2
abordaje diagnóstico. años en la mujer (3).
Heart failure: epidemiology and diagnosis. Epidemiología en España:
Periodo revisado 1988-2003 Es obligado reconocer que la IC supone un
Palabras clave insuficiencia cardíaca, importante problema de salud pública en
epidemiología, diagnóstico nuestro
Keywords heart failure, epidemiology, país, tanto por su elevada morbimortalidad
diagnosis como
Autores López Castro J. por el alto coste sanitario que provoca (es el
Centro de trabajo Servicio de Medicina Interna. primer motivo de ingreso hospitalario en el
Hospital Cristal-Piñor. adulto). El pronóstico, en líneas generales, es
Complexo Hospitalario de Ourense. ominoso, similar al de gran parte de las
e-Mail de contacto jlcastro126@hotmail.com enfermedades oncológicas y no ha mejorado
Correspondencia José López Castro. mucho en los últimos años, a pesar del amplio
Servicio de Medicina Interna. Hospital Cristal- arsenal terapéutico del que disponemos en el
Piñor. momento actual. En España, la insuficiencia
cardíaca y la cardiopatía isquémica (CI) son las pago por proceso (10). La mayoría de las
dos causas más frecuentes de ingreso definiciones de IC se basan en conceptos
hospitalario, con casi 75.000 ingresos al año, fisiopatológicos, con poca aplicabilidad clínica,
con es
una estancia media de 9,5-13 días. Constituyen por ello que interesa utilizar una definición
la causa más frecuente de hospitalizaciones y pragmática, basada en la historia clínica, la
rehospitalizaciones en individuos de 65 o más exploración física y las pruebas diagnósticas
años, . Además la IC provoca un enorme gasto complementarias:
sanitario, consumiendo entre el 1.8 y el 3.1% Definición provisional de IC (a la espera de la
del FE% o del estudio ecocardiográfico):
presupuesto sanitario público (4). Según el • Historia de disnea, fatiga y/o edemas
Instituto Nacional de Estadística (1995) las maleolares, en reposo o en esfuerzo.
enfermedades del aparato circulatorio • Signos de hipertensión venosa pulmonar:
constituyeron la primera causa de muerte, • Estertores bibasales o signos de congestión
ocupando la insuficiencia cardíaca el tercer venosa pulmonar en radiografía.
lugar • Signos de hipertensión venosa sistémica:
después del accidente cerebrovascular y la CI � Distensión de las venas del cuello.
con � Edema maleolar objetivable.
una tasa de 54,8 por 100.000 habitantes. Los • Evidencia clínica de cardiopatía causal
estudios de incidencia y prevalencia presentan obstructiva y/o de signos de disfunción
sesgos por la ausencia de criterios diagnósticos ventricular:
aceptados unánimemente para la identificación � Sistólica: cardiomegalia, galope S3 con
de la IC (5). taquicardia persistente.
El único estudio español de prevalencia � Diastólica: galope S4 u onda “a”
poblacional hasta la fecha, realizado en Asturias venosa prominente en ausencia de
mostraba que el 5% de los >40 años cardiomegalia.
presentaban IC (6).El estudio gallego de • Se refuerza si se excluyen otras causas de
insuficiencia cardíaca comunica que es la disnea, fatiga y/o edema maleolar
segunda causa en el número absoluto de muertes (neumopatía, enfermedad renal o hepática,
en la población general. Se espera que la anemia).La ausencia de signos clínicos o
prevalencia de la IC siga en aumento debido al radiológicos tiene cierto valor negativo.
progresivo envejecimiento de la población y a la Definición definitiva operativa (clínica):
mayor supervivencia de los pacientes con • Disfunción mecánica del corazón (objetivable
infarto mediante ecocardiografía u otro método
de miocardio, que constituye la causa más diagnóstico por la imagen).
frecuente de IC (7). La incidencia de la IC sigue • Historia de disnea, fatiga y/o edemas.
aumentando y la mortalidad de los pacientes con * Cuando hay dudas sobre el diagnóstico:
enfermedad avanzada y con grave respuesta al tratamiento específica del fallo
sintomatología ventricular.
es aproximadamente del 50% en un año (8). Las múltiples definiciones hacen referencia a
Definición y criterios tres
La IC describe un síndrome clínico que es el aspectos:
resultado final de alteraciones en la función del a) Disfunción mecánica del corazón.
corazón. La sintomatología se produce b) Incapacidad de bombear sangre en la
habitualmente por un desequilibrio entre el cantidad requerida por las funciones
gasto metabólicas del organismo.
cardíaco y las demandas del organismo y por la c) Hipertensión venosa pulmonar y/o
retención de agua y sal que ocasiona edema sistémica, retención de agua y sal.
central, periférico o ambos. Tal disfunción Existen múltiples criterios de IC. De todos ellos
cardíaca es responsable de la incapacidad para los criterios de Framingham son exclusivamente
emitir sangre y por tanto oxígeno para cubrir las de índole clínica, siendo útiles para establecer
necesidades de los órganos vitales. un
Conceptualmente se caracteriza por síntomas y diagnóstico de presunción, aunque se desconoce
signos de hipertensión venosa pulmonar y/o su valor real en la praxis médica diaria (ver
sistémica o de gasto cardíaco bajo, atribuibles a tabla
una disfunción mecánica del corazón (9). La IC 1) (3).
y Tabla 1. Criterios de IC congestiva del estudio
el shock constituyen el DRG 127 (Diagnostic de
related group 127), código empleado en los Framingham.
hospitales de EE.UU. que utilizan el sistema de Criterios mayores: Criterios menores:
Disnea paroxística habitual le causa disnea, cansancio,
nocturna u ortopnea. palpitaciones
Ingurgitación yugular. o angina.
Crepitantes. Clase III: Limitación marcada de la actividad
Cardiomegalia. física. Aunque el paciente está bien en reposo,
Edema agudo de pulmón. las actividades menores le causan síntomas.
Galope S3. Clase IV: Incapacidad de cualquier actividad
Presión venosa > 16 cm. física sin síntomas. Los cuales están presentes
de H2O. incluso en reposo. Con cualquier actividad se
Tiempo circulatorio > 25 incrementa la sintomatología.
seg. B) Signos:
Reflujo hepatoyugular. Los signos más frecuentes (que no son
Edema en tobillos. altamente
Tos nocturna. sensibles en el diagnóstico de la IC) son una
Disnea de esfuerzo. presión venosa yugular elevada o un reflujo
Hepatomegalia. hepatoyugular presente, un tercer tono, un
Derrame pleural. impulso del latido apical desplazado, crepitantes
Capacidad vital pulmonar pulmonares que no se aclaran con la tos y
descendida 1/3 del edema
máximo periférico.
Taquicardia (frecuencia > La presión venosa yugular nos informa acerca
120 lpm). del
Criterio mayor o menor: volumen intravascular y de la función
Pérdida de más de 4.5 ventricular.
kg. de peso tras el A veces es imposible su valoración, por cuello
tratamiento. corto, presencia de grasa cervical,... Su
Para el diagnóstico de IC congestiva en este observación se realiza en la vena yugular interna
estudio se requieren dos criterios mayores o uno derecha en donde se transmite de forma directa
mayor y dos menores. Los criterios menores se la presión de la aurícula derecha. La correlación
aceptan sólo si no pueden ser atribuidos a otra de la presión venosa yugular y la medida con
causa. catéter central es alta: entre 0.65 y 0.75.
Diagnóstico clínico de la IC: La prueba de reflujo hepatoyugular es la
A) Síntomas: observación de la presión venosa yugular antes,
El síntoma fundamental es la disnea de esfuerzo durante y después de la presión abdominal.
(cuya gravedad depende del grado de actividad El tercer ruido o galope S3 (o protodiastólico)
necesaria para inducirla). Ortopnea es la disnea es
que aparece de modo inmediato cuando se producido por la limitación en la expansión
adopta el decúbito supino y se alivia longitudinal del ventrículo izquierdo durante el
rápidamente llenado diastólico precoz. Es indicativo de IC
al elevar la cabeza. La disnea paroxística asociada a pobre función ventricular. Se percibe
nocturna es el ataque súbito de disnea durante el mejor en decúbito lateral con la campana del
sueño, que despierta al paciente y que en fonendoscopio aplicada sobre el impulso apical.
ocasiones asocia tos persistente o El latido apical debe estar por dentro de la
broncoespasmo (3). En el paciente anciano los intersección de la línea medioclavicular y del 5º
síntomas son menos aparentes, pudiendo espacio intercostal. En la IC se encuentra
aparecer tos seca, debilidad, insomnio, fatiga, desplazado.
etc. Estos síntomas atípicos de los ancianos Los estertores crepitantes se localizan en las
pueden provocar retraso diagnóstico (11). bases pulmonares y son consecuencia de la
Habitualmente, se utiliza una escala de extravasación de líquido en los alveolos.
gradación El edema simétrico, especialmente en pies y
de síntomas descrita por la New York Heart tobillos, es muy útil cuando aparece, sobre todo
Association (NYHA), que se ha relacionado de si se acompaña de otros signos de IC. En los
modo inversa con la supervivencia: pacientes encamados debe buscarse en la región
Clase funcional en la IC: sacra.
Clase I: Sin limitación. Las actividades físicas Pueden aparecer otros signos como son:
habituales no causan disnea, cansancio o fibrilación auricular, taquicardia, hipertensión
palpitaciones. arterial, hipotensión, derrame pleural,... (5).
Clase II: Ligera limitación de la actividad física. Diagnóstico por pruebas complementarias
El Diagnóstico electrocardiográfico de la IC
paciente está bien en reposo. La actividad física Es muy frecuente hallar alteraciones
electrocardiográficas mayores en pacientes con sistólico y el volumen telesistólico. En el
IC congestiva: fibrilación auricular, hipertrofia corazón
ventricular izquierda (12) infarto de miocardio dañado existe a menudo una modificación de la
previo o bloqueo de rama, entre otras (13). forma de la cavidad del ventrículo izquierdo
Cuando el electrocardiograma es normal o sin incluso aunque no haya una anomalía regional
grandes alteraciones prácticamente se excluye el del movimiento. Es importante tener en cuenta
diagnóstico de IC, o al menos debe revisarse los efectos de la sobrecarga y de los fármacos
(14). cuando se evalúa la función sistólica. Fármacos
Diagnóstico radiológico de la IC inotrópicos negativos y antiarrítmicos pueden
Se realiza radiografía de tórax en proyecciones disminuir la función de un corazón por lo demás
posteroanterior y lateral. Los principales datos mecánicamente normal (15).
radiológicos son la cardiomegalia (sobre todo si Criterios diagnósticos ecocardiográficos de
se asocia a congestión venosa pulmonar) y la disfunción ventricular izquierda (ver tabla 2).
redistribución vascular. La congestión o Tabla 2. Criterios diagnósticos
redistribución venosa pulmonar se observa, a ecocardiográficos de
veces con dificultad, en los lóbulos superiores. disfunción ventricular izquierda.
El Disfunción sistólica: Disfunción diastólica:
edema intersticial favorece la cronicidad de la FE% deprimida
IC, (FEVI%<45-50%).
un componente alveolar es más indicativo de Dilatación de VI
una (DTDVI>45%).
forma aguda o descompensación. Los signos Alteración inequívoca de los
radiológicos pueden modificarse con el índices de función diastólica.
tratamiento. FE% normal o poco alterada
Datos bioquímicos y hematológicos: (FE>45%).
En muchos casos, la anemia agrava la disnea o Evidencia de cardiopatía capaz
es la única causa de la misma si la hemoglobina de comprometer la diástole.
es inferior a 8 g/dl o el hematocrito es inferior al No existen unos criterios ecocardiográficos
25%. El fracaso renal con hipervolemia puede universales de IC, por lo que se depende del
provocar manifestaciones de IC. Además, la grado de sospecha basado en los hallazgos
causa más frecuente de aumento de la creatinina clínicos, a pesar de que tampoco existen
es el tratamiento diurético o el bajo gasto. La criterios
proteinuria y la glucosuria indican la existencia clínicos aceptados unánimemente, como se ha
de expuesto anteriormente. Si la ecocardiografía es
factores renales que pueden favorecer o normal, el corazón puede seguir siendo la causa
complicar la IC.Puede observarse también de la disnea por insuficiencia sistólica con el
hiponatremia o alteraciones del potasio (1). esfuerzo, disfunción diastólica o angina. Cuando
Valoración ecocardiográfica de la IC: el electrocardiograma es normal, es raro que la
Indicaciones de la ecocardiografía en la ecocardiografía muestre alteraciones (aunque el
presunta 10-15% de los pacientes con
IC: electrocardiogramas
• Disnea o edema postural y hallazgos normales presenta una importante disfunción
clínicos que indican o no pueden excluir sistólica en la ecocardiografía). Sin embargo, las
cardiopatía. recomendaciones más extendidas por las
• Hipotensión no explicada. sociedades científicas europeas y americanas
• Exposición a agentes cardiotóxicos. aconsejan repetir el estudio ecocardiográfico
• Miocardiopatía confirmada con cuando exista empeoramiento clínico sin causa
modificación del estado clínico. justificada. También se podría repetir el estudio
No indicada: a
• Evaluación sistemática de un paciente los seis meses de iniciado el tratamiento para
clínicamente estable si no se considera valoración de la repuesta al mismo, aunque esto
un cambio del tratamiento. no está ampliamente aceptado, por el elevado
• Pacientes con edema postural pero sin coste sanitario. El ecocardiograma de estrés (de
signos de cardiopatía. esfuerzo físico y farmacológico) es un
Con la ecocardiografía se examina la función complemento para algunos perfiles de pacientes
sistólica regional y general. Según el grado de con IC congestiva. (16). Las diferentes
engrosamiento sistólico y de movimiento del respuestas al estrés ayudan a conocer el
endocardio: normal, hipocinético, acinético o pronóstico valorando la contractilidad cardíaca
discinético. Las mediciones generales de la y
función son la fracción de eyección, el volumen
detectando la posible existencia de isquemia o negativo.
de e) Cateterismo cardíaco:
viabilidad (en estos pacientes debe realizarse un Criterios diagnósticos hemodinámicos de
ecocardiograma farmacológico debido a que su disfunción ventricular u obstrucción cardíaca:
capacidad de ejercicio puede estar muy • Presión de llenado elevada.
limitada). • PTDVI > o igual a 12 mm Hg en
Múltiples trabajos muestran el beneficio de la condiciones básales.
realización de un ecocardiograma en pacientes • PTDVI de 14 mm Hg en el esfuerzo
con insuficiecia cardíaca tanto para su moderado o sobrecarga al contraste (si
diagnóstico como para su seguimiento (6). se excluye la disfunción isquémica
La utilidad de la Ecocardiografía en la IC se transitoria).
detalla en la tabla 3. • PTDVD > o igual a 5 mm Hg.
Tabla 3. Utilidad de la ecocardiografía en la IC • Gasto cardíaco bajo en reposo.
Diagnóstico de la cardiopatía de base: • Índice cardíaco < 2.5 l/min/m2 con
Alteraciones valvulares. presión de llenado normal o alta (normal
Detección de cardiopatías congénitas. 2.5-4 l/min/m2).
Miocardiopatías. La obtención de datos hemodinámicos de
Taponamiento cardíaco. garantía requiere una técnica depurada, de lo
Valoración de la función sistólica: contrario la interpretación de los resultados
Estimación de diámetros y volúmenes puede ser confusa.
ventriculares. En la actualidad, a pesar de los importantes
Fracción de eyección ventricular. avances en las técnicas de diagnóstico y
Fracción de acortamiento. terapéuticas en lo que se refiere a la enfermedad
Contractilidad segmentaria. coronaria y las valvulopatías, la mortalidad de la
Valoración de la función diastólica: IC apenas ha disminuido; no obstante la
Hipertrofia ventricular. investigación clínica ha demostrado que la
Flujo diastólico mitral. identificación y el tratamiento precoces de los
Varios estudios estiman que hasta entre el 40 y pacientes con disfunción del ventrículo
60% de pacientes con IC presentan disfunción izquierdo
diastólica (17) siendo esta cifra mucho más pueden ejercer un efecto importante sobre su
elevada de lo que se creía anteriormente. evolución y pronóstico finales, por ello resulta
Además el pronóstico de la disfunción diastólica imprescindible que los facultativos dispongan
no parece diferir demasiado del que presenta la de
disfunción sistólica (18). una amplia experiencia en la identificación y
Estudios especiales para confirmar el tratamiento de este numeroso grupo de
diagnóstico pacientes.
de IC en casos dudosos: Referencias
a) Cardiología nuclear: 1. Alexander RW et cols.. Manual HURST. El
Útil para determinar la FE% de uno o de ambos corazón, p. 1-17. 9ª ed.; 2000.
ventrículos, los volúmenes ventriculares y las 2. Cohn JN, Rector TS. Prognosis of congestive
curvas de volumen y la isquemia miocárdica. heart failure and predictors of mortality. Am J
Debe reservarse para pacientes en los que no se Cardiol 1988; 62: 25A-30A.
pueda obtener esta información por métodos 3. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The
más epidemiology of heart failure: the Framingham
simples (ecocardiografía o ergometría) (19). study. J Am Coll Cardiol 1993;22: 6A.
b) Función pulmonar: 4. Antoñanzas Villar F, Antón Botella F, Juárez
En enfermos cardíacos con patología pulmonar Castelló CA y Echevarría Echarri L. Costes de
(EPOC). la
c) Prueba de esfuerzo: insuficiencia cardíaca en España. An Med Int
Tiene riesgos, y se contraindica en pacientes 1997;14:9-14.
con 5. Varios autores. Grupo de trabajo de ICC de
IC. Medicina Interna. Insuficiciencia cardíaca:
d) Estudio hormonal: Recomendaciones diagnósticas y terapéuticas;
Sólo se realiza en estudios de investigación. Los p.
niveles de noradrenalina, renina, angiotensina II 11-27; 2000.
y del péptido natriurético atrial se relacionan 6. Cortina A, Reguero J, Segovia E, Rodríguez
con Lambert JL, Cortina R, Arias JC, et al..
la gravedad de la IC. En el futuro podría ser útil Prevalence
la determinación del péptido natriurético of heart failure in Asturias (a region in the North
cerebral, que posee un alto valor predictivo of Spain). Am J Cardiol 2001;87:1417-9.
7. Garcia Castelo A, Muniz Garcia J, Sesma 19. Candell J, Ortega D. Cardiología nuclear,
Sanchez P, Castro Beiras A; Grupo de estudio cap.
INCARGAL. Utilización recursos diagnósticos 18, p.315-317; 1992.
y
terapéuticos en pacientes hospitalizados por
insuficiencia cardíaca: influencia del servicio de
ingreso (estudio INCARGAL). Rev Esp
Cardiol.
2003 Jan;56(1):49-56.
8. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers
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et al.. The epidemiology of heart failure. Eur
Heart J 1997; 18:208-225.
9. Castro Beiras A. IC. Boletín informativo nº 2.
Instituto Servier de Formación continuada;
1997.
10. Varios autores. Guías de práctica clínica de
la
Sociedad Española de Cardiología. Cap. 5, p.
123-149; 2000.
11. Rozman C, García San Miguel J, Feliu E et
cols. FARRERAS/ROZMAN. Medicina
Interna. IC.
P. 553-564. 14ª ed.; 2000.
12. Pérez de Juan M. Tesis Doctoral: Análisis
de
la dispersión del intervalo QT y estudio de
potenciales tardíos en los diferentes patrones
geométricos de la cardiopatía hipertensiva, p.
48-
49. [Tesis Doctoral]. Universidad de Santiago
de
Compostela; 1999.
13. Castellano C, Pérez de Juan M, Espinosa JS.
Electrocardiografía clínica, cap. 15; 1996.
14. Castellano C, Pérez de Juan M, Attie F.
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15. Chambers J. Ecocardiografía en la práctica
clínica, cap. 3, p. 35-45. The Parthenon
Publishing Group; 2001.
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ecocardiografía de contraste. Utilidad de la
ecocardiografía de contraste en pacientes con
disfunción ventricular e IC, p. 315-327; 1999.
17. Vasan RS; Larson MG; Benjamin EJ; Evans
JC; Reiss CK; Le Gottdiener JS, McClelland
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subjects
with normal versus reduced left ventricular
ejection fraction: prevalence and mortality in a
population-based cohort. J Am Coll Cardiol
1999;33:1948-55.
18. Chen HH, Lainchbury JG, Senni M, Kent
RB,
Redfield MM. Diastolic heart failure in the
community: clinical profile, natural history,
therapy and impact of proposed diagnostic
criteria. J Cardiac Fail 2002;8(5):279-287.
33%. De hecho, ambas entidades se observan
con más frecuencia en edades más avanzadas.
En los próximos años, debido al aumento de la
esperanza de vida en los países industrializados,
asistiremos a un aumento del número de
pacientes que presenten E.P.O.C. e I.C.C.
concomitantemente. Llama la atención el poco
interés que ha merecido hasta ahora esta
asociación en la literatura. Sin embargo, es
esencial el manejo óptimo de ambas patologías
con vistas a mejorar la capacidad funcional y
pronóstico de los pacientes que las sufren. En
este documento nos hemos propuesto hacer un
Archivos de Medicina breve repaso de la E.P.O.C., y repasar los
Asociación Española de Médicos Internos efectos
Residentes de los fármacos empleados en I.C.C. con
editorial@archivosdemedicina.com repercusión en pacientes con E.P.O.C y
ISSN (Versión impresa): 1698-9465 viceversa.
ESPAÑA Abstract
2005 The prevalence of Chronic Obstructive
B. Alonso / J. Navarro Esteva Pulmonary
INSUFICIENCIA CARDÍACA Y Disease (C.O.P.D.) in patients with Congestive
ENFERMEDAD PULMONAR Heart Failure (C.H.F.) ranges from 9 to 33%.
OBSTRUCTIVA Both pathologies are more frequent in the
CRÓNICA elderly. In the next years, as a result of a longer
Archivos de Medicina, enero-febrero, año/vol. 1, life expectancy, in the industrialised countries,
número 001 there will be an increase in the number of
Asociación Española de Médicos Internos patients with both C.O.P.D. and C.H.F. It is
Residentes surprising that there is a scanty amount of
Madrid, España literature regarding the coexistance of these
pp. 2-11 diseases. Nevertheless, we believe it is
Red de Revistas Científicas de América Latina y important
el Caribe, España y Portugal to treat properly both disordes in order to
Universidad Autónoma del Estado de México improve the functional capacity and prognosis
http://redalyc.uaemex.mx of
Insuficiencia cardiaca y enfermedad these patients. In the following document, we
pulmonar obstructiva crónica give an overview of the diagnosis and treatment
Periodo revisado 1992-2004 of C.O.P.D., and review the effects of drugs for
Palabras clave Enfermedad pulmonar C.H.F. on C.O.P.D. and viceversa.
obstructiva crónica (E.P.O.C.), Insuficiencia Introducción
Cardíaca Crónica (I.C.C.) La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Keywords Pulmonary Disease, Chronic (E.P.O.C.) afecta a más de 52 millones de
Obstructive (C.O.P.D.). Heart Failure, personas en todo el mundo y causó más de 2,74
Congestive millones de muertes en el año 2000. La
(C.H.F.) E.P.O.C.
Autores Navarro Esteva J. (1),Alonso B (2), es la cuarta causa de muerte en el mundo, y en
Centro de trabajo (1)Servicio de Neumología las próximas décadas se prevee que aumentará
(2)Servicio de Medicina Interna la prevalencia y mortalidad de la misma1. Sin
Hospital de Gran Canaria “Dr. Negrín” embargo, se estima que la prevalencia real de la
Las Palmas de Gran Canaria enfermedad es mucho mayor. El estudio
e-Mail de contacto jnesteva7@hotmail.com IBERPOC, estudio epidemiológico español,
Correspondencia Javier Navarro Esteva estableció que la prevalencia de E.P.O.C. en
Servicio de Neumología España es del 9% en individuos de entre 40 a 69
Hospital de Gran Canaria “Dr. Negrín” años2. La prevalencia de E.P.O.C. en pacientes
Las Palmas de Gran Canaria con insuficiencia cardíaca crónica (I.C.C.)
Resumen oscila
La prevalencia de la enfermedad obstructiva entre un 9 y un 33% 3,4,5. De hecho, ambas
crónica (E.P.O.C.) en pacientes con entidades se observan con más frecuencia en
insuficiencia edades más avanzadas4. Desde la aparición de
cardíaca crónica (I.C.C.) oscila entre un 9 y un
dos estudios clásicos en la década de los día).
ochenta Más acusada con el esfuerzo
sobre el aumento de la supervivencia gracias a físico.
la Más acusada durante
oxigenoterapia domiciliaria en pacientes con episodios de infecciones
E.P.O.C. (y, en los últimos años, también por respiratorias.
otros avances terapéuticos (broncodilatadores, Antecedentes de
antibióticos..)), nos encontramos cada vez más exposición a factores
con un mayor número de enfermos que padecen de riesgo
ambas patologías6. Por tanto, en los próximos Humo de tabaco (que incluye
años, asistiremos a un aumento del número de preparaciones locales populares).
pacientes que presenten E.P.O.C. e I.C.C. Llama Polvos y sustancias químicas del
la atención el poco interés que ha merecido trabajo.
hasta Humos procedentes de
ahora esta asociación en la literatura. Sin combustibles utilizados para
embargo, es esencial el manejo óptimo de cocinar y calentar ambientes
ambas interiores.
patologías con vistas a maximizar la capacidad El diagnóstico debe ser confirmado por
funcional de los pacientes que las sufren4. espirometría.
Breve repaso de la E.P.O.C.: El grado de alteración espirométrica refleja,
La E.P.O.C. es un proceso patológico que se generalmente, la gravedad de la E.P.O.C.
caracteriza por una limitación del flujo Clasificación de la gravedad1
respiratorio que no es completamente reversible. • Estadío 0: En riesgo: Tos crónica y aumento
La limitación del flujo respiratorio es, por lo de la emisión de esputo. La función pulmonar es
general, progresiva, y se asocia con una todavía normal.
respuesta inflamatoria pulmonar anómala a • Estadío 1: E.P.O.C. leve: Limitación leve del
gases nocivos. Los síntomas de la E.P.O.C. son flujo respiratorio (VEMS1/CVM <70%, pero
tos, emisión de esputo y disnea de esfuerzo. El VEMS1
diagnóstico de E.P.O.C. debe ser considerado en >80% del valor referencia), y generalmente,
cualquier individuo con síntomas y antecedentes pero no siempre, con tos crónica y aumento de
de exposición a factores de riesgo, la
principalmente el humo del tabaco. El emisión de esputo.
diagnóstico • Estadio 2: E.P.O.C moderado: Mayor
debe ser confirmado por medio de la deterioro de la limitación del flujo respiratorio
espirometría1 (Tabla 1). (50% o VEMS1< 80% del valor de referencia)
Cuando se realiza una espirometría, debe y,
medirse: la capacidad vital máxima (CVM) y el en general, progresión de los síntomas con
volumen espiratorio máximo en el primer dificultad respiratoria que se manifiesta
segundo (VEMS1) y debe calcularse el cociente característicamente durante el esfuerzo físico.
entre estas dos variables (VEMS1/CVM). o Estadio 3: E.P.O.C grave: Deterioro superior
Los pacientes con E.P.O.C. presentan de forma de la limitación del flujo respiratorio (30% o
característica una disminución tanto del VEMS1 VEMS1< 50% del valor de
como del cociente VEMS1/CVM. referencia),progresión
Tabla 1. Indicadores para sentar el diagnóstico de la dificultad respiratoria y episodios de
de exacerbaciones que afectan la calidad de vida de
E.P.O.C.1 los pacientes.
Tos crónica Presente de forma Las exacerbaciones de los síntomas que
intermitente ó diariamente. tienen un impacto negativo en la calidad de vida
Frecuente durante el día y y el pronóstico de los pacientes se observan
escasa por las noches especialmente en pacientes con VEMS1< 50%
Aumento de la emisión del
crónica de esputo valor de referencia.
Cualquier patrón de aumento Estadio 4: E.P.O.C muy grave:
de la emisión crónica de Limitación grave del flujo respiratorio
esputo puede ser indicativo de (VEMS1<
E.P.O.C. 30% del valor de referencia) ó presencia de
Bronquitis aguda Episodios repetidos. insuficiencia respiratoria crónica; Los pacientes
Disnea que es… Progresiva (Empeora con el pueden padecer EPOC muy grave (estadio 4)
paso del tiempo). incluso cuando el VEMS1>50% del valor de
Persistente (Presente cada referencia si está presente esta complicación.
En este estadio, la calidad de vida, se encuentra presente con disnea de causa no filiada6.
sustancialmente afectada y las exacerbaciones Además
pueden poner en peligro la vida de los pacientes. de las pruebas complementarias básicas (ECG,
Diagnóstico diferencial (Tabla 2). Rx de tórax, espirometría...), la cuantificación
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la E.P.O.C.1 del
Asma Inicio a temprana edad péptido natriurético cerebral (BNPó NT-
(frecuentemente en la infancia) proBNP)
Los síntomas varían de un día a permite en determinados casos, apoyar o
otro descartar el diagnóstico de I.C.C8.
Síntomas nocturnos ó a Anamnesis
primeras horas de la mañana • Antecedentes de tabaquismo.
Asociación con alergia, rinitis ó • Tos con expectoración.
eccema • Disnea progresiva (tolerancia al ejercicio
Antecedentes familiares de disminuida con reducción de los niveles de
asma actividad diarios)
Limitación del flujo respiratorio • Estado nutricional y capacidad de ejercicio: la
mayormente reversible masa libre de grasa calculada por impedancia
Insuficiencia bioeléctrica es un predictor de la capacidad de
Cardiaca Congestiva ejercicio mejor que el VEMS1 en E.P.O.C. ó la
Crepitantes finos basales a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en
auscultación pulmonar I.C.C.13
La radiografía de tórax muestra • Historia de ingresos hospitalarios por
cardiomegalia y edema infección respiratoria.
pulmonar • Criterios de agudización:
Las pruebas de función • Aumento de la producción de esputo.
pulmonar indican restricción sin • Aumento de la purulencia de esputo.
limitación del flujo respiratorio • Empeoramiento de la disnea.
Bronquiectasias Exploración Física:
Gran cantidad de esputo • Distensión del tórax por obstrucción del flujo
purulento aéreo.
Comúnmente asociado a • Manifestaciones de insuficiencia cardiaca
infecciones bacterianas derecha:
Estertores gruesos en la • Ingurgitación venosa yugular (excluir estados
auscultación/acropaquia de hipervolemia u obstrucción de la
La radiografia de tórax muestra vena cava)
dilataciones bronquiales, • Congestión hepática (hepatomegalia
engrosamiento de la pared dolorosa)
bronquial • Edema periférico: Edema maleolar o sacro,
Tuberculosis derrame pleural, ascitis o anasarca.
Inicio a cualquier edad • Auscultación:
La radiografía muestra • Respiratoria: Disminución del murmullo
infiltraciones pulmonares ó vesicular, roncus y sibilancias dispersas y
lesiones pulmonares alargamiento del tiempo de espiración.
Confirmación microbiológica • Cardiaca: Refuerzo del segundo ruido
Prevalencia local elevada de pulmonar, ruido de galope protodiastólico
tuberculosis derecho (S3), soplo sistólico de insuficiencia
Como ya señalábamos en la introducción, la tricúspide.
E.P.O.C. y la I.C.C. son dos enfermedades muy Pruebas complementarias:
prevalentes y, en ocasiones, difíciles de • Analítica básica. En los últimos años,
diferenciar. Como ejemplo, hay pacientes disponemos de un nuevo test diagnóstico:
mayores con fallo cardíaco que a la auscultación péptido natriurético cerebral (BNP) ó también el
presentan sibilancias (“asma cardíaca”)11. Así, NT-proBNP; la determinación de los mismos
la nos
distinción entre una y otra es de suma permite, en casos de dudas diagnósticas,
importancia de cara a determinar una actitud descartar la insuficiencia cardíaca como causa
terapéutica específica. El síntoma cardinal de de
ambas entidades es la disnea. Es fundamental la disnea. Sin embargo, no debe ser considerado
realización de una buena anamnesis y como una prueba de diagnóstico único. Debe ser
exploración física en todo paciente que se usada e interpretada dentro del contexto clínico
del paciente, especialmente en personas de edad
avanzada 8,9,10,11. • Teofilina. Fármaco eficaz pero, por su
• Gasometría: PaCO2 frecuentemente toxicidad potencial, es preferible el empleo de
disminuída en pacientes con I.C.C, y puede broncodilatadores inhalados.
estar • Glucocorticoides. Criterios para indicación de
aumentada en pacientes con E.P.O.C. 4 (Figura glucocorticoides inhalados:
1) 1. Mejoría sintomática y respuesta
• Electrocardiograma: Sobrecarga de cavidades espirométrica documentada al
derechas: onda p pulmonale, desviación eje a la glucocorticoide inhalado.
derecha y signos de hipertrofia de ventrículo 2. VEMS1<50% del valor de referencia.
derecho (H.V.D.) 3. Antecedentes de exacerbaciones
• Radiografía de tórax postero-anterior y repetidas.
lateral: Cardiomegalia (sin crecimiento de la Tabla 3. Tratamiento de la E.P.O.C. por
aurícula izquierda). Hipertensión pulmonar estadíos.
precapilar: agrandamiento arteria pulmonar 0. En riesgo I.
(signo de la convergencia del hilio)12. Leve
• Ecocardio: Localiza la disfunción ventricular y II.Moderado
sus causas (cardiopatía subyacente). Estimación III.Grave
de las presiones pulmonares (en pacientes con IV.Muy
obstrucción crónica al flujo aéreo es frecuente grave
encontrar una pobre ecogenicidad que dificulta Prevenir factores de riesgo, vacunación
el cálculo de las mismas)11. antigripal
• Pruebas de la función respiratoria: (Figura 1) Asociar broncodilatadores de acción corta, a
Diagnóstico de confirmación de E.P.O.C (en demanda
fase Asociar tratamiento regular con uno
de compensación). ó más broncodilatadores de acción
• Otras exploraciones: En casos muy prolongada.
individualizados, si la radiografía de tórax y el Asociar rehabilitación.
electrocardiograma son normales, hay que Asociar
valorar el origen respiratorio de la disnea glucocorticoides
mediante: inhalados si existen
· Estudio hemodinámico (presiones y exacerbaciones
arteriografía) repetidas.
· Estudio gammagráfico (ventilación/perfusión). Asociar
· BNP ó NT-proBNP (ya comentado). O.C.D. y
Tratamiento general de la E.P.O.C. estable:1 considerar
• El tratamiento debe basarse en tres principios Opciones
generales: qx.
• Identificar la gravedad de la enfermedad de O.C.D.: Oxigenoterapia continua domiciliaria.
forma individualizada. Otros tratamientos farmacológicos:
• Desarrollar un plan de tratamiento por • Vacunas. Antigripal anual. Con respecto a la
etapas. antineumocócica, no hay evidencia suficiente
• Elegir el tratamiento de acuerdo con las para recomendarla sistemáticamente a pacientes
características sociales y personales de cada con E.P.O.C.
paciente, y según la disponibilidad local de los • Mucolíticos. Pueden beneficiarse de ellos
distintos medicamentos. pacientes con esputo viscoso.
• La educación del paciente es necesaria para • Antitusígenos. Su empleo habitual está
mejorar sus habilidades con respecto a la contraindicado.
enfermedad, abandonar el hábito de fumar, Tratamiento no farmacológico:
afrontar aspectos relacionadas con los derechos Comprende rehabilitación, oxigenoterapia y
y opciones quirúrgicas.
decisiones sobre la atención médica al final de • Rehabilitación. Los principales objetivos son
la reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida,
vida, y la mejora de la respuesta a las y aumentar la participación en las actividades
exacerbaciones. físicas diarias.
Tratamiento farmacológico (tabla 3): • Oxigenoterapia. La administración de 02
• Broncodilatadores. A demanda ó en régimen regular a largo plazo (>15 horas/día) ha
regular según síntomas y espirometría. El uso de demostrado disminuir la presión arterial
broncodilatadores de acción larga es más pulmonar y la policitemia, mejorar la capacidad
efectivo de ejercicio, el funcionamiento pulmonar y la
y conveniente, pero tiene un coste superior. actividad intelectual, además de aumentar la
supervivencia. V.M.N.I. 16,17 Contraindicaciones para
• Opciones quirúrgicas. Bullectomía y V.M.N.I.:
trasplante pulmonar en casos seleccionados de Apnea, inestabilidad hemodinámica,
pacientes con E.P.O.C. grave. incapacidad
Tratamiento de las exacerbaciones1: de proteger la vía aérea, anatomía facial
La E.P.O.C. se asocia frecuentemente con anómala, vómitos incontrolados, falta de
exacerbaciones de los síntomas. Entre las causas colaboración o alteración del estado mental, e
de las exacerbaciones destacan la infección del incapacidad para tolerar la mascarilla. 18 La
árbol traqueobronquial y la contaminación adición de una mezcla de helio y oxígeno a la
ambiental. En un tercio de los casos no puede V.M.N.I. disminuye el trabajo respiratorio en
identificarse ninguna causa. pacientes con exacerbación grave de E.P.O.C.
La infección respiratoria es la primera 19
causa implicada como agravante de En espera de estudios definitivos, la C.P.A.P.
insuficiencia (Continuous Positive Airway Pressure) es la
cardíaca establecida, motivando el ingreso modalidad de V.M.N.I. preferida en pacientes
hospitalario, sobre todo en el período invernal7. con
En la población mayor de 65 años en una serie Edema Agudo de Pulmón (E.A.P.), excepto
de nuestro país, en un 22% de los casos, éste quizás
fue el motivo de la descompensación14. En otro en pacientes con hipercapnia y E.A.P., quienes
estudio se observó que en hasta un 63% de los se
casos, el motivo de reingreso por I.C.C. eran las beneficiarían más del modo Bi.P.A.P. (Bilevel
infecciones15. Positive Airway Pressure).18
Evaluación de la gravedad de una exacerbación En pacientes con I.C.C. avanzada y respiración
de E.P.O.C.: de Cheyne-Stokes-Apnea Central del Sueño
• Medición del VEMS1: Si <1 litro, sugestivo (RCS-ACS), es muy probable que el tratamiento
de con C.P.A.P. mejore la evolución general de
exacerbación grave. Difícil de practicar durante estos
una exacerbación. pacientes al favorecer la función cardíaca20.
• Gasometría arterial: Sirve para confirmar el Aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de
tipo de insuficiencia respiratoria (parcial ó pacientes con E.P.O.C. e I.C.C. concomitante:
global), determinar la gravedad del cuadro y • Beta-bloqueantes: Los beta-bloqueantes
ayudar en la toma de decisiones sobre la actitud se han convertido en fármacos de primera línea
terapéutica. en el tratamiento de la I.C.C., y, dejando a un
• Radiografía de tórax: Sirve para excluir lado el trasplante cardíaco, suponen la única
diagnósticos alternativos que puedan simular los intervención que revierte la dilatación cardíaca
síntomas de una exacerbación. y
• Electrocardiograma: Útil en el reconocimiento aumenta la contractilidad miocárdica3. Hasta
de hipertrofia ventricular derecha, arritmias e hace poco, el uso de beta-bloqueantes en
isquemia miocárdica. pacientes con E.P.O.C. e I.C.C. concomitante se
• Otras pruebas: Cultivo de esputo y consideraba una contraindicación relativa. Sin
bioquímica básica, entre otras. embargo, a día de hoy, existen varios trabajos
Tratamiento farmacológico: que apoyan el uso de los mismos3,5. Un
• Broncodilatadores: Si no se ha utilizado metaanálisis de 19 ensayos aleatorizados y
previamente, agregar anticolinérgico hasta que controlados de beta-bloqueantes selectivos
los síntomas mejoren. (atenolol, metoprolol, bisoprolol...) confirma la
• Glucocorticoides: Si en condiciones estables ausencia de efectos sobre el VEMS1 y sobre la
el paciente presenta un VEMS1<50% del valor respuesta broncodilatadora a agonistas beta-2
de 21.
referencia, se recomienda añadir una dosis de 40 Los beta-bloqueantes administrados a largo
mg de prednisona oral durante 10 días. La plazo
budesonida nebulizada puede ser una alternativa después de un infarto de miocardio aumentan la
a los glucocorticoides orales para el tratamiento supervivencia de la misma manera en pacientes
de exacerbaciones no acidóticas. con E.P.O.C. que en pacientes sin E.P.O.C3. Sin
• Antibióticos: Según criterios comentados embargo, se desconocen sus efectos en las
previamente (Criterios de agudización). exacerbaciones de E.P.O.C.
Tratamiento no farmacológico: En cuanto a los bloqueantes alfa y beta no
Ventilación mecánica no invasiva (V.M.N.I.). selectivos (labetalol, carvedilol), existen varios
Indicada en exacerbaciones graves de E.P.O.C. estudios que demuestran la ausencia de efectos
(pH<7,30) donde no esté contraindicada la sobre el VEMS1
3,5. La actividad bloqueante alfa-
1 del carvedilol y del labetalol puede ser fibrilación auricular y enfermedad estructural
suficiente para anular la broncoconstricción cardíaca, embolismo pulmonar previo, disnea
inducida por el bloqueo beta-2 adrenérgico grave que impida la movilidad, y defectos
producido en pacientes con E.P.O.C., pero no en septales auriculares que no puedan ser
pacientes con asma3,5. corregidos o que produzcan shunt
• Amiodarona: El efecto adverso más grave derechoizquierdo25.
de la amiodarona es la toxicidad pulmonar que • Flebotomía: Se debe considerar si el
se hematocrito>60%. En estos casos ha
correlaciona más con una dosis acumulativa demostrado
total22. Se ha objetivado una incidencia del 5- disminuir la fatiga, las cefaleas, y las presiones
15% de toxicidad pulmonar en pacientes de la arteria pulmonar en pacientes con E.P.O.C.
tratados Se recomiendan pequeños volúmenes (250 ml)
con amiodarona a largo plazo. La enfermedad para minimizar el riesgo de inestabilidad
pulmonar preexistente puede incrementar este hemodinámica. Debe apreciarse, sin embargo,
riesgo, aunque hay estudios en los que este que el método más efectivo para tratar la
hecho no se ha comprobado23. En uno de estos policitemia secundaria es la corrección de la
estudios, realizado en pacientes con E.P.O.C. e hipoxemia25.
I.C.C., no se encontraron diferencias Referencias
significativas a largo plazo en las mediciones de 1. Global strategy for the diagnosis,
la DLCO entre los que recibieron amiodarona y management, and prevention of chronic
los que recibieron placebo, ni se objetivó un obstructive pulmonary disease. Updated 2003.
aumento de las complicaciones Executive summary.
pulmonares22,23. 2. J.F.Masa et al. Costes de la EPOC en España.
• Inhibidores de la enzima convertidora de Estimación a partir de un estudio
angiotensina (IECAs): La revisión de la epidemiológico
literatura poblacional. Archivos de Bronconeumología,
demuestra que, en pacientes con enfermedad 2004; 40(2): 72-9.
pulmonar primaria como el asma ó la E.P.O.C., 3. Kjoller E, Kober L, Iversen K, Torp-Pedersen
no está aumentado el riesgo de desarrollar tos o C.
broncoconstricción como resultado del Importance of chronic obstructive
tratamiento con IECAs24. Por otro lado, no se pulmonary disease for prognosis and diagnosis
ha of
demostrado su eficacia en el tratamiento de la congestive heart failure in patients with acute
disfunción ventricular derecha. Se sabe que los myocardial infarction. Eur J Heart Fail 6 (2004)
IECAs carecen de selectividad sobre la 71-77.
circulación 4. Sirak T, Jelic S, Le Jemtel T. State-of-the-
pulmonar, y al revertir la vasoconstricción Art-
hipóxica en alveolos no ventilados pueden Papers. Therapeutic Update: Non-selective
empeorar la alteración V/Q25. Betaand
• Diuréticos: Provocan una disminución de Alpha-Adrenergic Blockade in Patients With
los edemas periféricos (precaución con Coexistent Chronic Obstructive Pulmonary
diuréticos Disease and Chronic Heart Failure. J Am Coll
de asa, ya que pueden producir alcalosis Cardiol 2004; 44:497-502.
metabólica que inhibe la respiración)7. 5. Kotlyar E et al. Tolerability of carvedilol in
• Digoxina: Beneficiosa si coexiste fallo patients with heart failure and concomitant
ventricular sistólico izquierdo, ó taquicardia chronic obstructive pulmonary disease or
supraventricular asociadas a fallo ventricular asthma.
derecho. Sin embargo, los pacientes con J Heart Lung Transplant 2002;21;1290-95.
E.P.O.C. 6. Carrera M et al. The results of the operation
muestran mayor sensibilidad a la intoxicación of
por a monitoring unit for home oxygen
digital, y, en ausencia de fallo ventricular therapy. Arch Bronchoneumol 1999;35(1):33-
izquierdo, se prefiere el uso de verapamilo25. 38.
• Anticoagulación: El papel de la 7. J Forteza-Rey, J Rodríguez, M del Río.
anticoagulación no ha sido establecido en Manejo
pacientes con hipertensión pulmonar secundaria. de la insuficiencia cardíaca en situaciones
Debe ser considerada en pacientes con especiales. Insuficiencia cardíaca:
hipertensión pulmonar secundaria que presenten Recomendaciones diagnósticas y terapéuticas.
elevado riesgo de tromboembolismo, Edición 2002. S.E.M.I. (Sociedad Española de
incluyendo Medicina Interna).
8. Cowie MR, et al. Clinical applications of B- Cates C. Cardioselective beta-blockers for
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20 Salpeter SS, Ormiston T, Salpeter E, Poole
P,
Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
P. Ryan / J. Montoya / D. Gibbs / M. Mendez
Bailon / N. Muñoz / E. Calvo
¿EXISTE EL SÍNDROME ANEMIA
CARDIORRENAL?
Archivos de Medicina, enero-febrero, año/vol. 1,
número 001
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 1-9
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
¿Existe el Síndrome anemia cardiorrenal?
Periodo revisado
Palabras clave síndrome anemia cardiorenal,
insuficiencia renal, eritropoyetina
Keywords cardiorenal syndrome, renal
insufficiency, eritropoyetina
Autores Ryan P, Montoya J, Gibbs D*,
Mendez-Bailon M, Muñoz N, Calvo E.
Centro de trabajo Hospital General
Universitario Gregorio Marañon, Madrid.
España.
*Lister Hospital, London. UK
e-Mail de contacto pryanmurua@yahoo.es
Correspondencia Pablo Ryan
Servicio de Medicina Interna
Hospital General Universitario Gregorio
Marañon. Madrid. España.
Introducción
Es bien conocida por todos, la relación entre
ciertas enfermedades crónicas (insuficiencia
renal crónica, artritis reumatoide, enfermedad
inflamatoria intestinal crónica) y la anemia. En HB<12g/dl, e insuficiencia renal el aclaración
todas estas enfermedades juegan un papel de
fundamental la producción excesiva de creatinina <60mL/min/1.73/m2. El diagnóstico
citoquinas y leucotrienos que interfieren con el de insuficiencia cardiaca se basa en criterios
efecto de la eritropoyetina en la medula ósea y clínicos y radiológicos.
en la liberación de hierro por el sistema En los últimos años hemos visto que un gran
reticuloendotelial. número de pacientes con insuficiencia cardiaca
El tratamiento de este tipo de anemias con e
eritropoyetina subcutánea y hierro intravenoso insuficiencia renal, no presentan mejoría clínica
mejora significativamente el cansancio, la a pesar de un tratamiento optimo de su
fatiga, patología. [3,4]. Estos pacientes tienen en
el estado nutricional, el ánimo, la función común cifras de Hb<12g/dl.
cognitiva y la calidad de vida del paciente con Cuando a estos pacientes se les trata con
estas enfermedades crónicas. Eritropoyetina subcutánea y hierro intravenoso
El 64% de los pacientes con insuficiencia renal presentan una mejora de la insuficiencia
presentan insuficiencia cardiaca y la mayoría de cardiaca y la función renal se estabiliza
estos presentan valores de hemoglobina por ¿La anemia se considera un problema para
debajo de 12 g/dl. A la conjunción de estas tres internista en los pacientes con IC?
patologías se le ha llamado síndrome anemia La anemia ha sido ignorada por las guías de
cardiorrenal. Los tres componentes cierran un tratamiento de la insuficiencia cardiaca,
círculo vicioso en el que cada uno de ellos es ACC/AHA y Am J Card.
capaz de producir y empeorar el resto. En un estudio realizado en EEUU sobre la
Por lo general la anemia en pacientes con actitud
insuficiencia cardiaca es ignorada, de los médicos frente a la anemia en la
infravalorada, insuficiencia cardiaca [5]. De 2011 pacientes
no estudiada y no tratada, a diferencia de la con
anemia encontrada en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica estable, la anemia
insuficiencia renal. apareció en el 29% durante el seguimiento y
La corrección de la anemia en la insuficiencia una vez que aparecía persistía en el 93% de los
cardiaca con eritropoyetina subcutánea y hierro casos. Se diagnostico a un 6% de los pacientes
intravenoso al igual que en la en la insuficiencia y solo se trato al 10%.
renal, esta asociado con mejoría de la clase ¿Es común la anemia en la IC?
funcional de la NYHA y fracción de eyección, Aproximadamente 1/3-1/2 de los pacientes con
reducción en las hospitalizaciones y uso de IC presentan anemia, esta cifra varia según
dosis elevadas de diuréticos y mejoría de la estudios ya que como se ha dicho antes esta
capacidad de ejercicio y calidad de vida. infravalorada. Además no hay que olvidar las
Discusión diferentes definiciones de anemia y las
A pesar de los avances en el tratamiento de la diferentes poblaciones estudiadas.
insuficiencia cardiaca, según el estudio Anemia y severidad de la IC
Framingham la supervivencia de estos pacientes La severidad de la insuficiencia cardiaca esta
se ha estancado en los últimos cincuenta años. directamente relacionada con el grado y la
(del 30% en 1950 al 28% en 1999). Esto podría prevalencia de anemia. Por ejemplo pacientes
explicarse por una infrautilización de ciertos con NYHA clase I solo presentaban anemia un
medicamentos que han demostrado ser útiles en 9%, en cambio pacientes con NYHA IV la cifra
la insuficiencia cardiaca como los IECAS y los se
betabloqueantes. Pero otra razón es la altísima eleva al 80%.[6,7,8]
prevalencia de la anemia en estos pacientes. En Anemia versus hospitalización por insuficiencia
dos estudios [1,2], de los pacientes cardiaca.
diagnosticados de insuficiencia renal e Hay una relación estrecha entre la severidad de
insuficiencia cardiaca con pobre respuesta a la anemia y la hospitalización- rehospitalizacion
pesar del correcto tratamiento, los que de los pacientes con insuficiencia cardiaca [9].
presentaban anemia fueron tratados con La IC es una causa muy frecuente de
Eritropoyetina subcutanea y hierro intravenoso. hospitalización en los servicios de Medicina
Los resultados fueron esperanzadores, la Interna. (El mayor coste en los pacientes con
función insuficiencia cardiaca es su hospitalización).
cardiaca mejoro y la función renal se estabilizo ¿La insuficiencia renal es común en la
o insuficiencia cardiaca?
mejoro. En un estudio [3], de 142 casos con
Podemos considerar la anemia como niveles de insuficiencia
cardiaca, el 40% presentaba además
insuficiencia renal (nivel de creatinina > de 1.5) estudios [10] podemos ver estos mismos
a mayor severidad de la insuficiencia cardiaca, resultados.
mayores eran los niveles de creatinina. La insuficiencia cardiaca como causa de
La insuficiencia renal es además un factor de progresión de la insuficiencia renal.
riesgo independiente de mortalidad para la Más de un 64% de los pacientes con
insuficiencia cardiaca. insuficiencia
Sindrome Anemia Cardiorrenal: renal moderada-severa presentan insuficiencia
un circulo vicioso. cardiaca congestiva [11].
Pablo Ryan Murua.MD En pacientes con insuficiencia cardiaca después
Figura 1: Esquema que muestra los tres de un infarto agudo de miocardio presentan
componentes. Cierran un círculo vicioso en el deterioro de la filtración glomerular a un ritmo
que cada uno de ellos es capaz de
de producir y empeorar el resto. 1mL/min/mes[12]. Los enfermos renales con
¿Cuáles son las causas de anemia en pacientes enfermedades cardiovasculares progresaban mas
con insuficiencia cardiaca? rápidamente que los que no presentaban
En la insuficiencia cardiaca la causa mas enfermedades cardiovasculares
frecuente de anemia es la insuficiencia renal, acompañantes[13].
pero también hay pacientes con insuficiencia Varios estudios han sugerido la estabilización
cardiaca y anemia que no presentan alteración de
renal. Por eso hay que tener en mente otras la insuficiencia renal como resultado de un
causas de anemia en la insuficiencia cardiaca, adecuado tratamiento de la insuficiencia
· Hemodilución: se ha visto que es la causa de cardiaca,
anemia en más del 50% de los pacientes que la utilización de betabloqueantes e IECAS [14].
esperan transplante cardiaco. El posible mecanismo por el cual la
· Diabetes: la anemia es mas frecuente en insuficiencia
pacientes con diabetes e insuficiencia renal y cardiaca produce insuficiencia renal es la
aparece antes en pacientes con ambas vasoconstricción persistente que produce
patologías. hipoxia
· Proteinuria: es común en pacientes con renal, que a su vez deriva en muerte de las
insuficiencia cardiaca y aumenta con la células renales y fibrosis. Además los efectos
severidad tóxicos directos de algunos medicamentos
de esta. La proteinuria conlleva a daño renal con utilizados en la insuficiencia cardiaca
la consecuente disminución de eritropoyetina. (angiotensina, aldosterona y noradrenalina),
· IECAS: estos fármacos inhiben la producción potencian la destrucción renal.
de ¿Puede la anemia causar por si misma
eritropoyetina a nivel renal y posiblemente insuficiencia cardiaca?
inhiben los efectos de sobre las UFC en la Ya se ha visto que la anemia causa insuficiencia
medula renal y esta a su vez insuficiencia cardiaca.
osea. Las células rojas contienen abundantes
· Aspirina: secundaria a un sangrado del tubo antioxidantes, por lo que la anemia se asocia a
digestivo. un aumento del estrés oxidativo. Además hay
· Una causa de las más estudiadas es la evidencia de que la eritropoyetina disminuye el
liberación de TNFα, que produce anemia de tres estrés oxidativo, independientemente de su
formas diferentes, disminuyendo la efecto sobre la hemoglobina [15,16,17].
eritropoyetina Esquema que muestra como la anemia puede
renal, disminuyendo la actividad de esta a nivel llegar a producir insuficiencia cardiaca.
medular y disminuyendo la liberación de hierro ANEMIA ISQUEMIA
por parte del SER. -VASODILATACION
La anemia como causa de insuficiencia renal -HIPOTENSION
Todos sabemos que la insuficiencia renal causa ACTIVACION DEL
anemia, y nos debemos preguntar: ¿ la anemia SISTEMA SIMPATICO
es causa de insuficiencia renal por si misma? y TAQUICARDIA
¿cuales son los mecanismos? AUMENTO GC
La anemia contribuye a la progresión y la VC RENAL
severidad de la insuficiencia renal. En el estudio RETENCION
RENAAL, estudio que estudio a mas de 1500 SAL
diabéticos tipo II con nefropatia a los que se les H2O
administraba losartan o placebo, se demostró RAAS
que valores normales de hemoglobina protegían DF
de la progresión de insuficiencia renal. En otros -AUMENTO DE VOLUMEN
-EDEMAS mantenimiento de la insuficiencia cardiaca y
DILATACON VENTRICULAR renal
INSUFICIENCIA y la necesidad de realizar un tratamiento
CARDIACA dirigido
HVI a su corrección es un tema que se ha debatido
Realizado por Pablo Ryan mucho en los últimos años.
Anemia causa de IC La importancia del síndrome anemia
La insuficiencia renal como causa de cardiorrenal
insuficiencia radica en que si la anemia no se trata en
cardiaca. pacientes con insuficiencia cardiaca facilitara
La retención de líquidos causa por la que esta sea resistente a su tratamiento habitual
insuficiencia y habrá progresión de la insuficiencia cardiaca,
renal puede causas y empeorar tanto la renal y la anemia.
hipertensión como la insuficiencia cardiaca. La implicación de tres órganos en la producción
La insuficiencia cardiaca tanto sintomática del síndrome, requiere que el síndrome anemia
como cardiorrenal haya de ser valorado de forma
asintomático esta infravalorada e infratatada en integral, en este punto los internistas juegan un
los pacientes con insuficiencia renal, quizá por papel fundamental. Podríamos decir que en el
la momento actual existen evidencias que la
infrautilización de la ecocardiografia y la no corrección de la anemia aporta un beneficio en
adecuación en la utilización de betabloqueantes términos de calidad de vida. El SAC (síndrome
y anemia cardiorrenal) esta infravalorado,
IECAS por los médicos que manejan las infradiagnosticado e infratratado.
insuficiencias renales. Educación de los médicos
La insuficiencia renal como causa de anemia. ¿Puede una educación a un medico ayudar en el
La mayoría de los pacientes con insuficiencia manejo de estos pacientes?
renal crónica presentan anemia normocitica Habitualmente la anemia en pacientes con
normocromica. La causa fundamental es la insuficiencia cardiaca es ignorada,
producción insuficiente de eritropoyetina por los infravalorada,
riñones insuficientes. Otros factores que no estudiada y no tratada.
contribuyen son la ferropenia, retención de Ya se conocen los beneficios de tratar la anemia
sangre en los dializadores, hiperparatiroidismo en este tipo de pacientes, por lo que es esencial
grave y déficit de folato. advertir a los médicos de los efectos letales de la
La utilización de la eritropoyetina ha sido uno anemia y la importancia de su corrección.
de Las guías de tratamiento de la insuficiencia
los mayores avances de la última decada. Los cardiaca, no mencionan la anemia. En un
estudios apoyan un objetivo del hematocrito del estudio
33% a 36%. realizado en EEUU sobre la actitud de los
Siempre que se trate a un enfermo se ha de médicos
evaluar los depósitos de hierro, ya que si son frente a la anemia en la insuficiencia cardiaca,
bajos hay que empezar tratamiento con de
suplementos de hierro. ( en la practica el 2011 pacientes con insuficiencia cardiaca
tratamiento con eritropoyetina se combina con crónica
hierro intravenoso). y estable, la anemia apareció en el 29% durante
Además del hierro es preciso asegurar el el seguimiento y una vez que aparecía persistía
suministro de otros cofactores esenciales para la en el 93% de los casos. Se diagnostico a un 6%
producción de hematíes especialmente la de los pacientes y solo se trato al 10% como ya
vitamina B12 y folato. se ha dicho antes.
Tratar la anemia en los pacientes con Referencias
insuficiencia cardiaca con eritropoyetina 1. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al: The
subcutanea y hierro intravenoso ha demostrado correction of anemia in severe resistant heart
mejorar los niveles de hemoglobina de estos failure with erythropoietin and intravenous iron
pacientes y además mejora la clase funcional prevents the progression of both the heart and
(NYHA), la fracción de eyeccion , reduce las renal failure and markedly reduces
hospitalizaciones y la necesidad de diuréticos a hospitalization. Clin Nephrol 58(Suppl 1):S37-
dosis altas. Además incrementa la capacidad de S45, 2002
ejercicio y por tanto la calidad de vida. 2. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al: The
Conclusión effect of correction of anemia in diabetic and
La anemia, su implicación en el desarrollo y non
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failure and chronic renal failure by subcutanous 13. Levin A, Djurdjev O, Barrett B, et al:
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use of subcutaneous erythropoietin and Predictors of decreased renal function in
intravenous iron for the treatment of the anemia patients
of severe, resistant congestive heart failure with heart failure during angiotensin-converting
improves cardiac and renal function, functional enzyme inhibitor therapy: Results from the
cardiac class, and markedly reduces studies of left ventricular dysfunction
hospitalizations. J Am Coll Cardiol 35: 1737- (SOLVD).
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cause of heart failure in the elderly? Heart
85(Suppl 1):P4, 2001
7. Tanner H, Moschovitis G, Kuster GM, et al:
The
prevalence of anemia in chronic heart failure.
Int
J Cardiol 86: 115-121, 2002
8. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, et
al:
Anemia is associated with worse symptoms,
greater impairment in functional capacity and a
significant increase in mortality in patients with
advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 39:
1780-1786, 2002
9. Polanczyk CA, Newton C, Dec GC, Di Salvo
TG:
Quality of care and hospital readmission in
congestive heart failure: An explicit review
process. J Card Fail 7: 289-298, 2001
10. Levin A: The relationship of hemoglobin
level
and survival: Direct or indirect effects. Neph
Dial
Transplant 17(Suppl 5):8-13, 2002
11. Avorn J, Bohn RL, Levy E, et al:
Nephrologist
care and mortality in patients with chronic renal
insufficiency. Arch Int Med 162: 2002-2006,
2002
12. Hillege HL, van Gilst W, Kingma J, et al:
Myocardial infarction is associated with renal
function loss which is counteracted by ACE
inhibition. J Am Soc Nephrol 10: 384A, 1999
P. Ryan / J. Montoya / D. Gibbs / M. Mendez
Bailon / N. Muñoz / E. Calvo
¿EXISTE EL SÍNDROME ANEMIA
CARDIORRENAL?
Archivos de Medicina, enero-febrero, año/vol. 1,
número 001
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 1-9
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
¿Existe el Síndrome anemia cardiorrenal?
Periodo revisado
Palabras clave síndrome anemia cardiorenal,
insuficiencia renal, eritropoyetina
Keywords cardiorenal syndrome, renal
insufficiency, eritropoyetina
Autores Ryan P, Montoya J, Gibbs D*,
Mendez-Bailon M, Muñoz N, Calvo E.
Centro de trabajo Hospital General
Universitario Gregorio Marañon, Madrid.
España.
*Lister Hospital, London. UK
e-Mail de contacto pryanmurua@yahoo.es
Correspondencia Pablo Ryan
Servicio de Medicina Interna
Hospital General Universitario Gregorio
Marañon. Madrid. España.
Introducción
Es bien conocida por todos, la relación entre
ciertas enfermedades crónicas (insuficiencia
renal crónica, artritis reumatoide, enfermedad
inflamatoria intestinal crónica) y la anemia. En
todas estas enfermedades juegan un papel
fundamental la producción excesiva de
citoquinas y leucotrienos que interfieren con el
efecto de la eritropoyetina en la medula ósea y
en la liberación de hierro por el sistema
reticuloendotelial.
El tratamiento de este tipo de anemias con
eritropoyetina subcutánea y hierro intravenoso
mejora significativamente el cansancio, la
fatiga,
el estado nutricional, el ánimo, la función
cognitiva y la calidad de vida del paciente con
estas enfermedades crónicas.
El 64% de los pacientes con insuficiencia renal
presentan insuficiencia cardiaca y la mayoría de
estos presentan valores de hemoglobina por
Archivos de Medicina debajo de 12 g/dl. A la conjunción de estas tres
Asociación Española de Médicos Internos patologías se le ha llamado síndrome anemia
Residentes cardiorrenal. Los tres componentes cierran un
editorial@archivosdemedicina.com círculo vicioso en el que cada uno de ellos es
ISSN (Versión impresa): 1698-9465 capaz de producir y empeorar el resto.
ESPAÑA Por lo general la anemia en pacientes con
2005 insuficiencia cardiaca es ignorada,
infravalorada,
no estudiada y no tratada, a diferencia de la insuficiencia cardiaca crónica estable, la anemia
anemia encontrada en pacientes con apareció en el 29% durante el seguimiento y
insuficiencia renal. una vez que aparecía persistía en el 93% de los
La corrección de la anemia en la insuficiencia casos. Se diagnostico a un 6% de los pacientes
cardiaca con eritropoyetina subcutánea y hierro y solo se trato al 10%.
intravenoso al igual que en la en la insuficiencia ¿Es común la anemia en la IC?
renal, esta asociado con mejoría de la clase Aproximadamente 1/3-1/2 de los pacientes con
funcional de la NYHA y fracción de eyección, IC presentan anemia, esta cifra varia según
reducción en las hospitalizaciones y uso de estudios ya que como se ha dicho antes esta
dosis elevadas de diuréticos y mejoría de la infravalorada. Además no hay que olvidar las
capacidad de ejercicio y calidad de vida. diferentes definiciones de anemia y las
Discusión diferentes poblaciones estudiadas.
A pesar de los avances en el tratamiento de la Anemia y severidad de la IC
insuficiencia cardiaca, según el estudio La severidad de la insuficiencia cardiaca esta
Framingham la supervivencia de estos pacientes directamente relacionada con el grado y la
se ha estancado en los últimos cincuenta años. prevalencia de anemia. Por ejemplo pacientes
(del 30% en 1950 al 28% en 1999). Esto podría con NYHA clase I solo presentaban anemia un
explicarse por una infrautilización de ciertos 9%, en cambio pacientes con NYHA IV la cifra
medicamentos que han demostrado ser útiles en se
la insuficiencia cardiaca como los IECAS y los eleva al 80%.[6,7,8]
betabloqueantes. Pero otra razón es la altísima Anemia versus hospitalización por insuficiencia
prevalencia de la anemia en estos pacientes. En cardiaca.
dos estudios [1,2], de los pacientes Hay una relación estrecha entre la severidad de
diagnosticados de insuficiencia renal e la anemia y la hospitalización- rehospitalizacion
insuficiencia cardiaca con pobre respuesta a de los pacientes con insuficiencia cardiaca [9].
pesar del correcto tratamiento, los que La IC es una causa muy frecuente de
presentaban anemia fueron tratados con hospitalización en los servicios de Medicina
Eritropoyetina subcutanea y hierro intravenoso. Interna. (El mayor coste en los pacientes con
Los resultados fueron esperanzadores, la insuficiencia cardiaca es su hospitalización).
función ¿La insuficiencia renal es común en la
cardiaca mejoro y la función renal se estabilizo insuficiencia cardiaca?
o En un estudio [3], de 142 casos con
mejoro. insuficiencia
Podemos considerar la anemia como niveles de cardiaca, el 40% presentaba además
HB<12g/dl, e insuficiencia renal el aclaración insuficiencia renal (nivel de creatinina > de 1.5)
de a mayor severidad de la insuficiencia cardiaca,
creatinina <60mL/min/1.73/m2. El diagnóstico mayores eran los niveles de creatinina.
de insuficiencia cardiaca se basa en criterios La insuficiencia renal es además un factor de
clínicos y radiológicos. riesgo independiente de mortalidad para la
En los últimos años hemos visto que un gran insuficiencia cardiaca.
número de pacientes con insuficiencia cardiaca Sindrome Anemia Cardiorrenal:
e un circulo vicioso.
insuficiencia renal, no presentan mejoría clínica Pablo Ryan Murua.MD
a pesar de un tratamiento optimo de su Figura 1: Esquema que muestra los tres
patología. [3,4]. Estos pacientes tienen en componentes. Cierran un círculo vicioso en el
común cifras de Hb<12g/dl. que cada uno de ellos es capaz
Cuando a estos pacientes se les trata con de producir y empeorar el resto.
Eritropoyetina subcutánea y hierro intravenoso ¿Cuáles son las causas de anemia en pacientes
presentan una mejora de la insuficiencia con insuficiencia cardiaca?
cardiaca y la función renal se estabiliza En la insuficiencia cardiaca la causa mas
¿La anemia se considera un problema para frecuente de anemia es la insuficiencia renal,
internista en los pacientes con IC? pero también hay pacientes con insuficiencia
La anemia ha sido ignorada por las guías de cardiaca y anemia que no presentan alteración
tratamiento de la insuficiencia cardiaca, renal. Por eso hay que tener en mente otras
ACC/AHA y Am J Card. causas de anemia en la insuficiencia cardiaca,
En un estudio realizado en EEUU sobre la · Hemodilución: se ha visto que es la causa de
actitud anemia en más del 50% de los pacientes que
de los médicos frente a la anemia en la esperan transplante cardiaco.
insuficiencia cardiaca [5]. De 2011 pacientes · Diabetes: la anemia es mas frecuente en
con pacientes con diabetes e insuficiencia renal y
aparece antes en pacientes con ambas vasoconstricción persistente que produce
patologías. hipoxia
· Proteinuria: es común en pacientes con renal, que a su vez deriva en muerte de las
insuficiencia cardiaca y aumenta con la células renales y fibrosis. Además los efectos
severidad tóxicos directos de algunos medicamentos
de esta. La proteinuria conlleva a daño renal con utilizados en la insuficiencia cardiaca
la consecuente disminución de eritropoyetina. (angiotensina, aldosterona y noradrenalina),
· IECAS: estos fármacos inhiben la producción potencian la destrucción renal.
de ¿Puede la anemia causar por si misma
eritropoyetina a nivel renal y posiblemente insuficiencia cardiaca?
inhiben los efectos de sobre las UFC en la Ya se ha visto que la anemia causa insuficiencia
medula renal y esta a su vez insuficiencia cardiaca.
osea. Las células rojas contienen abundantes
· Aspirina: secundaria a un sangrado del tubo antioxidantes, por lo que la anemia se asocia a
digestivo. un aumento del estrés oxidativo. Además hay
· Una causa de las más estudiadas es la evidencia de que la eritropoyetina disminuye el
liberación de TNFα, que produce anemia de tres estrés oxidativo, independientemente de su
formas diferentes, disminuyendo la efecto sobre la hemoglobina [15,16,17].
eritropoyetina Esquema que muestra como la anemia puede
renal, disminuyendo la actividad de esta a nivel llegar a producir insuficiencia cardiaca.
medular y disminuyendo la liberación de hierro ANEMIA ISQUEMIA
por parte del SER. -VASODILATACION
La anemia como causa de insuficiencia renal -HIPOTENSION
Todos sabemos que la insuficiencia renal causa ACTIVACION DEL
anemia, y nos debemos preguntar: ¿ la anemia SISTEMA SIMPATICO
es causa de insuficiencia renal por si misma? y TAQUICARDIA
¿cuales son los mecanismos? AUMENTO GC
La anemia contribuye a la progresión y la VC RENAL
severidad de la insuficiencia renal. En el estudio RETENCION
RENAAL, estudio que estudio a mas de 1500 SAL
diabéticos tipo II con nefropatia a los que se les H2O
administraba losartan o placebo, se demostró RAAS
que valores normales de hemoglobina protegían DF
de la progresión de insuficiencia renal. En otros -AUMENTO DE VOLUMEN
estudios [10] podemos ver estos mismos -EDEMAS
resultados. DILATACON VENTRICULAR
La insuficiencia cardiaca como causa de INSUFICIENCIA
progresión de la insuficiencia renal. CARDIACA
Más de un 64% de los pacientes con HVI
insuficiencia Realizado por Pablo Ryan
renal moderada-severa presentan insuficiencia Anemia causa de IC
cardiaca congestiva [11]. La insuficiencia renal como causa de
En pacientes con insuficiencia cardiaca después insuficiencia
de un infarto agudo de miocardio presentan cardiaca.
deterioro de la filtración glomerular a un ritmo La retención de líquidos causa por la
de insuficiencia
1mL/min/mes[12]. Los enfermos renales con renal puede causas y empeorar tanto la
enfermedades cardiovasculares progresaban mas hipertensión como la insuficiencia cardiaca.
rápidamente que los que no presentaban La insuficiencia cardiaca tanto sintomática
enfermedades cardiovasculares como
acompañantes[13]. asintomático esta infravalorada e infratatada en
Varios estudios han sugerido la estabilización los pacientes con insuficiencia renal, quizá por
de la
la insuficiencia renal como resultado de un infrautilización de la ecocardiografia y la no
adecuado tratamiento de la insuficiencia adecuación en la utilización de betabloqueantes
cardiaca, y
la utilización de betabloqueantes e IECAS [14]. IECAS por los médicos que manejan las
El posible mecanismo por el cual la insuficiencias renales.
insuficiencia La insuficiencia renal como causa de anemia.
cardiaca produce insuficiencia renal es la La mayoría de los pacientes con insuficiencia
renal crónica presentan anemia normocitica insuficiencia cardiaca es ignorada,
normocromica. La causa fundamental es la infravalorada,
producción insuficiente de eritropoyetina por los no estudiada y no tratada.
riñones insuficientes. Otros factores que Ya se conocen los beneficios de tratar la anemia
contribuyen son la ferropenia, retención de en este tipo de pacientes, por lo que es esencial
sangre en los dializadores, hiperparatiroidismo advertir a los médicos de los efectos letales de la
grave y déficit de folato. anemia y la importancia de su corrección.
La utilización de la eritropoyetina ha sido uno Las guías de tratamiento de la insuficiencia
de cardiaca, no mencionan la anemia. En un
los mayores avances de la última decada. Los estudio
estudios apoyan un objetivo del hematocrito del realizado en EEUU sobre la actitud de los
33% a 36%. médicos
Siempre que se trate a un enfermo se ha de frente a la anemia en la insuficiencia cardiaca,
evaluar los depósitos de hierro, ya que si son de
bajos hay que empezar tratamiento con 2011 pacientes con insuficiencia cardiaca
suplementos de hierro. ( en la practica el crónica
tratamiento con eritropoyetina se combina con y estable, la anemia apareció en el 29% durante
hierro intravenoso). el seguimiento y una vez que aparecía persistía
Además del hierro es preciso asegurar el en el 93% de los casos. Se diagnostico a un 6%
suministro de otros cofactores esenciales para la de los pacientes y solo se trato al 10% como ya
producción de hematíes especialmente la se ha dicho antes.
vitamina B12 y folato. Referencias
Tratar la anemia en los pacientes con 1. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al: The
insuficiencia cardiaca con eritropoyetina correction of anemia in severe resistant heart
subcutanea y hierro intravenoso ha demostrado failure with erythropoietin and intravenous iron
mejorar los niveles de hemoglobina de estos prevents the progression of both the heart and
pacientes y además mejora la clase funcional renal failure and markedly reduces
(NYHA), la fracción de eyeccion , reduce las hospitalization. Clin Nephrol 58(Suppl 1):S37-
hospitalizaciones y la necesidad de diuréticos a S45, 2002
dosis altas. Además incrementa la capacidad de 2. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al: The
ejercicio y por tanto la calidad de vida. effect of correction of anemia in diabetic and
Conclusión non
La anemia, su implicación en el desarrollo y diabetics with severe resistant congestive heart
mantenimiento de la insuficiencia cardiaca y failure and chronic renal failure by subcutanous
renal erythropoietin and intravenous iron. Nephrol
y la necesidad de realizar un tratamiento Dial
dirigido Transplant 18: 141-146, 2003.
a su corrección es un tema que se ha debatido 3. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al: The
mucho en los últimos años. use of subcutaneous erythropoietin and
La importancia del síndrome anemia intravenous iron for the treatment of the anemia
cardiorrenal of severe, resistant congestive heart failure
radica en que si la anemia no se trata en improves cardiac and renal function, functional
pacientes con insuficiencia cardiaca facilitara cardiac class, and markedly reduces
que esta sea resistente a su tratamiento habitual hospitalizations. J Am Coll Cardiol 35: 1737-
y habrá progresión de la insuficiencia cardiaca, 1744, 2000
renal y la anemia. 4. Silverberg DS, Wexler D, Sheps D, et al: The
La implicación de tres órganos en la producción effect of correction of mild anemia in severe
del síndrome, requiere que el síndrome anemia resistant heart failure using subcutaneous
cardiorrenal haya de ser valorado de forma erythropoietin and intravenous iron: A
integral, en este punto los internistas juegan un randomized controlled study. J Am Coll Cardiol
papel fundamental. Podríamos decir que en el 37: 1775-1780, 2001.
momento actual existen evidencias que la 5. Tang WHW, Miller H, Partin M, et al:
corrección de la anemia aporta un beneficio en Anemia in
términos de calidad de vida. El SAC (síndrome ambulatory patients with chronic heart failure:
anemia cardiorrenal) esta infravalorado, A
infradiagnosticado e infratratado. single-center clinical experience derived from
Educación de los médicos electronic medical records. J Amer Coll Cardiol
¿Puede una educación a un medico ayudar en el 41
manejo de estos pacientes? Suppl A: 157A, 2003
Habitualmente la anemia en pacientes con 6. Wisniacki N, Aimson P, Lyle M: Is anemia a
cause of heart failure in the elderly? Heart
85(Suppl 1):P4, 2001
7. Tanner H, Moschovitis G, Kuster GM, et al:
The
prevalence of anemia in chronic heart failure.
Int
J Cardiol 86: 115-121, 2002
8. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, et
al:
Anemia is associated with worse symptoms,
greater impairment in functional capacity and a
significant increase in mortality in patients with
advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 39:
1780-1786, 2002
9. Polanczyk CA, Newton C, Dec GC, Di Salvo
TG:
Quality of care and hospital readmission in
congestive heart failure: An explicit review
process. J Card Fail 7: 289-298, 2001
10. Levin A: The relationship of hemoglobin
level
and survival: Direct or indirect effects. Neph
Dial
Transplant 17(Suppl 5):8-13, 2002
11. Avorn J, Bohn RL, Levy E, et al:
Nephrologist
care and mortality in patients with chronic renal
insufficiency. Arch Int Med 162: 2002-2006,
2002
12. Hillege HL, van Gilst W, Kingma J, et al:
Myocardial infarction is associated with renal
function loss which is counteracted by ACE
inhibition. J Am Soc Nephrol 10: 384A, 1999
13. Levin A, Djurdjev O, Barrett B, et al:
Cardiovascular disease in patients with chronic
kidney disease: Getting to the heart of the
matter. Am J Kidney Dis 38: 1398-1407, 2001
14. Knight EL, Glynn RJ, McIntyre KM, et al:
Predictors of decreased renal function in
patients
with heart failure during angiotensin-converting
enzyme inhibitor therapy: Results from the
studies of left ventricular dysfunction
(SOLVD).
Am Heart J 138: 849-55, 1999
15. Siems WG, Sommerburg O, Grune T:
Erythrocyte free radical and energy formation.
Clin Nephrol 53(Suppl 1):S9-S17, 2000
16. Grune T, Sommerburg O, Siems WG:
Oxidative stress in anemia. Clin Nephrol
53(Suppl
1):S18-S22, 2000
17. Kristal B, Shurtz-Swirski R, Shasha SM, et
al: Interaction between erythropoietin and
peripheral polymorphonuclear leukocytes in
hemodialysis patients. Nephron 81: 406-413,
1998
Latina y el
Caribe,
España y
Portugal
Posters del V Congreso de Médicos Internos
Residentes de Canarias
SÁBADO 29 DE ENERO 2005
SALAS
GRAN CANARIA LANZAROTE
16:00
-
16:08
CAUSA INFRECUENTE DE VOMITOS
POSTPRANDIALES EN VARON DE 19
AÑOS
PAUTA RIFAMPICINA / PIRACINAMIDA
(2 MESES) EN EL TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS LATENTE EN
INMIGRANTES SUBSAHARIANOS
IRREGULARES. POCAS
COMPLICACIONES
PERO ESCASO CUMPLIMIENTO.
16:08
-
16:16
ABSCESOS HEPATICOS: ETIOLOGIA,
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN UN
PERIODO DE 5 AÑOS (1998 - 2003)
CARDIOMEGALIA Y SOPLO EN
PACIENTE
OLIGOSINTOMATICO
16:16
-
16:24
ENFERMEDAD DE ADDISON Y
TAPONAMIENTO CARDIACO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE
NODULOS HEPATICOS POR TC
Archivos de Medicina 16:24
Asociación Española de Médicos Internos -
Residentes 16:32
editorial@archivosdemedicina.com CARACTERISTICAS DEL
ISSN (Versión impresa): 1698-9465 ELECTROCARDIOGRAMA DE
ESPAÑA SUPERFICIE
2005 EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A
VV AA ESTIMULACION VENTRICULAR
COMUNICACIONES DEL V CONGRESO DE IZQUIERDA
MÉDICOS INTERNOS RESIDENTES DE DESDE UNA VENA CORONARIA
CANARIAS SÁBADO 29 DE ENERO 2005 LATERAL
Archivos de Medicina, marzo-abril, año/vol. 1, ALTERNARIA Y EPOC EN
número 002 INMUNODEPRIMIDOS
Asociación Española de Médicos Internos 16:32
Residentes -
Madrid, España 16:40
pp. 2-52 STATUS ASMATICO. TTO EN UCI
Red de TUMORACION ANEXIAL E
Revistas HIPOGLUCEMIA
Científicas 16:40
de -
América 16:48
ENFERMEDAD DE WILSON Y EMBARAZO -
PATOLOGIA AORTICA AGUDA NO 18:40
TRAUMATICA. HALLAZGOS EN TC. SUPERVIVENCIA EN DERRAME PLEURAL
16:48 MALIGNO. ESTUDIO RETROSPECTIVO
- UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LA
16:56 BRONCOFIBROSCOPIA EN LAS
ENFERMEDAD INVASIVA POR NEOPLASIAS PULMONARES (NUESTRA
STREPTOCOCCUS AGALACTIAE EXPERIENCIA)
UTILIDAD DEL PROBNP EN 18:40
ADECUACION -
CLINICA, RADIOLOGICA Y DE 18:50
LABORATORIO EN PACIENTES CON LA VALVULA DE TEBESIO COMO
INSUFICIENCIA CARDIACA EN UN DETERMINANTE DE LA DIFICULTAD DE
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. ACCESO AL SENO CORONARIO:
ESTUDIO PROSPECTIVO. OBSERVACIONES ANATÓMICAS Y
16:56 ANGIOGRÁFICAS
- EVALUACION DE LA FUNCION
17:04 PULMONAR
DISCINECIA MUCOCILIAR PRIMARIA Y EN PACIENTES CON TRANSPLANTE
EMBARAZO AUTOLÓGO DE MÉDULA OSEA
FISTULA AORTOCAVA 18:50
17:04 -
- 19:00
17:12 EFECTO DE LA REPOLARIZACION
SENSIBILIZACION A PROTEINAS DE LA CARDIACA A MEDIO/LARGO PLAZO DE
LECHE DE LA VACA LA
HIPOQUINESIA FETAL (SINDROME DE ESTIMULACIÓN EPICARDIACA
PENA - SHOKIER) MEDIANTE
Comunicaciones del V Congreso de Médicos MARCAPASOS DE RESINCRONIZACIÓN
Internos Residentes de Canarias CARDIACA
SÁBADO 29 DE ENERO 2005 TECNICA DE ROLL EN LAS LESIONES NO
SALAS PALPABLES DE MAMA
GRAN CANARIA LANZAROTE 19:00
18:00 -
- 19:10
18:10 DIAGNÓSTICO PRENATAL DE UN CASO
HIPOGONADISMO POR HORQUITIS DE ATRESIA YEYUNOILEAL
URLIANA ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA EN
EFECTO DE LAS GUARDIAS SOBRE LA EL
SALUD, CALIDAD DE VIDA Y CALIDAD MELANOMA MALIGNO
ASISTENCIAL DE LOS MÉDICOS 19:10
RESIDENTES DE ESPAÑA -
18:10 19:20
- EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO
18:20 PERCUTÁNEO DE BIFURCACIONES
SINDROME DE CHURG STRAUSS (SCS) CORONARIAS MAYORES CON STENT
CON GLOMERULONEFRITIS DEDICADO FRONTIER
RÁPIDAMENTE PROGRESIVA LUPUS ERITEMATOSO NEONATAL. 5
ASOCIACIÓN ENTRE DISECCIÓN CASOS
CAROTIDEA ESPONTÁNEA Y LAS 19:20
ESCLERÓTICAS AZULES. A PROPÓSITO -
DE 19:30
UN CASO COLARBORACION DEL PERSONAL
18:20 SANITARIO DE LOS HOSPITALES DE LA
- RED TRANSFUNCIONAL CANARIA (RTC)
18:30 EN LAS EXTRACCIONES DEL I.C.H.H. EN
PANCREATITIS AGUDA SECUNDARIA EL AÑO 2004/05
MESENTERITIS FIBROESCLEROSANTE Y UTILIDAD DEL TEST RÁPIDO PARA LA
SU DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DETECCIÓN DEL ANTIGENO
18:30 NEUMOCOCICO EN ORINA (BINAX NOW)
EN NIÑOS CON INFECCION de la funduplicatura Nissen, siendo ésta una
NEUMOCOCINA. DATOS PRELIMINARES técnica habitual en la práctica
COMUNICACIONES POSTER-FORUM quirúrgica diaria. Y aunque esta técnica
SALA GRAN CANARIA disminuye el riesgo de adherencias, no
CAUSA INFRECUENTE DE VÓMITOS está exenta de las mismas.
POSTPRANDIALES EN VARÓN DE 19 Conclusiones:
AÑOS Hay que sospechar la volvulación gástrica ante
Caso clínico: un cuadro de vómitos de retención
Varón de 19 años que un año antes del ingreso después de la funduplicatura Nissen
fue intervenido mediante laparoscópica.
funduplicatura de Nissen, vía laparoscópica, de Bibliografía:
hernia hiatal con RGE asociado. • Ashok L. Et al. Acquired volvulus following
Ingresa por cuadro subagudo de 8 días de Nissen fundoplication. Trop
evolución de vómitos postprandiales de Gastroenterol. 2003; 24: 37-8.
contenido alimentario 4 horas tras la ingesta, • Kuenzler KA et al. Gastric volvulus after
junto con dolor epigástrico durante laparoscopic Nissen fundoplication
los episodios de vómitos y estreñimiento. A la with gastrostomy. J Pediatr Surg. 2003; 381
exploración física destaca hábito 241-3.
leptosómico con sequedad de mucosas, • Baty V et al. Acute gastric volvulus related to
abdomen excavado, con cicatrices de adhesions after laparoscopic
laparoscopia previa, indoloro, sin signos de fundoplication. Surg Endosc. 2002; 16: 538.
peritonismo y con peristaltismo Epub 2002
disminuido. En la analítica de urgencias destaca • Fung KP et al. Gastric volvulus complicating
una creatinina de 1’6 mg/dl, Nissen fundoplication. J Pediatr
amilasa 79 U/L, lipasa de 715 U/L, hemograma, Surg. 1990; 25: 1242-3.
coagulación y resto de bioquímica • Hughes SG et al. Unusual complications
normal. En la radiografía simple de abdomen se following laparoscopic Nissen
observa distensión gástrica con fundoplication. Surg Laparosc Endosc Percutan
pliegues mucosos engrosados sin datos de Tech. 1999; 9: 143-7
oclusión intestinal ni niveles “ABSCESOS HEPÁTICOS: ETIOLOGÍA,
hidroaéreos. Durante el ingreso se pautó DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN
tratamiento con dieta absoluta y UN PERIODO DE 5 AÑOS (1998-2003)”
sueroterapia, con normalización de la función Introducción:
renal, persistiendo el cuadro de Los abscesos hepáticos son una enfermedad
vómitos.La ecografía abdominal fue normal y el poco prevalente. Existen pocos
estudio radiológico gastroduodenal estudios acerca de la microbiología y el impacto
demuestró un estómago de retención sin paso de de las técnicas modernas de
contraste a duodeno, existiendo imagen y el tratamiento (drenaje percutáneo) en
restos de contraste en el estómago tras 48 horas. el pronóstico.
La endoscopia digestiva alta Objetivo:
muestra un estómago deformado con dificultad Examinar las características microbiológicas y
para el paso del endoscopio, clínicas, métodos de diagnóstico y
“probable estómago en reloj de arena”. El tratamiento de los abscesos hepáticos en el
paciente es intervenido vía laparoscopia Hospital. U. Insular. G. C.
observándose brida desde fundus gástrico a pilar Material y Métodos:
derecho con volvulación Revisamos todos los pacientes mayores de 18
órganoaxial parcial del estómago. Se realizó años del H. U. I. G. C. con el
lisis de dicha brida y la evolución diagnóstico de absceso hepático entre enero de
postoperatoria fue favorable. 1998 y diciembre de
Discusión: 2003.Analizamos las características
El vólvulo gástrico es una rotación del estómago microbiológicas y clínicas, los diagnósticos de
de más de 180 grados sobre su imagen y el tratamiento basado en los
eje mesentérico axial u organoaxial, protocolos de la sociedad española de
produciendo un cuadro habitualmente agudo medicina interna. Para el análisis estadístico
y con una alta mortalidad si no es corregido utilizamos el Statistical Package for
mediante cirugía. Puede ser debido a the Social Sciences (SPSS).
una anomalía congénita (rara) o como Resultados:
complicación de una cirugía gástrica previa. Durante el periodo 1998-2003, encontramos 24
Haydescritos pocos casos en la literatura de pacientes con abscesos hepáticos
vólvulo gástrico como complicación
(21 hombres y 3 mujeres). La edad media fue 51 Material y Métodos:
años.Los síntomas más Presentamos 3 casos (2 varones, con edades
frecuentes fueron la fiebre, dolor abdominal, entre 25 y 62 años) en los que
escalofríos, náuseas y vómitos, y los concurren enfermedad de Addison con
signos fueron hepatomegalia, ictericia y taponamiento cardiaco.
esplenomegalia.Los hemocultivos fueron Resultados:
positivos en 7/20 y los cultivos de absceso en 1. En 2 de los casos, el taponamiento coincide
14/20.En los cultivos de abscesos con el debut de enfermedad de
los microorganismos encontrados fueron: Addison, mientras que el 3º ya estaba
Streptococcus sp., Bacteroides sp., y diagnosticado de SPA tipo 2.
bacilos Gram negativo. Se llegó al diagnóstico 2. En 2 de los casos, se establece una etiología
por ecografía en 23/24 pacientes, autoinmune de la enfermedad
de los cuales 43,5% tenían abscesos únicos y de Addison (anticuerpos anticápsula suprarrenal
56,5% abscesos múltiples. La y/o anti-21-hidroxilasa
localización más frecuente fue el lóbulo positivos), y en el 3º se concluye que es la causa
hepático derecho(50%), izquierdo (27,3%) más probable tras
y en ambos (22,7%), con un tamaño medio de descartar de manera exhaustiva etiologías
6,25 cm.El diagnóstico por TAC se secundarias.
llevó a cabo en 21/24%, mostrando abscesos 3. En 2 de los casos, la evolución es tórpida, con
únicos en 5,4% y múltiple en 47,6%. recidiva de la pericarditis,
La localización más frecuente Fue el LHD durante situaciones de estrés y/o la omisión de
(52,4%), izquierdo (23,8%), ambos la terapia sustitutiva. Se
(23,8%), y el tamaño medio fue 6,83 cm.Todos decidió iniciar tratamiento con colchicina, con
los pacientes recibieron buena respuesta en uno de
tratamiento antibiótico prolongado (52,3+/-69,3 ellos, mientras que en el 2º caso fue necesaria la
días) y el drenaje percutáneo se realización de una
realizó en 19/24 pacientes. La mortalidad global ventana pericárdica.
fue 4,2% Conclusiones:
Conclusiones: La pericarditis con taponamiento cardiaco
No existe diferencia entre nuestra población y asociada a enfermedad de Addison es
los datos publicados en revistas una situación clínica descrita en la literatura
nacionales e internacionales en relación con las médica, de la cual se desconocen
características microbiológicas y hasta el momento los mecanismos
clínicas. Existe una buena correlación entre las fisiopatológicos, que pudieran estar
técnicas de imagen utilizadas para relacionados con desajustes en el sistema
el diagnóstico. inmunológico.
ENFERMEDAD DE ADDISON Y CARACTERÍSTICAS DEL
TAPONAMIENTO CARDIACO ELECTROCARDIOGRAMA DE
Autores: M.J. López-Madrazo Hernández, SUPERFICIE EN LOS
N.Pérez Martín, Y.García Delgado, PACIENTES SOMETIDOS A
M.Boronat Cortés, E.Martínez Quintana, A. ESTIMULACIÓN VENTRICULAR
García Quintana IZQUIERDA
Centro de Trabajo: Servicio de DESDE UNA VENA CORONARIA
Endocrinología. Hospital Insular. LATERAL
Las Palmas de Gran Canaria. Autores: E. Caballero, R. Ramírez, P. Gil, M.
Introducción: Díaz, C. Amador, A. Medina.
La aparición de pericarditis con taponamiento Centro de Trabajo: Servicio de Cardiología.
cardiaco en el momento del debut Hospital Universitario de Gran
de enfermedad de Addison o durante una crisis Canaria Dr. Negrín.
addisoniana en un paciente ya Introducción:
diagnosticado, es una entidad clínica grave y La resincronización cardiaca mediante
poco frecuente, que podría estimulación ventricular izquierda aislada
englobarse dentro del espectro clínico de se ha convertido en una estrategia terapéutica
serositis asociadas a endocrinopatías de útil para los pacientes con
origen autoinmune. disfunción ventricular izquierda. La localización
Objetivo: del electrodo en una vena lateral
Examinar las características microbiológicas y izquierda ha sido descrita como la que da lugar
clínicas, métodos de diagnóstico y a mejores resultados. El análisis
tratamiento de los abscesos hepáticos en el del electrocardiograma (ECG) producido
Hospital. U. Insular. G. C. durante estimulación desde VI puede
servir de guía durante el implante y seguimiento Análisis del tratamiento de un caso clínico
posterior. concreto de reagudización de asma
Objetivos: grave.
Analizar las características del Resultados:
electrocardiograma de superficie durante Estudio de 13 pacientes, 7 mujeres y 6 varones,
estimulación ventricular izquierda desde un con edades comprendidas entre
electrodo epicárdico situado en una 15 y 73 años. Estancia media en UMI 6,8 días.
vena coronaria lateral. IOT+ VM: 100%. 2 de los cuales
Material y Métodos: requirieron ventilación con halotano y 1
Se estudiaron 15 pacientes (63±9 años; 18 protocolo de Heliox. Fallecimientos: 23%.
varones; QRS basal: 160 ± 34 ms) a Conclusiones:
los que se realizó un ECG en modo de El asma es una enfermedad considerada
estimulación VVI a 100 lpm con erróneamente como inofensiva, cuando
estimulación desde ventrículo izquierdo. Los en realidad nos enfrentamos a una patología
ECG fueron analizados mediante difícil de tratar, sobre todo en casos
polígrafo digital a 200 mm/s intentándose de extrema gravedad, ya que la ventilación
identificar patrones reproducibles que mecánica, principal soporte del
permitiesen la elaboración de un algoritmo tratamiento, en este tipo de pacientes, resulta
electrocardiográfico. especialmente complicada.
Resultados: ENFERMEDAD DE WILSON Y
La anchura media del complejo QRS con EMBARAZO
estimulación desde una vena lateral fue Caso Clínico sobe el manejo de una gestante de
de 220 ± 35 ms. La presencia de ondas R altas 25 años, con antecedentes de
en V1 fue constante en todos los Enfermedad de Wilson diagnosticada desde los
pacientes. El complejo QRS fue negativo en I en 10 años de edad, y que presenta
un 93% y en aVL en un 87% de como complicaciones de la misma Hepatopatía
los casos. La transición en precordiales en estos Crónica, hiperesplenismo y
pacientes cuando estuvo trombocitopenia. El embarazo cursó dentro de la
presente (12 pac) se produjo en V4-V5 o V5-V6 normalidad, destacando una
en un 92% de los casos. No fue plaquetopenia grave en el tercer trimestre. Ante
posible identificar un patrón definido en cara este hallazgo se decide finalizar la
inferior (II, III y aVF). gestación mediante inducción del parto en el
Conclusiones: momento en el que se disponía en
El análisis del electrocardiograma de superficie nuestro centro de concentrado de plaquetas
durante estimulación ventricular compatibles para la posible
izquierda podría servir de guía durante la fase transfusión de la paciente. El manejo obstétrico
de implantación y posterior intraparto fue el habitual,
seguimiento de los pacientes con un electrodo realizándose además profilaxis de Hemorragia
epicárdico situado en una vena postparto, mediante alumbramiento
coronaria lateral izquierda. dirigido, perfusión de un total de 70 U de
STATUS ASMÁTICO. TTO en UCI oxitocina iv. y peso en hipogastrio tras
Autores: B.Moreno (1), S.Hipola (2), S. Ruiz alumbramiento
(2). ENFERMEDAD INVASIVA POR
Centro de Trabajo: 1.- Servicio de STREPTOCOCCUS AGALACTIAE
Cardiología. 2.- Servicio de Medicina Autores: A. Hernández , E. Espinosa, C. Del
Intensiva. Hospital de Gran Canaria Doctor Rosario, R. Bautista
Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. Centro de Trabajo: Servicio de Microbiología.
Introducción: Complejo Hospitalario Materno-
La prevalencia de asma en adultos varía entre Insular de Las Palmas. Las Palmas de Gran
un 3 y un 6 % de la población. En Canaria.
los últimos años tanto la prevalencia como la Introducción:
tasa de mortalidad se han Streptococcus agalactiae es un colonizador
incrementado a pesar de los avances en el habitual del tracto gastrointestinal y
diagnóstico y tratamiento de la genitourinario en adultos sanos, y uno de los
enfermedad. principales agentes etiológicos de
Material y Métodos: meningitis y sepsis neonatal. Sin embargo,
Revisión de trece casos de pacientes ingresados también con menor frecuencia puede
en el Servicio de Intensivos ser responsable de cuadros invasivos en adultos
durante los 4 últimos años (2000-2004) con el no gestantes
diagnóstico de status asmático.
inmunocomprometidos. Son factores rara vez se ha descrito endoftalmitis asociada a
predisponentes la edad avanzada, la esta especie, en los casos
diabetes, las hepatopatías, el alcoholismo, las publicados habitualmente se ha producido en
neoplasias y las intervenciones ojos dañados, pero en este caso no
quirúrgicas. Las formas de manifestación clínica se refieren antecedentes de interés.
más frecuentes en estos DISCINECIA MUCOCILIAR PRIMARIA Y
pacientes son la bacteriemia, la endocarditis, las EMBARAZO
infecciones osteoarticulares, la Autores: Jose Manuel Muñoz, Mohamad
neumonía, la meningitis, las infecciones de Tubio, Juan Carlos Pérez, Pedro Peña,
tracto urinario y las infecciones de piel Rosa Maria Bautista, Elena Pisos, Fernando
y partes blandas. La mortalidad en esta Acosta, Efren Martinez*, Ricardo
población es relativamente elevada debido Huerta*, José Gómez
al compromiso inmunitario. Centro de Trabajo: Servicios de Medicina
Objetivos: Interna y Cardiologia* Hospital
Analizar las características del Universitario Insular de Gran Canaria. Las
electrocardiograma de superficie durante Palmas de Gran Canaria.
estimulación ventricular izquierda desde un Introducción:
electrodo epicárdico situado en una La discinecia mucociliar primaria (DMP)
vena coronaria lateral. comprende un grupo de trastornos
Material y Métodos: heterogéneos resultado de un transporte
Se expone un caso de sepsis por Streptococcus mucociliar alterado en las vías
agalactiae en un paciente adulto respiratorias, con alteraciones del aclaramiento
no gestante, que cursa con artritis oligoarticular, mucociliar.
endoftalmitis y endocarditis La incidencia de esta entidad es de un 1/16.000
derecha, diabetes de debut, insuficiencia recién nacidos. Las primeras
prerrenal y trombocitopenia. manifestaciones cínicas comienzan en la
Resultados: infancia. La DMP se ha visto que no
Se aísla una colonia beta-hemolítica, compatible tiene predilección por la raza, sexo o edad.
al gram con cocos grampositivos, Presenta un patrón hereditario
a partir del cultivo en medios de autosómico recesivo.
enriquecimiento (medio de agar-sangre Caso Clínico:
y agar-chocolate) del líquido articular de la Se trata de una paciente de 39 años, primigesta
rodilla y codo derecho, de humor vítreo diagnosticada de discinecia
del ojo derecho y a partir de los hemocultivos mucociliar primaria con bronquiectasias
(Bact-Alert®, Organón). La secundarias a alteraciones del cilio
identificación y antibiograma de la cepa se broncopulmonar y en tratamiento con
realiza a través del panel 3W (Wider®, broncodilatadores inhalados. A los 16 años
de Soria-Melguizo). Se identifica como se le realizó una lobectomía media del lóbulo
Streptococcus agalactiae , siendo dicha pulmonar derecho y la paciente
cepa sensible a betalactámicos, cefalosporinas, presenta una colonización crónica por
eritromicina, clindamicina y pseudomona aeruginosa. La paciente
fluorquinolonas, y resistente a gentamicina y presentaba un a esterilidad primaria con 3 IAC
amikacina. (inseminación artificial de cóyuge) y
Conclusiones: 1 FIV (fecundación in Vitro) fallida,
Aunque tradicionalmente, la especie consiguiendo quedar gestante mediante un
Streptococcus agalactiae se ha asociado a segundo ciclo de FIV.
enfermedad neonatal y puerperal. En los últimos La paciente ingresa en varias ocasiones por
años se ha apreciado un agravamiento del cuadro respiratorio
incremento de la incidencia anual de con buena respuesta a tratamiento
enfermedad invasiva por Streptococcus broncodilatador y a la fisioterapia respiratoria
agalactiae en adultos no gestantes. A diferencia, con muy buena respuesta hasta el final del
de la mayoría de los casos embarazo .
publicados de sepsis por Streptococcus SENSIBILIZACIÓN A PROTEÍNAS DE LA
agalactiae , se trata de un paciente joven LECHE DE VACA
de menos de 60 años, sin antecedentes de Introducción:
enfermedades inmunosupresoras, La leche es el primer antígeno alimentario con
aunque debuta al ingreso con diabetes e el que se entra en contacto en la
insuficiencia prerrenal y presenta una infancia, cuyas proteínas más sensibilizantes
serología positiva para virus de hepatitis C y B son ß-Lactoglobulina, a-
(Anti-HBc y Anti-HBs). Además,
Lactoalbúmina, seroalbúmina, caseína, tuberculosis en inmigrantes ( Med Clin
gammaglobulina. Es el alergeno de mayor 2003;121:549-562 ), la actitud práctica ante
frecuencia en la edad pediátrica. Las un inmigrante con infección tuberculosa
manifestaciones clínicas comienzan a la (Mantoux = 10 mm) en ausencia de
edad media de 2.7meses; pueden ser cutáneas, enfermedad (sin datos clínicos ni radiología
digestivas y repiratorias. torácica con datos de lesión activa)
Raramente aparecen en la edad adulta. El consistía en la quimioprofilaxis secundaria. La
diagnóstico precisa historia clínica pauta clásica con isoniacida durante
sugestiva, IgE específica a proteínas de leche de 6 (o mejor) 9 meses, que presenta problemas de
vaca, relación de ingesta y cumplimiento en la población
aparición de síntomas mediante prueba de general, resulta especialmente compleja en el
provocación. Los pacientes deben inmigrante irregular. Por ello, el
utilizar preparados libres de proteínas vacunas. empleo de un esquema mas corto
Material y Métodos: (rifampicina/piracinamida durante dos meses)
Paciente niña de 9 años de edad, que desde los 3 planteaba una opción atractiva, teniendo en
meses de vida presenta cuadro cuenta que la estancia en Centros de
cutáneo y digestivo tras toma de leche y Atención para inmigrantes se limita a este
derivados, llegando a ser de tipo periodo de tiempo. Las ventajas de esta
anafiláctico. Se realizan controles periódicos opción quimioprofiláctica deben ser evaluadas,
con Tests cutáneos (Prick Tests) teniendo en cuenta el riesgo de
para aeroalergenos, proteínas vacunas y complicaciones graves descritas en la
diversos tipos de carne, así como bibliografía.
determinaciones de IgE específica para las Material y Métodos:
mismas, siendo positivos (mayores de El diseño del trabajo incluyó una evaluación
100UI/ml) para proteínas de leche de vaca. clínica protocolizada de todas las
También controles de función personas acogidas en un Centro de la Cruz Roja
pulmonar y analíticas (hemograma y en Las Palmas. En todos ellos se
bioquímica). realizó un estudio complementario sistemático
Resultados: que incluyó, además de Mantoux y
La paciente ha llegado a presentar anafilaxia por radiología simple de tórax, determinación de
ingesta de proteínas de leche de enzimas hepáticas, la determinación
vaca. Los controles periódicos con Pruebas de serología frente a virus hepatotropos
cutáneas (Prick Tests), así como IgE primarios (B y C) y VIH. En todos los
específica para proteínas de leche de vaca y pacientes con enfermedad tuberculosa latente se
carne de vacuno han sido positivos propuso esta opción bajo los
todo el tiempo a pesar de la restricción dietética. siguientes consideraciones a) el consentimiento
Padece concomitantemente rinitis informado y documentado por
y asma por ácaros del polvo, por sensibilización escrito b) el compromiso a la realización de
posterior. controles analíticos periódicos c) la
Conclusiones: ausencia de embarazo d) la normalidad de las
La Alergia a proteínas de leche de vaca es una pruebas hepáticas y e) la ausencia
enfermedad propia de la infancia, de marcadores de infección activa por virus B o
que suele desaparecer antes de los 5 años de C de la hepatitis.
edad. En este caso clínico Resultados:
mostramos una presentación y evolución De las 1069 personas evaluadas, se obtuvo
infrecuente de la misma, pero información completa (clínica,
interesante desde el punto de vista médico por Mantoux y Rx de tórax) en 685. El perfil
su manejo y tratamiento. epidemiológico correspondía a
COMUNICACIONES POSTER-FORUM inmigrantes africanos (96%), varones (81,38%)
SALA LANZAROTE con una edad media de 27 años.
PAUTA RIFAMPICINA/PIRACINAMIDA De los 685 personas en las que se dispuso de los
(2 MESES) EN EL TRATAMIENTO DE datos mencionados, se
LA TUBERCULOSIS LATENTE EN diagnosticó infección tuberculosa en 125
INMIGRANTES SUBSAHARIANOS (18,25%). De ellos en 5 personas no se
IRREGULARES. POCAS inició la pauta propuesta (1 por no aceptar el
COMPLICACIONES PERO ESCASO consentimiento, 3 por coinfección por
CUMPLIMIENTO. virus hepatotropos primarios y 1 por
Introducción: alteraciones de la bioquímica hepatica). 100
Hasta el replanteamiento reciente, recogido en sujetos abandonaron el centro antes del inicio de
el Consenso para el manejo de la la quimioprofilaxis y en los 20
restantes, se realizó una quimioprofilaxis porción membranosa del septo interventricular
completa, debiendo suspenderse sin paso de flujo a su través y un
únicamente en 1 caso por dispepsia. A pesar del defecto septal interauricular tipo seno venoso.
compromiso previo, solo en 7 RMN: dilatación marcada de aorta
individuos se realizaron los controles analíticos ascendente y aneurisma del septo
previstos. interventricular. Cateterismo cardiaco
Conclusión: diagnóstico: función ventricular izquierda
Por todos los datos descritos, aunque la opción conservada. Insuficiencia aórtica grado
RZ (x2) no ha presentado III/IV. Dilatación aneurismática de aorta
problemas médicos en esta serie, el ascendente (77 mm) y del anillo valvular
cumplimiento de la quimioprofilaxis aórtico (40 mm). Coronarias sin lesiones.
antituberculosa en el inmigrante subsahariano Arteriografía pulmonar: evidencia de
irregular es claramente insuficiente. comunicación interauricular durante la fase de
Nuestros resultados apoyan claramente la retorno venoso pulmonar. Mínimo
opción planteada en el Consenso para salto oximétrico a nivel de la aurícula derecha
el manejo de la tuberculosis en inmigrantes ( con una relación entre el flujo
Med Clin 2003;121:549-562 ), pulmonar y el sistémico Qp/Qs: 1.53. Presión en
específicamente en los inmigrantes la arteria pulmonar normal.
subsaharianos irregulares. Juicio clínico-diagnóstico: Enfermedad de la
CARDIOMEGALIA Y SOPLO EN raíz aórtica compatible con
PACIENTE OLIGOSINTOMÁTICO anulectasia que produce insuficiencia aórtica
Autores: C. Amador Gil, N. Castro, P. moderada y aneurisma de aorta
Martín, M. Díaz, B. Moreno, J.R. Ortega, ascendente. Comunicación interauricular (CIA)
A. García, E. Caballero, tipo seno venoso. Patología del
A. Medina. septo interventricular compatible con
Centro de Trabajo: Servicio de Cardiología. comunicación interventricular (CIV)
Las Palmas de Gran Canaria. perimembranosa obliterada. Flutter auricular
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. probablemente ístmico con ondas F
Negrín. de gran tamaño.
Introducción: Tratamiento: se indicó tratamiento con
Se presenta el caso de un varón de 51 años, sin betabloqueantes y cirugía: plastia del
antecedentes de interés, que pseudoaneurisma del septo interventricular,
consulta por episodios de palpitaciones y disnea cierre con sutura directa de la CIA y
a grandes esfuerzos desde hace sustitución de la válvula y raíz aórtica con
dos años. A la exploración destaca un pulso reimplantación de las arterias coronarias
saltón, y un soplo sistólico III/IV de mediante la operación de Bono-Bentall.
intensidad similar en ápex y porción superior de Anatomía Patológica: pared arterial aórtica
tórax y soplo holodiastólico en con engrosamiento de la íntima. Capa media
borde esternal derecho. Hemograma y desestructurada por fragmentación
bioquímica con hormonas tiroideas de las elásticas y marcados cambios mixoides.
normales. Serología de lúes: negativa. Rx Evolución: tras un postoperatorio tórpido
tórax : cardiomegalia global severa y persiste el flutter auricular que precisa
dilatación de aorta ascendente. ECG : flutter cardioversión quedando posteriormente en ritmo
auricular con respuesta ventricular a sinusal. Al año el paciente está
83 lpm; bloqueo completo de rama derecha y asintomático y hace su vida normal.
hemibloqueo anterior. Discusión:
Ecocardiograma transtorácico y El interés de este caso radica en la presencia de
transesofágico: buena función ventricular dos patologías cardiacas
izquierda global y segmentaria con hipertrofia mayores en un paciente prácticamente
concéntrica ligera, ventrículo asintomático: una comunicación
derecho ligeramente dilatado con función interauricular tipo seno venoso y patología de la
conservada. Aurícula izquierda dilatada raíz aórtica en ausencia de
Válvula mitral y tricúspide lineales, sin datos de fenotipo marfanoide, patología sistémica o
hipertensión pulmonar (PAPs infecciosa (lúes). El hallazgo del
estimada = 29 mmHg). Válvula aórtica trivalva. aneurisma del tabique interventricular en
Dilatación marcada del anillo nuestro paciente es un hallazgo sin
valvular y aorta ascendente (67 mm) con repercusión clínica.
insuficiencia aórtica moderada sin La técnica de Bono-Bentall para la
gradiente transaórtico. Se ve una imagen reconstrucción de la raíz aórtica tiene una
compatible con pseudoaneurisma de la
mortalidad relativamente baja (5%). Los Relación del agente fúngico alternaria en
enfermos sometidos a esta intervención pacientes inmunodeprimidos con
deben ser seguidos mediante ecocardiografía, patología pulmonar.
por lo que el paciente sigue Material:
controles periódicos en nuestra consulta. Otro Describimos un caso clínico en nuestro hospital.
aspecto importante es detectar la Método:
recurrencia del flutter y si fuera necesario, Se realiza revisión bibliográfica y comparación
plantear otras alternativas terapéuticas. con la literatura sobre el tema.
Material y Métodos: Conclusiones:
Se estudiaron 15 pacientes (63±9 años; 18 La alternaria puede agravar patología pulmonar
varones; QRS basal: 160 ± 34 ms) a en virtud a un mecanismo de
los que se realizó un ECG en modo de hiperreactividad.
estimulación VVI a 100 lpm con TUMORACION ANEXIAL E
estimulación desde ventrículo izquierdo. Los HIPOGLUCEMIA
ECG fueron analizados mediante Autores: Luisa Gutiérrez, Raquel G.
polígrafo digital a 200 mm/s intentándose Delgado, Marta Padilla, Carlos Blanco,
identificar patrones reproducibles que Rosa de la Mano.
permitiesen la elaboración de un algoritmo Centro de Trabajo: Servicio de Ginecología.
electrocardiográfico. Complejo Hospitalario Universitario
DIAGNÓSTICO DIFERECIAL DE Materno Infantil.
NÓDULOS HEPÁTICOS POR TC Las Palmas de Gran Canaria.
Autores: Luisa Nieto Morales, Lucio Diaz- Resumen:
Flores Varela, Esther Martín Ponce, Las hipoglucemias se caracterizan por
Ignacio González García. sudoración, taquicardia, temblor, trastornos
Centro de Trabajo: Hospital Universitario de mentales y en casos más severos coma.
Canarias. Existen diferentes etiología , entre las que se
Dirección: Complejo Hospitalario Ofra, S/N. encuentran los tumores
Ciudad: La Laguna. Población: extrapancreáticos, considerados como
Santa Cruz de Tenerife. síndromes paraneoplásicos.
Teléfonos: 922279737 / 922681294 / Los síndromes paraneoplásicos presentan signos
922276442. Correo y síntomas lejanos del propio
electrónico: luisaradazul@yahoo.es. lecho tumoral o de sus metástasis. Son
Introducción: secundarios a la producción de hormonas
Exponemos gráficamente el diagnóstico biológicamente activas, factores de crecimiento,
diferencial de los nódulos hepáticos. citoquinas…
Material: Su incidencia está entorno a un 7-15%.
Se evaluaron una serie de nódulos hepáticos con Con mayor frecuencia están relacionados con el
un Scanner Toshiba Asteion. carcinoma microcítico de pulmón,
Método: linfoma, carcinoma de mama, de ovario,
Se realizaron Tomografías Computadorizadas gastrointestinales y renales.
(TC) hepáticas sin y con contraste Presentamos un caso clínico de tumoración
intravenoso en triple fase. anexial tipo teratoma maduro
Conclusiones: asociado a hipoglucemia. En la literatura actual
El TC resulta útil para caracterizar un hay pocos casos descritos
importante número de lesiones hepáticas, PATOLOGÍA AÓRTICA AGUDA NO
como ya se describe en la bibliografía TRAUMÁTICA. HALLAZGOS EN TC.
consultada. Autores: M. Morales, P.Mora, S.E.
ALTERNARIA Y EPOC EN Cachemaille, M. Fuentes.
INMUNODEPRIMIDOS Centro de Trabajo: Servicio de
Autores: Emilio Gonzalez Reimers, Esther Radiodiagnóstico. Hospital Universitario de
Martin Ponce, Luisa Nieto Morales, Canarias.
Lucio Diaz-Flores. Introducción:
Centro de Trabajo: Hospital Universitario de El TCH (tomografía computarizada helicoidal)
Canarias. es el primer método de imagen
Dirección: Complejo Hospitalario Ofra, S/N. utilizado para el diagnóstico de patología aguda
Ciudad: La Laguna. Población: aórtica aguda no traumática .
Santa Cruz de Tenerife. Estudiamos casos de patología aguda aórtica
Teléfonos: 922279737 / 922681294 Correo aguda no traumática en nuestro
electrónico: luisaradazul@yahoo.es. servicio de radiología de urgencias y sus
Introducción: hallazgos por TC.
Material y Métodos: Sociedad Europea de Cardiología) de la disnea
Revisamos 4 casos representativos de patología de origen cardiológico o de otro
aórtica: disección de aorta origen. Valorar la relación entre proBNP y
torácica típica, hematoma intramural, rotura de distintos factores bioquimicos ,
aorta aneurismática, rotura de parámetros de nutrición y presencia de
aorta no aneurismática. TC helicoidal, protocolo proteinuria. Valorar el proBNP como
angiohelical, contraste marcador de pacientes que consultan de forma
intravenoso yodado (2 ml/ kg). ambulatoria por disnea y la
Resultados: presencia de alteraciones radiológicas.
La Tc helicodal fue la primera prueba de Material y metodos:
imagen para eldiagnóstico de nuestros 4 N= 100 pacientes, divididos en tres grupos:
casos, teniendo un gran valor para diferenciar ingresados por insuficiencia cardiaca ,
cada uno de ellos. por neumonía exrahospitalaria o remitidos desde
Conclusiones: el ambulatorio de Cardiología por
El TC es el primer método de imagen utilizado disnea. Estudiamos edad, sexo, estado civil,
en nuestro en servicio para el HTA, diabetes, cardiopatia isquemica,
diagnóstico de síndrome aórtico agudo no insuficiencia renal, EPOC, enfermedad vascular
traumático. periférica. Presencia de IVY
El Tc permitió diagnósticar y diferenciar medida a 30º en cms, hepatomegalia, edemas,
radiológicamente cada uno de ellos. TAS, TAD, FC, Temperatura.
UTILIDAD DEL PROBNP EN Laboratorio:PROBNP, hemograma, bioquÍmica
ADECUACIÓN CLINICA, RADIOLOGICA (glucosa, urea, creatinina,
Y DE albúmina, prealbúmina, retinol, sodio, potasio,
LABORATORIO EN PACIENTES CON proteinuria en orina de veinticuatro
INSUFICIENCIA CARDIACA EN UN horas y sodio en orina. La determinación
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. proBNP se realizó a las 48 horas de
ESTUDIO PROSPECTIVO. entrada en protocolo de los pacientes ingresados
Autores: Jose Manuel Muñoz , Mohamad (ya que en las primeras 48 horas
Tubio, Juan Carlos Pérez, Pedro Peña, de evento agudo, podría estar aumentado),
Rosa Maria Bautista, realizándose en el momento de la
Elena Pisos , Fernando Acosta, Efren entrada en protocolo a los pacientes
Martinez*, Ricardo Huerta*, José ambulatorios. El estudio de BNP se realizó
Gómez. con elecsysr pro BNP (ROCHE) mediante
Centro de Trabajo: Servicios de Medicina inmunoensayo determinando el propéptido
Interna y Cardiologia*. natriurético tipo b n-terminal. Se realizó
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. radiología de tórax: derrame
Las Palmas de pleural, cardiomegalia, atelectasias,
Gran Canaria. cavitaciones, normal. Clase funcional al
Introducción: ingreso en el protocolo. El análisis estadístico se
La insuficiencia cardiaca constituye en la realizó con el paquete SPSS 11.
actualidad uno de los principales Resultados:
problemas de salud pública en países 30 pacientes con el diagnostico de ICC, 30
occidentales por su elevada pacientes con neumonía
morbimortalidad. La prevalencia en la extrahospitalaria y 40 pacientes ambulatorios.
población europea se estima entre el 0.4% y No hubo diferencias significativas
2% . La determinación del pro-BNP es un edad media, sexo, HTA, diabetes mellitus, IMC,
método excelente para el cribado de la T.arterial sistólica, presencia de
disfunción ventricular izquierda en la población dolor torácico y frecuencia cardiaca. Tampoco
general o tras un infarto agudo de existieron diferencias en Hb, Hto,
miocardio. La presencia de un BNP normal plaquetas, glucosa, creatinina, leucocitos, sodio,
excluye la posibilidad de disfunción potasio, y parámetros de nutrición
sistólica en un paciente con disnea. Actualmente (albumina, prealbúmina y proteina fijadora de
no existen dudas sobre la retinol) Tampoco existieron
importancia de los diferentes mecanismos diferencias significativas en excreción de sodio
neurohormonales implicados en la en orina de 24 horas o presencia
fisiopatología de la insuficiencia cardiaca (IC). de proteinuria en orina de 24 horas. Los
Objetivos: parámetros donde se observó diferencias
Valorar el valor del BNP en el diagnostico significativas se expresan en la tabla siguiente.
clínico(Criterios de Framinghan y de la GRUPO
% de
I.C.C. Autores: T. Sáez, E. Martel, F. García, R.
de López, I. Justo, M. Hermida, G. Volo,
NEUMONIA E. Sotgiu, I., Breteau,
AMBULATORIO V. Cabrera, R. Camacho1.
P:S<0.05 Centro de Trabajo: Servicio Angiología y
N 30 30 40 Cirugía Vascular y 1 Servicio de
VASCULOPATÍA Anatomía Patológica.
PERIFÉRICA Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.
18 12 6 P= 0.04 Negrín.
C. ISQUEMICA 36.8 20 10 P= 0.02 Introducción:
E.P.O.C. 20 38 15 P= 0.014 La fístula aortocava espontánea es una patología
VALVULOPATÍA 10 3.6 1 P= 0.023 rara, objetivada en un 1% de
FIEBRE 65 80 3 P= 0.06 todas la operaciones de aneurisma de aorta
GF al Ingreso III abdominal y en un 4% de de las
y IV intervenciones de aneurisma roto.
80 60 20 P= 0.06 Métodos:
IVY 80 40 3 P= 0.026 Se presenta un caso clínico de un varón de 70
Edemas mmii 80 70 20 P= 0.07 años que refería dolor abdominal y
pro BNP oligoanuria de 72 horas de evolución,
2126 diagnosticado posteriormente de fistula
pgr/ml aortocava.
(2000- Conclusiones:
13558) La fístula aortocava, es una patología poco
420 pgr/ml frecuente y de difícil diagnóstico,
(220-658) aunque este es posible si no se pasan por alto
136 pgr/ml (20- sus síntomas cardinales: dolor
150) lumbar, aneurisma de aorta abdominal palpable,
P= 0.01 murmullo en maquinaria
cardiomegalia 80 20 6 P= 0.03 abdominal e insuficiencia cardiaca de alto gasto
d. pleural 70 50 2 P= 0.05 refractaria a tratamiento médico.
atelectasias 20 40 1 P= 0.06 El diagnóstico pre-quirúrgico es necesario para
1.b kerley 75 20 1 P= 0.041 una preparación adecuada con fin
cavitaciones 2 5 0.87 P= 0.012 de evitar el sangrado masivo que se espera
Conclusiones: durante la intervención.
La presencia de elevación del pro-BNP en las HIPOQUINESIA FETAL (SÍNDROME DE
primeras cuarenta y ocho horas del PENA-SHOKEIR)
ingreso asociado a antecedentes de cardiopatia Autores: Nieto M.A., García Rodríguez R,
isquemica,vasculopatia periferica Gutiérrez L., Medina Castellano M.,
y valvulopatia previa, y la presencia de edemas Cortés E., Zubiría A.
perifericos o IVY nos ayuda a Centro de Trabajo: Complejo Hospitalario-
establecer el diagnostico clínico de Insuficiencia Insular Materno-Infantil
cardiaca en pacientes con disnea El Síndrome de Pena-Shokeir se sospecha que
tanto de forrma ambulatoria o durante el presenta una herencia autosómica
ingreso. recesiva, tiene una incidencia de 1/5000-10000
No obtuvimos diferencia significativa en cuanto RN vivos, presenta un cariotipo
a parámetros bioquimicos en normal. Su etiología puede ser primaria o
sangre y en orina ni en parámetros de nutrición secundaria. Fenotipicamente se
respecto al pro-BNP.La elevación caracteriza por: CIR, deformidades faciles
de VSG y de PCR no se relacionan con la típicas (micrognatia, hipertelorismo,
elevación de pro-BNP e insuficiencia boca pequeña, ojos prominentes) y
cardiaca congestiva. articulaciones rígidas con engrosamiento de
La presencia en la radiología de cardiomegalia, las mismas. Otras características: Edema
derrame pleural y lineas B de pericraneal, hipoplasia pulmonar, cordón
Kerley junto a la elevación de pro-BNP nos umbilical corto, y polihidramnios. Su
orientan hacia la presencia de diagnóstico se realiza ecográficamente
insuficiencia cardiaca congestiva, y la presencia principalmente en el 2º trimestre de embarazo y
de pro-BNP no elevados con el pronóstico perinatal es muy
atelectasias o cavitaciones nos orientará a otra malo, con una elevada mortalidad intraúterina y
causa de la disnea. neonatal secundaria a la
FÍSTULA AORTOCAVA
hipoplasia pulmonar, esto se agrava en casos de Se estudiaron 54 pacientes (7 con orquitis
malformaciones asociadas. clínicamente bilateral), de los cuales
Presentamos el caso de una gestante de 32 años completaron el seguimiento 26 (4 bilateral).
que es remitida a nuestra Durante la fase aguda, el estudio
consulta de diagnóstico prenatal en la semana hormonal fue normal en 12 casos y reveló
30 de gestación por hidramnios y hipofunción gonadal en el resto. Entre
halo pericraneal. estos últimos, la analítica indicó un
Tras el seguimiento fetal y realización de un hipogonadismo secundario en 18 (33,3%),
diagnóstico diferencial se concluye mientras que en 24 (44,5%) fue compatible con
que se trata de un Síndrome de Pena-Shokeir. un fallo testicular primario (11 con
COMUNICACIONES ORALES afectación exclusiva de la esteroidogénesis, 2 de
SALA GRAN CANARIA la línea germinal y 11 de ambas).
HIPOGONADISMO POR ORQUITIS En los 26 pacientes que completaron el
URLIANA seguimiento (24 tratados con interferonalfa)
Autores: Y. García Delgado*, N.Pérez se observó lo siguiente: 1) Un total de 5
Martín*, M.J.López-Madrazo Hernández*, pacientes (19,2%) desarrollaron
M.Boronat Cortés*, hipogonadismo primario definitivo. Entre los 4
C.Carranza Rodríguez**, A.Ojeda Pino*, casos de orquitis bilateral, el
J.L.Pérez Arellano** hipogonadismo ocurrió en dos. 2) El 30% de los
Centro de Trabajo: *Servicio de pacientes con hipogonadismo
Endocrinología y Nutrición. primario en fase aguda quedaron hipogonadales
** U. de Enfermedades Infecciosas y Medicina al final del estudio. Esta cifra fue
Tropical. del 75% entre aquellos con afectación inicial de
H.Universitario Insular de Gran Canaria. ambas líneas celulares
Introducción: testiculares. 3) En cambio, sólo se observó fallo
La epidídimo-orquitis es la manifestación testicular entre el 16% de los
extrasalivar más frecuente de la infección sujetos con hipogonadismo secundario en fase
por el virus de la parotiditis, ocurriendo en el aguda y en ninguno de los que
20-30% de los pacientes postpuberales. presentaron un perfil hormonal normal.
Su complicación más importante es la atrofia Conclusiones:
testicular y el 1. El hipogonadismo primario ocurrió en el 19%
hipogonadismo primario, pero la frecuencia con de nuestra serie de pacientes
que se desarrolla no está bien con orquitis urliana, una cifra mayor de lo
establecida. Aunque no existe tratamiento eficaz habitualmente aceptado,
conocido, algunos indicios especialmente cuando la orquitis es
sugieren que el interferon-alfa puede ser clínicamente unilateral.
efectivo para prevenir el daño testicular. 2. La alteración de la función testicular en la
Objetivos: fase aguda, especialmente
1. Analizar las alteraciones del eje hipófiso- cuando sugiere un fallo testicular primario
gonadal durante la fase aguda la global, puede predecir un
orquitis urliana. hipogonadismo definitivo.
2. Evaluar las secuelas de la infección sobre la SÍNDROME DE CHURG STRAUSS (SCS)
función testicular tras un CON GLOMERULONEFRITIS
periodo de seguimiento prolongado. RÁPIDAMENTE PROGRESIVA
Material y métodos: Autores: M.Mohamad, J.M Unamuno, P.Peña,
Estudio prospectivo observacional de pacientes J.C.Pérez. R.Bautrista, E.Pisos, F.
que desarrollaron orquitis urliana Acosta.
durante una epidemia de parotiditis en Gran Centro de Trabajo: Servicio de Medicina
Canaria en los años 2000-2001. Se Interna del Hospital Universitario Insular
incluyó a los pacientes que cumplían los de Gran Canaria.
siguientes criterios: 1) Clínica compatible Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.
con orquitis y 2) Estudio serológico de Negrín.
parotiditis aguda ( IgM + e IgG +/- ). Introducción:
Durante el ingreso (fase aguda) y a los 3-6 El Síndrome de Churg Strauss es una vasculitis
meses y 1 año después del mismo, se poco frecuente, desligada de la
obtuvieron determinaciones de FSH, LH, Poliarteritis Nudosa por Churg y Strauss en
testoterona total y libre e inhibina B. A 1951 y se caracteriza por asma
todos los pacientes se les ofertó tratamiento con bronquial, eosinofilia y vasculitis necrotizante
interferon-alfa. sistémica. Según las series la
Resultados:
frecuencia de afectación renal en el SCS varía Americano de Reumatología y del Consenso de
de un 16 a un 45%, pero distintos Chapel Hill se orienta el
investigadores han concluido que la afectación diagnóstico hacia un SCS. La asociación del
renal es menos agresiva y Síndrome de Churg Strauss con una
frecuente que en otras vasculitis. Presentamos glomerulonefritis rápidamente progresiva se ha
un caso de una paciente con descrito en pocas ocasiones, por lo
Síndrome de Churg Strauss y afectación renal que se considera una forma de presentación
en forma de glomerulonefritis atípica en el contexto del SCS.
rápidamente progresiva con formación de BIBLIOGRAFÍA:
semilunas. • Churg J, Strauss L.1951. Allergic
Caso Clínico: granulomatosis, allergic angeitis and
Paciente mujer de 52 años, con antecedente de periarteritis nodosa. Am J Pathol 27: 277-301
asma bronquial de 8 años de • Masi AT, Hunder GG, Lie JT. Et al. The
evolución con crisis asmáticas frecuentes, en American College of Reumatology
tratamiento con broncodilatadores y 1990 Criteria for the Classification of Churg
corticoides inhalados y con antagonistas de los Strauss Syndrome (alergic
leucotrienos (montelukast), que granulomatosis and angeitis).Arthritis Rheum
presenta pérdida de peso de dos meses de 1990; 33:1094-1100
evolución con artralgias de MMSS y • I Noth, M.E. Strek, A.R. Leff. Churg Strauss
artritis de MMII. Durante el ingreso presentó syndrome. Lancet 2003; 361:
lesión púrpurea en cara anterior de 587-94
antepie que remitió en 24 horas y así mismo • Clutterbuck EJ, Evans DJ, Pusey CD 1990.
cuadro de mononeuritis del n. ciático Renal involvement in Churg
izquierdo. En el hemograma: leucos 16.900 Strauss syndrome. Nephrol Dial Transplant
(linfocitos 14.9%, Monocitos 5.4%, 5:161-167
Basófilos 0.3%, Eosinófilos 42.7%) con • Lanham Jg,Elkon KB, Pusey CD, Hughes GR
Eosinófilos totales de 7.22 x 1000/uL, 1984 Systemic vasculitis with
Hemoglobina 9.6, VCM 89.5, plaquetas 529000 asthma and eosinophilis : A clinical approach to
uL, VSG 103 mm/1ºhora, IgE the Churg-Strauss
elevada, FR positivo, AAN negativos y ANCA syndrome. Medicine (Baltimore) 63 : 65-81
título 1:640 y ANCA MPO > 10. PANCREATITIS AGUDA SECUNDARIA A
Sedimentos de orina: presencia de células FITOBEZOAR INTESTINAL
tubulares, abundantes cilindros Autores: Muñoz de Unamuno, J.M.; Montaser
granulosos, algunos cilindros céreos, Mohamad, T.; Pena Quintana, P.;
abundantes céulas descamativas y Perez Marín,J.C.;
presencia de hematíes y sombras hemáticas. Las Bautista Salinas, R.M.; Pisos Alamo, E., Acosta
pruebas de imagen mostraron de Bilbao, F.; García
una pansinusitis, sin afectación pulmonar. Plaza G.*
Ecocardiograma normal. Biopsia renal Centro de Trabajo: Servicio de Medicina
con glomerulonefritis necrotizante con Interna. Servicio de Cirugía General y
semilunas .Serología para la hepatitis B y C Digestiva*.
negativas. Fondo de ojo normal. Durante el Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.
ingreso hubo deterioro progresivo de Introducción:
la función renal por lo que se inició Los bezoares son conglomerados de sustancias
tratamienton de choque con metilprdnisolona y no absorbibles que se forman
ciclofosfamida con buena respuesta al habitualmente en el tracto digestivo del niño
tratamiento recuperando la función renal y (tricobezoares asociados a
remitiendo la eosinofilia. tricotilomania-tricofagia) o del adulto
DISCUSIÓN: (fitobezoares o farmacobezoares
Dada la afectación multisistémica se sospechó relacionados habitualmente con la ingesta de
una vasculitis con ANCA positivo y frutas inmaduras, ricas en taninos
con predominio del patrón MPO, siendo la y/o glúcidos no digeribles) ). En el primer caso
Poliangeitis Microscópica y el SCS los se han descrito rasgos
procesos patológicos que podrían sospecharse psicopatologicos subyacentes (desde un 10 %
en esta paciente. Los hasta la totalidad de los niños
antecedentes de asma y pansinusitis, según la fuente); mientras que en el segundo
mononeuritis, eosinofilia periférica, el caso, diversos trastornos de la
tratamientio con inhibidores de los leucotrienos motilidad gastrointestinal favorecerían la
y siguiendo los criterios del colegio formación de estas concreciones en el
adulto. Son escasos los pacientes sanos, sin los individuos sometidos a antrectomía y vagotomía
antecedentes citados, en los que asociada a piloroplastia. Hasta
se desarrolla un bezóar. Las complicaciones mas donde nuestra revisión bibliográfica alcanza, se
habituales de los bezoares son: trata del primer caso informado
sangrado gastrointestinal, perforaciónl, por ingesta de mango,una fruta tropical
obstruccion, y cuadros de dolor abdominal consumida con asiduidad en las Islas
que simulan el debut de una apendicitis aguda o Canarias. Finalmente, la asociación con una
un brote de enfermedad de pancreatitis aguda no litiásica es
Crohn. El desarrollo de pancreatitis aguda realmente excepcional. Por todo ello, se trata de
atribuible a un bezoar es excepcional, un caso inusual, tanto por la
de modo que en la literatura médica se ausencia de antecedentes médico-quirúrgicos
describen menos de diez casos. subyacentes, como por la fruta
Globalmente el subtipo que registra mayor implicada, clínica de presentación y localización
incidencia es el fitobezóar, con poco habituales. Por mecanismos
múltiples casos asociados a la ingesta de: caquis aún desconocidos (duodenitis mecánica u
(isospirobezóar), naranjas, obtruccion del esfinter de Odi), los
dátiles, coco etc. Hasta un 25 % de los pacientes bezoares podrían estar implicados en el
sometidos a cirugía de úlcera desarrollo de pancreatitis aguda. Para
péptica llegan a desarrollar con posterioridad un llegar a este diagnóstico es necesario excluir
fitobezóar, aunque ciertas otros mecanismos etiopatogénicos,
enfermedades (DM, Parkinson, distrofias etc,) y fundamentalmente la coledocolitiasis.
tratamientos (anticolinérgicos y LA VÁLVULA DE TEBESIO COMO
opiáceos) tambien podrían ocasionar DETERMINANTE DE LA DIFICULTAD
gastroparesia y permitir la gestación de un DE
bezóar. ACCESO AL SENO CORONARIO:
Objetivos: OBSERVACIONES ANATÓMICAS Y
Se presenta un caso de fitobezoar ANGIOGRÁFICAS
gastrointestinal recurrente en una paciente de Autores: E. Arbelo, A. García, J. Suárez de
61 años, consumidora habitual de grandes Lezo, C. Amador, R. Ramírez, N.
cantidades de mango (fruta tropical rica Castro, A. Medina
en fibra no absorbible y taninos), sin A. Medina.
antecedentes de cirugia gastrica ni trastornos Centro de Trabajo: Servicio de Cardiología.
de la motilidad gastrointestinal. El cuadro de Hospital Universitario de Gran
instauracion actual de la paciente fue Canaria Dr. Negrín.
una suboclusión intestinal, con hallazgos Las Palmas de Gran Canaria.
clinicos y analiticos definitorios de Introducción:
pancreatitis aguda no biliar. Los hallazgos La causa más frecuente de fracaso del implante
endoscopicos y las pruebas de imagen de un electrodo venoso epicárdico
apoyaron este diagnostico. para resincronización cardiaca es la
Se realiza además una revision de los imposibilidad de cateterizar el seno coronario.
principales tipos de bezóar, factores de Objetivo:
riesgo, mecanismos fisico-químicos implicados Relacionar la anatomía de esta región en piezas
en su formación, patologia anatómicas con los hallazgos
digestiva asociada, y directrices para su obtenidos con angiografía selectiva.
sospecha en la práctica clinica. Material y Métodos:
Metodología: Se realizó un estudio de la región del ostium del
Se realizo una consulta a través de Pubmed y seno coronario (OSC) en 20
Medline de las principales corazones de autopsias (edad 57 ± 18 años, 53%
publicaciones médicas relacionadas con varones).
patología digestiva asociada a bezoares; Resultados:
y se obtuvieron imágenes digitales de nuestro El peso del corazón fue 478 ± 157 gramos. La
caso clínico, incluyendo TAC causa de la muerte fue de origén
abdominal y la eliminación del fitobezóar cardiaco en 3 (15%) y no cardiaca en 17 (85%).
yeyunal mediante enterotomía El diámetro del OSC fue 11.7 ±
longitudinal, con la participación del servicio de 3.8 mm. Una válvula de Tebesio (VT) se
Cirugía General y Digestiva de observó en 17 corazones (85%)
nuestro centro. implantada siempre en el borde inferior del
Conclusiones: OSC, ocupando un 49 ± 31% de su
El fitobezóar intestinal es un cuadro infrecuente, circunferencia y cubriendo el 40 ± 32% del
que suele presentarse en orificio. La VT cubría = 80% del orificio
en 4 corazones (20%) y no se identificaba en 3 (n=21) QT (mseg) JT (mseg) Tpe (mseg)
(15%). En 11, la VT presentaba Tpe/JT
fenestraciones (55%), grandes en 8 (64%), VD 495±48 279±37 131±28 0.47±0.1
puntiformes en 3 (27%) y mixtas en 1 VI 497±49 281±44 118±23 0.42±0.1
(9%). Estos hallazgos fueron similares a los Test apareado ns ns ns ns
observados mediante angiografía Conclusiones:
selectiva con fluoroscopia de alta calidad en 40 No se observaron diferencias significativas de la
pacientes consecutivos a los que duración de los intervalos QT, JT,
se implantó un electrodo. En éstos, el diámetro Tpe y Tpe/JT entre los modos de estimulación
del OSC fue de 10.5 ± 4 mm y la desde VD (endocárdico) y VI
VT cubría el 43 ± 29 % del orificio. Se (epicárdico) a medio-largo plazo en esta
observaron fenestraciones en 7 (17.5%). población a diferencia de lo descrito
Conclusión: durante la fase precoz postimplantación. Estos
Una anatomía compleja a nivel del OSC es hallazgos pudieran deberse a la
frecuente y se debe a la presencia de inducción de remodelado eléctrico ventricular
una VT que cubre el OSC. La angiografía se mediante la estimulación epicárdica
correlaciona con los hallazgos sostenida en el tiempo.
anatómicos e identifica la presencia de DIAGNÓSTICO PRENATAL DE UN CASO
fenestraciones. DE ATRESIA YEYUNOILEAL
EFECTO SOBRE LA REPOLARIZACIÓN Autores: R. García Rodríguez, L. Estévez, Y.
CARDIACA A MEDIO-LARGO PLAZO Ayllón Montelongo, G. Hernández
DE LA ESTIMULACIÓN EPICÁRDICA Vicente*,
MEDIANTE MARCAPASOS DE M. Medina Castellano, E. Cortés Cross, A.
RESINCRONIZACIÓN CARDIACA Zubiría Padilla, V. Pérez
Autores: N. Castro, E. Arbelo , E. Caballero, J. Candela**.
Suárez de Lezo, P. Gil, P. Martín, Centro de Trabajo: Servicio de Obstetricia y
A. Medina. Ginecología del Hospital
Centro de Trabajo: Servicio de Cardiología. Universitario Materno Infantil de Canarias.
Hospital Universitario de Gran *Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital de
Canaria Dr. Negrín. Gran Canaria Dr.
Las Palmas de Gran Canaria. Negrín.
Introducción: **Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital
Se ha descrito que la estimulación epicárdica del Universitario Materno
ventrículo izquierdo puede Infantil de Canarias.
prolongar la duración de la repolarización Introducción:
cardiaca tras el implante y predisponer La incidencia de la atresia yeyunoileal oscila
al desarrollo de arritmias ventriculares tipo entre 1/3000- 1/5000recién nacidos.
torsión de puntas. La localización de las atresias yeyunoileales no
Objetivos: es uniforme, de forma que son
Analizar el efecto de la estimulación epicárdica más frecuentesa nivel del íleon distal (36%), y
desde ventrículo izquierdo sobre la en segundo lugar yeyuno proximal
repolarización cardiaca a medio-largo plazo en (31%), yeyuno distal (20%) e ileon proximal
la población sometida a (13%).
resincronización cardiaca de forma sostenida en Excepcionalmente se manifiesta antes de la
el tiempo. semana 24. El hidramnios está
Material y métodos: presente en mayor medida cuanto más proximal
Se estudiaron 21 pacientes con marcapasos de es la atresia. La asociación con
resincronización (edad 63±9 años; cromosomopatías es baja.
18 varones; 10 miocardiopatías dilatadas) a los La causa de obstrucción puede ser:
que se realizó un ECG a. Orgánica: vólvulos, malrotación, duplicación
estimulando desde ventrículo derecho e intestinal, etc.
izquierdo a 100 lpm a los 229±142 días b. Funcional: clorhidrorrea congénita (raro),
del implante. En todos los casos había síndrome de hipoperistalsis
transcurrido al menos 1 mes desde la intestinal megacistis-microcolon (raro) o bien
implantación. Los intervalos QT, JT (punto J- íleo meconial por impactación
final onda T), Tpe (pico onda T-final de meconio en ileon distal.
onda T) y el cociente Tpe/JT se midieron tras Una de las complicaciones a controlar en el
adquisición digital a 200 mm/seg. seguimiento es la peritonitis meconial
Resultados: por perforación intestinal (6%).
Caso Clínico:
Presentamos el caso de una paciente gestante hizo un implante directo; en37 (66%) se
del tercer trimestre remitida con 32 predilató el VP y en 2 (3.6%) el RS. El
semanas de gestaciónpara estudio por sospecha diámetro del stent fue 2.85+0.38mm. Se analizó
ecográfica de quiste ovárico mediante fluoroscopia y ecografía
fetal, con hidramniosa la Unidad de Diagnóstico intracoronaria la orientación del balón del RS y
Prenatal.Se realizaron varios la posición del portal.
estudios ecográficos y se objetivó una dilatación Resultados:
de asas intestinales de Se obtuvo éxito primario en 52/56 (93%). En 1
predominio distal, llegándose a la sospecha paciente con bifurcación muy
diagnóstica deatresia intestinal de proximal en circunfleja no se pudo expandir el
localización más probable en ileon terminal o stent por cubrir el tronco coronario.
yeyuno. Se confirmó el diagnóstico En 11/52 (21%) se realizó tratamiento adicional
tras el nacimiento. del RS. En 38/52 (73%) la
EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO orientación del balón hacia el RS fue óptima.
PERCUTÁNEO DE BIFURCACIONES En27/32 en los que el VP carecía de
CORONARIAS MAYORES CON STENT angulación en el punto de origen del RS la
DEDICADO FRONTIER orientación del portal fue óptima. Sin
Autores: C. Amador Gil,R. Ramírez, E. embargo, el portal sólo se orientó
Arbelo, J. Suárez de Lezo, A. Delgado, E. adecuadamente en 10/19 (52%) bifurcaciones
Hernández, F. Melián, con angulación a ese nivel. El resultado
A. Medina. angiográfico en el RS fue similar en
Centro de Trabajo: Servicio de Cardiología. ambos grupos. No hubo complicaciones
Las Palmas de Gran Canaria. hospitalarias.
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Conclusión:
Negrín. El nuevo stent-bibalón FrontierTM simplifica el
Introducción: tratamiento de las bifurcaciones
El tratamiento de lesiones en bifurcaciones coronarias mayores. No obstante, la presencia
coronarias sigue siendo un desafío de angulación en el VP parece
para la cardiología intervencionista, tanto por predisponer a una orientación no óptima del
las distintas técnicas de abordaje portal.
como por los resultados inmediatos y a largo COLABORACIÓN DEL PERSONAL
plazo, asociándose, frecuentemente, SANITARIO DE LOS HOPITALES DE LA
a la pérdida inmediata o tardía del ramo RED TRANSFUSIONAL CANARIA, EN
secundario y a un elevado número de LAS EXTRACCIONES DEL ICHH EN EL
reintervenciones. En los últimos años se han AÑO 2004/05
producido avances importantes en Presentación: Alonso B., Luzardo H., Galvano
dichas técnicas y se han creado stents con E., Ponce MA., Martín P., García
diseños específicos para estas C., Vega A., Pisos E.,
lesiones con el objetivo de simplificar el Santana A., Estevez L., Carballo S., Gutierrez
tratamiento y minimizar las C.,Encinoso V., Vega
complicaciones. Uno de los nuevos dispositivos JF., Gonzalez C.,
diseñados específicamente para Villar S., Suarez E., Samir E., Muñoz V.,
el tratamiento de las bifurcaciones, el Multi- Cabrera N., Martín I., Eva ,
Link FrontierTM, consta de un stent Santana MC., Santana MD.
montado sobre dos balones que se expanden Introducción:
simultáneamente en el implante, La colaboraciónde los sanitariosde la Red
cubriendo la lesión del vaso principal (VP) y Transfusional Canaria en la provincia de
quedando un portal lateral orientado Las Palmas ha significado un importante apoyo
hacia el ostium del ramo secundario (RS). para implementar el número de
Objetivo: donaciones en la CCAA, cuyo mayor
La evaluación del FrontierTM en el tratamiento aprovechamiento será para obtener
de una serie consecutiva de plaquetas frescas en fines de semana y festivos.
bifurcaciones coronarias. Material y Métodos:
Material y Métodos: Se revisan las extracciones de fines de semana o
Se usó el stent FrontierTM en 56 bifurcaciones festivos obtenidas desde el 1 de
mayores (39 varones, 14 mujeres, enero del 2004 hasta el 10 de enero del 2005 por
edad 63+/-9.5 años). Las lesiones se localizaron personal sanitario de los
en descendente anterior en 30 Hospitales de la RTC. Estas extraccionesse
(53.6%), circunfleja en 20 (35.7%) y coronaria intentan solapar con las campañas
derecha en 3 (5.4%). En 9 (16%) se
ordinarias que desarrolla el ICHH en los Metodos:
municipios deLas Palmas. Mujer de 46 años, sin otros factores de riesgo
Resultados: conocidos, que el día de su ingreso
Se planificaron 48 colectas extraordinarias en la presentó de forma súbita un trastorno visual,
provincia de Las Palmas asociado a cefalea hemicraneal
correspondiendo 34 a las realizadas por personal izquierda intensa. Añadiéndose posteriormente
del Hosp. Dr. Negrín; 5 colectas una afasia mixta, de predominio
el Hosp. General de Fuerteventura; 5 colectas el motor y una hemiparesia derecha. En la
Hosp. General de Lanzarote; 2 exploración física se observa, además,
colectas el Hosp. Insular de G. C. y 2 colectas el una esclera azulada, siendo el resto del examen
Hosp. Materno Infantil. normal.
Conclusiones: Resultados:
Con la colaboración de equipos extraordinarios Se realizó TC craneal que mostró hipodensidad
se consiguen: en el territorio de la arteria
1. Aumentar el número de donaciones en la cerebral media izquierda, compatible con infarto
CCAA en 1.381 unidades (supone isquémico en dicho territorio. En
el 2.27 % del total de donaciones en la CCAA). la arteriografía de troncos supraaórticos se
2. Atender a la demanda ciudadana en días no observó una disminución en el relleno
laborables, para que lleven a con afilamiento distal a la bifurcación de la
fin la donación de sangre (el 70.38 % son arteria carótida izquierda, sugerente de
donantes que ya habían donado disección carotídea, siendo el resto del estudio
alguna vez). vascular normal. Durante su
3. Captación de nuevos donantes (409 donantes ingreso presentó buena evolución clínica, con
fueron por primera vez a tendencia a la mejoría motora y del
donar, o sea, un 29.61 % del total de donaciones lenguaje. Se excluyeron otras causas de ictus
de fines de semana o isquémico mediante el estudio
festivos). analítico (general, autoanticuerpos, trombofilia)
4. Atender la demanda de plaquetas, que por su y cardiológico
escaso periodo de caducidad Conclusiones:
y requerimiento permanente, supone la La disección carotídea espontánea puede ocurrir
obtención continuada de sangre en ausencia de sustrato
total. patológico o asociarse a diversas enfermedades
COMUNICACIONES ORALES del tejido conectivo, que pueden
SALA LANZAROTE ser subclínicas, y cuya única manifestación
ASOCIACIÓN ENTRE LA DISECCIÓN puede ser la presencia de escleróticas
CAROTÍDEA ESPONTÁNEA Y LAS azules. En nuestro caso no hubo otra evidencia
ESCLERÓTICAS AZULES. A PROPÓSITO de conectivopatía, aunque es
DE UN CASO. conocido que las escleróticas azules constituyen
Autores: A. González, V. Araña, E. Santana, un rasgo hereditario de algunas
M. Platero, M. Alemany, J.C. López familias sin ningún signo de aumento de la
Centro de Trabajo: Servicio de Neurología. fragilidad ósea.
Hospital Universitario de Gran MESENTERITIS FIBROESCLEROSANTE
Canaria Dr. Negrín. Y SU DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las Palmas de Gran Canaria. Autores: T. Sáez, A. Rodríguez 1, R. Gil 2, G.
Objetivos: Gomez1, M. Miralles1 ,C.
La disección carotídea es una causa infrecuente Fernández1, J. Marchena1,
de ictus, con una incidencia de T. Romero 3, R.Suarez 3
2,6 a 2,9 por 100.000 habitantes, aunque sí Centro de Trabajo: Servicios: De Angiología
constituye una de las más frecuentes y Cirugía Vascular. 1.- De Cirugía
en el paciente joven (15-20%). La etiología de General y Ap. Digestivo.
las disecciones carotídeas 2.- De Cirugía Torácica; 3.- De Anatomía
espontáneas no es conocida, aunque parece Patológica.
relacionarse con múltiples factores, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.
entre ellos, las enfermedades del tejido Negrín.
conectivo. Se presenta un caso de Introducción:
disección carotídea espontánea asociada a La mesenteritis fibroesclerosante es una rara
escleróticas azules, a partir del cual se enfermedad del mesenterio de causa
pretende revisar la asociación entre las desconocida y de evolución crónica, que tiene
disecciones carotídeas y las dos formas de presentación:
enfermedades del tejido conectivo.
paniculitis mesentérica y mesenteritis retráctil; enfermedad hematológica de base, o fenómenos
en la primera predomina la de bronquiolitis obliterante. La
infiltración de la grasa mesentérica y en la frecuencia de presentación de estos últimos
segunda el engrosamiento fibrótico con fenómenos no queda bien establecida
acortamiento del mesenterio. Se presenta un en la literatura.
caso clínico de mesenteritis Objetivo:
fibroesclerosante cuya forma de presentación Conocer si la evolución funcional respiratoria
clínica fue compatible con la de un experimentada por los pacientes que
cuadro apendicular. se someten a trasplante autólogo de médula ósea
Caso Clínico: sufre los mismos deterioros que
Paciente mujer de 46 años de edad, hipertensa y los que se describen en la literatura, y la
obesa, que acudió al servicio de frecuencia con la que estos se presentan.
urgencias por cuadro de dolor en FID con Material y Métodos:
discreto peritonismo. Analítica general Se estudiaron 25 individuos ( 13 grupo estudio y
normal. Rx tórax y Rx abdomen sin hallazgos. 12 grupo control) mediante
Ecografía abdominal: pruebas funcionales respiratorias que se
engrosamiento cecal sin visualización del efectuaron en el periodo pretrasplante, a
apéndice. La cirugía practicada a través los 3-5 meses y después del año del mismo. El
de abordaje laparoscópico puso de manifiesto la grupo control se obtuvo de la base
presencia de una gran masa de datos del laboratorio de función pulmonar
cecal sospechosa de neoplasia. Se practicó mediante selección aleatoria. Se
colectomía derecha laparoscópica. calcularon las variabilidades de los siguientes
Evolución posterior satisfactoria. parámetros: FVC, FEV1, DLCO,
Conclusiones: KCO en cada uno de los grupos. Se consideró
Las entidades incluidas dentro del diagnóstico “empeoramiento funcional” un
diferencial del síndrome doloroso descenso de las cifras de FVC y FEV1 superior
de fosa ilíaca derecha son numerosas, y a pesar a un 10% y/o al menos un 15%
de que la mesenteritis para la DLCO y KCO. Las frecuencias relativas
fibroesclerosante es una patología poco para los diferentes parámetros en
frecuente, debemos incluirla dentro de los grupos de estudio y control se compararon
nuestra sospecha clínica. El abordaje empleando la prueba exacta de
laparoscópico de la cavidad abdominal Fisher a un nivel de significación estadística
constituye una alternativa diagnostica y bilateral de p * 0.05.
terapeútica en muchos de estos casos de Resultados:
síndrome doloroso de fosa iliaca derecha en los Tras el análisis de los datos no se encontraron
que diferentes técnicas de imagen diferencias significativas en las
no consiguen dar un diagnostico certero . variaciones experimentadas por los parámetros
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN antes citados si se comparan con
PULMONAR EN PACIENTES CON los habidos en el grupo control, si bien se
TRASPLANTE AUTÓLOGO DE MÉDULA observó una tendencia a desarrollar
ÓSEA obstrucción al flujo en aproximadamente una
Autores: J Rodríguez, Acosta, A Aguirre, A cuarta parte de los casos sometidos
Pérez, JM Hernández, I De Lorenzo, a estudio.
JJ Batista Conclusión:
Centro de Trabajo: Servicio de Neumología Los pacientes que se someten a trasplante
del Hospital Universitario Ntra. Sra. autólogo de médula ósea no
de Candelaria. desarrollan, en apariencia, los trastornos
Unidad de Investigación del Hospital funcionales respiratorios que se
Universitario Ntra. Sra. de describen para el trasplante alogénico. La
Candelaria. circunstancia de haber escogido como
Introducción: grupo control una selección aleatoria del
Es conocido que los pacientes sometidos a histórico de enfermos respiratorios
trasplante autólogo de médula ósea crónicos, así como disponer de una muestra
pueden sufrir como complicaciones tardías las escasa en número puede haber
siguientes: infecciones influido negativamente en el reconocimiento de
respiratorias, enfermedad restrictiva pulmonar las diferencias entre grupos.
por afectación del intersticio LUPUS ERITEMATOSO NEONATAL. 5
secundaria a altas dosis de quimioterapia CASOS.
pretrasplante versus recurrencia de la Autores: Y. Peñate Santana, D. Luján
Rodríguez, D. Cameselle Martínez, L.
Borrego Hernando, J. Rodríguez, Laslesiones cutáneas de Lupus Neonatal
T. Montenegro Dámaso, B. Hernández evolucionan favorablemente con
Hernández medidas conservadoras, siendo el bloqueo
Centro de Trabajo: Servicio de Dermatología cardiaco la mayor fuente de morbilidad.
y Anatomía Patológica. Hospital En todas las mujeres embarazadas con
Universitario Insular. Anticuerpos Anti Ro/La circulantes, se
Las Palmas de Gran Canaria. deben realizar ecocardiografías de control,
Introducción: independientemente de la patología
El Lupus Eritematoso Neonatal (LEN) es una presentada.
enfermedad poco frecuente del UTILIDAD DEL TEST RAPIDO PARA LA
recién nacido debido al paso transplacentario de DETECCIÓN DEL ANTÍGENO
anticuerpos maternos Anti NEUMOCÓCICO EN ORINA (Binax NOW
Ro/SSA, Anti La/SSB y/o Anti U 1 RNP. ® ) EN NIÑOS CON INFECCIÓN
Aunque las manifestaciones clínicas son NEUMOCÓCICA.
variadas, las afectaciones cutánea y cardiacas DATOS PRELIMINARES
son las más frecuentes, siendo el Autores: R. Cardona1, Sánchez2, L Ortigosa1,
bloqueo cardiaco congénito el hallazgo con peor A Moreno2 y A González Luis1.
morbilidad. El riesgo de tener otro Centro de Trabajo: 1.- Departamento de
hijo afecto por la enfermedad, se incrementa en Pediatría. 2.- Servicio de Microbiología.
un 25% en las sucesivas Hospital Universitario Nuestra Señora de
gestaciones. Candelaria (HUNSC).
Material y Métodos: Tenerife.
Estudio retrospectivo de casos diagnosticados Introducción:
de Lupus Eritematoso Cutáneo A lo largo de los últimos años estamos
Neonatal en los últimos 10 años en un Hospital asistiendo a un aumento en el número de
Universitario de referencia . neumonías bacterianas en niños en nuestro
Resultados: medio, la mayor parte de las cuales
Se obtuvieron datos completos de 5 enfermos, son de presumible etiología neumocócica. En
tres mujeres y dos varones. La los casos de neumonías
edad media de inicio fue de 5 semanas con una bacteriémicas el aislamienmto de Strp
resolución de las lesiones Pneumoniae en sangre facilita el
cutáneas en torno a los 5 meses. En todos ellos, diagnóstico del agente causal, pero en los casos
la enfermedad se asoció con la de neumonías no bacteriémicas
presencia de anticuerpos Anti Ro circulantes en hace falta un test que resuelva el problema de la
la madre y en los neonatos. Tres identificación del Neumococo.
madres estaban diagnosticadas de Lupus Recientemente se ha comercializado un nuevo
Sistémico, una de Enfermedad Mixta del test rápido para la detección de
Tejido Conectivo y otra de Vasculitis antígenos de neumococo en orina (Binax NOW
Leucocitoclástica. Las lesiones cutáneas ® ), con buena sensibilidad y
consistieron en lesiones urticariformes y especificidad en adultos, pero aún existen pocos
descamativas. Un paciente presentó trabajos en pacientes pediátricos.
ulceración. Las lesiones cutáneas se resolvieron Objetivo:
con fotoprotección y corticoides Mediante la utilización del test Binax NOW ® ,
tópicos. En dos enfermos las lesiones dejaron tratar de identificar las neumonías
cicatrices residuales y en uno lívedo de origen neumocócico, en niños hospitalizados
reticular. El estudio histológico de las lesiones en el Departamento de Pediatría
descamativas era compatible con del HUNSC.
Lupus Eritematoso Subagudo, las lesiones Material y Métodos:
urticariformes, mostraron un infiltrado Se trata de un estudio retrospectivo,
perivascular inespecífico. Un paciente presentó observacional y unicéntrico. Se han revisado
bloque cardiaco congénito las historias clínicas de los casos de neumonía a
intraútero que mejoró al tratar a la madre con los que se aplicó el test en
dexametasona. Este caso, tras el orina,y niños con otras patologías no
parto evolucionó hacia bloqueo cardiaco respiratorias en niños ingresados en el
completo, requiriendo marcapasos Departamento de Pediatría del HUNSC, entre
permanente. Sólo tres casos dejaron lesiones los meses de Octubre y Diciembre
residuales que consistieron en de 2003. Se estudiaron las características
cicatrices y livedo reticularis. clínicas y epidemiológicas de los
Conclusiones: pacientes (edad, sexo, diagnóstico clínico,
tratamiento antibiótico, Rx Tórax, VSG,
PCR, recuento de leucocitos/mm 3 y LCR, en
los casos en que se practicó
punción lumbar)) y datos bacteriológicos
(Hemocultivo, determinación de Ag de
neumococo en orina, serotipo y sensibilidad
antimicrobiana en los casos en los
que se aisló Str Pneumoniae) , así como estado
vacunal antineumocócico (7v y 23
v) de los pacientes .
Resultados:
Fueron estudiados 22 niños, con edades
comprendidas entre 3 meses y 13 años,9
de sexo femenino y 13 de sexo masculino. En
18 casos el Test Binax NOW ® fue
positivo, y en 4 casos negativo (bronquiolitis
por VRS, gastroenteritis,
faringoamigdalitis y bronconeumonía). Ninguno
de los 23 casos estudiados había
recibido vacunación antineumocócica.
Conclusiones:
Aunque se trata de resultados preliminares, y a
pesar de que el Test Binax NOW
® aún no ha sido validado para su utilización en
edad pediátrica, la determinación
del Antígeno de Strept. Pneumoniae en orina en
niños con neumonía no
bacteriémica, se muestra como un test de gran
utilidad para demostrar la
presumible etiología neumocócica en este tipo
de neumonías en la infancia.
factores que determinaban los estados de
desdoblamiento de la personalidad
característicos de esos sujetos; de Freud, quien
utilizó el término “psicosis histérica”
para casos ricos en fenómenos alucinatorios,
delirios oniroides y estados hipnoides, que
también abordó este tema en la neurosis
demoníaca del pintor Haitzmann y la Gradiva
de Jensen y, finalmente, en las distinciones
sobre la alucinación en la esquizofrenia, el
sueño y la amentia. Por último, se hará una
referencia a la desaparición de la histeria en
los sistemas diagnósticos originados en la
psiquiatría anglosajona (DSM IV, CIE 10) y a
las contribuciones sobre este tema derivadas de
la obra de Lacan.
LOS EXCESOS DE LA HISTERIA
Archivos de Medicina La histeria es una categoría clínica milenaria:
Asociación Española de Médicos Internos contamos con descripciones de
Residentes síntomas que muestran que ya los egipcios la
editorial@archivosdemedicina.com reconocían. Desde la cultura griega ha
ISSN (Versión impresa): 1698-9465 conservado su nombre, el cual, como es sabido,
ESPAÑA proviene de útero, De allí que durante
2005 mucho tiempo fue considerada propia de las
Roberto Mazzuca mujeres. Recién en el siglo XVII, al
LOS EXCESOS DE LA HISTERIA iniciarse el desarrollo de la anatomía y la
Archivos de Medicina, marzo-abril, año/vol. 1, investigación del sistema nervioso, se trasladó
número 002 su localización desde el útero al cerebro. Por
Asociación Española de Médicos Internos primera vez, entonces, se la reconoció
Residentes como una enfermedad que podía afectar a
Madrid, España ambos sexos, pariente de la epilepsia. Pero
pp. 2-8 esta concepción neurológica era tan discordante
Red de Revistas Científicas de América Latina y con la ideas psiquiátricas de la época
el Caribe, España y Portugal que fue ignorada por varios siglos. Cuando
Universidad Autónoma del Estado de México Freud, a su regreso de su estada en París
http://redalyc.uaemex.mx para estudiar con Charcot, publicó su artículo
Mesa Histeria y Psicopatía sobre un caso de histeria masculina, fue
Profesor Roberto Mazzuca recibido con desdén por su colegas vieneses. El
Docente de la Facultad de Psicología de la hecho de que se haya conservado tanto
Universidad de Buenos Aires tiempo la idea de una enfermedad de mujeres
Psicólogo, Psicoanalista constituye, sin embargo, un indicio de que
Octubre de 2003 la psiquiatría reconocía connotaciones sexuales
Título: LOS EXCESOS DE LA HISTERIA en sus síntomas.
Resumen: Evolución del cuadro clínico
Valor clínico actual de la categoría de En cuanto a la composición de su cuadro
“locura histérica”. clínico, fue evolucionando a lo largo de
La necesidad de delimitar histeria y psicosis los siglos.
surge cuando el concepto de histeria es 1. Inicialmente, se la identificó con los ataques
ampliado para abarcar, además de las crisis o crisis histéricas. Esto da cuenta de
histéricas y fenómenos corporales, rasgos de que se la considerara pariente de la epilepsia y
personalidad y fenómenos alucinatorios y originó los estudios de diagnóstico
delirantes. En este caso fueron denominadas diferencial entre ambos tipos de crisis.
“locuras histéricas”. Mientras Bleuler la 2. Pero muy pronto, ya entre los griegos, se
consideró parte del grupo de las esquizofrenias, incluyó una serie de síntomas corporales
numerosos clínicos objetaron esa inclusión que se confundían con los de múltiples
señalando que el carácter disociativo de la enfermedades.
histeria difería esencialmente de la Spaltung 3. Finalmente, se agregaron características del
bleuleriana. Se mencionarán en este sentido estado mental, lo que hoy muchos
los aportes de Janet, que investigó el estado denominan rasgos histéricos de la personalidad.
mental de los histéricos delimitando los
4. Sobre este último grupo, a fines del siglo XIX pesar de que grandes clínicos se ocuparon de
se delimitó un síndrome específico ella, desde Pinel y Esquirol, Griesinger,
constituido fundamentalmente por alucinaciones Morel, Krafft-Ebing, hasta Janet y Kraepelin, la
y delirios que recibió la histeria quedó ubicada en la psiquiatría
denominación de locura histérica. siempre en un lugar marginal.
Su naturaleza psíquica y localización Los mecanismos de formación de sus
nosográfica síntomas
Es muy conocido que Freud inventa el Su existencia milenaria se prolongó hasta
psicoanálisis a partir de su trabajo con nuestros días principalmente por el lugar
pacientes histéricas, problemática con la que se privilegiado que adquirió en el psicoanálisis, el
había familiarizado cuando estudió con cual proporcionó sus fundamentos,
Charcot. Fue el primero en sostener distinguió sus formas y desarrolló una clínica
abiertamente que la formación de sus síntomas muy precisa, sobre todo en algunas de sus
respondía a mecanismos psíquicos. Lo hizo en orientaciones, como las de Freud y de Lacan.
un trabajo de semiología neurológica en Otras escuelas psicoanalíticas, en cambio,
el que mostró que las parálisis histéricas no como Melanie Klein, la tuvieron en un segundo
podían confundirse en el diagnóstico con las plano. Freud la caracterizó por la
parálisis orgánicas, ya que aquellas, en su firmeza de la represión y por una forma especial
conformación, no respetaban las vías del de retorno de lo reprimido, el
sistema nervioso, sino, algo nunca visto en una mecanismo de conversión, específico de la
enfermedad orgánica, se formaban formación de sus síntomas, lo cual indica
según el significado de las palabras. De este que, en su concepción de la histeria,
modo, la histeria dejó de ser una predominaba el segundo grupo, los síntomas
enfermedad del sistema nervioso -como sostenía corporales, forma que fue denominada pequeña
todavía Charcot, a pesar de haber histeria, como la del caso Dora.
proporcionado las bases firmes sobre las que se Lacan, en cambio, considera que la histérica se
erigió la tesis freudiana- para tornarse identifica imaginariamente con un
en una patología psíquica que, junto con la hombre, para desde allí interrogarse sobre la
neurosis obsesiva, pasó a constituir la pareja sexualidad femenina: en qué, por qué y
protagonista de la clínica freudiana. cómo una mujer suscita y sostiene el deseo
Un movimiento semejante se cumplió en la sexual de un hombre. Es por esto que en su
psiquiatría, especialmente entre los concepción se destaque el aspecto homosexual
discípulos de Charcot. Por la misma época, de la histeria. En cuanto al mecanismo
Babinsky probó fehacientemente que las de constitución de sus síntomas, ubica en el
parálisis histéricas no eran orgánicas, al punto primer plano, no la conversión, sino otro
de refutar incluso la existencia de una mecanismo freudiano, la identificación con el
lesión funcional, como la había llamado el síntoma de los otros, lo que le otorga esa
maestro parisino. De este modo, al perder apariencia de imitación o de contagio, como en
toda conexión con una base orgánica, se agregó el ejemplo del pensionado: cuando una
un motivo más para la desconfianza que interna produce un síntoma es seguida por gran
siempre tuvo la psiquiatría hacia esta entidad parte de las otras. Aunque el resultado
clínica. De allí que su desaparición, en la sea un contagio, la vía por la que se produce es
actualidad, de los sistemas estadísticos como el la identificación de sujeto a sujeto en el
DSM IV, no constituya una novedad: es deseo. Esta vertiente, condujo a Lacan a ubicar
una manifestación más de una tendencia que se la histeria no solo como una patología
ejerció de manera permanente en la sino también como la modalidad misma por la
historia de la psiquiatría. Por otra parte, esa que se trasmite el deseo.
eliminación es coherente con los criterios Los fenómenos colectivos de la histeria
básicos con que se construyen esos sistemas La medicina también se ha ocupado del
que, al definir trastornos observables bien contagio en fenómenos colectivos que,
delimitados, no admiten síndromes tan como los de posesión, en ocasiones han llegado
polifacéticos y móviles como son los síntomas a asumir la magnitud de verdaderos
de la histeria. Necesariamente deben movimientos sociales que no se desarrollaron
desmembrarlos en varias categorías. La histeria solo en el interior de los conventos sino
y que abarcaron ciudades enteras. Estas epidemias
la paranoia son las dos categorías centrífugas, de posesión se prolongaron mucho mas
en el sentido de que ambas, aunque por allá de la edad media y moderna. En pleno siglo
razones muy diferentes, tienden a ser expulsadas XIX, imbricada con el proceso imperial
de las nosografías psiquiátricas. A francés, se desarrolló una de ellas. Comenzó en
1857 con un niña atacada de un mal
extraño; en 1859 la cantidad de enfermos Las locuras histéricas en la nosología
alcanzaba ya los 150. Al año siguiente el psiquiátrica y psicoanalítica
gobierno imperial, debido a la magnitud No solamente en los estados de posesión la
creciente del fenómeno, toma cartas en el histeria asume formas delirantes. Varios
asunto enviando un médico al que de los primeros casos atendidos por Freud e
posteriormente debieron agregarse otras incluidos en sus Estudios sobre la histeria,
delegaciones. Un año más tarde, el Ministro del entre ellos también Ana O., la paciente atendida
Interior se vio obligado a instalar un por Breuer, presentaban entre sus
puesto de gendarmería. Al siguiente, debió síntomas diferentes clases de alucinaciones,
enviarse el Regimiento 76 de infantería. además de estados de desdoblamiento de la
Recién en 1863 pudo declinarse el control personalidad característicos de esos sujetos.
militar. Pasaron diez años más hasta que el Para englobar casos de este tipo, se
episodio pudo darse por superado. constituyó hacia fines del siglo XIX la categoría
Esta epidemia no fue un episodio aislado, sino clínica de las locuras histéricas,
una de las últimas repercusiones de caracterizada por "el polimorfismo de las
fenómenos de posesión que tuvieron un gran manifestaciones delirantes, riqueza de
desarrollo en la Europa de la segunda alucinaciones, delirio onírico análogo al delirio
mitad del siglo XVI y primera del XVII. En tóxico, y posibilidad de tratamiento
1563, por primera vez un médico se atreve mediante hipnosis o psicoterapia", según la
a desafiar a la Inquisición al considerar la definición de Jean Claude Maleval,
posibilidad de enfermedad mental en las psicoanalista lacaniano y catedrático de la
brujas y posesas. Fue necesario esperar al siglo Universidad de Rennes, quien se ha ocupado
siguiente para que los médicos fueran en numerosos trabajos del estudio de esta
convocados como peritos en esos procesos. entidad clínica construida tanto por la escuela
Recién entonces, se formuló oficialmente el francesa de psiquiatría como por la de lengua
diagnóstico de histeria para algunos casos de alemana. En la primera, se destacan los
posesión. Estas ideas tardaron otro siglo en trabajos de Moreau de Tours, Legrand de Saule,
difundirse y aceptarse. Este movimiento forma y sobre todo, los de Pierre Janet sobre
parte de la obra civilizadora de la el estado mental de las histéricas y sus estudios,
psiquiatría que tomó a su cargo el espíritu construidos detalladamente y
científico de las luces y realizó varias veces la cuidadosamente expuestos, de los casos de
operación de transformar en enfermedad los que Madeleine y de Achille. En la segunda, cabe
hasta ese momento eran considerados mencionar, en primer término, los trabajos de
pecados o delitos. Por eso no resulta erróneo Griesinger, y algo más tarde los de Krafft-
ubicar el comienzo de la psiquiatría, en su Ebing. La sexta edición del tratado de
forma contemporánea, en el acto por el cual, por Kraepelin, la incluye en el grupo de las neurosis
mítico que sea, Pinel libera de sus junto con la locura neurasténica y la locura
cadenas a los alienados, sacándolos de las epiléptica. Los delirios histéricos pueden ser
prisiones para darles un lugar en la institución agudos, intermitentes, o aún crónicos.
hospitalaria. Se puede evocar también la Dos décadas más tarde, sin embargo, esta
transformación realizada por la psiquiatría al entidad clínica desaparece de manera
lograr imponer la categoría clínica de las simultánea con la creación, por parte de Bleuler,
perversiones, iniciando así el movimiento por del grupo de las esquizofrenias.
el cual muchas de ellas, incluida la Maleval llama la atención sobre cómo,
homosexualidad, pasaron primero de la paradójicamente, el mismo Freud contribuyó en
categoría de esta dirección ya que, si bien en los primeros
pecados y delitos a la de enfermedad y, años de su trabajo utilizó el término
finalmente, a su exclusión del campo de la psicosis histérica e incluyó entre sus casos,
psicopatología como ocurre en la actualidad. como ya mencionamos, algunos con
Como vimos, mucho antes de Pinel, la manifestaciones alucinatorias y delirantes,
psiquiatría hizo ese movimiento con las posteriormente, cuando inició el diálogo con
víctimas de la Inquisición, cuyos archivos la escuela de Zurich, se dejó impregnar por las
fueron investigados todavía por Charcot, como concepciones de psiquiátricas de Bleuler,
si se tratara de historias clínicas, que le quien las incluyó dentro del amplio y
permitieron demostrar la objetividad de los heterogéneo grupo que creó para continuar y
síntomas histéricos, es decir, cómo a través modificar a la vez la demencia precoz de
de los siglos y con desconocimiento de sus Kraepelin. Los psicoanalistas posfreudianos,
actores repetían formas que se acomodaban por su parte, contribuyeron a desplazar esta
a ciertas reglas. forma de la histeria hacia las psicosis, ya
que, no solo consideraron, justificadamente, la demandantes. No todas las anorexias
paranoia del Hombre de los lobos como constituyen locuras histéricas, muchas de ellas
una psicosis, sino que aún Ana O. fue llegan a la psicosis. Aquí, al igual que dentro de
clasificada entre las esquizofrenias, en un abuso los otros fenómenos designados
de la categoría de las formas pseudoneuróticas como síntomas actuales, se trata de un grupo
de esa entidad clínica. muy heterogéneo. Sin embargo, la
Los excesos actuales de la histeria clínica de la anorexia reconoce en este campo
Cabe preguntarnos entonces ¿qué ocurrió con un refugio para los excesos de la
las locuras histéricas, esas formas histeria, ya que gran parte de quienes modulan
"psicóticas", entre comillas, de la histeria? su imagen corporal según las formas
¿Desaparecieron en una cultura que excluyó ideales de la moda, presentan problemáticas y
las prácticas demonológicas?, como opina mecanismos propios de la histeria; se
Freud. ¿O se expresan en la actualidad por trata de un testimonio ampliamente compartido.
medio de otras formas? Las respuestas abarcan 3. En tercer lugar, debe hacerse una referencia
ambas alternativas. al síndrome de personalidad múltiple,
En cuanto a la primera, se puede tomar en aun cuando esa moda no haya llegado hasta
cuenta el diagnóstico de Lacan, que nosotros, sudamericanos, con la misma
sostiene que la histeria mitigó sus formas y sus intensidad y extensión que las anorexias. En
síntomas como respuesta al surgimiento 1972, la personalidad múltiple parecía
del psicoanálisis. Lacan describe la histeria y ser todavía una mera curiosidad. En 1980 se
sus síntomas en permanente diálogo con convirtió en un trastorno oficial en la
los clínicos. Así como el globus histericus tercera versión de DSM de la Asociación de
existió durante cientos de años transmitido Psiquiatría Norteamericana. En 1982 ya
por las sugerencias de los médicos que, a través se hablaba de la epidemia de personalidad
de los interrogatorios, contribuyeron a múltiple. En 1986 se diagnosticaron seis
su conservación; el surgimiento del mil casos. Después, su incremento fue
psicoanálisis, la posibilidad de una nueva calificado como exponencial. Ian Hacking,
escucha epistemólogo norteamericano de las
ofrecida a los histéricos y, sobre todo, la clasificaciones psiquiátricas, se pregunta qué
prescindencia de los métodos sugestivos en pasó: ¿se trata de una nueva forma de locura,
relación con la histeria, condujeron, si no a poco conocida anteriormente? ¿o
silenciar sus síntomas, por lo menos a existía desde antes pero no se la sabía
moderarlos. reconocer? Diversos indicios indican que su
En cuanto a la segunda alternativa, cabe modo de transmisión no es diferente de las
preguntarse cuáles son las formas actuales epidemias de otros siglos y,
de los excesos de la histeria. En mi opinión, especialmente, que su reconocimiento e
pueden señalarse por lo menos cuatro. inclusión como categoría diagnóstica no
1. Ante todo, la vía facilitada por Bleuler al han sido ajenos a su desarrollo.
incluir las locuras histéricas, con la 4. Finalmente, corresponde preguntar si los
complicidad de Freud, dentro del grupo de las fenómenos de posesión son específicos de
esquizofrenias: se conocen multitud otras épocas, como Freud sostuvo cuando
de casos de histéricas tratadas, y aún internadas escribió su artículo sobre el pintor
por años, como esquizofrénicas. Haitzmann: Una neurosis demoníaca del siglo
Estos casos no son novedosos: proponen al XVII, o continúan existiendo en la
clínico las mismas dificultades actualidad. Todo indica que su desarrollo no fue
diagnósticas de los casos muy conocidos: propio de un único momento de la
Madeleine y Achille, de Janet; Natalia, de historia, particularmente propicio, sino que se
Víctor Tauk; Suzanne, de Marion Milner; desarrollan toda vez que esas
Suzanne Urban, de Ludwig Binswanger; o condiciones vuelven a presentarse en muy
Marie-Christine de Maleval, entre otros. diferentes grupos culturales. No son
2. En segundo lugar, deben mencionarse las hechos que transcurran solamente en la ficción
anorexias actuales. Los psicoanalistas y fílmica, sino en la vicisitudes de las
clínicos dedicados a su estudio y tratamiento sectas que mantienen su creencia en los espíritus
coinciden en que gran parte de los y la posesión, algunas de origen
pacientes que integran este grupo se afrobrasilero, pero también de otras latitudes.
caracterizan por una estructura subjetiva No es extraño, entonces,
histérica y responden al tratamiento como tales. reencontrarlas en determinados nichos
Por lo general, cuando ocurre culturales de nuestras propias ciudades, a
alrededor de la adolescencia, como modo de veces por sí solas, otras en delirios a dúo, o
resistencia ante madres ansiosas y colectivos, donde pueden converger
distintas estructuras psicopatológicas y
combinarse las locuras histéricas con las
psicosis propiamente dichas.
El diagnóstico diferencial entre locuras
histéricas y esquizofrenias
Los problemas de diagnóstico diferencial entre
las locuras histéricas y las psicosis,
especialmente, las esquizofrenias, fueron
señalados desde el nacimiento de ambas
categorías clínicas. Numerosos clínicos
objetaron la amplitud abarcativa del grupo de
las esquizofrenias, señalando que el carácter
disociativo de la histeria difería
esencialmente de la Spaltung descripta por
Bleuler como el proceso basal de la
esquizofrenia. Debe mencionarse a Janet, quien
investigó el estado mental de los
histéricos y delimitó los factores específicos de
los estados de desdoblamiento de la
personalidad característicos de esos sujetos. Por
otra parte, las contribuciones del
psicoanálisis, aún las de Freud, pero sobre todo
de Lacan, resultaron decisivas en el
establecimiento de los rasgos diferenciales de
ambos tipos de delirios.
Para terminar, mencionaré brevemente los
cuatro grupos en que pueden distribuirse:
1. La modalidad del desencadenamiento o,
como la llamaba Freud, las ocasiones de la
enfermedad. Mientras en las psicosis predomina
la situación delimitada por Lacan
como la presencia de Un padre en lo real,
introduciendo una instancia tercera en la
relación imaginaria del sujeto con su pareja; en
las locuras histéricas actúan
condiciones erógenas que movilizan la
culpabilidad inconsciente.
2. La modalidad de delirio. Este responde a
mecanismos disociativos, automatismos
mentales y alteración de la estructura del
lenguaje, en el caso de la esquizofrenia. Se
trata de delirios oniroides, con alteración del
registro imaginario y la presencia de
significados inconscientes, en las locuras
histéricas.
3. La evolución del delirio, ya que en las últimas
no se presentan deterioros.
4. Finalmente, la respuesta a la transferencia.
Las locuras histéricas se comportan en
este sentido de igual modo que las otras formas
de histeria y son susceptibles del
tratamiento analítico o, en general, de mejoras
por vías psicoterapéuticas, como
quedó señalado desde el momento mismo de su
constitución como entidad clínica.
Buenos Aires, 24 de octubre de 2003
Keywords Kallikrein 6, Alzheimer’s disease,
biomarker, cloning, purification
Autores
Perez-Piñera P1, Suárez A1, Castro P1,
Blázquez-Menes B2,
Menéndez-González M2.
Centro de trabajo
1. Facultad de Medicina. Universidad de
Oviedo.
2. Servicio de Neurología I. Hospital
Universitario Central de Asturias.
E-mail de contacto
manuelmenendez@gmail.com
Correspondencia
M. Menéndez González.
Hospital Universitario Central de Asturias.
Servicio de Neurología-I.
C/Julián Clavería s/n, CP: 33006, Oviedo,
Spain.
Tlf: 985108000 Ext: 36206
Archivos de Medicina Resumen:
Asociación Española de Médicos Internos La Kalicreína tipo 6 (hk6) es una serín
Residentes proteasa expresada principalmente en el
editorial@archivosdemedicina.com cerebro humano. En pacientes con
ISSN (Versión impresa): 1698-9465 Enfermedad de Alzheimer la concentración de
ESPAÑA hK6 en líquido cefalorraquídeo es 3 veces
2005 superior a los controles (aunque otros autores
P. Perez Piñera / A. Suárez / P. Castro / B. afirman que se encuentran disminuidos)
Blázquez Menes / M. Menéndez González mientras que en sangre se ha encontrado una
KALIKREÍNA 6 COMO BIOMARCADOR concentración 10 veces superior a la normal.
DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. hK6 se localiza en las placas seniles y ovillos
REVISIÓN Y DESCRIPCIÓN DE neurofibrilares en parénquima cerebral de
METOLOGÍA PROPIA PARA SU pacientes con EA. El mecanismo patogénico
CLONACIÓN Y por el que la hK6 puede estar implicada en la
PURIFICACIÓN EA no esta claro, si bien en cierto modo
Archivos de Medicina, marzo-abril, año/vol. 1, parece que hk6 posee propiedades
número 002 amiloidogénicas. Se sabe que la proteína
Asociación Española de Médicos Internos amiloide fibrilar inhibe a las proteasas que
Residentes degradan el beta amiloide cerrándose un
Madrid, España círculo que perpetúa el desarrollo de la
pp. 2-10 enfermedad. Otra hipótesis es que hk6 actúa
Red de Revistas Científicas de América Latina y regulando el balance de las distintas
el Caribe, España y Portugal secretasas que procesan la proteína beta
Universidad Autónoma del Estado de México amiloide, deshaciendo el equilibrio fisiológico
http://redalyc.uaemex.mx en favor de la beta secretasa (BACE) que
ARCH MED Vol. 1 Nº 2 Articulo Nº 11 AÑO genera amiloide 1-42 que no puede ser
2005 eliminado desencadenándose así la casacada
Kalikreína 6 como biomarcador de la amiloide. Son necesarios estudios más
Enfermedad de Alzheimer. Revisión y amplios para demostrar la utilidad de esta
descripción de metología propia para su proteína como biomarcador de la EA.
clonación y purificación. Por último se describe el procedimiento que
Kallikrein 6 as biomarker for Alzheimer's sigue nuestro grupo para la clonación y
disease. Review and description purificación de hk6.
of own metodology for its cloning and Abstract:
purification. Human Kalikrein 6 (hk6) is a serín proteasa
Periodo revisado 1967-2004 mainly expressed in the brain. In patients
Palabras clave Kalikreína 6, Enfermedad de with Alzheimer's Disease the amount of hK6
Alzheimer, biomarcador, clonación, in cefhalospinal fluid is 3 folds higher than in
purificación controls (though other authors affirm that
are lower) whereas in blood the
concentration seems to be 10 folds higher diagnóstico certero precoz debe ser un reto
than in controls. prioritario y para ello es necesario contar con
hK6 it is located in senile plaques and in pruebas
neurofibrilar tangles in the brain of patients complementarias que apoyen el método clínico.
with Alzheimer's Disease. The pathogenic Diagnóstico
mechanism hK6 can be involved in the Actualmente el diagnóstico de EA se basa en
disease is not clear, though in certain way it criterios clínicos que ofrecen una sensibilidad y
seems to have amiloidogenic properties. especificidad de aproximadamente el 70% en
Fibrillization of Aß may affect the clearance fases moderadas de la enfermedad. En los
of Aß by inhibiting the brain proteases, últimos
thereby increasing the concentration of años se han multiplicado los esfuerzos por
circulating Aß, that may further increase the encontrar alguna molécula cuya presencia pueda
Aß fibrillization. Another hypothesis is that ser
hk6 acts regulating the balance of the detectada en algún fluido corporal en pacientes
different secretases that process the beta con deterioro cognitivo de forma que ayude al
amyloid protein precursor, undoing the diagnóstico de la EA. Hasta el momento los
physiological balance in favor of the beta únicos resultados moderadamente satisfactorios
secretase (BACE) that generates amiloide 1- se han
42 that cannot be eliminated unleasching obtenido mediante la estimación de los niveles
this way the amyloid cascade. More and en líquido cefalorraquídeo de dos proteínas que
wider studies are necessary to demonstrate están directamente implicadas en la patogenia
the usefulness of this protein as biomarcador de la EA (la proteína tau fosforilada y la
of AD. proteína ßamiloide),
Finally it is described the procedure that our sin embargo su determinación no ha trascendido
group follows for the cloning and purification a la práctica clínica habitual porque
of hk6. supone la realización de una punción lumbar y
Introducción: La EA la relativamente baja eficacia del diagnostico no
Datos epidemiológicos justifica el procedimiento. Es prioritario, por
La Enfermedad de Alzheimer (EA) es una tanto, hallar una molécula cuyos niveles,
enfermedad neurodegenerativa que resulta medidos en
devastadora fluidos periféricos (sangre u orina), se
tanto para el paciente como para sus familiares. correlacionen con los distintos estadios
Su prevalencia se duplica cada cinco años a evolutivos de la EA,
partir permitiendo no solo un diagnostico sensible y
de los 65 años hasta los 85, así varía desde el especifico sino también la monitorización de la
1% a los 60 años hasta el 32,2% a los 94 años evolución de la EA. En la actualidad varias
de moléculas están siendo estudiados con este
edad. La incidencia es superior al 1% para el objetivo y
conjunto de la población de edad igual o mayor como veremos más adelante la Kalikreína 6 es
a los una de las más prometedoras.
65 años. En España la cifra de personas que Las Kalikreínas.
padece EA asciende a más de 400.000, según el Genes de la familia de la kalikreína
estudio recogido en el Libro Blanco del Las Kalikreínas tisulares son una subfamilia de
deterioro cognitivo en el envejecimiento y serín proteasas con un alto grado de
demencia en especificidad
España [realizado por el Gabinete de Estudios de substrato y variada expresión in diversos
Sociológicos Bernard Kriel hace ya varios tejidos y fluidos biológicos.
años], que En las actualidad las Kalikreínas se dividen en
representa el primer estudio nacional sobre este dos grupos, plasmáticas y tisulares que difieren
tema. Respecto al coste de los recursos tanto en peso molecular como especificidad de
sanitarios substrato, características inmunológicas y
los datos que se tienen en España corresponden estructura génica. Las kalikreinas plasmáticas
a un estudio realizado en el año 1999 (Boada, son sintetizadas exclusivamente en el hígado y
1999). El resultado medio anual obtenido fue de están
19.170€. Uno de los factores que más influye en implicadas en coagulación y fibrinolisis,
el regulación de la presión arterial y reacciones
coste anual por enfermo es el grado de deterioro inflamatorias
cognitivo al diagnóstico, por lo que alcanzar un (2). Las kalikreínas tisulares están implicadas en
procesamiento post-translacional de péptidos y
potencialmente liberación de péptidos de gran de que fueron las primeras descritas. Este grupo
importancia biológica como la kinina (3). Las incluye hK1, hK2 y hK3. El resto se conocen
Kalikreínas tisulares, también llamadas como
kininogenasas, son enzimas que inactivas nuevas Kalikreínas. Numerosas funciones han
kininas(4). La sido descritas para las Kalikreínas tanto en
Kalikreína K1 digiere kininógeno generando fisiología
bradiquinina y por lo tanto modulando normal como en progresión tumoral y las hemos
funciones resumido en la tabla que sigue:
biológicas tan variadas como presión arterial, Kalikreína Substrato Papel
balance electrolítico e inflamación así como Preo-MMP2, pro-MMP9
angiogénesis o control de niveles de factores de Activación de MMPs latentes resultando en
crecimiento, hormonas y citokinas a las que degradación de la matriz extracelular
puede (ECM). Papel en angiogénesis y invasión y
digerir (5). hK1 progresión tumoral.
Kalikreínas humanas IGFBP3
Los genes que codifican para las Kalikreínas Libera IGF resultando en proliferación de
humanas se encuentran localizados como un osteoblastos y células tumorales.
grupo en Pro-hK3 Activación de pro-hK3
el mismo locus cromosómico. Los genes de las IGFBP 2, 3,4 y 5 Libera IGF
Kalikreínas tisulares humanas se encuentran en Pro-uPA
el Activación de pro-uPA que resulta en
cromosoma 19 (6). Todos los genes están activación de la plasmina y degradación de
localizados dentro de una región de 320 ECM
kilobases y hK2
codifican para proteínas cuyo peso molecular Fibronectina
oscila entre 27 y 40 kDa. Todas las Kalikreínas Degradación de ECM, angiogénesis, invasión
son y metástasis
serín proteasas con un aminoácido serina IGFBP 3 y 4 Liberación de IGF
conservado en las secuencia Gly-Asp-Ser-Gly TGFb latente
del centro Activación de TGFb resultando en
activo (7). proliferación de osteclastos y supresión de
New tumores o progresión.
Symbols Fibronectina, laminina, gelatina y
Aliases OMIM fibrinógeno.
Previous Degradación de la ECM
Symbols Lys-plasminógeno Generación de fragmentos
GenBank anti-angiogenicos
KLK1 - 147910 KLK1 L10038 hK3
KLK2 - 147960 KLK2 M18157 PTHrP Clivaje e inactivación de PTHrP
KLK3 PSA, APS 176820 KLK3 M27274 Pro-hK3 Activación de pro-hK3
KLK4 Prostase, KLK-L1, KLK4, PSTS, hK4 Pro-uPA
EMSP, EMSP1 Activación de pro-uPA que resulta en
603767 PRSS17 AF113140 activación de la plasmina y degradación de
KLK5 KLK-L2, HSCTE - - AF135128 ECM
KLK6 Zyme, neurosin 602652 PRSS9 Fibrinógeno, colageno I y IV, laminina y
AF149289 fibronectina
KLK7 HSCCE, SCCE - PRSS6 L33404 Degradación de ECM. Papel en angiogénesis
KLK8 Neuropsin, TADG14, HNP - PRSS19 invasión y metástasis
AB009849 hK6 Plasminógeno Generación de fragmentos
KLK9 KLK-L3 - - AF135026 anti-angiogénicos
KLK10 NES1 602673 PRSSL1 AF055481 Fibrinógeno
KLK11 TLSP - PRSS20 AB012917 Degradación de ECM. Papel en angiogénesis
KLK12 KLK-L5 - - - hK7 invasión y metástasis
KLK13 KLK-L4 - - - hK13 Plasmin geno Generación de fragmentos
KLK14 KLK-L6 - - - anti-angiogénicos
Tres proteínas del grupo de las Kalikreínas son hK14 Matrisilina-4, lamininas, colágenos
llamadas Kalikreínas clásicas en referencia al Potenciales substratos
hecho Pro-hK3 Activación de pro-hK3
hK15 Pro-uPA
Activación de pro-uPA que resulta en
activación de la plasmina y degradación de compartiendo ~30% de similitud con otras
ECM Kalikreínas.
Valor diagnóstico y pronóstico de las La Kalicreína tipo 6 (hk6), también conocida
Kalikreínas como neurosina,
En 1998 la Federal and Drug Administration zyme o proteasa M, es una serín proteasa
(FDA) aprobó para su uso en clínica la “similar a tripsina”
determinación como demuestran los datos de cristalización (9)
de PSA (antígeno prostático específico o hK3) expresada
libre como un test diagnostico que se principalmente en el cerebro humano (Figura 1).
correlaciona Figura 1.Expresión de hK6. Obtenido de
con la probabilidad de existencia de cáncer de GeneCard for gene KLK6 GC19M056153.
próstata. Este test diagnostico es universalmente http://bioinfo.weizmann.ac.il/cards-
aceptado y es clave en el diagnostico y estudio bin/carddisp?KLK6&search=KLK6
de la evolución del cáncer de próstata. En el cerebro, hK6 es expresada en el epitelio
Standard del plexo coroideo (10) y en los
PSA oligodendrocitos
Probabilidad (células productoras de mielina en el sistema
de cáncer nervioso central) maduros (11) existiendo una
Porcentaje relación entre hK6 y enfermedades
de PSA desmielinizantes (12) de forma que el bloqueo
libre de la actividad
Probabilidad de hK6 atenua enfermedades inflamatorias del
de cáncer sistema nervioso central (13).
0-2 ng/mL 1% 0-10% 56% Kalikreína 6 como biomarcador de la
2-4 ng/mL 15% 10-15% 28% Enfermedad de Alzheimer
4-10 Se ha encontrado hK6 presente en liquido
ng/mL cefalorraquídeo humano en condiciones de
25% 15-20% 20% normalidad
>10 (14), aunque esta forma aislada corresponde a la
ng/mL proteína completa sin procesamiento de la
>50% 20-25% 16% región
>25% 8% pro como lo demuestra el hecho de que su
Están por demostrar los valores predictivos que secuencia N-terminal sea Glu-Glu-Gln-Asn-Lys
tienen otras kalikreínas como biomarcadores de y por lo
aquellas enfermedades con las que se han tanto presumiblemente inactiva. Curiosamente,
relacionado. Con la EA se han relacionado de en pacientes con Enfermedad de Alzheimer la
una forma concentración de hK6 en líquido
u otra las Kalikreínas 6, 7, 8 y 10, si bien aún no cefalorraquídeo es ~3 veces superiores (15)
se han realizado los estudios necesarios para aunque otros autores
conocer su sensibilidad y especificidad. afirman que se encuentran disminuidos (14)
La Kalikreína 6 mientras que en sangre la concentración es unas
Tal como se ha señalado, el gen de la Kalikreína 10
6 se encuentra veces superior a la normal (15).
localizado en el cromosoma 19q13.3-q13.4, y No parece existir controversia en los datos que
está compuesto de afirman una disminución de los niveles de hK6
7 exones de los cuales los dos primeros no se en
trascriben (8). La parénquima cerebral de pacientes con EA (16)
Kalikreína 6 tiene una pauta abierta de lectura donde se localiza en las placas seniles y ovillos
de 732 pares de neurofibrilares (17). El mecanismo patogénico
bases que codifican una proteína de 244 por el que la hK6 puede estar implicada en la
aminoácidos sintetiza enfermedad de Alzheimer no esta claro, si bien
como pre-pro-hK6. Una vez el peptido senal es en cierto modo parece que hk6 posee
liberado la prohK6 propiedades
es liberada al medio extracelular, donde un amiloidogénicas (18).
nuevo clivaje Por un lado se sabe que la proteína beta
mediado por la cual probablemente es amiloide fibrilar (fAß), que es uno de los
predecesora de una forma principales
activa de 223 aminoácidos aunque esto no ha componentes de las pacas amiloides que
sido demostrado, aparecen en la EA, inhibe la actividad
proteásica de
ciertas proteínas, tales como la proteasa bovina Platinum® Taq polymerase High Fidelity, 5 ml
cerebral de alto peso molecular y la tripsina de cDNA de la reacción anterior, 60 mM Tris-
(19), SO4pH
por lo que muy probablemente también inhiba a 8.9, 18 mM (NH4)2SO4, 2mM Mg2SO4,
hk6. Además fAß es resistente a la actición usando 0.2 μM de los primeros.
proteolítica de la tripsina desde fases tempranas 5’-CACCATGAAGAAGCTGATGGTGGTG-
de la enfermedad, cuando se comienzan a 3’
formar 5’-CTTGGCCTGAATGGTTTTTTGGAT-3’
los agregados de beta-amiloide. Todo ello El producto de PCR fue visualizado en gel de
sugiere que la fibrilación de Abeta puede afectar agarosa tenido con bromuro de etidio y la la
al banda
propio aclaramiento de Abeta por la inhibición correspondiente a hK6 extraída y purificada
de proteasas cerebrales, cerrándose un círculo usando el Gel extracción Kit obtenido de
vicioso que hace progresar la enfermedad Qiagen
(Figura 2). siguiendo las instrucciones del proveedor.
Figura 2. La proteína amiloide fibrilar inhibe a La secuencia de la hK6 fue insertada en el
las proteasas plásmido pCDNA6.2/GW/V5/D-TOPO
que degradan el beta amiloide cerrándose un obtenido de
círculo que Invitrogen en siguiendo las instrucciones del
perpetúa el desarrollo de la enfermedad. proveedor. El inserto fue secuenciado y su
Por otro lado, una de las hipótesis más secuencia
plausibles es que hk6 actúa regulando el balance depositada en GenBank con Accession Number
de las AY785948.
distintas secretasas (Figura 3) que procesan la Dicho vector fue transfectado en células
proteína beta amiloide, deshaciendo el HEK293 usando Fugene 6.0 obtenido de Roche,
equilibrio Indianapolis, IN, y las células seleccionadas
fisiológico en favor de la beta secretasa (BACE) usando 100 mg/ml de blasticidina en el medio
que genera amiloide 1-42 que no puede ser de
eliminado desencadenándose así la casacada cultivo durante dos semanas. Los niveles de
amiloide. expresión de hK6 se comprobaron mediante
Figura 3. Hipótesis de la interacción de hk6 análisis
con secretasas. de Western-blot incubados con anticuerpos anti-
No obstante los estudios realizados hasta el V5 como se muestra en la Figura 4.
momento incluyen un número escaso de Figura 4.
pacientes y El clon HEK293-hK6-12 fue seleccionado para
no se han incluído otros pacientes con otros obtener 1 litro de medio de cultivo que se uso
tipos de demencia, por lo que para comprobar la para
sensibilidad y especificidad de esta prueba son purificar hK6. El medio fue filtrado a 0.22 mm e
necesarios estudios más amplios incubado con 10 mg de anticuerpo anti-V5 y
Clonación y Purificación de Kalikreína 6: 200 μl
El primer paso necesario para la determinación de proteína G-agarosa durante 12 horas. El
y cuantificación de cualquier proteína es su medio fue pasado a través de una columna para
purificación. En las líneas siguientes capturar las bolas de agarosa que fueron
describimos el procedimiento que nuestro grupo subsecuentemente lavadas con 5 ml de NaCl 50
a desarrollado mM en
para lograr este objetivo. HEPES 20 mM, pH 7.4 y eluidas en 5 ml de
Se ha extraído mRNA de células SW-13 usando NaCl 2M en HEPES 20 mM, pH 7.4. La
el kit RNAeasy obtenido de Qiagen, Valencia, muestra fue
CA, dializada contra 1.5 l de NaCl 50 mM en
siguiendo las instrucciones del proveedor. El HEPES 20 mM, pH 7.4 y concentrada hasta 100
DNA fue digerido con DNase obtenida de ml usando
Ambion, Amicon Centrifugal Devices obtenidos de
Austin, TX, y cDNA fue sintetizado usando el Millipore, Billerica, MA. Los resultados finales
First-Strand cDNA synthesis kit obtenido de se muestran
Invitrogen, La Jolla, CA seguido de digestión en la Figura 5.
con RNase obtenida de Ambion, Austin, TX. Se Figura 5.
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Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
M. Menéndez / D. Fernández Uria / C. García /
C. Antón / A. García / B. Blázquez
Menes
FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS DURALES
INTRACRANEALES
Archivos de Medicina, marzo-abril, año/vol. 1,
número 002
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 2-9
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
Fístulas arteriovenosas durales
intracraneales.
Revisión a propósito de un caso.
Intracranial dural arteriovenous fistulas.
Review à propos of a case.
Periodo revisado 2000-2004
Palabras clave fístula arteriovenosa, dural,
intracraneal, pseudotumor, tratamiento
endovascular,
angioresonancia
Keywords arteriovenous fistulae, dural,
intracranial, pseudotumor, endovascular
treatment, Magnetic
Resonance angiograms
Autores Menéndez M, Fernández-Uria D*,
García C, Antón C, García A, Blázquez
Menes B.
Centro de trabajo Servicio de Neurología I.
Hospital Universitario Central de Asturias
* Sección de Neurología. Hospital San Agustín,
Avilés
e-Mail de contacto
manuelmenendez@gmail.com
Correspondencia M. Menéndez
Hospital Universitario Central de Asturias.
Servicio de Neurología-I
C/. Julián Clavería s/n CP: 33006, Oviedo,
Spain
Tlf: 985108000 Ext. 36206
Resumen: Se presenta el caso de un
paciente con cefalea y edema de papila
bilateral en el que la arteriografía
demuestra una fístula arteriovenosa dural
intracraneal compleja. La hipótesis más
verosímil sobre la etiopatogenia de estas
fístulas sería que la trombosis de un seno
venoso podría aumentar de forma vertex, que aumenta con las maniobras de
retrógrada la presión venosa favoreciendo Valsalva y mejora con Paracetamol. Unos 6
el desarrollo de la fístula. La sintomatología meses más tarde la cefalea mejora de
suele estar en relación con la localización, forma espontánea, pero comienza a
pero en ocasiones no es así y pueden presentar disminución de la agudeza visual.
provocar clínica de “pseudotumor cerebri”. En los 2 años siguientes persistieron de
La angioRM es la técnica de elección para el forma fluctuante tanto la disminución de la
diagnóstico. La embolización endovascular agudeza visual como la cefalea.
es curativa en la mayoría de los casos. La En la exploración no presentaba signos
radiocirugía esterotáxica o la excisión meníngeos, el lenguaje era normal, se
neuroquirúrgica pueden emplearse de observaba un edema de papila bilateral
forma combinada con el tratamiento grado I-II y tenía una agudeza visual de 0,6
endovascular o de forma única en los casos en el ojo derecho y de 0,4 en el izquierdo
en los que éste no es posible. que no mejoraba con corrección. Hipoacusia
Abstract: We report a patient presented de transmisión bilateral (conocida) y soplo
with cephalea and two-sided papila oedema craneal occipital izquierdo. No focalidad de
in who the angiogram demonstrated a pares ni vías largas ni cerebelo. El resto de
complex intracranial dural arteriovenous exploración general era normal.
fistulae. The more likely hypotheses Los resultados de las pruebas realizadas
concerning the pathogenesis of dural fueron los siguientes:
arteriovenous fistulas would be that venous · La analítica básica general; incluyendo
hypertension secondary to sinus thrombosis hemograma, bioquímica general,
may induce the development of the fistulae. coagulación, VSG y serologías de Lúes y
The symptoms are usually closely related to Lyme: normal
the location, but is come cases the · Ecografía de troncos supraaórticos y
symptoms do not reflect the location and it arterias oftálmicas: arteria oftálmica
may induce “pseudotumor cerebri”. izquierda muy prominente con flujo
Magnetic Resonance angiograms is the best ortodrómico, resto normal
diagnostic choice. It can be successfully · LCR: citobioquímica normal. 25 cc de agua
treated in most patients with endovascular de presión
embolization. Stereotactic radiosurgery or · TC cráneo sin contraste: normal
neurosurgery may be used as a combined · RM cráneo: En fosa posterior izquierda
treatment or as the sole treatment in those imágenes hipointensas serpiginosas
cases in which endovascular embolization is compatibles con pequeños vasos a nivel
not possible. occipital izquierdo que también se observan
Introducción a nivel tejido celular subcutáneo del cráneo
Las fístulas arteriovenosas durales (Figuras 1 y 2). Difusión normal. En
intracraneales (FAVDI) son shunts secuencias TOF asimetría de los senos
arteriovenosos anormales que consisten en transversos, siendo dominante el derecho
una arteria dural de aporte y una vena (Figura 3 y 4).
dural de drenaje. El lugar del shunt · Arteriografía (Figuras 5-6): Fístula
arteriovenoso está localizado arteriovenosa dural intracraneal de alto
exclusivamente en la paquimeninge, lo que flujo con múltiples ramas fistulosas que
las distingue de las malformaciones provienen de ambas carótidas externas e
arteriovenosas piales [1]. La sintomatología internas. El drenaje se realiza
suele estar en relación con la localización fundamentalmente hacia el seno lateral
de la fístula, pero en ocasiones no es así y izquierdo y la tórcula que sobrecargan de
pueden provocar, por ejemplo, clínica de forma secundaria el seno contraleteral
“pseudotumor cerebri”. En general se trata refluyendo hacia las venas corticales y
de una patología no muy bien conocida por posteriormente hacia el seno longitudinal
lo que tras la presentación del caso clínico superior. Enlentecimiento global del drenaje
aprovecharemos para hacer una revisión de venoso del parénquima cerebral normal.
los aspectos más importantes de la misma. Malformación leptomeníngea con ramas
Caso Clínico dependientes de la arteria calloso marginal
Varón de 68 años con antecedente de y de la arteria del pliegue curvo
adenocarcinoma de colon intervenido con bilateralmente, con menor efecto fistuloso.
buena evolución y portador de prótesis El tratamiento consistió en esteroides y
auditivas por hipoacusia bilateral. acetazolamida vía oral y embolización de
De forma progresiva desarrolla cefalea las ramas fistulosas procedentes de la
diaria y continua, opresiva, centrada en arteria meníngea media izquierda (con
micropartículas y cola biológica), de la pares craneales (II, III,
arteria occipital izquierda (con V1-2, VI; VII, glaucoma,
micropartículas y cola biológica), de la debilidad en miembros,
arteria temporal superficial izquierda (con ataxia y disartria
coil líquidos) y de la arteria faríngea Seno
ascendente izquierda (con espiras de transverso
platino). Con ello se consiguió un claro 13 Tinnitus, hemorragia
enlentecimiento del efecto fistuloso y la cerebral, hemorragia
cefalea mejoró sustancialmente, si bien subaracnoidea, cefalea,
persiste la disminución de la agudeza exoftalmos
visual. Seno sigmoide 9 Tinnitus, infarto venoso,
Figura 1. RM sin contraste Figura 2. RM con hemorragia subaracnoidea
contraste Fosa craneal
Figura 3. RM secuencia TOF Figura 4. RM anterior
secuencia TOF 7 Hemorragia cerebral,
Figura 5. Arteriografía Figura 6. Arteriografía hematoma subdural,
Revisión hemorragia subaracnoidea
Epidemiología Convexidad
Las FAVDI constituyen aproximadamente un (Seno sagital
10-15% de todas las malformaciones superior)
vasculares intracraneales. Aunque el 5 Hemorragia cerebral,
número de mujeres afectas supera al de cefalea, exoftalmos,
hombres, los hombres presentan inyección conjuntival
manifestaciones neurológicas agresivas con Bulbo yugular 2 Desviación de la lengua,
mayor frecuencia. [1]. Las FAVDI múltiples hemorragia cerebral
son raras y suponen menos del 7% del total Tentorio 2 Hemorragia cerebral,
[2]. hemorragia subaracnoidea,
Etiopatogenia inyección conjuntival
Se ha señalado que las FAVDI pueden Torcular 2 Hemorragia cerebral
aparecer como resultado de diversos Superficie
factores etiológicos tales como trombosis de petrosa
seno venoso, traumatismo craneal e infarto 2 Hemorragia cerebral
cerebral [1], neurocirugía [3], hipertensión Seno marginal 2 Hemorragia subaracnoidea
venosa [4] o trastornos trombofílicos de la Drenaje
coagulación. [5]. La hipótesis más verosímil medular
sería que la trombosis de un seno venoso, 1 Mielopatía: Tetraparesia,
bien espontánea bien secundaria a otra insuficiencia respiratoria,
patología neurológica o a trastorno de la trastornos esfinterianos
coagulación, podría aumentar de forma Las FAVDI localizadas en la fosa craneal
retrógrada la presión venosa favoreciendo el anterior [6] o con drenaje venoso cortical
desarrollo de la fístula. directo [7] tienen mayor riesgo de clínica
Localización y Sintomatología súbita por hemorragia intracraneal. En
El seno cavernoso es la localización más algunos casos, como en el descrito, la FAVDI
frecuente [1] ya que más de la mitad de las puede causar hipertensión intracraneal
FAVDI asientan en esta localización. Los provocando sintomatología de “pseudotumor
síntomas neurológicos suelen estar cerebri” [8] (fundamentalmente cefalea y
estrechamente relacionados con la disminución de la agudeza visual por edema
localización de la FAVDI (ver Tabla), aunque de papila bilateral).
en algunos casos los síntomas no reflejan la Diagnóstico
localización [1, 6]. Aproximadamente el 70 % de los TC y el
Localización Frec. 80% de las RM craneales de pacientes con
relativa FAVDI muestran alteraciones sugestivas de
(%) FAVDI [1]. Aunque la arteriografía sigue
Síntomas y signos más siendo la técnica “gold-standard” [9], la
típicos angioRM digital de substracción en
Seno combinación con secuencias RM TOF (3D
cavernoso time-of-flight) y Spin-Echo detecta
55 Exoftalmos, tinnitus, prácticamente todas las fístulas (aunque
cefalea, inyección puede fallar en detectar el drenaje en venas
conjuntival, afectación de corticales [10]) y tiene la ventaja de ser una
técnica no invasiva, por lo que se ha en la mayoría de los casos.
convertido en la prueba de elección. · La radiocirugía esterotáxica o la excisión
Tratamiento y Pronóstico neuroquirúrgica pueden emplearse de forma
En los casos en los que existe un reflujo combinada con el tratamiento endovascular
venoso cortical persistente la tasa anual de o de forma única en los casos en los que
mortalidad supera el 10% [11] por lo que el éste no es posible.
tratamiento no debe demorarse. La Referencias
embolización endovascular resulta curativa 1 Chung SJ, Kim JS, Kim JC, Lee SK, Kwon
hasta en el 90% de los casos cuando se SU, Lee MC, Suh DC. Intracranial dural
realiza transvenosa y transarterial [12]. En arteriovenous fistulas: analysis of 60
aquellos casos en los que la FAVDI está patients. Cerebrovasc Dis. 2002;13(2):79-
localizada en senos durales superficiales 88
inaccesibles vía vena yugular interna se 2 Fujita A, Nakamura M, Tamaki N. Multiple
puede realizar una abordaje directo dural arteriovenous fistulas involving both
transcraneal [13]. the cavernous sinus and the posterior fossa:
La radiocirugía estereotáxica [14] o la report of two cases and review of the
excisión neuroquirúrgica de forma aislada, literature. No Shinkei Geka. 2001
también pueden procurar buenos resultados, Nov;29(11):1065-72
especialmente de los casos localizados en la 3 Ahn JY, Kim OJ, Joo YJ, Joo JY. Dural
fosa craneal anterior [6], o cuando el arteriovenous malformation occurring after
drenaje se producer directamente sobre craniotomy for pial arteriovenous
venas corticales [15] aunque lo habitual es malformation. J Clin Neurosci. 2003
usarlos de forma combinada con el Jan;10(1):134-6
tratamiento endovascular [16]. Si en algún 4 Kusaka N, Sugiu K, Katsumata A,
segmento del seno venoso venoso se Nakashima H, Tamiya T, Ohmoto T. The
produce un drenaje estenótico puede estar importance of venous hypertension in the
indicada la colocación de un stent en dicho formation of dural arteriovenous fistulas: a
tramo [17]. case report of multiple fistulas remote from
Se ha descrito algún caso en los que sinus thrombosis. Neuroradiology. 2001
mediante hipotensión controlada se ha Nov;43(11):980-4
producido un cierre espontáneo y completo 5 Gerlach R, Yahya H, Rohde S, Bohm M,
de la fístula, por lo que éste podría ser un Berkefeld J, Scharrer I, Seifert V, Raabe A.
método alternativo de tratamiento para Increased incidence of thrombophilic
aquellos casos en los que no es posible abnormalities in patients with cranial dural
realizar embolización [18]. arteriovenous fistulae. Neurol Res. 2003
Los pacientes con FAVDI afectando a Oct;25(7):745-8
grandes senos venosos muestran un mejor 6 Morikawa T, Yasui T, Komiyama M, Iwai Y,
pronóstico tras el tratamiento que aquellos Yamanaka K, Nishikawa M, Nakajima H,
en los que no se afectan los grandes senos, Kishi H.Dural arteriovenous fistulae in the
mientras qie los pacientes sin ectasia venosa anterior cranial fossa--report of three cases.
tienen mejor pronóstico que los que sí [1]. No Shinkei Geka. 2000 Nov;28(11):1009-14
Conclusiones 7 Nishida A, Sugiu K, Katsumata A, Kusaka
· Las FAVDI constituyen aproximadamente N, Nakashima H, Ohmoto T.A review of
un 10-15% de todas las malformaciones dural arteriovenous fistulas with
vasculares intracraneales. hemorrhagic onset. No Shinkei Geka. 2002
· El caso presentado nos sirve para recordar Oct;30(10):1059-64
que ante todo caso de cefalea es necesario 8 Silberstein P, Kottos P, Worner C., Glenn
explorar el fondo de ojo y auscultar el D, Shnier R, et al. Dural arteriovenous
cráneo. En aquellas cefaleas acompañadas fistulae causing pseudotumour cerebri
de disminución de la agudeza visual es syndrome in an elderly man. Journal of
obligado realizar una prueba de Clinical Neuroscience 2003; 10 (2):242-243
neuroimagen. 9 Wetzel SG, Bilecen D, Lyrer P, Bongartz G,
· Generalmente la clínica de las FAVDI suele Seifritz E, Radue EW, Scheffler K. Cerebral
estar estrechamente relacionada con su dural arteriovenous fistulas: detection by
localización sin embargo pueden darse otras dynamic MR projection angiography. AJR Am
posibilidades como el desarrollo de un J Roentgenol. 2000 May;174(5):1293-5
“pseudotumor cerebri”. 10 Noguchi K, Melhem ER, Kanazawa T,
· La angioRM es la técnica de elección para Kubo M, Kuwayama N, Seto H. Intracranial
el diagnóstico. dural arteriovenous fistulas: evaluation with
· La embolización endovascular es curativa combined 3D time-of-flight MR angiography
and MR digital subtraction angiography. AJR
Am J Roentgenol. 2004 Jan;182(1):183-90
11 van Dijk JM, terBrugge KG, Willinsky RA,
Wallace MC. Clinical course of cranial dural
arteriovenous fistulas with long-term
persistent cortical venous reflux. Stroke.
2002 May;33(5):1233-6
12 Irie K, Kawanishi M, Kunishio K, Nagao S.
The efficacy and safety of transvenous
embolisation in the treatment of intracranial
dural arteriovenous fistulas. J Clin Neurosci.
2001 May;8 Suppl 1:92-6
13 Houdart E, Saint-Maurice JP, Chapot R,
Ditchfield A, Blanquet A, Lot G, Merland
JJ.Transcranial approach for venous
embolization of dural arteriovenous fistulas.
J Neurosurg. 2002 Aug;97(2):280-6
14 O'Leary S, Hodgson TJ, Coley SC,
Kemeny AA, Radatz MW. Intracranial dural
arteriovenous malformations: results of
stereotactic radiosurgery in 17 patients. Clin
Oncol (R Coll Radiol). 2002 Apr;14(2):97-
102
15 Ushikoshi S, Houkin K, Kuroda S, Asano
T, Iwasaki Y, Miyasaka K, Abe H. Surgical
treatment of intracranial dural arteriovenous
fistulas. Surg Neurol. 2002 Apr;57(4):253-
61
16 Bertalanffy A, Dietrich W, Kitz K,
Bavinzski G. Treatment of dural
arteriovenous fistulae (dAVF's) at the
superior sagittal sinus (SSS) using
embolisation combined with micro- or
radiosurgery. Minim Invasive Neurosurg.
2001 Dec;44(4):205-10
17 Troffkin NA, Graham CB 3rd, Berkmen T,
Wakhloo AK.Combined transvenous and
transarterial embolization of a tentorialincisural
dural arteriovenous malformation
followed by primary stent placement in the
associated stenotic straight sinus. Case
report. J Neurosurg. 2003 Sep;99(3):579-
83
18 Ornaque I, Alonso P, Marti Valeri C, de
Miquel MA, Cambra R, Gabarros A, Conesa
G. Spontaneous closure of a intracraneal
dural arteriovenous fistula by controlled
hypotension during a general anesthesia
procedure. A case report. Neurologia. 2003
Dec;18(10):746-9
KEYWORDS: COMPLAINT, SANITARY
ASSISTANCE TO THIRDS, RESPONSIBLES
FOR THE PAYMENT
RESUMEN: La presente memoria hace un
análisis detallado de la situación jurídica
actual en materia de la reclamación del pago de
la asistencia sanitaria prestada en
aquellos casos en que existe un tercero con
obligación de hacerse cargo del mismo.
El interés del artículo radica en la escasez
bibliográfica y normativa existente en la
materia y en la dispersión de las disposiciones
legales aplicables, resultando un
estudio completo sobre una cuestión no
demasiado tratada por la doctrina jurídica.
ABSTRACT: This paper provides a detailed
analysis of the current juridical situation
as for the claim of the payment of the sanitary
assistance given in those cases in
which a third one exists with obligation to take
charge of it. The interest of the
article takes root in the existing bibliographical
and regulation shortage in the
Archivos de Medicina matter and in the dispersion of the legal
Asociación Española de Médicos Internos applicable regulations, turning out to be a
Residentes complete study on a question not too much
editorial@archivosdemedicina.com treated by the juridical doctrine.
ISSN (Versión impresa): 1698-9465 -2-
ESPAÑA INTRODUCCIÓN
2005 La presente memoria aborda un tema de
Patricia Del Cueto Álvarez Derecho Sanitario poco tratado
ANÁLISIS DE LOS CARGOS POR doctrinalmente, pero que reviste especial
ASISTENCIA SANITARIA A TERCEROS importancia en la práctica, como se
RESPONSABLES DEL PAGO refleja en la abundante casuística que la vida
Archivos de Medicina, marzo-abril, año/vol. 1, real nos plantea a diario.
número 002 La Constitución Española reconoce el Derecho
Asociación Española de Médicos Internos a la protección salud en su artículo
Residentes 43, que debe ser respetado tanto por el
Madrid, España legislador como por el intérprete, pero es
pp. 1-15 un derecho que no debe ser interpretado de
Red de Revistas Científicas de América Latina y forma aislada, sino en relación con
el Caribe, España y Portugal otros con los que se haya íntimamente
Universidad Autónoma del Estado de México vinculado, como el derecho a la integridad
http://redalyc.uaemex.mx física y moral (art.15 CE), o bien el art. 10 de la
TÍTULO: ANÁLISIS DE LOS CARGOS POR misma que establece como
ASISTENCIA SANITARIA A TERCEROS fundamento del orden político y de la paz social
RESPONSABLES DEL PAGO la dignidad humana1.
TITLE: ANALYSIS OF THE CHARGES FOR Como ha señalado alguna voz autorizada en la
SANITARY ASSISTANCE TO THIRDS materia2, el carácter escaso que
RESPONSIBLES FOR THE PAYMENT caracteriza los medios públicos o bienes
AUTOR: sociales no debe ser óbice para prescindir
PATRICIA DEL CUETO ALVAREZ de los deberes de solidaridad y asistencia vital
Licenciada en Derecho propios del Estado Social de
Experta Universitaria Sociolaboral Derecho.
Asesora Jurídica de AEMIR Dentro de este contexto es donde se encuadra el
e-Mail: asesorialegal@aemir.org análisis de los supuestos en los
-1- que puede derivarse la obligación de los
PALABRAS CLAVE: RECLAMACIÓN, pacientes a abonar a las Administraciones
ASISTENCIA SANITARIA A TERCEROS, Públicas Sanitarias el coste de la asistencia
RESPONSABLES DEL PAGO sanitaria recibida en centros de las
mismas, por derivarse dicha asistencia de determinar el contenido de la Acción Protectora
supuestos no comprendidos en el ámbito del Sistema mantiene dentro de la
o campo de protección legal de la prestación de misma la asistencia sanitaria. 3 El R.D.
asistencia sanitaria de nuestro Legislativo 1/1994, al no derogar el Capítulo
Sistema de Seguridad Social, como es el caso de IV del Decreto Legislativo 2065/1974 de 30 de
los accidentes de caza y pesca, de mayo, mantiene como norma
tráfico, etc reguladora en orden a los beneficiarios de la
Hemos de decir también, que la disciplina sobre asistencia y requisitos para tener
el estudio de todas las modalidades derecho, lo previsto en el citado Capítulo IV y
de reintegro de gastos sanitarios, no se agota en en sus normas de aplicación y
este supuesto que acabamos de desarrollo. Ello es de especial importancia
comentar, en el que existen terceros obligados a teniendo en cuenta que en la materia
resarcir el coste de la asistencia que nos ocupa, el reintegro de los gastos
-3- ocasionados se van a reclamar a aquellos
sanitaria prestada en aquellos casos en que la que no son beneficiarios de la asistencia
Administración no estaba obligada a previamente prestada por existir un
asumir su cargo por subsumirse el supuesto de tercero obligado al pago o tratarse de usuarios
hecho dentro de la responsabilidad sin derecho a la misma.
del tercero. Existen otro tipo de reintegros, que En estos casos, la Ley 14/1986 de 25 de abril,
son aquéllos en que los General de Sanidad establece en su
beneficiarios de la asistencia sanitaria de la artículo 16.3 que la facturación por atención de
Seguridad Social tienen derecho a usuarios sin derecho a la asistencia
instar el resarcimiento de los gastos causados en de los Servicios de Salud será efectuada por las
la medicina privada, cuando en la respectivas administraciones de los
pública se produce una denegación injustificada centros, tomando como base los costes
de asistencia o bien una urgencia efectivos, teniendo estos ingresos la
vital, pero nos centraremos en el corpus de este condición de propios de los Servicios de Salud.
trabajo en los reintegros de los -5-
cargos de la asistencia prestada cuando es la Así mismo, en el art.83 recoge que los ingresos
Administración la beneficiaria de los procedentes de la asistencia
mismos por existir un tercero obligado al pago; sanitaria en los supuestos de seguros
y ello por entender así el objeto de obligatorios especiales y en todos aquellos
la convocatoria. supuestos, asegurados o no, en que aparezca un
-4- tercero obligado al pago, tendrán
ENCUADRAMIENTO NORMATIVO la condición de ingresos propios del Servicio de
Como ya hemos señalado es sin duda un tema Salud correspondiente, no
caracterizado por la parquedad financiándose los gastos inherentes a la
normativa. Hemos de empezar haciendo prestación de tales servicios con los
necesaria referencia dentro del contexto ingresos de la Seguridad Social, facultando a la
legal a que la prestación de la asistencia vez a las Administraciones Públicas
sanitaria con cargo a las Instituciones que hubieran atendido sanitariamente a los
dependientes de la Seguridad Social se contenía usuarios en tales supuestos a reclamar
en los arts. 98 y ss. del Texto del tercero responsable el coste de los servicios
Refundido de la Ley de Seguridad Social de 30 prestados.
de mayo de 1974, en el que se La regulación legal de estos resarcimientos se
determinaba la obligación de las Entidades contiene también en la Disposición
Gestoras y Servicios Comunes de la Adicional 22 del Texto Refundido de la Ley
Seguridad Social garantizar el derecho a la General de la Seguridad Social de 20 de
asistencia sanitaria, a la vez que junio de 1994, que en su punto 1.1) dispone que
concretaba el objeto de dicha prestación no tendrán la naturaleza de
(servicios médicos y farmacéuticos, recursos de la Seguridad Social los ingresos a
rehabilitación física…), configurando en el los que se refieren los arts. 16.3 y 83
Capítulo IV del Título II la prestación de de la Ley General de Sanidad; y en su punto 2,
la asistencia sanitaria como integrante de la que el Ministerio de Sanidad y
acción protectora de la Seguridad Consumo fijará el Régimen de precios y tarifas
Social. de tales atenciones, prestaciones y
Posteriormente el art. 38 del Real Decreto servicios, tomando como base sus costes
Legislativo, 1/1994, de 20 de junio, por estimados.
el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley TRASPASO COMPETENCIAL:
General de la Seguridad Social, al
Hay que tener en cuenta, al hilo de lo que que no hayan sido adscritos, a través del
venimos exponiendo, que a partir del procedimiento establecido, a recibir
traspaso competencial en materia de sanidad asistencia sanitaria de la red sanitaria de la
“quedan traspasadas las funciones y Seguridad Social.
servicios, así como los bienes, derechos, La normativa aplicable en la materia
obligaciones, medios personales y créditos concerniente a los Funcionarios Civiles del
presupuestarios correspondientes”4. Estado es la constituida por el Real Decreto
Un punto de inflexión normativa en la materia Legislativo 4/2000 de 23 de Junio por el
que nos ocupa lo constituyó la que se aprueba el texto refundido de la Ley
promulgación del Real Decreto 63/1995, de 20 sobre Seguridad Social de los
de Enero, sobre Ordenación de las Funcionarios Civiles del Estado, así como el
Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Real Decreto Legislativo 375/2003 de
la Salud, pues fija los supuestos en 28 de marzo de Reglamento General de
los que el importe de la asistencia sanitaria ha Mutualismo Administrativo.5
de reclamarse a los terceros -8-
obligados al pago. Ya en la exposición de Concretamente es el capítulo V de la Ley el que
motivos recoge, entre los principios recoge la prestación de asistencia
básicos inspiradores del mismo, el de la sanitaria, regulando junto con el objeto,
reclamación del coste de los servicios contingencias cubiertas, beneficiarios y
-6- contenido de la misma, la forma de la
prestados cuando no constituyan prestaciones de prestación, estableciendo el art. 17 que la
la Seguridad Social o aparezcan asistencia sanitaria se facilitará por la
otros responsables obligados a hacerse cargo. Mutualidad General de Funcionarios Civiles
-7- del Estado, bien directamente o por concierto
SUPUESTOS EN QUE PROCEDE EL con otras Entidades o
RESARCIMIENTO DE GASTOS establecimientos públicos o privados. Estos
EXIGIBLES conciertos se establecerán
A TERCEROS OBLIGADOS AL PAGO preferentemente con Instituciones de la
El art.3 del citado R.D. 63/1995 permite que en Seguridad Social. En el mismo sentido, el
los casos mencionados en su Anexo art. 77 del Reglamento añade, en desarrollo de
II, la asistencia sanitaria sea realizada en el lo preceptuado por la Ley, que
ámbito del Sistema Nacional de Salud, cuando la asistencia se facilite mediante
reconociendo no obstante, que procederá en concierto, los mutualistas podrán elegir la
tales supuestos, la reclamación del entidad o establecimiento público o privado a
importe de los servicios realizados a los terceros través del cual hayan de recibir la
obligados, así como a los usuarios prestación de dicha asistencia, que se presta a
sin derecho a la asistencia de los servicios de los mutualistas y a sus beneficiarios
salud, admitidos como pacientes a través de Conciertos que Muface firma con
privados, fundamentando tal reclamación en los diversas Entidades. En el presente año
arts. 83 y 16 respectivamente de la mutualidad tiene firmado un Concierto con el
la Ley General de Sanidad a los que nosotros ya Instituto Nacional de la Seguridad y
nos hemos referido anteriormente. la Tesorería de la Seguridad Social y 9
El importe susceptible de reclamación a los Conciertos con Entidades privadas6.
terceros será el de las atenciones o Según esto, los mutualistas y demás
prestaciones sanitarias facilitadas directamente a beneficiarios pueden recibir la prestación a
las personas, incluidos los través de la Red Sanitaria de la Seguridad
transportes sanitarios, atenciones de urgencia, Social, o bien al amparo del citado
asistencia sanitaria hospitalaria o Concierto7, durante el mes de enero de cada año
extrahospitalaria y rehabilitación. de vigencia del mismo, y
Dicho Anexo II concreta también los supuestos mediando previa solicitud, los afiliados a
en que procede tal reclamación, a MUFACE que así lo deseen, podrán
saber: cambiar de Entidad bien para adscribirse a la
1. Asistencia sanitaria prestada a los red sanitaria pública o a alguna de las
asegurados o beneficiarios del Sistema de compañías privadas firmantes del convenio.
Seguridad Social, pertenecientes a la MUGEJU (Mutualidad General Judicial): De
Mutualidad General de Funcionarios Civiles forma idéntica a lo previsto para los
del Funcionarios Civiles del Estado, se establece en
Estado, Mutualidad General Judicial o al el Real Decreto Legislativo 3/2000
Instituto Social de las Fuerzas Armadas, de 23 de junio por el que se aprueba el texto
refundido de las disposiciones legales
vigentes sobre el Régimen especial de Sanitaria y cuáles a cargo de la empresa
Seguridad Social del personal al servicio de colaboradora.
la Administración de Justicia; la Mutualidad - 10 -
General Judicial dispensa la Asistencia 3. Asistencia sanitaria prestada en los
Sanitaria con el mismo alcance y extensión que supuestos de accidentes de trabajo o
la que, en cada momento, se presta enfermedades profesionales a cargo de las
por la Red Sanitaria del Régimen General de la Mutuas de Accidentes de Trabajo.
Seguridad Social. Por razones del Según las reglas generales sobre colaboración
colectivo protegido y por la extensión territorial en la gestión, recogidas en los arts.
de su domiciliación, la Mutualidad 67 y siguientes de la Ley General de Seguridad
-9- Social de 1994, la colaboración en
ha optado también para la dispensación de la la gestión de la Seguridad Social se podrá llevar
Asistencia Sanitaria, al igual que a cabo por Mutuas de Accidentes
MUFACE, por el sistema de gestión indirecta, a de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la
través de Concierto con Entidades Seguridad Social, por empresas
tanto privadas como públicas8. Las normas colaboradoras y por asociaciones, fundaciones y
reglamentarias permiten a los entidades públicas y privadas,
mutualistas tanto en el momento de la afiliación previa su inscripción en un registro público.
inicial, como todos los años, en el Entre las operaciones a cargo de estas
mes de enero, elegir el sistema (Red Sanitaria Mutuas se encuentra la asunción del coste de las
Pública o Entidades privadas) que prestaciones por causa de
deseen les preste la asistencia sanitaria y dentro accidente de trabajo sufrido por el personal al
de las Entidades privadas, elegir servicio de los asociados, en las
entre las concertadas. situaciones de incapacidad temporal y periodo
Por ello, tanto en el caso de los beneficiarios de observación.
pertenecientes a MUFACE, MUGEJU o El Reglamento sobre colaboración de las
Instituto Social de las Fuerzas Armadas, Mutuas de Accidente de Trabajo y
procederá la reclamación de los gastos por Enfermedades Profesionales de la Seguridad
la asistencia sanitaria que se haya prestado, Social10 regula en su artículo 12 lo
cuando se trate de mutualistas que no concerniente a los servicios sanitarios y
hayan sido adscritos a través de los comentados recuperadores establecidos por las Mutuas
procedimientos, a recibirla de la del siguiente modo:
Red Sanitaria de la Seguridad Social. � Las Mutuas pueden establecer instalaciones y
2. Asistencia prestada a los asegurados o servicios sanitarios y
beneficiarios en los supuestos de recuperadores para cubrir las contingencias
empresas colaboradoras en la asistencia profesionales.
sanitaria del Sistema de Seguridad Social, � La utilización de tales servicios se encuadra
en aquellas prestaciones cuya atención en el Sistema Nacional de
corresponda a la empresa colaboradora Salud, en cuanto que se hayan destinados a la
conforme al convenio o concierto suscrito. La cobertura de prestaciones
Ley General de Sanidad, en su incluidas en la acción protectora de la Seguridad
artículo 90 se refiere al concierto como un Social. Sin embargo, la
contrato por el que la Administración creación, modificación y supresión de tales
Sanitaria presta servicios propios de la misma instalaciones y servicios se
con medios ajenos9. El concierto es ajustará a lo establecido en la normativa
una modalidad de contratos de servicios específica que resulte de
públicos, por tanto sometido en cuanto a aplicación en la Comunidad Autónoma donde se
su iniciación, preparación, adjudicación, ubiquen los mismos,
ejecución, modificación, efectos y extinción requiriendo tales operaciones la conformidad
al TRLCAP y no a la LRJAPAC. Tiene carácter previa del Ministerio de
subsidiario o sustitutivo y su contenido Trabajo y Seguridad Social.
se articula en un doble plano: a) Reglamentario � Las Mutuas podrán hacer efectivas las
mediante la fijación de unos prestaciones sanitarias y
requisitos mínimos y b) Contractual, mediante recuperadoras a su cargo mediante conciertos
la definición en cada concierto de los con otras Mutuas de
derechos y obligaciones recíprocas (prestación y Accidentes de Trabajo y Enfermedades
contraprestación). En este Profesionales, así como con las
contrato se ha de especificar que actuaciones - 11 -
corren a cuenta de la Administración Administraciones Públicas Sanitarias y, de igual
forma, podrán concertar
con las mismas entidades la utilización de sus los Estatutos de la Mutualidad- e incluso
instalaciones. permite la libre elección de servicio médico
� Las Mutuas podrán, asimismo, hacer y el ulterior abono de una compensación, previa
efectivas las prestaciones sanitarias presentación de factura, según las
y recuperadoras a su cargo mediante concierto tarifas aprobadas al efecto.12
con medios privados; Respecto de los seguros de deportistas
dichos conciertos no podrán suponer la profesionales, el Real Decreto 849/1993, de
sustitución de la función 4 de junio, por el que se determinan las
colaboradora atribuida a estas Entidades, ni prestaciones mínimas a cubrir por el
posibilitar la utilización por seguro obligatorio para deportistas federados,
terceros, con fines lucrativos, de los servicios, establece en su Anexo entre los
de las instalaciones o mínimos a cubrir por el seguro, la asistencia
medios de la mismas y, en todo caso, la médica en los centros o facultativos
compensación que se estipule concertados en todas las provincias del territorio
no podrá consistir en la entrega de un porcentaje nacional, y la libre elección de
de cuotas. centros y facultativos concertados en toda
Este reglamento fue modificado por Real España.
Decreto 428/200411, si bien de su lectura 5 Convenios o conciertos con otros organismos
no se vislumbra nada nuevo en referencia a las o entidades. Se reclamará el
cuestiones centrales del control de importe de la asistencia prestada, de acuerdo
las prestaciones y los partes de alta y baja que con los términos del convenio o
las Mutuas pueden dar cuando la concierto correspondiente.
contingencia protegida es el accidente de trabajo 6. Otros obligados al pago. Cualquier otro
o la enfermedad profesional. supuesto en que, en virtud de normas
En resumen, en aquellos casos en que la legales o reglamentarias, otros seguros públicos
protección de las contingencias o privados o responsabilidad de
profesionales estuviera contratada con una terceros por las lesiones o enfermedades
Mutua, el pago de la asistencia sanitaria causadas a la persona asistida, el importe
prestada al trabajador que haya acudido a la Red de las atenciones o prestaciones sanitarias deba
Pública, podrá ser reclamado a la ser a cargo de las entidades o
entidad mutualista responsable. terceros correspondientes y no con cargo a los
4. Seguros Obligatorios: fondos comunes de la Seguridad
- seguro escolar Social o de los Presupuestos generales del
- seguro obligatorio de deportistas federados y Estado adscritos a la sanidad.
profesionales Además de estos casos, el art. 4 del R.D.
- seguro obligatorio de vehículos de motor 63/1995, establece que las prestaciones
- seguro obligatorio de viajeros del Anexo III del mismo no son financiables
- seguro obligatorio de caza con cargo a los fondos de los
El régimen jurídico aplicable al Seguro escolar, - 13 -
es el contenido en los Estatutos de Presupuestos Generales del Estado y de la
la Mutualidad de Previsión Escolar aprobados Seguridad Social, si bien podrán ser
por Orden de 11 de agosto de 1953. realizadas en el ámbito del Sistema Nacional de
Respecto a esta cuestión, que la Administración Salud, bien sea con cargo a otros
que resulte responsable de los fondos públicos o con cargo a los particulares
daños padecidos por escolares a causa de que las soliciten, por lo cual, en caso
accidentes sufridos en sus centros, podrá de ser prestadas procede también la reclamación
- 12 - del pago de las mismas.
tener que indemnizar directamente al lesionado Estas prestaciones relacionadas en el Anexo III
por el coste de la asistencia son:
sanitaria proporcionada, cuando éste decida 1. La expedición de informes o certificados
acudir a un centro privado para ello, o sobre el estado de salud distintos
asumir el coste de la misma de forma indirecta, de los previstos en el anexo I.
abonando el importe de la atención 2. Los reconocimientos y exámenes o las
dispensada por los Servicios Públicos de Salud pruebas biológicas voluntariamente
o centros privados concertados, con solicitadas o realizadas por interés de terceros.
o sin intermediación de la entidad gestora del 3. La cirugía estética que no guarde relación con
Seguro Escolar; entidad que puede accidente, enfermedad o
derivar a sus asegurados a unos u otros para malformación congénita.
recibir dicha asistencia -artículo 25 de 4. Los tratamientos en balnearios y las curas de
reposo.
5. La cirugía de cambio de sexo, salvo la Funcionarios Civiles del Estado y el
reparadora en estados intersexuales Reglamento General del Mutualismo
patológicos. Administrativo (R.D.
6. El psicoanálisis y la hipnosis. 843/1976)
- 14 - 6 Éstas son: AEGÓN, ADESLAS, ASISA,
1 ALONSO OLEA, MANUEL: Instituciones de CASER, DKV SEGUROS, GROUPAMA, IMQ
la Seguridad Social. Editorial Civitas, Madrid, Colegial de
1990. Santander, La equitativa de Madrid y MAPFRE
2 PEDREIRA ANDRADE, ANTONIO Caja Salud (fuente de información Ministerio
EDUARDO: Prólogo a “El reintegro de gastos de Administraciones Públicas, a través de su
sanitarios portal www.map.es)
causados en instituciones sanitarias ajenas a la 7 Capítulo V, art.1.5 del Concierto de
Seguridad Social”. Editorial Comares, Asistencia Sanitaria con las Entidades del
Granada, 1998. Seguro para
3 Dice el citado art: 1.La acción protectora del 2004.
sistema de la Seguridad Social comprenderá: 8 El concierto de asistencia sanitaria es único y
a. La asistencia sanitaria en los casos de se firma con cada entidad, publicándose en
maternidad, de enfermedad común o el BOE.
profesional y de accidentes sean o no de trabajo. 9 Ley General de Sanidad, Art. 90.5. Las
b. La recuperación profesional: cuya Administraciones Públicas Sanitarias, en el
procedencia se aprecie en cualquiera de los ámbito
casos de sus respectivas competencias, podrán
que mencionan en el apartado anterior. establecer conciertos para la prestación de
c. d)... etc. servicios sanitarios con medios ajenos a ellas. A
El art. 114, en el que se fija el alcance de la tales efectos, las distintas Administraciones
Acción Protectora en el Régimen General, Públicas tendrán en cuenta, con carácter previo,
aplicable al Régimen Especial de Autónomos la utilización óptima de sus recursos
expresa: sanitarios propios.
1. La acción protectora de este Régimen 10 Real Decreto 1993/1995 de 7 de Diciembre
General será, con excepción de las modalidades 11 Real Decreto 428/2004, de 12 de marzo, por
de el que se modifica el Reglamento general
prestaciones no contributivas, la establecida en sobre colaboración en la gestión de las mutuas
el artículo 38 de la presente Ley. Las de accidentes de trabajo y enfermedades
prestaciones y beneficios de aquélla se profesionales de la Seguridad Social, aprobado
facilitarán en las condiciones que se determinan por el RD 1993/1995, de 7 de diciembre (BOE
en el 30/3).
presente título y en sus disposiciones 12 Así se recoge en el Dictamen nº 85/2000 de
reglamentarias. 14 de noviembre del Consejo Consultivo de
Y la Disposición Derogatoria única, del mismo Castilla-La Mancha.
Texto Refundido, deroga, de modo expreso, - 15 -
entre otras, disposiciones:
a) Del Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, por
el que se aprueba el Texto Refundido de la
Ley General de la Seguridad Social.
Los Capítulos I, II, III, IV, VI, VII, con
excepción del artículo 45, VIII y IX y los
artículos 24,
25, 30, 31 y 32 del Capítulo V, todos ellos del Archivos de Medicina
Título I. Asociación Española de Médicos Internos
Los Capítulos I, II, III, V, VI, VII, VIII, IX, X, Residentes
XIII, XIV, XV y los artículos 181 a 185 y 191 y editorial@archivosdemedicina.com
192 del Capítulo XII, todos ellos del Título II. ISSN (Versión impresa): 1698-9465
4 Art. 2 del Real Decreto 1471/2001 de 27 de ESPAÑA
diciembre, sobre traspaso al Principado de 2005
Asturias de las funciones y servicios de Instituto Flor de María Trejo Medinilla / Gerardo E.
Nacional de la Salud. (B.O.E. nº 313, 31 Barajas Vázquez / Elena D. Ramírez
diciembre 2001) Alvarado / Olga Y. Barbosa Cisneros / Sergio
5 Esta normativa deroga a la anterior Ley H. Sánchez Rodríguez
29/1975 sobre Seguridad Social de los
ANATOMÍA DE LA EPILEPSIA Y un reclutamiento anormal de las neuronas
FÁRMACOS UTILIZADOS EN SU formado un foco epiléptico y de las
TRATAMIENTO neuronas vecinas o distantes, lo que origina una
Archivos de Medicina, marzo-abril, año/vol. 1, hipersincronía de las descargas
número 002 neuronales individuales. Así, despolarización-
Asociación Española de Médicos Internos hiperpolarización y descargas neuronales
Residentes excesivas e hipersincrónicas son la esencia de la
Madrid, España actividad convulsiva, y estos
pp. 1-18 fenómenos son comunes a todos los tejidos
Red de Revistas Científicas de América Latina y cerebrales epilépticos independientemente
el Caribe, España y Portugal de la causa que los produce y de la región
Universidad Autónoma del Estado de México cerebral. Las enfermedades epilépticas se
http://redalyc.uaemex.mx clasifican en parciales y generalizadas, llegando
ANATOMÍA DE LA EPILEPSIA Y a identificarse 40 tipos distintos.
FÁRMACOS UTILIZADOS EN SU Los principios generales en el tratamiento de la
TRATAMIENTO epilepsia son: 1) Selección del
ANATOMY OF EPILEPSY AND medicamento acorde al tipo de crisis. 2) Iniciar
MEDICINE USED IN ITS TREATMENT con la tercera parte de la dosis e
Flor de María Trejo-Medinilla *., Gerardo E. incrementar cada dos o tres días hasta llegar a la
Barajas-Vásquez **., Elena D. Ramírez- dosis terapéutica. 3) Si el
Alvarado **., Olga Y. Barbosa-Cisneros ***., medicamento se encuentra en rangos
Sergio H. Sánchez-Rodríguez ****. terapéuticos y las crisis están controladas no
* Q.F.B. Laboratorio de Biología Celular. debe realizarse ninguna variación. Los avances
Facultad de Ciencias Químicas. Universidad terapéuticos más significativos en el
Autónoma de Zacatecas. diagnóstico y tratamiento de las epilepsias se
** M en C.. Departamento de Biología Celular han dado con la incorporación a la
y Microbiología. Centro de Biología práctica diaria de la monoterapia frente a los
Experimental. Universidad Autónoma de esquemas de politerapia, y en el
Zacatecas. refinamiento de los métodos e indicaciones del
*** Doctora en Ciencias (Biología). Laboratorio tratamiento quirúrgico.
de Biología Celular. Facultad de PALABRAS CLAVE: EPILEPSIA,
Ciencias Químicas. Universidad Autónoma de DROGAS ANTI-EPILEPTICAS
Zacatecas. 2
**** Doctor en Ciencias (Fisiología). ANATOMY OF EPILEPSY AND
Departamento de Biología Celular y MEDICINE USED IN ITS TREATMENT
Microbiología. SUMMARY
Centro de Biología Experimental. Universidad The most studies report the incidence of
Autónoma de Zacatecas. epilepsy between 0.5 and 2%. This
Correspondencia: Dr. Sergio Hugo Sánchez disease is an alteration in the cerebral function
Rodríguez. Departamento de characterized by the appearance of an
Inmunología y Biología Molecular. Centro de unexpected temporary crisis. Epilepsy is due to
Biología Experimental. Universidad an excessive depolarization in the
Autónoma de Zacatecas. Calzada de la neuronal membrane which on one hand causes,
Revolución s/n, Col. Tierra y Libertad. a single high frequency neural
Guadalupe, Zacatecas. C.P. 98600. Apartado discharge, and, on the other hand, compensatory
postal 12. Tel/Fax (492) 921-13-26. EMAIL: hiperpolarization which tries to
smdck@hotmail.com regulate this discharge. Besides, epilepsy is due
1 to an abnormal recruitment of neurons
RESUMEN forming an epileptic focus which together, with
La mayoría de los estudios estima la incidencia the neighbor or distant neurons, gives
de la epilepsia entre el 0.5 y 2% rise to hypersynchronity in the discharges of
del total de la población. La epilepsia se debe a individuals neurons. In this way the
una despolarización excesiva de la depolarization/hyperpolarization and excessive
membrana de las neuronas epileptógenas que and hypersynchronic neuronal
origina, por un lado, una descarga discharges are the essence of convulsive
neuronal unitaria de alta frecuencia y, por el activity. This is a common phenomenon in all
otro, cambios hiperpolarizantes epileptic cerebral tissues, independently to the
compensatorios que tratan de regular esta cause and the cerebral region. Epilepsy
descarga. Además, la epilepsia se debe a is classified as partial or generalized, although
exist another additional classifications
for 40 types exist. paroxístico hiperpolarizante (CPH) consecutivo
The general principles for treatment are: 1) al CPD. La proporción y la secuencia
Choose the drug accord the type of alterna entre CPD y CPH dan como
crisis, 2) Begin only with a third of the dose and consecuencias:
increase every 2 or 3 days until 1. La generación de espigas
reaching the therapeutic dose, and 3) If the drug electroencefalográficas locales en el foco
and the dose are in the therapeutic epiléptico.
range and the crisis are controlled, do not make 4
any changes. 2. La generación de impulsos que se propagan a
The most significant advances in diagnosis and otros sitios del cerebro y a los
treatment for epilepsy have músculos, donde se originan actividades
been achieved by increasing the dairy practice epileptiformes a distancia y
of monotherapy instead of politherapy, contracciones musculares espasmódicas,
and by perfecting the methods and indications in respectivamente. Cuando los CPD son
the surgical treatment. breves y predominan los CPH se producen
Key Words: . Epilepsy, anti-epilepsy drugs espigas electroencefalográficas
3 aisladas llamadas “interictales” porque
EPILEPSIA generalmente carecen de expresión
La mayoría de los estudios estiman la incidencia sintomática. Sin embargo, cuando estos cambios
de la epilepsia entre el 0.5 y ocurren en la corteza motora
2% del total de la población. Se trata de una y existe una permeabilidad fisiológica de las
alteración funcional cerebral vías corticoespinales, estas espigas
caracterizada por la aparición periódica e interictales se acompañan de sacudidas
impredecible de crisis. Se define como musculares.
"crisis" a la alteración transitoria de la conducta, Estas descargas ictales se acompañan
y al desorden sincrónico y rítmico de generalmente de manifestaciones clínicas
un grupo de neuronas epilépticas y no que se explican como resultado de la
epilépticas. 1 propagación de impulsos tonicoclónicos del
ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA sitio
EPILEPSIA cerebral involucrado a diversos grupos
La epilepsia se debe a una despolarización musculares. En el caso de las crisis focales
excesiva (facilitación) de la motoras hay adversión de la cabeza y el cuello
membrana de las neuronas epileptógenas que (fase tónica), y sacudidas de los
origina, por un lado, una descarga músculos faciales y las extremidades
neuronal unitaria de alta frecuencia y, por el contralaterales al foco epiléptico (fase clónica).
otro, cambios hiperpolarizantes En el caso de las crisis convulsivas
compensatorios (inhibición) que tratan de generalizadas se presenta hiperextensión de los
regular esta descarga. Además, la epilepsia músculos del cuello y de otros músculos
se debe a un reclutamiento anormal de las proximales (fase tónica), además de
neuronas del conglomerado epiléptico (foco sacudidas bilaterales de los músculos distales y
epiléptico) y de las neuronas vecinas o distantes proximales (fase clónica). No obstante
(sistema epiléptico), lo que origina que estas fases de la crisis epiléptica se
una hipersincronía de las descargas neuronales encuentran presentes en una sola neurona,
individuales. debe señalarse que la propagación de impulsos
Así, despolarización-hiperpolarización y tónicos y clónicos del foco epiléptico a
descargas neuronales excesivas e los músculos se realiza diferencialmente por
hipersincrónicas son la esencia de la actividad vías piramidales y extrapiramidales. Estas
convulsiva, y estos fenómenos son fases electroencefalográficas de las crisis
comunes a todos los tejidos cerebrales convulsivas presentan fenómenos clínicos
epilépticos, independientemente de la causa paralelos y equivalentes en las crisis parciales
que los produce y de la región cerebral de que sensoriales simples y complejas. 1,2
se trate. CAMBIOS CELULARES EN EL FOCO
Actualmente se sabe que el cambio paroxístico EPILEPTICO
despolarizante (CPD) se origina por No se conoce claramente el mecanismo por el
un exceso de impulsos excitatorios que afectan a cual las lesiones cerebrales
la membrana neuronal y que en el producen crisis epilépticas, pero se ha
caso de los focos epilépticos corticales, considerado que el tejido cortical perilesional,
provienen de circuitos locales intracorticales o más que la lesión epiléptica en sí misma, es el
del tálamo. Por otra parte la hipersincronía de la responsable de las convulsiones. En los
descarga local se debe a un cambio
inicios de la investigación, se describió una pueden hacer variar su extensión intercrítica
zona de sustancia gris parcialmente • Teorías actuales plantean posibles anomalías
5 en la migración neuronal durante
destruida, con una vascularización anormal la 7ª-10ª semana de gestación que puede ser el
alrededor de las cicatrices epileptógenas denominador común de la
corticales, en bloques del lóbulo temporal crisis.
extirpado a pacientes epilépticos cuyas crisis • Las neuronas del tálamo tienen una propiedad
ameritaron un tratamiento quirúrgico. Las intrínseca: "Corriente en T o
descargas paroxísticas corriente de bajo umbral" regulada por iones
electroencefalográficas de estos pacientes se calcio. Genera espigas/ondas a un
originan en esta zona, su estimulación ritmo de 3/s. Así, en contraste con el pequeño
eléctrica reproduce el patrón clínico de las crisis tamaño de estas neuronas
espontáneas y su extirpación talámicas, la corriente en T amplifica las
quirúrgica suprime o atenúa significativamente descargas.
los ataques epilépticos. La fisiopatología de las crisis se puede resumir
Durante la etapa convulsiva la corteza cerebral en tres factores íntimamente
adyacente a la lesión epiléptica relacionados:
muestra una reducción significativa en su 1.- Modificaciones intrínsecas de la
espesor y en el número de células en todas permeabilidad de la membrana, probablemente
las capas corticales. Durante la etapa de un
remisión se observa una reducción en el fallo de la ATPasa-Na/K, que podrían inducir
espesor y la composición celular corticales una disminución de la conductancia a los
significativamente mayor que en la etapa iones K y aumento de la conductancia a los
convulsiva. iones Ca++ o Na+ a través de los canales
En estudios con microscopía electrónica, las iónicos.
células piramidales mostraron 2.- Reducción de los mecanismos de control
evidencia de una degeneración lenta y inhibitorios; Ej: GABA (neurotransmisor
progresiva: aumento de la densidad de la inhibidor).
matriz citoplásmica, desorganización de los 3.- Acoplamiento sináptico excitador entre
elementos intraterminales, dilatación de las neuronas de la región epileptógena. Este
vesículas en los botones terminales y acoplamiento es el que va a producir una
deformación de las mitocondrias. sincronización no fisiológica entre neuronas y
Estos cambios se mostraron incipientes en la posteriormente puede propagarse a zonas
etapa de latencia; en la convulsiva vecinas y, en ocasiones, generalizarse a
fueron preponderantes y en la de remisión se toda la corteza cerebral, lo que explica que las
encontró una despoblación neuronal y manifestaciones puedan ser localizadas,
glial total en el tejido cortical perilesional. 1 propagadas a regiones vecinas o
CLASIFICACIÓN DE LA EPILEPSIA secundariamente generalizadas. 1
Según la Commission Classification and 7
Terminology of the International League TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA
Against Epilepsy (1981), las enfermedades MEDIDAS GENERALES:
epilépticas se clasifican en parciales y Las limitaciones que se imponen al epiléptico
generalizadas. 3 son: no ingestión de bebidas
Existen una serie de mecanismos que alcohólicas, suspensión de medicamentos sin
posiblemente intervienen en el desarrollo de prescripción médica y la permanencia en
la crisis epiléptica: lugares peligrosos para el paciente. Se debe
• Cambios en las proteínas de membrana brindar información adecuada a la familia
• Niveles alterados de neurotransmisores en cuanto a la enfermedad, tratamiento,
(GABA, glutamato) y neuropéptidos reacciones adversas del mismo y pronóstico
6 del paciente 1.
endógenos. Alteraciones en el GABA. TRATAMIENTO MEDICO
Potenciación de las respuestas mediadas El primer tratamiento médico eficaz en el
por receptores glutaminérgicos (NMDA) con control de la epilepsia se basaba en la
alteraciones en el flujo iónico. utilización de depresores no específicos del
• Cambios en la relación intra y extracelular de SNC. Sir Charles Locock introduce los
iones. Aumento de iones potasio bromuros en la mitad del siglo XIX y el
en el espacio extracelular que favorece una fenobarbital fue adaptado en 1912 después de
hiperactividad constante. las observaciones de Hauptmann. Actualmente
• Influencias colinérgicas y monoaminérgicas han surgido una serie de nuevos
sobre la zona epileptógena que
antiepilépticos que intentan incrementar la 5) Valproato sódico: Mecanismo de inactivación
eficacia del tratamiento y reducir los de canales de sodio de
efectos secundarios. 4 forma igual que la hidantoinas y carbamacepina.
Son tres los mecanismos principales de Disminuye o inhibe la
actuación de los fármacos anticomiciales, corriente en T como la etosuximida y
en donde cada fármaco actúa a varios niveles: trimethadiona. In vitro aumenta la
• Aumento de la inhibición sináptica mediada síntesis de GABA. Dosis: 30 mg/kg/día.
por el GABA. En presencia del 6) Deoxibarbitúricos: Primidona. Mecanismo de
GABA, el receptor GABAa, se abre y se acción propio del fármaco y
produce un flujo de iones cloro que de los metabolitos activos principalmente el
aumenta la polarización de la membrana. fenobarbital. Dosis:10-20
Existen fármacos que disminuyen el mg/kg/día.
metabolismo del GABA ( ácido valproico, 7) Succimidas: Etosuximida. Actúa reduciendo
vigabatrina) y otros actúan sobre el la corriente en T talámica
receptor GABAa (barbitúricos, 8) Oxazolidinedionas:Trimetiloxazolidindiona.
benzodiacepinas, felbamato, topiramato). Parametadiona.
• Inhibición de los canales de iones sodio 9
(hidantoinas, carbamacepina, ácido Trimethadiona. Actúan inhibiendo la corriente
valproico, lamotrigine, felbamato, topiramato, en T.
zonisamide) y del calcio 9) Acetazolamida: Potente inhibidor de la
(pentobarbital). Algunos también actúan sobre anhidrasa carbónica utilizado
los receptores del glutamato. como antiepiléptico desde hace más de 40 años.
• Reducción o inhibición del flujo de calcio a Produce un acúmulo de
través de los canales de calcio tipo T CO2 a nivel cerebral por inhibición del 90% de
(principal mecanismo de los fármacos que la anhidrasa carbónica
controlan las crisis de ausencia): localizada en la neuroglia, mielina y plexo
ácido valproico, etosuximida, trimethadiona, coroideo
zonisamida. 5 10)Otros fármacos relacionados con el GABA:
8 Entre los que se incluyen los
FÁRMACOS nuevos fármacos antiepilépticos. Progabide y g-
1) Barbitúricos: Fenobarbital y pentobarbital. vinil-GABA (vigabatrin),
Actúan sobre el receptor lamotrigine, acetazolamida, topiramato,
GABAa, aumentando la inhibición mediada por tiagabine, gabapentin y
el neurotransmisor. El felbamato (aprobado por la FDA en 1993 para
más utilizado es el fenobarbital en dosis de 2-4 el tratamiento de las crisis
mg/kg/día. El parciales, eficaz en el síndrome de Lennox
pentobarbital es más liposoluble y penetra con Gastaut).
mayor rapidez en el Anticonvulsivos: Los anticonvulsivos según su
cerebro que el fenobarbital. Actúa bloqueando mecanismo de acción pueden dividirse
la entrada de calcio en las en: drogas antiepilépticas específicas y no
terminales presinápticas y, por lo tanto, inhibe la específicas. Las primeras actúan
liberación del modificando la conducción de iones a nivel de
neurotransmisor glutamato. la membrana excitable. A éste grupo
2) Hidantoinas: Actúan inhibiendo los canales pertenecen las fenitoinas, carbamacepina y el
del ion Na+. Difenilhidantoina valproato. Las no específicas
en dosis de 3-5 mg/kg/día. La fosfenitoina es el (barbitúricos, benzodiacepinas) tienen efecto
éster fosfato disódico de depresor sobre el SNC al relacionarse con
3-hidroximetil-5-5 difenilhidantoina que se la acción del ácido gammaaminobutírico.
convierte en fenitoina por Existen algunas características específicas de los
acción de fosfatasas circulantes. anticonvulsivos relacionadas
3) Benzodiacepinas: Aumentan el flujo de iones con la edad. La disposición de las drogas en
cloro por apertura del sangre depende de tres factores
receptor GABAa. Las más utilizadas: diazepam, fundamentales que son: la afinidad de las
clonazepam y también el proteínas plasmáticas a unirse a ellas, el
lorazepam y nitrazepam. Actualmente por su contenido de agua del cuerpo y el desarrollo de
gran potencia se está los biotransformadores hepáticos; por
utilizando el clobazam. tanto, en los pequeños es más fácil obtener
4) Iminostilbenes: Carbamacepina. Actúan cantidades terapéuticas en sangre que en
inactivando los canales de Na+. el adulto, pero con una vida media más corta.
Dosis de 10 mg/kg/día.
Por último, debemos recordar que en los niños • Drogas de 2da línea: Acido
el uso prolongado de algunos valproico/valproato de sodio, nitrazepan,
anticonvulsivos puede producir trastornos del clobazan,
metabolismo de los huesos, disfunciones clonazepan. 1,7
hepáticas y modificación de los sistemas TRATAMIENTO QUIRURGICO
inmunitarios. El manejo quirúrgico de la epilepsia es una
No hay una droga antiepiléptica más eficaz que opción importante para los niños
otra, su efectividad depende del con crisis epilépticas resistentes al tratamiento.
tipo de crisis y del paciente al que se le va a Aunque la cirugía ha sido en ocasiones
administrar. No obstante, en la actualidad pospuesta hasta la adolescencia o edad adulta,
10 los avances recientes han permitido
se prefiere el uso de la carbamacepina por la una clasificación temprana de las crisis y la
menor cantidad de reacciones selección del caso quirúrgico.
secundarias. Existen algunos tipos de epilepsia El tratamiento quirúrgico de la epilepsia hoy día
que requieren regímenes terapéuticos tiene gran interés y es efectivo
específicos. 1,6 debido a la estrecha cooperación que hay entre
Cuando el paciente logra un control de los el neurólogo, radiólogo, neuropsicólogo
ataques queda por determinar el y el cirujano, aunado a otros aspectos como lo
momento de supresión de la medicación. Hay son :
autores que aconsejan comenzar la 1.- La posibilidad de realizar EEG acoplado a
disminución lenta de los anticonvulsivos a los cámaras de video.
dos años del control y otros recomiendan 2.- La posibilidad de monitorear en sangre las
su retirada paulatina a los cuatro o cinco años de drogas antiepilépticas.
no presentarse manifestaciones 3.- Por los daños que se producen desde el
clínicas, basados en los resultados del último punto de vista biológico, por el descontrol
electroencefalograma (EEG). de las crisis; así como por las repercusiones
En otras oportunidades, a pesar de la terapéutica sobre la vida del enfermo desde el punto
medicamentosa, no se logra de vista psico-social, entre otras.
el control de los ataques y se convierte en una Evaluación Pre-quirúrgica
epilepsia refractaria (ER) al Una mayor sensibilidad en las técnicas
tratamiento, condición en la que debe analizarse imagenológicas como son: tomografía
la posibilidad de tratamiento axial computarizada (TAC), resonancia
quirúrgico. magnetica nuclear (RMN), tomografía de
Finalmente, nos referiremos a un esquema de positrones por emisión (PET), y las técnicas
tratamiento recomendado por electroencefalográficas (EEG), entre otras,
Aicardi, según el tipo de epilepsia, donde han permitido detectar focos que antes pasaban
relaciona las drogas anticonvulsivas y las inadvertidos, lo que unido a los
clasifica de primera o segunda línea acorde a la adelantos en la cirugía posibilitan la resección
respuesta terapéutica. de los mismos con el menor daño al
1.- Crisis parciales y tónico-clónicas tejido sano circundante. Lo ideal en el
generalizadas primaria o secundariamente: tratamiento quirúrgico de la epilepsia es poder
• Drogas de 1ra línea: Carbamacepina, fenitoina, localizar el foco de origen de las crisis con la
primidona, fenobarbital. consiguiente ablación del mismo; pero no
• Drogas de 2da línea: Valproato de sodio/ácido siempre esto es posible. Se han propuesto
valproico, clonazepan, diversos procedimientos operatorios:
acetozolamida, sultiano, clobazan. Resección parcial de un foco, lobectomía
• Drogas de 3ra línea: Mesantoina, etosuximida, temporal, amigdalohipocampotomías,
bromuros. callosotomía, cirugía esterotáxica, resecciones
2.- Ausencias, Epilepsia mioclónica juvenil, corticales, estimulación cerebelosa y
crisis atónicas o tónicas: hemisferectomía, estimulación o inhibición
• Drogas de 1ra línea: Etosuximida, valproato de vagal, etc. Lo cierto es que en la actualidad
sodio/ácido valproico. 12
• Drogas de 2da línea: Clonazepan, predomina la cirugía encaminada a la resección
acetozolamida, sultiano, primidona, del foco epileptógeno y la interrupción
fenobarbital. de vías. Los tres procedimientos que han
• Drogas de 3ra línea: Trimetadiona, nitrazepan, brindado mejores resultados y que mas se
parameta-diona usan en la actualidad son las resecciones de
3.- Espasmos infantiles: foco, la hemisferectomía y la callosotomía.
• Drogas de 1ra línea: ACTH, esteroides. 1,8,9,10,11
11
OTROS TRATAMIENTOS PARA Bloquea la propagación
EPILEPSIAS REFRACTARIAS de las crisis
Estimulador vagal. Leves a
El estimulador vagal es una nueva técnica para moderados
el control de las crisis Tiagabina Inhibe la recaptación
refractarias. Está indicado en crisis parciales y de GABA en neuronas
permite una reducción del número de y glia.
crisis en aproximadamente un 30% de los Se une a proteínas, de
pacientes. La indicación de su implantación vida media muy corta
debe de ser hecha en Unidades de Epilepsia y su Oxcarbacepina
implantación requiere un cirujano (OXC)
familiarizado con la técnica. 12 Análogo a la ceto de
Dieta cetogéna CBZ
La dieta cetogéna está indicada en niños con Eficacia terapéutica igual
epilepsia resistente a a CBZ
medicaciones, ya sea parcial o generalizada. Fatiga, ataxia,
Recientes ensayos aleatorizados han cefaleas, mareos
demostrado que la dieta es altamente eficaz en Eterobarb Probablemente actúa
el 30-50% de estos pacientes. La como el fenobarbital
iniciación de la dieta precisa un ingreso Activo en crisis
hospitalario y un equipo médico generalizadas tónicoclónicas
multidisciplinario (neurólogo, pediatra, dietista) y crisis
con experiencia en este tratamiento. parciales
Dado que la dieta es muy restrictiva y requiere Sedación y
la ingestión de importantes cantidades somnolencia
de grasas se considera su uso sólo en pacientes Levetiracetam Análogo a Piracetam Eficaz en
que hayan sido resistentes o hayan crisis parciales
presentado importantes efectos adversos con los complejas refractarias al
fármacos antiepilépticos (FAE). 13,14. tratamiento
NUEVOS FÁRMACOS Somnolencia,
ANTIEPILÉPTICOS Y SUS alteración de
CARACTERÍSTICAS memoria,
A continuación, en el Cuadro 1 se revisan de depresión
forma breve las características de Fosfofenitoína Profármaco de la
los nuevos fármacos más utilizados en la terapia fenitoína
contra la epilepsia. 15-35. Tratamiento del estado
13 de mal epiléptico
Cuadro 1. Cuadro 1. características de los nuevos fármacos
Fármaco Acción Comportamiento Efectos más utilizados en la terapia contra la
secundarios epilepsia.
Vigabatrina (VGB) Inhibidor selectivo de 14
la GABA transaminasa CONCLUSIONES
Atraviesa barrera Los nuevos FAE, aunque no cumplen todas las
hematoencefálica características del antiepiléptico
Lamotrigina (LTG) Inhibe canales de Na+ ideal, ofrecen numerosas ventajas sobre los FAE
Eficaz en crisis parciales tradicionales. Algunos tienen un
en niños y adultos en mecanismo de acción conocido, lo que permite
ausencia de síndrome una estrategia terapéutica más
Lennox-Gastaut apropiada. Varios tienen características
Inhibe el farmacocinéticas muy interesantes: se
metabolismo de absorben fácilmente, se eliminan sin
epóxido de CBZ modificarse principalmente por la orina y no son
Gabapentina susceptibles de inducción o eliminación
(GBP) enzimática, siendo su potencial de interacción
Análoga a GABA Atraviesa barrera mínimo. Sin embargo, no hay que perder de
hematoencefálica, vista que aunque las características
especial para pacientes farmacocinéticas son importantes, estas son
ancianos secundarias a las propiedades
Topiramato (TPM) Bloquea receptor farmacodinámicas. Para sustituir a los
glutamatérgico antiepilépticos convencionales, los nuevos FAE
deberán tener una mejor eficacia clínica. 1994;44:S4-S9.
Ninguno de los fármacos incorporados 8. Aicardi J. Clinical approach to the
recientemente o en investigación clínica management of intractable epilepsy. Dev Med
domina claramente en términos de eficacia y child Neurol. 1988;30(4):429-440.
seguridad. Todos tienen, además, la 9. Fusco L, Vigevano F. Indications for surgical
desventaja potencial de un elevado costo. El tretment of epilepsy in childhood: a
médico deberá familiarizarse y clinical and neurophysiological approach. Acta
desarrollar su propia experiencia con los nuevos Paediatr Suppl.
FAE para administrarlos 2004;93(445):28-31.
correctamente, ya sea en el tratamiento primario 10. Engel J, Jr. Surgery for seizures. N Engl J
o secundario de las epilepsias. Med. 1996;334:647-652.
La investigación futura deberá definir con más 11. Arroyo S. Surgery for epilepsy: evaluation
exactitud el campo de acción and indication. Neurología. 1996;11
específico de cada nuevo fármaco y su acción (Suppl 4):122-128.
sobre determinados tipos de crisis 16
(espectro) y posición dentro del tratamiento de 12. Uthman BM, Wilder BJ, Penry JK, Dean C,
las epilepsias de nuevo diagnóstico Ramsey RE, Reid SA, Hammond EJ,
(monoterapia o politerapia). El conocimiento de et al. Treatment of epilepsy by stimulation of
las bases bioquímicas de las the vagus nerve. Neurology.
epilepsias es esencial para el desarrollo de 1993;43:1338-1345.
nuevos fármacos, al igual que el 13. Freeman JM, Vining EPG, Pillas DJ, Pyzik
refinamiento de modelos experimentales que PL, Casey JC, Kelly LMT. The efficacy
permitan simplificar los procedimientos of the ketogenic diet-1998: A prospective
de evaluación de moléculas potencialmente evaluation of intervention in 150
útiles. La investigación debe seguir en children. Pediatrics. 1998;102:1358-1363.
todos los campos que puedan ofrecer alguna 14. Vining EP, Freeman JM, Ballaban-Gil K, et
esperanza de prevención o tratamiento, al. A multicenter study of the efficacy
como la genética o la biología molecular, que ya of the ketogenic diet. Arch Neurol.
están dando frutos en otras áreas de 1998;55:1433-1437.
la neurología. 15. Mattson RH, Cramer JA. The choice of
15 antiepileptic drugs in focal epilepsy. En:
REFERENCIAS Wyllie E, editor. The treatment of epilepsy:
1. Goyenechea Gutiérrez F, García R. principles and practice. Philadelphia:
Tratamiento quirúrgico de la epilepsia. Lea & Febiger. 1993. p. 817-23.
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2. Rees Cosgrove G, Cole AJ. Surgical drug interactions. Drug Safety. 1993;9:156-84.
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Stereotactic Neurosurgery. antiepileptic drugs. En: Wyllie E, editor. The
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ep-sxtre.htm. Philadelphia: Lea & Febiger.
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fenómenos inflamatorios, arteriosclerótico, o
traumatismos externos; y se
consideran estrechamente relacionados con la
estructura y peculiaridades
histológicas de la pared vascular de las arterias
cerebrales por un lado, y con
fenómenos hemodinámicos propios del flujo
intracraneal por otro.
La comprensión de las causas que conducen al
desarrollo de los aneurismas
es un requisito para entender los factores que
influyen en su crecimiento y
posterior ruptura, pudiendo desarrollar en base a
estos conocimientos
terapéuticas preventivas eficaces.
ABSTRACT
Archivos de Medicina Saccular aneurysms are dilatations of the
Asociación Española de Médicos Internos intracranial arteries with risk of
Residentes rupture and cause subarachnoid haemorrhage,
editorial@archivosdemedicina.com becoming a serious health
ISSN (Versión impresa): 1698-9465 problem because of its high morbi-mortality.
ESPAÑA The initation and growth of aneurysms develops
2005 independently of inflamatory,
José Ignacio Gallego León / Ernesto García arteriosclerotic or traumatic phenomenons; but
Bautista / Javier De la Hoz Rosa it is strong correlated to the
FORMACIÓN Y CRECIMIENTO DE LOS structure and histologic peculiarities of the
ANEURISMAS SACULARES cerebral vessel wall on one hand,
Archivos de Medicina, marzo-abril, año/vol. 1, and particular intracranial hemodynamics
número 002 factors on the other.
Asociación Española de Médicos Internos The comprehension of the causes that contribute
Residentes to the developement of
Madrid, España aneurysms is a requisite to understand the
pp. 1-14 factors that inflow in its future
Red de Revistas Científicas de América Latina y growth and rupture, helping in create effective
el Caribe, España y Portugal preventive therapeutic actions.
Universidad Autónoma del Estado de México PALABRAS CLAVE: Intracranial aneurysm,
http://redalyc.uaemex.mx physiopathology, review.
TÍTULO: FORMACIÓN Y CRECIMIENTO PERIODO REVISADO: De 1930 a 1997.
DE LOS ANEURISMAS SACULARES. Los aneurismas intracraneales son dilataciones
AUTORES: de las arterias cerebrales,
José Ignacio Gallego León, Ernesto García generalmente asintomáticas a lo largo de la vida
Bautista, Javier De la Hoz Rosa. del paciente, que pueden
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General romperse y provocar el cuadro clínico
de Alicante. característico de la hemorragia
CORRESPONDENCIA: subaracnoidea (HSA). Constituyen un problema
José Ignacio Gallego León. de salud importante con una
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General frecuencia en series autópsicas del 5% (0.2%-
Universitario de Alicante. 0.9%) y una máxima incidencia
C/ Maestro Alonso, nº 109. entre los 40-60 años predominando ligeramente
03010 Alicante. en el sexo femenino.
E-mail: jigl8@hotmail.com. En 1995 las muertes por enfermedad
RESUMEN cerebrovascular en España supusieron el
Los aneurismas saculares son dilataciones de las 11.58% del total, con una tasa cruda de
arterias intracraneales que mortalidad de 100 muertes por cada
pueden romperse y provocar una hemorragia 100.000 personas/año; alrededor de una cuarta
subaracnoidea, constituyendo un parte de ellas fueron debidas
problema de salud importante dada su alta tasa a hemorragia subaracnoidea. Aproximadamente
de morbi-mortalidad. la mitad de los pacientes que
La formación y crecimiento aneurismáticos presentan HSA fallecen como consecuencia del
ocurren de forma independiente a sangrado o de complicaciones
secundarias, y la mayoría de los supervivientes relacionado con el mixoma auricular, el
requerirán terapias coriocarcinoma y el carcinoma
rehabilitadoras prolongadas. El impacto broncogénico indiferenciado, pudiendo
económico es severo, teniendo en desarrollarse incluso tras la resección
cuenta la mayor incidencia de esta patología en del tumor primario. Los aneurismas por
los años de máxima radiación tienen una morfología
productividad de los enfermos. El 80-90% de fusiforme y suele ser proximales, se han
las HSA son debidas a roturas descrito especialmente en pacientes
aneurismáticas; el 60% de los individuos fallece jóvenes que recibieron tratamiento por
antes de poder recibir germinomas o meduloblastomas. (3)
asistencia sanitaria, en cuanto al resto, un tercio En cambio la patogenia de los aneurismas
fallece en el hospital, una saculares (AS) permanece incierta;
sexta parte presentará secuelas graves, y el resto centraremos el estudio en los AS antes de su
se recuperará rotura, analizando su formación
aceptablemente. y crecimiento.
Los aneurismas no rotos descubiertos Histológicamente, las arterias se organizan en
incidentalmente han sido encontrados tres capas concéntricas: la
más frecuentemente en la arteria carótida túnica íntima, es la capa más interna y está
interna (64%), comunicante constituida por un endotelio de
anterior (12.8%) y cerebral media (6.3%). Por el células escamosas orientadas longitudinalmente;
contrario, los aneurismas la túnica media compuesta
rotos se encuentran con mayor frecuencia en la esencialmente por células musculares lisas
comunicante anterior (32%), dispuestas circularmente; y una
comunicante posterior (26,4%) y cerebral media capa externa la túnica adventicia formada por
(26.2%). (1,2) fibroblastos y fibras colágenas
Atendiendo a la clasificación de Mohr, que se funden gradualmente con el tejido
hablamos de aneurismas saculares (80- conjuntivo laxo perivascular. El
90%) para referirnos a todas las dilataciones de límite entre la túnica íntima y la media viene
los vasos cerebrales de causa marcado por la lámina elástica
desconocida y de aneurismas arterioscleróticos interna, especialmente desarrollada en las
para referirnos a las arterias de mediano calibre. Entre
formaciones dolicoectásicas que se asocian a la túnica media y la túnica adventicia se sitúa la
enfermedad vascular lámina elástica externa. (4)
ateromatosa grave y amplia. Los aneurismas de Las arterias durales y cerebrales tienen paredes
origen inflamatorio, como los relativamente finas, con una
asociados a lupus eritematoso sistémico, elástica interna bien desarrollada pero una
arteritis de células gigantes o túnica media delgada desprovista
panarterititis nodosa, son el resultado de la de fibras elásticas, y una membrana elástica
destrucción de la pared vascular externa ausente.
por infiltración linfocítica crónica. En cambio, El examen microscópico de la porción de la
en los infecciosos, tanto pared vascular de la que surge un
bacterianos (sifilíticos) como fúngicos aneurisma no revela anomalías estructurales; la
(aspergillus, phycomycetos), la túnica íntima, la membrana
inflamación comienza por la pared de los vasa elástica interna, la capa muscular y la
vasorum de la adventicia, que adventicia, permanecen inalteradas.
aparecen rodeados de células plasmáticas y Justo en el punto donde se inicia el saco
linfocitos, causando una aneurismático, la íntima aparece muy
periarteritris y endarteritis obliterativa de estos engrosada, con un recubrimiento interno del
vasa vasorum; saco compuesto por tejido hialino
progresivamente la capa media se necrosa y se fibroso sin la presencia de leucocitos. La
atrofia por isquemia, y membrana elástica interna,
lentamente la capa muscular es sustituida de desaparece de forma brusca en el cuello del saco
forma irregular por tejido y no se vuelve a observar en
conectivo cicatricial. Los aneurismas ningún punto de la pared del aneurisma. El final
traumáticos tienen su origen en una de esta membrana es de
disrupción arterial alrededor de la cual se borde liso y no escalonado, como ocurre en la
organiza un hematoma produciendo arteriosclerosis. La capa
un falso aneurisma. Los aneurismas neoplásicos muscular también desaparece de forma abrupta
metástasicos se han al principio del saco, sin que
exista evidencia de tejido muscular en ningún Así pues, parece descartarse un origen
otro punto. El espesor de la infeccioso-inflamatorio para explicar
adventicia es variable, en algunos lugares es estos defectos; como tampoco parece razonable
más grueso y con marcado pensar en un fenómeno
carácter hialino, mientras que en otros no difiere avanzado arteriosclerótico, pues si bien es causa
de la normalidad. Nada de destrucción de la capa
indica la presencia de proceso inflamatorio media, no se han descrito nunca estos defectos
alguno en la pared aneurismática ni sin afectar a la íntima. Los
en los tejidos adyacentes, contrariamente a lo efectos de la arteriosclerosis son la desaparición
que ocurre en los aneurismas de la muscular, el
inflamatorios o infecciosos y a lo que engrosamiento e hialinización de la adventicia,
propugnaron autores como Handler y el aumento de tamaño de la
Blumenthal que sugirieron un fenómeno íntima obstruyendo la luz vascular, y finalmente
alérgico o infeccioso subclínico por una elástica interna de
virus o rickettsias como origen de los aspecto desgarrado perdiendo su capacidad
aneurismas saculares. (5) elástica.
En el fundus, donde se rompen entre el 64 y el Estos defectos musculares se observan tanto en
84% de los aneurismas, la niños como en adultos, lo que
pared está constituida tan sólo por una capa de invita a pensar en un fenómeno congénito y no
tejido fibroso hialino que en en un proceso adquirido de
ocasiones presenta márgenes imperceptibles con degeneración muscular. En este sentido habría
trombos intracavitarios. (6) que destacar los trabajos de
Hay que destacar también que se identifican Forbus sobre el desarrollo embriológico de la
muy escasas fibras de elastina, túnica media arterial. Demostró
responsables de dar flexibilidad y capacidad que la capa muscular de la aorta y la de sus
elástica a la pared, localizándose ramas principales se desarrollan
la mayoría en la lámina elástica interna con muy de forma independiente a partir de cúmulos de
pocas a nivel de estrato células mesenquimales que
medio y adventicia. crecen a lo largo del vaso hasta fusionarse unos
La anatomía microscópica de las arterias con otros en las zonas de
cerebrales revela tres detalles que unión; lo que explica que los defectos
las hacen especialmente vulnerables a la musculares puedan observarse tanto en
formación de aneurismas: 1) la el ápex como en los ángulos laterales de la
túnica media, dónde reside la principal fortaleza bifurcación. (5)
de una arteria, es más fina Los aneurismas se originan en las horquillas de
que en otros vasos de similar calibre (por bifurcación de los troncos de
ejemplo las coronarias); 2) Si bien las arterias principales o en el origen de
la elástica interna está bien desarrollada, la pequeñas ramas de estas arterias. No
externa lo está pobremente o suceden en las ramas periféricas de las
incluso ausente, siendo ésta clave en el principales arterias cerebrales o
mantenimiento de la pared vascular; cerebelosas ni en pequeños vasos
3) Además se encuentran en el espacio intracerebrales. Salvo contadas
subaracnoideo, dónde están excepciones, los aneurismas nacen en el ápex de
débilmente protegidas por el tejido circundante. la horquilla y nunca en los
(7) ángulos laterales. Esta distribución no se
Centrándonos en la túnica media muscular, corresponde con la de los defectos
podemos observar que en casi mediales.
todas las zonas de división de las arterias Si bien es cierto que este defecto muscular se
cerebrales, hay un defecto peculiar presenta típicamente en el
en la muscularis, una vaina de tejido conectivo punto donde se originan los aneurismas
se extiende desde la elástica saculares, no es menos cierto que
interna hasta la adventicia, atravesando la este mismo defecto puede ser observado en las
muscular. En asociación con este bifurcaciones de otras arterias
defecto, no se aprecia reacción inflamatoria o sistémicas, en las que paradójicamente los
necrosis tisular. El tejido aneurismas son raros.
conjuntivo que sustituye al músculo no presenta Además, estos defectos también se describen en
características de tejido casos sin asociación con
cicatricial, sino que se presenta como una aneurismas. Debe haber pues “ algo más ” que
simple continuación de la defectos musculares para que
adventicia. (8) un aneurisma se desarrolle.
Si analizamos más detalladamente la zona del elastina. La función de la elastina es la de
ápex, llegamos a la conclusión mantener la tensión contra la
de que se trata del punto donde incide la presión sanguínea normal, mientras que el
máxima presión del flujo sanguíneo, colágeno juega un papel protector
y es precisamente en el punto donde más de soporte. El colágeno en la pared del
reforzada debería estar la pared en aneurisma es pues el único elemento
el que ésta se encuentra más debilitada. Los presente para procurar el mantenimiento de la
defectos parecen constituir pues tensión, y hay evidencias sobre
un “ locus minoris resistentiae ”. (5) las anomalías estructurales en el mismo que
El estudio de la hemodinámica de la bifurcación disminuyen su flexibilidad y
arterial y de la formación del capacidad elástica. (10)
saco es clave para comprender el fenómeno El estudio Doppler intraoperatorio de
aneurismático. aneurismas saculares cerebrales revela
La presión media intraaneurismática es similar a la presencia de un flujo de baja frecuencia
la presión media arterial periódico o cuasiperiódico
sistémica, y de carácter pulsátil, en superimpuesto a la onda del pulso. Los trabajos
concordancia con la observación sobre modelos artificiales han
habitualmente remarcada por los cirujanos sobre ayudado a demostrar la correlación entre el tipo
la sensación de pulsatilidad de aneurisma y la presencia
del saco aneurismático. Los cambios en la de alteraciones de flujo. Especialmente
presión sistémica se reflejan en susceptibles a las fluctuaciones del
cambios similares en la presión flujo resultan los aneurismas terminales del tipo
intraaneurismática. Los cálculos del stress de de los encontrados en la
la pared vascular indican claramente que para bifurcación de la basilar. Por el contrario, los
cualquier presión, la pared de aneurismas laterales presentan
un aneurisma está sometida a un stress escasa tendencia a la inestabilidad de flujo. Las
considerablemente mayor que la de fluctuaciones del flujo ocurren
una arteria intracraneal. (9) bajo ciertas circunstancias, dependiendo
Hay que considerar tres fuerzas: la fuerza de especialmente de la configuración
empuje, la pulsatilidad y la geométrica y del número de Reynolds*.
presión arterial. Fry ha demostrado que un Los registros de flujo intraaneurismático
aumento puntual en la fuerza de muestran un patrón intermedio entre
empuje en la interfase sangre - pared vascular el flujo laminar y el turbulento puro.
daña el endotelio, y expone la En los aneurismas laterales, la instilación de
membrana basal al depósito de trombos (lo que contraste muestra una
para algunos constituye el opacificación de la luz en dirección
proceso inicial en la arterioesclerosis). craneocaudal con un vórtex central que se
El impacto y rápida deflexión del flujo en el rellena y aclara lentamente. El remanso del
ápex resulta en la transmisión de contraste en la luz aneurismática
un influjo pulsátil a esta región de la bifurcación resulta muy pronunciado. Estas observaciones
que no sucede en ningún otro se confirman en los estudios
punto del vaso. En el momento del impacto la Doppler, donde también destaca un flujo
energía cinética de la sangre laminar alterado en el segmento de
circulante es convertida en energía de la arteria principal adyacente al ostium
estancamiento en el ápex. Otras áreas aneurismático.
de la pared vascular no están sujetas a esta En los aneurismas de la bifurcación, el influjo
presión extra. La presión total ocurre en el borde del ostium
que se ejerce en el ápex equivale pues a la suma próximo al eje longitudinal de la arteria
de la presión transmural principal, mientras que el flujo de
más la presión de estancamiento. salida pasa por el punto opuesto del ostium,
Las turbulencias excitan la pared arterial hasta dirigiéndose exclusivamente hacia
hacerla vibrar en su frecuencia una de las dos ramas asociadas al aneurisma,
de resonancia. Por lo que fuerzas relativamente que es siempre la rama opuesta
bajas resultan en tensiones a la cara del ostium que recibe el influjo. El
relativamente altas, produciendo daño flujo es siempre rápido y en
estructural a la pared. El tejido elástico sentido rotatorio hacia la rama de salida, sin
arterial es particularmente vulnerable a los observarse fenómeno de éstasis
efectos de la vibración. Esto es sanguíneo.
más acusado en los aneurismas debido a las * ( Nº Reynolds = Densidad / Viscosidad *
alteraciones que presentan en la Velocidad * Radio )
En los aneurismas terminales, el influjo ocurre aumentan el riesgo de desarrollar AS. El mejor
en el lado del ostium más ejemplo es la desigualdad de
próximo a una línea recta que pasara por el los segmentos proximales de las arterias
centro de la arteria madre. El flujo cerebrales anteriores, que resulta en
de salida ocurre en el otro extremo del ostium y un shunt a través de la comunicante anterior en
se dirige exclusivamente a la dirección a la bifurcación.
rama arterial más próxima. Como en el caso de En cuanto a la poliquistosis renal, algunos
los aneurismas de la autores quieren ver una relación
bifurcación, el flujo es rápido, rotatorio y sin entre las anomalías estructurales que favorecen
fenómeno de remanso. (11,12) el desarrollo de los quistes
El fenómeno de éstasis del flujo sanguíneo renales y la formación de los AS. (20,21)
resulta en la acumulación de Hay que destacar también que ambos cuadros
plaquetas y leucocitos sobre el endotelio y en (CoAo y PQR) se asocian a una
una dificultad para la difusión de mayor incidencia de hipertensión arterial que
oxígeno y metabolitos desde la sangre hacia la podría relacionarse con los AS.
pared vascular. Todo ello Sin embargo el papel de la hipertensión arterial
conduce a la aparición de daño intimal que en la formación de los
favorece la formación del trombo y aneurismas saculares es controvertido con
el engrosamiento parietal, ambos responsables resultados contradictorios en
del crecimiento del aneurisma. diferentes trabajos publicados. (22,23)
Se explicaría así la predilección de los En conclusión, los aneurismas saculares ocurren
aneurismas gigantes a desarrollarse en de forma independiente a
la carótida interna y el sistema vertebrobasilar fenómenos inflamatorios, arteriosclerótico, o
dada la configuración traumatismos externos. La
geométrica de estas arterias que predispone a la formación y crecimiento aneurismáticos se
formación de invaginaciones consideran estrechamente
laterales con el consiguiente fenómeno de relacionados con la estructura y peculiaridades
éstasis del flujo y formación de de la pared vascular de las
trombo intraaneurismático. (6,13) arterias cerebrales por un lado, y con fenómenos
Es conocida la aparición de aneurismas hemodinámicos propios del
saculares en algunas colagenopatías flujo intracraneal por otro. La comprensión de
como el síndorme de Ehlers-Danlos, el las causas que conducen al
síndrome de Marfan o el desarrollo de los aneurismas es un requisito para
pseudoxantoma elástico. Algunos autores han entender su crecimiento,
descrito alteraciones a nivel del pudiendo así en un futuro actuar en vistas a
colágeno tipo III en el estudio de las paredes de prevenir su rotura.
los aneurismas con resultados BIBLIOFRAFÍA
contradictorios sobre la asociación hereditaria 1. Stehbens WE. Aneurysms and anatomical
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Suelen ser benignos en caso de invaginaciones
de intestino delgado, a
diferencia de las colónicas en las que predomina
el adenocarcinoma
como causa de intususpección.
Archivos de Medicina La paciente que presentamos había consultado
Asociación Española de Médicos Internos múltiples veces por
Residentes cuadro de nauseas, vómitos y dolor abdominal
editorial@archivosdemedicina.com hasta que se realizó en
ISSN (Versión impresa): 1698-9465 urgencias una ecografía que revelaba la imagen
ESPAÑA ecográfica típica en
2005 “tiro al blanco”, (3,4) confirmada mediante el
María Rodríguez Ortega / José María Jover scanner (Figura 1), que
Navalón / Enrique Montano Navarro / orientaba hacia una invaginación intestinal. Al
Manuel Limones Esteban historiar y explorar
INVAGINACIÓN INTESTINAL EN EL detenidamente a la paciente se encontró que su
ADULTO, DEBUT CLÍNICO DE UN hermano había sido
SÍNDROME operado años antes de una resección intestinal.
DE PEUTZ JEGHERS Ambos presentaban en
Archivos de Medicina, marzo-abril, año/vol. 1, la mucosa yugal y en las palmas de las manos
número 002 lesiones
Asociación Española de Médicos Internos hiperpigmentadas (5). Estos hallazgos junto con
Residentes el cuadro que
Madrid, España presentaba pusieron en la pista de una poliposis
pp. 1-3 intestinal hereditaria.
Red de Revistas Científicas de América Latina y Figura 1. Scanner de abdomen: Invaginación
el Caribe, España y Portugal yeyunal con imagen de
Universidad Autónoma del Estado de México masa intraluminal, que corresponde a un pólipo
http://redalyc.uaemex.mx en relación con la
1 invaginación.
IMAGEN DE INTERÉS Se realizó cirugía urgente donde se observó una
Invaginación intestinal en el adulto, debut doble invaginación
clínico de un intestinal en un segmento yeyunal con una
síndrome de Peutz Jeghers. distancia de unos 10 cm.
María Rodríguez Ortega*, José María Jover entre ambas. Se palpaban dos pólipos
Navalón*, Enrique Montano intraluminales como causa de las
Navarro**, Manuel Limones Esteban*. mismas. (Figura 2 y 3).
*Servicio de Cirugía General. **Medicina de 3
Familia y Comunitaria. Figura 2. Pieza quirúrgica. Invaginación
Hospital Universitario de Getafe. Madrid. yeyunal a dos niveles. Figura
Autor Principal: María Rodríguez Ortega 3. Sección de la pieza con pólipos causantes de
TLF: 646065200 la invaginación.
e-mail: rodrortega@yahoo.es Se realizó resección intestinal con anastomosis.
Hospital Universitario de Getafe. Madrid. El estudio
Servicio de Cirugía General y anatomopatológico definitivo confirmó el
Digestivo. diagnóstico de sospecha,
2 pólipos hamartomatosos tipo Peutz-Jeghers.
La invaginación intestinal es una causa habitual (Figura 4). En el
de obstrucción postoperatorio se estudió el resto del intestino
intestinal en la infancia, sin embargo en el sin encontrar evidencias
adulto es poco frecuente, de nuevos pólipos.
constituyendo menos del 5% de las causas de Figura 4. Pólipo hamartomatoso con
obstrucción mecánica. revestimiento intestinal tipo
(1)A diferencia de los niños, en los que las Peutz-Jeghers.
invaginaciones son Bibliografía:
mayoritariamente idiopáticas, en el adulto 1. Ellis H. Tumors of the small intestine.
suelen ser debidas a SeminSurg Oncol 1987; 3: 12-21.
tumores intraluminales que actúan como cabeza 2. Desa Laj BridgerJ, Grace PA et al. Primary
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associated with mucocutaneous melanin
pigmentation (Peutz-Jeghers
syndrome). Review of the literature and report
of six cases with specific
reference to pathologic findings.
Gastroenterology 32:434-51
Archivos de Medicina aislar inmunoglobulina y IgG que servirán como
Asociación Española de Médicos Internos ligando en una cromatografía de
Residentes afinidad. Se purificó vitronectina a partir de 100
editorial@archivosdemedicina.com ml de plasma fresco humano
ISSN (Versión impresa): 1698-9465 obteniendo vitronectina con un alto grado de
ESPAÑA pureza, con la cual fue preparado un
2005 antisuero anti-vitronectina en conejos Nueva
Mayra Rosa Ruíz Castillo / Ysabel Alejandra Zelanda blancos, por medio de
López Ramirez inmunodifusión se mostró un título de 1/16
PURIFICACIÓN DE VITRONECTINA reaccionando con una mezcla de
HUMANA PARA LA OBTENCIÓN DE plasmas humanos y con vitronectina humana
ANTISUERO ANTIVITRONECTINA comercial.
Archivos de Medicina, mayo-junio, año/vol. 1, Palabras claves: Vitronectina, antisuero anti-
número 003 vitronectina, cromatografía.
Asociación Española de Médicos Internos Summary Vitronectin is a plasmatic protein
Residentes with important roles in hemostasia
Madrid, España through regulation of coagulation and
pp. 2-12 fibrinolysis processes. One of its functions is
Red de Revistas Científicas de América Latina y to stabilize the inhibitor of the tissue
el Caribe, España y Portugal plasminogen activator type 1 (PAI-1). To
Universidad Autónoma del Estado de México perform functional studies on vitronectin it is
http://redalyc.uaemex.mx necessary to have this protein
PURIFICACIÓN DE VITRONECTINA purified. We purified vitronectin from 100 ml of
HUMANA PARA LA OBTENCIÓN DE human fresh plasma and obtained
ANTISUERO high purity vitronectin that was used to prepare
ANTIVITRONECTINA. anti-vitronectin antiserum in New
Mayra Rosa Ruiz Castillo1 Zealand white rabbits. The antibody titer as
Ysabel Alejandra López Ramirez2. determined using immunodiffusion was
1 Licenciada en Bioanálisis, Universidad de shown to be 1/16 when reacting with a human
Oriente, Núcleo Sucre, plasma mixture or commercial
Escuela de Ciencias, Departamento de human vitronectin.
Bioanálisis, Cumaná-Estado Sucre. Keywords: Vitrinectin, antiserum anti-
2 Médico Cirujano, PhD en Bioquímica, vitronectin, chromatography.
Universidad Central de Venezuela, Escuela José Introducción
María Vargas, La vitronectina (VN) es una glicoproteína
Cátedra de Fisiología, 4to piso, Caracas- plasmática y de matriz
Venezuela. extracelular, que se encuentra circulando en
Correspondencia: plasma en una concentración de 0,2
Ysabel López Ramirez, MD, PhD. μg/ml, en dos formas moleculares, una de
Dirección: Av. Andrés Bello cruce entre Av. La cadena simple de 75 kDa y otra
Salle y Los Manolos, Edif. Grano de formada por dos subunidades de 65 kDa y 10
Oro, torre B, piso 5, apto. 51, Los Caobos, kDa; es una proteína adhesiva
Caracas-Dtto. Capital. Venezuela. relacionada con la hemostasia al regular el
Teléfono: 58-0212-7822192, E-mail: sistema de la coagulación y el sistema
ysabel_lopez@hotmail.com. islopez@ivic.ve fibrinolítico. Entre las funciones de la VN se
Resumen La vitronectina es una proteína encuentra la estabilización del inhibidor
adhesiva presente en el plasma y del activador tisular del plasminógeno tipo 1
relacionada con la hemostasia al regular la (PAI-1), al formar con este inhibidor
coagulación y fibrinólisis. Entre sus dímeros y multímeros estables mantenidos por
funciones se encuentra la estabilización del enlaces disulfuros, lo que regula la
inhibidor del activador tisular del actividad funcional del PAI-1 como serpina y su
plasminógeno tipo 1 (PAI-1). Para estudios eliminación de la circulación,
funcionales de la vitronectina es además la VN tiene un efecto antitrombótico al
necesario tener esta proteína adhesiva en forma inhibir la agregación plaquetaria
purificada, para lo cual se [1]. Existen trabajos que sugieren que la
estandarizó un método rápido, económico y de regulación de la actividad funcional
buen rendimiento, que faciliten el del PAI-1 es importante en los fenómenos de
aislamiento de la vitronectina plasmática el cual trombosis vascular. Elevadas
servirá en futuros trabajos para concentraciones de PAI-1 pueden constituir un
importante factor de riesgo de
infarto al miocardio [2]. El PAI-1 regula minutos, se agregaron inhibidores de proteasas:
negativamente el funcionamiento del benzamidina/HC1 (10 mmol/l) y
sistema fibrinolítico por lo que constituye uno PMSF (1 mmol/l); y glutation reducido (1
de los principales objetivos de mmol/l). Se precipitó el plasma con
estudio en los tratamientos antitrombóticos BaCl2 1 mol/l (80 ml/l plasma), agregándose
actuales [3]. lentamente por 1 hora; se centrifugó
Para realizar estudios funcionales que a 9.500 rpm por 15 minutos; se recogió el
relacionen la VN con la hemostasia, sobrenadante en el cual está la VN y se
específicamente su papel como estabilizante del dializó durante toda la noche contra el tampón
PAI-1, principal inhibidor del fosfato de sodio 20 mmol/l, EDTA 2
sistema fibrinolítico, es necesario tener en forma mmol/l, pH 7,0 conteniendo glutation reducido
purificada esta proteína adhesiva. 1 mmol/l (tampón 1 o de equilibrio).
Considerando esto en el presente trabajo se aisló El dializado anterior se centrifugó a 9.500 rpm
la VN a partir del plasma humano por 15 minutos, y el
para así preparar un suero anti-vitronectina sobrenadante se pasó por una columna de
(anti-VN) en conejos Nueva Zelanda. DEAE-Sephacel (30 x 2 cm) equilibrada
Logrando obtener un método más rápido, con el tampón 1, y con el tampón de equilibrio
económico y de buen rendimiento, que conteniendo NaCl 50 mmol/l
facilite el aislamiento de la VN, el cual servirá (tampón 2). Con las fracciones obtenidas se
en futuros trabajos para aislar realizó electroforesis en geles de
inmunoglobulina y IgG que servirán como poliacrilamida-SDS (SDS-PAGE) al 12%, en
ligando en una cromatografía de afinidad. condiciones de redución y aquellas
Materiales y métodos donde se encuentra una mayor proporción de
Reactivos: Anticuerpo anti-VN humana bandas de peso molecular semejante
comercial (American Diagnostica, USA); a la VN (65-75 kDa), fueron agrupadas y
proteínas estándares de baja masa molecular precipitadas con (NH4)2SO4, hasta un 70%
para electroforesis (Bio Rad, USA); de saturación; la solución se agitó por 1 hora y
adyuvante completo de Freund's, los anticuerpos se centrifugó a 9.500 rpm por 15
secundarios anti-IgG conjugados min. El precipitado se resuspendió y dializó
con peroxidasa, cloruro de bario, EDTA, PMSF, toda la noche con tampón Tris-
SDS, sulfato de amonio, TEMED, y HCl 50 mmol/l, NaCl 0,15 mol/l; pH 7,4
demás reactivos químicos (Sigma Chemical conteniendo Benzamidina-HCl 2 mmol/l,
Company, USA); BLUE-Sepharose, glutation reducido 1 mmol/l y EDTA 2 mmol/l
DEAE-Sephacel, Sephacryl S-200 (Pharmacia, (tampón 3) y luego se centrifugó a
Suecia); mercaptoetanol, persulfato 9.500 rpm por 15 minutos. El sobrenadante fue
y sulfato de amonio (Merck, Alemania). pasado por una columna de
Equipos: Colector de fracciones modelo BLUE-Sepharose (20 x 2 cm) equilibrada con el
Fracc 100 unidad óptica, bomba peristáltica, tampón 3, se hizo elución con
(Pharmacia Fine Chemicals, Suecia); tampón de equilibrio conteniendo NaCl 1 mol/l.
Cámara de electroforesis “Mini-Protean II” Con estas fracciones se realizaron
(Bio-RAD, USA). SDS-PAGE al 12%, en condiciones de
Las muestras de plasma fresco fueron donadas, reducción y donde se encontraron en mayor
antes de ingresar al estudio, proporción bandas con peso molecular
dieron su consentimiento por escrito, que fue semejante a la VN (65-75 kDa) fueron
aprobado por el Comité de Ética del recogidas y precipitadas con (NH4)2SO4, hasta
IVIC y por el Banco Municipal de Sangre, un 70 % de saturación; la
Caracas, Venezuela. Se usó conejos solución se agitó por 1 hora y se centrifugó a
Nueva Zelanda blancos con una peso promedio 9.500 rpm por 15 minutos.
de 1,5 – 2,0 kg. Se siguieron las El precipitado anterior se resuspendió en
normas establecidas por el Manual de la tampón 3 y se pasó por una
Sociedad Fisiológica Americana y el columna de Sephacryl S-200 (70 X 1,5 cm); las
modelo animal del Subcomité de la Sociedad proteínas se eluyeron con el
Internacional de Trombosis y tampón de equilibrio. Según los resultados de
Hemostasia, y respetando los derechos del SDS-PAGE, las fracciones que
animal [4]. podían contener la VN fueron colectadas,
Se utilizó una modificación del método de Bjorn precipitadas con (NH4)2SO4 y
Dahlback y Eckhard [5]; 100 centrifugadas; el precipitado se resuspendió en
ml de una mezcla de plasma fresco humano se un mínimo volumen de tampón 3; y
centrifugaron a 3.000 rpm por 15 fue almacenada en alicuotas a –20ºC. La
detección de la VN en la muestra
obtenida en cada paso del procedimiento de FREUND’S. Después de 21 días se administró
purificación aplicado, se realizó por una inyección intramuscular en
inmunotransferencia; la pureza de la diferentes lugares (patas, cuello), con 0,5 ml de
preparación final de la VN obtenida se analizó VN (1 mg/ml) sin adyuvante.
por SDS-PAGE al 12% en condiciones A los 31 días los conejos fueron sangrados a
reducidas, con la técnica de Laemmli [6]. través de la arteria central de la
La concentración de proteínas se determinó por oreja, el suero obtenido se guardó en alícuotas a
el método de Lowry [7]. El – 20ºC. Para detectar la
análisis electroforético de las proteínas se presencia de anticuerpos anti-VN humana en el
realizó en geles de SDS-PAGE al 12%, y suero obtenido en los conejos, se
al 4% siguiendo la técnica descrita por Laemmli utilizó la técnica de inmunodifusión radial
[(6]. Las proteínas se separaron a descrita por Ouchterlony [9]. En placas
100 voltios y 40 mA, a temperatura ambiente, de vidrio (2,6 x 7,6 cm) se agregaron 3 ml de
en geles de SDS-PAGE al 12% en agar al 1,1% preparado en tampón
condiciones de reducción, por el método de Veronal sódico (Veronal sódico 10,3 g/l, citrato
Laemmli [6]. Las proteínas se trisódico 1,5 g/l, pH 8,8); se dejó
transfirieron a membranas de nitrocelulosa, solidificar el gel en una superficie nivelada, y se
utilizando el tampón Tris-HCl 25 realizó orificios en la periferia. En
mmol/l, glicina 192 mmol/l, metanol al 20%, los orificios periféricos se colocaron 5 μl del
pH 8,3 a 4ºC por 2 horas, usando suero (diluciones seriadas desde 1/1
100 voltios y 250 mA. Se reveló la presencia de hasta 1/32) y en el orificio central 5 μl de la
VN, en la membrana de muestra de VN humana purificada,
nitrocelulosa colocando la membrana en que se utilizó para la inmunización. La placa se
solución de bloqueo (leche descremada al colocó en una cámara húmeda por
5% en tampón fosfato salino-PBS, pH 7,0; 24 horas a temperatura ambiente. Se comprobó
conteniendo azida de sodio al 10%), la formación de bandas de
durante toda la noche con agitación constante. precipitación y se tomaron fotografías. Para
Al día siguiente se agregó el demostrar que el suero anti-VN
anticuerpo primario anti-VN humano diluido preparado en conejos era específico para VN, se
1/500 preparado en la solución de realizó una inmunodifusión.
bloqueo, se incubó por 6 horas con agitación Resultados
continua y luego se lavó con PBS, pH La VN fue aislada a partir del plasma humano,
7,0 durante 20 minutos; y se dejó la membrana realizando primero una
toda la noche en PBS con adsorción de los factores dependientes de la
agitación constante. vitamina K con cloruro de bario,
La membrana se lavó con Tris-HCl 50 mmol/l, posteriormente precipitaciones con sulfato de
pH 7,5; se agregó el amonio y cromatografías de
anticuerpo secundario anti-IgG marcado con intercambio iónico, afinidad sobre BLUE-
peroxidasa diluido 1/1.000 en solución Sepharose y gel filtración; procedimiento
bloqueadora libre de azida de sodio y fosfato, se que se realizó en una semana. A partir de 100
mantuvo por 2 horas con agitación ml de una mezcla de plasma fresco,
lenta; se lavó durante 20 minutos por 3 veces se lograron obtener un 2,5% de VN del
con tampón Tris-HCl 50 mmol/l, pH contenido en plasma. De las 150 fracciones
7,5. El revelado se realizó utilizando una mezcla (7 ml) que se colectaron; en la columna de
que contenía 6 mg de DEAE-Sephacel, se agruparon las
diaminobenzidina en 9 ml de tampón Tris-HCl fracciones donde se detectaron con mayor
0,01 mol/l, pH 7,6; 1 ml de cloruro intensidad bandas proteicas con masas
de cobalto al 0,3% y 10 μl de H2O2 al 30%. Se moleculares entre 65 y 75 D, donde se esperaba
detuvo la reacción lavando la migraría la VN. De las 110
membrana con agua destilada, se tapó con papel fracciones (4 ml) obtenidas por BLUE-
aluminio y se fotografió de Sepharose, según las electroforesis, se
inmediato. Con la muestra de VN aislada, se agruparon las fracciones 16 a la 20 y fueron
procedió a la obtención del suero concentradas por precipitación con
anti-VN, siguiendo el método descrito por sulfato de amonio y cromatografiada sobre
Carvajal [8], se utilizaron conejos Nueva Sephacryl S-200 mostró que según el
Zelanda blancos, los cuales fueron inoculados perfil electroforético las fracciones 18 a 20,
por inyección subcutánea de 0,5 ml contenían en mayor proporción a la VN,
de la VN purificada (1 mg/ml), mezclados con las cuales fueron concentradas y almacenadas
0,5 ml del adyuvante completo de para futuros experimentos.
La muestra de VN humana aislada por el obtenida se comprobó inmunológicamente la
procedimiento anterior, al ser presencia de la VN por medio de una
analizada por electroforesis en geles de SDS- inmunotransferencia con un anticuerpo anti-VN
PAGE al 12%, en condiciones humana comercial. La recuperación
reducidas, mostró la presencia de una banda de de VN en nuestro caso fue del 2,5%, la cual fue
masa molecular aproximada de 75 calculada según la concentración
kDa, muy semejante a la VN humana comercial de proteínas en la muestra obtenida, tomando
que se utilizó como referencia, sin como referencia los niveles teóricos
la presencia de otras bandas proteicas de esta proteína en plasma (alrededor de 0,2
contaminantes relevantes, (Figura 1). ug/ml). Otros procedimientos de
La VN obtenida fue identificada por medio de purificación de VN, tales como el desarrollado
una inmunotransferencia, por Mimuro y Loskutoff [10]
utilizando un anticuerpo anti-VN humana reportan una recuperación del 0,5 y 0,6 %,
comercial; se detectó una banda proteica atribuido a la alta tendencia de
similar a la observada en la muestra de plasma esta proteína de agregarse.
humano, que se utilizó como La absorción de las proteínas dependientes de la
control positivo, (Figura 2). El suero anti-VN vitamina K, con Cloruro de
humano preparado en los conejos, al bario, evita la activación de la cascada de la
evaluarlo con el ensayo de inmunodifusión coagulación, con la subsiguiente
formó arcos de precipitación con una generación de trombina, que activa otras pro-
dilución 1/16, de la muestra de VN que se enzimas de la hemostasia que pueden
utilizó como inmunógeno (Figura 3). producir proteólisis de la VN. La adicción de
Con el suero obtenido por medio de una inhibidores de proteasas desde el inicio
inmunodifusión se mostró que el suero del proceso de purificación: benzamidina
anti-VN humano obtenido formó un arco de (inhibidor de proteasas tipo serina) y
precipitación bien definido, con una EDTA (inhibidor de metaloproteasas); y la
mezcla de plasmas humanos citratados (Figura presencia de benzamidina evita la
4); e igualmente con una degradación de la VN por proteasas que pueden
muestra de VN humana comercial, (Figura 5). generarse durante el proceso; la
Discusión inclusión del agente reductor “glutation
El procedimiento que aplicamos para la reducido” evita la formación de agregados
obtención de la VN humana fue una de VN, los cuales pueden dificultar el proceso
modificación del método reportado por Bjorn de aislamiento y el rendimiento final.
Dahlback y col. [5], en el cual se Tomando como referencia la movilidad
realizaron precipitaciones previas con cloruro de electroforética de la VN, reportada en
bario y polietilenglicol, seguido de la literatura, entre 65 y 75 kDa [1, 2], las
tres cromatografías sobre DEAE–Sephacel, electroforesis en geles de poliacrilamida-
BLUE-Sepharose y Sephacryl S-200. SDS al 12%, en condiciones reducidas, nos
Entre las modificaciones se encuentra que, permitieron el rastreo de la VN en las
previo a las cromatografías, no se diversas fracciones, para así poder agrupar
precipitó el plasma con polietilenglicol, debido aquellas donde había mas probabilidad
a que este procedimiento incrementó de encontrar esta proteína. Con las diferentes
la densidad de la muestra, retardando el tiempo muestras obtenidas en cada paso,
de aplicación de la misma sobre la por medio del reconocimiento inmunológico por
columna de DEAE-Sephacel; pensamos que la inmunotransferencia con un
presión que se genera en el tope de anticuerpo anti-VN comercial, se avanzó en el
la columna se debe en parte a la presencia en la procedimiento, de una manera más
muestra inicial, el plasma, del segura y a un costo razonable. La cromatografía
fibrinógeno plasmático, el cual puede estar de intercambio iónico sobre DEAESephacel
coagulándose, formando monómeros de fue el paso crítico en relación con la
fibrina, lo que aumenta la viscosidad del recuperación; probablemente existan
plasma; la omisión de la precipitación con isoformas de la VN que pueden estar siendo
polietilenglicol permitió pasar la muestra a eluidas a diferentes fuerzas iónicas.
través de la primera columna con mayor Para la inmunización de conejos, es evidente
facilidad y en un menor tiempo, evitando la que la metodología utilizada
degradación de la VN. La muestra de [8] resultó favorable para nuestro estudio, ya
VN obtenida, presentó un alto grado de pureza, que para la inoculación se usaron
y un peso molecular de alrededor cantidades muy pequeñas de VN purificada,
75 kDa, valor que coincide con el reportado por lográndose una muy buena respuesta
otros autores [1, 2]. En la muestra
inmunológica; el título del suero obtenido, binds to type 1 plasminogen activator inhibitor
determinado por la técnica de and prevents its interaction with
inmunodifusión radial, resultó ser de 1/16. Con extracellular matrix. J Biol Chem 1989; 264:
el suero preparado se lograron 936-939.
obtener bandas de precipitación por VN (c) VN (p)
inmunodifusión, utilizando como antígeno SDS-PAGE (12%)
muestras de plasma humano y VN humana KDa
comercial, lo que confirma la presencia 97.4
en este suero de anticuerpos específicos contra 66-
VN humana. 45-
La baja recuperación de la VN obtenida con 31-
procedimientos de purificación 21.5
convencionales [5] justifica el desarrollo de una 14.4
nueva metodología, aplicando Figura 1. Gel de SDS-PAGE al
nuestros recursos metodológicos y reactivos, tal 12% A: marcadores de bajo
como una cromatografía por peso molecular; B: VN
afinidad con los anticuerpos anti- VN aislados comercial; C: VN purificada.
del suero preparado en este trabajo. Figura 2. Inmunotransferencia de la
La incorporación de esta nueva herramienta VN humana purificada (a) plasma
permitirá aislar de forma rápida, humano diluido 1/10; (b) VN obtenida
económica y con una mayor recuperación la de DEAE-Sephacel; (c) VN obtenida
VN, para futuros estudios bioquímicos de BLUE-Sepharose; (d) VN obtenida
y funcionales relacionados con la hemostasia. de Sephacryl S-200.
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in gels. Acta Path Scand 1949; 26.
507.
10 .- Mimuro, J. y Loskutoff, D. Purification of
protein from bovine plasma that
asintomático salvo por RGE tratado
empíricamente, que fue hallazgo casual en una
radiografía de tórax. Se realizó cirugía electiva
con reparación del defecto con
parche de PTFE.
Introducción:
Los defectos congénitos diafragmáticos ocurren
en 1 de cada 2.100 o 5.000 nacidos
(1). Incluso en hernias diafragmáticas
congénitas, los defectos del tendón central
del diafragma con comunicación peritoneo
pericárdica (PPC), sin traumatismo
previo, son infrecuentes, sobretodo si se
descubren, como en el caso que
presentamos, en edad adulta y sin asociar
malformaciones ni alteraciones
cardiorrespiratorias.
Caso clínico:
Paciente varón de 54 años al que se realiza
radiografía de tórax en el preoperatorio
Archivos de Medicina de una cirugía electiva oftalmológica,
Asociación Española de Médicos Internos observándose la presencia de cámara gástrica
Residentes dentro de la silueta cardiaca (Figura 1). El
editorial@archivosdemedicina.com paciente permanecía asintomático
ISSN (Versión impresa): 1698-9465 cardiorrespiratoriamente y recibía tratamiento
ESPAÑA con inhibidores de la bomba de
2005 protones por presentar síntomas de reflujo
María Rodríguez Ortega / Enrique Montano gastroesofágico. No tenía antecedente
Navarro / Manuel Limones Esteban / de traumatismo abdominal ni torácico. Se
Paloma Garaulet González / Raquel Ríos realiza tránsito gastroesofágico (Figura
Blanco 2) donde se observa la herniación de cuerpo y
HERNIA INTRAPERICÁRDICA antro gástrico en cavidad torácica, y
ASINTOMÁTICA EN EL ADULTO estudio cardiorrespiratorio que incluyó
Archivos de Medicina, mayo-junio, año/vol. 1, ecografía transesofágica y espirometría sin
número 003 observarse la asociación de patología
Asociación Española de Médicos Internos concomitante.
Residentes Figuras 1 Figura 2.
Madrid, España Durante la cirugía se realiza una esternotomía y
pp. 2-4 apertura longitudinal del saco
Red de Revistas Científicas de América Latina y pericárdico, observándose la protusión del
el Caribe, España y Portugal estómago a través de un defecto de
Universidad Autónoma del Estado de México unos 5 x 8 cm. en el tendón central del
http://redalyc.uaemex.mx diafragma. La hernia no tenía saco y no
Hernia intrapericárdica asintomática en el presentaba adherencias a pericardio ni a
adulto. corazón. Tras la reducción del estómago a
María Rodríguez Ortega (*), Enrique Montano cavidad abdominal se realizó el cierre del
Navarro (**), Paloma Garaulet defecto diafragmo-pericárdico con malla
González (*), Raquel Ríos Blanco (*), Manuel de Goretex® (Figura 3) y del saco pericárdico
Limones Esteban (*). (Figura 4).
Servicio de Cirugía General Hospital Figura 3 Figura 4.
Universitario de Getafe (Madrid) (*) y La mayoría de las hernias diafragmáticas en el
Medicina de Familia Ambulatorio de Pinto (**) adulto son postraumáticas (2),
e-Mail: rodrortega@yahoo.es fundamentalmente tras traumatismos
Resumen: abdominales penetrantes. Está descrita
Un defecto del tendón central del diafragma con también su aparición de forma iatrogénica (3)
comunicación peritoneopericárdica (4).
(PPC) sin antecedente quirúrgico o traumático Un defecto congénito del tendón central del
en muy infrecuente en el adulto. diafragma que asocie hernia
Presentamos un caso de un varón con defecto peritoneopericárdica
congénito que ha permanecido
es muy infrecuente. La relación hombre-mujer
es desconocida. La
herniación dentro de la cavidad pericárdica
puede ser asintomática o manifestarse a
cualquier edad como disfunción cardiaca o
insuficiencia respiratoria debida a
compresión. Pueden asociar malformaciones
cardiacas (ectopia cordis y defectos
septales).
La reparación de hernias
pericardiodiafragmáticas requiere la reducción
quirúrgica
de la víscera herniada y un cierre del defecto
con sutura no reabsorbible. Si el
tamaño del defecto es importante y no es
posible el cierre sin tensión debe
utilizarse un material protésico como el caso
que presentamos.
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2004 Jan 21. Martínez / María Isabel Parejo Sánchez /
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Callejas Rubio
PIEL DURA CON DEPRESIONES
INESTÉTICAS EN MUJER JÓVEN
Archivos de Medicina, mayo-junio, año/vol. 1,
número 003
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 1-4
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
TÍTULO: PIEL DURA CON
DEPRESIONES INESTÉTICAS EN MUJER
JOVEN.
HARD SKIN WITH ANTIESTETIC
DEPRESSIONS IN YOUNG WOMAN.
AUTORES: Manuel J. Menduiña Guillén, Pilar
Alaminos García, María Nicolás Benticuaga
Martínez, María
Isabel Parejo Sánchez, Norberto Ortego
Centeno, José Luis Callejas Rubio.
Lugar de trabajo: Servicio de Medicina inmunofluorescencia, se detectaron depósitos de
Interna B, Unidad de Enfermedades Sistémicas inmunoglobulinas en los vasos de la grasa
y Autoinmunes, subcutánea.
Hospital Universitario San Cecilio. Avenida DIAGNOSTICO: Paniculitis lúpica. Lupus
Doctor Olóriz, 16, Granada. profundo. Criterios de Lupus Eritematoso
Correspondencia: Sistémico (LES).
Manuel Jesús Menduiña Guillén EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS:
Avda. de Los Mártires, 1; Urb. “El Caracolar”, Se prescribió tratamiento con antipalúdicos con
1ºD lo que la paciente mejoró clínicamente de
18170 Alfacar (Granada) manera notable,
Telf: 639564070. E.mail: menduiña@terra.es desapareciendo sus lesiones dérmicas en las
1 siguientes dos semanas. En el transcurso de los
CASO CLINICO: 2 años siguientes,
Mujer de 35 años de edad sin antecedentes nuestra paciente desarrolló criterios plenos de
personales ni familiares de interés salvo, LES.
artralgias en codos y rodillas de La primera asociación entre Lupus Eritematoso
casi 10 años de evolución, con al menos 2 (LE) y nódulos subcutáneos, fue descrita por
episodios de artritis previa (en muñecas e Kaposi en 1883 (1),
interfalángicas de ambas aunque fue posteriormente Samuel Irgang,
manos). Refiere aparición desde hace unos quien en 1940 introdujo el término de Lupus
meses, de varias lesiones, en forma de “bultos Eritematoso Profundo (2).
indurados” de 1-2 cm de Con posterioridad y más recientemente otros
diámetro, confluentes, que desaparecen autores como Tuffanelly (3), Peters y
espontáneamente, apareciendo posteriormente Winkelmann (4,5), han
en otra zonas. denominado a esta entidad como paniculitis
Fundamentalmente se localizan en extremidades lúpica. Se trata de una alteración bastante rara
y glúteos. que afecta primariamente
Exploración física: en tercio proximal de ambos a la grasa subcutánea y que clínicamente se
brazos se aprecia piel eritematosa y dura, caracteriza por lesiones nodulares profundas o
imposible de pellizcar, placas induradas, a
que no deja fóvea a la presión. A la palpación se menudo dolorosas, generalmente cubiertas por
detectan induraciones profundas de 2-3 cm, piel normal, aunque pueden presentar lesiones
alternando con zonas de Lupus Eritematoso
de depresión, causadas posiblemente por Discoide (LED) en superficie con eritema,
reabsorción de algunas de dichas lesiones (ver hiperqueratosis y atrofia; que se localizan más
figuras 1 y 2); el resto de la frecuentemente a nivel de
exploración es normal. región glútea, raíz de extremidades y cara (6,7).
Exploraciones complementarias: VSG: 22. En el Estas lesiones profundas que afectan a la grasa
hemograma destaca leucopenia (3800 pueden
leucocitos/μl con 1100 ocasionalmente calcificarse (8). La paniculitis
linfocitos/μl). Bioquímica, complemento sérico lúpica (LP) es una variante de LE, que en un
y orina normales. Mantoux: negativo. 70% puede asociarse
Inmunoglobulinas en sangre con lesiones de lupus cutáneo (7) y con menor
normales. Fenómeno LE: negativo, ASLO y frecuencia (2-3%, según las series) (9,10) a LE,
látex normales. PCR: 4,5. ANA(+): 1/640 si bien es cierto que
patrón granular. Anti-DNA: entre el 10 y el 50% cumplirán eventualmente
en el límite de la positividad. Anti-Sm (+), anti- criterios de la ARA para ser considerados como
RPN (-), anti-musculo liso: (-). portadores de LES
El informe de la biopsia de una de las lesiones (7). De esta manera algunos pacientes
informa de paniculitis con imágen de vasculitis desarrollan LES tras la aparición de estas
con focos de lesiones, siendo por tanto las
calcificación, con los septos ensanchados y referidas lesiones nodulares la primera
parcialmente hialinizados. En algunas zonas de manifestación de la enfermedad, aunque la
la dermis reticular se mayoría no desarrollan ésta. (10).
puede observar infiltrado inflamatorio Clínicamente el diagnóstico diferencial hay que
linfocitario focal. En otra de las lesiones se hacerlo con otras causas de paniculitis como:
observa a nivel del tejido celular enfermedad de Weber-
subcutáneo, esteatonecrosis difusa y Christian, enfermedades pancreáticas, déficit de
hialinización de los adipositos (figura 3). En el alpha-1-antitripsina, síndromes
estudio con linfoproliferativos, infecciones de
piel y tejido celular subcutáneo o traumatismos 3. Tuffanelli DL. Lupus panniculitis. Semin
asociados a paniculitis crónica (11). El Dermatol 1985; 4(2): 79-81.
diagnóstico de certeza es 4. Winkelmann RK, Peters MS. Lupus
2 panniculitis. En: Dermatology Update 1982. p.
histopatológico, clasificándose habitualmente 135-152.
como una panniculitis lobulillar, en la que 5. Winkelmann RK. Panniculitis in connective
encontramos un denso tissue disease. Arch Dermatol 1983;119 :336-
infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos, 344.
células plasmáticas y macrófagos, necrosis 6. Sontheimer RD, Provost TT. Cutaneous
hialina del tejido manifestations of lupus erythematosus. En:
adiposo y nódulos linfoides a nivel de los Dubois'
lobulillos (12); si bien es cierto que hay autores lupus erythematosus. Fifth edition. Williams &
que consideran que se Wilkins; 1997; pp 591-592.
trata de una paniculitis mixta, ya que también a 7. Strober BE. Lupus panniculitis (lupus
nivel septal podemos encontrar fibrosis e profundus). Dermatol Online J. 2001 Dec; 7(2):
infiltrado 20.
linfoplasmocitario (13). Asociados a estos 8. Yanguas I, Goday J, Lozano M, Soloeta R.
cambios del tejido celular subcutáneo podemos Placa única de paniculitis lúpica con intensa
hallar también vasculitis calcificación. Actas Dermosifiliogr 1994; 85:
linfocitaria y calcificación en el lobulillo, así 653-660.
como los cambios dermoepidérmicos habituales 9. Ajubi N, Nossent JC. Panniculitis as the frist
de cualquier tipo de manifestation of systemic lupus erythematosus:
lupus (12). Cuando los hallazgos description of two cases. Neth J Med. Feb; 42
histopatológicos de paniculitis lúpica son (1-2): 25-29.
equívocos, el estudio con 10. Khalfallah N, Azzabi S, Ben Hassine L,
inmunofluorescencia directa ayuda al Fathallah L, Kooli C, Fazaa I et al. Cutaneus
diagnóstico, demostrando un depósito de Ig G, lupus
Ig M y C3 en un alto profundus. Tunis Med 2003. Feb; 81(2): 134-
porcentaje de los casos (15). 139.
La paniculitis lúpica, suele responder al 11. Khan GA, Lewis FI. Recognizing Weber-
tratamiento con antimaláricos como la Christian disease. Tenn Med 1996. Dec; 89
hidroxicloroquina, a una dosis (12): 447-
aproximada de 200 mg al día. En los casos en 449.
los que la monoterapia con esta es inefectiva, 12. Palencia Pérez SI, López Gómez S,
puede ser útil la Vanaclocha Sebastián F, Rodríguez Peralto JL,
combinación con quinacrina a dosis de100 mg Iglesias Díez
diarios (7). Los corticoides, aunque son útiles en L. Paniculitis lúpica asociada a lupus
esta afectación de la eritematoso sistémico. Actas Dermosifiliogr
grasa subcutánea, tanto en cura oclusiva como 2002; 93 (3):
por vía oral, deben reservarse para los casos 181-183.
resistentes a tratamiento 13. De la Moneda C, Conde JM, Guerra A,
con las dos primeras opciones terapeúticas Vanaclocha F, Iglesias L. El lupus paniculitis:
referidas; por otra parte las sulfotas también han una
demostrado ser eficaces paniculitis mixta. Actas Dermosifiliogr 1987;
en la paniculitis lúpica (14). 78:229-238.
Figura 1 14. Requena L, Sánchez Yus E. Panniculitis.
Figura 2 Part II. Mostly lobular panniculitis. J Am Acad
Figura 3 Dermatol 2001. Sep; 45(3): 325-361.
3 15. Sánchez NP, Peters MS, Winkelmann RK.
BIBLIOGRAFIA. The histopathology of lupus erytematous
1. Kaposi M. Pathologie and therapie der panniculitis.
hautkrankheiten in vorlesungen für praktische J Am Acad Dermatol 1981; 5:673-680.
aerzte und
studirende. 2ªed. Viena: Urban &
Schwarzenberg; 1883; pp 642.
2. Irgang S. Lupus erythematosus profundus:
report of an example with clinical resemblance
to
Darier-Roussy sarcaid. Arch Dermatol Syphilol
1940;42: 97-108.
Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
J. Pérez Martínez / F. Llamas Fuentes / A.
Legido
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA:
REVISIÓN Y TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Archivos de Medicina, mayo-junio, año/vol. 1,
número 003
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
pp. 1-10
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA:
REVISIÓN Y TRATAMIENTO
CONSERVADOR
CHRONIC RENAL FAILURE: REVIEW
AND CONSERVATIVE TREATMENT
J. Pérez Martínez, F. Llamas Fuentes, A.
Legido1.
S. Nefrología. Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete.
1Centro de Salud-Zona 1. Albacete.
Correspondencia:
Juan Pérez Martínez
e-mail: drjuanpm@yahoo.es
Resumen:
La Insuficiencia Renal Crónica constituye un
problema de salud cada vez
más importante debido a la incidencia y
prevalencia crecientes en los últimos años.
Numerosas son las causas y factores que
influyen en el desarrollo y progresión de
la enfermedad. El diagnóstico y tratamiento
precoz son fundamentales para el
pronóstico, y de ellos dependerá la futura
necesidad de tratamiento sustitutivo
renal en estos pacientes.
En esta revisión se tratan los aspectos más
importantes en cuanto a
epidemiología y tratamiento conservador (no
dialítico) de la insuficiencia renal
crónica.
Abstract:
Chronic Renal Failure is nowadays a very
important public health problem
because of the increasing incidence and incremento del 4% respecto al año anterior.
prevalence in last years. Evolution and Según las técnicas, el 51% en HD, el
progression of the renal disease depend on many 6% en diálisis peritoneal, y el 43%
factors and causes. Early trasplantados. La incidencia global en el año
diagnosis and treatment are basic for its 2001 de tratamiento sustitutivo fue de 128 PMP.
prognosis, and it will be fundamental for La distribución de los pacientes
the future necessity of substitutive renal según la técnica fue la siguiente: el 87% en HD,
treatment. el 12% en diálisis peritoneal, y un
This paper treats most important features about 1% de pacientes trasplantados (2). Los datos por
epidemiology and Comunidades Autónomas se
conservative treatment of chronic renal failure. detallan en la Tabla III.
1 Estos datos nos dan idea de la importancia del
Definición y Clasificación: manejo del paciente con IRC
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) se define para enlentecer y evitar en lo posible la
como la reducción progresiva aparición de complicaciones relacionadas
e irreversible del filtrado glomerular. Las con esta enfermedad y reducir la necesidad de
distintas fórmulas para el cálculo del FGR tratamiento dialítico.
se describen más adelante. La NKF (National Tabla III. Comparación de incidencia de
Kidney Foundation) clasifica la IRC en pacientes en tratamiento sustitutivo renal
5 estadios (1), en función del filtrado glomerular en 2000 y 2001 (salvo Comunidades de Madrid
renal (FGR) (Tabla I). y Extremadura que no aportaron
Estadio Descripción FGR datos).
I Daño renal con FGR normal >90 ml/min Historia natural:
II Leve 60-89 ml/min En fases iniciales de la IRC, los pacientes suelen
III Moderado 30-59 ml/min estar asintomáticos.
IV Severo 15-29 ml/min Cuando el FGR disminuye por debajo de 30
V Fallo Renal (diálisis) <15 ml/min ml/min, pueden aparecer ciertos
Tabla I. Clasificación de la IRC en función del síntomas como astenia y malestar general, en
Filtrado Glomerular (FGR) relación con anemia secundaria al
Etiologías: déficit de eritropoyetina, así como alteraciones
Las causas de IRC son múltiples y se pueden hidroelectrolíticas (acidosis,
clasificar en distintos grupos hiperpotasemia) y del metabolismo calcio-
(Tabla II). Hay que destacar el fuerte fósforo. Por debajo de 15 ml/min suelen
incremento de la nefropatía diabética como aparecer síntomas digestivos (náuseas,
causa de IRC en los últimos años, representando anorexia), cardiovasculares (disnea,
en España más de la quinta parte 3
de los casos, y en EE.UU. hasta un 40%. edemas, cardiopatía isquémica) y neurológicos
Además, dado el incremento de la edad de (insomnio, déficit de concentración).
la población con insuficiencia renal, las causas Por debajo de estos niveles es necesaria la
de origen vascular también han diálisis para evitar complicaciones
aumentado notablemente (2). potencialmente mortales. La historia natural
Enfermedad Renal Incidencia (%) viene resumida de manera gráfica en
Diabetes 21 la Tabla IV (4).
Vascular 16 Tabla IV. Historia natural de la Insuficiencia
Glomerular 14 Renal Crónica (extraído de Normas de
Tubulo-Intersticial 11 Actuación Clínica de la Sociedad Española de
Poliquistosis Renal 7 Nefrología)
Sistémicas 5 4
Hereditarias 2 Evaluación del paciente con IRC:
Otras 3 1. Anamnesis y exploración física. Una buena
No Filiada 21 anamnesis nos orientará
Tabla II. Distribución de las causas de IRC en hacia las posibles causas de IRC (evolución y
España en el año 2001. severidad de diabetes, HTA
2 y otros factores de riesgo cardiovasculares,
Epidemiología: signos y síntomas de
En España, en el año 2001, la prevalencia de enfermedad sistémica, datos sugestivos de
pacientes en tratamiento enfermedad glomerular,
sustitutivo renal era de 885 por millón de posibles tóxicos renales, antecedentes
población (PMP), lo que supone un familiares, enfermedades
concomitantes, etc.), establecer la evolución de 2. Pruebas de función renal. Como se ha
la enfermedad y comentado previamente, el FGR
reconocer otros factores que puedan influir en nos permite clasificar la gravedad de la IRC y
su desarrollo y pronóstico. monitorizar su evolución a lo largo del
En la tabla V se resumen los principales signos tiempo. Para medir el FGR en la clínica diaria
y síntomas que pueden se utiliza el Aclaramiento de
aparecer en la IRC (4). Creatinina (CCr) ya que la creatinina es una
PIEL NERVIOSO Y sustancia fácil de medir y se elimina
LOCOMOTOR DIGESTIVO fundamentalmente por filtrado glomerular.
CARDIORESPIRATORIO Existen distintas maneras de medir el
OSTEOARTICULAR CCr, que principalmente son:
ENDOCRINO - CCr (ml/min): Cru x Volumen (ml) (basada en
Palidez orina de 24h)
Equímosis Crp x tº recogida (min)
Hematomas Si no se dispone de orina de 24 horas se puede
Prurito utilizar:
Piel seca - Ccr (ml/min): (140 – edad) x Peso x 0,85 (si
Color mujer) (Cockroft-Gault)
cetrino Crp x 72
Insomnio, Cru: Creatinina en orina; Crp: Creatinina en
asterixis plasma; si 24h de tiempo de recogida
Piernas son 1440 minutos. Ajustar a superficie corporal
inquietas 1,73 m2
Debilidad 5
Cefalea 3. Hallazgos de laboratorio. En la tabla VI se
Anorexia resumen los distintos hallazgos
Nauseas y en las pruebas de laboratorio en las distintas
vómitos fases de la IRC (4).
Fetor HEMATOLOGIA Y
urémico y METABOLISMO
mal sabor de PRODUCTOS DEL
boca METABOLISMO
Hemorragias PROTEICO
Pirosis IONES
Estreñimiento ANÁLISI DE
Disnea, edemas ORINA
HTA Anemia normocítica,
Dolor precordial normocrómica
Pericarditis Déficit de eritropoyetina
urémica Déficit de hierro
Isquemia arterial Tiempo de hemorragia
periférica alargado. Alteración
Aterosclerosis agregación plaquetaria
Osteodistrofia Alteraciones lipídicas
Calcificaciones Intolerancia a glucosa
Alteración del Creatinina aumenta
crecimiento cuando función renal
Fracturas disminuye un 50%
patológicas Creatinina y Urea
Amenorrea relacionadas con dieta,
Esterilidad metabolismo proteico y
Abortos diuresis
Impotencia Potasio normal
Intolerancia a hasta fases
glucosa avanzadas de la
Hipoglucemia IRC, e influido
Tabla V. Anamnesis y exploración física del por la acidosis
paciente con Insuficiencia Renal Crónica Hipocalcemia o
(extraído de la Guía Clínica de Insuficiencia normocalcemia
Renal en Atención Primaria) Hiperfosforemia
Hipomagnesemia Tratamiento conservador:
Poliuria-oliguria El seguimiento del paciente con IRC debe
según etiologías realizarse de manera conjunta
Isostenuria (baja entre el nefrólogo y el médico de atención
densidad orina) primaria. Los objetivos del tratamiento
Proteinuria conservador de la IRC son:
variable - Enlentecer el deterioro de la función renal
Sedimento - Detectar y corregir los factores que deterioran
variable la función renal de manera
Tabla VI. Hallazgos de laboratorio en la reversible
Insuficiencia renal crónica (extraído de la - Prevenir y tratar las complicaciones de la IRC
Guía Clínica de Insuficiencia Renal en Atención - Decidir sobre la inclusión en programa de
Primaria). diálisis-trasplante
4. Pruebas de imagen. La ecografía constituye - Seleccionar el método de tratamiento inicial
un método sencillo, rápido e - Educar al paciente y a su familia
inocuo para el estudio de las enfermedades - Atender aspectos psicológicos y sociales
renales, por lo que es ampliamente - Preparar con suficiente antelación para el
utilizada en nefrología, permitiendo visualizar tratamiento sustitutivo renal
tamaño, posición, ecogenicidad, - Iniciar oportunamente el tratamiento
posibles asimetrías y malformaciones, signos de sustitutivo renal
uropatía obstructiva y Para ello será fundamental el control médico
diferenciación corticomedular. Podemos exhaustivo con las siguientes
resumir las indicaciones de ecografía en consideraciones:
Atención Primaria en la tabla VII. - Restricción proteica: la dieta hipoproteica
- Hipertensión de difícil control retrasa la aparición de síntomas
- Sospecha de hipertensión secundaria urémicos, aunque nunca debe indicarse una
- Cólicos nefríticos cantidad inferior a 0,6 g/kg/día,
- Hematuria sin infección urinaria pues puede ser causa de malnutrición. Debe
- Sospecha de uropatía obstructiva aconsejarse únicamente en
- Infecciones urinarias de repetición estadios finales de la enfermedad (NKF IV-V).
- Dolor lumbar de etiología no aclarada y - Agua y sal: la ingesta hídrica depende de la
persistente diuresis residual de cada paciente,
- Alteración del sedimento urinario o proteinuria siendo recomendable, en general, entre 1,5-3
persistentes l/día. La sal de la dieta debe ser
- Siempre que exista sospecha de insuficiencia 7
renal de origen restringida para controlar la hipervolemia y la
parenquimatoso u obstructivo hipertensión, y en ocasiones es
Tabla VII. Indicaciones de ecografía en necesario el uso de diuréticos, recomendándose
Atención Primaria. los de asa para los pacientes
6 con IRC y evitando los ahorradores de potasio.
Otras pruebas de imagen son la urografía - Bicarbonato: cuando el FGR es inferior a 25
intravenosa, que nos ayuda a ml/min, normalmente se requiere
evaluar la forma de los riñones y vía urinaria, aporte exógeno de bicarbonato, aunque hay
CT, más utilizada para el estudio de variación según la función renal
masas y quistes complicados, y la angio-RMN, residual, las características de cada paciente y la
muy útil para el estudio de patología etiología de la IRC (diabetes
vascular renal, como estenosis de arteria renal, y mellitus, tubulointersticial, etc). Iniciar
que carece de riesgo de tratamiento si bicarbonato menor de 18
nefrotoxicidad por contraste. mmol/l, ajustando dosis en función de la
5. Biopsia Renal. La biopsia renal en la IRC respuesta (dosis entre 2-6 g/24h)
sólo estaría justificada si su - Calcio-Fósforo: el control del balance de
resultado pudiera influir en el tratamiento de la Calcio y Fósforo es fundamental para
enfermedad o ante la sospecha de prevenir el hiperparatiroidismo secundario y las
alguna enfermedad sistémica como el Lupus osteodistrofia renal. Su control
Eritematoso Sistémico, el Mieloma variará según los niveles de Calcio, Fósforo y
Múltiple o una enfermedad glomerular PTH en cada paciente, requiriendo
progresiva. Hoy en día se realiza la mayoría el uso sólo o combinado de quelantes del
de las ocasiones de manera percutánea y bajo fósforo, con o sin calcio, y vitamina D,
control ecográfico, con escasa tasa además de la restricción dietética de fósforo.
de complicaciones. Existen distintos tipos de
quelantes del fósforo, con Calcio: acetato - Insuficiencia renal con CCr confirmado <90
cálcico (Royen®), carbonato cálcico ml/min
(Caosina®, Mastical®), con Aluminio (evitar en - Proteinuria o microhematuria en el sedimento
lo posible): hidróxido de Aluminio - Alteraciones analíticas en sangre y orina
(Pepsamar®, Alugel®), y sin Calcio ni sospechosos de afectación renal
Aluminio: Sevelamer (Renagel®). Las dosis - Sospecha de HTA maligna con signos de
variarán según respuesta y monitorizando retinopatía hipertensiva o
niveles de Calcio, Fósforo y PTH, para afectación cardiaca.
mantener un producto Calcio-Fósforo (Ca x P) - HTA refractaria a tratamiento
menor de 55. - HTA con sospecha de secundarismo
- Anemia: los pacientes con IRC presentan - HTA con deterioro de función renal, hematuria
anemia normocítica normocrómica y/o proteinuria
producida fundamentalmente por el déficit de - Diabetes Mellitus con aumento o persistencia
eritropoyetina. La administración de microalbuminuria
exógena de eritropoyetina (EPO) mejora la - Diabetes Mellitus con presencia de proteinuria
supervivencia, disminuye la - Diabetes Mellitus con HTA >130/80 mmHg a
morbimortalidad, fundamentalmente por pesar de tratamiento
disminución de los eventos En resumen, la IRC constituye una enfermedad
cardiovasculares, y aumenta la calidad de vida cada vez más frecuente en
de los pacientes. Debe nuestro medio debido al envejecimiento de la
asegurarse un depósito de hierro adecuado población, y al aumento en la
(ferritina >100 ng/ml) previo al incidencia de determinadas patologías como la
inicio del tratamiento con EPO, además de diabetes mellitus. El manejo
descartar otras causas frecuentes de estrecho del paciente es fundamental, con un
anemia. enfoque destinado a prevenir las
- Control de la HTA: el control de la HTA es complicaciones de la IRC. La IRC es una
fundamental para enlentecer la patología con alta morbilidad
progresión de la enfermedad renal, así como la cardiovascular en la que la detección precoz,
de todo el sistema remisión adecuada a Nefrología y el
cardiovascular. Especialmente indicados por su trabajo en equipos multidisciplinares,
efecto nefroprotector especialmente con Atención Primaria, puede
(enlentecimiento de la progresión de la IRC de conseguir el retraso del inicio de diálisis,
cualquier etiología, mejorar la morbimortalidad y calidad de
especialmente diabetes) están los IECA/ARAII. vida de estos pacientes.
La elección del fármaco o 9
fármacos ha de ser individualizada, vigilando Bibliografía:
estrechamente la aparición de 1. National Kidney Foundation: K/DOQI
efectos secundarios (edemas, fracaso renal clinical practice guidelines for chronic
agudo hemodinámico, kidney disease: evaluation, classification, and
hiperpotasemia, etc) y teniendo en cuenta las stratification.
posibles contraindicaciones de Am J Kidney Dis, 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-
cada uno de ellos. 266
- Control de factores cardiovasculares: el 2. López Revuelta K, et al: Informe de diálisis y
control glucémico en los pacientes trasplante año 2001 de la
diabéticos, el control lipídico, el ejercicio Sociedad Española de Nefrología y Registros
moderado y el abandono del hábito Autonómicos. Nefrología
tabáquico deberían ser objetivo fundamental 2004;1:21-33
para cualquier médico responsable 3. Normas de Actuación Clínica de la Sociedad
8 Española de Nefrología.
de enfermos con IRC, siguiendo las www.senefro.org.
recomendaciones sobre factores de riesgo 4. Guía Clínica de la Insuficiencia Renal en
cardiovasculares (HbA1c <7%, LDL-col <100, Atención Primaria.
etc). www.semergen.es.
Criterios de derivación: 5. Documento de Consenso 2002 sobre pautas
Numerosos estudios han demostrado la de detección, prevención y
importancia de la referencia precoz tratamiento de la nefropatía diabética en España.
al nefrólogo de los pacientes con patología renal Nefrologia,
(5). Aunque los criterios de 2002;22(6):521-530
derivación no están consensuados, se podrían 10
resumir en:
evidencia científica disponible en la actualidad.
Para ello se parte de una clasificación
práctica de esta patología y se revisan los
diversos fármacos implicados en su manejo
tanto los que mejoran la supervivencia de los
pacientes como aquellos que mejoran
su calidad de vida, disminuyendo la
sintomatología.
Abstract: Go on with the thematic of the
review of the last number, it is carried out
an approach to the medical treatment of the
heart failure(HF) from the available
scientific evidence at the present time. For this,
it is carried out a practical
classification of this pathology and it is revised
multiple drugs that is implied in their
so much handling those that improve the
survival of the patients as those that
improve their quality of life, decreasing the
symptomatology.
Periodo revisado: 1988-2004.
Archivos de Medicina Palabras clave: insuficiencia cardíaca,
Asociación Española de Médicos Internos clasificación, tratamiento médico.
Residentes Keywords: heart failure, classification, medical
editorial@archivosdemedicina.com treatment.
ISSN (Versión impresa): 1698-9465 -2-
ESPAÑA INTRODUCCIÓN:
2005 El objetivo fundamental de la clasificación
José López Castro etiológica de la insuficiencia cardíaca
LA INSUFICIENCIA CARDÍACA (II): (IC) es descubrir las causas potencialmente
CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO reversibles, que pueden beneficiarse de
MÉDICO tratamiento específico (tabla 1).
Archivos de Medicina, mayo-junio, año/vol. 1, Tabla 1: Etiología de la IC:
número 003 Enfermedad coronaria:
Asociación Española de Médicos Internos Infarto
Residentes Isquemia
Madrid, España Hipertensión arterial
pp. 1-13 Miocardiopatía
Red de Revistas Científicas de América Latina y Dilatada (congestiva)
el Caribe, España y Portugal Hipertrófica/obstructiva
Universidad Autónoma del Estado de México Restrictiva
http://redalyc.uaemex.mx Enfermedad valvular o congénita
Revisión: La insuficiencia cardíaca (II): Enfermedad mitral
clasificación y tratamiento médico. Enfermedad aórtica
Review: Heart failure (II): classification and Arritmias
medical treatment. Taquicardia
López Castro, José. Bradicardia (bloqueo cardíaco
Correspondencia: completo,...)
José López Castro. Ausencia de señal auricular (FA,...)
Servicio de Medicina Interna. Hospital Cristal- Alcohol y fármacos
Piñor. IC de alto gasto
Complexo Hospitalario de Ourense. Anemia, tirotoxicosis, enfermedad de
C/ Ramón Puga 52, CP: 32005 Paget,...
e-mail: jlcastro126@hotmail.com Enfermedad del pericardio
OURENSE. Pericarditis constrictiva
-1- Derrame pericárdico
Resumen: Continuando con la temática de la Fallo primario del ventrículo derecho
revisión del pasado número, se realiza Hipertensión pulmonar
una aproximación al tratamiento médico de la Insuficiencia tricuspídea
insuficiencia cardíaca (IC) desde la -3-
En occidente, la cardiopatía coronaria y la actividad física habitual le causa disnea,
hipertensión arterial son las causas cansancio, palpitaciones o angina.
principales, mientras que en las regiones no Clase III: Limitación marcada de la actividad
desarrolladas son la enfermedad valvular física. Aunque el paciente está bien en
reumática y las deficiencias nutricionales. reposo,las actividades menores le causan
Además de los factores causales, existen síntomas.
otros factores precipitantes. En cuanto a la Clase IV: Incapacidad de cualquier actividad
clasificación fisiopatológica podemos física sin síntomas. Los cuales están
reconocer diversos subgrupos: presentes incluso en reposo. Con cualquier
IC anterógrada/retrógrada: La clínica de la IC actividad se incrementa la sintomatología.
es consecuencia de un gasto CRITERIOS de INGRESO EN LA IC:
cardíaco reducido y/o de un estancamiento IC aguda.
sanguíneo detrás de los dos ventrículos. IC grado III / IVdescompensada.
Éstos son los dos mecanismos respectivos de lo IC complicada.
que se ha denominado insuficiencia IC + intoxicación digitálica.
cardíaca anterógrada o retrógrada. Se observa la IC refractaria.
existencia de ambos mecanismos en TRATAMIENTO DE LA IC.
la mayoría de las insuficiencias cardíacas Existen diversos tratamientos que ayudan a
crónicas, aunque hay algunas excepciones. reducir el esfuerzo del corazón:
IC derecha/izquierda: Se refiere al predominio 1- Cambios en el estilo de vida.
de síntomas de congestión 2- Tratamiento farmacológico (en el que nos
sistémica o pulmonar, respectivamente. Tienen centraremos en esta revisión).
una utilidad relativa, pues no indican 3- Intervenciones transcatéter.
necesariamente cual es el ventrículo más 4- Cirugía.
afectado. 1-Cambios en el estilo de vida:
IC aguda/crónica: La IC crónica es la forma • Si el paciente presenta hábito tabáquico, debe
más frecuente. Se reserva el deshabituarse.
término IC aguda para el edema agudo de • Controlar la presión sanguínea, los niveles de
pulmón y para el shock, ambos de origen colesterol y las cifras de
cardiogénico. En ocasiones, se produce una glucemia.
descompensación aguda de una -5-
insuficiencia cardíaca crónica, en estos casos • Dieta moderada, hipocalórica, hiposódica y
debemos establecer la causa baja en grasas (en especial grasas
precipitante. saturadas).
IC sistólica/diastólica: La IC puede ser causada • Ajustar el consumo de líquidos. Limitar el
por una anormalidad en la consumo de alcohol.
eyección de sangre (disfunción sistólica) o en el • Programa de ejercicios aeróbicos aprobado por
llenado ventricular (disfunción su médico.
diastólica). Consideramos una disfunción 2-Tratamiento médico:
sistólica cuando la fracción de eyección es Los objetivos del tratamiento médico son:
inferior al 40%. Decimos que existe disfunción Corregir la causa precipitante,
diastólica, cuando hay una fracción de mejorar la hemodinamia (reducir precarga y
eyección normal y existe un compromiso del poscarga y mejorar la contractilidad) y
llenado ventricular (1). tratar o prevenir las arritmias cardiacas.
De un modo eminentemente clínico Los siguientes medicamentos se administran
clasificamos la IC según la situación frecuentemente a pacientes con ICC
funcional del paciente (2). Esto es útil no sólo (insuficiencia cardíaca congestiva):
como mera agrupación de categorías • Diuréticos, que ayudan a eliminar el líquido
sino como predictor independiente del excesivo del organismo.
pronóstico de esta patología (tabla 2). • Inotrópicos, tales como la digital, que
-4- aumentan la capacidad de bombeo del
Tabla 2: Clasificación de la IC según la corazón.
situación funcional: • Vasodilatadores, tales como la nitroglicerina,
Clase funcional en la IC: que abren los vasos sanguíneos
Clase I: Sin limitación. Las actividades físicas estrechados.
habituales no causan disnea, cansancio o • Betabloqueantes, que han demostrado ser
palpitaciones. eficaces para aumentar la capacidad
Clase II: Ligera limitación de la actividad física. de hacer ejercicio y mejoran los síntomas con el
El paciente está bien en reposo. La tiempo (3, 4).
• Inhibidores de la ECA, que disminuyen la profilaxis de la enfermedad tromboembólica.
presión arterial bloqueando una Indicaciones de anticoagulación oral crónica
enzima del organismo que constriñe los vasos en la IC:
sanguíneos (5). Si los vasos Situaciones en las que la
sanguíneos se relajan, disminuye la presión anticoagulación crónica está
arterial y puede llegar al corazón normalmente indicada y
un volumen mayor de sangre oxigenada (6). siempre es aceptable su uso.
*En algunos casos seleccionados, se Situaciones en las que la
administran también calcioantagonistas, anticoagulación crónica es aceptable
que mantienen abiertos los vasos sanguíneos y pero de eficiencia incierta y puede
disminuyen la presión arterial. ser controvertido su empleo.
En cuanto a la hemodiniamia, este proceso Situaciones en las
requiere del manejo de la precarga, que la
la postcarga, la frecuencia cardiaca y el anticoagulación
inotropismo. crónica no está
La precarga se modifica con diuréticos: indicada.
hidroclorotiazida de 25 a 50 mg/día • Coexistencia de
por vía oral o furosemida de 20 a 40 mg/día por fibrilación auricular.
vía intravenosa. En determinadas • Historia previa de
situaciones, puede estar indicado el empleo tromboembolismo pulmonar
conjunto de tiazidas y diuréticos de asa. o embolismo sistémico.
Nitroglicerina o morfina de 2 a 4 mg • Coexistencia de trombo
intravenosa. intracardíaco.
-6- • Individuos en ritmo sinusal y
La postcarga se reduce con dilatadores muy baja fracción de eyección.
arteriales, como la hidralazina de 10 a • El resto.
50 mg vía oral, el nitroprusiato sódico de 0.5 a -7-
10 mg/kg/min.; el captopril de 12.5 a Manejo de la IC según el estado funcional:
50 mg cada 8 horas vía oral o el enalapril de 2.5 Clase I:
a 20 mg cada 12 horas vía oral. En determinados casos, no es necesario iniciar
La contractilidad mejora con agentes tratamiento farmacológico específico.
digitálicos. Además, los digitálicos Clase II:
poseen efecto vagotónico y efectos directos a) Restricción de actividad física.
sobre las propiedades electrofisiológicas b) Restricción de sodio en la dieta y de la
de las membranas cardíacas. La digital es el ingesta de líquidos.
fármaco de elección y se administra c) Utilizar diuréticos: tiazidas en dosis bajas.
inicialmente en forma oral o intravenosa a lo d) Considerar la utilización de inhibidores de la
largo de 12-24 horas hasta completar enzima de conversión (captopril o
una dosis de 0.75 a 1.25 mg. (dosis de enalapril) en dosis bajas, aunque en la IC
impregnación). El mantenimiento se consigue avanzada, las dosis deben elevarse (7).
con 0.25 mg por vía oral/día. Clase III:
*En casos de “fallo de bomba” (shock a)Reposo.
cardiogénico,…) puede estar indicado el b)Restricción de sodio en la dieta.
uso de dopamina o dobutamina, según sea la c)Diuréticos de asa (furosemida). Considerar el
FC (frecuencia cardíaca) < ó > de uso de diuréticos "ahorradores" de
120 lpm (latidos por minuto) respectivamente. potasio (espironolactona), pues de forma
Las arritmias supraventriculares frecuentes en individual son los que se acompañan de una
la IC pueden producir mejor relación coste-eficacia (8). Se ha
alteraciones hemodinámicas graves, debido a la demostrado la reducción de mortalidad y
alteración diastólica que producen. mejora de la situación clínica de los pacientes al
Los digitálicos sirven para controlar la respuesta añadir al tratamiento con IECA una
ventricular o la fibrilación auricular. dosis baja de espironolactona (9).
(6). En arritmias más graves, como el aleteo d)Digoxina.
auricular, es útil agregar sulfato de e)Vasodilatadores: inhibidores de la ECA (10),
quinidina 300 mg vía oral cada 6 horas o nitratos.
procainamida, 250 mg vía oral cada 4 horas. Clase IV:
Como consideración final en pacientes con a) Hospitalización.
insuficiencia cardiaca grave es b) Restricción de sodio y de líquidos.
conveniente administrar anticoagulación con c) Diuréticos.
heparina o enoxaparina sódica para d) Digital.
e) Vasodilatadores. Alcohol:
f) Inotrópicos intravenosos: dopamina. A altas concentraciones, el alcohol es tóxico
-8- para el corazón. Los
Complicaciones: Cuando no hay respuesta al investigadores están empleando este efecto para
tratamiento combinado ni a las dosis tratar a los pacientes con
máximas toleradas, se conceptúa la existencia miocardiopatía obstructiva genética. La
de una insuficiencia cardiaca inyección de alcohol puro en los músculos
refractaria . cardíacos alargados lesiona el tejido cardiaco,
*Fármacos empleados en el tratamiento de la IC haciéndolo encogerse. Este método
crónica de tipo sistólico: puede ser una alternativa a la cirugía a corazón
Inotrópicos: Digitálicos u otros abierto para estos pacientes.
Diuréticos. Proteína vasodilatadora:
Beta-bloqueantes (11). La infusión intravenosa de “dilatador vascular”,
Fármacos antiarrítmicos (12). una proteína fabricada en el
Fármacos anticoagulantes. corazón, aumenta el flujo de orina y la
*Fármacos experimentales : excreción de sodio. En un estudio sobre
Inhibidores de la endopeptidasa neutra: pacientes con IC, tras la administración de esta
El péptido atrial natriurético es un potente sustancia durante una hora, el gasto
vasodilatador con propiedades cardíaco aumentó un 34%, sin afectar de forma
natriuréticas, involucrado en la regulación a desfavorable a la frecuencia cardíaca.
corto plazo de la circulación. Este péptido También mejoraron otros signos de IC. Un
es degradado por un enzima denominado estudio más reciente mostró asimismo
endopeptidasa neutra. Los inhibidores de la resultados prometedores.
endopeptidasa neutra producen por tanto altas El uso reciente de AINEs se ha asociado con un
concentraciones de péptido riesgo mayor de hospitalización
natriurético atrial (PNA), que abre los vasos en los pacientes con IC, en particular si están
sanguíneos, induce la eliminación de tomando diuréticos o IECAS. De hecho,
fluidos, y se opone a las acciones de los un estudio sugirió que cualquier persona con
sistemas compensadores responsables de la una historia de cardiopatía que tome
lesión del corazón insuficiente. Los fármacos en AINEs puede tener un mayor riesgo de IC. La
investigación incluyen el candoxatril, conexión entre los AINEs y la IC
el omapatrilat y el ecadotril (13). Los estudios necesita ser clarificada, en particular porque la
preliminares están mostrando algún aspirina es una medida importante
tipo de promesa. como prevención del infarto en las personas con
Fármacos que afectan al sistema inmunitario: cardiopatía isquémica. (Un estudio
Debido a la acción destructiva de ciertos indicó que la aspirina a bajas dosis no parece
factores inmunes, algunas representar peligro alguno, y puede de
investigaciones se están centrando en los hecho mejorar el pronóstico, aunque se
fármacos que los bloquean. Por ejemplo, necesitan más estudios para confirmarlo).
sustancias experimentales que incluyen la (14).
pentoxifilina y el etanercept bloquean el *Otros tratamientos experimentales:
factor de necrosis tumoral (TNF). El TNF es Recientes estudios anuncian la terapia génica
producido por el sistema inmune y causa como la solución idónea en la
inflamación, dilatación y otras alteraciones disfunción miocárdica severa (15). Se está
cardíacas, y podría ser un factor implicado ensayando actualmente la transferencia de
en el desarrollo de IC. Pequeños estudios están genes terapéuticos (entre ellos el Fosfolamban,
demostrando algunos beneficios con que es el que regula el calcio)
estos fármacos. Algunos expertos creen que mediante vectores virales. Se cree que la
ciertos casos de miocardioptía idiopática transferencia transcoronaria de genes con
son causados por una autoinmunidad, en la cual esos vectores puede ser un tratamiento potencial
los propios factores inmunitarios de a medio plazo para la enfermedad
los pacientes atacan sus células sanas. En del músculo cardíaco.
respuesta a esto, algunos pacientes con - 10 -
miocardiopatía dilatada de inicio reciente han 3-Intervenciones transcatéter
sido tratados con inmunoglobulinas • Angioplastia: Un procedimiento realizado por
-9- cardiólogos intervencionistas
intravenosas diseñadas para eliminar estos para abrir las arterias estenosadas.
autoanticuerpos. Los resultados de dos Se realiza utilizando un catéter que lleva un
estudios fueron muy positivos en estos pacientes pequeño globo (o balón) en la punta, el
seleccionados.
cual se infla en el lugar de la obstrucción de la 7. GONZÁLEZ JUANATEY J. R. Empleo de
arteria para comprimir la placa contra los inhibidores de la enzima conversiva de
la pared arterial. la angiotensina en pacientes con IC congestiva.
• Implantación de stent: Se realiza junto con la ¿Igual de eficaces?. ¿Igual de
angioplastia con balón. El stent caros?. Med Clín 1998, 110: 278.
es una malla metálica de forma tubular que se 8. GONZÁLEZ JUANATEY J. R. Y MAZÓN
implanta en la zona de la arteria RAMOS P. Bloqueo aldosterónico en la IC.
obstruida por placa. El stent, montado sobre un Tanto por tan poco. Med Clín 2002; 118, 20:
catéter que tiene un globo en la 779-781.
punta, se introduce por la arteria y se ubica en el 9. PITT B., ZANNAD F., REMME W. J.,
lugar de la obstrucción. A CODY R., CASTAIGNE A., PÉREZ A. et al.
continuación, se infla el globo, lo cual abre el for
stent. Luego se retira el catéter con el the Randomized Aldactone Evaluation Study
globo desinflado, dejando el stent en su lugar. Investiga. The effect of
El stent abierto mantiene abierta la spironolactone on morbidity and mortality in
arteria e impide que ésta se contraiga. patients with severe heart failure. N
• Tratamiento con fármacos inotrópicos: Eng J Med 1999; 341: 709-17.
Aumenta la capacidad de bombeo del 10.THE SOLVD INVESTIGATORS. Effect of
corazón. El medicamento se administra a través enalapril on survival in patients with
de un pequeño catéter que se coloca reduced left ventricular ejection fractions and
directamente en una arteria. congestive heart failure. N Eng J
4-Procedimientos quirúrgicos: - 12 -
• Reparación o reemplazo de válvula cardíaca. Med 1991; 325:293-302.
• Implantación de marcapasos. 11. PEPPER, G. S. Y LEE R. W. Sympathetic
• Corrección de defectos cardíacos congénitos. activation in heart failure and its
• By-pass coronario. treatment with beta-blockade. Arch Intern Med
• Dispositivos de asistencia mecánica. 1999; 159: 225-34.
• Trasplante de corazón. 12.STEVENSON W. G. ET COLS. Improving
- 11 - survival for patients with atrial fibrillation
BIBLIOGRAFÍA: and advanced heart failure. J Am Coll Cardiol
1. CARUANA L, PETRIE MC, DAVIE AP, 1996; 28: 1458-63.
MCMURRAY JJV.. Do patients with suspected 13.O´CONNELL J., JARDINE A. G.,
heart failure and preserved left ventricular DAVIDSON G. Y CONNELL J. M. C.
systolic function suffer from «diastolic Candoxatril, an
heart failure» or from misdiagnosis? A orally active neutral endopeptidades inhibitor,
prospective descriptive study. BMJ raises plasma atrial natriuretic
2000;321:215-8. factor in essential hypertension. J Hypertens
2. ALEXANDER R. WAYNE et cols.. Manual 1992; 10: 271-277.
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3. MAHON N. G., YOUNG J. B. Y Medical advances in the treatment of congestive
McKENNA, W. J. Beta adrenergic blockers in heart failure. Circulation 1993; 88:2941-2952.
chronic 15.ANVERSA P., LERI A., KAJSTURA J. Y
congestive cardiac failure: a call for action. Eur. NADAL-GINARD B. Myocite growth and
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100. 34(2):91-105.
4. BOUZAMONDO, A.; HULOT, J. S.; - 13 -
SÁNCHEZ, P.; CUCHERAT, M. Y LECHAT
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Clin Pharmacol 15: 95-109.
5. TERESA DE, E. de. Tratamiento de la
disfunción ventricular asintomática con
inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina. Rev Esp Cardiol, 1994,
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6. CASAS RODRÍGUEZ J. Y PINAR
SOPENA J. IC crónica. Tratamiento compartido
entre la atención primaria y la especializada, p.
45-72; 2000.
(COHORTE DE LA COMUNIDAD
GALLEGA)
Archivos de Medicina, julio - agosto, año/vol. 1,
número 004
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
Archivos de Medicina ©
http://www.archivosdemedicina.com 1
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO Y
CLÍNICO DE LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA SEGÚN
GÉNERO Y GRUPO ETARIO EN LA
PROVINCIA DE OURENSE (COHORTE
DE LA
COMUNIDAD GALLEGA).
EPIDEMIOLOGYCAL AND CLINICAL
STUDY OF THE HEART FAILURE IN
THE
PROVINCE OF OURENSE (GALICIAN
COHORT).
José López Castro1, Miguel Pérez de Juan
Romero2, Manuel de Toro Santos3,
Pilar Gayoso Diz4 y José Ramón González
Juanatey5.
1Médico Residente de Medicina Interna del
Complexo Hospitalario de Ourense.
2Jefe de Servicio de Cardiología del Hospital
Sta. María Nai (Complexo
Hospitalario de Ourense).
3Jefe de Servicio de Medicina Interna del
Hospital Sta. María Nai (Complexo
Hospitalario de Ourense).
4Responsable de la Unidad de Investigación
del Complexo Hospitalario de
Ourense.
5Catedrático de Cardiología de la Facultad
de Medicina de Santiago de
Compostela.
Complexo Hospitalario de Ourense. Hospital
Santa María Nai. Servicio de
Cardiología.
Archivos de Medicina José López Castro.
Asociación Española de Médicos Internos Servicio de Medicina Interna. Hospital
Residentes Cristal-Piñor.
editorial@archivosdemedicina.com Complexo Hospitalario de Ourense.
ISSN (Versión impresa): 1698-9465 C/ Ramón Puga 52, CP: 32005
ESPAÑA OURENSE.
2005 Archivos de Medicina ©
José López Castro / Miguel Pérez de Juan http://www.archivosdemedicina.com 2
Romero / Manuel de Toro Santos / Pilar Resumen:
Gayoso Diz / José Ramón González Juanatey Fundamento: La insuficiencia cardíaca (IC)
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO Y CLÍNICO supone un importante problema de salud pública
DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA en nuestro país, tanto por su elevada
SEGÚN GÉNERO Y GRUPO ETARIO EN LA morbimortalidad como por el alto coste
PROVINCIA DE OURENSE sanitario que
provoca.
Se realiza un estudio de esta enfermedad en la quantitative variables; frequency and percentage
provincia de Ourense para mejorar el for qualitative variables.
conocimiento sobre los condicionantes Results: we find differences statistically
epidemiológicos de la IC en nuestro área de significant according to gender (female/male) in
salud the
(globalmente y según género y grupo etario). frequency of arterial hypertension(HTA): 66.9%
Material y métodos: Se han estudiado 279 vs. 42.3%, illness lung obstructive chronic
pacientes, 142 (50.89%) mujeres y 137 (49.1%) obstructive pulmonary disease (COPD): 26.1%
varones. De cada paciente se han recogido las vs. 42.3%, smoke habit: 1.4% vs. 5.9% and
siguientes variables: sociodemográficas, treatment with digoxin 60.6% vs. 47.1%.
antropométricas, antecedentes personales, According to age, the illness lung obstructive
variables clínicas y ecocardiográficas, chronic is more frequent in the etary interval
diagnósticos, tratamiento al ingreso y al alta. Se among 70-79 years.
ha realizado estadística descriptiva habitual: Discussion: arterial hypertension is more
media y su intervalo de confianza al 95% frequent in women, while COPD and smoke
(IC95%) para variables cuantitativas; frecuencia habit
y are more frequent in the male. The treatment
porcentaje para variables cualitativas. with digoxin is prescribed more frequently to
Resultados: hallamos diferencias women.
estadísticamente significativas según género Key words: heart failure, epidemiology, risk
(mujer/varón) factors, treatment.
en la frecuencia de hipertensión arterial (HTA): Archivos de Medicina ©
66.9% vs. 42.3%, enfermedad pulmonar http://www.archivosdemedicina.com 4
obstructiva crónica (EPOC): 26.1% vs. 42.3%, INTRODUCCIÓN:
hábito tabáquico: 1.4% vs. 5.9% y La insuficiencia cardíaca (IC) es un grave
tratamiento con digoxina: 60.6% vs. 47.1%. problema al que están expuestos una gran parte
Según edad, la EPOC es más frecuente en el de
intervalo etario entre 70-79 años. pacientes cardíacos, sobre todo aquellos que
Discusión: HTA es más frecuente en la mujer, padecen enfermedad coronaria (EC),
mientras que EPOC y hábito tabáquico son más hipertensión arterial, valvulopatías o
frecuentes en el varón. El tratamiento con miocardiopatías. Se ha convertido en uno de los
digoxina se prescribe con más frecuencia a la síndromes más frecuentes de EE. UU., donde es
mujer. responsable actualmente de más de un
Palabras clave: insuficiencia cardíaca, millón de hospitalizaciones anuales (1). En el
epidemiología, factores de riesgo, tratamiento. Reino Unido ocupa más del 5% de las camas
Archivos de Medicina © hospitalarias. Es obligado reconocer que la IC
http://www.archivosdemedicina.com 3 supone un importante problema de salud
Abstract: pública en nuestro país, tanto por su elevada
Foundation: The heart failure (HF) supposes an morbimortalidad como por el alto coste
important problem of public health in our sanitario
country, so much for their high morbimortality que provoca (es el primer motivo de ingreso
as for the high sanitary cost that causes. hospitalario en el adulto). El pronóstico, en
It is carried out a study of this illness in the líneas generales, es ominoso, similar al de gran
province of Ourense to know concrete statistical parte de las enfermedades oncológicas, y no
data that improve the knowledge on the ha mejorado mucho en los últimos años, a pesar
epidemiologyc conditions of the HF in our area del amplio arsenal terapéutico del que
of disponemos en el momento actual (2). En
health (globally and according to gender and España, la IC y la EC son las dos causas más
etary group). frecuentes de ingreso hospitalario, con casi
Material and methods: 279 patients have been 75.000 ingresos al año, y una estancia media de
studied, 142 (50.89%) women and 137 9,5-13 días. Los estudios de incidencia y
(49.1%) males. Of each patient the following prevalencia presentan en su mayoría sesgos por
variables have been picked up: la
sociodemographycs, antropometrics, personal ausencia de criterios diagnósticos aceptados
antecedents, clinical and ecocardiographics unánimemente para la identificación de la IC.
variables, diagnostic, treatment to the entrance Respecto a la epidemiología de la IC en la
and the high one. It has been carried out comunidad gallega, apenas existen estudios. El
habitual descriptive statistic: mean and their más reciente es el denominado INCARGAL,
95% confidence interval (95% CI) for cuyos datos se analizan en este trabajo. El
estudio
gallego de IC comunica que es la segunda causa utilizado es el SPSS 10.0.
en el número absoluto de muertes en la RESULTADOS:
población general. Se espera que la prevalencia El 69.6% tienen una edad comprendida entre
de la IC siga en aumento debido al 70-89 años, con una media de 76.45 años
progresivo envejecimiento de la población y a la (IC95%).
mayor supervivencia de los pacientes con Los pacientes, presentaron un IMC: normopeso
infarto de miocardio, que constituye la causa el 52.9%, sobrepeso el 29.4%, obesidad el
más frecuente de IC. Por otra parte, la 17.1% y obesidad mórbida el 0.5%; no se han
morbilidad de esta patología es considerable. El observado diferencias estadísticamente
número de ingresos hospitalarios y consultas significativas por sexo (estadístico: 1.157,
sigue en aumento. En España, la cardiopatía p=0.249) ni por grupos de edad (estadístico:
isquémica y la IC son las dos causas de ingreso 1.381, p=0.242).
más frecuentes en los servicios de cardiología y El 57% de los casos, son primeros ingresos. El
medicina interna (casi 75000 ingresos al número de ingresos por paciente por IC, la
año). El 70% son primeros ingresos. El media se sitúa en 3.51 ingresos, con un IC95%
pronóstico es uniformemente malo, por la entre 2.89 y 4.12 y rango entre 0 y 20. No
elevada hay diferencias estadísticamente significativas
incidencia de muerte súbita. Ensayos clínicos entre ambos sexos (figura 1).
recientes confirman la relación entre la Archivos de Medicina ©
mortalidad y la gravedad de la IC. A todo esto, http://www.archivosdemedicina.com 6
debemos añadir el elevadísimo coste de la N = 60 58
asistencia de la IC, que oscila entre el 1.0% y el Sexo
1.9% del coste sanitario total. El objetivo Femenino Masculino
del presente estudio en la provincia de Ourense 95%IC Número de ingresospor IC
es conocer mejor los condicionantes 5,0
epidemiológicos de la IC en nuestro área de 4,5
salud. 4,0
Archivos de Medicina © 3,5
http://www.archivosdemedicina.com 5 3,0
MATERIAL Y MÉTODOS: 2,5
Estudio observacional transversal. La población 2,0
de estudio fueron todos los pacientes Figura 1: Número de ingresos por IC.
ingresados por IC en el periodo comprendido En la tabla 1 se reflejan los antecedentes
entre 1 de diciembre de 1998 y 31 de junio de personales (AP) y los datos clínicos (DC) que
1999 en el Complexo Hospitalario de Ourense presentaban los pacientes de la muestra al
(CHOU). Esto supone 279 pacientes, de los ingreso de los pacientes.
cuales 142 (50.89%) eran mujeres y 137 Los antecedentes de HTA son más frecuentes en
(49.1%) eran varones. De los pacientes la mujer (66.9%) que en el varón (42.3%):
seleccionados, 179 fueron atendidos en el χ2:16.991, p=0.0001 (figura 2).
Hospital Cristal-Piñor y 100 en el Hospital Sexo
Santa Femenino Masculino
María Nai, ambos del CHOU, en los servicios Count
de medicina interna y cardiología. 100
De cada paciente se han recogido, de la historia 90
clínica, las siguientes variables: 80
sociodemográficas, antropométricas, 70
antecedentes personales, variables clínicas y 60
ecocardiográficas, diagnósticos, tratamiento al 50
ingreso y tratamiento al alta. 40
Análisis estadístico: Se ha realizado estadística AP HTA
descriptiva habitual: media y su intervalo de No
confianza al 95% (IC95%) para variables Si
cuantitativas; frecuencia y porcentaje para 58
variables cualitativas. Análisis univariante: para 95
comparación de medias se empleó la prueba 79
T de Student; para la comparación de 47
proporciones se utilizó la prueba Chi-cuadrado Sexo
o la Femenino Masculino
prueba exacta de Fisher. Se ha trabajado con un Count
nivel de confianza del 95%. El programa 120
100 Palpitaciones 30 (10.8%)
80 Tabla 1: Antecedentes personales (AP) y datos
60 clínicos (DC) de los pacientes.
40 Valoración ecocardiográfica (tabla 2): En lo
20 referente a la función sistólica, en nuestra serie
AP EPOC un 25.4% la tenía alterada. Se vio alteración de
No la función diastólica en más de la mitad de
Si los pacientes (51.5%).
58 Función
37 sistólica:
79 FRECUENCIA PORCENTAJE
105 > 50% 73 3,6
Figura 2: Antecedentes de HTA y EPOC según 35-50% 68 36,0
género. < 35% 48 25,4
Archivos de Medicina © Total 189 100,0
http://www.archivosdemedicina.com 7 Función
En la EPOC se observan diferencias entre diastólica:
ambos sexos (χ2: 8.229 y p=0.005). Padecen Normal 38 22,8
EPOC Alterada 86 51,5
el 26.1% de las mujeres y el 42.3% de los No
varones (figura 2). valorable
En el hábito tabáquico, encontramos una 43 25,7
diferencia estadísticamente significativa entre Total 167 100,0
hombres y mujeres (χ2: 108.204, p=0.0001). En Tabla 2. Valoración ecocardiográfica de la IC.
ellas, el hábito tabáquico está prácticamente Archivos de Medicina ©
ausente (sólo un 1.4% de las mujeres son http://www.archivosdemedicina.com 9
fumadoras), mientras que en los varones se En el tratamiento farmacológico (tabla 3).
aprecia una elevada frecuencia de tabaquismo el Respecto al género, sólo encontramos
59.6% son o han sido alguna vez fumadores diferencias
(además, el 80% de los fumadores son varones). (χ2: 5.100, p=0.030) en el tratamiento con
Por género, presentaron palpitaciones: Mujeres: digoxina, que en nuestro área de salud se
14.8%, varones: 6.6%; (estadístico: 4.909, prescribe con más frecuencia a la mujer(86
p=0.033). casos, 60.6%) que al varón (64 casos, 47.1%).
AP y DC Nº PORCENTAJE Tratamiento: Al ingreso del paciente: Al alta
HTA 153 (54.8%) del paciente:
Valvulopatías 100 (35.8%) N%N%
EPOC 95 (34.1%) Oxígeno 256 91.8% 27 9.7%
CI 94 (33.7%) Antiagregantes 97 34.8% 110 39.4%
Hábito tabáquico Anticoagulantes orales 78 28.0% 67 24.0%
85 (30.6%) Nitratos IV 16 5.7% 115 41.2%
Diabetes mellitus 82 (29.4%) Nitratos otras vías 133 47.7% ----- -----
Hipercolesterolemia 54 (19.4%) Betabloqueantes 20 7.2% 28 10.0%
IAM 36 (12.9%) Calcioantagonistas 30 10.8% 28 10.0%
ACV 33 (11.8%) Digital 150 53.8% 113 40.5%
Arteriopatía Diuréticos (no ahorradores
periférica de potasio)
22 (7.9%) 267 95.7% 231 82.8%
Demencia 20 (7.2%) Espironolactona 61 21.9% 55 19.7%
Disnea 263 (94.3%) IECA 166 59.5% 135 48.4%
Edemas 132 (47.3%) Broncodilatadores 82 29.4% ----- -----
Archivos de Medicina © Intubación 3 1.1% ----- -----
http://www.archivosdemedicina.com 8 Tabla 3: Tratamiento médico de la IC en nuestro
Dolor torácico 67 (24%) área de salud.
Otros signos y DISCUSIÓN:
síntomas Es interesante destacar la gran variabilidad de
65 (23.3%) los resultados según el género y el intervalo de
Oliguria 47 (16.8%) edad escogido (3) en este y otros muchos
Hinchazón estudios (4), sobre todo a la hora de extrapolar
abdominal nuestros resultados a los pacientes de otras áreas
44 (15.8%) de salud.
Comenzamos observando que es más frecuente mayoría lo son de una media de 23.49
la cardiopatía isquémica en el varón que en la cigarrillos por día.
mujer, coincidiendo con los datos disponibles en La hipercolesterolemia es más frecuente en el
la literatura (5), aunque estas diferencias no intervalo etario entre 60-69 años. La EPOC es
fueron estadísticamente significativas. Como más frecuente en el intervalo etario entre 70-79
sería lógico pensar, el IAM también se presenta años (48.4% de los pacientes de este grupo
con más frecuencia como antecedente personal padecen EPOC).
en los varones que en las mujeres filiados de Archivos de Medicina ©
IC. http://www.archivosdemedicina.com 11
Archivos de Medicina © El dato de presentación clínica más frecuente en
http://www.archivosdemedicina.com 10 los pacientes de este estudio fue la disnea
La hipertensión arterial es, con diferencia, el (94.3%). El segundo dato clínico más frecuente
antecedente personal más frecuente en los fueron los edemas (47.3%).
pacientes de nuestro estudio: más de la mitad de El tratamiento farmacológico de la IC es
los enfermos padecían esta patología. Una complejo y requiere a veces la asociación de
vez más la HTA se perfila como antecedente varios
omnipresente en las enfermedades fármacos. En el estudio SOLVD se constató una
cardiovasculares (6). Le siguen en frecuencia las media de cuatro fármacos para la IC
valvulopatías y la EPOC. Respecto a la EPOC, moderada (FE=35 %), además de los fármacos
reseñar que los pacientes fueron seleccionados a para las enfermedades comórbidas (7). Los
lo largo de seis meses, que abarcaron desde clínicos deberíamos tender a reducir esta
diciembre a junio, con lo cual puede haber una polifarmacia y prescribir los menos
sobreestimación en la frecuencia de esta medicamentos
patología debido a la variación estacional. posibles y centrarnos en los agentes que han
Padecen EPOC el 26.1% de las mujeres y el demostrado mayor efectividad, mejorando los
42.3% síntomas o reduciendo la mortalidad. Deberán
de los varones, esto está en probable relación prescribirse combinaciones racionales e
con la mayor frecuencia de fumadores entre interrumpirse el uso de agentes potencialmente
varones que entre mujeres. dañinos o de fármacos cuyas posibles
En lo referente al hábito tabáquico, se aprecia ventajas no estén demostradas.
una elevada frecuencia en la muestra, Respecto al tratamiento médico de la IC en
especialmente en el subgrupo masculino: el nuestro área de salud, destaca la elevada
80% de los fumadores son varones. Además, el frecuencia de uso de los diuréticos no
48.5% de los varones consumen alguna cantidad ahorradores de potasio tanto al ingreso (95.7%
diaria de alcohol, frente a sólo el 16.8% de de los
mujeres. pacientes) como al alta (82.8% de los
Casi un tercio de la muestra padecía diabetes pacientes). Los IECA también se han utilizado
mellitus (por sexos o grupos de edad no se han bastante
hallado diferencias significativas). (48.4% al alta), quizás por los beneficios
El 25.4% de los pacientes del estudio a los que sobradamente documentados que reportan (8,
se les determinó la FE% presentaba una 9),
función sistólica deprimida (FE%<35%), sin embargo, los bloqueantes beta adrenérgicos
mientras que algo más de la mitad (51.5%) se prescribieron con poca frecuencia (10% al
tenían alta), probablemente porque cuando se
alterada la función diastólica. construyó la muestra no se conocían algunos
Por sexos, los antecedentes de CI, IAM y ACV estudios
son más frecuentes en el varón (diferencias no relevantes con estos fármacos (10, 11, 12).
significativas), mientras que la HTA lo es en la Por sexos, el único resultado estadísticamente
mujer: 66.9% de mujeres hipertensas frente a significativo se halló en el uso terapéutico de la
42.3% de varones hipertensos, al igual que en digital al ingreso, siendo más frecuente en las
otros estudios (5). Respecto a los mujeres (60.6%) que en los varones (47.1%),
antecedentes de EPOC se observa que son más dato en probable relación con la mayor
frecuentes en el varón (42.3%) que en la frecuencia (aunque no de un modo significativo)
mujer (26.1%). El hábito tabáquico es más de
prevalente entre los varones (5.9% de fibrilación auricular y de estenosis mitral en las
fumadores mujeres que en los varones de la muestra. La
activos) que entre las mujeres (1.4% de digital aún se utiliza ampliamente en la IC en
fumadoras activas). Casi un tercio (30.6%) de la pacientes con fibrilación auricular (13).
muestra son fumadores o han fumado en algún El perfil de la IC en nuestro medio es el de un
momento de su vida. De los fumadores, la paciente con múltiples factores de riesgo
cardiovascular (hipertenso, fumador, bebedor 3. Havranek E. P., Masoudi F. A., Westfall A.,
moderado, valvulópata y probablemente con Wolfe P., Ordin D. L., Krumholz H. M.
EC), polimedicado y añoso (>70 años), que Spectrum
acude al medio hospitalario por aumento de su of heart failure in older patients: Results from
disnea de base. Estos datos se hallan en the National Heart Failure Project. Am Heart
consonancia con los obtenidos en el estudio J, 2002; 143: 412-417.
global 4. Kannel W. B., Ho K., Thom T. Changing
INCARGAL realizado en la comunidad gallega epidemiological features of cardiac failure. Br
(14). Heart J 1994; 72(Suppl): S3-9.
Conviene reseñar que en el momento actual, la 5. Halm MA, Penque S. Heart failure in women.
IC continúa siendo una importante causa de Prog Cardiovasc Nurs 15:121-133.
morbimortalidad en nuestra provincia, en Archivos de Medicina ©
nuestra región (15) y en el resto del mundo por http://www.archivosdemedicina.com 13
ello 6. McKelvie RS, Benedict CR,Yusuf S.
es necesario iniciar líneas sólidas de Evidence based cardiology: prevention of
investigación para, en la medida de lo posible, congestive
Archivos de Medicina © heart failure and management of asymptomatic
http://www.archivosdemedicina.com 12 left ventricular dysfunction. BMJ 1999;
incrementar los conocimientos acerca de la 318:1400-1402.
epidemiología y el diagnóstico de esta 7. The SOLVD investigators. Effect of enalapril
enfermedad on survival in patients with reduced left
y así poder ajustar de un modo más efectivo el ventricular ejection fractions and congestive
variado arsenal terapéutico del que heart failure. N Eng J Med 1991; 325:293-
disponemos. 302.
Han participado en la elaboración de la base de 8. González Juanatey J. R. Empleo de los
datos INCARGAL de la provincia de Ourense inhibidores de la enzima conversiva de la
los siguientes investigadores: angiotensina en pacientes con IC congestiva.
Hospital Santa Maria Nai. Ourense. Servicio de ¿Igual de eficaces?. ¿Igual de caros?. Med
Cardiología: Miguel Pérez de Juan Romero, Clín 1998, 110: 278.
María Dolores Collell Llach y Rosa Mojón 9. CONSENSUS: The Consensus Trial Study
Pérez y. Servicio de Medicina Interna: Manuel Group. Effects of enalapril on mortality in
de severe
Toro Santos, Amalia Cadavid Rodríguez, congestive heart failure: results of the
Serafín Pérez Pombo, Justa Rego Villa Amor, Cooperative North Scandinavian Enalapril
Miguel survival
Ángel Rodríguez Quintela y Elvira Rodríguez Study. N Eng J Med 1987; 316: 1429-1435.
Torres. 10. Pepper, G. S. Y Lee R. W. Sympathetic
Hospital Cristal Piñor. Ourense. Servicio de activation in heart failure and its treatment with
Cardiología: Evaristo Freire Castroseiros. beta-blockade. Arch Intern Med 1999; 159: 225-
Servicio 34.
de Medicina Interna: Ovidio Fernández y José 11. Packer M. et al. Prospective randomized
Luis Jiménez Martínez. evaluation of carvedilol on symptoms and
Hospital Comarcal de Valdeorras. Servicio de exercice tolerance in chronic heart failure:
Medicina Interna: Josep Masferrer Serra y A. results of the PRECISE trial. Circulation 1995;
Eneriz Calvo. 92 (supl 1): 142.
Director del Proyecto INCARGAL: Dr. 12.Mahon N. G., Young J. B. y McKenna, W. J.
Alfonso Castro Beiras. Beta adrenergic blockers in chronic congestive
Este trabajo ha sido posible gracias a una ayuda cardiac failure: a call for action. Eur. J. Intern
no condicionada de Merck, Sharp and Med 2002; 13(2): 96-100.
Dohme, España. 13. Stevenson W. G. et cols. Improving survival
BIBLIOGRAFÍA: for patients with atrial fibrillation and
1. Cowie M.R., Mosterd A., Wood D.A., advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 1996;
Deckers J. W. et al.. The epidemiology of heart 28:1458-63.
failure. Eur Heart J 1997; 18:208-225. 14. García Castelo A., Muñiz García J., Sesma
2. Cohn J. N. Y Rector T. S. Prognosis of Sánchez P. y Castro Beiras A. Utilización de
congestive heart failure and predictors of recursos diagnósticos y terapéuticos en
mortality. pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca:
Am J Cardiol 1988; 62: 25A-30A. influencia del servicio de ingreso (estudio
INCARGAL). Rev Esp Cardiol 2003; 56:49-56.
15. Varela-Roman A, Gonzalez-Juanatey JR,
Basante P, Trillo R, Garcia-Seara J, Martinez-
Sande JL, Gude F. Clinical characteristics and
prognosis of hospitalised inpatients with
heart failure and preserved or reduced left
ventricular ejection fraction. Heart 2002;
88(3):249-54.

Archivos de Medicina
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
editorial@archivosdemedicina.com
ISSN (Versión impresa): 1698-9465
ESPAÑA
2005
M. Menéndez / C. García / C. Antón / P. Oliva /
S. Herrero / R. Navarro
ANEURISMA GIGANTE CARÓTIDO-
OFTÁLMICO
Archivos de Medicina, julio - agosto, año/vol. 1,
número 004
Asociación Española de Médicos Internos
Residentes
Madrid, España
Red de Revistas Científicas de América Latina y
el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
Archivos de Medicina ©
http://www.archivosdemedicina.com
Aneurisma gigante carótido-oftálmico
Palabras clave Aneurisma gigante cerebral
Keywords Giant cerebral aneurysm
Autores Menéndez M, García C, Antón C, Oliva
P, Herrero S, Navarro R
Centro de
trabajo
Servicio de Neurología. Hospital Universitario
Central de Asturias
e-Mail de
contacto
manuelmenendez@gmail.com
Correspondencia
M. Menéndez
Hospital Universitario Central de Asturias.
Servicio de Neurología
C/ Julián Clavería s/n, CP: 33006, Oviedo,
Spain
Tlf: 985108000 Ext. 36206
Resumen
Se presenta el caso clínico de una paciente que
presenta cefalea, vómitos y
disminución progresiva de la agudeza visual en Archivos de Medicina ©
la que las pruebas de http://www.archivosdemedicina.com
neuroimagen demuestran un aneurisma gigante Discusión
carótido-oftálmico. Los aneurismas gigantes cerebrales suponen
Abstract entre un 2 y un 5 % de todos
The clinical case of a patient presenting los aneurismas cerebrales y los carotídeos
headache, vomiting and paraclinoideos son los segundos
progressive visual acuity deterioration is más frecuentes, detrás de los de la bifuracación
reported. Neuroimaging shows a de la arteria cerebral media
giant carotid-ophthalmic aneurysm. [1].
Caso clínico La forma de presentación de estos aneurismas
Mujer de 70 años sin antecedentes de interés puede ser aguda, por
que consulta porque desde ruptura del mismo provocando una hemorragia
hace aproximadamente un año presenta cefalea subaracnoidea, o subaguda,
holocraneal y periocular siendo la clínica característica en esta
izquierda acompañada de pérdida progresiva de localización un síndrome de
visión por el ojo izquierdo. hipertensión intracraneal con disminución
La cefalea es más intensa por las mañanas, se progresiva y severa de la agudeza
incrementa con las visual o déficit campimétrico heterónimo, lo que
maniobras de Valsalva; en los últimos meses en ocasiones plantea el
también presenta vómitos. En diagnóstico diferencial con tumores
la exploración destaca atrofia de papila de ojo hipofisiarios. La pérdida de visión se
izquierdo, amaurosis en dicho debe a fenómenos de isquemia y compresión del
ojo con abolición de reflejo fotomotor y papila nervio óptico, que se
derecha con bordes mal inician del lado ipsilateral al aneurisma, pero si
delimitados. éste es de un tamaño
Pruebas de neuroimágen: TC de cráneo y RM importante terminan por afectar al contralateral.
cerebral en las que se observa La literatura existente al respecto coincide en
una voluminosa masa frontal medial señalar que el tratamiento
polilobulada con calcificaciones en el más adecuado es la oclusión endovascular del
interior, heterogénea que se rellena parcialmente aneurisma [2, 3]
en la zona parcial inferior Bibliografía
tras la administración de contraste (Figura 1). 1. Vega-Basulto SD, Silva-Adan S, Laserda-
Angioresonancia cerebral que Gallardo A, Penones-Montero R,
demuestra un aneurisma gigante carótido- Varela-Hernandez A. Giant supratentorial
oftálmico izquierdo de proyección intracranial aneurysms. Analysis
anteromedial con importante trombo mural of 22 cases. Neurocirugia (Astur). 2003
(Figura 2). Se aplicó Feb;14(1):16-24
tratamiento endovascular con oclusión del 2. Nishino A, Sakurai Y, Arai H, Nishimura S,
extremo proximal del aneurisma Suzuki S, Uenohara H. Clinical
obteniéndose una reducción moderada de su manifestations, character of aneurysms, and
volumen y una mejoría clínica surgical results for unruptured
notable. cerebral aneurysms presenting with ophthalmic
Archivos de Medicina © symptoms. Acta Neurochir
http://www.archivosdemedicina.com Suppl. 2002;82:47-9
Figura 1 (a-d): RM de cráneo en varias 3. Lubicz B, Gauvrit JY, Leclerc X, Lejeune JP,
proyecciones. Pruvo JP. Giant aneurysms of
a) Cortes transversales con contraste the internal carotid artery: endovascular
b) Cortes transversales sin contraste. Apréciese treatment and long-term followup.
el trombo intramural y la Neuroradiology. 2003 Sep;45(9):650-5
compresión generalizada del parénquima
cerebral.
Archivos de Medicina ©
http://www.archivosdemedicina.com
c) Detalle de cortes coronales
d) Cortes sagitales con contraste
Figura 2. Angioresonancia cerebral en la que se
demuestra el aneurisma con
importante trombo mural
Archivos de Medicina In this paper, we present, in a practical
Asociación Española de Médicos Internos explanation, a review of
Residentes physiopathology, diagnosis and the main
editorial@archivosdemedicina.com considerations for its treatment.
ISSN (Versión impresa): 1698-9465 Archivos de Medicina ©
ESPAÑA http://www.archivosdemedicina.com 2
2005 Introducción y Definición:
J. Pérez / FC. Pérez / J. Alvarruiz / A. Losa / M. La hiponatremia constituye el trastorno
Martínez / RE. Pérez / A. Ortega / E. hidroelectrolítico más frecuente.
Andrés / F. Llamas / C. Gómez Además de acompañar a determinadas
HIPONATREMIA: FISIOPATOLOGÍA, enfermedades, en ocasiones severas, puede
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO de por sí causar un daño importante.
Archivos de Medicina, julio - agosto, año/vol. 1, El tratamiento dependerá de la etiología y se ha
número 004 de efectuar según unas
Asociación Española de Médicos Internos consideraciones especiales, pues también se
Residentes puede generar yatrogenia, como
Madrid, España veremos en posteriores apartados.
Red de Revistas Científicas de América Latina y El concepto de hiponatremia es sencillo, y se
el Caribe, España y Portugal define como la presencia de un
Universidad Autónoma del Estado de México sodio plasmático (Nap) menor de 135 mmol/l
Archivos de Medicina © (mEq/l).
http://www.archivosdemedicina.com 1 Etiología:
HIPONATREMIA: Fisiopatología, Existen algunas situaciones en las que la
diagnóstico y tratamiento. determinación de la natremia se
J. Pérez, FC. Pérez1, J. Alvarruiz2, A. Losa3, interfiere por la presencia en sangre de otras
M. Martínez, RE. Pérez, A. sustancias, denominándose
Ortega, E. Andrés, F. Llamas, C. Gómez. pseudohiponatremia o falsas hiponatremias.
S. Nefrología. Complejo Hospitalario Así, estas sustancias podrán tener capacidad
Universitario Albacete. osmótica, como la glucosa o el
1Unidad Investigación Fundación Jiménez manitol, por lo que la osmolaridad plasmática
Díaz, Madrid. (Osmp) estará elevada. Por ejemplo,
2Médico Adjunto de Medicina Familiar y por cada aumento de 100 mg/dl de la glucemia,
Comunitaria, Albacete. se produce un descenso del Nap de
3S. Medicina Interna. Complejo Hospitalario 1,6 mmol/l.
Universitario de Albacete. También podrán se sustancias sin capacidad
Correspondencia: osmótica, como las
Juan Pérez Martínez hipertrigliceridemias o el aumento de las
e-mail: drjuanpm@yahoo.es proteínas totales. Por ejemplo, por cada
Resumen: elevación de 1 g/dl de triglicéridos, se produce
La hiponatremia constituye una entidad un descenso del Nap de 1,6 mmol/l.
frecuente tanto en pacientes En estos casos la Osmp será normal.
hospitalizados como en las consultas Estas pseudohiponatremias normalmente cursan
extrahospitalarias. Determinadas de manera asintomática, y
enfermedades se pueden presentar con su tratamiento, en caso de ser necesario, será el
hiponatremia, por lo que conocer su indicado para la enfermedad de
diagnóstico y tratamiento será necesario en base.
estos casos. Las más importantes, por tanto, y en las que nos
En este trabajo se presenta, con un enfoque vamos a centrar son las
práctico, una revisión sobre la hiponatremias hipoosmolares.
fisiopatología, el enfoque diagnóstico, y las Clínica:
principales consideraciones para su En las hiponatremias hipoosmolares se va a
tratamiento. establecer un gradiente osmolar
Abstract: entre el interior y el exterior celular. Este
Hyponatremia is a frequent hydroelectrolytic gradiente va a condicionar el paso de
disorder, and it can be found as agua al interior de la célula para intentar
much in a Hospital center as in extrahospitalary reestablecer la Osmp normal. Esto va a
areas. In some diseases can appear producir, en distintos grados, edema celular, con
hyponatremia, so to know about its diagnosis importancia sobre todo a nivel
and its treatment will be necessary in cerebral, que será el responsable de la clínica
these cases. que presenten estos pacientes.
Archivos de Medicina © En estas situaciones, el riñón eliminará una
http://www.archivosdemedicina.com 3 orina más diluida gracias a su
La clínica va a depender de la velocidad de capacidad para eliminar agua libre. Esta
instauración del cuadro. Así, los situación, en el que se elimina agua con
pacientes que presenten una hiponatremia una escasa cantidad de solutos, y por tanto la
crónica pueden presentar sintomatología osmolaridad urinaria (Osmu será
menos importante incluso con niveles de Nap menor que la Osmp), permite al riñón, mediante
más bajos. Estos síntomas pueden ser una capacidad máxima de dilución,
desde gastrointestinales (náuseas, vómitos), eliminar hasta 12-15 litros al día.
afectación del sistema nervioso Esta capacidad de eliminar agua libre dependerá
periférico (calambres, alteraciones visuales) o de tres factores, el filtrado
incluso alteración del sistema glomerular, la capacidad dilutora del túbulo
nervioso central (cefalea, letargia, convulsiones, renal, y la supresión correcta de la
coma). hormona antidiurética (ADH). En las
No se sabe muy bien por qué motivos pero la situaciones en las que estos factores se vean
clínica aparece de manera más alterados, la capacidad de eliminación de agua
intensa y con mayor frecuencia en mujeres libre disminuirá y por tanto se puede
jóvenes y en adolescentes de ambos desarrollar una retención de agua y por lo tanto
sexos. hiponatremia.
Diagnóstico y Fisiopatología: Las causas que disminuyen el filtrado
Para el diagnóstico de hiponatremia es glomerular son:
suficiente con determinación del Nap. - Insuficiencia Renal
Una vez confirmada la hiponatremia, en la - Insuficiencia Cardiaca
mayoría de los casos, será suficiente con - Cirrosis
una buena anamnesis, descartar fármacos que - Síndrome Nefrótico
pueda tomar el paciente, una - Hipovolemia
exploración física completa valorando es Las causas que alteran la capacidad tubular de
volumen extracelular (signos de dilución son:
deshidratación, edema), y con la determinación - Insuficiencia Renal
de iones en sangre y orina, - Diuréticos
osmolaridad en sangre y orina. Además, nos - Síndrome de los bebedores de cerveza
aportará información valiosa, como (pacientes con escasa ingesta de
veremos posteriormente, pruebas de función solutos pueden ver limitada la capacidad de
renal, ácido úrico, hormonas tiroideas, dilución de la orina y por lo tanto
cortisol, triglicéridos y proteínas totales. restringida su diuresis. Si ingieren líquidos por
Con estos datos tendremos suficiente encima de esta diuresis
información para hacer un diagnóstico máxima se producirá retención de volumen e
correcto de hiponatremia en muy poco tiempo. hiponatremia).
Según el volumen extracelular (VEC) se En cuanto a la supresión de la ADH, en
distinguen 3 grupos: condiciones normales, si la Osmp disminuye
- Hipovolemia (deshidratación) por debajo de 285 mOsm/l se produce una
- Normovolemia (o ligeramente aumentado) inhibición total de la ADH. Sin embargo,
- Hipervolemia (edema) existen otros estímulos, como la hipovolemia,
Antes de analizar detenidamente estos tres más potente incluso que la propia
grupos, vamos a comentar los aspectos Osmp, el aumento en la secreción o en la
esenciales sobre la fisiopatología para poder actividad asociada a determinadas
entender la generación de las enfermedades (posteriormente se detallarán al
hiponatremias. hablar del síndrome de secreción
Los líquidos fisiológicos, como el sudor o las inadecuada de ADH), e incluso fármacos, que
pérdidas digestivas, son pueden condicionar una alteración de
isotónicos respecto al plasma. El problema en este mecanismo de supresión, por lo que se
estos casos, es cuando se administran puede producir retención de agua.
líquidos sin sodio o bajos en éste, como, por Por otro lado, existen situaciones en los que se
ejemplo, los sueros glucosados puede producir retención de
frecuentemente utilizados en unidades agua, incluso con la eliminación de agua libre
quirúrgicas. Este aporte de agua va a ser un conservada, como es el caso de la
factor común para casi todas las hiponatremias. polidipsia primaria o la regulación del
Archivos de Medicina © osmostato, que se explican posteriormente.
http://www.archivosdemedicina.com 4 Archivos de Medicina ©
http://www.archivosdemedicina.com 5
Ya centrándonos en la clasificación de las En estos casos existe un ligero aumento de
hiponatremias hipoosmolares volumen, 3-4 litros, normalmente
según el VEC, desglosaremos una a una su no detectable clínicamente, salvo que
fisiopatología, su diagnóstico y su objetivemos un aumento injustificado del peso
tratamiento general, pues en otro apartado de del paciente.
este trabajo se explicarán Dentro de este grupo podemos distinguir dos
detenidamente las consideraciones espaciales cuadros: la polidipsia primaria
del tratamiento de la hiponatremia. y el síndrome de secreción inadecuada de ADH
-HIPOVOLEMIA: (SIADH).
Las situaciones de hipovolemia que condicionan -La polidipsia primaria normalmente está
la aparición de hiponatremia asociada a trastornos psiquiátricos,
pueden ser: en la que los pacientes consumen importantes
- Pérdidas Renales cantidades de agua. El riñón, como
o Diuréticos, sobre todo Tiazidas se comentó previamente, tiene la capacidad de
o Nefropatía pierde-sal eliminar agua libre hasta un total de
o Acidosis Tubular Renal tipo II 15 litros/día, por lo que si se supera esta
o Hipoaldosteronismo cantidad con la ingesta, se producirá
o Síndrome de Bartter retención de agua. Esta hipervolemia junto a
o Síndrome de pérdida cerebral de sal hipoosmolaridad, va a producir un
- Pérdidas Extrarrenales descenso de ADH, por lo que el riñón eliminará
o Digestivas: vómitos, diarrea, fístulas entéricas más agua intentando compensar
o Piel: sudoración extrema, quemaduras esta hipoosmolaridad. Sin embargo, este es un
o Tercer espacio: íleo paralítico, pancreatitis, proceso lento, y por tanto, si no se
colecistitis corrige la causa, es decir, la ingesta masiva de
Parece lógico pensar que midiendo el Nau agua, se va a producir edema
podremos distinguir estos dos grupos. Así, cerebral y por lo tanto aparición de clínica
si el Nau es menor de 20 mmol/l se tratará de relacionada con la hiponatremia. A su
pérdidas extrarrenales, y si es mayor vez, se va a producir un descenso de la
de 20 mmol/l se tratará de pérdidas renales. aldosterona, que agravará la hiponatremia
La deplección de volumen que ocurre en estos (figura 2).
pacientes va a producir un Archivos de Medicina ©
estímulo de la ADH, una activación del centro http://www.archivosdemedicina.com 7
de la sed, y una disminución del Figura 2. Fisiopatología de la hiponatremia en la
filtrado glomerular. Si el paciente tiene acceso polidipsia primaria.
al agua o se le administran líquidos Así, vamos a encontrar un aumento de peso, sin
pobres en sodio, se va a producir una retención signos clínicos de
de agua. Esta retención va a sobrecarga de volumen, poliuria (pues es el
ocasionar la aparición de hiponatremia e mecanismo compensador a nivel renal),
hipoosmolaridad. Además, si persiste la Osmu y Osmp disminuidas y un Nau mayor de
hipovolemia, este mecanismo se perpetúa 20 mmol/l.
mientras que no se corrija la causa. Por El tratamiento se basa en la restricción hídrica, y
otro lado, si se producen pérdidas asociadas de en caso de aparición de
potasio, por ejemplo por pérdidas síntomas se corregirá la hiponatremia.
digestivas, se va a producir un paso de sodio al -El SIADH, como su nombre indica se debe a
interior celular y se agravará la una aumento en la secreción o
hiponatremia (figura 1). en la actividad de la ADH. Existen estímulos
Archivos de Medicina © fisiológicos para este aumento como la
http://www.archivosdemedicina.com 6 Osmp, la hipovolemia (incluso más potente que
Figura 1. Fisiopatología de la hiponatremia la Osmp), el dolor y el estrés.
hipoosmolar hipovolémica. Además, algunos fármacos (Ciclofosfamida,
El tratamiento irá encaminado a la corrección de carbamacepina, haloperidol, vincristina,
la causa primaria y a la vinblastina, bromocriptina, oxitocina, entre
instauración, en su caso, de una sueroterapia otros) y determinadas enfermedades
correcta, evitando la administración (meningitis, encefalitis, carcinoma microcítico
de sueros glucosados. Sólo en caso de que el pulmonar, metástasis, tuberculosis,
paciente presente síntomas neumonías, aspergillosis, estados
relacionados con la hiponatremia se decidirá un postoperatorios, entre otros) se han relacionado
tratamiento para reponer el déficit con este síndrome.
de sodio, como comentaremos más adelante. El mecanismo de producción de la hiponatremia
-NORMOVOLEMIA: en estos pacientes estará en
relación con la posibilidad de acceso al agua o - Síndrome nefrótico
el aporte de ésta, pues ante una La disminución de volumen circulante eficaz va
potente activación de ADH si se administran a producir un aumento de la
líquidos bajos en sodio, se podrá aldosterona y de la ADH, además de una
producir una hiponatremia. La retención de agua disminución del filtrado glomerular. Todo
va a producir , por un lado la esto favorece la retención de agua y por tanto la
disminución de la reabsorción tubular de sodio y aparición de hipoosmolaridad e
por tanto que se produzca una hiponatremia. Si no se corrige la causa y
mayor eliminación de sodio en orina. Por otro persiste esta hipovolemia relativa, se va a
lado, se va a producir una disminución perpetuar el cuadro. También, el aumento del
de la aldosterona y una activación del péptido PNA en estas situaciones va a
natriurético auricular, ambos factores producir una aumento de la natriuresis y por
producen un aumento de la eliminación de sodio tanto mayor hiponatremia
urinario y por lo tanto favorecerán (normalmente no es capaz de elevar el Nau por
esta hiponatremia (figura 3). encima de 20 mmol/L) (figura 4).
Archivos de Medicina © Figura 4. Fisiopatología de la hiponatremia en la
http://www.archivosdemedicina.com 8 hipervolemia.
Figura 3. Fisiopatología de la hiponatremia en el Archivos de Medicina ©
SIADH. http://www.archivosdemedicina.com 10
Analíticamente,por tanto, vamos a encontrar: En estos casos el tratamiento será corregir la
- Hiponatremia causa que preceda al cuadro,
- Osmu > Osmp normalmente con restricción hídrica y diuréticos
- Nau >20 mmol/l de asa. Si el paciente presenta
Además, el VEC deberá ser normal, pues la síntomas, podrá ser necesario en alguna ocasión
hipovolemia sería un estímulo del uso conjunto de suero
para la activación de la ADH, y por tanto éste hipertónico (permite mayor corrección de la
sería fisiológico. También debe natremia con menos volumen) y de
descartarse la insuficiencia suprarrenal y el diuréticos de asa.
hipotiroidismo, pues en estas dos -OTRAS SITUACIONES DE
situaciones también puede existir un aumento de HIPONATREMIA:
ADH. Además de estos tres grupos, existen otras dos
El tratamiento será la restricción hídrica y el situaciones en los que se
propio de la enfermedad de puede producir hiponatremia.
base. En algunas situaciones es necesario el uso Una es la hipopotasemia. Ante situaciones de
de fármacos como la hipopotasemia, por distintas
Demeclociclina o el Litio para poder controlar causas, se va a producir una salida de K desde el
el síndrome, aunque sus efectos interior celular al exterior, para
secundarios a nivel renal, sobre todo de este compensar esta situación. Esta salida se produce
último, no aconsejan su uso a través del paso de Na al interior
sistemático. No suele ser frecuente la necesidad celular, por lo que se podrá producir
de sueroterapia, pues los pacientes hiponatremia.
normalmente están asintomáticos, pero en caso La otra situación es el reajuste del osmostato, en
de estar indicados tendremos que el que es necesaria una
tener en cuenta que la osmolaridad de los sueros reducción mayor de la normal en al Osmp para
que aportemos deberá ser mayor inhibir completamente la ADH. Se
que la Osmu del paciente, si no se puede asocia a determinadas enfermedades crónicas en
favorecer la retención de agua y así las que se produce una pérdida
agravar la hiponatremia. crónica de solutos intracelulares. Algunos
Archivos de Medicina © autores consideran este síndrome como
http://www.archivosdemedicina.com 9 una variante del SIADH.
-HIPERVOLEMIA: -TRATAMIENTO:
En los casos de hipervolemia, el hallazgo El tratamiento de la hiponatremia requiere
característico es la presencia de conocer una serie de
edema. Se produce un aumento del volumen consideraciones, pues de no realizarlo
corporal total, pero sin embargo hay correctamente se puede generar yatrogenia.
un descenso del volumen circulante eficaz. Las Lo primero que debemos decidir es si es
causas de esta situación podrán ser: necesario o no su tratamiento, pues
- Insuficiencia Renal si el paciente no presenta síntomas o estamos
- Insuficiencia Cardiaca ante una hiponatremia leve (Nau
- Descompensación hidrópica de hepatopatías
mayor de 125 mmol/l) normalmente no se Archivos de Medicina ©
requiere tratamiento específico. http://www.archivosdemedicina.com 12
También debemos valorar si el tratamiento será Por último, en la figura 6 se presenta un
la restricción hídrica (ej. SIADH, algoritmo diagnóstico para las
polidipsia primaria) o el aporte de líquidos (ej. hiponatremias.
hipovolemia). Habrá que valorar Figura 6. Algoritmo diagnóstico de las
además la necesidad o no de diuréticos (ej. hiponatremias.
insuficiencia cardiaca). -BIBLIOGRAFÍA:
Por otra parte, será necesario discriminar si la -Rose BD, Post TW. Situaciones de
hiponatremia se ha producido hipoosmolaridad-hiponatremia. En: Rose BD,
de manera aguda o crónica, pues la velocidad de Post TW, eds. Trastornos de los electrolitos y
corrección será diferente. Así, en del equilibrio ácido-base, Marban
las hiponatremias crónicas, como se ha Libros SL, 2001;697-745
producido de manera más lenta, la -Ayús JC. Trastornos de la osmolaridad de los
velocidad de reposición deberá ser también más líquidos orgánicos: alteraciones del
baja. En la mayoría de las sodio. En: Hernando L. eds. Nefrología Clínica,
ocasiones, los pacientes con hiponatremia 2ª ed, Panamericana, 2003;46-55
crónica pueden alcanzar cifras de -Berl T, Verbales J. Pathophysiology of Water
natremia menores y mejor toleradas que en las Metabolism. In: Brenner BM, eds The
agudas. Kidney,7th edition, Saunders, 2002;857-919
Como regla general, en las hiponatremias
agudas, la velocidad de reposición
del sodio será entre 1-2 mmol/l/h, y en las
crónicas entre 0,5-1 mmol/l/h.
Archivos de Medicina ©
http://www.archivosdemedicina.com 11
Esto se debe a que una reposición rápida puede
desencadenar la aparición de
desmielinización central, en la Mielinolisis
Central Pontina, que se caracteriza por un
cuadro de paraparesia o tetraparesia espástica,
disartria, disfagia, parálisis
extraocular, letargia, coma, que en muchas
ocasiones es irreversible.
Para evitar este cuadro no se deben superar los
12 mmol/día en la corrección
de la hiponatremia, con las consideraciones
previas respecto a la velocidad de
reposición, y no pretender nunca como meta
llegar a las cifras normales de sodio de
135 mmol/l. Además, si el paciente quedara
asintomático habría que plantear la
interrupción del tratamiento, o en todo caso el
endentecer el ritmo de reposición.
Existen unas fórmulas para el cálculo del déficit
de sodio (figura 5). Con ellas
se calcula primero el cambio en la natremia que
tendríamos si administráramos un
litro de ese suero. Con la segunda fórmula se
calcula el volumen que se debe
aportar para corregir la natremia que queramos,
y al ritmo que deseemos. La
cantidad de sodio en un suero salino fisiológico
y en uno hipertónico al 3%, y el
cálculo del agua corporal también se detallan en
la figura 5.
Figura 5. Cálculo del déficit plasmático de
sodio.
-ALGORITMO DIAGNÓSTICO:
anoxia parece ser una buena hipótesis como
causa de la mayoría de los cambios
vistos en la obstrucción y el envejecimiento.
Queremos destacar en este artículo que la
incontinencia urinaria es un
proceso muy común en el anciano que puede
tener solución, por lo que hay que
hacer un diagnóstico correcto para instaurar un
tratamiento adecuado, sin olvidar
que la cirugía es la última alternativa para el
Archivos de Medicina tratamiento de la incontinencia
Asociación Española de Médicos Internos urinaria, sólo utilizada cuando fracasa la
Residentes rehabilitación del suelo pélvico y la terapia
editorial@archivosdemedicina.com farmacológica.
ISSN (Versión impresa): 1698-9465 Palabras clave: envejecimiento vesical,
ESPAÑA incontinencia urinaria, uropatía
2005 obstructiva, fisiopatología urinaria.
F.C. Pérez Martínez / J. Pérez / A.I. de las Heras Summary:
Sánchez / G. Pérez Ortiz Deep morphologic and metabolic changes, and
EL ENVEJECIMIENTO DE LA VEJIGA: also in the innervation and
CAMBIOS EN LA DINÁMICA DE LA receptors, take place in the bladder due to the
CONTINENCIA Y LA MICIÓN aging, the hyperactivity, the
Archivos de Medicina, julio - agosto, año/vol. 1, impaired of the contractility and the infravesical
número 004 obstruction. It is postulated that
Asociación Española de Médicos Internos the anoxie is a common mechanism in the
Residentes development of these changes.
Madrid, España We want to emphasize in this article that the
Red de Revistas Científicas de América Latina y urinary incontinence is a very
el Caribe, España y Portugal common sympthom in the elderly and it can
Universidad Autónoma del Estado de México have a solution, but it is necessary to
Archivos de Medicina © make a correct diagnosis to make a suitable
http://www.archivosdemedicina.com treatment. We cannot forget that the
El envejecimiento de la vejiga: cambios en la surgery is the last alternative for treating the
dinámica de la continencia y urinary incontinence, only used when
la micción. the rehabilitation of the pelvic floor and the
Pérez Martínez, F.C.1; Pérez, J. 2; de las Heras pharmacologic therapy fail.
Sánchez, A.I. 3; Pérez Ortiz, G.1 Keywords: aging bladder, urinary incontinence,
1Servicio de Urología de la FJD-UTE obstructive uropathy, urinary
2Servicio de Nefrología del Complejo physiopathology
Hospitalario Universitario de Albacete 2
3Departamento de Sanidad Animal. Facultad de Archivos de Medicina ©
Veterinaria. UCM. http://www.archivosdemedicina.com
Correspondencia: La vejiga normal
Francisco Carlos Pérez Martínez Morfología. La cúpula vesical está situada
S. Urología intraperitonealmente, mientras
Fundación Jiménez Díaz. Madrid que su base es extraperitoneal. De tal forma que
e-mail: fcpmartinez@hotmail.com se permite su distensión,
1 adoptando una forma esférica cuando está llena;
Archivos de Medicina © y a medida que se vacía, la vejiga
http://www.archivosdemedicina.com va adoptando una forma tetraédrica. La vejiga
Resumen: se podría definir como un globo
Profundos cambios morfológicos y metabólicos, rodeado de una capa mucosa en el interior, una
a la vez que cambios en la capa muscular (detrusor) como
inervación y en receptores, se producen en la parte principal y una túnica adventicia en el
vejiga debido al envejecimiento, a la exterior.
hiperactividad vesical, al deterioro de la La unidad estructural del músculo detrusor es el
contractilidad y a la obstrucción uretral. Se fascículo, definido como un
puede postular que existe una vía común en el grupo de 4-12 células musculares lisas
desarrollo de estos cambios, y la interrelacionadas. El detrusor en su
conjunto es un agregado de fascículos, cuerpo, sobre los que podemos tener un control
interconectados entre sí, con distintas voluntario. El plexo pélvico
orientaciones que forman una estructura contiene fibras simpáticas y parasimpáticas,
muscular rodeada por gruesos tabiques de entre las que se producen
intersticio. Estos haces musculares forman una interacciones a nivel del plexo hipogástrico
red tridimensional a través de todo inferior o de Frankenhauser, y también
el cuerpo vesical, excepto en cuello y trígono a la altura del detrusor (3). Las fibras nerviosas
vesical, cuyos haces musculares sensitivas, particularmente las
siguen el mismo patrón que el músculo uretral. nociceptivas, pueden enviar fibras colaterales al
La compleja estructura del detrusor músculo liso, a los ganglios
permite que se puedan realizar las funciones de intramurales y a los ganglios del plexo pélvico.
llenado y vaciamiento; siendo por Esto puede ser de gran importancia
esta multifuncionalidad, bastante vulnerable (1). para el desarrollo de la inestabilidad del
La micción conlleva una reducción detrusor.
en la luz vesical por la contracción conjunta de Neurotransmisores. El principal
las fibras longitudinales, circulares y neurotransmisor excitatorio en el detrusor es
oblicuas del detrusor. La orina se produce de la acetilcolina. Como mecanismo inhibitorio, se
manera continua en los riñones y se ha visto que actúan receptores
envía a la vejiga, donde se almacena hasta que adrenérgicos en el dretusor normal, pero que
llega al límite de su capacidad, produzca una respuesta relajante
momento en el que la orina es expulsada ante la estimulación adrenérgica es un tema
rápidamente al exterior a través de la controvertido.
micción, produciéndose el vaciamiento Metabolismo. La glicolisis y la fosforilación
completo de la vejiga. La presión en la oxidativa son mayores en la
vejiga debe ser baja durante la fase de llenado, mucosa vesical que en el detrusor (4). Estas
para permitir que llegue la orina diferencias metabólicas hacen al
desde los riñones y ser acomodable a cualquier urotelio significativamente más sensible a la
volumen. Para forzar la salida de anoxia, comparándolo con el detrusor.
orina a través de la uretra en la fase de micción, El metabolismo de la vejiga es parecido al del
se debe producir un incremento de músculo liso en otras localizaciones,
presión vesical al mismo tiempo que una caracterizado por una producción substancial de
disminución de la resistencia uretral, y lactato, incluso bajo condiciones
esta situación debe mantenerse durante el aeróbicas (5).
tiempo suficiente para permitir el Contracción del detrusor. Una de las posibles
vaciamiento completo de la vejiga. Esta función causas del deterioro del
dual continencia/micción de la proceso miccional, es el deterioro de la
vejiga es muy importante y su alteración puede contractilidad del detrusor, es decir, hay
provocar consecuencias graves una limitación tanto en el acortamiento de las
para el individuo. fibras musculares, como en el
Inervación. La función dual de la vejiga, desarrollo de la fuerza de contracción muscular.
almacenar orina y evacuarla, La velocidad de una contracción
involucra un complejo patrón de señales efectiva del músculo detrusor para producir el
aferentes y eferentes del sistema nervioso vaciamiento de la vejiga depende de
autónomo (parasimpático, simpático) y sus propiedades mecánicas intrínsecas y de la
somático (2). Es generalmente aceptado, intensidad de la estimulación
que la contracción del detrusor normal y la neurogénica. Mientras el ratio y la magnitud de
relajación de las vías de salida, son la presión generada están
provocadas por la estimulación de neuronas determinadas por interacciones de actina y
parasimpáticas, la mayoría a través de miosina dependientes de Calcio (Ca2+).
receptores M3, y es un efecto abolido por El vaciamiento de la vejiga depende del
atropina. Estas neuronas están mantenimiento de la presión durante la
localizadas en el núcleo parasimpático sacro de fase tónica de la respuesta contráctil. El
la médula espinal, a nivel de S2-S4 establecimiento de una contracción
3 competente del detrusor no sólo depende de las
Archivos de Medicina © propiedades intrínsecas de las
http://www.archivosdemedicina.com fibras musculares y de su inervación
(2), y se denominan nervios pélvicos. Siendo parasimpática. Por eso, un defecto en la
paradójico que este músculo, y en capacidad de mantener la contracción, reduce
cierto grado la musculatura lisa en el recto, sean seriamente la capacidad de
los únicos músculos lisos del
vaciamiento de la vejiga, sin afectar a la reflejas, especialmente de los nervios
generación de la presión (6). sensoriales que inervan la vejiga. En un
Llenado de la vejiga. La vejiga necesita una estudio, la inyección de lidocaina en los lóbulos
presión baja para poder llenarse laterales de la próstata en pacientes
con orina procedente de los uréteres sin poner con inestabilidad, permitió inhibir los síntomas
en riesgo la función renal. La producidos por dicha inestabilidad
“compliance” durante el llenado vesical se (1). En otro estudio, la instilación intravesical de
expresa como el cambio en el volumen capsaicina, abolió los síntomas de
por unidad de cambio de la presión. Así, la hiperactividad vesical (9). También se ha visto
pared vesical debe tener alta que la instilación de agua muy fría
“compliance”. El grosor de la pared vesical pasa en la vejiga, normalmente produce que no haya
de unos 10 milímetros cuando está una contracción coordinada del
4 detrusor. Este reflejo del frío es mediado por
Archivos de Medicina © fibras C y abolido por capsaicina (10).
http://www.archivosdemedicina.com Inestabilidad y contracción deteriorada del
vacía, hasta sólo unos pocos milímetros cuando detrusor. La combinación de
está llena. Esto significa que todos inestabilidad y el consecuente fallo en la
los elementos de la pared vesical sufren una contractilidad del detrusor está
enorme modulación de su forma frecuentemente presente en personas ancianas
durante el ciclo continencia/micción. Después débiles con incontinencia (11).
de la micción, las células musculares Puesto que la vejiga está débil, se produce un
de la pared relajada de la vejiga continúan aumento del volumen residual tras la
mostrando cierta actividad espontánea micción. Esta combinación es a menudo difícil
(1). Estas células se caracterizan por poder de tratar porque el tratamiento
ajustar su longitud durante el llenado, 5
para aumentar la capacidad vesical sin Archivos de Medicina ©
incrementar la presión intravesical. http://www.archivosdemedicina.com
Inestabilidad del detrusor anticolinérgico podría accionar la retención de
Las contracciones involuntarias del detrusor que orina completa, por lo que
ocurren durante el llenado frecuentemente, estos pacientes necesitan un
vesical son calificadas como inestabilidad del tratamiento combinado de
detrusor. En presencia de una lesión anticolinérgicos y cateterización permanente o
neurológica o una enfermedad que afecte el intermitente.
control neuronal, es llamada Función deteriorada del detrusor
heperreflexia vesical. La inestabilidad del Las implicaciones clínicas que conllevan los
detrusor está altamente correlacionada disturbios en la fase de
con síntomas producidos por la alteración del almacenamiento, son síntomas tales como
almacenamiento, como el aumento de aumento de la frecuencia miccional,
la frecuencia e la incontinencia de urgencia. La urgencia, impulso incontinente y nocturia,
inestabilidad del detrusor constituye mientras que las alteraciones en la fase
un problema clínico enorme, especialmente en de vaciamiento producen vacilación, chorro
el anciano. La obstrucción uretral es débil, sensación de vaciamiento
una causa de inestabilidad del detrusor, de incompleto de la vejiga y micción por
hecho, la incidencia de inestabilidad rebosamiento. Alteraciones del vaciamiento,
disminuye después de solucionar la obstrucción pueden ser debidas a una obstrucción urinaria o
prostática (7). al deterioro de la función del
Receptores. La estimulación eléctrica del detrusor, y los síntomas por anomalías en el
detrusor normal es bloqueada al almacenamiento, como incontinencia
100% por atropina, mientras que sólo el 70% es urinaria, pueden ser debidos a una disfunción
bloqueada en condiciones de uretral o a una hiperactividad vesical.
inestabilidad vesical. El 30% restante, en su El músculo detrusor puede estar deteriorado por
mayoría, es debido a un efecto dos vías: 1.- el músculo no puede
purinérgico (8), aunque hay un 5% de la generar suficiente presión y 2.- el músculo no
contracción vesical en la que no participa puede mantener la contracción.
ni la acetilcolina ni el ATP. Disminución de la contractilidad. En pacientes,
Inervación. Los síntomas por alteración en el se ha visto que los valores de
llenado vesical, con o sin contractilidad durante una estimulación máxima
inestabilidad del detrusor, han sido atribuidos a disminuyen casi linealmente desde
una anormalidad en las vías unos 30 W/m2 en personas jóvenes, hasta unos
12 W/m2 en personas con 70 años
(12). Esta disminución de la contractilidad en moderado de la contractilidad (16). Las
personas mayores podría ser debida a características de la degeneración de la
cambios miogénicos o neurogénicos, y a su vez, célula muscular incluyen una desorganización
ambos cambios biogénicos podrían de los miofilamentos y de los cuerpos
ser debidos a la anoxia. densos, vacuolización, secuestración o situación
Contracciones anómalas. Se ha propuesto que extracelular del sarcoplasma, y en
la contracción anómala ocurre último grado, se puede producir la
porque el músculo detrusor tiene una cantidad fragmentación de la célula con su consecuente
limitada de energía disponible para inutilización (1). Entre los cambios neuronales
producir el vaciamiento vesical. En un estudio se incluye la depleción de las
en 10 pacientes con obstrucción vesículas sinápticas y otras organelas en las
uretral, antes y después de la prostatectomía, se terminales nerviosas. Los cambios
encontró una mejora en el ultraestructurales pueden explicar el deterioro
balance de energía debido a una disminución de de la contractilidad del detrusor.
su pérdida en la pared vesical, Envejecimiento vesical
pero no a una disminución de la pérdida de Casi el 15-30% de los individuos con 60 años
energía en la uretra (1). Estos tiene pérdidas de orina por
descubrimientos son compatibles con la rebosamiento, dificultad de vaciamiento de la
hipótesis de que la depleción de la energía vejiga o síntomas de irritación
en el detrusor causa contracciones anómalas. La vesical. El 15-30% de los pacientes con 80 años
respuesta contráctil del detrusor tienen IU, siendo en mujeres el
es normalmente bifásica, hay una fase inicial doble de frecuente que en hombres (17-20).
con un incremento rápido en la Estudios urodinámicos clínicos han
tensión seguida de un periodo prolongado de demostrado una asociación de la edad con una
tensión sostenida. La capacidad reducción de la capacidad vesical,
funcional de la vejiga para vaciarse está con contracciones no inhibidas, con un perfil de
relacionada con la fase de mantenimiento la presión uretral anormal y con la
de la tensión. Esta debilitación de la aparición de volumen residual postmiccional
contractilidad del detrusor, incluyendo a las (21).
contracciones anómalas, podría ser debida a una Cambios severos, que inhabilitan la vejiga, son
insuficiencia vascular, a cambios padecidos por el anciano
en los neurotransmisores y moduladores, o por debilitado, apareciendo en la mayoría de los
anomalías en las proteínas casos como consecuencia de una
contráctiles, entre otras causas. combinación de varios de los siguientes
6 factores: 1.- edad; 2.- disminución de la
Archivos de Medicina © vascularización de la vejiga; 3.- obstrucción
http://www.archivosdemedicina.com mantenida; 4.- malos hábitos
Metabolismo. No podemos distinguir los miccionales; 5.- cambios en la inervación; 6.-
síntomas producidos por un fallo en patrones reflejos. Muchas
la contractilidad del detrusor debida a una enfermedades prevalentes en los ancianos, como
obstrucción, de la debida a la edad o a la diabetes, el parkinson,
otras causas. Así, tanto la obstrucción como el enfermedades del movimiento, etc., podrían
envejecimiento producen una influir en la función vesical a través de
disminución de la fosforilación oxidativa, una o más de estas vías previamente
disminuyendo la síntesis de ATP y la mencionadas.
capacidad de responder al estrés con un 7
incremento de presión y del flujo de la Archivos de Medicina ©
micción (4, 13). Algunos estudios confirman el http://www.archivosdemedicina.com
hecho de que la anoxia tiene un En un estudio en conejos jóvenes (7 semanas de
papel importante en estos fallos (14). edad) y viejos (2 años de
Morfología. Estudios de microscopía electrónica edad), se vio que la respuesta contráctil, ante su
en vejigas hipocontráctiles estimulación, era similar en
han revelado cambios degenerativos en las ambos grupos (22). Por otro lado, cuando se
células del músculo liso y en las realizó una obstrucción uretral en
terminales nerviosas intrínsecas (15). Dos estos animales, se vio que la respuesta
patrones ultraestructurales han sido disminuía, aunque en el mismo grado en los
descritos: la completa degeneración asociada animales jóvenes y en los mayores.
con un severo fallo en la Histológicamente, ante la obstrucción, los
contractilidad, y un patrón de degeneración animales mayores mostraron una mayor
limitada asociada con un fallo hipertrofia de la capa serosa de la pared
vesical, y los animales jóvenes mostraron 8
inflamación, hemorragia y expansión de Archivos de Medicina ©
la lámina propia de la vejiga, alteraciones más http://www.archivosdemedicina.com
graves, posiblemente porque sus probablemente debido a cambios en receptores
vejigas son más finas y más sensibles a la muscarínicos, de colágeno y en la
distensión. despolarización.
La hiperactividad vesical es el proceso más En otro estudio en ratas, mediante
común que causa IU en el cistometrografía, se mostró un
anciano, y aunque probablemente, ésta no sea incremento de la producción de orina, y en el
un efecto directo del volumen, la frecuencia y la presión de
envejecimiento, hay dos factores relacionados la micción en los animales de mayor edad
con la edad que pueden predisponer comparados con los jóvenes. También se
de padecer IU: cambios en el tracto urinario vio, en las vejigas envejecidas, una menor
inferior y enfermedades capacidad para mantener la presión
concomitantes; los cuales hay que conocer para contráctil durante un largo periodo de tiempo
instaurar un tratamiento adecuado. (25).
En ambos sexos, la edad causa una disminución Obstrucción prostática
de la contractilidad del detrusor, Los problemas miccionales en el varón anciano,
de la capacidad vesical, de la capacidad de son a menudo asociados a
retrasar la micción, y también un un aumento en el tamaño de la próstata debido a
pequeño incremento del volumen residual (23). la hiperplasia benigna de próstata
Además de los cambios (HBP). Esto deriva en problemas de
morfológicos y funcionales, muchos ancianos vaciamiento como chorro débil, vacilación,
toman medicamentos que pueden sensación de vaciamiento incompleto, etc., ya
predisponer a padecer IU. Así, una combinación que, esta obstrucción infravesical
de eventos patológicos, fisiológicos afecta de manera importante al funcionamiento
y farmacológicos, pueden parcialmente explicar vesical, produciendo su
la alta prevalencia de IU en el inestabilidad.
anciano, porque incluso la IU en el anciano Morfología. La obstrucción prostática produce
puede suceder incluso sin otras un aumento del grosor de la
enfermedades concomitantes. pared vesical. Experimentos animales muestran
La disfunción del vaciamiento vesical es una un incremento rápido en el peso de
constante consecuencia del la vejiga, puesto que éste se produce una
envejecimiento, ocurriendo más frecuentemente semana después de crear la obstrucción
que la artritis reumatoide o (26, 27). El aumento del peso de la vejiga puede
posibles desórdenes cardiovasculares (17-20). ser hasta 12 veces su peso inicial.
En un estudio en ratas jóvenes y viejas (24), se Lo más llamativo es el incremento de la masa
vio en los animales de vesical y el mayor problema es su
mayor edad: 1.- Una reducción de las mal funcionamiento, con una reducida
contracciones de las fibras longitudinales del capacidad para vaciarse (26). También una
detrusor provocadas por betanecol, que sugiere pared vesical más gruesa tiende a tener menor
una reducción relacionada con la “compliance”, por lo cual, los
edad en los receptores muscarínicos de estas receptores de tensión son menos efectivos,
fibras; 2.- Un incremento de las provocando problemas como aumento
contracciones de las fibras circulares del de la frecuencia y urgencia. Si la inestabilidad
detrusor por estimulación eléctrica, sin del detrusor es la causa o el
cambios en las provocadas por betanecol, que resultado de la hipertrofia muscular, es un hecho
sugiere una disminución en la que no se conoce muy bien.
“compliance” causada por un aumento de Simultáneamente con el incremento de la masa
colágeno en estas fibras; 3.- Una general muscular, se ve un incremento del
disminución de todas las contracciones del tejido fibroso, produciéndose fibrosis tanto
trígono vesical, incluyendo las dentro del músculo como entre los
provocadas por aumento de potasio, que sugiere distintos haces musculares, pero el resultado es
una reducción de la una conformación morfológica
despolarización de la membrana en el trígono de inespecífica (1). Un patrón similar se ha descrito
estas ratas de mayor edad. En en mujeres mayores sin
este estudio se llegó a la conclusión de que el obstrucción (28), sugiriendo que la fibrosis no
efecto de la edad es específico para es necesariamente una consecuencia
las distintas regiones y sobre los distintos de la obstrucción, y que el envejecimiento
componentes funcionales de la vejiga, puede ser otra causa importante de esta
fibrosis. Por otro lado, también puede ser de alteraciones de la masa vesical, de la
gran importancia patogénica la composición de la vejiga, de su capacidad, de
isquemia causada por ateroesclerosis de arterias su “compliance” y de la respuesta a agentes
pélvicas. farmacológicos (22). Hay estudios, en
Cambios metabólicos. Una disminución animales, en los que se ha estudiado la respuesta
significativa en el metabolismo a la obstrucción parcial, y las
oxidativo y un incremento de la glicolisis son consecuencias se han separado en tres fases: 1.-
vistos en respuesta a la obstrucción En la fase inicial (unas 2 semanas
uretral en ratas y conejos (4). Enzimas después de provocar la obstrucción) se produce
mitocondriales como la citrato sintasa y la una distensión vesical. Durante
9 esta fase se incrementa la masa vesical, hay
Archivos de Medicina © áreas focales de hipoxia en la pared
http://www.archivosdemedicina.com vesical, se estimula la angiogénesis y la
malato dehidrogenasa disminuyen vascularización, y se incrementa el flujo
significativamente, esto también le ocurre a la sanguíneo en relación al incremento de la masa
enzima ATPasa cálcica reticular endoplasmica vesical. Ésta es una fase
sarcoplasmática (SERCA), a la enzima compensada, donde hay un incremento de la
responsable del transporte de Ca2+ en el masa vesical conservando una buena
retículo sarcoplasmático, y a la función. 2.- Hay un momento en el que la
colinacetiltransferasa función vesical se desestabiliza y la
(ChAT), la cual refleja el número de nervios vejiga pasa a una segunda fase de
funcionales. Los descompensación, caracterizada por un
mismos cambios han sido demostrados en el deterioro progresivo, incrementándose la masa
hombre (14, 29). Estudios recientes vesical, disminuyendo el flujo
han implicado a la isquemia como el principal sanguíneo, disminuyendo la respuesta contráctil
factor en la etiología de la disfunción a estímulos eléctricos y
contráctil secundaria a la hipertrofia vesical farmacológicos, disminuyendo la “compliance”,
(30). La obstrucción parcial, el incrementándose el volumen
envejecimiento y la isquemia parecen inducir un residual postmiccional, e incrementándose la
daño progresivo de las estructuras síntesis y la deposición de tejido
de membrana, incluyendo de las membranas 10
neuronales, del retículo Archivos de Medicina ©
sarcoplasmático y de las membranas de las http://www.archivosdemedicina.com
mitocondrias (31-33). conectivo (TC). 3.- La última fase de
La HBP causa a menudo obstrucción urinaria en descompensación completa, se caracteriza por
el hombre a cierta edad, TC reemplazando al tejido muscular,
pero el envejecimiento y la obstrucción pueden produciéndose finalmente una fibrosis de la
provocar independientemente vejiga con una muy disminuida o sin función
alteraciones en la estructura y en la función de contráctil (22).
la pared vesical, y también en su Poliuria nocturna
inervación. Estos cambios por la obstrucción Es importante distinguir el incremento de la
prostática o por el envejecimiento son frecuencia miccional
difíciles de separar, especialmente porque cada (polaquiuria), del incremento de la producción
proceso puede accionar una de orina nocturna (nicturia), aunque
secuencia de eventos similares (1). Sin claramente están relacionados. La frecuencia
embargo, es muy importante conocer el miccional está determinada por la
origen de la patología para establecer un producción de orina y por la capacidad de la
correcto tratamiento. vejiga para almacenarla. Estos son
La obstrucción parcial de la salida de orina es procesos dinámicos que pueden cambiar durante
una patología habitual vista en el día. El Sistema Nervioso Central
adultos (debida a la HBP o al estrechamiento (SNC) puede retrasar la micción hasta el
uretral) y en niños (por válvulas momento conveniente, inhibiendo las
uretrales o una severa disfunción del contracciones del detrusor. Un incremento en la
vaciamiento). La obstrucción parcial de la producción de orina o una
uretra puede llevar al deterioro de la función disminución en la capacidad vesical (o ambas)
vesical de estos pacientes, la cual producen un incremento en la
persiste incluso después de la corrección de frecuencia miccional. La mayoría de los
dicha obstrucción, en un tercio de los ancianos que van demasiadas veces al baño
pacientes (7). La disfunción vesical debida a la por la noche, tienen un aumento de la
obstrucción se caracteriza por producción de orina, y el incremento de la
frecuencia no es debido a una reducción contrae las células de músculo liso de las
significativa de la capacidad vesical (34). arteriolas. Es inhibida por el péptido
Los niños con enuresis tienen un retraso del natriurético atrial. La diabetes insípida aparece
desarrollo del ciclo circadiano de cuando no hay AVP o ésta es
liberación de arginina vasopresina (AVP), el inefectiva. También se ha visto que hay un
cual aumenta por la noche en personas incremento de los niveles AVP
adultas sanas, y cuyo retraso hace a estos niños circulantes con el envejecimiento, aunque hay
incapaces de concentrar la orina otros estudios que muestran que con
por la noche. La postura, puede tener efecto la edad aparecen defectos en la producción y
sobre el ritmo circadiano de liberación de AVP. AVP fue estudiada
producción de orina en ancianos. Las extensamente a finales de los 70 y los 80,
condiciones que pueden incrementar la después de ver su habilidad para
frecuencia miccional, sin aumentar el volumen mejorar algunos aspectos de la función
(menos capacidad de la vejiga de cognitiva, como del aprendizaje y la
almacenar orina) pueden ser, una disminución memoria.
del tamaño vesical, cambios La nicturia puede ser definida como las ganas
funcionales causadas por el envejecimiento de orinar por la noche con
como disminución de la “compliance”, interrupción del sueño. La nicturia puede
incremento de las contracciones no inhibidas del contribuir a la calidad del sueño, a la
detrusor (inestabilidad del fatiga durante el día, al dolor de piernas, y es un
detrusor) y enfermedades urológicas (HBP, importante factor de riesgo de
relajación pélvica, incontinencia, caídas en ancianos. La prevalencia aumenta del
inflamación e infección, entre otras). 11% al 50% desde los 60 a los 70
La nicturia sintomática es un común y frustrante años y del 80% al 90% a partir de los 80 años.
problema para los ancianos En estos pacientes, durante el día,
y, a menudo, para sus médicos. La etiología no aumenta ni el volumen total de orina
parece ser multifactorial, producido, ni la frecuencia miccional (34).
especialmente en las personas muy mayores. Sistema Nervioso Central
Hay evidencias, que reflejan que los Estructuras extrapiramidales, como los ganglios
problemas de nicturia están relacionados con basales y el cerebelo, se
problemas del tracto urinario inferior cree que forman parte de las vías reflejas de la
cuando, de hecho, en los ancianos con la vejiga micción, que van desde la corteza
envejecida, el producción de orina cerebral hasta la formación reticular pontino-
es mucho mayor, y sobre todo por las noches mesencefálica. Las enfermedades que
(34). afectan a estas vías, como el Parkinson,
Mecanismos de poliuria. La variación diaria en producen una disminución del umbral para
la producción de orina en enviar los impulsos, a través del tracto
personas sanas es una compleja interacción de reticuloespinal, que controlan el reflejo
muchos factores, incluyendo la miccional. De hecho, la incidencia de
perfusión renal, la osmolaridad de la sangre y la hiperactividad vesical en enfermos de
actividad de hormonas circulantes Parkinson es alta (35).
11 Alteraciones asintomáticas del control nervioso
Archivos de Medicina © del reflejo miccional es una
http://www.archivosdemedicina.com de las posibles etiologías de la hiperactividad.
como la renina, aldosterona, angiotensina II, Estos infartos asintomáticos no son
catecolaminas, péptido natriurético infrecuentes, y están asociados a la hipertensión
atrial (ANP) y AVP. La sed y la capacidad de y a la edad. Hay también estudios,
obtener líquidos son esenciales para que sugieren que son las lesiones en los
mantener la producción adecuada de orina, pero ganglios basales, las responsables de la
puede ser un problema en ciertas hiperactividad vesical.
poblaciones, como en los ancianos. 12
Arginina vasopresina. La AVP se sintetiza en Archivos de Medicina ©
neuronas en el núcleo http://www.archivosdemedicina.com
supraóptico y paraventricular del hipotálamo. Tratamiento farmacológico de la disfunción
Sus principales acciones son del tracto urinario inferior
retención de agua, concentración de la orina y La rehabilitación del suelo pélvico fue descrita
reducción del volumen de orina. por primera vez en 1966 (36),
También estimula la síntesis de aldosterona y la pero es un proceso que aunque parezca simple,
liberación de corticotropina, y requiere mucha motivación y gran
fuerza de voluntad para que llegue a ser Archivos de Medicina ©
efectiva. Por ello, normalmente se http://www.archivosdemedicina.com
combina con terapia farmacológica, sólo somnolencia (39). La oxibutinina se presenta en
recomendándose la cirugía si fracasan formulación de liberación rápida,
ambos tratamientos. de liberación lenta y de administración
El envejecimiento, a menudo, altera el ritmo intravesical.
circadiano normal de Está claro que los efectos secundarios son un
producción de orina. La nicturia, es factor limitante en el uso de
comúnmente un fenómeno consecuencia de la anticolinérgicos, por ello, están saliendo nuevos
edad, que puede ser debido a una pérdida de fármacos cada vez más selectivos,
producción o liberación nocturna de como tolterodina, solifenacina o darifenacina.
AVP. La restauración del incremento nocturno Tolterodina, introducido en el
de AVP puede tener una satisfactoria mercado en 1998, es un antimuscarínico no
respuesta clínica: mejora la calidad de vida y selectivo, que tiene más afinidad sobre
hay un menor riesgo de caídas los receptores muscarínicos vesicales, que sobre
nocturnas (34). los de las glándulas salivares (40).
Estrógenos. La mayoría de las mujeres En mujeres con vejiga hiperactiva, la tolterodina
empiezan a padecer IU a los 40 o 50 tiene un efecto similar a la
años, por lo que se ha creído oportuno investigar oxibutinina, pero con muchos menos efectos
la relación existente entre la secundarios. Tolterodina está
depleción de estrógenos en la menopausia, y los disponible en formulaciones de liberación
síntomas urinarios. Se ha visto rápida y de liberación lenta. Otro
que los estrógenos mejoran síntomas como anticolinérgico, recientemente aprobado por la
pérdidas de orina, nocturna, urgencia y FDA para su empleo en el
frecuencia. Sin embargo, la terapia con tratamiento de la hiperactividad vesical es el
estrógenos de alteraciones del tracto trospium, un agente antimuscarínico
urinario inferior no ha sido bien estudiada, y los derivado de la atropina, con un efecto también
pocos estudios que hay hasta el similar a la oxibutinina (41).
momento no muestran resultados alentadores. Los anticolinérgicos están relativamente
Sin embargo, se ha visto que la contraindicados en pacientes con
combinación de estrógenos y progesterona, glaucoma (pueden causar un incremento en la
tiene efectos beneficiosos sobre la IU presión intraocular) o con arritmias
femenina (37). cardiacas significativas (38). Otro hecho
Incontinencia de urgencia. Los fármacos con importante de los antimuscarínicos, es el
propiedades antimuscarínicas deterioro que producen sobre la conciencia,
(actúan en la fase de llenado, aumentando la especialmente en el anciano (42, 43).
capacidad vesical y disminuyendo la En estudios realizados para ver el efecto sobre
urgencia) han sido la principal alternativa la actividad cerebral, de oxibutinina,
terapéutica para la inestabilidad del tolterodina y trospium, sólo el primero redujo
detrusor y para la incontinencia de urgencia. En significativamente la actividad
1936, se propuso la belladona encefalográfica, seguramente porque es un
como terapia para controlar la urgencia y la fármaco más lipofílico y con mayor
frecuencia (38). El primer capacidad de atravesar la barrera
antimuscarínico utilizado para este fin, fue la hematoencefálica (44).
atropina, aunque debido a su Otro tipo de fármacos utilizados, han sido los
potencia, producía graves efectos secundarios. bloqueantes de canales de Ca2+, pero
La oxibutinina es una amina los únicos ampliamente utilizados han sido
terciaria con múltiples efectos, incluyendo un terodilina y propiverina (40, 41). Ambos
efecto antiespasmódico, relajante son aminas secundarias con efectos
muscular, anestésico local, anticolinérgico y anticolinérgicos y bloqueantes de los canales
antihistamínico. Sin embargo, algunos de calcio. Terodilina provoca efectos cardiacos
estudios sugieren que la oxibutinina puede ser adversos (no vistos con el empleo de
menos efectiva en los ancianos. Este propiverina hasta la fecha), algunos de los
fármaco tiene muchos efectos secundarios entre cuales pueden provocar la muerte. Por
los que destaca la sequedad de ello, la terodilina ha sido retirada del mercado.
boca, aunque también produce disfagia, ulceras Otros fármacos no muy utilizados para la
de estómago, visión borrosa, inestabilidad del detrusor son el
diarrea, constipación, distensión abdominal, bromuro de emepronio, el flavoxato, y el
nauseas, dolores de cabeza, mareos y metilfenidato (para casos especiales de
13 incontinencia de urgencia).
Los antidepresivos tricíclicos, como creciente, ante la inminente salida al mercado de
imipramina, tienen variables propiedades un inhibidor de la recaptación de
anticolinérgicas, y bloquean la recaptación de serotonina y norepinefrina, duloxetina. La
serotonina y noradrenalina a nivel duloxetina parece eficaz, mejorando los
central y periférico. Imipramina parece no tener síntomas de la incontinencia de esfuerzo, por
un significativo efecto medio de la estimulación de la
anticolinérgico en el detrusor (40). Así, este actividad del esfínter urinario externo, y no
fármaco puede producir sus efectos parece tener efectos secundarios
sobre la vejiga principalmente por un efecto importantes, que limiten su utilización.
espasmódico directo y un efecto Enuresis nocturna y nicturia. Los
anestésico local. Los efectos secundarios que medicamentos empleados para tratar la
pueden producir los antidepresivos enuresis nocturna, generalmente, tienen una de
tricíclicos son sedación, confusión, y las siguientes propiedades: reducir
somnolencia; por ello, su uso en ancianos es la producción de orina por la noche, aumentar la
limitado. capacidad vesical y reducir las
14 contracciones inestables de la vejiga, o actuar a
Archivos de Medicina © nivel central sobre el sueño y los
http://www.archivosdemedicina.com centros de la micción.
Terazosina, un alfa-bloqueante, ha demostrado Desmopresina (DDAVP) es un análogo de
tener efecto en mujeres con arginina vasopresina, muy
urgencia y frecuencia urinaria, aunque hay utilizado en el tratamiento de niños con enuresis
resultados contradictorios sobre su nocturna. Algunos estudios
efecto en estos pacientes. muestran que también puede ser útil en adultos.
Incontinencia de esfuerzo. La mayoría de las Las formulaciones en las que
alternativas terapéuticas DDAVP está disponible, son en spray nasal y en
farmacológicas de la incontinencia de esfuerzo, preparación oral. Las
producen un incremento del efecto complicaciones asociadas con DDAVP, aunque
alfa-adrenérgico a nivel uretral. raras, incluyen hiponatremia,
Fenilpropanolamina produce un incremento en especialmente en pacientes con excesivo
la consumo de líquidos. Así, es razonable
presión máxima de cierre de la uretra y medir los niveles de sodio en sangre
disminuye el número de episodios de periódicamente, en estos pacientes de alto
perdidas de orina. Los efectos secundarios son 15
pocos, pero la aparición de efectos Archivos de Medicina ©
cardiacos adversos ha reducido mucho su http://www.archivosdemedicina.com
utilización. Norefedrina, es otro agonista riesgo. Otros efectos secundarios que aparecen,
alfa-adrenérgico, con el que se ha visto una también infrecuentemente, son
mejoría de los síntomas de la mareos, edema, cambios de humor, y dolor de
incontinencia de esfuerzo y un incremento de la cabeza (40).
presión máxima uretral de cierre El empleo de antimuscarínicos para el
(45). Para este tipo de incontinencia, también se tratamiento de la enuresis, ha sido
ha empleado imipramina, aunque poco estudiado. Por otro lado, los medicamentos
debido a sus efectos secundarios, su empleo no más estudiados para este fin, son
está actualmente muy difundido. los antidepresivos tricíclicos, especialmente
El empleo de estrógenos puede aumentar la imipramina. Los mecanismos de acción
sensibilidad de los receptores propuestos, por los que actúan estos fármacos
alfa-adrenérgicos en el cuello vesical y en la son, alteración de los mecanismos
uretra. Así, se ha visto una mejoría de del sueño, efectos anticolinérgicos, efectos
estos pacientes, al emplear una terapia conjunta antidepresivos y efectos sobre la
de estrógenos y un agonista alfaadrenérgico, secreción de la hormona diurética