Está en la página 1de 3

HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Fecha de ingreso: 8 abril de 2020 Hora: 9:00 am No. H. Clínica: 123

Apellidos, Nombres: Sandra Correa Andrade Número de Identificación: CC106188146


Estado Civil: Soltero Fecha de Nacimiento: 11 Enero 1995 Edad: 25 Sexo:
Femenino Dirección: carrera 23 # 6a-46 Celular: 323463346 Estrato: 3
Procedencia: Popayán Ocupación: estudiante Religión: católica Raza: Mestiza
Nombre del Acompañante: Sin acompañante Celular: ------- Parentesco: ----- Nombre
del Responsable: ------ Celular: ------- Parentesco: ------

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente manifiesta que “no puedo dejar de pensar en comer todo el tiempo y cuando lo
hago me siento culpable de hacer eso y soy consciente que eso me está haciendo engordar
y me siento mal”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 25 años de edad quien consulta al psicólogo por un malestar significativo que
presenta desde el mes de diciembre del año 2019, debido a la ruptura de su relación
amorosa que duró 2 años, presenta desde entonces un cuadro depresivo que le provoca la
sensación de pérdida de control cuando está ingiriendo alimentos, no es capaz de detenerse,
tiene la sensación de necesitar comida todo el tiempo ya que de esta manera calma su
tristeza.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Posiblemente la paciente este pasando por un cuadro depresivo, el cual está influyendo de
manera negativa en su alimentación, causándole consecuencias negativas en su salud.

DIAGNÓSTICO MEDICO

La paciente presenta un trastorno alimenticio llamado Edorexia que es un trastorno


alimentario que se pone de manifiesto mediante la ingesta desproporcionada de alimento.
Aumento de peso, desarrollado a partir de la ruptura de su relación anterior.

ANTECEDENTES PERSONALES

Psiquiátricos: No presenta

Médicos generales: No presenta

Acerca de uso de sustancias: No presenta


ANTECEDENTES FAMILIARES

Su abuela paterna quien ya falleció presentaba problemas de hipertensión.

Su madre actual mente presenta hipertensión hace dos años

Su madre presento hipotiroidismo durante el embarazo

HISTORIA PERSONAL

Prenatal: Es el único embarazo, siendo un embarazo normal, malestar intenso (vómitos,


mareos) los primeros 6 meses. En el desarrollo del embarazo la madre presento
hipotiroidismo por lo cual tenía que tomar medicamento diario, parto inducido a las 40
semanas de gestación, parto natural midiendo la niña 52 cm con un peso de 3900kg,
posteriormente paso a neonatos para realizar exámenes debido al hipotiroidismo los cuales
arrojaron normales sin complicaciones. La madre posteriormente tuvo que quedarse tres
días más en hospitalización debido a desgarre vaginal debido al gran tamaño del bebe,
alimentación lactancia materna y leche formulada para complementar desde que nació
debido a que la leche materna no era suficiente, hasta los 8 meses, antes de cumplir el año
ya empezó a comer otro tipo de alimentos.

Primera infancia: Alimentación lactancia materna y leche formulada para complementar


desde que nació debido a que la leche materna no era suficiente, hasta los 8 meses, antes de
cumplir el año ya empezó a comer otro tipo de alimentos. Aparición de sus primeros
dientes a los ocho meses de edad, inicio de gateo a los 7 meses sin ningún problema, se
paró desde los diez meses y camino al año de edad, aparición de aplausos a los 11 meses,
balbuceó desde los 4 meses, a los 7 meses dijo su primera palabra, control de esfínteres a
los 3 años.

Infancia tardía: Facilidad para aprender, no hubo ninguno dificultada en el área escolar,
comportamiento pasivo, e relacionaba normal mente con los demás, de identifica
correctamente con su género femenino.

Pubertad y adolescencia: Durante eta etapa presenta un poco de dificultada en el


aprendizaje por lo cuándo necesito ayuda adicional académica para entender algunos temas,
pero nada fuera de lo normal, se relacionaba bien con sus pares, actitud y porte acorde a su
edad, no hubo consumo de sustancia o alcohol, su desarrollo físico fue normal, empezó a
menstruar a los 13 años de edad, interés sexual años de edad

Edad adulta: Se relaciona bien con las demás personas, trabajo 3 años en una tienda de
ropa, actualmente está desempleada, vive sola en una apartamiento al sur de la ciudad de
Popayán, desempeño académico bueno, estudia en la universidad, actualmente no tiene
intereses sociales, no le interesa pertenecer a grupos sociales, tuvo 2 relaciones
sentimentales, su última relación no termino bien, lo que actualmente la esta afectan tanto
física y psicológicamente, actualmente sus planes son graduarse de la universidad y
especializarse, conseguir un nuevo trabajo.

HISTORIA FAMILIAR

Genograma

50
55 AÑOS AÑOS
JAVIER 19 MARZO 1995 CLAUDIA

25
AÑOS

SANDRA

También podría gustarte