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GESTIÓN AMBIENTAL FGA.

09

FORMATO DE REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE, ACCIDENTE Y EMERGENCIA


Versión: 03
AMBIENTAL

Fecha del reporte : 3 8 2016


Nombre y Apellido de la (s) persona (s) que informa: Henry Renso Turpo Condori_________________________________________________
Sitio del evento :Oceano Pacifico (Ilo - Moquegua)_____________________________________________________________
Fecha del evento : 2 8 2016 Incident Accident Emergencia x
e e
Descripción de lo ocurrido (Qué ocurrió - Cómo Ocurrió):
Ocurrio un derrame de petroleo frente al malecom costero que han causado la muerte de varias especies marinas como
Tambien se precizo
lobos marinos, que
peces, el derrame abarco una zona de 200 metros de largo por 50 metros de ancho. Según informaciones
etc,
de un buque llamado
el combustible Mantaro,
provenia la embarcacion habria realizado una mala maniobra y asi provocando el derrame de
de un buque
combustible en el mas minetras se ejecutaba la
realizaba la descarga.

Describa que acciones tomó para atender el evento ________________________________________________________________________________________

Investigar quienes fueron los responsables y sancionarles con la multa correspondiente


Reportó al jefe inmediato Si x No
Firma de la persona que informa: _________________________________________________________________________________________________
Unidad a la que pertenece Unidad de Investigaciones
Nombre y Firma del jefe inmediato ______________________________________________________________________________________________________

1. INFORME EQUIPO INVESTIGADOR


Nombre Apellido Cargo Firma
Xiomara Huahualuque supervisora
Wendell Aragon investigador
Adeliz Ccorahua investigadora

2. TIPO DE EVENTO (marque con una X las alteraciones encontradas):


Derrame de un residuo
Derrame de una sustancia química x biológico x
Derrame de materiales biológicos x Incendios de arbustos o areas verdes
Mezcla de residuos peligrosos Muerte de especies de fauna x
Derrame de un residuo quimico x Fuga de gases contaminantes de equipos de refrigeración
Fuga de gases Desaparición de residuos peligrosos o sustancias químicas
Explosión de gases Inundación
Condiciones inseguras de almacenamiento de sustancias o residuos
Otro peligrosos

3. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO


Ubicación: Oceano Pacifico (Ilo - Moquegua), El derrame ocurrio frente al Malecon Cortero.
Determinación de áreas afectadas (terrenos, recursos naturales, instalacionesContaminacion de Mar y muerte de especies marinas.
Causa probable del evento Mala maniobra del buque al pocos instantes del descargue de combustible.
Se logró controlar el evento con los medios disponible Si No x
Con que tipo de medios se puede atender el evento? Internos Externos Cuales?
Requiere reporte a la autoridad ambiental Si x No Cuales?
Corrección que se realizó
x
Se requiere acción correctiva? Si No. AC No

Nota: Si requiere acción correctiva realice el plan de acción en el formato FSE.07 Acciones Preventivas/Correctiva y adjuntela, de lo
contrario establezca el plan de intervención en el formato FTH.116, en donde puede incluir: descripción de medidas de prevención,
corrección, monitoreo adoptadas y recursos utilizados, acciones de contención, recolección, almacenamiento temporal y recuperación del
producto. Si es necesario solicite apoyo al equipo de trabajo del SGA para la formulación de las actividades anteriormente nombradas.
NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE DEL REPORTE
Nombre: Henry Renso Turpo Condori firma:
4. OBSERVACIONES

Las personas que estaban a bordo del buque no estaban ahí, al momento de querer hacer las preguntas a las personas
abordo, lo encontramos completamente vacio. Pero se encontro la tarjeta de propiedad del buque.

NOMBRE Y FIRMA DE LAS PERSONAS QUE ESTUVIERON PRESENTES ANTE LO OCURRIDO (Si existen)
Nombre: Adeliz Ccorahua Colque Firma: Cargo: Investigadora
Nombre: Wendell Aragon Urday Firma: Cargo: Investigador
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CONTROL DE CAMBIOS
FECHA DE DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS
VERSIÓN
APROBACIÓN REALIZADOS
1 October 20 de 2011 Creación del documento
Se cambio el nombre y quedo de la
siguiente forma: Formato de reporte e
investigación de incidente y accidente
2 Mayo 09 de 2012 ambiental.
Se adecuo de acuerdo al procedimiento de
reporte e investigación de incidentes y
accidentes ambientales
Se modificó el nombre del formato,
quedando:FORMATO DE REPORTE E
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE, ACCIDENTE
3 Mayo 14 de 2013 Y EMERGENCIA AMBIENTAL.
Se agregó una casilla que dice:
Emergencia con su debido recuadro.