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(Lea lás iñstrucciones que se éncuontran al respsldo dslfo.mulado antes d6 diligancárlo)

t. oaros DEL TRÁU|TE
FORMULARP Ú rco DE AFILIACó Y REGISTRO DE ¡IOVEDADES AL SGSSS

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B. REPORTE DE NOVEDADES
1 . Modm€dón ó6 dát@ bá3icos dc idenrili@oón .úiortzáda 9árá réál¡2á¡ áñliá
2. co,r*¿ión d6 dátoÉ bá3a.4 d6 idenriñ@ción
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y @r*oón d€ datG 'den6dqd. B. Rág¡ru. subádiádo
4. rar!ár¡adó¡
5.f6min4tó¡ d. 15 ins.lFlón án tá EPS. E,4.r-","d"
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46. D6dec¡ón d6 d.p€nd€ñ a.ios y afiriado§ adi.ioñár,...
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do @oñes de tuéé ñ.yd o lr€gé d6 ros d@mnr@ quá ácEdrrsñ rá údic¡óñ do b€re6dá.io.
¡0. Oec!áEljón d€ m i.rém..¡óñ d€l dizñro, eb.a d. ,amrr¡á, béneñdáao. o dñláóo8 ádrcrúsrés én uÉ lñ.ürú.1ón PEt (,oÉ d€ s.rvrd@ d. S6rud
f). Auló'izadón psE qu. rd EpS 3olidt y obléñg. d.E y 6p¡a d€ la hituia drñ16 d.l @riz nra o €b€a d. r.ñl¡. y d6 s6 berefderic o.rl¡.do'.didñ16 - i
§1 Auloriacktn páÉ qu6 lá EPs Épo.r6 la hfo¡mdóñ qG s s.NB d€ ¡á .fii..6.! o d.r r.rdb rG d€ afiriadG üe6nb y á ra d{rd*6 púbria qÉ po. 3a tufr:¡m8 rá Eqúi€6.
52 a!¡dia.¡an ¡)au qE r¡ EPS mre¡! ¡6 dároe p.m.L. d€¡ 6tiálf. o cá6éa d. r.mitia y dá sus ben€ñ(j¡l Evisro en rá Ley 153r do2012
r,3. ar¡t itz*iód paE qE r. EPs sv¡e ¡ñ¡o.máció. á¡ m náF3 d€ táiroa*

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56. Anexo @pia dér docoñ6n

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5,3 C.ri. der resisrrE dvir d€ n,rnffib, o & 15 EsrhF ñub., .@ d. @ndti*¡ón o $nt.nda judldat qE doda€ ¡a unbñ mrftd
5e co9u do b 6srhlÉ púH¡€ ó sb{ü iniin q@ d€d.D €l d5d.¡o, sri..rdá ju6ci¡ s, d.d.B r. $!.rádóo d. dsDó. y @il¡ñ p{ldiÉ, ádá d3
60. Cop¡á d€r 6rt6€do do.dopdó.r o a.r. dé án€gÉ d.t ¡r1.Ú.
€1 . C@iá d€ 16 qúáñ túd¡d€¡ o .r.r ¿do adm¡nÉF.ü@ d. d.toda..
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rá pá.úrd. d6 rá paria polÉd, o or €r[ñ.ádo dá détun ¡ón d€ ro3 p€dÉs o ta d€d.edó. lusit por ét

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63 Copia de ra árrtdiadó. dé tr.dáóó por pút€ d. rá S!p6rrñ16ñ.d|.lá Naj65r d. Sa¡ud
64. C.mfEdón ó6 viñcur,(ión a !ñ. ontidád áuroñadá p.É €'¡¡utr áñri5don6 @tádrv...
urco pBid6ñciá de ras auroddados.om

66 ldentrfcac¡ón de la Eñtrdad Territorial

70 Oalos delfuñcioñáno que reáliza

o I
la validac.ión
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66
I rlpo documeñto dÉ ideñridad 71. Fima dol tuñcioñário
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OBSERVAC ONES:
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Rocuérde quo @n la ñma d6l fomulário. ál áf¡¡ádó manifestá lá vorácidád do la intomá¿ióñ Ésklrada y d6 rás d*raradon€s @nt.ñ¡dás 6ñ et ep¡turo v d6rromurário.