DECLARACION JURADA PARA LICENCIA DE OBRA PROVISIONAL

SEGÚN T.U.O. DEL REGLAMENTO DE LEY Nº 27157 APROBADO POR

D.S. Nº 035-2009-VIVIENDA
(Sólo para 30 días hábiles)

San Isidro,………de…………………………………….del ………….

Señor Alcalde de la Municipalidad de San Isidro:

Los Profesionales que suscriben, proyectistas y responsable de obra

respectivamente, declaran que el proyecto de arquitectura e ingeniería referente al
expediente administrativo Nº…………………cumple con los parámetros urbanísticos y
edificatorios y las normas vigentes sobre la materia y que la obra a realizar en el inmueble
ubicado en …………………………………………………………..de propiedad de
……………………………………..…………..se ejecutará de conformidad con los planos
adjuntos.

Asimismo, declaramos en conjunto con el propietario tener conocimiento que:

1.- Si dentro del plazo señalado (veinte días hábiles) la Municipalidad desaprueba el
proyecto presentado, el propietario no podrá iniciar la obra hasta obtener la aprobación
correspondiente.

2.- Para obtener la licencia antes mencionada es requisito indispensable pagar por
adelantado los derechos de Licencia de Obra en la Tesorería de la Municipalidad a la sola
presentación del Anexo D del FUO Parte 1, con la autoliquidación correspondiente.

3.- Que el propietario deberá comunicar la fecha de inicio de obra a la Subgerencia de

Obras Privadas, entregando tres ejemplares del Anexo D del FUO Parte 1 sellado por la
Tesorería de la Municipalidad.

PROYECTISTAS:

ARQUITECTURA
Nombres y Apellidos:

Registro CAP Nº
Sello y Firma:

ESTRUCTURAS
Nombres y Apellidos:

Registro CIP Nº
Sello y Firma:
INSTALACIONES
ELECTRO
MECANICAS
Nombres y Apellidos:

Registro CIP Nº
Sello y Firma:

INSTALACIONES
SANITARIAS
Nombres y Apellidos:

Registro CIP Nº
Sello y Firma:

RESPONSABLE DE OBRA:

Nombres y Apellidos:
Registro CAP/CIP Nº
Domicilio:

Teléfono:
Sello y firma:

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Firma del Propietario
L.E./ D.N.I. Nº