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EPOC

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EPOC

Contenido

¿Qué es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)? ................................ 4

Diagnóstico y evaluación de la EPOC............................................................... 6

Factores de riesgo ................................................................................... 12

Diagnóstico y pronóstico ............................................................................ 13

Epidemiología de la EPOC .......................................................................... 15

Puntos clave en la evolución de la EPOC (GOLD, 2017) ........................................ 16

Tratamiento farmacológico de la EPOC estable ................................................. 18

La terapia inhalada .................................................................................. 26

Referencias bibliográficas .......................................................................... 27

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EPOC

¿Qué es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)?

Las guías GOLD definen la EPOC como “enfermedad tratable y prevenible que se caracteriza por la
presencia de síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo debido a alteraciones
alveolares y/o de las vías aéreas, generalmente causadas por exposición significativa a gases o partículas
nocivas” (2017).

La tos, la limitación al esfuerzo, la dificultad respiratoria o la expectoración habitual pueden ser un indicio
de la existencia de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

Dentro del término se engloban la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar.

Es una enfermedad crónica que se caracteriza por una limitación crónica del flujo aéreo poco reversible y
asociada al humo del tabaco.

Bronquitis crónica

La bronquitis crónica se define por criterios clínicos: tos y expectoración más de tres meses al año y
durante más de dos años consecutivos y tras haber descartado otras causas.

Enfisema pulmonar

El enfisema pulmonar se define mediante criterios anatomopatológicos: agrandamiento permanente de


los espacios aéreos distales a los bronquios terminales, con destrucción de la pared alveolar y sin fibrosis
manifiesta.

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EPOC

Figura 1

Figura 1: Etiología, patogenia y anatomía patológica de la EPOC. Tomado de GOLD (2017).

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EPOC

Diagnóstico y evaluación de la EPOC

Se sospecha EPOC en todos los pacientes que presentan tos crónica, producción de esputo crónica, disnea y
exposición a factores de riesgo, fundamentalmente el hábito tabáquico (GOLD, 2017).

Disnea Progresiva en el tiempo y suele empeorar con el ejercicio.

Puede ser intermitente y puede ser no productiva. Sibilancias


Tos crónica
recurrentes.

Producción crónica de
esputo

Infecciones recurrentes de
vías respiratorias bajas

Antecedentes de exposición Factores genéticos, anomalías congénitas, humo del tabaco, polvos,
a los factores de riesgo vapores, humos, gases y otras sustancias del entorno laboral.

Antecedentes familiares de
EPOC

La exploración física es poco específica y puede ser común con otros problemas de salud.

Es imprescindible la realización de una espirometría forzada para confirmar el diagnóstico y valorar la


gravedad y el pronóstico de la enfermedad.

Los parámetros que se utilizan son (GOLD, 2017)

Volumen total de aire que expulsa el paciente desde la inspiración máxima hasta la
FVC espiración máxima realizada en el menor tiempo posible. Su valor normal es superior al
80% del valor teórico.

Volumen de aire que se expulsa en el primer segundo de una respiración forzada. Su valor
FEV1
normal es mayor al 80% del valor teórico.

Su valor normal es mayor del 70%. Su valor postbroncodilatación < del 70% es diagnóstico
FEV1/FVC
de EPOC.

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EPOC

La espirometría forzada posbroncodilatación es la prueba que permite el diagnóstico y la evaluación


de la EPOC, porque es la manera más reproducible, normalizada y objetiva de medir la limitación del
flujo de aire. Su técnica requiere unas condiciones que garanticen su calidad para que los resultados
tengan valor clínico.

La prueba de broncodilatación consiste en la administración de cuatro inhalaciones sucesivas de 100


μg de salbutamol, o su equivalente, mediante un inhalador presurizado con cámara espaciadora y
repetir la espirometría a los 15 minutos. Se considera respuesta positiva (o broncodilatación
significativa) un aumento del FEV1 del 12% o superior y de 200 ml o más respecto al valor basal. Un
criterio de broncodilatación alternativo es un aumento del flujo espiratorio máximo (PEF) superior a
60 l/minuto o 20% (GOLD, 2017).

Tabla 1

Clasificación de la gravedad de la limitación del flujo aéreo en la EPOC

(basada en el FEV1 posbroncodilatador)

En pacientes con un valor de FEV1/FVC ˂ 0,70:

GOLD 1: Leve FEV1 ≥ 80% del valor predicho

GOLD 2: Moderada FEV1 ˂ 80% y ≥ 50% del valor predicho

GOLD 3: Grave FEV1 ≥ 30% ≤ 49 % del valor predicho

GOLD 4: Muy grave FEV1 ˂ 30% del valor predicho

Tabla 1: Clasificación de la gravedad de la limitación del flujo aéreo en la EPOC. Elaborado a partir
de GOLD (2017).

En el caso de EPOC, con la evaluación de la gravedad se persigue conocer las repercusiones de la


enfermedad en la salud del paciente, el riesgo de exacerbaciones, ingresos hospitalarios o muerte con
el fin de servir de guía para el tratamiento.

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EPOC

Los pasos a seguir ante la sospecha de EPOC:

Figura 2: Actuación ante la sospecha de EPOC. Elaboración propia.

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EPOC

Para la evaluación de los síntomas se utiliza una medida de la dificultad respiratoria, el Cuestionario del
British Medical Research Council modificado (mMRC). Este cuestionario muestra una buena relación con
otras medidas del estado de salud y predice el riesgo de mortalidad.

Tabla 2

Grado 0 de Mmrc: Tan solo me falta el aire al realizar ejercicio intenso.

Me falta el aire al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente


Grado 1 de Mmrc:
pronunciada.

No puedo mantener el paso de otras personas de mi misma edad en llano o


Grado 2 de Mmrc:
tengo que detenerme para respirar al andar en llano a mi propio paso.

Me detengo para respirar después de andar unos 100 metros después de andar
Grado 3 de Mmrc:
unos pocos minutos en llano.

Tengo demasiada dificultad respiratoria para salir de casa o me cuesta respirar


Grado 4 de Mmrc:
al vestirme o desvestirme.

Marcar solo el recuadro que proceda (Grados 0-4)

Tabla 2: Escala de valoración de la disnea del MRC modificada. Fletcher (1960).

Actualmente, se considera que la EPOC es una enfermedad que, además de la disnea, tiene otras
características que también han de ser evaluadas, por lo que se recomienda una evaluación de los
síntomas con instrumentos de medida como el COPD Assessment Test (CAT™) (Figura 3).

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EPOC

Figura 3

Figura 3: Evaluación del CAT. GlaxoSmithKline (2009).

Debido a la gran heterogeneidad clínica que presenta esta enfermedad y a la necesidad de individualización
del tratamiento, desde 2012, La Guía española de la EPOC (GesEPOC) propone pautas de tratamiento basadas
en fenotipos clínicos y, en su actualización de 2017, ha sustituido la clasificación de gravedad, por la de
riesgo bajo o alto, basándose en la función pulmonar, el grado de disnea y la historia de agudizaciones,
recomendando la determinación del fenotipo clínico en los pacientes de alto riesgo.

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EPOC

Fenotipo agudizador 2 o más agudizaciones/año o 1 ingreso

Fenotipo no agudizador 0-1 agudización/año, sin ingreso

Fenotipo mixto (ACO) Solapamiento asma y EPOC

Figura 4

Figura 4: Estratificación del riesgo en pacientes con EPOC. Miravitlles et al. (2017).

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EPOC

Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo más relevantes para desarrollar la enfermedad se encuentran:

▪ El tabaquismo (el 90% de los pacientes son fumadores o exfumadores), aunque sólo entre el 10-
25% de los fumadores desarrolla EPOC.
▪ La contaminación del aire tanto interior como exterior.
▪ La exposición a polvos y productos químicos en el medio laboral.
▪ Las anomalías genéticas (déficit de alfa1 antitripsina).
▪ El desarrollo pulmonar anormal.
▪ El envejecimiento y el sexo femenino aumentan el riesgo de EPOC.
▪ El asma puede ser un factor de riesgo para la aparición de EPOC.

A continuación, podemos ver las características que permiten realizar un diagnóstico diferencial entre asma
y EPOC.

Características Asma EPOC

Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40

Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre

Presencia de rinitis, conjuntivitis Frecuente Infrecuente


y dermatitis

Antecedentes familiares Frecuente No valorable

Variabilidad de los síntomas Si Si

Reversibilidad de la obstrucción Significativa Habitualmente menos significativa

Respuesta a glucocorticoides Muy buena Indeterminada o variable

Tabla 3: Diferencias entre Asma y EPOC. Elaboración propia.

Los afectados de EPOC en ocasiones infravaloran los síntomas iniciales, como consecuencia de asociarlos a
la normalidad de su hábito tabáquico, hasta que la enfermedad se agrava, por lo que no estamos hablando
solo de la tos del fumador, sino de una enfermedad pulmonar, potencialmente mortal, que conduce de forma
progresiva a la muerte y que está infradiagnosticada.

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EPOC

Diagnóstico y pronóstico

La principal causa de muerte es la evolución de la enfermedad, ya sea por agudización de la propia EPOC,
por neoplasia de pulmón, o por otras causas de origen respiratorio. El pronóstico de esta enfermedad ha sido
ampliamente estudiado y se ha relacionado con múltiples factores.

La importancia de identificar un factor pronóstico radica en que se pueda actuar sobre él, bien mediante la
prevención, o bien mediante el manejo terapéutico. Por este motivo, los clasificamos en propios del
individuo (sexo, edad, talla) y en modificables por intervenciones terapéuticas (adherencia, IMC,
conocimiento de la técnica inhalatoria, tabaco…).

Lo realmente importante es que esta enfermedad se podría prevenir combatiendo eficazmente el


tabaquismo, realizando un diagnóstico adecuado en períodos precoces, además de una monitorización
eficiente de los pacientes en estadios más avanzados.

Existen varios aspectos importantes en el manejo de la EPOC

▪ Por un lado, un alto grado de infradiagnóstico. Sabemos que existe por un lado una elevada tasa
de infradiagnóstico alcanza el 73%.
▪ Por otro, el diagnóstico inadecuado, es decir aquellos pacientes clasificados como EPOC sin
cumplir los criterios espirométricos, con el innecesario gasto sanitario que conlleva.

Diferentes publicaciones han referido que solamente entre el 30-50% de los pacientes diagnosticados de
EPOC tienen espirometría. Y finalmente, en aquellos pacientes ya diagnosticados, realizar un apropiado
manejo de las exacerbaciones, la evolución y la calidad de vida.

Puesto que de momento ninguna medicación ha demostrado con certeza reducir la pérdida de función
pulmonar a largo plazo y que se trata de una enfermedad crónica, es fundamental:

▪ Realizar un adecuado y temprano diagnóstico.


▪ Un manejo integral de la enfermedad que incluya fomentar cambios en el estilo de vida,
fundamentalmente la supresión del hábito tabáquico y el aumento del ejercicio físico, además
de potenciar las habilidades necesarias para sobrellevar la enfermedad.
▪ Optimizar el tratamiento farmacológico y no farmacológico y facilitando el oportuno soporte
personal y familiar.

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EPOC

Convivencia con otros tratamientos

Dada la edad y situación clínica de los pacientes con EPOC, es frecuente que presenten otros tratamientos
farmacológicos que puedan agravar la patología o interferir con su tratamiento. Problemas como la falta
de adherencia, una mala técnica de uso de los inhaladores o la aparición de interacciones indeseadas,
podrían comprometer el éxito del tratamiento farmacológico con graves consecuencias para el paciente y
con un alto impacto económico para el sistema sanitario (aumento en el número de consultas al médico
de cabecera, ingresos hospitalarios, etc.…).

En base a que la EPOC es una enfermedad prevenible y tratable se han desarrollado diferentes estrategias
con el objeto de disminuir el empeoramiento de la función respiratoria, el número de exacerbaciones,
mejorar la calidad de vida, etc. El tratamiento farmacológico, el empleo de antioxidantes como la N-
acetilcisteina, la rehabilitación respiratoria o la educación parecen ser efectivas en cuanto a la reducción
del número de exacerbaciones.

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EPOC

Epidemiología de la EPOC

Según la publicación de la OMS de la Carga Mundial de Enfermedades (GBD), las enfermedades


respiratorias crónicas representaron el 6,3% de los YLD (años vividos con enfermedad) mundiales y su
mayor contribuyente es la EPOC seguida del Asma.

A nivel mundial desde 2010 la EPOC es la tercera/cuarta causa de muerte según los países, justo por
detrás de la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular.

Se trata, por tanto, de un importante problema


de salud pública, ya que la EPOC es la única
enfermedad crónica frecuente cuya mortalidad
no ha disminuido en los últimos 30 años, al
contrario, ha sufrido un aumento del 150%. Según
la Organización Mundial de la Salud (OMS), en
2030 la EPOC será responsable de casi el 8% de
todas las muertes a nivel mundial.

Es una enfermedad que tiene carácter grave e


invalidante, si no se trata adecuada y
oportunamente, con frecuentes manifestaciones extrapulmonares y comorbilidades asociadas al
envejecimiento. La mayoría de los pacientes con EPOC grave mueren de insuficiencia respiratoria, pero en
los pacientes con EPOC leve los problemas cardiovasculares o el cáncer de pulmón son las causas de muerte.
La mortalidad global, a los 4–7 años, en los pacientes diagnosticados de EPOC con una edad media de 65–70
años, oscila entre el 30–48%.

Además, al tratarse de una enfermedad crónica y progresiva, la EPOC supone un elevado coste
sociosanitario, tanto en recursos (consultas, ingresos hospitalarios, etc.) como en pérdida de calidad de vida
de los pacientes.

A pesar de que el factor de riesgo fundamental de esta enfermedad es el tabaco, y a pesar de que hay más
fumadores que nunca en el mundo, lo que está ocasionando el incremento de la EPOC a nivel mundial son
los cambios demográficos asociados al envejecimiento.

La incidencia de EPOC varía según el país y depende de factores como la contaminación ambiental, la
actividad laboral o el nivel socioeconómico. La prevalencia es mayor en varones, aunque en los últimos años
se observa un aumento de la prevalencia en mujeres debido al aumento del consumo de tabaco por la
población femenina.

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EPOC

Puntos clave en la evolución de la EPOC (GOLD, 2017)

Es la medida con mayor influencia en la evolución de la EPOC. Es la medida


más eficaz tanto en la prevención de la enfermedad como en el descenso de la
mortalidad. Se ha demostrado que dejar de fumar retrasa la pérdida de función
pulmonar y mejora la supervivencia de los pacientes con EPOC, incluidos los

Dejar de fumar diagnosticados de EPOC grave. También supone una mejora en la respuesta a
los corticoides inhalados, reduce el riesgo de padecer cáncer y enfermedades
cardiovasculares.

La prevalencia de EPOC es del 15% en fumadores, del 12,8% en exfumadores y


del 4,1% en no fumadores.

La vacuna de la gripe puede reducir las infecciones de vías respiratorias bajas


y la muerte en estos pacientes. La vacuna antineumocócica está recomendada
en mayores de 65 años con FEV1 ˂ 40% y en los menores de esta edad que
Vacunación
presentan comorbilidades. En los mayores de 65 la vacunación neumocócica
conjugada 13 valente (PCV13) ha demostrado eficacia en la reducción de
bacteriemia y enfermedad neumocócica invasiva seria.

El objetivo del tratamiento es reducir los síntomas, reducir la frecuencia y


gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado de salud general. Por ello,
es muy importante la adherencia al tratamiento y el uso correcto de los
inhaladores.
Tratamiento
Según el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2003,
farmacológico
aproximadamente el 50% de los pacientes con enfermedades crónicas no son
adherentes a sus medicamentos. En el caso de la EPOC la cifra es incluso
superior, en cuyo caso el 70% de los pacientes son no adherentes y más del 65%
discontinúan el tratamiento durante el primer año de uso del mismo.

Se ha demostrado que la rehabilitación es muy eficaz en la mejora de la disnea,


Rehabilitación
el estado de salud y la tolerancia al ejercicio en los pacientes estables y reduce
pulmonar
las hospitalizaciones en pacientes con una exacerbación reciente.

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EPOC

Los pacientes con EPOC con frecuencia presentan otras enfermedades como
osteoporosis, reflujo gastroesofágico (ERGE), depresión/ansiedad, apnea
obstructiva del sueño y enfermedades cardiovasculares. Frecuentemente estas
enfermedades están infradiagnosticadas y se asocian a un mal estado de salud,
un aumento del riesgo de exacerbaciones y un mal pronóstico.

Aunque los datos que tenemos son muy variables, los trastornos de ansiedad
pueden aparecer en un 10-33% de los pacientes y se estima que la prevalencia
de depresión en estos pacientes es de un 25%. Su presencia se ha asociado a
Existencia de disminución de la adherencia, aumento de la estancia hospitalaria, abandono
comorbilidades de los programas de rehabilitación pulmonar y disminución de la calidad de
vida.

La detección precoz de depresión/ansiedad es una de las recomendaciones de


las guías de manejo de EPOC.

De forma general, el tratamiento de estas enfermedades debe seguir los


mismos criterios que en el resto de pacientes y no debe modificar el
tratamiento de la EPOC.

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EPOC

Tratamiento farmacológico de la EPOC estable

Los objetivos de tratamiento de la EPOC son:

▪ reducir los síntomas,


▪ reducir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones,
▪ mejorar el pronóstico.

En el tratamiento farmacológico de la EPOC, se utilizan fundamentalmente fármacos por vía inhalada. La


vía inhalatoria permite que los medicamentos ejerzan su acción de manera directa y rápida a nivel pulmonar
utilizando, además, dosis de fármaco mucho más pequeñas de lo que sería necesario por otras vías,
conllevando por tanto un menor riesgo de efectos adversos. El éxito de estas terapias inhaladas pasa por
conseguir que el paciente realice un uso correcto de los dispositivos de inhalación y conocer y controlar los
factores que influyen en la llegada del fármaco al órgano diana, puesto que en condiciones óptimas el
depósito pulmonar medio alcanzado es de un 10-30 %.

La complejidad de la técnica de uso hace que los


inhaladores sean uno de los grupos de medicamentos
que resultan más difíciles de utilizar a los pacientes,
algo que puede llegar a condicionar sustancialmente
la eficacia de los tratamientos. Por ello, es
fundamental elegir el dispositivo más adecuado para
cada paciente teniendo en cuenta sus características
Complejidad de la técnica individuales y adiestrarle convenientemente en el uso
del mismo para asegurar que obtenemos el efecto
deseado.

Los fármacos utilizados son:

Broncodilatadores

Producen relajación de la musculatura bronquial, aumentando así el calibre de las vías aéreas y facilitando
la respiración. Aumentan el FEV1 y /o modifican otras variables espirométricas, ayudan a prevenir o
reducir los síntomas.

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EPOC

Agonistas ß2

Relajan el musculo liso de las vías aéreas mediante la estimulación de los receptores adrenérgicos ß 2,
aumentando así el nivel de AMP cíclico produciendo un antagonismo funcional frente a la
broncoconstricción. Existen 2 tipos de Agonistas ß2, los de acción prolongada (LABA) y los de acción corta
(SABA). No se recomienda el uso de broncodilatadores de acción corta de forma regular.

Administrar LABA mejora el FEV1, la disnea, el número de exacerbaciones y de hospitalizaciones, así como
el estado de salud general. No tienen efecto sobre la evolución de la función pulmonar ni sobre la
mortalidad.

Tabla 4

Principio Activo Administración Acciones

Mejora significativamente FEV1, la disnea, los volúmenes


Salmeterol (LABA) 2 veces/ día pulmonares.
Disminuye la tasa de exacerbaciones y hospitalizaciones.

Mejora la dificultad respiratoria, el estado de salud y la


Indacaterol (LABA) 1 vez/día
tasa de exacerbaciones.

Salbutamol (SABA) Diferentes pautas Origina una rápida broncodilatación.

Tabla 4: Agonistas ß2 (LABA). Elaboración propia.

Los efectos adversos suelen ser una prolongación de su propia actividad. Los más frecuentes son:
palpitaciones y taquicardia, pueden desencadenar alteraciones del ritmo en pacientes susceptibles. Es
común (4%) la presencia de temblor ligero, especialmente en las manos, sobre todo se asocia al uso de
LABA a dosis elevadas. También pueden aparecer cefaleas, irritación orofaríngea y dispepsia. El
tratamiento con LAMA se asocia más con efectos como sequedad de boca, retención urinaria, aumento de
la presión ocular e irritación faríngea.

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EPOC

Fármacos anticolinérgicos

Bloquean los efectos broncoconstrictores de la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos M3 del
músculo liso de las vías aéreas.

Actúan de forma diferente según sean de acción corta (SAMA) o de acción prolongada (LAMA).

Ipatropio (SAMA)

Presenta un pequeño efecto beneficioso frente a un agonista ß2 de acción corta (SABA) con respecto a la
función pulmonar, el estado de salud y la necesidad de corticoides orales.

Tiotropio (LAMA)

Su empleo tiene un efecto superior sobre las tasas de exacerbación en comparación con un tratamiento
LABA.

Bromuro de Glicopirronio (LAMA)

Los anticolinérgicos inhalados son fármacos muy seguros, ya que se absorben mal lo que limita los efectos
sistémicos. La sequedad de boca es el efecto adverso más común.

Metilxantinas

La teofilina es un broncodilatador débil, pero presenta efectos aditivos a los broncodilatadores habituales.
Tienen una limitada eficacia clínica y un estrecho margen terapéutico con lo que la mayor parte del efecto
beneficioso se produce cuando se alcanzan dosis cercanas a las tóxicas. Esto hace que sean la tercera
línea de tratamiento y que su uso principal sea en pacientes de alto riesgo, con doble terapia
broncodilatadora en los que persiste la disnea.

La dosis habitual de la teofilina es de 200/300 mg cada 12 h vía oral en comprimidos de liberación


sostenida. Es importante el control de los niveles plasmáticos en el uso prolongado, puesto que la toxicidad
es dosis dependiente.

Tratamiento broncodilatador combinado

El uso combinado de broncodilatadores con mecanismos y duración de acción diferentes puede aumentar
el grado de broncodilatación con menos riesgo de efectos secundarios, que sí aumentamos la dosis de un
único broncodilatador.

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EPOC

El uso regular, según las necesidades, de SABA o SAMA produce una mejoría del FEV1 y de los síntomas.

Las combinaciones de SABA y SAMA son superiores para mejorar FEV1 y los síntomas, que si se utilizan
solos.

Los LABA Y LAMA producen mejoría significativa de la función pulmonar, la disnea y el estado de salud
y reducen la tasa de exacerbaciones.

Los LAMA reducen las exacerbaciones más que los LABA y también reducen las hospitalizaciones.

El tratamiento combinado con LABA y LAMA reduce las exacerbaciones en comparación con la
monoterapia o el tratamiento con corticoides inhalados/LABA. También reducen la necesidad de
medicación de rescate.

El tiotropio mejora la efectividad de la rehabilitación pulmonar con un aumento de la capacidad de


ejercicio.

Tabla 5: Uso de broncodilatadores en EPOC estable. GOLD (2017).

Corticoides inhalados (ICS)

Budesonida, fluticasona propionato, ciclesonida.

Se utilizan en combinación con un tratamiento broncodilatador de acción prolongada. La combinación de


ICS con LABA es más eficaz que cualquiera de los dos por separado para mejorar la función pulmonar y el
estado de salud y reducir las exacerbaciones en pacientes con una EPOC de moderada a muy grave y con
exacerbaciones.

El tratamiento con una combinación de ICS/LAMA/LABA disminuye las exacerbaciones y mejora la función
pulmonar, los síntomas y el estado de salud más que el tratamiento con ICS/LABA o con un LAMA en
monoterapia.

Efectos adversos

El tratamiento regular con ICS se asocia al aumento de las posibilidades de padecer candidiasis oral,
ronquera, hematomas cutáneos y neumonía.

Los glucocorticoides orales se utilizan en el manejo agudo de las exacerbaciones, pero tiene numerosos
efectos secundarios (miopatía, debilidad muscular, insuficiencia respiratoria en pacientes con EPOC muy
grave) sin que se haya evidencia de un beneficio en el tratamiento crónico de la EPOC.

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EPOC

Antibióticos

Estudios recientes han señalado que el uso regular de antibióticos macrólidos puede reducir el número de
agudizaciones en pacientes estables con EPOC grave. Estarían indicados en aquellos pacientes de alto
riesgo con al menos 3 agudizaciones/año a pesar de tener un tratamiento inhalado adecuado.

Se recomienda evaluar anualmente el riesgo/beneficio ya que no existe evidencia de la eficacia de este


tratamiento después de un año.

Tabla 6

Antibiótico Pauta

Eritromicina 250 mg/12 h durante un año.

500 mg/día 3 días por semana durante un año


Azitromicina o
250 mg/día durante un año.

Tabla 6: Antibióticos y pauta utilizada en EPOC estable. Elaboración propia.

Mucolíticos

El uso a largo plazo de carbocisteina o N-acetilcisteina reduce el número de agudizaciones, retrasa el


empeoramiento de los síntomas y mejorar el estado de salud en pacientes que no están tratados con
corticosteroides inhalados. Estudios recientes con dosis de 600 mg/12 h de N-acetilcisteina demuestranuna
reducción significativa de las agudizaciones en pacientes con FEV 1 ˂ 50% y con 2 o más agudizaciones en
el año previo.

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EPOC

Tratamiento farmacológico inicial en la EPOC estable

Grupo de pacientes Tratamiento

Paciente A

Exacerbaciones por año: 0-1 (que no


Broncodilatador de corta o larga
lleva admisión hospitalaria)
duración
CAT ≤ 10

mMRC 0-1

Paciente B

Exacerbaciones por año: 0-1 (que no Broncodilatador de corta o larga


lleva admisión hospitalaria) duración
(LABA o LAMA)
CAT ≥ 10

mMRC ≥ 2

Tratamiento Paciente C

Exacerbaciones por año: ≥ 2 o ≥ 1


(que lleva admisión hospitalaria) LAMA

CAT ≤ 10

mMRC 0-1

Paciente D LAMA o
LAMA + LABA* o
Exacerbaciones por año: ≥ 2 o ≥ 1 LABA o CI**
(que lleva admisión hospitalaria)
*Considerar si es altamente
CAT ≥ 10 sintomático (CAT ˃ 20)
mMRC ≥ 2 **Considerar si eosinófilos ≥ 300

CI: Corticoide inhalado; LABA: ß2 Agonista de larga duración; LAMA: Anticolinérgico de


larga duración;

SABA: ß2 Agonista de corta duración; SAMA: Anticolinérgico de corta duración.

Tabla 7: Tratamiento farmacológico inicial en la EPOC estable. GOLD (2019).

23
EPOC

Seguimiento del tratamiento farmacológico en la EPOC estable

▪ Si responde al tratamiento inicial es adecuado, mantenerlo.


▪ Si no:
Considerar el síntoma tratable predominante como objetivo (Disnea o
exacerbaciones).
▪ El uso del protocolo de exarcerbación debe ser el objetivo tanto
en las exarcerbaciones como en la disnea.

Coloque al paciente según corresponde en relación al tratamiento


actual y siga las indicaciones.
Siga con la evaluación de la respuesta, ajustar la medicación y revisar.
Estas recomendaciones no dependen de la en la evaluación de grupos
ABCD en el momento del diagnóstico.

Seguimiento

Eos: Recuento de eosinófilos en sangre (Células/µL)

*Considerar si Eos ≥ 300 o Eos ≥ 100 y ≥2 exarcerbaciones moderados / 1 hospitalización.

**Considerar desescalada de corticoide inhalados o cambiar si neumonía, indicación inicial


inapropiada o falta de respuesta a los corticoides inhalados.

Figura 5: Seguimiento del tratamiento farmacológico en la EPOC estable. GOLD (2019)

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EPOC

Manejo de las exacerbaciones (GOLD, 2017)

Las exacerbaciones son un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios y que


origina el empleo de un tratamiento adicional. La causa más común de las
exacerbaciones son las infecciones de la vía respiratorias, aunque puede haber otros
factores. Suelen estar asociadas al aumento de la inflamación de las vías aéreas y de la
producción de moco, lo que contribuye a aumentar la disnea que es el síntoma clave
de las exacerbaciones. El objetivo de tratamiento es reducir sus efectos negativos y
prevenir nuevas exacerbaciones.
Exacerbaciones
La evaluación de la gravedad de las exacerbaciones se basa en los signos clínicos del
paciente y se clasifican en:

▪ leves,
▪ moderadas,
▪ graves.

Tabla 8

Tratamiento

Leves Broncodilatadores de acción corta

Moderadas Broncodilatadores de acción corta + antibióticos +corticosteroides orales

Graves El paciente requiere hospitalización o visita a urgencias

Tabla 8: Tratamiento de las exacerbaciones según su gravedad. Elaboración propia.

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EPOC

La terapia inhalada

Conceptos generales sobre la terapia inhalada

Los inhaladores son dispensadores de aerosoles de partículas sólidas, entendiendo como aerosol la
suspensión de partículas pequeñas en un gas. La misión de los inhaladores es conseguir que el depósito
pulmonar del fármaco, pero hay una serie de factores que lo condicionan:

▪ El tamaño y las características fisicoquímicas de las partículas presentes en la formulación. Las


más grandes se depositan en la orofaringe y sólo aquellas de diámetro inferior a 5 μm llegan a los
alveolos pulmonares.
▪ La velocidad a la que son emitidas por el inhalador, que es inversamente proporcional al grado de
sedimentación pulmonar que se consigue.
▪ Las características del paciente: el calibre y arquitectura de las vías respiratorias y la propia
maniobra inspiratoria. El depósito pulmonar se incrementa con una inspiración lenta y
coordinada con la pulsación y se ve favorecido, así mismo, por un volumen inspiratorio alto y una
adecuada apnea postinhalatoria.

La técnica inhalatoria

La capacidad del paciente para realizar una inhalación correcta es fundamental para asegurar el éxito del
tratamiento. Aunque cada tipo de dispositivo tiene sus propias especificaciones técnicas, hay varios
aspectos críticos a tener en cuenta para que la técnica inhalatoria sea satisfactoria:

▪ Preparación del dispositivo: agitar (y adaptar cámara si la hay) en el caso de inhaladores de


cartucho presurizado (ICP) y cargar o insertar la dosis para inhaladores de polvo seco (IPS).
▪ Exhalación seguida de inhalación profunda: Para ICP la inhalación debe ser lenta (para reducir
impacto orofaríngeo) y sincronizada con pulsación, y con IPS debe realizarse el máximo esfuerzo
inhalatorio posible para activar el inhalador. En IPS realizar la espiración sobre la boquilla hace se
pierda la dosis.
▪ Colocación del dispositivo: debe sellarse la boquilla del inhalador con los labios. Puede ayudar
que el paciente se sitúe frente a un espejo para que pueda observar si se producen “pérdidas” del
aerosol. En ICP el dispositivo debe colocarse en forma de “L”.
▪ Apnea postinhalación: Al menos durante 10 segundos o todo el tiempo posible.
▪ Dosis adicionales: Si se requiere una segunda dosis del mismo principio activo debe esperarse al
menos 30-60 segundos, mientras que si se trata de otro fármaco se recomienda esperar 10
minutos y utilizar los inhaladores en el siguiente orden:

1º broncodilatador, 2º anticolinérgico, 3º corticoide.

▪ Debido al elevado impacto orofaríngeo de algunos dispositivos y al uso de excipientes es


importante mantener una buena higiene bucal después de cada inhalación, realizando enjuagues
y gárgaras, especialmente en el caso de ICP y corticoides.

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EPOC

Referencias bibliográficas

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comarca (2016), vol. 24m núm 7. Técnica y dispositivos de inhalación: puesta al día (II). Disponible
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