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EPOC
Contenido
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EPOC
Las guías GOLD definen la EPOC como “enfermedad tratable y prevenible que se caracteriza por la
presencia de síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo debido a alteraciones
alveolares y/o de las vías aéreas, generalmente causadas por exposición significativa a gases o partículas
nocivas” (2017).
La tos, la limitación al esfuerzo, la dificultad respiratoria o la expectoración habitual pueden ser un indicio
de la existencia de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Es una enfermedad crónica que se caracteriza por una limitación crónica del flujo aéreo poco reversible y
asociada al humo del tabaco.
Bronquitis crónica
La bronquitis crónica se define por criterios clínicos: tos y expectoración más de tres meses al año y
durante más de dos años consecutivos y tras haber descartado otras causas.
Enfisema pulmonar
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EPOC
Figura 1
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EPOC
Se sospecha EPOC en todos los pacientes que presentan tos crónica, producción de esputo crónica, disnea y
exposición a factores de riesgo, fundamentalmente el hábito tabáquico (GOLD, 2017).
Producción crónica de
esputo
Infecciones recurrentes de
vías respiratorias bajas
Antecedentes de exposición Factores genéticos, anomalías congénitas, humo del tabaco, polvos,
a los factores de riesgo vapores, humos, gases y otras sustancias del entorno laboral.
Antecedentes familiares de
EPOC
La exploración física es poco específica y puede ser común con otros problemas de salud.
Volumen total de aire que expulsa el paciente desde la inspiración máxima hasta la
FVC espiración máxima realizada en el menor tiempo posible. Su valor normal es superior al
80% del valor teórico.
Volumen de aire que se expulsa en el primer segundo de una respiración forzada. Su valor
FEV1
normal es mayor al 80% del valor teórico.
Su valor normal es mayor del 70%. Su valor postbroncodilatación < del 70% es diagnóstico
FEV1/FVC
de EPOC.
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EPOC
Tabla 1
Tabla 1: Clasificación de la gravedad de la limitación del flujo aéreo en la EPOC. Elaborado a partir
de GOLD (2017).
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EPOC
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EPOC
Para la evaluación de los síntomas se utiliza una medida de la dificultad respiratoria, el Cuestionario del
British Medical Research Council modificado (mMRC). Este cuestionario muestra una buena relación con
otras medidas del estado de salud y predice el riesgo de mortalidad.
Tabla 2
Me detengo para respirar después de andar unos 100 metros después de andar
Grado 3 de Mmrc:
unos pocos minutos en llano.
Actualmente, se considera que la EPOC es una enfermedad que, además de la disnea, tiene otras
características que también han de ser evaluadas, por lo que se recomienda una evaluación de los
síntomas con instrumentos de medida como el COPD Assessment Test (CAT™) (Figura 3).
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EPOC
Figura 3
Debido a la gran heterogeneidad clínica que presenta esta enfermedad y a la necesidad de individualización
del tratamiento, desde 2012, La Guía española de la EPOC (GesEPOC) propone pautas de tratamiento basadas
en fenotipos clínicos y, en su actualización de 2017, ha sustituido la clasificación de gravedad, por la de
riesgo bajo o alto, basándose en la función pulmonar, el grado de disnea y la historia de agudizaciones,
recomendando la determinación del fenotipo clínico en los pacientes de alto riesgo.
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EPOC
Figura 4
Figura 4: Estratificación del riesgo en pacientes con EPOC. Miravitlles et al. (2017).
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EPOC
Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo más relevantes para desarrollar la enfermedad se encuentran:
▪ El tabaquismo (el 90% de los pacientes son fumadores o exfumadores), aunque sólo entre el 10-
25% de los fumadores desarrolla EPOC.
▪ La contaminación del aire tanto interior como exterior.
▪ La exposición a polvos y productos químicos en el medio laboral.
▪ Las anomalías genéticas (déficit de alfa1 antitripsina).
▪ El desarrollo pulmonar anormal.
▪ El envejecimiento y el sexo femenino aumentan el riesgo de EPOC.
▪ El asma puede ser un factor de riesgo para la aparición de EPOC.
A continuación, podemos ver las características que permiten realizar un diagnóstico diferencial entre asma
y EPOC.
Los afectados de EPOC en ocasiones infravaloran los síntomas iniciales, como consecuencia de asociarlos a
la normalidad de su hábito tabáquico, hasta que la enfermedad se agrava, por lo que no estamos hablando
solo de la tos del fumador, sino de una enfermedad pulmonar, potencialmente mortal, que conduce de forma
progresiva a la muerte y que está infradiagnosticada.
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EPOC
Diagnóstico y pronóstico
La principal causa de muerte es la evolución de la enfermedad, ya sea por agudización de la propia EPOC,
por neoplasia de pulmón, o por otras causas de origen respiratorio. El pronóstico de esta enfermedad ha sido
ampliamente estudiado y se ha relacionado con múltiples factores.
La importancia de identificar un factor pronóstico radica en que se pueda actuar sobre él, bien mediante la
prevención, o bien mediante el manejo terapéutico. Por este motivo, los clasificamos en propios del
individuo (sexo, edad, talla) y en modificables por intervenciones terapéuticas (adherencia, IMC,
conocimiento de la técnica inhalatoria, tabaco…).
▪ Por un lado, un alto grado de infradiagnóstico. Sabemos que existe por un lado una elevada tasa
de infradiagnóstico alcanza el 73%.
▪ Por otro, el diagnóstico inadecuado, es decir aquellos pacientes clasificados como EPOC sin
cumplir los criterios espirométricos, con el innecesario gasto sanitario que conlleva.
Diferentes publicaciones han referido que solamente entre el 30-50% de los pacientes diagnosticados de
EPOC tienen espirometría. Y finalmente, en aquellos pacientes ya diagnosticados, realizar un apropiado
manejo de las exacerbaciones, la evolución y la calidad de vida.
Puesto que de momento ninguna medicación ha demostrado con certeza reducir la pérdida de función
pulmonar a largo plazo y que se trata de una enfermedad crónica, es fundamental:
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EPOC
Dada la edad y situación clínica de los pacientes con EPOC, es frecuente que presenten otros tratamientos
farmacológicos que puedan agravar la patología o interferir con su tratamiento. Problemas como la falta
de adherencia, una mala técnica de uso de los inhaladores o la aparición de interacciones indeseadas,
podrían comprometer el éxito del tratamiento farmacológico con graves consecuencias para el paciente y
con un alto impacto económico para el sistema sanitario (aumento en el número de consultas al médico
de cabecera, ingresos hospitalarios, etc.…).
En base a que la EPOC es una enfermedad prevenible y tratable se han desarrollado diferentes estrategias
con el objeto de disminuir el empeoramiento de la función respiratoria, el número de exacerbaciones,
mejorar la calidad de vida, etc. El tratamiento farmacológico, el empleo de antioxidantes como la N-
acetilcisteina, la rehabilitación respiratoria o la educación parecen ser efectivas en cuanto a la reducción
del número de exacerbaciones.
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EPOC
Epidemiología de la EPOC
A nivel mundial desde 2010 la EPOC es la tercera/cuarta causa de muerte según los países, justo por
detrás de la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular.
Además, al tratarse de una enfermedad crónica y progresiva, la EPOC supone un elevado coste
sociosanitario, tanto en recursos (consultas, ingresos hospitalarios, etc.) como en pérdida de calidad de vida
de los pacientes.
A pesar de que el factor de riesgo fundamental de esta enfermedad es el tabaco, y a pesar de que hay más
fumadores que nunca en el mundo, lo que está ocasionando el incremento de la EPOC a nivel mundial son
los cambios demográficos asociados al envejecimiento.
La incidencia de EPOC varía según el país y depende de factores como la contaminación ambiental, la
actividad laboral o el nivel socioeconómico. La prevalencia es mayor en varones, aunque en los últimos años
se observa un aumento de la prevalencia en mujeres debido al aumento del consumo de tabaco por la
población femenina.
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EPOC
Dejar de fumar diagnosticados de EPOC grave. También supone una mejora en la respuesta a
los corticoides inhalados, reduce el riesgo de padecer cáncer y enfermedades
cardiovasculares.
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EPOC
Los pacientes con EPOC con frecuencia presentan otras enfermedades como
osteoporosis, reflujo gastroesofágico (ERGE), depresión/ansiedad, apnea
obstructiva del sueño y enfermedades cardiovasculares. Frecuentemente estas
enfermedades están infradiagnosticadas y se asocian a un mal estado de salud,
un aumento del riesgo de exacerbaciones y un mal pronóstico.
Aunque los datos que tenemos son muy variables, los trastornos de ansiedad
pueden aparecer en un 10-33% de los pacientes y se estima que la prevalencia
de depresión en estos pacientes es de un 25%. Su presencia se ha asociado a
Existencia de disminución de la adherencia, aumento de la estancia hospitalaria, abandono
comorbilidades de los programas de rehabilitación pulmonar y disminución de la calidad de
vida.
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EPOC
Broncodilatadores
Producen relajación de la musculatura bronquial, aumentando así el calibre de las vías aéreas y facilitando
la respiración. Aumentan el FEV1 y /o modifican otras variables espirométricas, ayudan a prevenir o
reducir los síntomas.
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EPOC
Agonistas ß2
Relajan el musculo liso de las vías aéreas mediante la estimulación de los receptores adrenérgicos ß 2,
aumentando así el nivel de AMP cíclico produciendo un antagonismo funcional frente a la
broncoconstricción. Existen 2 tipos de Agonistas ß2, los de acción prolongada (LABA) y los de acción corta
(SABA). No se recomienda el uso de broncodilatadores de acción corta de forma regular.
Administrar LABA mejora el FEV1, la disnea, el número de exacerbaciones y de hospitalizaciones, así como
el estado de salud general. No tienen efecto sobre la evolución de la función pulmonar ni sobre la
mortalidad.
Tabla 4
Los efectos adversos suelen ser una prolongación de su propia actividad. Los más frecuentes son:
palpitaciones y taquicardia, pueden desencadenar alteraciones del ritmo en pacientes susceptibles. Es
común (4%) la presencia de temblor ligero, especialmente en las manos, sobre todo se asocia al uso de
LABA a dosis elevadas. También pueden aparecer cefaleas, irritación orofaríngea y dispepsia. El
tratamiento con LAMA se asocia más con efectos como sequedad de boca, retención urinaria, aumento de
la presión ocular e irritación faríngea.
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EPOC
Fármacos anticolinérgicos
Bloquean los efectos broncoconstrictores de la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos M3 del
músculo liso de las vías aéreas.
Actúan de forma diferente según sean de acción corta (SAMA) o de acción prolongada (LAMA).
Ipatropio (SAMA)
Presenta un pequeño efecto beneficioso frente a un agonista ß2 de acción corta (SABA) con respecto a la
función pulmonar, el estado de salud y la necesidad de corticoides orales.
Tiotropio (LAMA)
Su empleo tiene un efecto superior sobre las tasas de exacerbación en comparación con un tratamiento
LABA.
Los anticolinérgicos inhalados son fármacos muy seguros, ya que se absorben mal lo que limita los efectos
sistémicos. La sequedad de boca es el efecto adverso más común.
Metilxantinas
La teofilina es un broncodilatador débil, pero presenta efectos aditivos a los broncodilatadores habituales.
Tienen una limitada eficacia clínica y un estrecho margen terapéutico con lo que la mayor parte del efecto
beneficioso se produce cuando se alcanzan dosis cercanas a las tóxicas. Esto hace que sean la tercera
línea de tratamiento y que su uso principal sea en pacientes de alto riesgo, con doble terapia
broncodilatadora en los que persiste la disnea.
El uso combinado de broncodilatadores con mecanismos y duración de acción diferentes puede aumentar
el grado de broncodilatación con menos riesgo de efectos secundarios, que sí aumentamos la dosis de un
único broncodilatador.
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EPOC
El uso regular, según las necesidades, de SABA o SAMA produce una mejoría del FEV1 y de los síntomas.
Las combinaciones de SABA y SAMA son superiores para mejorar FEV1 y los síntomas, que si se utilizan
solos.
Los LABA Y LAMA producen mejoría significativa de la función pulmonar, la disnea y el estado de salud
y reducen la tasa de exacerbaciones.
Los LAMA reducen las exacerbaciones más que los LABA y también reducen las hospitalizaciones.
El tratamiento combinado con LABA y LAMA reduce las exacerbaciones en comparación con la
monoterapia o el tratamiento con corticoides inhalados/LABA. También reducen la necesidad de
medicación de rescate.
El tratamiento con una combinación de ICS/LAMA/LABA disminuye las exacerbaciones y mejora la función
pulmonar, los síntomas y el estado de salud más que el tratamiento con ICS/LABA o con un LAMA en
monoterapia.
Efectos adversos
El tratamiento regular con ICS se asocia al aumento de las posibilidades de padecer candidiasis oral,
ronquera, hematomas cutáneos y neumonía.
Los glucocorticoides orales se utilizan en el manejo agudo de las exacerbaciones, pero tiene numerosos
efectos secundarios (miopatía, debilidad muscular, insuficiencia respiratoria en pacientes con EPOC muy
grave) sin que se haya evidencia de un beneficio en el tratamiento crónico de la EPOC.
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Antibióticos
Estudios recientes han señalado que el uso regular de antibióticos macrólidos puede reducir el número de
agudizaciones en pacientes estables con EPOC grave. Estarían indicados en aquellos pacientes de alto
riesgo con al menos 3 agudizaciones/año a pesar de tener un tratamiento inhalado adecuado.
Tabla 6
Antibiótico Pauta
Mucolíticos
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Paciente A
mMRC 0-1
Paciente B
mMRC ≥ 2
Tratamiento Paciente C
CAT ≤ 10
mMRC 0-1
Paciente D LAMA o
LAMA + LABA* o
Exacerbaciones por año: ≥ 2 o ≥ 1 LABA o CI**
(que lleva admisión hospitalaria)
*Considerar si es altamente
CAT ≥ 10 sintomático (CAT ˃ 20)
mMRC ≥ 2 **Considerar si eosinófilos ≥ 300
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Seguimiento
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▪ leves,
▪ moderadas,
▪ graves.
Tabla 8
Tratamiento
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EPOC
La terapia inhalada
Los inhaladores son dispensadores de aerosoles de partículas sólidas, entendiendo como aerosol la
suspensión de partículas pequeñas en un gas. La misión de los inhaladores es conseguir que el depósito
pulmonar del fármaco, pero hay una serie de factores que lo condicionan:
La técnica inhalatoria
La capacidad del paciente para realizar una inhalación correcta es fundamental para asegurar el éxito del
tratamiento. Aunque cada tipo de dispositivo tiene sus propias especificaciones técnicas, hay varios
aspectos críticos a tener en cuenta para que la técnica inhalatoria sea satisfactoria:
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Referencias bibliográficas
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