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Trastornos delAprendizaje

1- Introducción
Los Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar constituyen un conjunto de
problemas que interfieren significativamente en el rendimiento en la escuela, dificultando el adecuado
progreso del niño y la consecución de las metas marcadas en los distintos planes educativos.

A pesar de que suelen presentarse conjuntamente con alteraciones en el funcionamiento del sistema
nervioso central, no son el resultado de un retraso mental asociado, de una privación sensorial o de un
trastorno emocional grave. Por el contrario, estos trastornos surgen de alteraciones de los procesos
cognoscitivos. Es probable que exista alguna alteración biológica secundaria, sin embargo, lo que los
caracteriza es que el déficit se plantea en un área muy concreta. Los más habituales son los que hacen
referencia a la adquisición de la lectura (dislexia), a la escritura o al cálculo.

Estas alteraciones son mucho más frecuentes en niños que en niñas y hay que advertir que suelen
pasar desapercibidas en un primer momento ya que los niños, como se ha apuntado, no tan sólo no
presentan problemas en otras áreas sino que su rendimiento en ellas puede ser superior a la media.

La O.M.S. especifica que para efectuar el diagnostico deben existir déficits específicos del rendimiento
escolar, pero éstos no serán consecuencia de problemas neurológicos importantes, discapacidad
visual o auditiva sin corregir, retraso mental o alteraciones emocionales.
Lo que sí suele producirse, es que este tipo de déficits específicos, estén acompañados de otros
trastornos del habla o lenguaje e incluso de conducta (p.e. Trastorno Déficit Atención con
Hiperactividad), así como problemas emocionales secundarios y alteraciones en la dinámica familiar.

No hay que confundir los Trastornos específicos del Aprendizaje con los Trastornos Generalizados del
Desarrollo. Los primeros hacen referencia a problemas delimitados a áreas concretas (lectura, cálculo,
etc.), no presentando el niño déficits significativos en las otras áreas. Mientras que los segundos
(T.G.D.) se utilizan para designar a problemas que pueden ser severos y afectan a todas las áreas del
desarrollo infantil (conductual, comunicativa, cognitiva, social, etc.).

2- Características Generales
Las características generales que se observan en niños que presentan trastornos específicos del
desarrollo del aprendizaje escolar los podemos dividir en:

1- Trastornos de la actividad motora: hiperactividad, hipoactividad, falta de coordinación.


2- Trastornos de la percepción
3- Trastornos de la emotividad.
4- Trastornos en la simbolización o decodificación (receptivo-auditivo y receptivo-visual) y expresiva o
codificación (expresivo-vocal y expresivo-motora).
5- Trastornos en la atención: atención insuficiente y atención excesiva.

No debe entenderse que todos los niños deben presentar todas estas características, sino que en
mayor o menor grado suelen estar presentes en este tipo de trastornos.

3- Causas y evolución
Respecto a los factores causales no se puede apuntar hacia una dirección unívoca, no obstante, se
acepta la primacía de factores neurobiológicos en interacción con otros factores no orgánicos, como
las oportunidades para aprender, la calidad de la enseñanza, el nivel cultural de su entorno, la
implicación de los padres, etc.

Los niños con estos trastornos suelen mejorar con la intervención psicopedagógica no presentando, en
la mayoría de los casos, más problemas en la vida adulta. Sin embargo, si las dificultades de
aprendizaje no son precozmente tratadas pueden producir, a parte del retraso educativo, un conjunto
de situaciones “secundarias” indeseables para el proceso de enseñanza-aprendizaje: los repetidos
fracasos suelen llevar a la desmotivación, aversión por la escuela conjuntamente con respuestas
emocionales inadecuadas.

4- Criterios diagnósticos del CIE-10


Pautas para el diagnóstico, siguiendo criterios del CIE-1O.

1- Existencia de un deterioro clínicamente significativo del rendimiento escolar específico.

2- El déficit debe ser específico en el sentido de que no sea explicable por un retraso mental o déficits
menores de la inteligencia general. Debido a que el Cociente de Inteligencia y el rendimiento escolar
no son exactamente paralelos, esta distinción sólo puede hacerse teniendo en cuenta los tests de CI y
de rendimiento estandarizados, aplicados de forma individual, que sean adecuados para la cultura y el
sistema educativo del niño.

3- El déficit debe ser precoz, en el sentido de que debe haber estado presente desde el comienzo de la
educación y no haber sido adquirido con posterioridad.

4- Deben estar ausentes factores externos que pudieran justificar suficientemente las dificultades
escolares, por ejemplo, que el bajo rendimiento se deba directamente a un absentismo escolar
prolongado, sin enseñanza en casa o una educación totalmente inadecuada.

5- Los trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar no pueden deberse directamente a
déficits visuales o de audición no corregidos.
Trastorno delaLectura
1- Introducción
El trastorno específico de la lectura (Dislexia) se caracteriza por un deterioro de la capacidad para
reconocer palabras, lectura lenta e insegura y escasa comprensión. Ello no es debido a factores como
la baja inteligencia o a deficiencias sensoriales significativas. Con frecuencia, viene acompañada de
otras alteraciones en la expresión escrita, el cálculo o algún otro tipo de trastorno de la comunicación.

Históricamente se han utilizado distintos nombres para calificar a estas discapacidades lectoras, tales
como “dislexia”, “alexia”, “incapacidad lectora”, “lectura en espejo”, etc.
El término Dislexia se sigue utilizando para describir un síndrome de incapacidad lectora que incluye
deficiencias verbales, cognitivas y lateralidad mal definida. No obstante, hay todavía un gran debate
acerca de la validez diagnóstica e independiente del trastorno disléxico. Algunos autores niegan la
existencia del trastorno mientras que otros consideran que existe una continuidad sin límites claros
entre la dificultad severa para la lectura y la normalidad. En este segundo caso se prefiere utilizar como
alternativa al término dislexia, el de Trastorno Especifico de la Lectura.

Otro problema en el tratamiento de los problemas lectores lo constituye la variabilidad de


manifestaciones dentro del colectivo, donde podemos distinguir varios grupos. En un primer grupo se
situan aquellos niños que pueden comprender bien una explicación oral, aunque no un texto escrito
con los mismos contenidos (serian capaces de comprender si pudieran reconocer y leer las palabras
correctamente). Este grupo sería al que tradicionalmente se ha llamado disléxico. En un segundo
grupo estarían los niños que leen mal las palabras y que manifiestan problemas de comprensión tanto
escritas como orales (a diferencia del primer grupo). En este caso se suele hablar de retraso lector
general.
Finalmente, se han identificado otros niños que pueden manifestar dificultades en la comprensión
aunque leen (decodifican) bien las palabras. Se trata del colectivo de niños hiperléxicos, los cuales son
capaces de leer bien pero no lo comprenden. Este grupo es menos frecuente que los anteriores y suele
asociarse generalmente a una manifestación de un cuadro patológico más serio.

Hechas estas matizaciones se exponen a continuación los criterios diagnósticos para el Trastorno
específico de la Lectura según el DSM-IV.

2- Criterios diagnósticos DSM-IV:


A) El nivel de lectura, medido individualmente por tests
estandarizados de capacidad lectora o comprensión, está
substancialmente por debajo de lo esperado con relación a la
edad cronológica, a la inteligencia medida y a la educación
apropiada para la edad.
B) El problema del criterio A interfiere significativamente con el
rendimiento académico o las actividades diarias que requieran
habilidades lectoras.
C) Si existe un déficit sensorial, las dificultades para la lectura
son superiores a las que habitualmente van asociadas con dicho
déficit.

3- Alteraciones asociadas al trastorno


a) Mala lateralización
Diferentes estudios efectuados comparando el porcentaje de disléxicos de la población general con el
porcentaje en grupos de zurdos manuales, de individuos con lateralidad cruzada o de zurdos de la
mirada, dan como resultado un mayor porcentaje en estos grupos que en población normal.

b) Psicomotricidad
Los niños disléxicos pueden presentar problemas en esta área asociadas o no a lateralidades mal
establecidas.
Hacia los 6 o 7 años suele apreciarse un retraso en la madurez de ciertas funciones como: inmadurez
psicomotriz, torpeza parcial manual o generalizada, tono muscular escaso o excesivo, falta de ritmo,
respiración irregular. También dificultad en mantener el equilibrio tanto estático como dinámico;
conocimiento deficiente del esquema corporal lo que les dificulta la estructuración espacial del propio
cuerpo y, en consecuencia, el establecimiento de los puntos de referencia a partir de los cuales
localizar objetos.

c) Problemas perceptivos
Para los niños disléxicos los conceptos derecha-izquierda, arriba-abajo, delante-detrás, referidos a sí
mismos, los adquieren con dificultad, lo que les impide transferirlos a un plano más amplio.
Concretamente a la lecto-escritura para cuyo aprendizaje es necesaria la capacidad de codificación de
signos y la secuenciación en los ejes espacio-tiempo.
Si el niño no distingue bien entre arriba y abajo, tendrá dificultad para diferenciar letras como la “b”, la
“p”, la “d”, etc...
Con respecto a la distinción delante-detrás su alteración se manifestará más bien en un cambio de
letras dentro de las sílabas, como, por ejemplo: “le” por “el” o “se” por “es”.

Además de los trastornos perceptivos hay que reseñar también los relativos a la percepción auditiva y
visual. No se trata específicamente de una deficiencia, sino de una alteración cualitativa. No existe una
pérdida de audición o visión, pero sin embargo, los sonidos no se discriminan con suficiente precisión y
se confunden unos con otros. Respecto a la percepción visual puede producirse la confusión entre
colores, formas y tamaños.

d) Alteraciones en el lenguaje
En esta área se suceden múltiples alteraciones como dislalias, bajo nivel de vocabulario, lenguaje con
formas indebidas, inversiones orales con mala colocación de las sílabas, empleo incorrecto de las
formas verbales y uso adecuado de conceptos contrarios (p.e. abrir-cerrar).
La dificultad en la correcta construcción de los fonemas va a ser un escollo importante para consolidar
el avance en el aprendizaje de la lectura.

Los trastornos antes mencionados pueden manifestarse en forma conjunta, pero lo habitual es que
prevalezca el dominio de alguno de ellos. Algunos autores establecen una distinción entre Dislexias
con predominio de alteraciones viso-espaciales y motrices cuyas características serían : escritura en
espejo, confusiones e inversiones al escribir, torpeza motriz y disgrafía, con otro tipo caracterizado por
alteraciones fundamentalmente verbales y de ritmo que se caracterizarían por: dislalias, pobreza de
expresión, poca fluidez verbal, baja comprensión reglas sintácticas, dificultad para redactar, etc...

e) Comorbilidad
Es importante resaltar la alta comorbilidad del trastorno lector con el T.D.A.H. Según algunos
estudios, entre el 30 y 35% de los niños con trastornos de la lectura presentarían también un cuadro de
T.D.A.H.
Algunas explicaciones al respecto exponen que el niño con dificultades en los procesos lectores está
más predispuesto a la desatención. Esto se justifica por el mayor esfuerzo que tiene que realizar por
controlar unos procesos de codificación-decodificación que escapan a su voluntad.

4- Etiología y prevalencia
El origen exacto de los trastornos lectores sigue siendo objeto de controversia. No hay duda que
existen claros indicios que señalan a causas neurobiológicas pero no se han hallado todavía
marcadores concretos y específicos para la dislexia.
Parte del problema reside en la presencia concurrente de diversas alteraciones perceptivas,
lingüísticas, de lateralidad pero también emocionales, familiares, sociales y escolares.

Sí está más clara la influencia del factor hereditario. Algunos estudios sitúan en un 40% el porcentaje
de hermanos de niños disléxicos que presentan el mismo problema, siendo de un 30-40% en el caso de
los padres. No obstante, no se conocen exactamente los marcadores genéticos implicados.

Siguiendo algunos estudios europeos, la prevalencia en nuestro país podría situarse alrededor del 10 al
15%. La cifra debe tomarse con cautela a falta de estudios propios.
Otro dato a tener en cuenta es que el trastorno lector se da con mayor frecuencia en niños que en
niñas (2 o 3: 1), si bien, también hay discrepancias en este terreno y algunos estudios recientes
demostrarían que la proporción de niños y niñas estaría más igualado de lo que se ha pensado
tradicionalmente.

5- Dislexia y ámbito escolar


a) Etapa pre-escolar
Lo que más destaca son las alteraciones del lenguaje y las sensoperceptivas (dificultad para la
distinción de colores, formas, tamaños, esquema corporal, etc...) junto a torpeza motriz y poca
habilidad para los ejercicios manipulativos y gráficos. Se trata de niños denominados pre-disléxicos
con una predisposición a la dislexia que aparecerá más adelante cuando comience el aprendizaje
propiamente dicho de la lecto-escritura.
Es en ese momento escolar cuando las dificultades se manifiestan con toda su intensidad.

El niño disléxico tiene dificultad para identificar, memorizar y reproducir letras, sílabas, números, etc,
de modo más concreto aquellas que tienen formas semejantes como la “p-b”, “p-q”, “u-n”..., que se
diferencian por su posición espacial respecto a un eje de simetría. Así puede leer “lidro en lugar de
libro” o “qero en lugar de pero”. Este error se denomina inversión estática.
Otro error consiste en una inversión dinámica, es decir, la alteración en el orden de las letras o sílabas.
También se pueden dar omisiones o reiteraciones de las mismas, por ejemplo “Barlona en lugar de
Barcelona” o “quero en lugar de quiero”.

A nivel más general se observa la lectura lenta, mecánica, sin ritmo ni entonación adecuado al nivel de
desarrollo del niño, frecuentes saltos de línea y distracción fácil.

b) Etapa escolar
Se mantienen las dificultades antes mencionadas especialmente en la escritura como disgrafías,
escritura en espejo y disortografías.
En una etapa más avanzada, el disléxico se suele estacionar en una lectura vacilante, no siempre del
todo comprensiva, escritura irregular, disortografía y factor verbal comprensivo-expresivo bajo.

La superación de estos aspectos está condicionada por las posibilidades intelectuales, la gravedad del
trastorno y el adecuado y temprano diagnóstico e intervención psicopedagógica.

6- Evaluación psicopedagógica
Teniendo en cuenta la edad del niño y los datos hallados mediante entrevista se efectuará la
correspondiente evaluación individual. Dicha evaluación debe comprender aspectos específicos de los
procesos lectores pero también áreas más generales como la inteligencia o la personalidad.

A continuación se exponen las diferentes factores a evaluar:


a) Nivel intelectual
Se utilizan pruebas verbales como el Wisc-R (o su actualización el Wisc IV), también el K-ABC de
Kaufman. En cuanto a las no verbales puede aplicarse el Test de Matrices Progresivas de Raven o el
Toni-2.
Los resultados obtenidos con estas pruebas suponen una medida de la capacidad intelectual del sujeto
globalmente, pero también proporcionan un perfil de los diferentes factores mentales implicados.
Recordemos que para el diagnóstico de un trastorno específico de la lectura debemos descartar la
presencia de Retraso Mental.

b) Análisis específico lecto-escritura


Algunos de los instrumentos adecuados son:

1-El TALE (o TALEC en versión catalana) construido para investigar con rapidez y detalle el nivel
general y las características esenciales del aprendizaje de la lectura y escritura. Comprende dos partes
(Lectura y Escritura) cada una de las cuales está integrada por varias pruebas (Tea Ediciones).
2- EDIL. Se trata de una prueba para la exploración de las dificultades individuales de la lectura. Evalúa
tres aspectos: Exactitud, Comprensión y Velocidad.
3- PLON- R (Prueba de Lenguaje Oral de Navarra). Es un test que sirve de screening o detección rápida
del desarrollo del lenguaje oral. Edad de aplicación: 3 a 6 años.
4- PROLEC-R. Evaluación de los procesos lectores. Se obtiene una puntuación de la capacidad lectora
de los niños e informaciñon sobre las estrategias que cada niño utiliza en la lectura de un texto, así
como de los mecanismos que no están funcionando adecuadamente y por lo tanto no le permiten
realizar una buena lectura. Edad de aplicación: cursos de 1º a 6º de Educación Primaria.
6- PROLEC- SE. Evalúa los principales procesos implicados en la lectura: léxicos, sintácticos y
semánticos. Edad de aplicación: de 1º a 4º de ESO.
7- PROESC. Evaluación de los procesos de la escritura. Evaluación de los principales procesos
implicados en la escritura y la detección de errores. Edad de aplicación: De 3º de Educación Primaria a
4º de Educación Secundaria.
8- DST-J. Test para la detección de la Dislexia en niños. Aplicable en niños entre 6 años y medio y 11.

Ver otras pruebas para evaluar trastornos del lenguaje

c) Exploración perceptivo-motriz
Abarca el examen del esquema corporal, la lateralidad y la percepción espacio-temporal.
Para apreciar la imagen que de su propio cuerpo tiene el niño pueden utilizarse la pruebas de Piaget y
Head. Se trata de constatar el momento del proceso evolutivo en que se encuentra el niño en relación
con su edad. Las pautas normales al respecto son:

Pautas normales (Piaget):


Edad: Procesos asumidos:
5 años Debe conocer las partes de su cuerpo.
6 años Debe conocer, señalar y nombrar los miembros y órganos del lado derecho e izquierdo.
7 años Debe producirse el llamado cruce del eje de simetría. Se trata de combinar el lado derecho
con el izquierdo lo que posibilita la ubicación de los objetos, tomándo a su cuerpo como
punto de referencia.
Respecto a la dominancia lateral aconsejamos el uso del Test de Harris (ver ¿qué es la lateralidad
cruzada?).

En la exploración espacio-temporal resulta especialmente útil el Test Guestáltico Viso-Motor de


Laureta Bender.

d) Evaluación del temperamento/personalidad


Finalmente la evaluación de aspectos de su personalidad pueden resultar necesarios para trazar un
plan de intervención eficaz.
También los aspectos conductuales, su forma de relacionarse con su entorno más inmediato (padres,
hermanos, compañeros, maestros, etc...) y cómo percibe su problema resultará de mucha utilidad.

Según la edad del niño pueden utilizarse técnicas proyectivas como el Test de la Familia, el Test del
Árbol o Test de la Figura Humana como una primera aproximación.

7- Orientaciones para tratamiento de la Dislexia


Se ha comentado ya el posible origen neurobiológico de la dislexia o trastorno específico de la lectura.
No se trata, por tanto, de un retraso madurativo ocasional, sino de un trastorno crónico que en una u
otra medida seguirá afectando las competencias lectoras a lo largo de la vida del disléxico. No
obstante, el trastorno no afectará de la misma forma en la etapa escolar que en la vida adulta. Los
mayores problemas se darán coincidiendo con la escolarización y la obtención de los diferentes
objetivos académicos. En la etapa adulta la manifestación del trastorno se limitará a la persistencia de
una cierta dificultad para la lectura (menor fluidez y precisión que la de un no disléxico) y a un mayor
esfuerzo para la comprensión.

A pesar de estas consideraciones resulta de vital importancia que el niño disléxico reciba, desde la
manifestación de los primeros síntomas, una intervención psicopedagógica con el fin de minimizar las
consecuencias y llevar al máximo nivel de competencia posible sus propios recursos lecto-escritores.

En términos generales, el tratamiento se dirige a corregir, mediante métodos psicopedagógicos


específicos, las alteraciones perceptivo-motrices, verbales y de lecto-escritura, trabajando con
preferencia las más afectadas. Cuando existan asociados problemas de articulación, trastornos
neurológicos o de personalidad, será preciso contar además con tratamientos de logopedia,
neuropsiquiatría y psicología.

Existe en la actualidad gran cantidad de material específico en el mercado para la recuperación de la


dislexia. Dicho material suele estructurarse en orden de dificultad y también por edades.

Independientemente del trabajo efectuado en la escuela o por parte de los diferentes profesionales, es
necesario la participación activa de los padres en el tratamiento. Desde casa pueden apoyar al niño
fomentando el juego activo en programas de ordenador específicos u otros. Es muy importante que
los juegos propuestos sean sencillos (que el niño, al menos en inicio, pueda efectuarlos con facilidad),
agradables, lúdicos y, por encima de todo, que atraigan la atención del niño (ver al final algunos
enlaces de interés).
Estos juegos adquieren diferentes formas pero van encaminados a trabajar diferentes aspectos que
son cruciales a la hora de potenciar en estos niños las habilidades de descodificación lectora y
orientación espacio-temporal.

a) Ejercicios de Actividad Mental


Pretenden centrar la atención del niño mejorando su atención sostenida (el tiempo de respuesta y la
perseverancia). También a captar la comprensión de estructuras con objetos y gráficos, establecer
relaciones de diferencias (éstas pueden establecerse sobre diferencias o semejanzas).

b) Ejercicios de Lenguaje
Van dirigidos a trabajar la correcta articulación de fonemas y el enriquecimiento de la comprensión y la
expresión oral, se persigue un perfeccionamiento mediante el aumento del vocabulario, empleo
preciso de términos, fluidez verbal, elaboración de frases y narración de relatos.

c) Ejercicios de Lecto-escritura
Son necesarios para reconocer y reproducir signos gráficos y letras, insistiendo en aquellas que por su
problemática ofrecen mayor dificultad, también se trabaja con sílabas directas, inversas y compuestas,
procurando hacerla comprensiva desde el primer momento.

d) Ejercicios Perceptivo-motores
Comprenden desde el aprendizaje de colores, formas y tamaños elementales, así como el
conocimiento del propio cuerpo, su localización espacial y de nociones temporales. Se utilizan para
ello láminas, gráficos y especialmente el movimiento, el ritmo y el sonido. Se introducen además
contenidos espaciales sobre ejes de coordenadas y puntos cardinales. En la percepción temporal se
inicia el uso del reloj y del calendario.

8- Resumen conclusiones:
1- La dislexia o trastorno específico de la lectura, a pesar de que son varios los factores que
pueden influir en su aparición y desarrollo, tiene un claro origen neurobiológico y, por
tanto, no obedece al capricho, desmotivación o mala actitud del niño hacia la lectura.
2- No está causada por un bajo nivel de Inteligencia. Los niños disléxicos, en general, tienen
buenas capacidades intelectuales fuera de los procesos específicos de la lectura y escritura.
3- Los niños disléxicos, tienen su propio ritmo de aprendizaje y parten con clara desventaja
respecto a los niños que no tienen estos problemas. No ridicularizar delante de otros ni
hacerle sentir culpable. Se trata de un trastorno que el niño debe saber que conocemos para
poder ayudarle adecuadamente.
4- Darle todo el soporte en clase: Efectuar la evaluación academica oralmente siempre que
sea posible. Valorar ante todo su esfuerzo e interés más que sus resultados respecto al nivel
del resto de la clase. Proporcionarle un entorno físico adecuado, con pocos elementos
distractores (ventanas, sitios de paso, etc.). Dotarle de ayudas para corrección de textos y/o
calculadoras para problemas de cálculo si le pueden ayudar. Necesitará más tiempo que sus
compañeros para efectuar el mismo trabajo.
5- Evitar agobiarlo con el exceso de trabajo. El niño disléxico tiene mucha más dificultad para
centrar y mantener la atención. Procurar graduar el tiempo de trabajo y ser flexible según
las necesidades del niño. Reforzarlo adecuadamente y desdramatizar las situaciones. No
hacerle repetir trabajos por haberlo hecho mal salvo situaciones excepcionales. Buscar
ejercicios que le resulten lúdicos y le puedan asegurar, al menos de inicio, algún éxito.
6- Probablemente necesitará atención individualizada por parte de profesionales
especializados. Como material de refuerzo y según la edad pueden introducirse juegos
lúdicos mediante el ordenador u otros ajustados a su nivel. Existen en el mercado diferentes
modelos para trabajar letras, sílabas y las diferentes combinaciones de grafías para trabajar
con los padres en casa.
7- Se trata de un trastorno crónico y, por tanto, las dificultades estarán siempre presentes
aunque con diferentes consecuencias. En la etapa escolar es cuando se produciran los
mayores conflictos al no poder seguir el ritmo de sus compañeros. En la etapa adulta
persistirá un cierta dificultad en la fluidez y comprensión lectora pero sin mayores
consecuencias. En todo caso, dependerá de la correcta atención y tratamiento recibido en la
infancia.

9- Enlaces de interés
Otros: Dislexia sin barreras

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Trastorno de la Escritura
1- Introducción

Al igual que sucede con la dislexia, se plantea el problema de delimitar a los sujetos que presentan un
trastorno de la escritura. En primer lugar nos encontramos con niños que muestran dificultad para
escribir palabras con buena expresión oral; en segundo lugar, niños que escriben incorrectamente las
palabras y que tienen dificultades en la expresión oral, y, en tercer lugar, niños que escriben
correctamente las palabras y que tienen dificultad en la expresión oral.

Los problemas con la escritura se pueden presentar a dos niveles: en la escritura con palabras o en la
redacción-composición, aludiendo a problemas en los niveles superiores de organización de ideas para
la composición escrita.

Estas dificultades para la escritura de palabras pueden estar originadas por problemas en las rutas
fonológicas (ruta indirecta, no léxica, que utiliza la correspondencia fonema-grafema para llegar a la
palabra escrita) en palabras desconocidas y pseudopalabras, o en las rutas léxicas (llamadas también
ortográficas, directas o visuales, que utilizan el almacén léxico-ortográfico, en el que se encuentran
almacenadas las representaciones ortográficas de las palabras procesadas con anterioridad).
En la redacción, los problemas pueden estar causados por la incapacidad de generar ideas, de
organizarlas coherentemente o escribir utilizando correctamente las reglas gramaticales. Por último
pueden presentarse problemas motores debidos a una deficiente coordinación visomotora que impide
la realización de movimientos finos o problemas en los programas motores responsables de la
realización de letras.

La Escritura es, por tanto, una conducta muy compleja y en la que intervienen diferentes procesos y
estructuras mentales, pero también factores de tipo emocional. Este complejidad ha propiciado el uso
de diferentes nombres para agrupar las diversas manifestaciones del trastorno aunque guardan entre
ellas una estrecha relación.

2- Disgrafía y Disortografía.
a) Disgrafía
Se utiliza para designar el trastorno de la escritura que afecta a la forma o al contenido y la manifiestan
niños que no presentan problemas intelectuales, neurológicos, sensoriales, motores, afectivos o
sociales.
Como características disgráficas se señalan dos tipos de síntomas relacionados. Los primeros,
denominados signos secundarios globales, comprenden la postura inadecuada, soporte incorrecto
del instrumento (lápiz, bolígrafo, etc.), mala presión del mismo o velocidad de escritura excesivamente
rápida o lenta. Por otra parte, los síntomas específicos, ponen su atención en elementos del propio
grafismo como gran tamaño de las letras, letras inclinadas, deformes, excesivo espaciado entre letras
o muy apiñadas, enlaces indebidos entre grafemas, letras irreconocibles y, en definitiva, texto de difícil
comprensión.

Para el establecimiento del diagnóstico de la disgrafía es necesario tener en cuenta el factor edad,
dado que este trastorno no empieza a manifestarse hasta después de haber iniciado el período de
aprendizaje (después de los 6-7 años). No es adecuado el diagnóstico si se realiza antes de la edad
indicada.

b) Disortografía
Se trata de una dificultad en la escritura cuya característica principal es un déficit específico y
significativo de la ortografía normalmente asociada los trastornos lectores.
Cuando la disortografía aparece como déficit específico en ausencia de antecedentes de un trastorno
específico de la lectura, no siendo explicado su origen por un bajo nivel intelectual ni problemas de
agudeza visual o escolarización inadecuada se denomina trastorno específico de la ortografía.

La disortografía presenta distintos niveles de gravedad que oscilan entre uno leve y otro grave. El
grado leve se manifiesta por omisión o confusión de artículos, plurales, acentos o faltas de ortografía
debido a desconocimiento o negligencia en las reglas gramaticales. Se considera grave cuando existen
dificultades relacionadas con la correspondencia fonema-grafema y aparecen errores de omisión,
confusión y cambio de letras, sílabas, palabras, adiciones y sustituciones.

3- El Trastorno de la Expresión Escrita


Hasta hace poco se creía que las deficiencias en escritura no se presentaban en ausencia de
untrastorno de la lectura, ahora se sabe y se efectúa el diagnóstico diferencial.

El DSM-IV-TR (2.000) agrupa las dificultades de escritura bajo la denominación de “Trastorno de la


expresión escrita”, si bien, no hace una diferencia explícita entre trastornos disgráficos y
disortográficos.
A continuación se exponen los criterios diagnósticos:

Criterios diagnósticos DSM-IV-TR:


A) Las habilidades para escribir, evaluadas mediante pruebas normalizadas administradas
individualmente (o evaluaciones funcionales de las habilidades para escribir), se sitúan
sustancialmente por debajo de las esperadas dados la edad cronológica del sujeto, su
coeficiente de inteligencia evaluada y la escolaridad propia de su edad.
B) El trastorno del criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las
actividades de la vida cotidiana que requieren la realización de textos escritos (p.e., escribir
frases gramaticalmente correctas y párrafos organizados).
C) Si hay un déficit sensorial, las dificultades en la capacidad para escribir exceden de las
asociadas habitualmente a él.
El Trastorno de la expresión escrita se caracteriza, pues, por destrezas de escritura claramente
inferiores al nivel que cabría esperar por la edad, capacidad intelectual y nivel educativo de la persona,
determinados mediante la aplicación de los test normalizados correspondientes.
Este problema afecta a la actividad académica y a las actividades diarias, y no se debe a ninguna
deficiencia neurológica o sensorial. Entre sus componentes están la mala ortografía, los errores
gramaticales y de puntuación y la mala escritura.
Se trata de un trastorno constituido o en vías de constitución que no empieza a tomar cuerpo hasta
después del período de aprendizaje de la escritura. A partir de dicha edad comienzan a manifestarse
los errores característicos.
Se cree que afecta entre un 3 y un 10% de los niños de edad escolar; existen evidencias de que los
niños que sufren este trastorno pertenecen con frecuencia a familias con antecedentes del mismo.

4- Síntomas del Trastorno de la Expresión Escrita


1- Dificultades desde los primeros años escolares para deletrear palabras y expresar sus
pensamientos de acuerdo a las normas propias de su edad.
2- Errores gramaticales en las oraciones verbales o escritas y mala organización de los
párrafos. Por ejemplo de forma reiterada aunque se les recuerde empezar la primera
palabra de la oración con mayúscula y terminarla con un punto.
3- Escribe lentamente, con letras informes y desiguales.
4- Deficiente espaciamiento entre letras, palabras o entre renglones, con ligamento
defectuoso entre letras.
5- Trastorno de la prensión. Coge de manera torpe el lápiz contrayendo exageradamente los
dedos, lo que le fatiga en poco tiempo, estas dificultades se hacen notar cuando, en cursos
más avanzados, se exige al niño que escriba rápido.
6- Alteraciones tónico-posturales en el niño con déficit de la atención.
7- La mayoría de niños con este trastorno se siente frustrados y enfadados a causa del
sentimiento de inadecuación y fracaso académico. Pueden sufrir un trastorno depresivo
crónico y alteraciones de la conducta como resultado de su creciente sensación de
aislamiento, diferenciación y desesperaza.

5- Etiología: Posibles causas


A) FACTORES MADURATIVOS
Con frecuencia, en los trastornos lecto-escritores, se asume la evidencia de déficits neuropsicológicos
que impiden una ejecución satisfactoria.
La escritura es una actividad perceptivo-motriz que requiere una adecuada integración de la madurez
neuropsicológica en el niño. Los factores desencadenantes se agrupan en:

1-Trastorno de lateralización
El ambidextrismo es frecuente causa de déficit escritor, debido a que en estos casos no existe una
adecuada implantación de la lateralidad manual. La escritura en tales casos tiende a ser lenta, con
numerosas regresiones e inversiones de giros y sílabas y con torpeza en el control del útil de la
escritura. Ocurre algo similar con la zurdería contrariada especialmente en el caso de los niños que
son claramente zurdos. La escritura tiende a ser en dirección derecha-izquierda, se efectúa de forma
lenta y con alteraciones en el espacio-tiempo.
Otra de las causas es la lateralidad cruzada que se produce cuando el predominio ocular no es
homogéneo con el de la mano y el pie.
2-Trastornos de la psicomotricidad
Cuando la base tónico-motor del niño se encuentra alterado por causas funcionales puede producirse
alteración en la escritura. Se diferencian dos grupos principales:
El torpe motor: Su motricidad es débil, fracasando en actividades de rapidez, equilibrio y coordinación
fina.
Los Hiperactivos: Presentan trastornos de presión, dificultad para mantener la horizontalidad de las
líneas con dimensiones irregulares.

3-Trastornos del esquema corporal y de las funciones perceptivo-motrices


Muchos niños presentan un déficit de integración viso-perceptiva con confusión de figura-fondo,
perseveración en la copia, rotación de figuras, etc. En otros casos hay un déficit de estructuración
espacio-temporal que afecta a la escritura (desordenes en la direccionalidad, posiciones erróneas en
torno a la línea base, alteración de grafemas de simetría similar, etc.). Por último, existen también
trastornos del esquema corporal que alteran la escritura convirtiéndola en lenta y fatigosa, con
dificultad en el control del lapicero y trastornos de la postura corporal durante la escritura.

B) FACTORES DEL CARACTER O PERSONALIDAD


La escritura inestable, chapucera, con falta de proporción adecuada, con deficiente espaciación e
inclinación es característica de ciertos niños con conflictos emocionales. Existe una alteración de la
escritura caracterial pura en donde la escritura es una forma de llamar la atención frente a sus
problemas. En otras ocasiones, es un trastorno mixto porque se presenta no sólo como expresión de
trastornos afectivos, sino en unión de trastornos perceptivos-motores, de lateralización, etc.

C) FACTORES DE TIPO PEDAGÓGICO


Entre ellos podemos destacar la imposición de un rígido sistema de movimientos y posturas gráficas
que impiden al niño adaptar su escritura a los requerimientos de su edad, madurez y preparación.

6- Evaluación psicopedagógica
Teniendo en cuenta la edad del niño y los datos hallados mediante entrevista se efectuará la
correspondiente evaluación individual. Dicha evaluación es muy similar a la planteada en la dislexia ya
que muchas de las pruebas específicas están dirigidas a los procesos lecto-escritores.

A continuación se exponen las diferentes factores a evaluar:

a) Nivel intelectual:
Se utilizan pruebas verbales como el Wisc-R (o su actualización el Wisc IV), también el K-ABC de
Kaufman. En cuanto a las no verbales puede aplicarse el Test de Matrices Progresivas de Raven o el
Toni-2.
Los resultados obtenidos con estas pruebas suponen una medida de la capacidad intelectual del sujeto
globalmente, pero también proporcionan un perfil de los diferentes factores mentales implicados.

b) Análisis específico lecto-escritura:


Algunos de los instrumentos adecuados son:

1-El TALE (o TALEC en versión catalana) construido para investigar con rapidez y detalle el nivel
general y las características esenciales del aprendizaje de la lectura y escritura. Comprende dos partes
(Lectura y Escritura) cada una de las cuales está integrada por varias pruebas (Tea Ediciones).
2- PROESC. Evaluación de los procesos de la escritura. Evaluación de los principales procesos
implicados en la escritura y la detección de errores. Edad de aplicación: De 3º de Educación Primaria a
4º de Educación Secundaria.

c) Evaluación percepción visual y maduración viso-motriz:


1- FROSTIG. Desarrollo de la percepción visual. Diseñada con el propósito de apreciar los retrasos en
la madurez perceptiva en niños que presentan dificultades de aprendizaje. Explora cinco aspectos de la
percepción visual que son relativamente independientes: Coordinación visomotora, Discriminación
figura-fondo, Constancia de formas. Percepción de posiciones en el espacio y Relaciones espaciales.

2- TEST DE BENDER. Con esta prueba podemos obtener una valoración de la madurez viso-motora
del niño así como diferentes aspectos de su temperamento.

d) Estilo cognitivo:
El MFF-20. Esta prueba puede resultar útil para valorar el constructo Reflexividad-Impulsividad. Esta
variable representa un aspecto clave para analizar el rendimiento académico y la adaptación personal
y social del niño.

7- Tratamiento psicopedagógico
El tratamiento debe centrarse en aquellos aspectos deficitarios detectados en la evaluación previa. No
obstante, La reeducación no sólo hay que hacerla sobre el síntoma identificado sino entendiendo al
niño como expresión de un conjunto único de diferentes factores culturales, familiares, emocionales,
etc.

El tratamiento debe estructurarse como un proceso continuo de mejora, desde los aspectos más
simples a los más complejos, para facilitar la reorganización del proceso o procesos deteriorados. A
este respecto normalmente suele ser conveniente empezar por corregir, desde los inicios de la
escritura, la postura junto con una adecuada prensión y presión del lápiz sobre el papel.

A continuación se exponen una serie de orientaciones prácticas ordenadas según los diferentes
procesos implicados en la escritura.

a) Procesos motores:
Algunos autores (Salvador Mata, 1.997) señalan la necesidad de conseguir la independencia brazo-
hombro, antebrazo-brazo, etc., acabando con la independencia de los dedos, antes de proceder a la
reeducación de los procesos motores.

Las posibles actividades se centrarán en realizar círculos con el brazo a distintos ritmos; lanzamientos
de objetos (canasta, diana...); flexión y extensión de la muñeca, botar una pelota, ensartar bolas u
objetos, trabajar con plastilina o un punzón, etc

Una vez conseguida esta independencia se trabajará sobre los aspectos grafomotores que permitirán
el control del gesto y de la grafía. Para ello suelen utilizarse ejercicios de control de líneas rectas (para
controlar el frenado) y ejercicios de control sobre líneas onduladas y curvas (distintos tipos de bucles).
A este respecto se recomienda la utilización de los ejercicios de Frosting.

Suele resultar muy útil para mejorar el rendimiento, utilizar ejercicios de relajación. Pueden
incorporarse como juegos introductorios a la sesión y tienen como objetivo ayudar al niño a entender
la idea de tensión-distensión muscular (p.ej. podemos pedirle que se imagine que es una barra de hielo
inmovil y que progresivamente se va derritiendo...)
En muchos casos es necesario mejorar la grafía de muchas letras para conseguir una escritura legible,
que pueda realizarse rápidamente y con relativa poca atención. La intervención de estos aspectos
debe ser multisensorial, es decir, la información debe llegar al niño por diversos sentidos. En el
mercado existen numerosos cuadernos de práctica para conseguir una escritura rápida y
automatizada, pero sin afectar a la legibilidad de la misma. Estas actividades deben ser supervisadas y
corregidas por el niño.

b) Procesos morfosintácticos:
El objetivo es enseñar al niño a construir frases sintácticamente correctas. Las actividades deben
planificarse según una dificultad creciente en las frases. Puede empezarse por frases simple (sujeto-
predicado), aumentando progresivamente la complejidad. A tal efecto pueden utilizarse imágenes de
apoyo, diagramas, etc. En definitiva, lo importante es facilitar el aprendizaje de las estructuras
gramaticales de forma directa en relación con la escritura, aunque progresivamente se reducirán las
ayudas hasta desaparecer.

c) Procesos léxicos:
Aquí el objetivo se centra en enseñar el vocabulario ortográfico básico, reglas de correspondencia
fonema-grafema y habilidades fonológicas de segmentación. Es conveniente realizar actividades con
grupos reducidos de palabras.

Es también importante enseñar al niño a formar una correcta imagen visual de las palabras,
simultaneando la escritura de las letras con su pronunciación.

d) Otros procesos:
En algunos casos puede ser necesaria la reeducación viso-motora o la de la lateralidad estableciendo
pautas concretas para el mayor conocimiento y dominio de las coordenadas espacio-temporales
respecto al propio cuerpo antes de asumir una intervención específica en el trastorno de la escritura.

Trastorno del Cálculo


1- Introducción
Se trata de un trastorno caracterizado por una alteración específica de la capacidad de aprendizaje de
la aritmética, no explicable por un retraso mental o una escolaridad claramente inadecuada. El
trastorno afecta al aprendizaje de los conocimientos aritméticos básicos: adición (suma), sustracción
(resta), multiplicación y división más que a los conocimientos matemáticos más abstractos de álgebra
o geometría.
El estudio de este trastorno comenzó a finales del siglo XIX, como muestra la cantidad de términos
que se le han aplicado (“Síndrome de Gertsman”, “discalcúlia”, “acalcúlia”, “trastorno del desarrollo
aritmético”).

2- Criterios diagnósticos DSM-IV:


A) La capacidad para el cálculo, evaluada mediante pruebas normalizadas administradas
individualmente, se sitúa sustancialmente por debajo de la esperada dados la edad
cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad.
B) El trastorno del criterio A interfiere significativamente con el
rendimiento académico o las actividades diarias que requieran
capacidad para el cálculo.
C) Si existe un déficit sensorial, las dificultades para el rendimiento del cálculo exceden de las
habitualmente asociadas a él.

3- Características del trastorno


Como señalan algunos autores, podemos delimitar cuatro áreas de deficiencias dentro del trastorno
del cálculo:

a) Destrezas lingüísticas.
Son deficiencias relacionadas con la comprensión de términos matemáticos y la conversión de
problemas matemáticos en símbolos matemáticos.

b) Destrezas de percepción.
Dificutad en la capacidad para reconocer y entender los símbolos. También para ordenar grupos de
números.

c) Destreza matemática.
Se incluye la dificultad con las operaciones básicas y sus secuencias (suma, resta, multiplicación y
división).

d) Destreza de atención.
Se trata de dificultades en copiar figuras y observar los símbolos operacionales correctamente.

4- Su sintomatología
Las dificultades fundamentales se centran en torno a la simbolización y a la estructura espacial de las
operaciones. Sus síntomas más característicos se manifiestan del modo siguiente:

a) En la adquisición de las nociones de cantidad, número y su transcripción gráfica, el niño no


establece una asociación número-objeto, aunque cuente mecánicamente. No entiende que un sistema
de numeración está compuesto por grupos iguales de unidades, y que cada uno de estos grupos forma
una unidad de orden superior. No comprende el significado del lugar que ocupa cada cifra dentro de
una cantidad. A medida que las cantidades son mayores y si además tienen ceros intercalados, la
dificultad aumenta.

b) En cuanto a la transcripción gráfica, aparecen los siguientes fallos:


-No memoriza el grafismo de cada número y, por tanto, le cuesta reproducirlo.
-Los hace en espejo, de derecha a izquierda, y con la forma invertida.
-Confunde los dígitos cuyo grafismo es de algún modo simétrico (p.e. 6 y 9).
-Le cuesta hacer seriaciones dentro de un espacio determinado y siguiendo la dirección lineal
izquierda-derecha.

c) En las operaciones:
Suma: Comprende la noción y el mecanismo, pero le cuesta automatizarla, no llega a sumar
mentalmente ya que necesita una ayuda material para efectuarla, como contar con los dedos, dibujar
palitos, etc.
Relacionadas con la dificultad para entender los sistemas de numeración y su expresión gráfica
espacial, están la mala colocación de las cantidades para efectuar la operación, y la incomprensión del
concepto “llevar”.

Resta: Exige un proceso mucho más complejo que la suma, ya que además de la noción de
conservación, el niño debe tener la de reversabilidad. La posición espacial de las cantidades es, quizás,
lo más difícil de asimilar por algunos niños, que restan simplemente la cifra menor de la mayor, sin
tener en cuenta si está arriba o abajo. Cuando tiene que llevar, se pierden en el lugar dónde deben
añadir lo que llevan. Del mismo que en la suma, empiezan por la izquierda y colocan mal las
cantidades. Es frecuente que confundan los signos y, por tanto, la operación, haciendo una por otra, e
incluso, a veces, mezclan las dos (suma y resta).

Multiplicación: Es una operación directa que no entraña tantas dificultades como la anterior. Aquí el
problema reside en la memorización de las tablas y el cálculo mental.

División: En ella se combinan las tres operaciones anteriores por lo que de su buena ejecución
dependerá el dominio de las anteriores. Las dificultades principales están, como en las anteriores, en
su disposición espacial: en el dividendo, el niño no comprende por qué trabajar sólo con unas cifras,
dejando otras para más adelante, y de aquellas no sabe por dónde empezar, si apartando unas a la
derecha o a la izquierda. En el divisor le cuesta trabajar con más de una cifra, y es probable que lo haga
sólo con una.
5- Etiología: Sus posibles causas
Igual como ocurre con el trastorno de la lectura o la escritura, no se conoce la causa exacta. La opinión
actual es que se trata de un problema de origen multifactorial en el que influyen factores madurativos,
cognitivos, emocionales y educativos en distintos grados y combinaciones, vinculados a trastornos
verbales y espaciales. La capacidad viso-espacial y viso-perceptiva tienden a estar afectadas. Con
frecuencia hay mala lateralización (lateralidad cruzada o contrariada), con los trastornos que
conlleva de esquema corporal, falta de ritmo y desorientación espacio-temporal. En algunos niños,
pueden presentarse además, problemas sociales, emocionales y/o comportamentales, siendo
relativamente frecuentes las dificultades en las relaciones interpersonales.

6- Curso y pronóstico
Por lo general los primeros problemas con el cálculo aritmético se hacen evidentes hacia los 8 años, si
bien, en algunos niños, ya muestran síntomas hacia los 6. En otros no se detecta hasta los 9 o 10 años
o después.

No se disponen de estudios concluyentes que puedan orientarnos de forma inequívoca de cual va a ser
el posterior desarrollo y progresión del niño que presenta el trastorno.

Una vez identificado el problema (normalmente en primaria) hace falta recurrir a todos los recursos
psicopedagógicos para intentar que el niño logre un mejor funcionamiento en este terreno. Lo que sí
parece claro es que los niños con una discalcúlia moderada que no reciben tratamiento y los que aún
recibiéndolo no logran mejorar, pese a la intervención educativa, tiene una mayor riesgo de presentar
dificultades académicas asociadas a baja autoestima, frustración e incluso depresión. Estas
complicaciones pueden provocar rechazo a ir a la escuela y trastornos comportamentales.

7- La Evaluación psicopedagógica
La evaluación psicológica debe dirigirse a dos ámbitos principales:

1- La Inteligencia.
2- Desarrollo psicomotriz.

En el primer caso, debe comprender un análisis tanto cuantitativo como cualitativo de los diversos
factores de la inteligencia.
A partir de las pruebas Weschler (Wisc-R, Wisc-IV) podemos obtener los diferentes resultados para las
áreas verbal y manipulativa. Dichas pruebas contienen un subtest de aritmética. Son también
especialmente relevantes los subtest de series numéricas y las que precisan de atención y memoria.

A nivel psicomotriz interesa saber la lateralidad predominante, el conocimiento del esquema corporal,
el desarrollo sensoperceptivo y la orientación espacio-temporal.
A este respecto resulta de gran utilidad el estudio efectuado por Elisabeth Munsterberg Koppitz sobre
el Test de Bender, analizando la relación entre éste y el aprendizaje de la aritmética, el cual aparece
ligado a la percepción y copia correctas de los diferentes dibujos presentados. Los niños con
dificultades de cálculo las manifiestan también en la realización del Test de Bender. En
concretosuelen aparecer errores en el número de puntos o círculos de algunas láminas, integran
mal las figuras y presentan distorsiones en la forma, tamaño y simetría de las mismas.

En lo referente al cálculo propiamente dicho hay una serie de ejercicios a efectuar que pueden darnos
pistas acerca de la presencia del trastorno:

-Lectura de números: en voz alta por el propio sujeto o reconocimiento de los que lee el evaluador.
-Escritura de números: copia y dictado.
-Noción de cantidad: de forma oral y escrita. Valorar distintas cantidades dadas numéricamente (¿Qué
es mayor 16 o 12, etc.?).
-Seriaciones, empezando por contar de forma correlativa, en sentido ascendente y descendente (de 1
a 30, y al revés; de 2 en 2, de 3 en 3, etc.)
-Cálculo mental.
-Operaciones escritas. Dándoselas escritas y dictadas.

Si tras la evaluación se detecta dificultad específica para el cálculo, acompañada de distorsiones viso-
espaciales, debería complementarse dicha evaluación con un estudio neurológico.

8- La Intervención psicopedagógica
Debe efectuarse respetando las características propias de cada caso y poniendo más énfasis en
aquellas dificultades que se manifiestan de forma más severa.

El tratamiento debe efectuarse en las siguientes áreas:

a) Psicomotriz:
Hay que utilizar ejercicios perceptivo-motores que comprendan:
-Actividades para el conocimiento del esquema corporal, presentando especial atención a la simetría ,
las coordenadas espaciales arriba-abajo, delante-detrás, derecha-izquierda en relación con el propio
cuerpo, y el conocimiento de los dedos.
-Actividades que aumenten la coordinación viso-motriz, y proporcionen un sentido del ritmo y del
equilibrio.
-Ejercicios de orientación espacial, ya fuera del esquema propioceptivo, y de organización temporal en
conexión con el ritmo.

b) Cognitiva:
Ejercicios de simbolización, que suponen ir trasladando los aprendizajes desde un plano concreto
hasta uno abstracto, donde se mueve el cálculo:
-Sustitución paulatina de la manipulación directa por representaciones gráficas, y éstas por símbolos
determinados (números, signos, etc.).
-Aumento del vocabulario, sobretodo del relacionado con la matemática hay que hacer hincapié en las
manifestaciones escritas, en el aprendizaje y utilización de signos matemáticos, en la disposición
escrita de las operaciones, etc.
-Hay también que trabajar la atención (en especial la atención sostenida) y la memoria (memoria de
trabajo, memoria inmediata, etc.) como funciones básicas.

c) Pedagógica:
Se efectuarán ejercicios específicos de cálculo, centrándonos en las siguientes adquisiciones:
Noción de Cantidad, que engloba asociación, número-objeto, conservación de la materia, con
cantidades continuas y discontinuas, y reversibilidad, como base para la realización de operaciones.
Cálculo concreto, escrito, mental: primero, contar, unir, separar, clasificar, etc., con objetos, luego
con dibujos, escritura de números, sistemas de numeración, realización de operaciones con apoyos
materiales. Iniciación al cálculo mental con cantidades pequeñas.

Uso del ordenador como herramienta:


Dentro de la intervención en los trastornos de cálculo, la utilización de medios audiovisuales
(ordenador, internet...) resultan, hoy en día, de gran utilidad y eficacia ya que suele ser un entorno más
motivador para el niño. Puede trabajarse directamente el cálculo o efectuar ejercicios de atención
sostenida, discriminación, viso-espaciales, etc. para trabajar las funciones básicas.

Desde la propia red recomendamos la zona click con numerosas actividades para todas las edades (a
partir de 3 años) y necesidades. Se trata de un servicio gratuito del Departamento de Educación de la
Generalitat de Cataluña.

Los programas de ordenador creados y comercializados en España con el nombre de “Pipo” contienen
diferentes actividades y ejercicios prácticos para trabajar las letras, sílabas, palabras y también el
cálculo entre otros. Se aconsejan especialmente para población infantil.

Trastornos del habla y lenguaje


1- Introducción
El lenguaje es una función superior de nuestro cerebro. Es, por tanto, una adquisición específica de la
especie humana, siendo su expresión más habitual el lenguaje oral, aunque éste no es la única forma
de manifestarse.
Según la teoría de Noam Chomsky, existe una gramática universal que forma parte del patrimonio
genético de los seres humanos. Es decir, los seres humanos venimos al mundo dotados con una
capacidad innata, codificada en nuestros genes y que constituyen un patrón lingüístico básico y
universal. Se trata de la base sobre la que se construye y amolda cualquier lengua.
Esta capacidad singular es propia de la especie humana y el uso corriente del lenguaje evidencia las
enormes posibilidades del potencial creativo de la humanidad.

Algunos experimentos efectuados durante la gestación señalan que el inicio del aprendizaje de la
lengua por el ser humano se produce ya durante el tercer trimestre de la gestación. Los primeros
sonidos del lenguaje exterior llegarían al feto a través del líquido amniótico que lo envuelve. Para
entonces, el oído ya está suficientemente desarrollado para percibir los primeros sonidos y el proceso
de aprendizaje puede darse por iniciado en condiciones normales.

Cuando el espectacular desarrollo del lenguaje no sigue el patrón habitual que la naturaleza ha
diseñado para el ser humano es cuando podemos estar delante de un Trastorno del lenguaje. En esta
página intentaremos explicar algunas de sus formas, características, evaluación y tratamiento.

2- Desarrollo normal del lenguaje en niños


Conozcamos, antes, el desarrollo del lenguaje desde las primeras etapas y según el curso habitual.
Existen al respecto diferentes modelos, aquí exponemos el de Cantwell y Baker (1.987) dado que hace
explicito de forma muy concreta la evolución y progresiva complejidad que va alcanzando el lenguaje a
medida que el niño se desarrolla.

a) Etapa prelingüística (del primer mes hasta el año)


En esta primera etapa ya se adquieren formas de comunicación temprana como el llanto, la sonrisa o
las vocalizaciones que intercambian con el adulto, adquiriendo éstas significado en la interpretación
que el adulto da a tales manifestaciones.
Antes de los 6 meses ya da muestras de una audición selectiva respondiendo a determinados sonidos e
ignorando otros.

b) Primeras palabras (entre los 12 y 18 meses)


A esta edad empiezan a surgir las primeras palabras aisladas con intención comunicativa. Estas
palabras suelen ir acompañadas todavía por gestos y entonaciones que amplían su capacidad para
expresar intenciones y pensamientos en una sola emisión.
Es en esta etapa donde se produce lo que Piaget denominó “lenguaje egocéntrico” ya que el niño dirige
sus emisiones en voz alta hacia sí mismo.

c) Combinación de dos palabras (18 a 24 meses)


Las palabras sueltas de la etapa anterior empiezan a combinarse. Normalmente esto sucede cuando
su vocabulario es ya de unas 50 palabras aproximadamente. La comprensión del lenguaje aumenta si
bien suele repetir partes de las emisiones de los adultos (ecolalias).

d) Etapa de la frase simple (2 a 3 años)


En este período se empiezan a construir las primeras oraciones de 2 o 3 palabras a los que se van
incorporando determinados morfemas o inflexiones. Es el inicio de la conversación real, disminuyendo
el lenguaje dirigido a sí mismo y asumiendo el aprendizaje de las normas que rigen la comunicación
social del lenguaje.

e) Desarrollo gramatical (3 a 4 años)


Es una etapa de grandes avances en la evolución del lenguaje, especialmente en el dominio de la
gramática con oraciones cada vez más complejas. Aproximadamente aparecen 1.000 palabras nuevas
en el vocabulario. También se adquiere conceptos espaciales y temporales, comenzando a describir
hechos presentes, pasados y futuros.

f) Desarrollo posterior (a partir de los 4 años)


Ahora el sistema lingüístico se va perfeccionando y se cometen menos errores gramaticales. Aumenta
considerablemente su capacidad para comprender los sentidos figurados, distanciándose del
significado literal. Su lenguaje va madurando y adaptándose al interlocutor y al contexto donde se
produce.

3- Alteraciones del lenguaje


El lenguaje es un sistema complejo, estructurado y simbólico que comprende diferentes subsistemas.
Así contiene un sistema de sonidos o fonología; reglas para la formación de palabras, o morfología;un
sistema de vocabulario y significado, léxico y semántica, respectivamente; normas para la formación
de oraciones o sintaxis; y reglas sobre cómo utilizar el lenguaje adecuadamente en contextos sociales,
o pragmática.

Cuando el desarrollo del lenguaje no sigue el patrón previsto, o se producen déficits significativos en
cualquiera de los subsistemas anteriores, podemos encontranos delante un trastorno del lenguaje.

Veamos a continuación algunas de las alteraciones habituales que ocurren durante los años de
preescolar y en primaria que pueden alertarnos sobre la presencia un trastorno del lenguaje:

Edad: Alteraciones a considerar:

3 a 5 años Falta de habla, habla ininteligible y errores para construir oraciones.

5 a 6 años Sustituciones de palabras difíciles por otras más sencillas; no pronunciar la


parte final de ciertas palabras; palabras incompletas; omisión o cambio de
vocales. Fallos en la estructura de la oración; falta notable de fluidez y ritmo;
frecuencia e inflexiones anormales del habla.

Sobre los 7 años Distorsiones, omisiones o sustituciones de sonidos.

Otras dificultades no Retraso de más de un año en la aparición de sonidos individuales del habla;
relacionadas uso de sonidos vocales con exclusión de casi todos los otros sonidos; sentir
específicamente con la vergüenza o perturbación por hablar (ver mutismo selectivo); voz
edad incluyen: consistentemente monótona, inaudible o de calidad deficiente; uso de tono
inapropiado para la edad del niño (ver síndrome de asperger).

4- Trastornos del lenguaje


Los trastornos del lenguaje representan un conjunto de problemas que son aún poco comprendidos,
poco diagnosticados y suelen inducir a confusión dado que no existe una conceptualización de los
mismos aceptada unánimemente.
Además un mismo trastorno puede recibir diferentes nombres y suelen confundirse los problemas del
lenguaje con los del habla. También cabe destacar que en los entornos escolares, debido quizás a un
desconocimiento en profundidad del tema se tiende a atribuir a los niños con estos trastornos
etiquetas como: “no se esfuerza en hablar”, “quiere llamar la atención”, “puede hacer más si se
esfuerza…”

En la exposición de los trastornos del lenguaje vamos a seguir la clasificación multiaxial del CIE-10 que
los contempla en su eje 2 (trastornos específicos del desarrollo), epígrafe F.80: El Trastorno específico
del desarrollo del habla y del lenguaje.

Clasificación CIE-10 Trastornos del lenguaje:


Subtipos: Denominación: Código:

A) Trastornos de la pronunciación. F.80.0

B) Trastornos de la expresión del lenguaje. F.80.1

C) Trastornos de la comprensión del lenguaje. F.80.2

D) Afasia adquirida con epilepsia. Síndrome de Landau-Kleffner. F.80.3

E) Otros trastornos del desarrollo del lenguaje del habla y del lenguaje (ceceo, F.80.8
balbuceo).

F) Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificar. F.80.9
En esta página expondremos los tres primeros por ser los más frecuentes:

A) Trastornos de la pronunciación
Características clínicas:
Este trastorno se caracteriza principalmente en que el niño omite o pronuncia los fonemas de forma
inadecuada (distorsiones, sustituciones) para su edad mental aunque tenga un nivel normal para el
resto de las funciones del lenguaje.
Este trastorno ha recibido diferentes denominaciones a lo largo de los años: Dislalia, Trastorno del
desarrollo fonológico, Trastorno funcional de la articulación, etc.

Diagnostico:
El diagnóstico sólo debe hacerse cuando se cumplen los siguientes requisitos:

1- La gravedad del trastorno excede los límites normales teniendo en cuenta la edad mental del niño.
2- La Inteligencia no verbal es normalLas funciones del lenguaje expresivo y receptivo está dentro de
los límites normales.
3- Las anomalías de la pronunciación no se pueden atribuir directamente a una anomalía sensorial,
estructural o neurológica.
4 -Los fallos de la pronunciación son claramente anormales en el contexto de los usos coloquiales del
entorno sociocultural del niño.

Diagnostico diferencial:
Para este diagnostico deberemos también asegurarnos de que las alteraciones en la articulación son lo
suficientemente graves para considerarlas anormales y diferenciarlas de aquellas que pueden ser
propias en niños pequeños.
También debemos descartar la presencia de enfermedad física o psíquica como causa de los
problemas de articulación. Es el caso de la Disartria (Trastorno articulatorio secundario a un déficit
neurológico, la Disglosia (Trastorno de la pronunciación determinada por problemas estructurales del
aparato bucofonatorio) o la Disfemia o tartamudeo (Trastorno del habla caracterizado por tropiezos,
espasmos y repeticiones debido a una imperfecta coordinación de las funciones ideomotrices
cerebrales).
También hay que descartar problemas de audición, retraso mental, la presencia de un trastorno mixto
(expresivo-receptivo, como contempla el DSM-IV) o un trastorno generalizado del desarrollo.
Finalmente la capacidad de expresión debe estar dentro de la normalidad.

Evolución y pronóstico:
En términos generales, suele producirse una mejora total cuando el problema se reduce a unos pocos
fonemas. Los niños con más de 5 años, en los que persiste el problema, deben ser evaluados a fondo
para descartar algún trastorno asociado. Si el problema persiste más allá de los 8 años su solución total
es más compleja.

B) Trastornos de la expresión del lenguaje


Características clínicas:
Se trata de un trastorno del desarrollo del niño en el que la capacidad para la expresión oral es
marcadamente inferior al nivel adecuado para su edad mental, pero en el que la comprensión del
lenguaje está dentro de los límites normales. Pueden existir o no alteraciones en la pronunciación.

Aunque hay una considerable variación individual en el desarrollo normal del lenguaje, la ausencia de
palabras simples (o aproximaciones de palabras) alrededor de los dos años y el fracaso de frases
sencillas de dos palabras hacia los tres años, deben ser entendidos como indicadores significativos de
un retraso. Más tarde se presenta una limitación del desarrollo del vocabulario, un uso excesivo de un
número limitado de palabras, dificultades en la elección de las palabras adecuadas, sustitución de unas
palabras por otras, utilización de frases cortas, estructuración inmadura, errores sintácticos (en
especial omisiones de finales de palabras o prefijos) y errores u omisiones de elementos gramaticales
concretos, como preposiciones, pronombres, artículos, etc.

Es frecuente que los déficits del lenguaje hablado se acompañen de retrasos o anomalías en la
pronunciación de los fonemas que forman las palabras.

Diagnóstico:
El diagnostico debe hacerse únicamente cuando la gravedad del retraso del desarrollo de la expresión
del lenguaje exceda los límites de la variación normal para la edad mental del niño, siendo la
comprensión del lenguaje normal (aunque frecuentemente el lenguaje receptivo puede estar en
algunos aspectos por debajo de lo normal).
El recurso de signos no verbales (como sonrisas y gestos) y del lenguaje interior (imaginación y juegos
de fantasía) está relativamente intacto, así como la capacidad para la comunicación social de forma no
verbal.
A pesar del déficit del lenguaje, el niño intenta comunicarse y tiende a compensar la carencia
lingüística mediante el uso de gestos, mímica y vocalizaciones no lingüísticas.
En este colectivo no son raras las dificultades con los compañeros, problemas emocionales, conductas
disruptivas y/o déficit de atención e hiperactividad.

En una pequeña parte de los casos puede presentarse una pérdida auditiva parcial (a menudo
selectiva) concomitante, pero ésta no es de una gravedad suficiente como para justificar el retraso del
lenguaje.
La participación inadecuada en las conversaciones o una privación ambiental más general pueden
jugar un papel importante o contribuir significativamente a la génesis del trastorno del lenguaje
expresivo.

Diagnóstico diferencial:
Debe hacerse con el retraso mental, trastornos mixtos (receptivo-expresivo), trastornos generalizados
del desarrollo, la afasia o disfasia (tipo receptivo) y también del mutismo selectivo.
Mientras que los niños con retraso mental tienen un deterioro generalizado de todo el funcionamiento
intelectual, los niños con trastornos de la expresión tienen una inteligencia no verbal dentro de la
normalidad (por ejemplo, medido con el WISC-IV, el C.I. no verbal se situaría por encima de 80).

La diferenciación respecto a los TGD o TEA, consiste en que éstos presentan ausencia de lenguaje
interno, juego simbólico, intención comunicativa y, por tanto, hay problemas de relación social
significativas que no presentan los niños con trastorno del lenguaje expresivo.

Hay también que diferenciar los niños con afasias o disfasias adquiridas ya que éstos presentan un
desarrollo evolutivo normal y el deterioro ha tenido lugar después de enfermedad o traumatismo
encefálico u otros trastornos de origen neurológico.
Finalmente en el mutismo selectivo, existe la capacidad de expresión oral pero ésta se manifiesta
selectivamente delante de sólo ciertas personas o situaciones familiares al niño. En su base suelen
haber problemas de timidez y emocionales.

Evolución y pronóstico:
En términos generales, la evolución del trastorno va asociada a la presencia de otros trastornos. Si no
se dan conjuntamente con el TDAH o problemas de origen emocional, el pronóstico es mejor.
La rapidez y el grado de recuperación dependen, también, de la gravedad del trastorno, de la
motivación del niño para participar en las diferentes actividades planteadas en la intervención.
Son también de mejor pronóstico los niños que presentan un CI no verbal de 100 o más respecto a los
que se sitúan en una franja límite con el retraso mental de tipo leve (CI<80).
Algunos datos apuntan que alrededor del 50% de los niños con trastornos de la expresión del lenguaje
se recuperan normalmente.

Ver Mutismo selectivo:

C) Trastorno de la Comprensión del lenguaje


Se trata de un trastorno específico del desarrollo, en el que la comprensión del lenguaje por parte del
niño es inferior al nivel adecuado a su edad mental.
En el DSM-IV-TR, este trastorno corresponde al Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo. En
el CIE-10, todo y que diferencia entre expresión y comprensión, asume que en la práctica totalidad de
los casos de trastorno comprensivo se da también un deterioro notable de la expresión del lenguaje, y
son frecuentes las alteraciones en la pronunciación de los fonemas de las palabras.

Características clínicas:
Las manifestaciones clínicas del componente comprensivo aparecen típicamente antes de los 4 años.
Las formas más graves se manifiestan antes de los dos años, mientras que las formas más leves
pueden no ser evidentes hasta los 7 u 8 años de edad.
La mayoría de niños con este problema tienen dificultades en la socialización y en la comunicación no
verbal. Estas producen a su vez una serie de problemas adicionales en el terreno emocional que cursan
con baja autoestima, sentimiento de inferioridad y rechazo a la escuela, entre otros. Paralelamente
pueden aparecer conductas disruptivas.
Destacar también la comorbilidad de este trastorno con los trastornos específicos del
aprendizaje(dislexia, disgrafía, discalculia), también con el TDAH y trastornos de ansiedad
y depresión.

Son más frecuentes en niños que en niñas con una prevalencia de entre el 3 y 5% respecto a la
población general.
Por último señalar que este tipo de trastornos suele tener una etiología principalmente de origen
genético. Numerosos estudios describen antecedentes familiares en niños con el problema.

Diagnóstico:
Los criterios necesarios son:

1- La gravedad del retraso excede los límites de la variación normal para la edad del niño
2- La inteligencia no verbal esté dentro de los límites normales (CI>80).
3- No se satisface las pautas de trastorno generalizado del desarrollo, autismo o retraso mental.
4- Se excluyen causas de tipo orgánico o neurológico (pérdida de audición, hendidura palatina u otras
anomalías estructurales u otros).
Deben tenerse en cuenta, también, los siguientes indicadores de retraso: un fracaso para responder a
nombres familiares (en ausencia de claves no verbales) hacia el primer año de vida; incapacidad para
reconocer los nombres de al menos algunos objetos corrientes a los 18 meses, o para llevar a cabo
instrucciones simples y rutinarias a la edad de dos años. Más tarde se presentan otras dificultades,
como la incapacidad de comprender ciertas formas gramaticales (negativas, interrogantes, etc.) y los
aspectos más sutiles del lenguaje (tono de voz, gestos, etc.

Evolución y pronóstico:
Cuando se diagnostica en los niños más pequeños suele ser porque los síntomas son muy evidentes y,
por tanto, pueden indicar una mayor gravedad de los mismos, aunque no siempre. Cuando los
síntomas son leves no se hacen patentes hasta más tarde y suelen ser más manejables y de mejor
pronóstico. De todas formas, la evolución dependerá del momento de inicio del tratamiento, la
naturaleza y gravedad del problema así como otras circunstancias del entorno del niño.

5- Evaluación
La evaluación psicológica ante la sospecha de la presencia de trastornos del lenguaje comprende
diferentes instrumentos y estrategias. Deberemos obtener una visión global de de todos los
elementos y factores que pueden estar influyendo en la génesis y mantenimiento del problema.
La evaluación del lenguaje no es una tarea fácil dada la complejidad de la conducta lingüística y
comunicativa y la necesidad de evaluar diferentes procesos, aspectos estructurales y funcionales del
sistema lingüístico. Por otra parte, es habitual que los niños con escaso lenguaje tengan mayores
dificultades para establecer comunicación y muestren problemas en más de un aspecto del lenguaje.
Igualmente, todo ello puede determinar en el niño la presencia de manifestaciones clínicas fuera del
ámbito estricto del lenguaje como conductas hiperactivas, de déficit atencional y, también, de tipo
emocional como desmotivación, fobia escolar, baja autoestima, etc.

En primer lugar es necesario recoger exhaustivamente los datos evolutivos del niño/a desde el
embarazo hasta la actualidad. También la estructura de la familia mediante un organigrama (padres,
hermanos, abuelos, etc.) y las actuales circunstancias del entorno. Todo ello puede llevarse a cabo
mediante entrevista a los padres.
Necesitaremos información acerca del rendimiento escolar actual (notas, informes) y su historia de
aprendizaje.

El niño con sospecha de un trastorno del lenguaje deberá someterse a observación estructurada tanto
en su ambiente natural como a través de diferentes pruebas psicométricas generales y específicas.

Para el diagnóstico es fundamental aplicar pruebas de capacidad intelectual general tipo WPPSI-
III oWISC-IV (según edad). El objetivo es descartar el retraso mental u otros déficits que serían
incompatibles con un diagnóstico de Trastorno del lenguaje. Un CI por debajo de 70 comprometería el
diagnóstico.
De todas formas, con frecuencia, es complicado el diagnóstico diferencial dado que pueden darse
factores añadidos que pueden alterar la medición del C.I. real del niño. Por ejemplo, la mayor parte de
las pruebas de inteligencia precisan en un u otro grado del uso (expresivo o comprensivo) del lenguaje
y, por tanto, estos niños están en desventaja. Una solución habitual consiste en la aplicación de
pruebas libres de la influencia del lenguaje como pueden ser las subescalas del WISC-IV: matrices,
conceptos, claves, etc. También el Toni-2, las de Raven, etc, en las que el niño sólo tiene que ver
imágenes y señalar la respuesta correcta. Si en estas pruebas no se detecta una discapacidad
significativa, no estaría justificado un diagnóstico de Retraso Mental y, por tanto, podemos sospechar
un trastorno del lenguaje.

Para niños pequeños la nueva batería Merrill Palmer-R (de 0 a 6 años y medio) en su escala desarrollo
cognitivo y lenguaje y comunicación puede resultar útil para la detección temprana.

Señalar también que otro problema añadido lo podemos tener en niños que vienen de otras culturas,
con poca estimulación temprana, poco dominio de nuestra lengua y, a veces, inmersos en dos o más
lenguas simultáneamente.
Todo ello deberá valorarse.

Una vez evaluadas las capacidades generales hay que proceder a la aplicación de pruebas más
específicas según el perfil y síntomas del niño. A continuación se muestran algunas de ellas:

PROLEC-R y PROLEC-SE (Habilidades lectoras en español y euskera). Detección de la Dislexia.


Aplicable en toda la etapa de primaria (1º a 6º).

Parte de un ítem del Prolec-R

BOSTON. Test de vocabulario. Evaluación de la afasia y de los trastornos relacionados. A partir de 5


años y adultos normales y afásicos.
DST-J. Test para la detección de la Dislexia en niños. Aplicable en niños entre 6 años y medio y 11.
ECL-1 y 2. Evaluación de la Comprensión Lectora. Contiene dos formas para niños de entre 6 y 8 años
y de 9 a 10. Hay una versión en euskera.
EDAF. Evaluación de la discriminación auditiva y fonológica. Para niños de 2 a 8 años.
ITPA. Test Illinois de aptitudes psicolingüísticas. Entre 3 y 10 años.
PLON- R (Prueba de Lenguaje Oral de Navarra). Es un test que sirve de screening o detección rápida
del desarrollo del lenguaje oral. Edad de aplicación: 3 a 6 años.
PEABODY. Test de vocabulario en imágenes.

6- Tratamiento
Los métodos de intervención en el lenguaje han variado desde el trabajo directo con el niño, en
situaciones estructuradas, a otras formas más naturales basadas en el juego y en su propio ambiente
con implicación de los familiares.
Como objetivo general siempre hay que buscar estimular y motivar al niño para que participe
activamente. Desde este punto de vista no se trata tanto de insistir en que el niño hable o comprenda
adecuadamente, sino de crear las condiciones para que el lenguaje tenga lugar de forma espontánea.

El tratamiento más formal de los diferentes trastornos suele efectuarse a través de la intervención
logopédica. Hoy en día disponemos de numeroso material de apoyo visual e informático que ofrecen
un contexto más amigable para los niños y, por tanto, mejorar su motivación en la consecución de los
diferentes objetivos marcados.

En los trastornos de pronunciación o fonológicos, la intervención directa del logopeda con el niño en
sesiones estructuradas es muy eficaz. El tratamiento incluye un entrenamiento en la producción de
sonidos mediante ayudas visuales (gesticulación manual o símbolos que ilustran la forma correcta de
pronunciar) y la imitación del modelo (logopeda). También se incluyen ejercicios para resolver las
confusiones entre diferentes fonemas.

Respecto a los otros trastornos del lenguaje (expresión, comprensión o mixto) parece que la mejor
opción, en general, pasa por combinar el tratamiento logopédica individual con la intervención
mediada por la familia. En este último caso, el logopeda o profesional, tras identificar el problema y
marcar los objetivos, instruye a los padres en diferentes habilidades para aplicarlas en casa con el niño.

Algunas pautas para la intervención:


 Es fundamental que podamos establecer el diagnóstico diferencial y comprender los síntomas del
trastorno para ayudar al niño y evitar su etiquetaje en otros conceptos populares (vago,
desmotivado, sin interés por aprender, etc.).

 Deben producirse las correspondientes adaptaciones curriculares. Obligarles a leer los textos que
les corresponden por curso y comprenderlos, no ayudará a su mejora.

 En los más pequeños es fundamental introducir el juego como un elemento de transmisión y


práctica de las habilidades lingüísticas que pretendemos enseñar. El lenguaje se adquiere no sólo en
la interacción con las personas, sino también como resultado de las experiencias del niño,
especialmente a través de actividades de juego que implican manipular, explorar objetos y
juguetes.

 El contexto de trabajo reflejará situaciones y objetos cotidianos para el niño, de forma que se
mantenga un ambiente familiar para él. La información obtenida a lo largo de la evaluación nos
debe aportar datos acerca de las actividades y rutinas que le gustan y podemos utilizarlas para
reforzar y motivarle en los aprendizajes.

 Es posible dada la alta comorbilidad de los trastornos del lenguaje que debamos actuar también
sobre otros síntomas conductuales (hiperactividad, rabietas, déficit de atención, etc.) y
emocionales (baja autoestima y motivación). No obstante deberemos tener en cuenta que éstas
serían secundarias al trastorno del lenguaje y que la mejor forma de tratarlas es mejorando las
competencias comunicativas del niño.

 Para poder programar los diferentes objetivos de tratamiento deberemos tener en cuenta el nivel
actual de desarrollo del niño y empezar desde ese nivel utilizando los materiales y actividades
adecuadas.
 Instruir a los padres para que se involucren en conversaciones adecuadas a las necesidades de su
hijo. Normalmente, los adultos cuando se dirigen a los niños modifican su expresión y utilizan un
lenguaje simplificado, sencillo y directo. Es necesario regular estas comunicaciones de acuerdo a las
pautas que nos interesen establecer y mantenerlas habitualmente.

 Normalmente hay que hablar lentamente y utilizar estructuras redundantes, así como manejar
pausas prolongadas entre emisiones. De la misma forma, el contenido fonológico debe
caracterizarse por palabras sencillas y de fácil reproducción para el nivel que muestra el niño.

 Hay que evitar en las escuelas la marginación entre sus compañeros y actuar con firmeza si
detectamos algún tipo de acoso. Estos niños, según características y gravedad del trastorno,
pueden ser objeto de burla fácil.

 Deberemos tener en cuenta que una situación de bilingüismo o plurilingüismo puede comportar
dificultades añadidas a estos niños. En los casos más severos, lo más coherente sería centrarse en la
lengua principal y obviar las restantes si queremos establecer unas competencias lingüísticas
básicas.

 ¿Qué es la lateralidad
cruzada?
 1- Introducción
 Podemos definir la lateralidad como la consecuencia de la distribución de funciones que se
establece entre los dos hemisferios cerebrales. De dicha distribución depende la utilización
preferente de un lado o el otro del cuerpo (derecho o izquierdo) para ejecutar determinadas
respuestas o acciones.

La lateralidad es una función compleja que se deriva de la organización binaria de nuestro


Sistema Nervioso. De hecho, gran parte de nuestro cuerpo se articula de forma doble: dos
ojos, dos oídos, dos orejas, dos pulmones, dos riñones, etc... Nuestro cerebro igualmente
dispone de dos estructuras hemisféricas especializadas y que son las responsables de
controlar todo el complejo sistema dual, integrando la diferente información sensorial,
orientándonos en el espacio y el tiempo y, en definitiva, de interpretando eficientemente el
mundo que nos rodea.

A su vez, los hemisferios presentan lateralización cortical, es decir, especialización en ciertas


funciones cognitivas.
Tradicionalmente se ha asociado el hemisferio izquierdo con la zona que procesa de forma
verbal, lógica, secuencial. Por su parte el hemisferio derecho es más intuitivo, menos
racional, global, creativo, más capaz con las relaciones espaciales y el procesamiento
simultáneo de la información.

La asociación lateralidad-lateralización hemisférica sigue siendo muy controvertida debido a


que, si bien, la sensibilidad corporal y la motricidad de las partes derecha e izquierda del
cuerpo están directamente relacionadas con el hemisferio contralateral (el izquierdo controla
la parte derecha del cuerpo y el derecho la parte izquierda corporal), no sucede lo mismo con
la visión y la audición donde cada receptor envía información simultánea a ambos hemisferios.
Además hay que contar con el cuerpo calloso que sirve de vía de conexión interhemisférica y,
por tanto, facilita la comunicación entre ambos.

Sea como fuere, no hay duda que una lateralidad bien establecida es un factor facilitador de
los diferentes aprendizajes (a partir de los 4-5 años), siendo un factor de riesgo en caso
contrario.
 2- Tipos de dominancia y lateralidad
 Normalmente se diferencian cuatro tipos de preferencia o dominancia:

Dominancia Manual: Preferencia o mayor facilidad para utilizar una de las manos (derecha o
izquierda) para ejecutar acciones como coger objetos o escribir.

Dominancia Podal: Nos indica el pie dominante para efectuar acciones como chutar una
pelota, mantenerse en pie con sólo una pierna, etc...

Dominancia Ocular: Aunque los dos ojos son necesarios para configurar una imagen correcta,
hay uno que se prefiere para mirar por un catalejo o apuntar con una carabina, se trata del ojo
dominante.

Dominancia Auditiva: Se refiere a la preferencia o tendencia a escuchar más por un oído que
por el otro, por ejemplo, al coger un auricular, un teléfono móvil.

Hablamos de lateralidad homogénea cuando mano, pie, ojo y oído ofrecen una dominancia
en el mismo lado ya sea en el lado derecho (diestro) o izquierdo (zurdo).

Estamos ante una lateralidad cruzada cuando existe una lateralidad distinta de la manual
para pies, ojos u oídos (por ejemplo mano derecha dominante con dominio del ojo izquierdo).
En estos casos también se habla de “asimetría funcional”.
La lateralidad cruzada mano-ojo, ha sido una de las más estudiadas y con frecuencia es
sinónimo de problemas en el aprendizaje, en especial en los procesos de lectura y escritura.
En ocasiones se utiliza el concepto de lateralidad contrariada para expresar que el niño ha
invertido en algún o algunos miembros su tendencia natural (por ejemplo niño zurdo que se le
ha forzado ha aprendido a escribir con la derecha).

Hay también otras posibilidades como la denominada lateralidad mixta que se utiliza para
designar a aquellos individuos que presentan heterogeneidad en alguna o todas las
lateralidades (p.e. algunas actividades se realizan con una mano y otras con la contraria),
también el ambidextrismo que señala a aquellos sujetos que son igualmente hábiles con
cualquiera de las dos partes del cuerpo (derecha-izquierda) para efectuar algunas actividades.
 3- Su Desarrollo
 Hasta los 4 o 5 años no tiene demasiada importancia conocer donde están la derecha y la
izquierda. El niño va desarrollándose según su curso evolutivo y todavía resulta innecesario el
conocimiento del espacio codificado según las coordenadas derecha-izquierda. El espacio lo
percibe el niño directamente.

Las cosas empiezan a cambiar cuando se inicia el aprendizaje formal y en concreto el de la


escritura y la lectura. Ahora el niño se va a encontrar con unos símbolos (letras y números)
cuyas coordenadas espaciales y temporales le van a marcar su significado. El control, por
tanto, de dichas coordenadas supone un paso previo fundamental para la comprensión de los
mismos.
 4- ¿Qué determina la lateralidad?
 Los factores que intervienen en una buena organización lateral son muchos. A continuación se
describen los más importantes:

La información genética. La influencia del entorno (medio cultural, costumbres...).La


educación y aprendizaje recibido.
En la construcción de la lateralidad, siempre que no haya factores patológicos, se ha
constatado un predominio de un cierto determinismo genético. Así algunos estudios apunta
que la posibilidad de tener un hijo zurdo siendo ambos progenitores diestros es de un 9,5%
aumentando esta cifra al 26% si ambos padres son zurdos.

También está probada la influencia de factores ambientales o sociales. En este sentido se


apunta a que los niños ya desde muy pequeños suelen recibir los objetos dirigidos a la mano
derecha por parte de los adultos. Además muchos de dichos objetos están hechos para ser
manipulados por diestros.

Una de las actividades donde más se refleja la influencia social es en la escritura manuscrita.
En las sociedades más conservadoras, en las que se prohíbe la escritura con la mano izquierda,
el porcentaje de zurdos puede situarse entorno al 4 o 5%.
 5- Porcentaje de zurdos en población adulta*
Manos Escritura Pies Vista Oído
Hombres 10,03 9,92 20,45 28,87 40,89
Mujeres 7,96 9,18 13,83 29,17 29,67

 Los resultados de este estudio apuntan a una prevalencia de zurdos manuales del 9-10%
aproximadamente y no es siempre coincidente con la mano que se escribe. En la vista y el oído
el porcentaje aumenta considerablemente. Una de las conclusiones a extraer es que la
población adulta normal presenta frecuentemente una lateralidad cruzada entre diferentes
partes del cuerpo.
 6- Lateralidad y Aprendizaje
 Los niños que presentan una lateralidad homogénea ( mano, pie, ojo, oído dominantes en el
mismo lado), tradicionalmente se ha creído que tienen una mejor disponibilidad para el
aprendizaje al poder integrar de forma más eficaz la diversa información sensorial. Esto puede
resultar cierto en muchos casos pero no en todos. No puede establecerse de manera
concluyente una relación efecto-causa entre la presencia de una lateralidad no homogénea y
la de trastornos del aprendizaje. Sin embargo, debe evaluarse la lateralidad como un factor de
riesgo añadido a otros factores.

Diferentes estudios efectuados comparando el porcentaje de disléxicos de la población general


con el porcentaje en grupos de zurdos manuales, de individuos con lateralidad cruzada o de
zurdos de la mirada, dan como resultado un mayor porcentaje en estos grupos que en población
normal.

Es a partir de la Educación Primaria cuando el niño con una lateralidad mal establecida puede
presentar dificultades específicas en el aprendizaje. A continuación se muestra un resumen de
los síntomas en los diferentes ámbitos.
 7- Síntomas lateralidad contrariada en Primaria
Fallos en los procesos: Fallos en la práctica escolar: Síntomas psicológicos:

Dificultad en la Lee muy lento y con pausas. Se pierde a Dificultad de Atención. Se


automatización de la lectura, menudo. Falta de ritmo. distrae con facilidad.
la escritura o el cálculo. Hiperactividad.

Problemas en organizar Confusiones derecha-izquierda que le Desmotivación. Escaso o nulo


adecuadamente el espacio y dificultan la comprensión de la decena, interés en algunas
el tiempo. Dificultades en la centena. Confusión entre la suma y la actividades.
ordenación de la resta o la mutiplicación y la división.
información codificada. También de sílabas directas e inversas.
Torpeza psicomotriz. Mejor nivel de comprensión de las Según el perfil del niño puede
Confusión para situarse a explicaciones verbales que de las tareas manifestarse inhibición,
derecha o izquierda a partir escritas. Preferencia por el cálculo irritabilidad, desesperanza,
del eje medio corporal. mental que el escrito. Mayor facilidad reacciones desmedidas, etc..
para dar explicaciones verbales que para
realizar trabajos escritos.

Lento de reacción. Escaso de Puede Baja autoestima


reflejos inmediatos delante presentar disgrafía,dislexia, discalculia.
ciertas actividades También dislalias y a expresar lo
manuales. contrario de lo que piensa.

Inversiones en el Escribe letras y números en forma Incapacidad para


ordenamiento gráfico y invertida, comoreflejadas en un concentrarse en una única
lector. espejo (ver ejemplo más abajo) tarea durante un espacio de
tiempo determinado.

La inversión de números y letras es uno de los síntomas más evidentes de la posibilidad de una lateralidad
cruzada o contrariada. La serie de números que se presenta a continuación corresponde a un niño de 7
años con diagnóstico de T.D.A.H. Pueden observarse las inversiones de los números 4 y 9 así como la
inconsistencia del 5. También hay un mal control del espacio al presentar la serie una línea descendente.


 Comorbilidad: La lateralidad cruzada o contrariada se presenta muy a menudo en niños
diagnosticados de T.D.A.H., trastornos específicos del aprendizaje (T.E.A.) e incluso en
el Retraso Mental, por lo que existe una gran comorbilidad entre ellos. No obstante, no ha
podido establecerse ninguna relación causa-efecto sólida y se especula con la posibilidad de
que las mismas alteraciones neurológicas que están en la base de estos trastornos clínicos
sean los causantes de los problemas de lateralización.
 8- Detectar y evaluar la lateralidad
 La lateralidad suele evaluarse a partir de los 5/6 años y coincidiendo con los primeros
aprendizajes que precisan de códigos escritos. Debemos tener en cuenta que a estas edades la
lateralidad probablemente aún está en construcción y es normal encontrar datos
contradictorios. El fin de la evaluación debe ser intentar descifrar la lateralidad natural del
niño para corregir a tiempo si se detectan cruzamientos.

El problema no es ser diestro o zurdo sino que las diferentes dominancias estén organizadas
en el mismo lado, especialmente en lo que se refiere a la mano, ojo y pie.
Aconsejamos para una evaluación correcta el uso de pruebas específicas como el Test de
Dominancia Lateral de Harris.
A modo de una primera aproximación se exponen algunas de las pruebas comunes para la
valoración de la dominancia lateral en sus diferentes modalidades:

Dominancia manual:
-Pedir al niño que coja un lápiz de la mesa y que escriba una serie de números (p.e. del 1 al 10).
Se observa la mano con la que coge el lápiz y escribe. En condiciones normales, ésta será la
mano dominante. Se debe también pedirle que coja diferentes objetos (peine, cepillo de
dientes...) y comprobar si sigue utilizando la misma mano o no.
-Podemos luego solicitarle que trate de escribir la misma serie de números pero con la otra
mano. Un niño diestro bien organizado debería presentar gran dificultad para efectuar los
números con la mano izquierda presentando inversiones frecuentes.

-Otras pruebas de verificación: descorchar una botella, pegar etiquetas, manejar


herramientas, cortar con tijeras, encaje de puzzles...

Dominancia ocular:
-Una de las pruebas clásicas es la del papel perforado. Puede utilizarse cualquier material que
pueda manejar el niño y que tenga un pequeño agujero central. Se le pide que en posición de
pie sostenga con los brazos estirados el papel perforado. A esta distancia se le dice que trate
de mirar a través del agujero algún punto situado detrás (puede ser el propio evaluador). La
siguiente instrucción es que vaya acercando poco a poco el papel a la cara hasta tocar la
misma. Esto debe hacerlo sin dejar de mirar por el agujero enfocando al punto fijado. Una vez
que el papel llega al rostro el niño ha situado el agujero frente al ojo dominante.

-Puede también evaluarse la dominancia ocular con calidoscopios o tubos pidiendo al niño que
mire a través de ellos. El ojo en el que se sitúa el objeto es el dominante.

Dominancia de pie:
Las pruebas clásicas comprenden un amplio repertorio como chutar una pelota o mantenerse
durante un tiempo a la pata coja sin moverse. En ambos casos la pierna con la que se chuta o
la que sostiene el cuerpo suele ser la dominante.

Dominancia auditiva:
Es, sin duda, a la que menos atención se ha prestado y, a su vez, la que puede presentar mayor
variabilidad según la tarea a efectuar.
Las pruebas más sencillas consisten en entregar algún objeto con ruido tenue (auricular, reloj
u otro) y pedirle que escuche atentamente. La oreja hacia la que dirige el objeto es la
dominante.
 9- Intervención
 Sigue siendo muy controvertida la idoneidad de la intervención sobre la lateralidad a efectos
de corregir ciertas irregularidades. Hay autores que defienden la intervención temprana para
evitar los posibles efectos posteriores sobre el aprendizaje y otros, por su parte, minimizan las
consecuencias y defienden el desarrollo natural del proceso limitando la intervención a
potenciar en el niño las dominancias establecidas.
Cada niño es un caso diferente con sus propias peculiaridades y no podemos generalizar en
cuanto a la necesidad de intervenir.

En todo caso, el paso previo para cualquier intervención requiere de una correcta evaluación
psicomotriz, de estudiar la historia evolutiva del niño, el conocimiento de la existencia de
posibles trastornos orgánicos o secuelas de accidentes y también de los resultados del
examen oftalmológico.

La mala lateralidad puede manifestarse de diferentes formas siendo la más corriente la que
suele denominarse como cruce lateral simple en el que el niño utiliza habitualmente su ojo
dominante y escribe con la mano subdominante, es decir, es el caso de niños diestros de pie y
mano pero con dominancia en el ojo izquierdo o a la inversa.
En estos casos se aconseja que, si se decide la corrección de la lateralidad, actuar sobre el
cambio de la dominancia de la mano antes que con la del ojo. Esto se justifica dado que es
menos complicado y actuamos a favor de la tendencia neuro-biológica del niño.

No hay que olvidar que la tendencia lateral induce una distribución de funciones entre los dos
hemisferios y, por tanto, aplicar un programa en contra del diseño neurobiológico supone
complicar bastante la red de conexiones interhemisféricas. Contrariamente, aplicar un
programa a favor de esta tendencia simplifica el proceso y optimiza los resultados.

En el caso de aplicarse un cambio de dominancia visual debe contarse con las directrices de un
especialista en optometría que dirija el tratamiento.
Normalmente el tratamiento consiste en un programa de entrenamiento visual que implica la
obturación del ojo que debe ceder la dominancia o el trabajo con filtro rojo. Las diferentes
actividades que debe realizar el niño han de ser determinadas por el optometrista.

 T.G.D. Características
 1-Introducción
 Se trata de un conjunto de trastornos caracterizados por retrasos y alteraciones cualitativas
en el desarrollo de las áreas sociales, cognitivas y de comunicación, así como un repertorio
repetitivo, estereotipado y restrictivo de conductas, intereses y actividades. En la mayoría de
casos, el desarrollo es atípico o anormal, desde las primeras edades siendo su evolución
crónica. Sólo en contadas ocasiones las anomalías se presentan después de los cinco años de
edad.

Los T.G.D. comprenden un amplio conjunto de trastornos. Algunas clasificaciones


diagnósticas como el C.I.E.-10 (Clasificación multiaxial de los Trastornos psiquiátricos en niños
y adolescentes) intentan poner cierto orden y permiten el diagnostico diferencial dentro de los
T.G.D. en función de la discriminación de los diferentes síntomas. A saber distingue entre:
Autismo Infantil , Autismo atípico, Síndrome de Rett, Otros trastornos desintegrativos de la
Infancia, Trastorno Hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados,
Síndrome de Asperger, Otros Trastornos Generalizados del desarrollo y Trastorno
generalizado del desarrollo sin especificar.

Los T.G.D. constituyen, pues, a pesar de los intentos de clasificarlos debidamente, un


panorama muy heterogéneo y en el que el Autismo tiene un papel protagonista dadas sus
peculiaridades y características. De hecho T.G.D. y Autismo se utilizan en la práctica de forma
sinónima, si bien, hay que insistir en que el Autismo está integrado dentro de los T.G.D.

Algunas hipótesis avalan la existencia de "un espectro sobre las manifestaciones clínicas del
Autismo" que abarcarían desde los casos más severamente afectados y acompañados de una
deficiencia mental severa o profunda, a cuadros donde la deficiencia mental sería ligera o
moderada, a otros, con una inteligencia límite o normal. La conducta en estos pacientes
también se mostrará en diferentes grados pero siempre vinculada a la alteración en la
capacidad para establecer relaciones sociales, a la ausencia de empatía y el desarrollo de un
repertorio conductual estereotipado y limitado sólo a ciertas áreas de su interés.
Es por ello que, actualmente, va cobrando mayor uso la denominación de T.E.A. (Trastornos
del espectro autista) para referirnos a este conjunto de trastornos que comparte una
sintomatología nuclear común.

Otros aspectos clínicos destacables que se solapan en distintos niveles son los que hacen
referencia a la coordinación motriz, hipotonicidad, alteraciones de la percepción y déficits
atencionales.

Es importante destacar que dentro de los T.G.D. podemos distinguir aquellos que cursan con
cuadros antes de los tres años de edad y que forman parte del Autismo típico, de aquellos que
tras un curso evolutivo "normal" de inicio desarrollan los síntomas a partir de los tres años
(comprenderían las formas atípicas).
No se ha podido verificar su mayor ocurrencia dentro de ningún estrato social determinado ni
en ninguna cultura en particular. Sí es conocida su mayor incidencia en varones (3-4/1), si bien
parece que cuando se registra en mujeres suele cursar con una sintomatología más severa.
Respecto a la prevalencia se establece alrededor de 4 a 7 de cada 10.000 niños
aproximadamente.


 Causas T.G.D. (Etiología)
 Tal como se describe en la gráfico anterior las causas de los T.G.D. son variadas. La influencia
de factores genéticos ha sido demostrada en estudios en gemelos monocigóticos,
observándose una concordancia del 64%, siendo del 9% entre gemelos dizigóticos, lo que
contrasta con las tasas de prevalencia en población normal que se sitúan alrededor del 0,02-
0,05%. Desde el punto genético, se establece la existencia de una gran heterogeneidad
hablándose de una herencia autosómica recesiva, de una herencia unida al cromosoma x
frágil, así como alteraciones esporádicas. De esta forma se establece un nexo de unión entre
factores genéticos y neurobiológicos.

Otro factor de riesgo relevante son las infecciones víricas. Durante el primer trimestre del
embarazo, las infecciones virales aparecen de forma relevante en las historias de las madres
de niños autistas, entre las que se citan la rubeola como el virus más frecuente, la
toxoplasmosis, la sífilis, la varicila y otras. No obstante, quedan muchas preguntas en el aire
sin contestación como ¿es suficiente el contacto o se necesita una infección clínica?. ¿Existen
en todo caso efectos diferenciales y específicos que originen el autismo o el retraso mental o
ambos al mismo tiempo?.

Por su parte las complicaciones durante el parto como la hipoxia, isquemia y la hemorragia
intracraneal se han señalado como posibles causas de autismo de origen prenatal y que
afectarían sobre todo a fetos de bajo peso. Sin embargo, actualmente, no hay conclusiones
definitivas al respecto.

Un estudio publicado por M. Konstantereas en 1.986, resume los datos aportados por una
serie de autores que señalan el hecho sorprendente y no suficientemente explicado, de que
los padres de los niños autistas tienen una mayor exposición y manejo de productos químicos,
mostrándose éstos como un factor de riesgo, así como una elevada incidencia de
"hipotiroidismo" entre dichos padres, y una mayor infertilidad y abortos entre las madres de
estos niños. No existe, pero, acuerdo en cuantificar las edades de las madres y su posible
incidencia.

Por tanto, podemos concluir que no tenemos actualmente una respuesta definitiva respecto a
los orígenes de los T.G.D, a pesar de que se han identificado muchos factores de riesgo y es
posible que su origen esté determinado por la confluencia de diferentes elementos. En qué
grado se combinen dichos factores de riesgo determinarán la consecuente sintomatología
orgánica y psíquica. Muchos de estos síntomas son prácticamente los mismos que
describimos en el Autismo, pero recordemos que los T.G.D. comprenden otros trastornos que
se solapan entre ellos.

Finalmente señalar que la exploración del niño con T.G.D. requerirá exámenes médicos,
neurológicos y psicológicos.
 3-Síntomas y signos de los T.G.D.
 Se ha comentado el origen multicomponente de este trastorno, por tanto, no es de extrañar
que la sintomatología presente también una variabilidad evidente. Pese a que podamos
describir unos patrones de síntomas comunes que suelen darse en el conjunto de los
afectados, raramente un niño los presentará todos en el mismo grado o intensidad. En
algunos niños dichos síntomas pueden presentarse de forma leve, en otros pueden adoptar
una forma mucho más severa afectando a todas las áreas de su vida.

A continuación se exponen las diferentes áreas en las que presentan déficits significativos los
niños con T.G.D.:
 a) Conciencia y orientación
 La claridad de su conciencia se encuentra muy limitada e interferida por las graves carencias
que afectan al resto de las funciones psíquicas, sobretodo en las áreas cognitivas. La
orientación temporal-espacial y respecto a sí mismo se hallan gravemente afectadas y en todo
caso vienen determinadas por las áreas de intereses restrictivas que delimitan su atención
preferente.


 b) Atención y memoria
 Se encuentra muy dispersa o contrariamente es muy selectiva para áreas de interés muy
concretas (partes de objetos con los que realizan alguna manipulación improductiva y de
forma reiterada). A pesar de ello suelen estar atentos a los detalles del entorno pero sin poder
interpretar los significados más abstractos de las cosas. Existen unas capacidades
especialmente elevadas en cuanto a memorización, y aptitudes viso-espaciales, no obstante,
la memoria, funciona de forma irregular en sus rendimientos viéndose muy influenciada
también por el interés que pueda despertar en el niño la actividad concreta.
 d) Capacidad intelectual
 Alrededor de un 40% de los niños con T.G.D. tienen un C.I. (Cociente Intelectual) por debajo
de 50 (Retraso moderado, severo y profundo). Un 30% estaría alrededor de 70 (retraso ligero).
En las escalas WISC, los resultados en área manipulativa son superiores a los de la escala
verbal. Se obtienen resultados muy pobres en las escalas de Comprensión en los que se debe
integrar y procesar la información. En las escalas de cubos y rompecabezas suelen asumir
puntuaciones normales.
 e) Afectividad y comportamiento social
 La mayoría de los niños tienden a evitar el contacto ocular demostrando poco interés por la
voz humana. Ya de pequeñitos no alzan los brazos a sus padres como indicación para ser
levantados (no anticipan). No demuestran interés por la voz humana y parecen indiferentes al
afecto no mostrando signos externos emocionales. El vínculo de apego no se establece como
sería de esperar y no se produce la ansiedad de separación tan habitual en la primera infancia.

La ausencia de miedo ante peligros reales o imaginarios suele estar presente lo que unido a un
alto umbral de dolor hace de estos niños muy vulnerables a sufrir accidentes de todo tipo. Por
regla general hay rechazo a jugar con otros iguales y al establecimiento de relaciones sociales.
A medida que crecen, a pesar de que pueden crear vínculos de afecto o aceptación con sus
padres u otros (cuidadores, educadores...) seguirán con los problemas de relaciones con sus
iguales.
La incapacidad comunicativa surge por no poder comprender que las demás personas tienen
mente, inteligencia, sentimientos, etc...
 f) Lenguaje y pensamiento
 Las alteraciones del lenguaje son uno de los síntomas más significativos y van desde la
ausencia de comunicación a una comunicación verbal anómala con alteraciones en la
producción del habla en cuanto al volumen, tono, ritmo, entonación. Presencia de ecolalia
inmediata o diferida, e inversión pronominal. La generación del lenguaje, está pues, muy
deteriorada, apareciendo junto con las ecolalias mencionadas, emisiones planas o monótonas
alternadas con entonaciones "cantarinas". Las frases pueden ser telegráficas y distorsionadas
confundiendo palabras con sonidos similares o inventando palabras nuevas.

En la primera infancia, los niños con T.G.D, pueden desarrollar el hábito de tirar de la mano de
algún adulto para acompañarlo hacia el objeto que desean. Raramente afirman o niegan con
la cabeza para acompañar alguna respuesta verbal. Son también menos proclives a imitar las
acciones de sus padres que los otros niños.

En cuanto a la comprensión del lenguaje, éste puede estar afectado en un grado variable,
dependiendo en el lugar que se sitúe el niño en el amplio espectro del trastorno. Los
individuos que cursan además con retraso mental, puede que nunca lleguen a desarrollar la
comprensión del mismo. Los niños con dificultades menos severas pueden seguir
instrucciones simples acompañadas de gestos y en un contexto inmediato y predecible. Los
más competentes en esta área pueden llegar a entender buena parte de los significados de las
construcciones verbales pero sin poder captar los matices más sutiles que se dan por ejemplo
en las metáforas o con el uso del sarcasmo, entre otros.

 g) Sensopercepción
 Las respuestas frente a la diferente información sensorial que les llega a sus órganos es
también anómala. Algunos niños parece que están sordos o tienen deficiencias visuales por lo
que son objeto a edades tempranas de todo tipo de revisiones oftalmológicas.

El umbral del dolor es muy alto por lo que no suelen quejarse tras sufrir accidentes, caídas o
estar enfermos. Algunos sonidos pueden hacerles disparar una alegría incontrolable
ensimismándose en la audición de ciertos tipos de música (en especial la sinfónica, si bien
cada niño tiene sus preferencias), rechazando, en cambio, otras sin motivo aparente.
Paralelamente algunos ruidos "insignificantes" (caída de agua en la bañera, un trozo de papel
adhesivo que se arranca, etc...) puede producirles verdadero temor. Es como si hubiera una
sensibilidad diferencial según la frecuencia y/o intensidad del sonido, viviéndose éste como
extremadamente agradable o aversivo.

Algunos niños pueden pasar largos períodos de tiempo tocando con las manos una
determinada textura o efectuar estereotipias (acciones improductivas que se repiten sin
ningún fin determinado) con objetos o partes de ellos (p.e. las ruedas de un coche de juguete).
Las sensaciones táctiles son también experimentadas con los pies. La sensación de tocar
diferentes superficies con los pies descalzos suele resultar de gran interés para ellos sintiendo
probablemente sensaciones placenteras difíciles de comprender para nosotros. El juego
obsesivo con la arena de la playa ya siendo pisándola o cogiéndola con la mano y dejando que
se escape poco a poco entre los dedos, pueden ser actividades que les atraigan
especialmente.
También pueden mostrar interés por sensaciones olfativas oliendo a personas u objetos.

 h) Psicomotricidad
 La parte psicomotora presenta también particularidades y déficits específicos. Junto a
síntomas de hiperactividad y déficit atencional se registra una falta de iniciativa total. La
conducta motriz no persigue ningún fin determinado o comprensible para el adulto. El
desarrollo de la motricidad gruesa y de la habilidad para usar movimientos coordinados y finos
en ambas manos puede llegar a ser adecuada lo que en combinación con unas buenas
capacidades cognitivas pueden explicar la gran habilidad que demuestran, algunos de ellos,
con las tareas viso-espaciales. Por contra son muy características las anomalías posturales y la
conducta motora estereotipada (aleteo, andar de puntillas, etc...).

Niños y adolescentes pueden alternar a lo largo de la jornada períodos de cierta tranquilidad


motora, sólo alterada por la realización de las estereotipias habituales, con conductas de
huida o agitación sin motivo aparente o a causa de una sobre-estimulación sensorial al verse
rota su rutina o visitar espacios o lugares novedosos. Sin embargo, en ocasiones, la aparición
de estas conductas es poco previsible y no está sujeta a un motivo entendible para nosotros.
 i) Trastorno impulsos. Conducta anómala
 Son frecuentes los problemas en la inducción o mantenimiento del sueño o el despertar con
movimientos de balanceo. De lactantes suelen ser fáciles de tratar mientras se les deje en su
cama o en su habitación, siendo catalogados por sus padres de tranquilos, "muy buenos", que
apenas dan un ruido. En algunas ocasiones, ocurre lo contrario, describiéndose niños
inquietos, irritables, que se pasan el día chillando y que parecen necesitar pocas horas de
sueño. Muestran auto-agresividad acompañando a crisis de agitación. Su alimentación es
anómala y oscila entre el rechazo activo al intento de alimentarles, a consumir todo tipo de
alimentos no comestibles ( conductas de pica).

En cuanto a las conducta anómalas podemos destacar:

Resistencia al cambio: No toleran los cambios de sus rutinas, incluso pequeñas variaciones en
su entorno familiar les crean gran desasosiego pudiendo producir episodios de rabietas.
Algunos niños pueden disponer sus juguetes de una determinada forma, enfadándose mucho
si este "orden" es alterado.
Comportamiento ritualista: Abarcan un repertorio de conductas que se repiten una y otra
vez pero que no tienen ninguna finalidad. El aleteo de manos es uno de los más frecuentes.
También suelen darse juegos extraños con objetos o partes de ellos sean o no juguetes.

Obsesiones y Miedos: Pueden establecer cierta afinidad o interés por determinados objetos
extraños (baterías, piedras, tapas de cualquier caja...) pasando mucho tiempo con ellos,
manipulándolos o simplemente llevándolos consigo. Por su parte los miedos pueden
presentarse en diferentes ámbitos. Hay un temor ante el cambio de rutinas (situaciones o
lugares nuevos). Hay un miedo también de tipo sensorial a ruidos concretos y finalmente
puede desarrollarse un miedo injustificado hacia ciertas personas, incluso hacia compañeros
de su misma edad, sin existir ningún antecedente previo de conflicto. Todo ello puede
combinarse por una falta total de sensación de peligro en situaciones en las que
objetivamente lo hay (al cruzar la calle, a subirse a algún objeto, etc.).

Para concluir, mencionar que los niños T.G.D. suelen tener una apariencia física normal, sin
estigmas físicos e incluso con expresión despierta e inteligente, que les hace parecer estar
atentos a los detalles de su entorno pero que oculta la existencia de unos trastornos
generalizados y, a veces, profundos, en sus funciones psíquicas.

T.G.D. Evaluación
1-Introducción
La evaluación de los niños con T.G.D. deberá efectuarse desde un enfoque multidisciplinar. En primer
lugar la evaluación médica y neurológica debe aportar una historia detallada desde el nacimiento, su
desarrollo, exámenes o pruebas físicas y neurológicas. En algunos casos será necesaria la realización
de estudios del cariotipo para detectar posibles anomalías cromosómicas como el Síndrome X Frágil.
Otras pruebas complementarias (Electroencefalograma, escáner cerebral, resonancia, etc..) pueden
ser necesarios, a criterio médico, ya que el trastorno puede cursar con convulsiones, crisis epilépticas u
otros síntomas a nivel orgánico. En esta página trataremos básicamente de la evaluación en el terreno
psicológico.

2-Evaluación psicológica
Sin duda constituye un reto profesional el abordar la evaluación y/o intervención a niños con
Trastornos Generalizados del Desarrollo. Las dificultades son múltiples y vienen siempre
condicionadas por el patrón desigual e irregular del trastorno. La expresión oral, la motricidad, la
capacidad sensorial y cognitiva, son sólo algunas de las áreas que pueden presentar disfunciones
importantes.
Las diferentes pruebas psicológicas con las que habitualmente trabajamos con niños que no presentan
el trastorno, pueden resultar inaplicables o darnos unos resultados que no están de acorde a la realidad
del niño. Pruebas de capacidad intelectual como las escalas Weschler (WISC-R, WISC IV) deben
utilizarse con precaución y sólo en aquellos casos que la expresión oral esté algo preservada. La
mayoría de pruebas se han baremado con población normal (no clínica), por tanto, en el caso de que se
apliquen debemos ser cautelosos con la información resultante.

Pruebas específicas de evaluación


Los cuestionarios siguientes calculan un resultado que se puede cotejar con los puntos de corte que
ofrecen los diferentes autores. También proporcionan información para su uso e interpretación. Los
resultados proporcionados por estos cuestionarios debe tomarse con prudencia y su valor sólo es
indicativo de la presencia de unos síntomas, no de un trastorno. La diagnosis sólo puede efectuarla un
profesional o equipo de especialistas tras el análisis detallado del caso.
Para utilizar estos cuestionarios pulsar sobre el enlace. Una vez descargada y guardada la página puede
utilizarse igualmente sin necesidad de conexión a internet.

Estos cuestionarios están publicados en la dirección: http://espectroautista.info/


Consultar listado completo de cuestionarios y condiciones de uso: http://espectroautista.info/tests

1- Cociente de Espectro Autista (AQ)


2- Cociente de Espectro Autista (versión para Adolescentes) (AQA)
3- Cociente de Espectro Autista (versión para Niños) (AQC)
4- Cociente de Espectro Autista Abreviado (AQS)
5- Cuestionario de Cribaje para el Espectro Autista (ASSQ)
6- Cuestionario de Cribaje para el Espectro Autista (extensión para chicas) (ASSQ_GIRL)
7- Cuestionario de Cribaje para el Espectro Autista (versión revisada extendida)
(ASSQ_REV)
8- Entrevista Diagnóstica para el Síndrome de Asperger (ASDI)
9- Escala Australiana para el Síndrome de Asperger (ASAS)
10- Escala Autónoma para la Detección del Síndrome de Asperger y el Autismo de Alto
Nivel de Funcionamiento (EA)
11- Lista de Verificación para el Autismo en Niños Pequeños (CHAT)
12- Lista de Verificación para el Autismo en Niños Pequeños Cuantitativa (QCHAT)
13- Lista de Verificación para el Autismo en Niños Pequeños Modificada (MCHAT)
14- Test Infantil del Síndrome de Asperger (CAST)
15- Cuestionario IDEA (A. Riviere) para el espectro autista.

Más cuestionarios y pruebas en: http://espectroautista.info/


2- Ver también el Inventario IDEA de A.Riviere, para la evaluación de los TEA (Trastornos del
Espectro autista).

Existen diferentes baterías, inventarios y escalas del desarrollo (Gesell, Battelle, Bayley...) que pueden
proporcionarnos una información valiosísima, ya que nos señalan el punto donde se encuentra el niño
dentro de cada una de las diferentes áreas propuestas (en las baterías Battelle: áreas personal, social,
adaptativa, motora, comunicación y cognitiva). Esto se lleva a cabo determinando una edad (según
baremos) para cada área. Así un niño de 5 años con alta afectación en la área motriz puede dar una
edad de desarrollo en esa área de tan sólo 2 o 3 años, ello nos da una idea del retraso que presenta
siempre comparado con el grupo normativo.

Hay pruebas más específicas para el Autismo como la ADI-R, publicada por Tea Ediciones. Estas
pruebas son básicamente entrevistas estructuradas y se basan en la información proporcionada por los
padres, maestros o el propio psicólogo.

Es evidente que esta información es necesaria en un primer momento a efectos de confirmar el


diagnóstico, sin embargo debe ser después complementada con pruebas individualizadas en función
de la realidad de cada niño. Lo que se plantea en estos niños es la necesidad de dar paso a una
evaluación de caso único en contraposición al caso evaluado en función de la norma, es decir, de la
población general.

3- Objetivos de la Evaluación
La pregunta que muchas personas se hacen a la hora de evaluar a nivel psicológico un niño T.G.D. es
precisamente: ¿Qué evaluar?.
El paso previo para una evaluación exhaustiva en los T.G.D. pasa por una comprensión clara de lo que
son los diferentes trastornos del espectro y un conocimiento de sus diversos modelos teóricos (Teoría
de la Mente, etc..). Pero no basta con conocer la teoría, los T.G.D. requieren de un acercamiento con
una mentalidad abierta. Debemos ser especialmente sensibles a la realidad de cada niño, su forma
peculiar de funcionamiento, su margen de movimiento o potencial de aprendizaje.
La evaluación se plantea como un juego sin reglas iniciales y que va configurándose a medida que se
avanza la relación. Es una relación diádica niño-psicólogo en la que ambos están en un proceso mutuo
de aprendizaje.
Las habilidades del psicólogo infantil, su capacidad de observación y, también, su creatividad, van a
ser decisivos.
Teniendo en cuenta los principios anteriores, la evaluación psicológica debe plantearse desde una
vertiente eminentemente práctica, es decir con la finalidad de conocer:

1-El punto donde nos encontramos (evaluación actual)


2-Determinar hasta donde podemos llegar (potencial de modificación y aprendizaje)
3-De qué forma vamos a hacerlo (estrategias psicológicas a emplear).

A nivel psicológico procederemos a una evaluación exhaustiva. Las baterías y cuestionarios


estandarizados señalados más arriba es sólo un primer paso. Con ellos obtendremos la línea base.
Posteriormente, tal como se ha señalado anteriormente, debemos introducir la evaluación de caso
único. Ello comprenderá como metodología fundamental la observación directa del niño en su
ambiente natural complementado con la recogida de información en entrevistas a padres y
educadores.

Vamos a evaluar todo aquello que preocupa a los padres en su comportamiento, en lo que hace y
también en lo que deja de hacer, sin olvidar aquello que quizás aún no es visible todavía o no se le da
importancia.

Muchos de estos niños, sobretodo los que mantienen conservadas parte de sus capacidades
intelectuales, pueden adaptarse al mundo y desarrollar estrategias para compensar sus limitaciones,
es por ello que se hace necesario una evaluación a medida y el ofrecimiento de ayudas por parte de los
diferentes profesionales implicados a lo largo de todo su ciclo vital.

Se han señalado 4 áreas importantes en las que centraremos nuestra atención:

a) Área social y comunicativa


Se evaluará el nivel de apego a sus padres, su nivel de contacto ocular, interés social, intención
comunicativa, atención y miedos entre otros. ¿Cual es el canal comunicativo entre el niño y su entorno
más próximo?, ¿existe capacidad e intención comunicativa? ¿cómo expresa sus emociones? La
evaluación por observación y la utilización de registros y pruebas formales así como la entrevista a
padres y cuidadores pueden aportar información relevante. Es importante encontrar el eslabón en
donde nos encontramos.

Pueden crearse diferentes niveles graduados por nivel de competencia e intención comunicativa
dentro y fuera de la familia. Una vez determinado el nivel actual tenemos ya la línea base para
empezar a diseñar un plan de intervención personalizado.
Es preciso conocer y explorar las diferentes capacidades sensoriales (oída, vista e incluso tacto) para
tratar de potenciar el canal comunicativo más eficaz.

b) Área cognitiva y motora


¿Cual es su capacidad cognitiva? Una vez más debemos ser cautos a la hora de evaluar dichas
capacidad. Realmente ¿a qué nos referimos cuando hablamos de competencia cognitiva? El concepto
viene avalado por diferentes pruebas estandarizados en población normal, pero en los T.G.D. los
criterios deben ser más flexibles. Un niño puede carecer de la capacidad de hablar, incluso de la
intención comunicativa, pero puede ser terriblemente hábil para montar o desmontar objetos de su
interés o construir puzzles.

Insistimos, de nuevo, en la necesidad de hurgar en las habilidades y capacidades de cada niño desde el
enfoque individual y evaluar para crear una línea base desde la que empezar a trabajar. ¿Tiene
conocimiento de sí mismo? ¿reconoce el mundo que le rodea? ¿es el niño capaz de trazar con lápiz
líneas simples? ¿es capaz de clasificar objetos por colores, formas o tamaños? ¿es capaz de montar
rompecabezas? ¿cuales son sus áreas de interés?
Estas y otras muchas preguntas deben ser planteadas durante la evaluación. Necesitamos además
mucha capacidad de observación, constancia, trabajo y mucho sentido común. Ayudará el conocer
cuales son sus objetos, juegos o actividades preferidas para utilizarlas como motivadores para las
tareas de evaluación.

Hoy en día, la incorporación de las nuevas tecnologías, nos proporcionan la posibilidad de establecer
nuevas formulas con las que medir las habilidades tanto cognitivas como viso-motoras o incluso
auditivas a través del ordenador. Es un medio que resulta altamente atractivo para los niños y puede
ser especialmente útil también en muchos de los niños con T.G.D. Pese a que hay diferentes proyectos
en marcha estamos todavía en fase de experimentación y se aconseja que el juego se introduzca
paulatinamente y al nivel adecuado del niño. Por muy bajo que se encuentre dicho nivel, cada niño
tiene su propio margen de movimiento, su peculiar potencial y estilo de aprendizaje, y es en ese punto
donde los diferentes profesionales debemos centrar nuestros esfuerzos.
Respecto al área motriz, la evaluación es mucho más objetiva dado que una observación estructurada
a partir de cualquiera de las escalas de desarrollo pueden acercarnos a las limitaciones o barreras
motrices del niño. En esta área la evaluación e intervención se efectuará a partir de profesionales de la
medicina y fisioterapia.

c) Hábitos autonomía, comida, higiene...


Son objetivos también prioritarios, establecer, en la medida de lo posible, los diferentes hábitos para
que el niño lleve al máximo su autonomía funcional. Muchos padres adoptan posturas demasiado
proteccionistas lo que suele llevar emparejado un relajamiento en las exigencias de comida, sueño e
higiene. El niño debe aprender a comer sólo, a dormir a sus horas en su habitación y ser capaz de
controlar los esfínteres en situación diurna y nocturna. Evidentemente muchos de estos niños tienen
unas limitaciones orgánicas y será el examen médico quien nos determine las posibilidades de corregir
alguno de estos aspectos; ello no es excusa para que, cuando no haya imposibilidad total, se actúe
para intentar establecer o mejorar dichos hábitos.

Para evaluar todas estas cuestiones se utilizará la entrevista con los padres y un registro de todos los
hábitos asumidos o no por el niño. Es también necesario conocer el historial médico y si el niño
presenta problemas a nivel orgánico (crisis epilépticas, complicaciones oftalmológicas, problemas en
la deglución o asimilación de ciertos alimentos, trastornos motrices, etc...). A partir de estos datos se
puede configurar el plan de intervención en base al registro de conductas y posteriores técnicas de
modificación de conducta, si procede.

d) Conductas: eliminación o instauración


¿Por dónde empezar? Los T.G.D. cursan con una amplia, variada y compleja manifestación
conductual. Rabietas, desobediencia, hiperactividad, baja tolerancia a la frustración, intolerancia a los
cambios de su entorno, aleteos de manos, estereotipias, obsesiones, rituales e incluso autolesiones. El
registro detallado de cada una de estas manifestaciones así cómo sus antecedentes ¿qué ocurre antes
de efectuar la conducta? ¿donde se produce o delante de quien? o consecuentes ¿qué le ocurre al niño
cuando efectúa la conducta? ¿es castigado, se le consiente? Estos datos deberán ser recogidos
mediante registros y serán claves para trazar, si procede un plan de intervención.

Las primeras conductas sobre las que se debe intervenir son las que suponen un riesgo para el propio
niño u otros. También aquellas de las que se deriven un malestar acusado en el seno de la familia.

Hay que eliminar o minimizar conductas pero también deberemos proceder a incorporar nuevas
conductas que no están presentes o lo están de forma intermitente. Enseñar o modelar conductas
para mejorar aspectos de los hábitos cotidianos mencionados anteriormente (comida, higiene, control
esfínteres, etc...) o enseñar habilidades de relación con los otros o técnicas de autocontrol para niños
que cursan con hiperactividad. Por tanto, deberemos registrar también aquellas conductas que
queremos establecer pero que actualmente no están presentes en el repertorio del niño.

e) Otras áreas
Otras áreas de interés a la hora de evaluar son la familiar y la escolar. En la primera hay que conocer
cuales son las necesidades de la familia, cómo les ha alterado su vida cotidiana, cómo han aceptado el
diagnóstico y, en el caso de que haya hermanos, cómo se lo han explicado.

Si el niño asiste a una guardería o escuela se deberá también recoger información acerca de su
funcionamiento en estos lugares mediante entrevista a los maestros o cuidadores y estableciendo
también registros conductuales si son necesarios.

T.G.D. Intervención
.

1- Introducción
En general, los niños con T.G.D. comparten muchos de los síntomas de disfunción social y
comunicativa que presentan los del Trastorno Autista. No hay una única terapia que funcione bien
para todos los niños. La mayoría de profesionales y familias utilizan un conjunto de métodos que
incluyen la modificación de conducta, educación estructurada, medicación de algún tipo, etc... En
conjunto todas estas técnicas van encaminadas a minimizar el impacto de los comportamientos
negativos que interfieren en el aprendizaje del niño, al tiempo que procuran estimular las conductas
más normalizadas.

En general podemos afirmar que, el tratamiento o la intervención en los T.G.D. debe hacerse en
función de los síntomas y características de cada persona y no en función del diagnóstico en sí mismo.
Hemos explicado en la evaluación de los T.G.D la diversidad de manifestaciones y la singularidad de
cada caso, planteando la necesidad del enfoque de caso único.

En este tipo de trastornos creemos imprescindible la implicación activa del terapeuta en el proceso
evaluativo, de intervención y seguimiento. Para ello, hay que desplegar todas las capacidades
necesarias para poder entrar en un mundo que es aún muy desconocido. Si logramos entender el
peculiar funcionamiento del niño lograremos intervenir con mayor éxito. Muchos de estos niños, a
falta del canal comunicativo eficaz, suelen expresar sus demandas de forma desadaptada (lloros,
rabietas, desobediencia, conductas agresivas, etc...). Es, sencillamente, como han aprendido a
funcionar a falta de otros recursos. Piense en la conducta como un mensaje que tiene que ser
descodificado. La frustración que genera el no poder comunicar necesidades o estados de ánimo
(miedo, ansiedad, confusión...) está muy presente en muchos de estos niños que, desde fuera, se ven
simplemente como niños "maleducados", "enfermos" o "problemáticos".
A medida que aprendemos a anticipar ciertos estados o situaciones del niño, las conductas pueden
mejorar. No negaremos que, con frecuencia, estas conductas pueden ser el resultado de una mezcla
entre una demanda que hay que interpretar pero también el fruto de unos malos hábitos aprendidos.
Algunos padres suelen desarrollar conductas demasiado permisivas y tolerantes asumiendo el rol de
"niño enfermo" consintiéndole demasiadas cosas o no distinguiendo bien lo que es consecuencia
directa de su enfermedad o de su capricho.

Una vez establecidos estas pautas de conductas desadaptadas (agresividad, desobediencia, conductas
imprevisibles, etc.), será más difícil erradicarlas a medida que el niño o niña se hace mayor.

Con demasiada frecuencia, la familia sufre excesivamente y como parte de esta situación
desagradable se crean y mantienen nuevos sistemas de relación familiar. La familia busca su propio
equilibrio y en esta necesidad surgen autolimitaciones en su vida cotidiana. Algunas familias, ante las
conductas disruptivas, agresivas o desadaptadas pueden renunciar a ciertas salidas o visitas a lugares o
personas conocidas con tal de evitarse males mayores. Las relaciones con los hijos pueden derivar a
una relación coercitiva en la que el niño ejerce de verdadero tirano contra sus padres si no se han
sabido poner los límites a tiempo. La presencia de una diagnosis clínica, de un trastorno psicológico,
por muy severo que sea, no debe ponernos trabas a la hora de intervenir a nivel psicológico, si con ello
logramos minimizar o normalizar tales conductas.

El mensaje positivo que cabe lanzar es que cada niño dentro de los T.G.D. tiene su propio y peculiar
potencial de aprendizaje. Es el deber de los diferentes profesionales el encontrarlo para llevarlo al
máximo de su nivel de funcionamiento en todos los ámbitos.

2- Objetivos de la intervención
En la evaluación de los T.G.D. se han delimitado las áreas de interés en las que debemos recoger datos
para trazar el correspondiente plan de intervención psico-educativo. Ahora hay que delimitar cómo
vamos a intervenir:
3- Sistemas alternativos de comunicación
Sin duda, la comunicación es uno de los objetivos más importantes a trabajar con los niños con T.G.D.
Éstos procesan mucho mejor la información visual, espacial y concreta, teniendo más dificultades para
manejar la información no visible, temporal y abstracta, estas tres últimas características son las
propias del lenguaje convencional, área en la que tienen su principal escollo. En base a estas
necesidades se han creado los S.A.C. (Sistemas Alternativos o aumentativos de Comunicación). Los
S.A.C. pueden definirse como instrumentos de intervención logopédica o educativa destinados a
personas con alteraciones diversas de la comunicación y/o el lenguaje y cuyo objetivo sería la
enseñanza mediante procedimientos específicos alternativos y ajustados a las necesidades y
posibilidades de cada niño.

Se insiste en que es el sistema el que debe adaptarse a cada niño y no al revés. Es probable que se
necesite probar o experimentar diferentes procedimientos antes de encontrar el que nos funcione con
un niño particular.

Hay dos tipos de S.A.C:


1- Los Sistemas de Signos.
2- Los Sistemas Representativos (PECS y el SPC)

Los sistemas de signos, suelen ser adquiridos con cierta facilidad por muchos de los niños. La
expresión oral con la que acompañaremos la producción de signos al comunicarnos con el niño,
pueden proporcionarle una información adicional que, en muchos casos, asimila y memoriza,
identificando perfectamente las demandas verbales aún no siendo capaz de producirlas.
Actualmente, gracias a los avances tecnológicos, disponemos de muchas herramientas para utilizar
estos sistemas alternativos.

Para ver con detalle las diferentes posibilidades que nos ofrecen los sistemas alternativos y bajarse
material recomendamos el Portal de ARASAAC (Portal Aragonés de la Comunicación Aumentativa
y Alternativa).

"Jugar a la videoconsola"

Los sistemas de signos se van incorporando


progresivamente mediante técnicas de modelado y aproximaciones sucesivas. Cada niño tendrá su
propio ritmo para aprender.

En los casos de mayor afectación es posible que el que el lenguaje de signos tampoco acabe de
funcionar. Es entonces cuando los sistemas meramente visuales se convierten en los elementos de
elección.
•Los símbolos utilizados son obra de Sergio Palao para CATEDU (http://catedu.es/arasaac/)
que los publica bajo licencia Creative Commons

Los diferentes pictogramas pueden agruparse en conjuntos de elementos de una misma categoría, por
ejemplo, comida, aseo, elementos de vestir, etc. Hay pictogramas denominados combinados que
ofrecen junto al dibujo el nombre escrito del objeto o acción.

Estos pictogramas, con el entrenamiento adecuado, pueden utilizarse en dos sentidos muy concretos:
1- Que el niño pueda efectuarnos una demanda señalando el objeto adecuado (por ejemplo ir al baño o
pedir agua).
2- Anticiparle al niño una situación concreta (por ejemplo que es hora de comer, que tiene que ir a la
escuela, etc.).

Muchos niños tienen la capacidad para asociar un pictograma con un objeto o acción determinado, sin
embargo, puede que se produzca una cierta indiferencia hacia el sistema, en especial, en aquellos
niños que son relativamente autónomos y que en espacios conocidos son capaces de satisfacer sus
necesidades primarias (comida, etc.) por sí solos. En las situaciones desconocidas o espacios nuevos es
dónde realmente se puede poner a prueba si el niño ha interiorizado el significado de los pictogramas.

Finalmente señalar que hay casos en los que el sistema pictográfico con dibujos, cuando es demasiado
abstracto, puede no funcionar para algunos niños. Es el momento para probar con imágenes reales.
Puede empezarse con imágenes de objetos muy conocidos para el niño (alimentos preferidos, objetos
de su vida diaria referidos al aseo, cocina, clase, casa, etc.) para pasar luego a las imágenes de lugares
o situaciones concretas y habituales.
Los fines a conseguir serán los mismo que hemos descrito con los pictogramas, es decir, dotarle de
una vía comunicativa para que él pueda efectuar demandas pero también que le podamos anticipar
una situación o requerirle algo.

El Sistema PECS
Este sistema funciona muy bien y parece que los niños aprenden con cierta rapidez. El sistema
consiste en consolidar un intercambio. Éste se ejecuta a partir de coger un símbolo (objeto real, foto,
etc.) de un panel y entregarlo al adulto en señal de demanda. Así si un niño aprende a que tras la
presentación del objeto se deriva una consecuencia. Estos objetos están adheridos al panel con velcro
para facilitar su manejo. Forma parte fundamental del proceso averiguar el nivel de discriminación del
niño. Es decir, averiguar si entiende los símbolos o debemos funcionar con imágenes u objetos reales.
Potenciando este tipo de asociación e incrementando progresivamente el número de objetos
podemos ir construyendo un vínculo comunicativo más eficaz.

Para establecer estos sistemas hace falta constancia y la complicidad de los padres que garanticen su
práctica también en casa, sólo así los resultados serán óptimos. Nuestro objetivo es dotar al niño de
herramientas que pueda utilizar para comunicarse en cualquier situación.

Adjuntamos trabajo editado por la Asociación APNABA para profundizar en el conocimiento del sistema:

PECS - SISTEMA DE COMUNICACIÓN POR INTERCAMBIO DE IMÁGENES [48 KB]

Recomendamos también la visita a la web: Comunicación aumentativa. En ella se ofrece una gran
diversidad de imagenes y pictogramas de diferentes tipos para trabajar.

4- El Método ABA
ABA son las siglas de "Applied Behavioral Analysis" (Análisis Conductual Aplicado). Este método fue
introducido por el psiquiatra Ivar Lovaas en la Universidad de UCLA. Se trata de un tipo de análisis de
comportamiento aplicado, y por tanto, utiliza los métodos de la modificación de conducta adaptada
para su uso en los T.G.D y Autismo, principalmente en niños de edad pre-escolar. La intervención se
dirige a la mejora de las habilidades comunicativas pero también hacia aquellas conductas que deben
corregirse o minimizarse. El moldeamiento paso a paso, el refuerzo, la retirada de atención, etc.
constituyen los elementos claves. En su forma original, la terapia es intensiva comprendiendo de 30 a
40 horas semanales.

El método divide las diferentes tareas, aún complejas como el lenguaje comunicativo, en una serie de
pasos jerárquicos; cada uno de los cuales prepara el camino para el próximo. De forma coordinada y
conjunta, terapeutas y padres trabajan para crear un medio ambiente estructurado, con actividades
planificadas y una forma coherente de aprendizaje. El niño es reforzado (premiado) por la superación
de cada pequeño paso. Gradualmente los niños van interiorizando lo aprendido siendo capaces de
integrar toda la información aprendida.

Lovaas (2000) afirma que el ABA emplea métodos que se basan en principios científicos del
comportamiento: los niños autistas no aprenden de forma natural en los ambientes típicos, como lo
hacen los demás niños. Se hace entonces necesario la construcción de un entorno a medida del niño
para que seamos capaces de enseñarle comportamientos socialmente útiles al tiempo que reducimos
los problemáticos.

Algunos estudios afirman que se han producido mejoras muy notables en más del 50% de los casos
tratados con el método, si bien, como ocurre casi siempre, necesitamos más estudios y un mayor
control sobre las diferentes variables para establecer su eficacia.

Muchos padres con niños diagnosticados de T.G.D. o Autismo, sufren un verdadero peregrinaje en
busca de la solución mágica para su hijo. Desde dietas milagrosas, las megavitaminas y un sinfín de
remedios de dudosa eficacia, nos hacen perder de vista la realidad del día a día y la necesidad de
intervenir directamente -aunque sea sobre los síntomas- para mejorar su funcionamiento.

La modificación de conducta no va a "curar" al niño pero sí que podemos aumentar su autonomía y de


paso aliviar el sufrimiento de la familia que lo padece. En este sentido el método ABA abre una puerta
importante.

Adjuntamos libro de Ivar Loaavas "The Me Book" [2.414 KB] en formato pdf para quien quiera conocer
con más detalle las propuestas del autor al respecto.

A continuación se expone una de las variables más importantes en el abordaje psicológico del
problema como son las habilidades del terapeuta que con estos niños recobran mayor importancia.

5- Habilidades del terapeuta: "Romper la barrera"


Se han comentado ya las dificultades en el establecimiento de canales comunicativos (verbales o no)
con muchos niños con T.G.D. en especial los autistas. El terapeuta deberá, antes de cualquier
intervención, establecer un vínculo de proximidad con el niño. No es fácil ser aceptado a la primera,
pero cuando el vínculo se establece, éste puede ser muy provechoso. En ocasiones, éstos vínculos se
consolidan y los niños pueden mostrar cierto "apego" a sus cuidadores. No es excepcional que te
abracen o te regalen una sonrisa tras una actividad que les ha resultado agradable.

En los primeros contactos, la persona extraña en el entorno del niño puede causarle cierto
desasosiego. El terapeuta debe limitarse a observar en el entorno natural del niño, qué hace y cómo,
qué le gusta, qué habilidades tiene....En la primera aproximación puede utilizarse algún elemento de
interés para el niño (una actividad que le guste, la música, un juego determinado). Hay que ser
paciente. No forzar la situación. Ir poco a poco. El niño debe familiarizarse primero con nuestra
presencia, luego intentaremos dar un paso más y consolidar algún canal de interacción. En el
establecimiento de éste canal habrá pasos adelante y atrás, esto forma parte del proceso. No
podemos llegar, sentarnos al lado de él y pedirle que trabaje cuando nosotros queramos. Siempre son
ellos los que tienen la llave para abrirnos su puerta y darnos permiso para interactuar con ellos. Son
selectivos con las personas.

Evidentemente, las primera actividades serán restringidas, peculiares y estereotipadas, pero pueden
servirnos para romper, en un primer momento, la barrera. Hay niños que disfrutan de juegos motrices
con una pelota u objeto determinado. Mejor que establezcamos una rutina previsible. Posteriormente
y ya establecido un vinculo mínimo se deberá proceder al planteamiento de la intervención.

6- Resumen puntos clave en la intervención


 Insistir en que cada caso es único. Lo que funcione bien a un niño, no tiene por qué funcionar en
otro. Los programas serán personalizados.

 Estos niños tienen problemas para generalizar de una situación a otra, por ejemplo, algo aprendido
en la escuela no se pondrá en práctica en casa o viceversa.

 Hay que ser constantes en la aplicación del tratamiento de los diferentes problemas. Tiene que
darse una complicidad y coordinación total entre la familia y los demás profesionales que
intervienen, tanto en la escuela, en casa, como en otros entornos.

 Estos niños funcionan mejor en un ambiente previsible y estructurado. Los cambios deben ser
anticipados y, en todo caso, introducidos, a ser posible, de forma gradual.

 Las técnicas de modificación de conducta han demostrado ser altamente eficaces en la eliminación
o creación de conductas. Comportamientos agresivos, impulsivos o desafiantes pueden ser
corregidos. No obstante deberemos ajustar las técnicas a las peculiaridades de cada niño. El
método ABA ha demostrado una alta eficacia en este sentido con sesiones y asesoramiento
intensivos.

 A nivel de comunicación y relación social pueden beneficiarse mucho de programas estructurados


como los descritos con los SCP o PECS.
 Incorporar sistemas visuales de apoyo con diferentes grados de abstracción. Encontrar el punto de
funcionamiento del niño con ellos. Si el niño no acaba de comprender la simbología abstracta hay
que probar con imágenes de fotos reales.

 Respete sus tiempos. Algunos niños se muestran especialmente "desconectados" de su entorno


inmediato en ciertos momentos o situaciones. Cuando ello ocurre se hace especialmente difícil
poder interactuar con ellos. Debemos buscar un equilibrio entre respetarle unos tiempos de
desconexión con otros en los que debe trabajar.

 Establecer metas a corto, medio y largo plazo. Ir paso a paso, debemos ser capaces de conseguir
pequeños logros siendo conscientes de la grandeza de estos pequeños pasos. Concretar los
objetivos. Por ejemplo, a nivel conductual, podemos intervenir para tratar de establecer el control
de esfínteres, si no está establecido, antes de centrarnos en conseguir grandes cambios.

 Insistir en la necesidad de la intervención multidisciplinar (psicólogo, neurólogo, pediatra,


logopeda, fisioterapeuta, maestros especializados, etc.), su correcta coordinación y la complicidad
de la familia con todos ellos en un clima favorable. El colegio de Educación Especial o, en el mejor
de los casos, la Escuela Ordinaria serán también elementos vitales en la intervención
psicoeducativa.

Un buen punto de partida para trazar la intervención la proporciona el Inventario IDEA de A.Riviere.

Se trata de una prueba orientada a obtener un perfil individual dentro de los TEA y así poder concretar
los puntos de intervención. También permite en un retest evaluar las posibles mejoras tras aplicar un
plan de trabajo.

7- Asesoramiento a padres
El rechazo a establecer relaciones sociales, el autoaislamiento, la autoestimulación y los graves
problemas de conducta ante los cambios, constituyen el eje fundamental de las preocupaciones de los
padres, que ven como su hijo sigue un patrón completamente anómalo y diferente al esperado en el
ciclo evolutivo "normal".

El asesoramiento psicológico a las familias con niños T.G.D. es, pues, fundamental. Trazadas las líneas
de intervención en los diferentes aspectos que sean requeridos, el asesoramiento supone una
búsqueda de complicidades y coordinación entre todos los agentes implicados en el tratamiento del
niño. La familia debe ser entrenada para que sea capaz de manejar convenientemente todos las
técnicas psicológicas precisas para su aplicación en el ambiente familiar.
Algunos padres muestran ciertos temores o dudas en cómo reaccionar cuando se producen conductas
agresivas o disruptivas.
En ocasiones, no son capaces de distinguir entre lo que es consecuencia de su propio trastorno o de un
hábito mal aprendido. Otras veces pueden aflorar sensaciones de pena y una falsa creencia en que
deben tolerarse ciertas cosas debido a los problemas que presenta el niño. También puede ocurrir
cierto cansancio o sensación de que no hay remedio a pesar de haber probado muchas cosas. Las
consecuencias de una sobre-protección o tolerancia excesiva ante ciertos comportamientos pueden
ser muy negativas.

La labor del psicólogo debe ir en la línea de acompañar a la familia, pero también de delimitar las
conductas o situaciones que pueden ser susceptibles de mejora, siempre bajo el rigor de los datos
clínicos obtenidos y la prudencia que precisan este tipo de trastornos en su curso evolutivo.

Los padres pueden beneficiarse también de la asistencia a reuniones o a charlas impartidas desde las
diferentes asociaciones y centros educativos, donde se intercambia información de interés.

De cara a la vida adulta los padres deben saber que se dispone de diferentes sistemas de integración
en la vida laboral, dependiendo del tipo concreto de trastorno y su magnitud. Los Programas de
Garantía Social, los Programas especiales y los llamados de Transición a la Vida Adulta en los que se
integran los niños con déficits más severos.

Los estilos de afrontamiento


Cada grupo familiar, cada pareja con un hijo que presenta el trastorno tiene su propia forma de encajar
y vivir el problema. El proceso de duelo, que acompaña desde el mismo momento del diagnóstico,
toma diferentes caminos. Algunos padres, tras el peregrinaje a los diferentes especialistas, adoptan un
postura activa implicándose en la recopilación de información, agotando todas las posibles vías de
solución y creando o dando soporte de forma activa a asociaciones con intereses comunes. Estos
padres se convierten en verdaderos especialistas sobre el tema y configuran así su propio proceso de
aceptación del problema.

En el otro extremo hay personas que ven las cosas más oscuras y tienen verdaderas dificultades para
explicarse el porqué les ha tocado a ellos. La culpabilidad o la desesperanza son malos compañeros de
viaje y deberían tratarse aparte si aparecen. Hay que aprender a vivir con el problema y ello quiere
decir no renunciar a nada de lo que la vida nos ofrece. El problema no está en que debamos renunciar a
parte de nuestros espacios personales o lúdicos, sino como hacerlo compatible dentro de nuestras
posibilidades y circunstancias.
Para profundizar en todos estos sentimientos y emociones aconsejamos la lectura del documento
"Guía para familias" que se presenta a continuación.

8- Guía para familias

Adjuntamos documento en pdf escrito y editado por un colectivo de padres y madres y dirijido a
aquellas familias con hijos con trastornos del desarrollo.
Se trata de un excelente trabajo donde se describe el problema desde dentro y se dan orientaciones
concretas para afrontar los diferentes retos tanto de los hijos como del manejo de las emociones y
sentimientos de los padres.

(Para descargar documento pulse sobre la imagen)

9- Más Información de interés:


La Junta de Andalucía ha editado a través de su Consejería de Educación, 3 volúmenes que comprenden
una aproximación desde la práctica a los Trastornos Generales del Desarrollo. Se trata de un exhaustivo
trabajo que explica detalladamente la intervención psicopedagógica con niños del espectro autista. A
continuación mostramos los enlaces para descargarlos desde esta página en formato p.d.f:

(También pueden descargarse desde la página de la Consejería de Educación)


Guía educativa Síndrome de Asperger

Excelente guía editada por la comunidad asturiana. Comprende una explicación rigurosa y funcional
del síndrome de Asperger. Al mismo tiempo aporta orientaciones prácticas para optimizar su
funcionamiento educativo, social y familiar.
Es un texto imprescindible para familias y docentes.

Libros recomendados:
"Autismo y Síndrome de Asperger" Autor: Simon Baron Cohen

Ver otros documentos para la intervención:

Pulse sobre la imagen para ver otros libros y enlaces relacionados con los TGD.

20 conceptos fundamentales (Ángel Rivière):

Siguiendo este enlace se exponen los 20 puntos claves que Ángel Riviere describió bajo el título
de: ¿qué nos pediría un autista si pudiera?
También puede verse en formato audiovisual desde la Asociación Apnab.org

Autismo Clásico
Martes 19 de Noviembre de 2013
1-Introducción
2-Características generales
3-Rasgos distintivos por edad
4-Diagnóstico
5-Evolución y pronóstico
6-Algunas orientaciones para su intervención
7-Enlaces de interés

¿Qué nos pediría un autista? A.Riviere


Inventario IDEA

1- Introducción
El autismo fue identificado por primera vez como un síndrome específico por el doctor Leo Kanner en
1.943 (Universidad John Hopkins). Kanner identificó a un grupo de 11 niños que diferían
cualitativamente de otras poblaciones clínicas, pero como grupo, ofrecían una serie de peculiaridades
conductuales que les hacían extraordinariamente parecidos. Dichas características incluían la
incapacidad para desarrollar interacciones con las demás personas (aislamiento autista), el retraso en
la adquisición del lenguaje, la naturaleza no comunicativa del habla (si ésta se desarrollaba), ecolalias,
actividades de juego repetitivas y estereotipadas, poca tolerancia a los cambios del entorno y poca
imaginación.
Hoy sabemos que el autismo puede presentar una variabilidad en el nivel de afectación de cada uno de
sus rasgos distintivos, por lo tanto, no estamos delante de un patrón homogéneo e inalterable sino
ante diferentes manifestaciones de un mismo problema base (ver inventario IDEA). Ello hace que el
diagnóstico de autismo sea complejo y deban tomarse en consideración tanto criterios clínicos como
neurofisiológicos y bioquímicos.

Kanner, en su primera descripción, definía al autismo como un trastorno innato. En la actualidad se


asume que es un trastorno con un componente genético o hereditario importante. Pese a ello, todavía
no se ha descubierto en qué punto del genoma humano se esconden sus marcadores. Diversos
estudios demuestran una clara conexión entre autismo y Síndrome de X Frágil, del cual sí hemos
identificado su marcador genético (expansión excesiva del C.G.C. en el gen FMR1 de un cromosoma
X).

Lamentablemente, las causas exactas del autismo siguen siendo desconocidas; sin embargo, la
investigación científica puede acercarnos, en un futuro no muy lejano, a este descubrimiento.

El autismo ocurre aproximadamente en 15 de cada 10.000 nacimientos y es 4 veces más común en


niños que en niñas. Además puede observarse en familias pertenecientes a todos los estratos socio-
culturales.

2- Características generales
La sintomatología clínica de los individuos autistas está determinada por lo que se conoce como triada
de Wing y que recoge en gran medida las primeras apreciaciones de Kanner:

1-Deterioro Social
2-Deterioro del lenguaje y la comunicación
3-Patrón restringido de actividades e intereses.

Estos tres rasgos se mantienen a lo largo de toda la vida de la persona autista, pero su evolución va
cambiando a tenor del proceso evolutivo personal. Es por esta razón muy importante tener siempre en
cuenta los rasgos típicos de cada período de edad. Por otra parte, no se puede olvidar que existen,
además, síntomas y trastornos que pueden ser considerados como asociados o secundarios
(trastornos alimentarios, de sueño, ansiedad, enuresis, etc...), y que son importantes especialmente en
la relación familiar y tareas terapéuticas.

A continuación se presentan los diferentes rasgos distintivos del autismo siguiendo el ciclo evolutivo.
Puede que no se presente todos los rasgos o que lo hagan con diferente intensidad según el niño. Los
casos en que los afectados presentan todos los síntomas son una minoría.
3- Rasgos distintivos por edad
Edad Rasgos Distintivos
6 meses Primeros signos de alerta:
Llanto difícil de interpretar.
Menos activos y exigentes que un niño normal.
Algunos son extremadamente irritables.
Contacto ocular muy pobre.
No hay respuestas anticipatorias.
8 meses Balbuceos limitados e inusuales.
No imitan sonidos, gestos ni expresiones.
Dificultades para poderlos consolar y tranquilizar.
Presentan rechazo al contacto.
Movimientos repetitivos.
12 meses Pueden aparecer las primeras palabras pero se utilizan sin sentido.
Llantos muy fuertes y frecuentes difíciles de interpretar.
Cuando empiezan a andar, decrece su sociabilidad.
No presentan ansiedad de separación (ausencia conductas vinculación).
24 meses Emiten pocas palabras (menos de 15).
Las palabras se presentan de forma aislada.
No hay desarrollo del gesto comunicativo.
Dan pocas señales de afecto.
Pueden diferenciar a sus padres del resto de personas.
Prefieren estar solos.
Muestran poca curiosidad para explorar el mundo que les rodea.
Hacen uso anormal de los juguetes.
36 meses Combinación extraña de palabras.
Pueden repetir frases, pero no hay un lenguaje creativo.
Entonación y ritmo extraños.
Utilizan al adulto para obtener lo que desean.
No aceptan a los otros niños.
Irritabilidad excesiva.
No entienden el significado de los castigos.
Muerden los juguetes.
No hay juego simbólico.
Movimientos repetitivos.
Fascinación visual por los objetos luminosos.
Pueden mostrar una relativa habilidad en los juegos manipulativos.
3 a 6 años Torpeza psicomotriz.
(Preescolar)
Manías motoras repetitivas y estereotipadas (aleteo, contorsión manos...)
Apego inflexible a rutinas o a rituales específicos y no funcionales.
Preocupación persistente por partes de objetos.
Ecolalia.
No entienden ni expresan conceptos abstractos.
No pueden mantener una conversación. Retraso considerable en el lenguaje.
Uso incorrecto de los pronombres.
Raramente hacen preguntas.
Persiste ritmo anormal de la palabra.
Incapaces de utilizar y comprender gestos.
No utiliza la mirada, la expresión facial o la postura del cuerpo para comunicarse.
No entiende el rol en los juegos.
Falta de reciprocidad social o emocional.
Parece estar encerrado en su propio mundo ajeno a lo demás.
Mantienen relaciones sociales extrañas.
Falta de sentimiento de vergüenza.
No son competitivos.
Bajo nivel de frustración.
Incapacidad para juzgar las intenciones de los otros.
Utilizan a las personas de su entorno.
Incapacidad para compartir afectivamente situaciones.
Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas a su edad.
Toleran mal los cambios en sus rutinas diarias.
Pueden empezar a aparecer conductas autolesivas.
Edad escolar Es en este período cuando el niño autista suele manifestar los rasgos más
específicos del trastorno. Se manifiestan déficits importantes en el desarrollo
normal de la interacción social y la comunicación con sus iguales. Funcionamiento
intelectual deficitario. Repertorio restringido de actividades e intereses.
Problemas de lenguaje. Importante déficit a la hora de establecer conversaciones
con lenguaje estereotipado, repetitivo. Volumen, entonación y ritmo del habla
anormales Los comportamientos comunicativos no verbales presentan gran
alteración (no hay contacto ocular, inexpresividad facial, gestos inadecuados...).
No sienten necesidad de obtener gratificaciones y de compartir intereses. Suelen
insistir en mantener la uniformidad de las cosas y de las situaciones. No toleran
los cambios en su entorno, ya sean de personas, lugares u objetos. Interés
desmesurado por objetos o parte de ellos sin justificación aparente. Manías
motoras persistentes (aleteos o contorsión de manos...).Pueden seguir o
incrementarse las conductas autolesivas. Presentan afectos inapropiados al
contexto, por ejemplo se ríen cuando son castigados o pueden llorar cuando se
sienten bien o se les elogia.
Adolescencia Pueden consolidarse las conductas sociales negativas y se acentúa el rechazo de
sus compañeros de igual edad. En esta etapa existe gran vulnerabilidad a
desarrollar sintomatología depresiva. Se puede consolidar un deterioro
generalizado en todas las habilidades. En cuanto a las habilidades lingüísticas hay
perdida de parte de las mismas (si las habían adquirido anteriormente). Aumenta
la hiperactividad, las conductas agresivas autolesivas, las conductas sin sentido y
la incapacidad de tolerar cambios en su entorno. Siguen las manías motoras y
pueden aparecer crisis epilépticas.

4- Diagnóstico
El Autismo, al igual que los diferentes Trastornos Generales del desarrollo, en los que se incluye, puede
presentar dificultades para su diagnóstico. Un primer problema surge de las discrepancias entre
distintas clasificaciones diagnósticas que incluyen o excluyen algunos criterios y se adaptan mal a los
niños más pequeños. En los casos de autismo más clásico, es decir, aquellos en los que presentan
todos los síntomas, aunque no suelan ser los más frecuentes, sí son los de diagnóstico más fácil,
sobretodo en edades tempranas. No resulta tan fácil la diagnosis en aquellos casos en los que faltan o
se añaden elementos no contemplados en los criterios diagnósticos formales.

El Autismo puede contemplarse como un trastorno con una base sintomática común pero con una
gran variabilidad en su manifestación externa. Algunos autores defienden la idea que el trastorno
autista se mueve en un continuo en que los diferentes casos se van posicionando según su afectación.
En este continuo los Asperger se situarían en el eslabón de funcionamiento más alto, mientras que el
Autismo más clásico con déficits severos se situará en el otro extremo. Encontrar el punto de corte
para el diagnóstico diferencial puede resultar, a veces, comprometido a falta de un marcador
biológico. Además, hay gran comorbilidad con otros trastornos del desarrollo (retraso mental,
mutismo selectivo, etc...) y enfermedades (Fenilcetonuria, Embriopatia por Rubeola).

Pese a todo, el diagnóstico temprano es el que nos puede garantizar la mejor evolución posible si se
complementa con la intervención adecuada.
Para evaluar eficazmente el autismo debemos tener en cuenta una diversidad de criterios. Tanto la
evaluación como el tratamiento debe ser multidisciplinar (Psicólogo, Psiquiatra Infantil, Neurólogo,
Pediatra, Logopeda, etc...). Hay que delimitar las capacidades de los niños, sus áreas fuertes y débiles.
Definir sus conductas. Analizar posibles deficiencias visuales y auditivas. Es fundamental disponer de
una historia evolutiva a nivel orgánico del niño. También sería deseable la historia clínica de la madre.
Finalmente, exámenes biológicos, cromosómicos y metabólicos pueden proporcionar información
valiosísima.

A nivel más psicológico, la evaluación de sus capacidades cognitivas nos darán una idea de su
rendimiento real. Las aplicaciones de pruebas de capacidades intelectuales tipo WISC-R o WISC-IV
deberán utilizarse con precaución en este tipo de población y sólo pueden ser aplicadas a aquellos
niños que tengan algo preservada su expresión oral (los de alto nivel o Asperger). Para los niños
autistas con síntomas más severos, deberán utilizarse cuestionarios o escalas de desarrollo para tener
un punto de partida para la intervención. Escalas como la CHAT de Baron-Cohen son aplicables a partir
de tan sólo 1 o 2 años. Otras escalas utilizadas son la Escala de GESELL y como instrumento más
especializado el ADI-R (Entrevista diagnóstico del Autismo-Revisada) publicada por TEA Ediciones y
que puede proporcionarnos una gran ayuda en la evaluación. Sin embargo, recordemos que no hay
actualmente, ningún instrumento que por sí sólo nos proporcione el diagnóstico seguro, y que hay que
recurrir a la recogida de información multidisciplinar anteriormente expuesta.

Para conocer en mayor profundidad los aspectos de la evaluación en los T.G.D y obtener pruebas
específicas ir a Evaluación de los T.G.D. Pruebas específicas para T.G.D. Autismo y Asperger

5- Evolución y pronóstico
En general el Trastorno Autista puede experimentar una mejoría gradual a lo largo del tiempo (sobre
todo en los niños con un C.I. más elevado o con mayores competencias lingüísticas, sociales o
comunicativas), pero la velocidad de esta mejoría es muy irregular, pudiéndose alternar períodos de
crecimiento evolutivo rápido con períodos de crecimiento más lento.
En ocasiones se dan episodios de regresión en diversas situaciones (enfermedades, pubertad, estrés
ambiental...). Por tanto, no estamos en condiciones de proponer un patrón evolutivo estable para
todos los casos. Sin embargo, a partir de diferentes estudios publicados*, podemos concluir:

1-La evolución final tiende a ser muy variable. En algunos casos hay un progreso social e intelectual muy
pobre y en otros se produce una buena evolución en los progresos académicos (sería el caso de los
Asperger). El 50% presentan un retraso mental severo o profundo, el 30% un retraso mental leve o
moderado, y el 20% una inteligencia dentro de los límites normales.
2-En general, se obtiene un mal pronostico (60-66%) (handicaps severos, ausencia de progreso social e
independencia), o muy mal pronóstico (imposibilidad de mantener cualquier tipo de existencia
independiente).
3-Elevadas tasas de mortalidad (1,5a 2%).
4-Un elevado número de epilepsia en la adolescencia.
5-Cambios dramáticos en el estado mental cuando llegan a la adolescencia:
-Agravamiento temporal (30%)
-Agravamiento permanente (22%)
-Deterioro intelectual
-Aumento conductas agresivas y auto-lesivas.
-Perdida de habilidades lingüísticas.
6-Un 10% evolucionan favorablemente en su vida. Por ello se entiende conseguir y mantener un trabajo y
familia. Se trataría de los niños con C.I. Ejecutivo superior a 70 y con lenguaje verbal comunicativo a los 5
años.
7-El mejor predictor para un buen pronostico será :
-Presencia de un C.I. no verbal elevado.
-Presencia de lenguaje comprensivo a los 5 años.
-Capacidad de aprendizaje de Habilidades Sociales.

*A. Agüero Juan. "Autismo. Clínica. Evaluación e Intervenciones".

6- Algunas orientaciones para su intervención


-Hemos dicho que el autismo es un síndrome complejo, cuyas manifestaciones biológicas,
conductuales y cognitivas se mueven a lo largo de un continuo común. Cada niño es un mundo dentro
de la similitudes funcionales que presenta el trastorno, por tanto, la intervención ha de ser
personalizada a partir de una evaluación exhaustiva y multidisciplinar.
-Sería de gran utilidad poder imaginarnos cómo entienden y ven estos niños el mundo que les
envuelve. La tarea es compleja y da cuenta de la dificultad de afrontar cualquier plan de intervención.

-Actualmente no hay ningún tratamiento farmacológico específico para tratar y curar el autismo. A
pesar de ello se han intentado y, en ocasiones, sobrevalorado de forma precipitada, ciertos
"tratamientos". Uno de ellos ha sido la utilización de "megavitaminas". En concreto, altas dosis del
complejo B. También combinaciones de la B6 con Magnesio. Pese a que se reconoce la importancia de
la utilización de vitaminas, no hay nada definitivo y se necesitan más estudios para determinar en qué
casos y circunstancias las vitaminas pueden tratar la sintomatología autista.

-Otra línea de tratamiento ha sido la bioquímica, en concreto se ha ido a estabilizar los niveles
anormales de serotonina encontrados en los niños con el trastorno. La L-Dopa se ha utilizado para
reducir estos niveles pero sin resultados relevantes. Otros estudios parece que han podido probar la
eficacia del Haloperidol y la Trifluoperazina para mejorar el aprendizaje y favorecer los mecanismos de
atención en los niños.

-Hoy en día los anti-psicóticos o neurolépticos de nueva generación son bastante utilizados en este
trastorno. La risperidona como principio activo es la base de la medicación actual (Risperdal). Se trata
de un fármaco altamente selectivo y funciona como un antagonista de los receptores de seratonina y
dopamina.
Recordemos que el uso de cualquier medicación debe estar prescrita y controlado por el médico o
psiquiatra.

-En conclusión, los diferentes estudios apuntan a que, aún considerando el manejo farmacológico
necesario, éste, por sí sólo, no podrá conseguir la recuperación del niño. Es evidente que se necesita el
apoyo y las técnicas específicas del campo educativo y psicológico.

-En el campo de la psicología aplicada al trastorno autista, el mejor resultado se ha obtenido con la
terapia conductual en combinación con los métodos educativos. Recordemos que el niño autista
dispone de un pobre repertorio conductual de base y que sobre ésta base debemos construir y
estructurar sistemáticamente para dotarles de aquellas habilidades que no poseen. Pero también se
hará necesario, eliminar o minimizar algunos de los comportamientos disruptivos (aleteos, sonidos
guturales, estereotipias motoras, etc...) cuando no resulten funcionales (procedimientos de extinción).

-Las técnicas básicas son las del reforzamiento, coste de la respuesta, moldeamiento, extinción de la
respuesta, etc...., técnicas que deberán ser adaptadas al nivel de cada niño y enseñadas por el
terapeuta a los padres (Entrenamiento de padres) para su aplicación en casa y otros ámbitos. (Ver
método ABA)
-Para identificar los reforzadores que pueden ser útiles para premiar debidamente la conducta
deseada, debe efectuarse un muestreo con diferentes objetos (galletas, caramelos, pequeños
juguetes, etc...).Cada niño tiene sus propias "debilidades" al respecto. Es importante encontrar aquello
que realmente funciona. La entrega del reforzador debe ser contingente a la emisión de la conducta
deseada, según el plan trazado. La utilización del reforzamiento verbal (halagos, expresiones de
felicitación, etc...) deben también adecuarse al perfil individual. Hay niños que no responden bien a los
halagos verbales muy subidos de tono.

-Conseguidos algunos avances conductuales, se hace necesario que estos se generalicen a ambientes
externos. Tras la evaluación del caso (que nos permite saber el nivel donde se encuentra el niño), se
establecerá un programa personalizado de enseñanza comenzando con conceptos simples y que irán
adquiriendo mayor nivel de abstracción. A modo de ejemplo:

Nivel 1: Tareas de clasificación de objetos mezclados (p.e. nueces, avellanas, almendras)


Nivel 2: Tareas de clasificación por concepto (tamaño, color, forma...)
Nivel 3: Verbalización de acciones (comer, jugar, etc..), expresados a partir de la presentación de
laminas.
Nivel 4: Uso de contrarios (frio-calor, alegre-triste, grande pequeño).
(ver sistemas PECS, SCP)

-Finalmente señalar la importancia que tiene la Atención Temprana en estos trastornos. Los seis
primeros años son de vital importancia en el desarrollo de los niños. Es en esta época cuando el
cerebro tiene una gran plasticidad, siendo capaz de reorganizarse y facilitar los procesos mentales
superiores. Sólo a partir de una estimulación adecuada y temprana podemos obtener el mejor
resultado posible.

Software específico para niños autistas:


Actualmente empiezan a distribuirse diferentes programas de software específico para su uso con
niños autistas. Estos programas estan diseñados tanto para su uso por parte de profesionales pero
también para ser aplicados en casa dado que permiten crear y personalizar los contenidos.
Uno de estos programas es el comercializado bajo en nombre de JABUGUIN.

Programa Jabuguin
Según los autores:
La idea básica de estos programas es muy sencilla. Los niños con autismo aprenden básicamente a
través de la asociación y la repetición. A la gran mayoría de los niños con autismo se les dificulta
aprender a hablar y a entender palabras habladas; sin embargo, muchos tienen grandes habilidades
visuales, o por lo menos responden fuertemente a estímulos visuales. Les fascinan los interruptores de
luz, objetos que giran, los créditos al final de las películas, en fin, cualquier cosa visual que esté
cambiando con el tiempo. La idea es atraer su atención visualmente mediante la presentación de
imágenes de una manera estimulante y simultáneamente hacerlos escuchar un sonido asociado a la
imagen, por ejemplo el nombre del objeto en la imagen. Al igual que cualquier otra persona, es mucho
más fácil que aprendan algo si lo encuentran interesante.

"Jabuguín Suite" consta de varios programas que usan una misma base de datos con muchas
imágenes, sonidos y texto. Por el momento consta de cuatro programas, Puzzler, Memory, Pix 'N' Text
y Media Binder.

7- Enlaces de interés:
Documentos:
Recomendamos la lectura del documento: "La epidemia del autismo y expectativas en los próximos
15 años" [1.431 KB] a cargo de D. Joaquín Díaz Atienza.
Se trata de un riguroso estudio en el que se analizan datos epidemiológicos y la dificultad del
diagnóstico dado que actualmente no disponemos de marcadores neurobiológicos o genéticos
determinantes.

Recomendamos tambien la lectura del siguiente manual editado por la Consejeria de educación de
Andalucia:
Volumen 1: Los trastornos del espectro autista. [1.702 KB]

Documentales:
Documental de la Fundación ONCE (Discapacidades Humanas) sobre el Autismo:
Autismo 1ª parte
Autismo 2ª parte
Autismo 3ª parte

Libros recomendados:

"Autismo y Síndrome de Asperger" Autor: Simon Baron Cohen

20 conceptos fundamentales (Ángel Rivière):

Síndrome de Asperger
Martes 19 de Noviembre de 2013
1-Introducción
2-Características generales
3-Desarrollo del síndrome a lo largo del ciclo vital: Preescolar - Primaria - Adolescencia.
4-Evaluación y Diagnostico: Sus dificultades (evaluar con WISC-R o WISC IV)
Pruebas de evaluación específicas
5-Estrategias de Intervención
6- Documentos de interés (libros pdf.)
7-Enlaces

1- Introducción
El Síndrome de Asperger (S.A.) es un tipo relativamente reciente de Trastorno del Desarrollo que
también se englobaría dentro del espectro autista. Hans Asperger, pediatra austriaco, en los años 40,
fue el primero que describió con exactitud el conjunto de síntomas que caracterizaba a un conjunto de
niños que no acaban de cuadrar bien en el diagnostico del autismo clásico (el descrito por Kanner). A
partir de 1994, el Síndrome es reconocido como entidad propia por el D.S.M.-4 (Manual estadístico de
diagnóstico de Trastornos mentales). Sin embargo, todavía hoy, sigue habiendo un amplio debate
teórico sobre si el S.A. puede considerarse un trastorno independiente del Trastorno Autista o si se
trata del mismo trastorno en su versión de mayor rendimiento (menor afectación). Además existen
ciertas discrepancias entre profesionales de la psicología, psiquiatría y pedagogía acerca de los
criterios que se deben incluir/excluir a la hora de efectuar el diagnóstico. Normalmente la diferencia
básica reside en la mayor competencia en el desarrollo del lenguaje y las competencias intelectuales
que presentan los asperger respecto a los autistas clásicos.

No hay constancia, de momento, de ningún marcador biológico o genético, por lo que su diagnóstico
se basa en los comportamientos observados, la historia de desarrollo y el perfil cognitivo del sujeto.
Sin embargo, hay evidencias claras de que hay componentes genéticos implicados en el trastorno. Es
habitual encontrar antecedentes de trastornos autísticos en familiares directos del sujeto con S.A.
Algunos estudios hablan de una incidencia relativamente alta de Depresiones (tanto unipolar como
bipolar) en los familiares directos de niños con S.A. De todas formas, no hay nada definitivo al
respecto y se precisan más estudios. Se cree que con las nuevas técnicas médicas y en un plazo no muy
largo, se pueda comprender cómo se genera este trastorno y qué neurotransmisores y zonas
cerebrales están implicadas en la génesis del trastorno. Ello nos permitiría un diagnóstico diferencial y
poder trazar un plan de actuación médico, psicológico y educativo más específico.

Parece muy claro, que su incidencia en la población es bastante más frecuente que la del autismo
clásico. En cuanto al sexo de los afectados, es en los varones en los que se manifiesta con mayor
proporción. Según datos de la Federación Asperger de España la incidencia del S.A. en nuestro país se
sitúa de 3 a 7 niños por cada 1.000 (de entre 7 a 16 años). Estos datos suponen que la prevalencia del
autismo tipo Asperger es muy superior respecto a la del autismo clásico.

2- Características Generales
Hans Asperger, ya en sus primeras descripciones, hablaba de unos niños con sociabilidad disminuida
por su falta de interés por las ideas, sentimientos de otras personas o por el juego de otros niños (niños
solitarios, en su mundo, egocéntricos) o con una sociabilidad anómala ya que, cuando entraban dentro
de la relación social, lo hacían de una forma que los otros etiquetaban de extraña. Estos niños suelen
utilizar un lenguaje pedante, como profesores, con tecnicismos, a veces, con una entonación peculiar,
que los hace extremadamente raros, haciendo que parezcan personas mayores. En ocasiones, su
lenguaje es acompañado de ideaciones mentales o palabras inventadas, que no se ajustan a la
realidad. Al ser preguntados por las mismas suelen tolerar muy mal que se les corrija, contradiga, o
que se les interrumpa en su exposición. Ello puede provocar una reacción airada o fuera de tono del
niño que simplemente "no comprende que no le comprendan".

Otra característica a destacar es la restricción en sus áreas de interés. Estos intereses son únicos e
intensos, de tal forma que dominan totalmente su vida. Las ciencias naturales, números, tecnología,
trenes, etc...son algunas áreas de su interés y en los que pueden llegar a ser verdaderos expertos en la
materia y aplicar en ella una creatividad inusitada. La memoria puede estar extremadamente
desarrollada para áreas específicas de su interés.

Son niños que pueden tener un nivel de inteligencia dentro de la normalidad, incluso superior (en áreas
concretas), aunque presentan, a menudo, alguna alteración en el uso del lenguaje.
El problema no está tanto en que no sean capaces de de estructurar un habla aparentemente
"correcta" sino en que ésta no se emitirá con intenciones de comunicación recíproca (los criterios
diagnósticos para el S.A. en el DSM-IV, excluyen los casos en los que haya un retraso significativo del
lenguaje). Se puede dar tanto una dislexia como una hiperlexia.
No entienden el lenguaje metafórico y difícilmente los chistes.
El tono de la voz es plano sin ningún atisbo emocional. Tienen un sentido del humor especial,
diferente. A diferencia de los autistas clásicos, los Asperger suelen expresar el deseo de adaptarse
socialmente y tener amigos, al menos, desde el momento que empiezan a ir a la escuela. Sin embargo,
pronto se suelen sentir profundamente frustrados y desilusionados por sus dificultades sociales. El
problema no es tanto una falta de deseo de interacción sino una falta de efectividad para establecer o
mantener relaciones. Sencillamente no saben cómo "conectar" socialmente con sus iguales. Pese a
todos estas limitaciones, cuando un sujeto con S.A. logra establecer un vinculo de amistad con otro
compañero y se siente comprendido, suele mostrarse como un amigo incondicional, fiel y honesto. Sin
embargo, difícilmente entenderán que este amigo pueda compartir también la amistad o el tiempo
con una tercera persona. Los sujetos con S.A. siempre dicen lo que piensan aunque sea "socialmente
inadecuado, incorrecto o inoportuno" y no entienden por qué no debe ser así.

Como ocurre con otros trastornos que cursan con déficits de las habilidades sociales o de la capacidad
intelectual, no existen dos niños iguales y cada caso puede presentar peculiaridades específicas, si bien
todos ellos presentan desviaciones o anormalidades en estos tres aspectos del desarrollo:

1- Capacidad de desarrollar conexiones y habilidades sociales


2- Uso adecuado del lenguaje con fines comunicativos
3- Características de comportamiento relacionados con rasgos repetitivos o perseverantes, con
una limitada gama de intereses.

Es importante destacar que el S.A. tiene una alta comorbilidad con otros trastornos del desarrollo :
1- Trastorno de Déficit de la Atención-Hiperactividad (T.D.A.H.)
2- Motor o de coordinación de movimientos
3- Trastorno Obsesivo-Compulsivo
4- Trastorno específico del lenguaje (Dislexia, Hiperlexia)
5- Trastorno aprendizaje no verbal
6- Depresión-Ansiedad

Dada esta comorbilidad, suele ocurrir, debido todavía al desconocimiento del trastorno, que algunos
niños presenten diagnósticos erróneos con las limitaciones que ello supone para su correcta
intervención. Es frecuente que niños diagnosticados de S.A. lo hayan sido antes de T.D.A.H.
Probablemente habrá que tratar la sintomatología de la hiperactividad, pero sin perder de vista que
ésta es sólo una manifestación más de un trastorno más complejo.

3- Desarrollo a lo largo del ciclo vital


El niño preescolar:
No existe un cuadro único y uniforme del síndrome en los primeros 3 o 4 años. El cuadro temprano
puede ser difícil de distinguir del autismo más típico. Algunos niños pueden tener retrasos en el
desarrollo temprano del lenguaje, con una "recuperación" rápida entre los tres y los cinco años. Hay
que tener en cuenta que algunos de estos niños, en general, los más inteligentes, pueden no presentar
ningún retraso en su desarrollo temprano a excepción de cierta torpeza motora. A pesar de que estos
niños pueden relacionarse de un modo aparentemente normal en su entorno familiar, los problemas
aparecen cuando entran en el entorno preescolar. Entonces se hace evidente la tendencia a evitar
interacciones sociales espontáneas, problemas para mantener conversaciones simples, respuestas
verbales raras o fuera de contexto, dificultad para regular respuestas sociales o emocionales con
enfado, agresión o excesiva ansiedad. La hiperactividad puede estar también presente y, sobretodo, la
apariencia de estar "en su propio mundo". Los intereses se localizan de forma intensa en objetos o
sujetos particulares. Pueden aparecer áreas en las que tengan habilidades especiales (reconocimiento
de números, letras, etc...).

El niño en Primaria:
Es frecuente que en esta etapa el niño no haya sido todavía diagnosticado adecuadamente. Ya se ha
presentado cierta problemática conductual (hiperactividad, falta de atención, agresión, rabietas...).
Probablemente a estas alturas, el niño ya habrá sido catalogado como "inmaduro" por sus escasas
habilidades sociales y su forma "especial" de comportarse. Sin embargo el niño puede ir consiguiendo
progresos importantes en la escuela en ciertas áreas como la lectura mecánica o el cálculo. El profesor
se sorprenderá probablemente al ver las áreas de interés obsesivas del niño que, a menudo,
entorpecerá el curso normal de la clase pero en las que puede ser sobresaliente. Pueden tener gran
memoria para recordar la información que es de su interés.

La mayoría de niños Asperger mostrarán algún interés especial en hacer alguna amistad. Puede ser un
niño o un grupo en concreto, pero tendrá dificultades en mantenerlas ya que el contacto será
superficial. La falta de empatía, de percibir las emociones de los otros, de comprender las claves
sociales será un obstáculo duro.
En definitiva, la trayectoria a través de la escuela elemental variará considerablemente de un niño a
otro y los problemas que presentan serán leves y de fácil manejo o severos, dependiendo todo ello de
factores como el nivel de inteligencia, el tratamiento educativo recibido, el temperamento del niño y
la presencia o no de otros factores como la hiperactividad.
La Adolescencia:
En esta etapa, los problemas principales continúan siendo los relacionados con la adaptación social y
de conducta. Presentan inmadurez en el terreno afectivo. Siempre dicen lo que piensan, son
"trasparentes", con poco sentido de discriminar lo que es correcto decir socialmente en cada situación
particular.

Presencia de reacciones emocionales desproporcionadas y poco ajustadas a la situación. Sentimientos


de incomprensión y soledad. Descuido de la higiene personal y el aspecto físico. Poco interés en
arreglarse o vestirse a la moda.
Debido a que estos niños normalmente acuden a centros escolares normalizados, sus problema
específicos pueden pasar más fácilmente desapercibidos ya que los profesores no tienen ocasión de
conocer bien a cada niño. Recordemos que los asperger pueden funcionar bien en la escuela e incluso
ser brillantes en ciertas áreas, por lo que si presentan problemas de conducta o hábitos de estudio
pueden ser achacados a falta de motivación o a problemas emocionales.
Donde realmente pueden aparecer los problemas más serios, en esta etapa, es en ambientes menos
estructurados y predecibles que el familiar o el escolar. El recreo, las actividades al aire libre como la
gimnasia, la cafetería, etc..., pueden propiciar una dinámica de conflictividad creciente con otros
alumnos o profesores que desconozcan su estilo de interacción. Ello puede provocar estallidos de
conducta más serios. El niño puede sentirse desorientado y presionado. En este punto la cosa puede
complicarse ya que el niño suele ser marginado e incluso ser objeto de burlas por parte de sus
compañeros que lo ven como un "bicho raro". Tiene también dificultades en la toma de decisiones y,
cuestiones banales para cualquier joven, pueden ser para él motivo de gran angustia. En esta etapa
pueden aparecer episodios de depresión en parte debido a la frustración por no entender el mundo
que les rodea.

Si el aprendizaje no presenta dificultades especiales, sus resultados académicos pueden seguir siendo
aceptables, seguirán, pero, su tendencia a malinterpretar la información, en particular el lenguaje
abstracto o figurativo. La atención y la organización siguen presentando problemas.

El adolescente asperger puede establecer amistad con otros estudiantes siempre que compartan sus
intereses en áreas tales como los ordenadores, matemáticas, ciencias naturales, etc...Con un
tratamiento adecuado los asperger pueden desarrollar una serie de capacidades y habilidades de
adaptación que les haga un poco más fácil su camino. Muchos asperger se han convertido de adultos
en brillantes catedráticos, científicos, etc..., llevando una vida bastante "normal", si bien los problemas
sociales ahora se pueden trasladar al terreno emocional y de relación con la pareja.
4- Evaluación y diagnóstico: sus dificultades
El diagnostico del Síndrome de Asperger mantiene en común todos los problemas planteados en la
diagnosis del Autismo, pero además, presenta el inconveniente añadido de que es aun poco conocido,
que su sintomatología es menos severa y sobretodo por que muchos niños mantienen, frente a los
autistas clásicos, un nivel de funcionamiento en algunas áreas (como la lectura), normal o incluso por
encima de la media. Algunos manuales diagnósticos como el DSM-IV, descartan la posibilidad de
diagnosis si el lenguaje está afectado. Por si fuera poco, ya se ha comentado anteriormente, la alta
comorbilidad del S.A. con otros trastornos como el T.D.A.H, lo que implica que muchos niños estén
con una diagnosis distinta.

-Hay también la falsa creencia que todos los niños asperger son superdotados en alguna de sus áreas
restrictivas de interés. Si bien es cierto que, con frecuencia, nos encontramos con niños de este tipo, la
superdotación en algún área concreta no constituye criterio diagnóstico suficiente o necesario para el
mismo. Insistimos en que los síndromes del espectro autista se mueven en continuo de menor a mayor
afectación que comparten la falta de competencia social, las estereotipias y las áreas restrictivas y
obsesivas de interés, pero que paralelamente pueden presentar diferentes niveles de capacidad para el
lenguaje, la comunicación u otros aprendizajes.

-Según una encuesta efectuada por el Grupo de Estudios de los Trastornos del Espectro Autista en
España con una muestra de 53 personas, repartidas por toda la geografía nacional, se afirma que es
habitual que al niño le llegue el diagnostico más específico de Asperger, después de haber recibido
varios diagnósticos diferentes, situando la edad media en la que se produce la misma en 10 años y 2
meses para la muestra estudiada. Es decir, el diagnostico Asperger suele llegar tarde, al menos
comparado con el autismo de sintomatología más severa.
El referido estudio aporta otras conclusiones de interés :
1- A pesar de que son las personas diagnosticadas de Trastorno de Asperger las que sufren mayor
demora diagnóstica (en general, de algo más de 5 años), son estas familias las que valoran el proceso
diagnostico más positivamente.

2-Son las familias de personas dentro de la categoría de "Sospecha de autismo o T.G.D.", las que más
insatisfechas se muestran con el proceso diagnóstico (a pesar de que la demora de este subgrupo sea
de dos años y tres meses de media)

3-Estas diferencias se mantienen en todos los aspectos valorados; es decir, siempre son las familias de
personas diagnosticadas de Trastorno de Asperger las que mejor valoran cada uno de los aspectos
relacionados con el diagnostico; igualmente, siempre son las familias de personas dentro de la
categoría de "Sospecha de Autismo" las que peor los valoran.

Adjuntamos archivo pdf [864 KB] con el informe completo.

Pruebas de evaluación específicas:


Cuestionario de Screening para el espectro autista de alto rendimiento [89 KB] (no disponible con
corrección automática).
Escala australiana del Síndrome de Asperger. [122 KB]
Test infantil del Síndrome de Asperger. [110 KB]
Entrevista diagnóstica [103 KB]

Estos cuestionarios están publicados en la dirección: http://espectroautista.googlepages.com/ASSQ-


es.html

Ver también el Inventario IDEA de A.Riviere, para conocer alguno de los métodos de evaluación de
los TEA (Trastornos del Espectro autista).

WISC-R, WISC-IV en la evaluación del Asperger


-Una de las preocupaciones de los profesionales que abordamos la diagnosis y tratamiento del
Síndrome de Asperger es la dificultad de encontrar pruebas específicas para efectuar la evaluación y
diagnosis de la misma. Las pruebas generales de valoración de la capacidad intelectual (cociente
intelectual) tipo WISC-R o WISC-IV, deben utilizarse con cierta precaución y, en todo caso, no pueden
aportar datos con fines diagnósticos. Sólo se emplearán como indicador general del funcionamiento
del niño en las áreas verbal y manipulativa. En estas pruebas los niños asperger suelen puntuar bajo en
las escalas verbales y más alto en la parte manipulativa, si bien esta última suelen darse resultados
irregulares (puntuaciones por encima de la media en algunas subescalas y por debajo en otras). No se
ha encontrado unos patrones comunes a todos los niños. Una área especialmente sensible es la de
Velocidad de Procesamiento del WISC-IV en la que, normalmente, obtiene las puntuaciones más
bajas.

-Otro dato a tener en cuenta es la motivación hacia la tarea que presentan estos niños. Dado que
suelen presentar déficit atencional es necesario asegurarnos, antes de realizar la prueba, que el niño
primero entienda la tarea a efectuar y después que tenga un mínimo de interés para realizar. Es
posible que el pase del WISC debamos efectuarla en varias sesiones para evitar un exceso de
cansancio. Recordemos que el niño asperger puede mostrar gran desinterés por aquello que no le
atrae y considerar que el trabajo propuesto es irrelevante, lo cual puede falsear los resultados.

-La diagnosis del Síndrome de Asperger debe fundamentarse en la historia del sujeto, los datos
aportados por padres y educadores y la observación clínica. El DSM-IV especifica los criterios
diagnósticos necesarios. No existe, hoy en día, ningún instrumento de evaluación que por sí sólo nos
aporte criterios suficientes para la diagnosis, sin embargo, sí hay cuestionarios que pueden darnos
pistas sobre la posible existencia del trastorno a modo de cribaje como los expuestos más arriba.

5- Estrategias de intervención
Hemos descrito al niño con S.A. con una peculiar forma de entender el mundo y de relacionarse con
sus iguales. Ello no es fruto del capricho o las circunstancias ambientales del entorno del niño, sino de
un funcionamiento neuropsicológico del que nos falta mucho por desvelar. Intentar entender este
funcionamiento es vital para afrontar con éxito la elaboración de un programa educativo y conductual
adecuado. El S.A. supone limitaciones en áreas como la social, pero no olvidemos sus puntos positivos
que son bastantes. Su conocimiento es vital para trazar un plan de intervención eficaz.
-En general y siguiendo las recomendaciones recogidas en la Guía de la Federación Asperger de
Andalucía, las estrategias pueden concretarse en:
1-Empleo de apoyos visuales en cualquier proceso de enseñanza. Se trata de buenos "pensadores
visuales". Por tanto tanto en la escuela, como para seguir rutinas diarias, pueden utilizarse listas,
pictogramas, horarios, etc...
2-Asegurar un ambiente estable y predecible. Dado a su falta de estrategias para adaptarse a cambios
ambientales, de producirse estos, hay que anticiparlos de forma gradual respetando algunas de sus
rutinas.
3-Favorecer la Generalización de los aprendizajes. Se trata de establecer programas específicos que
permitan transferir los aprendizajes en el ámbito educativo al ámbito de la vida real. Por ello se
recomienda que los programas educativos se lleven en los contextos más naturales posibles.
4-Asegurar pautas de aprendizaje sin errores. Sobretodo en la etapa escolar, suelen mostrar baja
tolerancia a la frustración. Esto último, unido a su actitud perfeccionista puede llevarle a episodios de
enfado o rabietas cuando no logran conseguir el resultado esperado. Hay que asegurarse, en lo posible
el éxito con una graduación de tareas y retirada progresiva de las ayudas.
5-Descomponer las tareas en pasos más pequeños. Las limitaciones en las funciones ejecutivas
recomiendan descomponer una actividad larga en pequeños pasos secuenciados.
6-Ayudar a organizar su tiempo libre, evitando la inactividad o la dedicación excesiva a sus intereses
especiales.
7-Programa específico de habilidades y competencias. Con las personas con S.A. no podemos dar
nada por supuesto. Interpretar una mirada, reconocer las intenciones de los otros, respetar turnos
conversacionales, etc... requerirá el diseño de un programa específico.
8-Incluir los temas de su interés para introducir el aprendizaje de nuevos contenidos.
9-Prestar atención a los indicadores emocionales para prever y prevenir posibles alteraciones en el
estado de ánimo.
10-Evitar en lo posible la crítica y el castigo.

La intervención debe producirse en el ámbito familiar y también en el escolar. Los padres deben
conocer los mecanismos para interactuar con eficacia. En la escuela es imprescindible transmitir al
maestro toda la información, si no la tiene, y controlar tanto su aprendizaje como su relación con los
iguales, evitando la discriminación. A este respecto se aconseja que el niño disponga de un maestro o
tutor asignado al que el niño pueda acudir siempre en caso de conflicto. Se trata de buscarle un
referente con el que mantener y potenciar la comunicación. Por su parte el alumno deberá ser
entrenado para aprender las técnicas de afrontamiento y resolución de conflictos (autocontrol). Puede
ser también necesario, según el grupo de edad, preparar y concienciar a los compañeros para que
entiendan el S.A . lo acepten y respeten en su particular funcionamiento. Al respecto se pueden
establecer dinámicas de grupo debidamente controladas por el tutor.
A nivel de tratamiento médico, no existe ningún fármaco específico para el S.A., sin embargo puede
resultar necesario tratar los síntomas, por ejemplo, como en el caso de que exista hiperactividad
excesiva. Cada niño es distinto y cada edad merece unas pautas concretas.
Aconsejamos la lectura del siguiente trabajo editado por la Junta de Andalucía (Consejería Educación).
Se trata de una obra extensa con detalles de las técnicas educativas utilizadas en niños con el
trastorno.

El síndrome de Asperger. Respuesta educativa (pdf) [868 KB]

6- Documentos de interés
LIBROS IMPRESCINDIBLES:
Educando a niños con Síndrome de Asperger (200 consejos y estrategias)
Autora: Brenda Boyd
Se trata de un excelente libro que aborda desde una perspectiva práctica y de fácil comprensión las
estrategias más útiles para desenvolvernos con mayor eficacia en el universo asperger.

HACIENDO FRENTE: Una guía de supervivencia para personas con el Síndrome de Asperger [214
KB]
Autor: Marc Segard
Edición de Abril de 1997
http://autismandcomputing.org.uk/marc2.htm*
El Síndrome de Asperger explicado en primera persona. Marc Segard diagnosticado de Síndrome de
Asperger a los 7 años:
"He decidido ahora escribir un libro con un propósito. Mi objetivo es trasmitir mi experiencia de
superviviente como enfermo de Asperger en un mundo donde cada situación es ligeramente diferente,
para beneficio de otros enfermos
de Asperger. Deseo presentar un conjunto de reglas y directrices, en un estilo similar al código de la
circulación, en un formato que no cambie y por lo tanto no cause una confusión innecesaria....

ESTRATEGIAS SIMPLES QUE FUNCIONAN. Una guía para maestros y educadores [651 KB]
Autora: Brenda Smith
Se trata de una obra imprescindible para cualquier profesional de la enseñanza que trabaje con niños
con estos trastornos. La información está bien organizada, es clara y muy práctica.

"Descubrir Asperger" de Ramon Cererols

Obra de lectura imprescindible para conocer el Síndrome de Asperger desde dentro. El autor, Ramon
Cererols, va intercalando sus propias vivencias como afectado, con una rigurosa aportación de datos y
conocimientos científicos actuales sobre el Asperger.

Descargar libro en pdf. [5.702 KB] (leer condiciones de uso en la primera página)
Página del autor: http://www.pairal.net/asperger/llibre-es.php

Guía educativa Síndrome de Asperger

Excelente guía editada por la comunidad asturiana. Comprende una explicación rigurosa y funcional
del síndrome de Asperger. Al mismo tiempo aporta orientaciones prácticas para optimizar su
funcionamiento educativo, social y familiar.
Es un texto imprescindible para familias y docentes.

Libros recomendados:

"Autismo y Síndrome de Asperger" Autor: Simon Baron Cohen

Ver más libros sobre el Síndrome de Asperger:http://www.asperger.es/libros.php

7- Enlaces de interés

Siguiendo este enlace se exponen los 20 puntos claves que Ángel Riviere describió bajo el título
de: ¿qué nos pediría un autista si pudiera?

También puede verse en formato audiovisual desde la Asociación Apnab.org

El Retraso Mental
Martes 19 de Noviembre de 2013

1- Introducción
2- Criterios diagnósticos y tipos de R.M.
a) Retraso Mental Leve
b) Retraso Mental Moderado
c) Retraso Mental Grave
d) Retraso Mental Profundo

3- Etiología
a) Trastornos Hereditarios
b) Alteraciones tempranas del desarrollo embrionario
c) Problemas de gestación y perinatales
d) Enfermedades adquiridas en la Infancia
e) Otras etiologías
f) Problemas conductuales y ambientales

4- Detección y Evaluación
5- Estimulación precoz

1- Introducción
El “Retraso Mental” ha tenido diversas denominaciones a lo largo de la historia. Hasta el siglo XVIII
predomino el término “idiotismo”, referidos a una serie de trastornos deficitarios. Más tarde el
psiquiatra Kraepelin introduce el término “oligofrenia” (poca – inteligencia). Desde entonces se han
sucedido diferentes nombres: anormalidad, deficiencia, insuficiencia, subnormalidad, etc...
Actualmente, se tiende a evitar aquellas denominaciones que puedan interpretarse como peyorativas
o discriminantes. Se utiliza el término discapacidad intelectual y, en niños escolarizados, siguiendo las
directrices señaladas por la LOGSE, se engloban dentro del colectivo de “alumnos con necesidades
educativas especiales”. Sin embargo, el término que sigue apareciendo en los diferentes sistemas
clasificatorios (DSM-IV, CIE-10) y referido específicamente al nivel de competencia intelectual, es el de
Retraso Mental. La esencia de este trastorno es el déficit intelectual pero hay que tener en cuenta que
la inteligencia no es una cualidad concreta que afecta sólo a lo puramente intelectual o cognitivo sino
que influye en toda la personalidad y toda ella estará afectada en el R.M.

2- Criterios diagnósticos y tipos de R.M.


Las diferentes clasificaciones internacionales y europeas consideran el Retraso Mental como: “Un
desarrollo mental incompleto o detenido que produce el deterioro de las funciones completas de cada
época del desarrollo, tales como las cognoscitivas, lenguaje, motrices y socialización” Se trata, pues,
de una visión pluridimensional del R.M. en sus aspectos biológicos, psicológicos, pedagógicos, familiar
y social.

Aunque la inteligencia es un concepto abstracto siempre ha habido un interés en obtener pruebas


fiables y con validez suficiente para medirla. No entraremos aquí en un debate sobre los diferentes
tipos de inteligencia o si esta es una capacidad única o se descompone de muchos factores
independientes. Lo cierto es que, actualmente, son de uso común para evaluar la Inteligencia aquellas
pruebas que nos proporcionan un valor de Cociente Intelectual (C.I.). El C.I se ha calculado en base a
dividir la Edad Mental y la Edad Cronológica multiplicando su resultado por 100. A partir de aquí se
establece el punto medio en un resultado igual 100.
Hoy en día son las pruebas estandarizadas, con los baremos correspondientes y con todas las garantías
psicométricas, las que establecen el valor del C.I. En especial las pruebas Weschler (WISC) en sus
diferentes formatos, son idóneas para efectuar la evaluación de la Inteligencia. En base a estos
resultados, los sistemas clasificatorios (DSM-IV y CIE-10) han establecido los diferentes puntos de
corte para clasificar la presencia y/o magnitud del R.M., quedando establecidos los siguientes puntos
de corte:
Retraso Mental leve.............................. CI 69-50
Retraso Mental Moderado.................. CI 49-35
Retraso Mental Grave......................... CI 34-20
Retraso Mental Profundo.................... CI menor de 20

Recordemos que el C.I. medio de la población se sitúa en 100 con una desviación típica de 10 (en
escalas del WISC).

A) Retraso Mental Leve


Supone el 85% de todos los retrasados y son considerados como “educables”. En la mayoría de los
casos no existe un etiología orgánica, debiéndose a factores constitucionales y socioculturales, por lo
que suelen pasar inadvertidos en los primeros años de vida ya que su aspecto físico suele ser normal
aunque puede haber algún tipo de retraso psicomotor. El retraso, se pone de relieve coincidiendo con
la etapa escolar donde las exigencias son mayores. Tienen capacidad para desarrollar los hábitos
básicos como alimentación, vestido, control esfínteres, etc, salvo que la familia haya tenido una
actitud muy sobreprotectora y no haya fomentado dichos hábitos.
Pueden comunicarse haciendo uso del lenguaje tanto oralmente como por escrito, si bien, presentarán
déficits específicos o problemas (dislalias) en alguna área que precisará de refuerzo. Con los adecuados
soportes pueden llegar a la Formación Profesional o incluso a Secundaria.

En cuanto a aspectos de la personalidad suelen ser obstinados, tercos, muchas veces, como forma de
reaccionar a su limitada capacidad de análisis y razonamiento. La voluntad puede ser escasa y pueden
ser fácilmente manejables e influenciados por otras personas con pocos escrúpulos y, por tanto,
inducidos a cometer actos hostiles.
Como se siente rechazados, con frecuencia prefieren relacionarse con los de menor edad a los que
pueden dominar. Los de mejor nivel intelectual, al ser más conscientes de sus limitaciones, se sienten
acomplejados, tristes y huraños.
En la vida adulta pueden manejarse con cierta independencia, trabajando en diferentes oficios con
buen rendimiento en las tareas manuales.

B) Retraso Mental Moderado


Representan el 10%. La etiología suele ser orgánica por lo que presentan déficits somáticos y
neurológicos. A pesar de que muchos de ellos pueden presentar un aspecto físico “normal”, los
diferentes déficits en el curso evolutivo se hacen patentes desde la infancia. En el origen se especula
con anomalías genéticas y cromosómicas, encefalopatías, epilepsia y trastornos generalizados del
desarrollo (T.G.D.) que comprenden el autismo y la psicosis infantil. Pueden llegar a adquirir hábitos
elementales que les permitan cierta independencia pero deberán ser guiados en otras muchas facetas.
Respecto a su capacidad de comunicación puede ser variable y va desde un continuo donde pueden
expresarse verbalmente y difícilmente por escrito a presentar serios problemas con deficiente
pronunciación y ausencia total de la capacidad para escribir.
Su capacidad intelectual es intuitiva y practica. Pueden adquirir conocimientos pero se reducen a
mecanismos simples. memorizados, con escasa capacidad para comprender los significados y
establecer relaciones entre los elementos aprendidos.
Pese a todo, son educables a través de programas educativos especiales, aunque siempre se
mostrarán lentos y con limitaciones de base.

El carácter que predomina en estos niños es el de la hipercinesia con aparición frecuente de rabietas.
Les gusta reclamar la atención del adulto y pueden utilizar cualquier método para conseguirlo, en
especial, aquellos niños que tienen menguadas sus capacidades de expresión verbal. La afectividad es
muy lábil con manifestaciones exageradas de sus sentimientos, pudiendo pasar de la búsqueda
afectiva de un adulto a mostrar con él un comportamiento desobediente e incluso provocador y
agresivo.

C) Retraso Mental Grave


Suponen un 3-4%. La etiología en estos casos es claramente orgánica en su mayoría, semejante a la
descrita en el Retraso Mental Moderado pero con mayor afectación en todas las áreas tanto somática,
neurológica o sensorial, poniéndose de manifiesto un retraso general en el desarrollo desde los
primeros momentos de vida.
Adquieren mecanismos motores elementales y el aprendizaje de hábitos de cuidado personal es muy
lento y limitado, necesitando siempre ayuda y supervisión. Los que llegan a comunicarse verbalmente,
lo hacen con pocas palabras o frases elementales con defectuosa pronunciación. Pueden adquirir
algunos conocimientos simples y concretos de sus datos personales, familiares así como de objetos
personales de uso habitual aunque estos contenidos pueden no ser persistentes debido a su dificultad
para fijarlos en la memoria a largo plazo.
En la conducta destacan las crisis de cólera y agresividad por su falta de razonamiento, llegando a las
autolesiones. Suelen ser frecuentes los trastornos de hábitos motores: chupeteo, balanceo, bruxismo,
así como síntomas psicóticos: estereotipias, manierismos, ecolalia, etc.
Estos niños deben acudir a los Centros de Educación Especial donde pueden llegar a un nivel muy
básico de aprendizaje pre-escolar.
En la vida adulta pueden adaptarse a la vida familiar y comunitaria, siempre de forma tutelada,
pudiendo insertarse en programas laborales de terapia ocupacional en tareas muy simples.

D) Retraso Mental Profundo


Representan tan sólo el 1 o 2% del total de los diagnosticados como retrasados. La etiología es
siempre orgánica, produciendo graves alteraciones en todos los niveles con una importante afectación
motriz.
Dentro de esta categoría, a veces, se solapan otros trastornos que pueden ser susceptibles de
diagnóstico diferencial y en el que el Retraso mental profundo es uno de sus síntomas. Nos estamos
refiriendo al Autismo atípico o a los diferentes síndromes genéticos que suelen cursar con Retraso
Mental (Síndrome de X Frágil, Síndrome Cri du Chat, etc...).
Hay autores que establecen diferencias entre dos tipos:

1- Tipo Vegetativo: Sólo existen reflejos primitivos correspondientes a la fase senso-motora. Tienen
graves problemas y enfermedades somáticas. Siempre necesitará asistencia y cuidados médicos.

2- Tipo Adiestrable: Puede alcanzar algunas funciones elementales motóricas y viso-espaciales, no


llegando a desarrollar el lenguaje pero pudiendo llegar a expresarse con algún grito o sonido o a
comprender ordenes muy simples.

3- Etiología
Existe una gran dificultad para saber con certeza la causa exacta del R.M. ya que pueden deberse a una
gran cantidad de factores:

A) Trastornos Hereditarios
Los síndromes específicos ya conocidos y asociados al R.M. son aproximadamente unos 210, dentro de
ellos, según el mecanismo de producción pueden ser debidos a:

1-Anomalías por gen único:


Son raras pero cuando se producen cursan con patología asociada severa. Según la herencia pueden
ser:
a) Autosómicos dominantes (Esclerosis tuberosa y otros) o Autosómicos recesivos (Síndrome
Laurence-Moon-Biedl y otros).
b) Trastornos recesivos ligados al cromosoma X (Síndrome de Lesch-Nyhan y otros)
c) Errores innatos del metabolismo. A destacar dentro del metabolismo proteico la Fenilcetonuria.
d) Síndromes de anticipación génica por expansión y tripletes. En este grupo se incluye el Síndrome
de X Frágil.

2-Anomalías Cromosómicas:
Se trata de alteraciones cromosómicas, cromosopatías. La causa pude ser estructural o numérica. Es
estructural cuando, por ejemplo, falta de un fragmento (delecciones), es el caso del Síndrome Cri du
Chat o Maullido de Gato (delección 5p). En las numéricas se añade material genético complementario
como es el caso de las trisomías (tres cromosomas en un par). En este apartado se incluye el Síndrome
de Down (trisomía 21) o el Síndrome de Edwards (trisomía 18), entre otros. Aquí también podemos
incluir la alteración en el par sexual, caso del Síndrome de Turner o el Síndrome de Klinefelter.

B) Alteraciones tempranas desarrollo embrionario


1) Síndromes de influencia prenatal:
A destacar el síndrome alcohólico fetal, que se caracteriza por una deficiencia neurológica y mental,
retraso del crecimiento y desarrollo somático pre y postnatal y dismorfia cráneo-facial. El mecanismo
exacto por el que se produce es desconocido a pesar de que son muy conocidos los efectos del etanol
sobre el Sistema Nervioso Central. Dentro del cuadro de este trastorno, mencionar el déficit de
atención, las estereotipias, dificultad en la relación social, ansiedad y depresión.

2) Infecciones Maternas:
El feto no tiene respuesta inmunológica demostrada en la gestación temprana lo que hace que, en
esta etapa, sea muy vulnerable al ataque de posibles agentes infecciosos. Destacan las enfermedades
de transmisión sexual, la rubéola, la toxoplasmosis. En el Sida congénito, la mitad sufre encefalopatía
progresiva, Retraso Mental y convulsiones en el primer año de vida.

3) Exposición a teratógenos, fármacos, radiaciones, etc:


Podemos destacar en este grupo los embarazos de madres consumidoras de diferentes tipos de
sustancias (opiáceos, cocaína, anfetaminas, etc.). En general, los efectos producidos sobre el feto van
a ser irreversibles y originan retraso en el crecimiento intrauterino, prematuridad, sufrimiento fetal
agudo en el nacimiento y alteraciones de conducta a partir del año de vida, entre otros.

C) Problemas de gestación y perinatales


Se trata de las alteraciones en el desarrollo fetal durante los dos últimos trimestres del embarazo o en
el nacimiento. Son niños con frecuentes anomalías neurológicas. Destacamos dos grupos
importantes:
1) Malnutrición fetal:
Puede deberse a alteraciones placentarias, trastornos vasculares, infecciosos, carencias nutricionales
de la madre, bien por bajo aporte calórico o por carencia de determinadas vitaminas o de ácido fólico
que puede perturbar el desarrollo del tubo neural. Otras causas de malnutrición fetal pueden ser
causadas por la diabetes o infecciones urinarias.
2) Alteraciones perinatales:
Se incluyen las complicaciones derivadas con problemas de reanimación, dificultad respiratoria,
infecciones como la meningitis del recién nacido, etc.

D) Enfermedades adquiridas en la infancia


Tienen carácter agudo y son potencialmente reversibles. A destacar diferentes tipos de infecciones,
traumatismos y otros. Del primer grupo destacan las meningitis y encefalitis, siendo, en la mayoría de
casos, originados por virus. Respecto a los traumatismos craneales, son frecuentes en niños debido a
accidentes de tráfico o caseros. Aunque clásicamente se afirma que el cerebro del niño resiste mejor
los traumatismos, y existe evidencia de su mejor capacidad de regeneración respecto a la población
adulta, hay que señalar la posibilidad y riesgo de consecuencias graves, desde trastornos
psicoafectivos, impulsividad, hipercinesia y también trastornos intelectuales y epilepsia.

E) Otras etiologías
Otras causas pueden estar relacionadas con intoxicaciones de plomo, arsénico, tumores
intracraneales, lesiones derivadas de paradas cardiorrespiratorias, enfermedades neuroendocrinas,
hipotiroidismo, etc.

F) Problemas conductuales y ambientales


Existen finalmente, circunstancias ambientales y psicosociales como el abandono y carencia de
estímulos, pobreza, desnutrición, madres adolescentes, padres con bajo C.I., en un entorno
multiproblemático, asociado a entornos marginales, que pueden propiciar enfermedades psiquiátricas
y insuficiente aprendizaje y escolaridad en los niños que lo padecen. En estos casos podríamos hablar
de cierta reversibilidad si se actúa a tiempo.

4- Detección y evaluación del R.M.


Antes de efectuar la evaluación deberá procederse a recoger con detalle toda la historia evolutiva del
niño con los diagnósticos médicos, si los hay, así como las circunstancias pasadas y presentes.
La aplicación de diferentes escalas para averiguar el nivel del desarrollo son importantes en un primer
momento. Dependiendo de la edad del niño podemos utilizar el Inventario de Desarrollo de Batelle (0
a 8 años), o las Escalas Brunet-Lezine (1 a 30 meses).
Otra forma de valorar el R.M., es a través del dibujo. La Copia de Figuras Geométricas, nos
proporciona una primera información para indicarnos su nivel mental. En esta prueba se tiene en
cuenta que una línea vertical se realiza al año y medio; la horizontal y el circulo a los dos años; la cruz a
los tres; el cuadrado a los cuatro y el rombo a los siete años.

La Figura Humana también puede proporcionarnos datos importantes de su madurez mental


aportándonos datos según la riqueza y detalle del dibujo. Finalmente de los tests de dibujo señalar el
Test de Bender, prueba de coordinación visomotora pero muy sensible para detectar problemas de
coordinación viso-espacial e incluso como indicador de la posible presencia de trastornos neurológicos
o emocionales.

A partir de los 4 años (WPPSI), podemos empezar a evaluar el C.I. con las diversas escalas de David
Wechsler (WISC-R, WISC-IV). Éstas nos van a proporcionar un valor de C.I muy fiable si la prueba se ha
efectuado correctamente.
En niños con dificultades en la parte verbal, es importante complementar con pruebas meramente
manipulativas o que estén libres de la influencia del lenguaje. Se pueden utilizar, por ejemplo, el Toni-
2 o las llamadas de factor “g” (Cattell).

5- Estimulación precoz
Es un tratamiento educativo que debe iniciarse lo antes posible, en los primeros días o meses de vida,
para mejorar o prevenir los déficits del desarrollo psicomotor de niños con riesgo de padecerlo, tanto
por causa orgánica como ambiental. Consiste en crear un ambiente estimulante adaptado a las
capacidades de respuesta de cada niño para que éstas vayan aumentando progresivamente y su
evolución sea lo más parecida al niño normal.
El programa consiste en unas normas generales que se dan a los padres sobre las actitudes hacia el
niño. Sus objetivos se centran en la estimulación de las áreas: motora, cognitiva, lenguaje y personal-
social. El diagnóstico y orientación estará a cargo de un equipo multidisciplinar, formado por:
neuropediatra, psicólogo, logopeda, fisioterapeuta, estimulador, etc. Y la realización por los
correspondientes profesionales en varias revisiones semanales que se completan con los programas
desarrollados por los padres. Esta terapia es eficaz cuantitativamente porque se ha comprobado la
mejoría de su C.D. en relación con niños que no la reciben. Desde el punto de vista cualitativo es
beneficioso por la colaboración de los padres y el estímulo sobre ellos que así son más realistas y
conscientes de la deficiencia y valoran mejor el progreso obtenido.

En cuanto a la intervención psicológica deberá ser personalizada y orientada a mejorar sus diferentes
capacidades y a eliminar, si es el caso, las conductas impulsivas o agresivas. En general se sigue un
proceso muy parecido al apuntado en los T.G.D. (Trastornos Generalizados del Desarrollo) ya que
ambos trastornos por sus características se solapan.

Trastornos de Conducta
Martes 19 de Noviembre de 2013
1-Introducción
2-Los primeros signos
3-Evolución
4-Características
5-Factores de mal pronóstico
6-Etiología
7-Comorbilidad y patologías asociadas
8-Pautas de intervención

Los estilos conversacionales con niños T.C.


Algunas técnicas de intervención

1- Introducción
Las conductas agresivas, de oposición, desobedientes o desafiantes se encuentran a menudo en la
población infanto-juvenil como parte de un desarrollo evolutivo "normal". Establecer los límites en
donde se debe acudir al profesional de la salud es difícil de concretar. Las pistas nos las tiene que dar la
frecuencia, magnitud y perseverancia en el tiempo de la conducta en cuestión en función de la edad
del niño. El hecho de que consideremos la manifestación de dicha conducta como trastorno leve (no
clínico) o trastorno más severo (clínico), tiene una importancia vital ya que de ello va a depender el tipo
de intervención.
Cuando los problemas de comportamiento no son considerados clínicos, la intervención psicológica se
dirige a informar y asesorar a los padres (técnicas de dominio de contingencias, refuerzo, etc...)
principalmente. En el trastorno clínico, el psicólogo además deberá trabajar directamente con el niño
en tareas de evaluación e intervención como parte del tratamiento.

En esta sección se analizaran las características generales de los trastornos clínicos de conducta. Para
ver información sobre los problemas habituales de conducta en la infancia (problemas de
conducta)pulsar sobre el enlace.

2- Los primeros signos


-Los Trastornos del comportamiento son extremadamente comunes en la infancia. Del 2 al 7%, de los
niños en edad escolar cumple los criterios diagnósticos de T.D.H.A.(Trastorno Déficit Atencional con
Hiperactividad), o bien un trastorno de conducta.

Desde los primeros meses de vida pueden observarse en algunos casos, conductas que a la larga se
podrían convertir en trastornos del comportamiento. Concretamente:

3- Evolución
Edad Manifestaciones o signos
6 a 12 meses Algunos autores afirman que pueden aparecer ya algunas conductas parecidas a
la agresión.
12 a 18 meses Pueden establecerse conductas de empujar o golpear para obtener algo.
18 a 24 meses Se empiezan a observar ya conductas que pueden ser clasificadas de hostiles o
agresivas hacia otros.
30 a 36 meses Se reducen las conductas agresivas que tienen como finalidad obtener alguna
cosa y en su lugar empieza a aparecer la agresividad verbal y las amenazas.
36 a 48 meses Repertorio de conductas obstinadas e intransigentes.
5 a 6 años Problemas de atención. Crueldad con los animales, comportamientos de
oposición, mentiras, pequeños hurtos, etc...

-Existen evidencias que los trastornos de conducta severos que presentan los preescolares sitúan a
estos niños en un alto riesgo de presentar trastornos de conducta en edad escolar, adolescencia y edad
adulta. Lo cual indica la importancia de una detección e intervención precoz.

-Según estudios epidemiológicos, la prevalencia de trastornos de conducta severos (clínicos) en la


etapa preescolar se sitúa alrededor del 4 al 9% de la población.
4- Características básicas de los T.C.
-Trasgresión de las normas sociales.
-Agresividad.
-Impulsividad.
-Ausencia de sensibilidad a los sentimientos de los otros.
-Carácter manipulador.
-Permanencia en el tiempo de las conductas.
-Falta de respuesta a los premios y el castigo.
-Carácter inapropiado para su edad.

5- Factores de mal pronóstico


-Comienzo de los T.C. a corta edad.
-Variedad, frecuencia y amplitud de los síntomas.
-Asociación con el T.D.A.H.
-Ausencia de pautas educativas en la familia.
-Nivel económico y socio-cultural desfavorecido.
-Presencia de violencia y maltratos en el entorno próximo.
-Historia de conducta delictiva en la familia.

6- Etilogía
-Los Trastornos de conducta no son una entidad simple, sino el resultado de la interacción de
diferentes tipos de vulnerabilidad psicobiológica y de muchos tipos diferentes de estresores
ambientales.

-Desde la bioquímica se señala el problema de la autorregulación del sistema nervioso autónomo y,


problemas del metabolismo de las sustancias noradrenergicas, que estarían implicadas en la
manifestación de agresividad. Aún no verificado del todo, algunos investigadores apuntan a la
presencia de un nivel más elevado de testosterona en los sujetos con T.C. lo que les predispondría a
episodios disruptivos con mayor facilidad.

-Los factores ambientales son igualmente importantes. Los abusos y el maltrato se apuntan como
factores de alto riesgo para la génesis de los T.C. Las carencias afectivas severas en la infancia apuntan
hacia el mismo sentido. Finalmente señalar la influencia de los modelos inadecuados (padres
delincuentes, maltratadores, alcohólicos, etc).

7- Comorbilidad y patologías asociadas


-Los Trastornos de Conducta aparecen frecuentemente asociados a niños con T.D.A.H.
-Muchos de los niños afectados por T.C. presentan un Cociente Intelectual (C.I.) límite. Esta asociación
entre T.C. y C.I. límite no sería consecuencia del fracaso escolar ya que se da a edades muy tempranas.
-Existe una alta correlación entre T.C. y problemas de aprendizaje, sobretodo en la área verbal.
-Problemas cognitivos precederían a los trastornos de la conducta.
-La disfunción del lóbulo frontal en los T.C., implicaría problemas de memoria, razonamiento
abstracto y de concentración.
-Los T.C., pueden aparecer asociados con otros trastornos clínicos cómo depresión, ansiedad, retraso
mental, epilepsias, trastorno bipolar y dificultades del aprendizaje en áreas específicas como
lalectura, escritura o cálculo.

8- Pautas de intervención
-Los Trastornos de Conducta (T.C.), conforman un conglomerado de síntomas que van desde la
desobediencia, el insulto verbal, con menosprecio de las personas, a manifestaciones
comportamentales de agresividad física extrema. Se ha comentado ya la multiplicidad de factores,
internos y externos, decisivos en su génesis y expresión. Hoy por hoy, el tratamiento que ha
demostrado mayor efectividad, según muchos estudios, es la combinación del tratamiento
farmacológico con la psicoterapia (en aquellos casos que la medicación está indicada). Se han
utilizado, según la gravedad, los psico-estimulantes (metilfenidato) o anti-psicóticos. La medicación,
aunque puede mejorar muchos de los síntomas positivos (impulsividad, hipercinesia, agresividad, falta
de atención...) no mejora los aspectos relacionados con las habilidades comunicativas o sociales. Las
técnicas cognitivo-conductuales son las más utilizadas en la modificación de comportamientos
disruptivos y/o agresivos.

-La intervención es multicontextual y se aplica una vez efectuada la evaluación y el análisis funcional
de la conducta o conductas problemáticas.

-La entrevista con los padres es fundamental, en un primer momento, para obtener información, pero
ésta, no suele estar expresada en términos conductuales sino en términos de su propia interpretación.
Puede ocurrir también que haya discrepancias entre diferentes miembros de la familia acerca del
origen y/o mantenimiento del problema. Igualmente, puede darse la situación de que el niño sea
etiquetado como "problemático", "gamberro", "rebelde", "no tiene respeto por nada"..., sin asumir, los
padres, ningún compromiso. A estas alturas ya se habrán establecido un marco de interacciones
verbales coercitivas y desafiantes entre ambos lados que llevan sólo a la perpetuación del problema.

-El niño nos aportará su punto de vista, siendo necesaria la utilización de autoregistros a la hora de
analizar su conducta y obtener información acerca de sus consecuencias (positivas o negativas) o su
frecuencia e intensidad. Este instrumento nos permite, además, fomentar la autoobservación y el
aumento de conciencia, por parte del niño, del problema. Otra fuente de información necesaria es la
del tutor o profesor, especialmente, si las conductas se manifiestan también en este ámbito.
Es importante señalar también que, en algunas ocasiones, las conductas manifiestas de los niños o
jóvenes obedecen a causas de tipo emocional. El abandono, los malos tratos, la falta de figuras de
vinculación, las sepraciones y otros pueden estar en el origen de la conducta disruptiva siendo su causa
principal o acompañando a otros factores de riesgo.

Para profundizar en estos aspectos aconsejamos la lectura de nuestra página: Trabajándo el vínculo
afectivo con nuestros hijos.

Los estilos conversacionales en los T.C.


-Con los niños que presentan T.C. la conversación no es fácil ni por parte de los padres, de maestros o
incluso el terapeuta. Están acostumbrados a que sus intercambios verbales se realicen de una forma
conflictiva, de oposición a los interlocutores. En el proceso de escolarización de estos alumnos suele
producirse aquello que Tanen (1994; 2004) define como "ritualización del conflicto". Ello hace
referencia a que se da una cierta cristalización de las representaciones, actitudes y presuposiciones
que cada uno de los interlocutores tiene sobre el otro (niños T.C./Profesores, educadores, padres). Las
propias posiciones subjetivas (los respectivos marcos de referencia personal y situacional), de los
participantes los empuja hacia la confrontación. Las representaciones que tienen de sí mismos y del
otro llevan a cada uno de los interlocutores a definir e interpretar la situación sobre la base de sus
propias sospechas y perjuicios, percibiendo que atentan a su imagen y sentimientos. En definitiva se
obstaculiza el establecimiento de bases contextuales comunes y, en consecuencia, se imposibilita la
construcción de un marco de referencia compartido por las dos partes.

-Al hablar con un niño con T.C. siempre deberemos tener presente este substrato subjetivo, pues, los
participantes al hablar, se comportan de acuerdo con sus interpretaciones, conocimientos y
sentimientos vitales que constituyen sus marcos de referencia personal.

-Suele ser frecuente que nos encontremos con niños o niñas que no respeten una mínima estructura
de participación. Voces superpuestas entre los interlocutores, interrupciones, bloqueos y rupturas que
se manifiestan de muchas maneras (negativa a hablar en un primer momento, tonos de voz elevados
hasta llegar a chillar, silencios.....). De esta forma se crea y se consolida un contexto de conflicto,
hipotecando cualquier posibilidad de generar acuerdos y elementos compartidos. Por tanto se cierra la
oportunidad a la confianza mutua.

-Así pues, el reto principal para padres, educadores o maestros será encontrar las formas y los medios
mediante los cuales podamos transformar este contexto de conflicto, donde imperan los puntos de
referencia de cada una de las partes, por un contexto mental donde la experiencia común sirve de base
para establecer un sistema de interpretación e interacción más compartido.

Algunas técnicas de intervención


-Independientemente de la utilización de la palabra para intentar llegar a soluciones en las
manifestaciones conductuales disruptivas y dependiendo siempre, del tipo, frecuencia y magnitud de
la misma, se deberá establecer un plan de intervención concreto, determinando los pasos a seguir. En
los casos que el uso de la palabra está limitada o es imposible (retraso mental o cuadros asociados a
síndromes genéticos que cursan con déficits cognitivos severos), la intervención será básicamente a
nivel de modificación de conducta.

-Antes de proceder a la intervención se deberá haber concretado los siguientes puntos:

1º-Cual es la conducta o conductas que deben modificarse (lo que hace y cómo).
2º- Historia de la conducta disruptiva (cuando surgió, cuando se produce, duración....)
3º-Análisis Funcional. Conjunto de variables que intervienen en la emisión y/o mantenimiento de la
conducta (antecedentes-consecuencias).
4º-Seleccionar metas para el tratamiento (metas generales, específicas, a corto, medio y largo plazo).
5º-Evaluar la motivación hacia el "cambio" no tan solo del niño sino también de la familia. Sus
expectativas, nivel de colaboración, habilidades y recursos personales, etc...Hay que establecer
sistemas de comunicación más eficaces entre las partes, evitando las interacciones coercitivas.
6º-Escoger de inicio las técnicas más simples, con alta probabilidad de eficacia, pero adaptados al
funcionamiento de la familia.
7º-Plantear a la familia una explicación razonada en base a la evaluación efectuada y los principios del
aprendizaje implicados en la conducta disruptiva.
8º-Establecer reuniones periódicas supervisadas por el terapeuta para analizar los cambios y la
evolución del problema.

-A continuación se exponen algunas de las técnicas cognitivo-conductuales para la intervención en los


Trastornos de conducta. Se expondrán de forma muy general, ya que, cada trastorno, en función de
sus características, requerirá de técnicas adaptadas a las exigencias particulares del caso.

1-Moldeamiento de la conducta.
Se utiliza para incorporar nuevas conductas positivas, no presentes en el repertorio actual, y para
afrontar las situaciones de riesgo con alternativas deseables. El terapeuta enseña, paso a paso,
mediante aproximaciones sucesivas y refuerzo la respuesta que deseamos establecer.
2-Economía de Fichas.
Estas técnicas resultan muy útiles para el establecimiento de conductas alternativas de colaboración
en casa y actividades cotidianas. Básicamente consiste en entregar reforzadores (puede ser algún tipo
de ficha, moneda, etc...) cuando aparezca la conducta deseada. Posteriormente y según un plan
trazado con anterioridad, se intercambiarán por un premio mayor. El principal reto de ésta técnica es
que una vez retiremos los reforzadores materiales, los propios refuerzos naturales (respuesta positiva
del entorno ante el cambio) lleguen a mantener por sí solos las conductas en cuestión.
3-Coste de la respuesta.
Puede aplicarse conjuntamente con la economía de fichas. Consistiría en la retirada de alguno de los
reforzadores entregados contingentemente a la aparición de la conducta no deseada y previo acuerdo
por las partes.
4-Tiempo Fuera.
Contingentemente a la emisión, por parte del niño, de la conducta inadecuada, se le retira del lugar o
separa del grupo durante un tiempo breve (5 a 10 minutos). El adulto, cuando procede a separar al
niño, debe procurar hacerlo sin violencia verbal o física y diciéndole que en cuanto corrija su actuación
volverá a la situación de inicio. Esta técnica puede provocar reacciones emocionales colaterales y debe
utilizarse con prudencia en función de la edad del niño y el tipo de conducta.
5-Reestructuración Cognitiva - Auto-instrucciones - Autocontrol.
Mediante estas técnicas se pretende dar un nuevo significado a las situaciones problema. Se enseña al
niño a controlar y modificar las ordenes verbales interiorizadas que pueden estar formando parte de la
génesis del problema. Para que el niño aprenda a comportarse de forma más apropiada necesita estar
convencido de que la nueva forma de comportarse le traerá mayores beneficios.
6-La Relajación.
La relajación puede ser útil, en algunos casos, como complemento del tratamiento terapéutico. Se
enseña al niño estrategias cuyos resultados contrarrestan los elevados niveles de activación fisiológica
que suelen preceder a la conducta agresiva.
7-Contrato Familiar.
Especialmente útil para casos de adolescentes que viven en un constante conflicto con sus padres y
otros familiares (hermanos, abuelos, etc...). Cuando las cosas están muy difíciles en las interacciones
familiares, el Contrato Conductual, establecerá por escrito una serie de acuerdos, pactados de común
acuerdo por las partes (adolescente y resto familia) y que regulará nuevas formas de interacción. El
adolescente puede obtener así una serie de beneficios (p.e. llegar un poco más tarde el fin de semana
sin recibir broncas) pero tendrá que comprometerse a mantener limpia su habitación o a estudiar un
determinado tiempo. El Contrato debe especificar claramente todas estas circunstancias y deberá ser
firmado por las partes, entregando una copia al terapeuta.
8-Habilidades Sociales.
El entrenamiento en Habilidades Sociales es uno de los más utilizados en el tratamiento de las
conductas disruptivas y/o agresivas. Su principal objetivo es enseñar al niño conductas más eficaces
que puedan ser empleadas en distintas situaciones sociales. Habilidades como conversar, relacionarse
con sus iguales, expresar sus ideas, sentimientos e incluso sus quejas, puede hacerse sin utilizar la
agresividad o la coerción.
9-La Intención Paradójica

T.D.A.H.
Martes 19 de Noviembre de 2013

1-Introducción
2-Características Generales
3-Elementos nucleares del T.D.A.H:
Hiperactividad - Déficit Atencional - Control Impulsos
4-Comorbilidad
5-Posibles causas del T.D.A.H:
Factores ambientales y adquiridos- Genéticos - Orgánicos Familiares y Sociales
6-Evaluación del T.D.A.H.
7-Intervención y Tratamiento: Tratamiento farmacológico - Psicológico

Material y enlaces de interés


Orientaciones prácticas para maestros con alumnos t.d.a.h.

1- Introducción
-Los Trastornos hipercinéticos o Trastornos de déficit de atención con hiperactividad (T.D.A.H.),
presentan como eje fundamental una serie de síntomas agrupados entorno a tres áreas concretas y
que más adelante se verán con mayor detalle:

1-La Hiperactividad
2-El Déficit de la Atención
3-Control de la Impulsividad

-Este tipo de trastorno es uno de los más estudiados dentro del ámbito del comportamiento. Se trata
de un cuadro clínico que afecta mayoritariamente a niños en edad escolar y en niveles de primaria o
elemental. El trastorno hipercinético es el trastorno infantil más frecuente. Se considera que alrededor
del 50% de los niños remitidos a salud mental infanto-juvenil son diagnosticados en algún u otro grado
de T.D.A.H. Aunque la máxima incidencia se da entre los 6 y 9 años, el pico de los trastornos
hipercinéticos suele producirse hacia los 3 años. Lo que ocurre es que el diagnóstico no suele
efectuarse hasta que el niño comienza la primaria y la situación de aprendizaje formal requiere unos
patrones estructurados de atención y concentración que no se hallan presentes en el repertorio del
niño. Es entonces cuando el trastorno se pone de relieve por las alteraciones que produce en el ritmo
del aprendizaje.

-Su prevalencia es mayor en las zonas más desfavorecidas socialmente, tanto en ubicaciones urbanas
como rurales, si bien, el T.D.A.H. puede aparecer en niños de todos los estratos sociales y culturas.

2- Características Generales
-Los Trastornos hipercinéticos, suele darse con mayor frecuencia entre los primeros hijos de la pareja.
Los primeros síntomas pueden aparecer muy tempranamente. La madre puede referir que el feto
presentaba movimientos "excesivos" durante la gestación y comparándolo a embarazos anteriores.
Alrededor de 1/3 de las madres de niños T.D.A.H. comentan que el niño empezó a presentar
dificultades desde el primer año de vida y que éstas se intensifican con la llegada de la deambulación.

-Repasando los antecedentes familiares de niños con T.D.A.H., es frecuente encontrar una incidencia
de psicopatología superior a la normal. Esto incluye antecedentes de hiperactividad, trastornos
antisociales de la personalidad, abuso de alcohol u otros, problemas matrimoniales, familiares,
divorcios y, en algunos casos, negligencia en la debida atención y cuidado hacia el niño.

-El examen neurológico puede detectar inmadurez o determinadas alteraciones en la percepción viso-
motora o en la discriminación auditiva, si bien, sin signos importantes de alteración de la agudeza
visual o auditiva. Pueden presentar también alteraciones de la coordinación motora en movimientos
alternativos rápidos, en la discriminación derecha - izquierda y, con cierta frecuencia, lateralidad
cruzada o ambidestreza. En ocasiones y en función de los síntomas presentados puede requerir, si aún
no se ha efectuado, una evaluación neurológica.

-En general los niños con T.D.A.H. presentan las siguientes manifestaciones:

1-Una actividad excesiva o inadecuada no relacionada con la tarea o actividad que se está realizando.
Normalmente esta actividad es vivida como molesta o intrusiva por parte de los que están con el niño.
2-Atención sostenida deficiente. Incapacidad para atender cualquier tarea durante un espacio de
tiempo mínimo.
3-Dificultades en el control o inhibición de impulsos en la conducta social o en tareas cognitivas.
4-Problemas en el ámbito de la relación social con sus iguales y adultos, creando impopularidad y
rechazo.
5-Bajo rendimiento escolar. Difícilmente puede conseguir avanzar en el aprendizaje.
6-Autoestima baja. Las consecuencias de su poco autocontrol les hace muy predispuestos s meterse
en líos y situaciones conflictivas con sus iguales. Entre los compañeros es impopular y esto acrecienta
los sentimiento de baja auto-estima.

3- Elementos nucleares del T.G.D.

1-La Hiperactividad
-Su psicomotricidad presenta unos niveles de actividad motora, inquietud y agitación excesivos, si
bien, existen amplias diferencias individuales en sus manifestaciones. Algunos niños pueden ser
descritos como si tuvieran "siempre las pilas puestas". Estas acciones se caracterizan no sólo por su
elevada energía sino también por una falta de autocontrol en la realización de actividades
potencialmente peligrosas para el niño o molestas para los demás.

2-El Déficit Atencional


-Uno de los procesos más afectados es el de la atención. En los estudios del déficit atencional, se han
diferenciado dos componentes de la misma. La atención selectiva y la atención sostenida. La primera
hace referencia a la habilidad para centrarse en la información relevante de la tarea que se pretende
efectuar e ignorar otros estímulos irrelevantes próximos. La segunda o sostenida, es el mantenimiento
de la atención durante todo el tiempo.

-La atención selectiva se ha utilizado para medir el factor de "distraibilidad". Los niños suelen
interrumpir la tarea que están efectuando para prestar atención a estímulos irrelevantes para la mayor
parte de sus compañeros en una situación de clase. Esta capacidad de distracción suele darse en
situaciones muy rutinarias. Contrariamente, el niño, sí que puede ser capaz de atender selectivamente
aquellos estímulos que resulten de su interés o que le motiven. Sería el caso de algunos juegos,
actividades en el ordenador o deportes. Todos estos aspectos deben ser clarificados antes de proceder
a la intervención psico-educativa.

3-La Impulsividad
-La impulsividad es el síntoma más persistente a medida que los niños hipercinéticos crecen y el que
mayores problemas pueden producirle, en especial, en la relación con sus compañeros. Su
impulsividad refleja un déficit evidente en el control de demora de la respuesta. Este patrón obedece a
un comportamiento Estimulo-Respuesta sin aparente funcionamiento de los procesos inhibitorios.
-Hay que señalar que el T.D.A.H. parece tener su origen en el desarrollo neurológico. Pero, que dicho
trastorno derive, cuando el niño se haga mayor, a problemas disociales, dependerá más de los factores
de riesgo familiares, sociales, culturales y económicos que del propio trastorno neurológico.

Para conocer más acerca del control de niños con impulsividad visite este enlace.

4- Comorbilidad
-Los trastornos hipercinéticos presentan una elevada tasa de comorbilidad con diversos trastornos de
conducta, trastornos de ansiedad, del humor, etc... En el área del aprendizaje es donde se generan
más problemas específicos como, el retraso en la adquisición de la lectura, la escritura o las
matemáticas (cálculo), que precisan de una atención sostenida. Contrariamente a lo que se pueda
creer, los niños T.D.A.H., pese a todas estas dificultades, suelen tener un cociente intelectual dentro
de la media y su incompetencia no sería tanto por una carencia de las capacidades cognitivas básicas
sino por una mala regulación de las mismas.

-Hay que separar, por tanto, a nivel diagnóstico, los niños que presentan la sintomatología del
T.D.A.H., con un cociente medio, de los niños cuyo cuadro del T.D.A.H. está asociado a otros
trastornos como el Retraso Mental o cualquiera de los síndromes genéticos que cursan dentro de su
cuadro clínico, también con estos síntomas.

-Es también frecuente dentro de la población hiperactiva la presencia de una lateralidad cruzada o
mal establecida.

5- Posibles causas del T.D.A.H. (Etiología)


-Actualmente todo y que se siguen barajando diversas hipótesis, no parece haber un único modelo
explicativo que dé cuenta de modo satisfactorio de todos los casos de T.D.A.H. Es decir, un caso
particular puede ser causado por un factor distinto al que ha producido otro, o dentro de un mismo
caso clínico haber diferentes factores desencadenantes en diferente grado. El trastorno, pues, debe
conceptualizarse como la expresión final o vía común de diversos factores de riesgo:

1-Factores ambientales y adquiridos


Diversas lesiones cerebrales se han asociado con un alto riesgo de presentar el trastorno (pero no en
todos los casos). Entre los posibles factores causales esteraría la hipoxia (privación de oxigeno)
perinatal y neonatal, otras complicaciones en el momento de nacer, infecciones intrauterinas,
parasitarias, meningitis, encefalitis, deficiencia nutricional, traumatismo craneoencefálico y/o
exposición a toxinas antes o después del parto. A este respecto se han efectuado estudios (Thompson
1.989) en los que parece producirse una cierta correlación positiva entre la presencia de altos niveles
de plomo en sangre y trastornos cognitivos y de conducta. Sin embargo, estos estudios no son
concluyentes debido a que los niños que presentaban los altos niveles de plomo pertenecían a los
entornos más desfavorecidos social y económicamente y, por tanto, con mayor posibilidades de
presentar otros factores de riesgo no controlados.
-Un factor de riesgo muy conocido es el llamado síndrome alcohólico fetal que cursa, entre otras, con
hiperactividad, impulsividad, desatención y anomalías físicas. El síndrome se presenta en las mujeres
que cometen excesos o abusos del alcohol durante el embarazo.

Aditivos alimentarios: La ingesta de aditivos alimentarios como colorantes, conservantes,


potenciadores del sabor, etc..., y que constituyen elementos añadidos a muchos productos
alimentarios infantiles, han sido objeto, también, de diversos estudios. Las conclusiones, una vez más,
apuntan a que dichos aditivos no constituyen causa significativa del T.D.A.H., salvo en determinados
niños (principalmente pequeños) y con cierta hipersensibilidad hacia los mismos. Estudios efectuados
con el azúcar van en el mismo sentido.

Dietas: Algunos estudios han intentado someter a prueba la hipótesis de que ciertas dietas pueden
causar el trastorno. Hay dos vías de investigación, las llamadas dietas de inclusión y las de exclusión.
Las primeras suponen que la inclusión de ciertos elementos en la dieta del niño tales como vitaminas o
hierro pudieran mejorar la sintomatología. Estas afirmaciones se basan en la sospecha de que ciertas
carencias de estas sustancias podría estar implicadas en la raíz del problema. Al respecto hay que
volver a señalar que no hay conclusiones claras al respecto y aunque no es descartable cierta mejoría
en niños con carencias específicas, no puede establecerse de forma rigurosa una relación de causa-
efecto en todos los casos.

-Respecto a las dietas de exclusión, el problema se ha planteado en sentido inverso, es decir, intentar
averiguar si la retirada de ciertos alimentos o aditivos pudiera inducir una mejoría. En la base se
encuentra la creencia de que el niño puede tener una baja tolerancia o cierta hipersensibilidad hacia
estos elementos y promover la exacerbación de los síntomas. Los alimentos que, con mayor
frecuencia, empeorarían la conducta incluyen la leche de vaca, la harina de trigo, algunos colorantes
alimentarios y los cítricos. No hay datos concluyentes y se necesitan más estudios al respecto antes de
considerar eficaces o convenientes cualquiera de las dietas señaladas. Cada niño es un mundo y
requerirá un estudio pormenorizado de los factores de riesgo.

2-Factores genéticos
-Se trata, sin duda, de uno de los factores de mayor relevancia en la explicación del trastorno. Estudios
recientes han documentado la importancia de la transmisión genética del trastorno hipercinético. Una
de las causas apuntadas sería una alteración en el metabolismo de la dopamina, noradrenalina y
posiblemente también la serotonina. Se trata de neurotransmisores del sistema nervioso central con
importantes funciones reguladoras de emociones y conductas.

3-Factores de base orgánica


-Se han efectuado diversos estudios buscando el origen del trastorno en alteraciones orgánicas. Una
de la líneas de investigación, actualmente vigente, se centra en hipótesis bioquímicas de disfunción o
desequilibrios en diferentes neurotransmisores. Actualmente disponemos de datos que señalan una
disminución de los niveles de dopamina en el líquido cefalorraquídeo. Recientemente también se ha
implicado a la noradrenalina y la serotonina. Sin embargo, no podemos establecer hasta la fecha, una
relación causal entre las alteraciones bioquímicas y las conductas hiperactivas. Estos desajustes en los
neurotransmisores podrían indicar la presencia del trastorno pero sin poder determinar si son causa o
consecuencia del mismo.

-Otras investigaciones señalan la implicación de los lóbulos frontales y el locus ceruleus (ambas hacen
referencia a zonas concretas del cerebro) y que están implicadas en la regulación del lenguaje y en la
función inhibitoria. Por su parte el cortex (manto de tejido nervioso que cubre los hemisferios
cerebrales e implicado en procesos cognitivos superiores como el pensamiento), ha demostrado su
importancia en la presencia del trastorno. Una atrofia cortical frontal se ha observado en muchos
jóvenes y adultos con historia de trastorno de déficit de atención en la infancia.

4-Factores sociales y familiares


-Factores como la pobreza, una vivienda en malas condiciones, entorno precario o de pobreza,
parecen influir en la génesis y perpetuación del problema generando, con mayores probabilidades, un
trastorno disocial en la etapa adulta.

-La Hiperactividad es más frecuente en niños pertenecientes a familias caracterizadas por problemas
conyugales, relaciones hostiles padre-hijo y una vida familiar desordenada. En general, podemos
afirmar que en algunos niños con el trastorno, aunque no en todos, un cuidado maternal anómalo,
falto de la atención y afectividad adecuada, es un factor de riesgo importante para desencadenar y/o
mantener el problema.

-En la etapa escolar la conducta del niño y su bajo rendimiento escolar es un agravante más,
suponiendo un estrés adicional a la familia, generando el temor a que el niño no sea capaz en la etapa
adulta de encontrar un empleo. Al mismo tiempo, con el aumento de las tasas de divorcios,
separaciones, familias monoparentales, familias mixtas, jornadas de trabajo intensivas, se dispone de
menos tiempo y, por tanto, de menos recursos afectivos para atender debidamente a un niño
hiperactivo. Todas estas situaciones tienen un impacto claro en la génesis, desarrollo y mantenimiento
del problema.

-Como conclusión final señalar que, pese a las actuales investigaciones, no disponemos de un factor
clave como responsable único del T.D.A.H. Sí sabemos que probablemente en la génesis del problema
se encuentre un cruce de diversos factores de riesgo que en mayor o menor grado van a generar la
sintomatología. Es por eso que, previo a la intervención psicológica, se hace necesaria una evaluación
a fondo de todos los factores de riesgo antes señalados.
6- Evaluación del T.D.A.H.
-Disponemos de diferentes herramientas para evaluar la presencia del T.D.A.H. Tres son las vías
fundamentales:

1-Las entrevistas.
2-Las escalas informadas por padres, educadores, o el propio niño.
3-Las observaciones directas.

Con menor relevancia para la diagnosis del problema se encontrarían las diferentes pruebas o tests de
inteligencia que en todo caso nos aportarían la sospecha de un déficit atencional o presencia de
impulsividad pero sin valor diagnóstico por sí solas.

-Destacamos el Protocolo de Evaluación General y Específica de los Trastornos por Déficit de Atención
con o sin Hiperactividad (TDAs) del grupo Alborh-Cohs y que incluye Cuestionarios, Inventarios,
Escalas y Registros. Una de las peculiaridades de estas pruebas es que valoran el déficit de atención
independientemente del factor de hiperactividad. Esta distinción resulta importante dado que el
D.S.M-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) comprende subtipos en los que
contempla el T.D.A.H. de tipo combinado, con predominio del déficit de atención o con predominio
hiperactivo-impulsivo. Es importante evaluar con detenimiento cada uno de los componentes
nucleares del T.D.A.H. (Hiperactividad, Déficit Atencional e Impulsividad) antes de trazar el plan de
intervención. No es lo mismo que exista predominio de los trastornos conductuales o del déficit
atencional.
-Algunas pruebas como el d2 permiten analizar la atención selectiva y la concentración. Por su parte
con el MFF-20 podemos evaluar el constructo reflexividad-impulsividad. Ambas pruebas están
editadas por TEA.

-El trazo y la forma en el dibujo libre o en una situación estructurada como en el Test de Bender puede
aportar información relevante de la presencia de impulsividad. En niños con acusado control de
impulsos hay una tendencia clara a escribir una secuencia de palabras siguiendo un patrón de
amplificación de tamaño de las letras a medida que se avanza en la escritura. También puede haber
inversiones de letras (en especial con niños con lateralidad contrariada). Al colorear los diferentes
dibujos no se respeta el contorno y el trazo poco controlado se plasma en una superposición de
garabatos y pobre detalle apareciendo los objetos muy deformados.

-En el Test de Bender pueden observarse en los niños impulsivos un progresivo aumento en los
dibujos con puntos. Estos suelen convertirse en círculos que progresivamente aumentan su tamaño y
pierden la orientación original.

7- Intervención y tratamiento
-La intervención y tratamiento de la hiperactividad se desarrolla desde hace varias décadas a partir de
dos modalidades terapéuticas distintas pero convergentes en los intereses y objetivos clínicos:

1) Tratamiento Farmacológico
-Pese a que el empleo de psicofármacos no constituye una práctica generalizada en la clínica infantil,
podemos afirmar que en el caso de la hiperactividad es la principal excepción. El fármaco de primera
elección lo constituyen un grupo de medicamentos de la familia de los Estimulantes (Metilfenidato).
Paradójicamente el empleo de estimulantes en niños hipercinéticos consigue una mejoría notable a
nivel conductual siendo más controvertida su influencia directa en la mejora del rendimiento escolar.
Son muy numerosos los estudios que han verificado la eficacia de estos fármacos en población infantil
y, hoy en día, su uso está generalizado como parte del tratamiento. Pese a estos resultados positivos,
hay que señalar el inconveniente de la presencia de efectos secundarios contingentes a la toma de la
medicación. Entre ellos estaría la disminución del apetito, insomnio, alteraciones del ánimo y
ocasionalmente molestias gástricas. Estos efectos suelen desaparecer con la reducción de la dosis.
-Recordamos que siempre debe ser el pediatra o médico, quien efectue la prescripción del
medicamento y su control. Este tipo de medicación no puede ser incorporada y retirada de forma
caprichosa por lo que se insiste en el asesoramiento profesional.

-Actualmente se afirma que los mejores resultados terapéuticos se han conseguido cuando se ha
combinado el uso de medicación con la intervención psicológica a nivel conductual. La eficacia de esta
combinación se ha demostrado superior a un tratamiento basado sólo en el fármaco o sólo en técnicas
psicológicas.

2) Tratamiento psicológico
-Actualmente la intervención psicológica en la hiperactividad supone la puesta en marcha de
diferentes estrategias y técnicas multicomponente. Algunas de ellas son específicas para el niño y
otras están destinadas a entrenar y formar a padres y educadores tanto en el ámbito escolar como en
el familiar. La implicación de padres y educadores es fundamental para conseguir soluciones
generalizadas y mantenidas.

-Las técnicas de elección han sido clásicamente las técnicas de modificación de conducta (refuerzo
positivo y negativo, economía de fichas, coste de la respuesta, tiempo fuera, contratos, etc..). Hoy
en día se han añadido técnicas provenientes de la psicología cognitiva como las autoinstrucciones o
solución de problemas. Respecto a los padres se han creado diferentes modelos del llamado
"Entrenamiento de padres", en los que se les enseña a manejar todo este repertorio de estrategias
conductuales con sus hijos.

-El uso de la relajación mediante juegos apropiados es buen sistema para intentar controlar la
impulsividad.

-Una técnica muy utilizada con los niños es la denominada "Técnica de la tortuga". Se aplica
individualmente o en grupo y se intenta que el niño se identifique con el personaje (la tortuguita), la
cual tiene numerosos problemas en el colegio por su impulsividad. Otro personaje, la tortuga sabia, le
va dar la solución a su problema, que consiste en meterse en su caparazón cuando algo le da rabia y
buscar allí la mejor solución. La puesta en escena de esta representación pretende enseñar al niño a
contener la impulsividad (autocontrol). Para ello la tensión generada cuando se presente una situación
conflictiva se escenifica pegando los brazos al cuerpo, apretando la barbilla al pecho y "encerrándose
en su caparazón" permaneciendo así hasta contar 10. Una vez dominada por el niño esta técnica, se
busca la generalización y consolidación de las mismas en el ambiente natural.

-Otra técnica utilizada es la "Correspondencia Decir-Hacer-Decir". Este procedimiento supone


establecer una relación entre lo que los niños dicen que harán y lo que realmente hacen. Se establecen
unas contingencias sociales diferenciales según el resultado. Así un niño que afirmaba, cuando se le
preguntaba, "que iba a hacer todo el trabajo", era reforzado cuando lo hacia. Pueden establecerse
otros ejemplos con diferentes niveles instruccionales. El sistema funciona de forma más optima y, se
consigue la mayor obediencia, cuando las instrucciones incluyen el momento en el que se va a realizar
la acción y la consecuencia (reforzador) que se pueda derivar de su seguimiento. Igualmente, se
consigue mejores resultados si la tarea que deben efectuar puede ser elegida por ellos, a pesar de que
sea dentro de un grupo limitado y de baja preferencia.

-En general podemos afirmar que atender principalmente a los comportamientos que el niño ha de
aprender tanto en el ámbito académico, como en el de la interacción social o en casa constituyen la
mejor forma de reorientar los estilos comportamentales de estos niños. Indudablemente todos este
nuevo repertorio conductual alternativo debe edificarse desde unos niveles adecuados de motivación.
De esta forma debemos empezar con la introducción de elementos reforzadores artificiales (fichas,
puntos....) para que progresivamente sean los reforzadores naturales los que tomen el mando de las
conductas deseadas. Por reforzadores naturales entendemos aquellos que se producen en el ambiente
natural del niño. Por ejemplo, un niño que empieza a modificar su conducta impulsiva para obtener
ciertos premios (los reforzadores artificiales), es probable que también consiga el que sus compañeros
lo acepten mejor en los juegos y este hecho se convierta también en un premio deseable para el niño
(reforzador natural) y, por tanto, ayude a mantener dicha conducta.

Trastorno negativista
Martes 19 de Noviembre de 2013

1- Introducción
2- Descripción del trastorno
3- Criterios diagnósticos del TDO según DSM-IV
4- Aproximación a las causas
5- Evaluación
6- Tratamiento
7-Documentos de interés

1- Introducción
No resulta extraño encontrar conductas desafiantes o de oposición a lo largo de un ciclo evolutivo
“normal” de cualquier niño. En la mayoría de los casos, si no existen factores de riesgo añadidos, la
propia educación de los padres y demás agentes socializadores (escuela, etc.) suelen reconducir estas
manifestaciones hacia conductas normalizadas.
Sin embargo, hay un grupo de niños en los que esta conducta es perseverante en el tiempo y presenta
una magnitud o forma que no se corresponde con lo esperado por su edad o cultura. Es, entonces,
cuando podemos estar delante de un trastorno clínico.

La conducta de oposición puede tomar diferentes formas, desde la pasividad extrema (no obedecer
sistemáticamente mostrándose pasivo o inactivo) a sus formas más extremas, es decir,
verbalizaciones negativas, insultos, hostilidad o resistencia física con agresividad hacia las figuras de
autoridad, ya sean los propios padres, maestros o educadores.

La conducta desafiante y de oposición de inicio temprano suele ser persistente y puede ir asociado a
diferentes tipos de patología infantil y adolescente. En la adolescencia y posterior vida adulta, el niño
con antecedentes negativistas u oposicionistas es un claro candidato a desarrollar un trastorno de la
personalidad antisocial si no conseguimos regular antes estas manifestaciones.
En definitiva, siguiendo a algunos autores (Barkley, 1.997): “La presencia de conducta desafiante por
oposición, o agresión social, en niños es la más estable de las psicopatologías infantiles a lo largo del
desarrollo y constituye el elemento predictor más significativo de un amplio conjunto de riesgos
académicos y sociales negativos que el resto de las otras formas de comportamiento infantil desviado.”

Por todo ello, no se trata de un trastorno más, sino uno de los problemas de conducta clínicos más
serios en niños. De no abordarse de forma rigurosa y eficaz, condena a quien lo sufre a una probable
carrera de problemas sociales, legales y de marginación.

2- Descripción del trastorno


El DSM-IV-TR (APA, 2.000), define el Trastorno desafiante por oposición (TDO) como “un patrón
recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia figuras de autoridad que se
mantiene por lo menos durante seis meses.”

Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por una terquedad persistente,


resistencia y mala tolerancia a las órdenes, negativa a comprometerse, ceder o negociar con adultos o
compañeros. Igualmente hay una tendencia deliberada a sobrepasar los límites o normas establecidas,
aceptando mal o culpabilizando a otros de sus propios actos.
La hostilidad puede dirigirse hacia las figuras de autoridad pero, también, hacia los compañeros. Se
manifiesta molestando deliberadamente a los otros sin causa aparente o por motivos insignificantes.
En estos episodios suelen aparecer insultos o palabras despectivas hacia las otras personas pero sin
llegar aún a la agresión física. En el caso que se supere este umbral y se produzcan conductas abiertas
de agresión a otro, estaríamos, probablemente ante un trastorno disocial.
Como señala el DSM-IV-TR: “Los comportamientos perturbadores de los individuos con un trastorno
desafiante por oposición son de una naturaleza menos grave que aquellos individuos con un trastorno
disocial y normalmente no incluyen agresión hacia personas o animales, destrucción de la propiedad o un
patrón de robos y engaños.”

Pese a que puede darse una evolución desde el TDO en la infancia hacia un trastorno disocial en la
adolescencia, ambos trastornos se consideran independientes a pesar de que existe entre ellos un
evidente solapamiento y una relación evolutiva y jerárquica.
Los síntomas del TDO, suelen ser más evidentes en las interacciones con personas a quienes el sujeto
conoce bien (familiares, compañeros, etc.), por lo que pueden no manifestarse durante la exploración
clínica. Por otra parte, los sujetos con este trastorno suelen no considerarse a sí mismos negativistas o
desafiantes, sino que justifican su comportamiento como una respuesta a exigencias o circunstancias
externas no razonables.
Debe tenerse en cuenta, pero, que el diagnóstico de TDO no debe hacerse si los síntomas ocurren
exclusivamente durante el transcurso de un episodio psicótico o del estado de ánimo.

Destacar, también, que el TDO presenta una alta comorbilidad con el T.D.A.H. Las directrices del
DSM-IV, especifican que debería considerarse este diagnóstico cuando las conductas de oposición son
secundarias a los problemas de falta de atención e impulsividad.

3- Criterios diagnósticos del TDO según DSM-IV:


A) Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6
meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes síntomas:

1) A menudo se encoleriza o incurre en pataletas.

2) A menudo discute con adultos.

3) A menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus demandas.

4) A menudo molesta deliberadamente a otras personas.

5) A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.

6) A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros.


7) A menudo es colérico y resentido.

8) A menudo es rencoroso o vengativo.


B) El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en las actividad social,
académica o laboral.
C) Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.
D) No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco
los de trastorno antisocial de la personalidad.

4- Aproximación a las causas


Como ocurre en la mayoría de los trastornos clínicos, no existe una etiología clara y que explique de
forma inequívoca el T.D.O.
Parece razonable pensar, y así lo demuestran algunos estudios, que podrían estar implicados diversos
factores. Entre ellos destacan los que sitúan el peso en la naturaleza de los primeros intercambios
recíprocos que se producen entre el niño y los adultos significativos de su entorno, en especial, los
padres y otras figuras con autoridad (maestros, etc.). De esta forma, cuando los niños actúan de forma
desafiante, oposicionista, negativista o agresiva hacia sus padres, dicha conducta puede suponer
consecuencias positivas inmediatas para las partes. Por un lado, terminan las demandas y la coacción
(hacia los padres) y supone la obtención de algo deseado por el niño. El resultado es que estas
conductas se fortalecen y entran en una escalada de frecuencia y magnitud en su ocurrencia.

Respecto a las variables de los padres, la inmadurez, la falta de experiencia con respecto a la educación
o unos modelos coercitivos y violentos suelen estar presentes en las familias de estos niños. También
se señalan, los conflictos maritales (en especial si hay malos tratos), la labilidad emocional, la
depresión materna y presencia de psicopatología parental.
Otro factor de riesgo relevante en los trastornos negativistas, oposicionistas y agresivos, en general,
es el del abandonamiento del niño en la primera infancia por parte de los padres. Los lazos
afectivos(apego) no establecido en las primeras etapas del desarrollo constituyen un elemento
desestabilizador del temperamento infantil incipiente. Ello unido a una vulnerabilidad genética
(historia de enferemedad mental en la familia biológica) podría explicar gran parte de la
sintomatología.
Así, pues, las familias desestructuradas que viven en entornos empobrecidos y de marginación social
suponen un riesgo añadido para los niños que viven en ellos, si bien, el trastorno puede darse en
cualquier estrato social.

Finalmente, respecto a la influencia de factores genéticos, antes apuntados, destacar que algunos
estudios en hijos adoptivos y gemelos han concluido que el riesgo de desarrollar un trastorno de
conducta aumenta en la descendencia de padres con historia previa de trastorno disocial de la
personalidad. Se habla también de una vulnerabilidad cromosómica ya que se ha relacionado la
conducta violenta con anomalías cromosómicas XYY y XXY, pero no todos los individuos con estas
alteraciones presentaban dichas conductas.
Por otra parte, su mayor prevalencia en el grupo masculino, hizo pensar a muchos investigadores su
posible relación con los niveles de testosterona. Si bien existe esa relación, no ha podido establecerse
en niños prepúberes.
A nivel neurológico parece que se da un déficit serotoninérgico y noradrenérgico lo que se traduce en
una respuesta psicológica deficiente a los estímulos aversivos y, por tanto, una disminución de la
habilidad para aprender a impedir la agresividad.

5- Evaluación
La evaluación a nivel psicológico del T.D.O. comprende distintos instrumentos con el objetivo de
cribado diagnóstico, determinación de la gravedad de las manifestaciones conductuales y poder
establecer una línea base sobre la que comparar los resultados de una posible intervención.
Evidentemente debe comprender medidas del funcionamiento del niño en su medio natural, es decir,
casa, escuela, etc. A tal efecto son necesarios cuestionarios específicos para padres, maestros y,
también, según la edad del niño, los autoinformes.
Algunas de las escalas más aplicadas son:
-CBCL (Child Behavoir Checklist de Achenback y Edekbrock). Los autores la ofrecen desde su página
ASEBA (Algunos de los cuestionarios disponen de formato en español, si bien, los baremos pertenecen
a población hispana en EEUU).
-Escalas Conners. Contienen escalas de evaluación para padres y maestros.
-BASC. Sistema de evaluación de la conducta en niños y adolescentes. Comprende diferentes escalas
para padres, maestros y autoinformes en edades comprendidas entre 3 y 18 años. Estas escalas son
comercializadas por TEA Ediciones y disponen de baremos españoles.
Quizás uno de los puntos más delicados de la evaluación es el de determinar si el niño presenta los
criterios necesarios y/o suficientes para el diagnóstico. Hay que recordar que este trastorno presenta
alta comorbilidad con otros trastornos de la conducta y con el TDAH.

6- Tratamiento
Pese a que la mayor parte de los estudios publicados, respecto al tratamiento del trastorno que nos
ocupa, se han centrado en las técnicas conductuales y/o cognitivo-conductuales, no disponemos de
resultados concluyentes al respecto, si bien, están documentadas mejoras sustanciales respecto a la
situación de no tratamiento o placebo.
La dificultad de establecer unas líneas generales de intervención reside en el hecho de que en el origen
del problema confluyen, con frecuencia, diferentes factores de riesgo con distinto peso en cada
individuo.

Debemos avanzar desde unos principios generales hacia una perspectiva más individualista que nos
haga entender las circunstancias especiales, únicas, que generan las respuestas particulares de cada
caso.
Los grandes ejes que tenemos que valorar, antes de intervenir, comprenden desde los antecedentes
de salud mental de los padres biológicos, los estilos educativos y de relación en el seno de la familia, y
la consideración de factores sociales de riesgo pasados y presentes (familias desestructuradas,
entornos marginales, abandono o desatención en la infancia).
La gravedad y manifestación del trastorno será función directa de la presencia de los diferentes
factores de riesgo. Cuantos más elementos se sumen, más difícil será su tratamiento y peor el
pronóstico.
Muchas veces, el terapeuta no podrá cambiar algunos de los factores externos que inciden sobre la
patología, pero sí puede modificar la forma en que el sujeto los percibe y responde ante ellos, en
especial si cuenta con el apoyo de los padres.

Desde el enfoque cognitivo-conductual, las estrategias de elección para el tratamiento, incluyen una
doble vía:
a) Entrenamiento de padres
b) Intervención con el niño

a) Entrenamiento de padres
Es evidente que los primeros en padecer las consecuencias del trastorno son los propios padres. El
malestar que se genera suele ser importante y se consolidan métodos de interacción coercitivos o
negativos. No es de extrañar, pues, que parte del tratamiento se dirija a proporcionar recursos a los
padres para regular y atenuar toda la sintomatología disruptiva.
El entrenamiento no tan solo comprende la enseñanza de estrategias para controlar las conductas
negativas sino también de reforzar las positivas. En definitiva, se trata de aprender a ser más eficientes
con el niño desarrollando nuevas habilidades y eliminando los métodos ineficaces.
Puede ser necesario también, en algunos casos, proporcionar recursos a los padres para mejorar la
vinculación con sus hijos (ver: Trabajando la vinculación afectiva con nuestros hijos).

Uno de los programas modelo para el entrenamiento de padres es el desarrollado por Barckey (1.997)
denominado: “Niños desafiantes: Manual Clínico para la evaluación y entrenamiento de padres”.
El programa de entrenamiento se estructura en 10 pasos y comprende una lista de objetivos,
materiales necesarios, un esquema de los procedimientos y tareas para casa.
Según estudios efectuados, el programa de Barckley sería más efectivo cuando los padres lo aplican a
niños de entre 2 y 12 años que no tienen problemas graves de agresividad.
Una de las ventajas de estos métodos estructurados es que pueden ser enseñados colectivamente a un
número determinado de padres con lo que los costes se reducen.

b) Intervención con el niño


La intervención individual con niños pretende enseñarles habilidades cognitivas para que sean capaces
de gestionar sus emociones y afrontar situaciones difíciles. Este entrenamiento puede llevarse a cabo
individualmente o utilizando pequeños grupos.
Los procedimientos utilizados incluyen instrucciones, modelado, representación de papeles, ensayo
de la conducta, retroalimentación y refuerzo positivo. También suelen incorporarse estrategias
deautoinstrucciones verbales y de la solución de problemas.

Hay que tener cuenta, pero, que uno de los retos más importantes durante y después de la terapia,
será que los niños entrenados en estas técnicas sean capaces de generalizarlo o aplicarlo en el
ambiente exterior. Para asegurar el éxito de su aplicación externa, conviene incluir en el programa de
tratamiento, la práctica en vivo (Kazdin, 1.990). Se trata en definitiva de motivar al niño para que
utilicen sus habilidades recién adquiridas en situaciones de la vida real. Para ello deberemos contar con
la complicidad y ayuda de los padres, el propio terapeuta y de otras personas externas. Es importante
asegurar unos primeros éxitos para mantener un buen nivel de motivación en el niño y su interés para
seguir intentando aplicar recursos alternativos a los que le han creado problemas.

Adicción nuevas tecnologías


Martes 19 de Noviembre de 2013
1-Introducción
2-Descripción del problema
3-Posibles causas de la adicción
4-Síntomas: ¿Cuando empezar a preocuparse?
5-Consideraciones
6-Tratamiento

1- Introducción
-La aparición y progresivo auge de las nuevas tecnologías ha ido paralelo al surgimiento de una nueva
expresión de un viejo fenómeno : La Adicción. Telefonía móvil, videojuegos, ordenador, Internet,
chats, etc...conforman aparentemente el origen del problema.
L. es una adolescente de 15 años que dedicaba un promedio de acceso a Internet de más de 8 horas
diarias. La niña, en un proceso paulatino pero implacable, había terminado por negarse a seguir asistiendo
a la escuela, e incluso renunciaba a salir con sus amigas. Cuando sus padres la trajeron a consulta su
patrón horario había cambiado. L. dormía durante el día y la noche se la pasaba conectada a la red (chat).
Lo más significativo : Su renuncia total a cualquier otro tipo de actividad.

2- Descripción del problema


El ejemplo de L. pone de relieve que existen, potencialmente, sujetos cuya conducta con Internet, u
otros medios tecnológicos, es cuando menos preocupante por el uso excesivo que pueden hacer de
ellos. Este tipo de conductas repetitivas tiene en común que resultan placenteras en la primera fase,
pero después no pueden ser controladas por el sujeto. Al igual que ocurre con otras adicciones, el
sujeto acabará efectuando dicha conducta ya no tanto por la búsqueda de gratificación, sino por
reducir el nivel de ansiedad que les produce el hecho de no realizarla. Estaríamos, pues, hablando de
una adicción en toda regla, la diferencia es que no estaríamos delante una adicción química (opiáceos,
nicotina, alcohol, etc...) sino ante una adicción de carácter psicológico. Ambas, desgraciadamente,
suelen manifestarse conjuntamente en muchos de los afectados.

3- Posibles causas de la adicción


Ante la pregunta más comúnmente realizada de si las nuevas tecnologías son un riesgo potencial para
la adicción, la mayoría de expertos coinciden en señalar que dichas tecnologías no generan, por sí
mismas, la adicción. Las personas con determinados problemas previos son las que más recurren a
ellas y hacen un uso indebido de las mismas.

Los jóvenes que se encuentran en situación de riesgo son aquellos que han crecido en un ambiente
familiar poco propicio para su desarrollo o falto de un adecuado nivel comunicativo, suelen poseer una
baja autoestima y tienden a huir de un mundo adulto que les resulta hostil, refugiándose en las nuevas
tecnologías. A ello se une, en el caso de los adolescentes, el hecho de encontrarse en un periodo de
cambios tanto físicos como emocionales. La no aceptación de la propia imagen corporal, la baja
autoestima, la inseguridad y otros factores, pueden hacer de las nuevas tecnologías un refugio ideal
para que los adolescentes proyecten ante los otros una imagen "más ideal" o incluso "irreal" de sí
mismo para hacerla más atractiva según los vigentes cánones sociales.

Un niño tímido por naturaleza puede encontrar en la "privacidad" del ciberespacio un medio para
liberarse de las ansiedades que le producen las relaciones sociales diarias en contacto directo. En
principio esta actividad, dentro de unos límites, no debería suponer nada pernicioso. La barrera de lo
patológico se cruza cuando dicha conducta implica tanto al sujeto que conduce a dependencia. La
persona reduce progresivamente su campo de intereses y sus obligaciones, de manera que la conducta
adictiva termina por acaparar su vida y no existen otras actividades gratificantes fuera de la conducta
motivo de adicción.

Es, en definitiva, la adicción, la que les impide desarrollar sus habilidades sociales en la vida real, les
hace hipersensibles a los juicios de los demás y acrecienta su inseguridad. A partir de aquí se desarrolla
una tendencia al aislamiento, se rompen las relaciones sociales, se produce el fracaso escolar y
aparece la agresividad en ocasiones dirigida contra los propios miembros de la familia.

4- Síntomas: ¿Cuando empezar a preocuparnos?


1-Cuando la actividad de la que sospechamos pasa a ser el centro prioritario para la persona. Todo lo
demás pasa a segundo término, incluso actividades que antes eran placenteras como salir con los
amigos.
2-Si se confirma un aislamiento del resto de la familia. Se pasa horas encerrado en su habitación y le
cuesta respetar incluso los horarios de comida o sueño.
3-Se vuelve huraño e irascible. Discute fácilmente y no atiende a razones.
4-Se utiliza la mentira para justificar o tapar algunas de sus conductas. En casos extremos puede haber
conductas de hurto para conseguir dinero en el caso que lo necesite para seguir con su adicción. No
reconoce que tenga un problema. No quiere hablar de ello.

5- Consideraciones
Las nuevas tecnologías han abierto un campo de amplísimas posibilidades a todos los niveles, la
mayoría positivas. Sin embargo, entrañan también riesgos. El problema no reside en la tecnología,
sino, como ocurre con otros ámbitos, en el uso que hacen las personas de ella. Actualmente, hay
todavía pocos estudios de naturaleza clínica, que nos puedan aportar información vital para una mejor
comprensión de todos estos fenómenos, que siguen siendo relativamente recientes. Es de esperar que
en un plazo breve, podamos disponer de datos más exactos que nos orienten de forma más eficaz para
prevenir y mitigar la aparición de estas conductas.

6- Aproximación al tratamiento
-El tratamiento debe ajustarse a las peculiaridades de cada sujeto y sus circunstancias, teniendo en
cuenta que la mayor parte de los afectados son adolescentes y, por tanto, sujetos a cambios orgánicos
y psicológicos que se pueden vivir con cierto estrés. Idealmente, el primer paso requiere el
reconocimiento del problema por parte del afectado, es decir, reconocer que se "está enganchado" y
que tras comprender el problema, se adopte una actitud de motivación hacia el cambio. Se valorará la
conveniencia de la abstinencia total o la implantación de un programa progresivo. En este último caso
se podría fijar unos límites en tiempo o contenidos.

-Como objetivo fundamental deberá prestarse especial atención a los posibles motivos de base que
han podido propiciar la adicción. ¿Tiene la persona problemas de algún tipo y el uso del ordenador u
otros, le permite una válvula de escape? ¿Hay otro trastorno clínico que se expresa mediante esta
conducta? ¿Cual es la relación con la familia y amigos?.... Estas y otras preguntas deben ser planteadas
por el clínico a la hora de estructurar el tratamiento.

-La evaluación y el tratamiento se efectuará a varios niveles:

1-A nivel del sujeto:


-Evaluar sus niveles de autoestima y autoimagen (aceptación del propio cuerpo). Indagar en el terreno
emocional (posible presencia trastornos asociados: depresión, etc...). Explorar su adaptación en los
ámbitos familiar-escolar y social (manejo de habilidades sociales, relación con sus iguales, círculo de
amistades...). Una historia evolutiva puede ayudarnos a verificar posibles conductas desadaptadas con
anterioridad. Puede ser necesario, en caso de adicción a internet, verificar los posibles contactos de
riesgo establecidos (drogas, violencia, sexo, grupos anti-sistema...).

-El tratamiento será personalizado y deberá tratar, las diferentes áreas afectadas (mejora de la
autoestima, entrenamiento en habilidades sociales...), paralelamente al establecimiento de un
programa conductual, que suponga poner bajo control externo (padres, educadores...) la conducta
adictiva. Lo ideal es que se llegue a un acuerdo con el afectado, para limitar en tiempo la conducta no
deseada y supeditarla a la realización de tareas positivas para el individuo pero de menor frecuencia de
aparición (estudiar, efectuar actividades deportivas, relacionarse...). En casos más severos, puede
establecerse, momentáneamente, una retirada total del elemento adictivo aunque ello puede
entrañar otros problemas. Deberá sólo hacerse bajo supervisión profesional.

-La incorporación a terapias de grupo puede ser muy adecuada en estos trastornos, tanto para mejorar
las habilidades sociales como en la aceptación y motivación hacia el cambio.

2-A nivel de familia:


El papel de la familia es de suma importancia en el resultado del tratamiento. Debe diseñarse, según
las características y roles de las personas implicadas, un plan que fomente la comunicación no
coercitiva y la confianza. Es probable que se tengan que enseñar estrategias para la resolución de
problemas y ajustar el sistema de funcionamiento familiar, identificando las personas con mayor peso
en la toma de decisiones.

3-A nivel de iguales:


Establecer complicidades con alguna persona de su edad con la que tenga una buena amistad, cuando
es posible, supone el tener un aliado importante. Estas amistades pueden servir de apoyo y
acompañamiento en todo el proceso y en diferentes ámbitos extra-familiares.

Trastornos Emocionales
Martes 19 de Noviembre de 2013

Los Trastornos del espectro emocional, tradicionalmente, siempre se han asociado más a población adulta
que a población infanto-juvenil. Hoy en día asistimos a un aumento de estas patologías en población
infantil. La importancia de detectarlas y tratarlas a tiempo es de vital importancia. Las emociones
(positivas y negativas) y la forma en que el niño las procesa va a ser uno de los pilares de su personalidad
en el futuro.
En esta sección se tratan las principales manifestaciones de estos trastornos.

La Depresión en niños
Martes 19 de Noviembre de 2013
1- Introducción
2- Síntomas
Síntomas Principales y Secundarios
3- Tipos
4- Etiología. Sus causas
Factores biológicos
Genéticos
Socio Familiares
Factores estresantes
5- Modelos de la Psicología
Modelo Cognitivo de Beck
Modelo Indefensión Aprendida de Seligman
6- Evaluación
7- Tratamiento

1- Introducción
La existencia de la depresión en la infancia ha sido cuestionada durante muchos años. En épocas
relativamente recientes, existía aun la concepción popular de una etapa infantil en la que no cabían
sentimientos de tristeza, abatimiento, preocupaciones o sentimientos de culpabilidad en niños antes
de la pubertad. Como se encargaron de demostrar diversos estudios, por desgracia, la existencia de
tales sentimientos es una realidad ya a edades tempranas.

A lo largo de la historia, la naturaleza de la depresión infantil ha sido objeto de polémica dentro mismo
de la psicopatología. Autores psicoanalistas negaron su existencia alegando que en esta etapa de la
vida no está formado el "yo" ni interiorizado el "super yo". Otros investigadores cuestionaron su
validez como entidad nosológica dado que sus supuestos síntomas (llanto, escaso apetito, etc..)
forman normalmente parte de un desarrollo evolutivo normal y remiten espontáneamente con el
tiempo.

La teoría de la depresión enmascarada (1.972) supuso un avance en el reconocimiento de la depresión


infantil. La observación de un estado de ánimo irritable o disfórico en numerosos problemas propios
de la infancia y de la adolescencia, como dificultades en el aprendizaje escolar, hiperactividad,
conducta anti-social, ansiedad de separación, anorexia nerviosa, rechazo escolar, etc..., llevaron a
hipotetizar que la depresión era un trastorno latente que se manifestaba de diferentes formas.

2- Sintomatología depresión niños y adolescentes


Varios autores han propuesto criterios específicos para el diagnóstico de la depresión en niños, si bien,
son comúnmente utilizados los del DMS IV aplicados a niños con ligeras matizaciones o los del CIE-10
que son específicos para población infanto-juvenil.
A continuación exponemos, a modo de aproximación a la sintomatología depresiva, los criterios de
Weinberg (1.973) que constituyen un conjunto de criterios operativos claros dirigidos específicamente
a diagnosticar la depresión en niños.

La posición más extendida actualmente sostiene que la depresión infantil y adulta son semejantes, a
pesar de que la edad modula las características y las repercusiones negativas del trastorno.

Respecto a su prevalencia en nuestro país se situaría alrededor del 2 al 3% de la población en niños de


9-10 años aumentando este porcentaje con la edad para situarse entorno a valores superiores al 8% en
adolescentes. De todas formas estos datos pueden ser superiores si se contemplan también
diagnósticos leves o transitorios de depresión.

Detalle de síntomas
Categoría de los síntomas: Manifestaciones:

1-Síntomas Principales 1-Estado de ánimo disfórico (melancolía)


a) Expresiones o muestras de tristeza, soledad, desdicha, indefensión.
b) Cambios en el estado de ánimo, malhumor.
c) Irritabilidad, se enfada fácilmente.
d) Hipersensibilidad, llora fácilmente.
e) Negativismo, resulta difícil de complacer.
2- Ideación autodespreciativa
a) Sentimientos de inutilidad, incapacidad, fealdad, culpabilidad
(concepto negativo de uno mismo).
b) Ideas de persecución.
c) Deseos de muerte.
d) Deseo de huir, de escaparse de casa.
e) Tentativas de suicidio.

2-Síntomas Secundarios 3- Conducta agresiva (agitación)


a) Dificultades en las relaciones interpersonales
b) Facilidad para riñas o discusiones.
c) Poco respeto a las figuras de autoridad.
4- Alteraciones de sueño
a) Insomnio inicial.
b) Sueño inquieto.
c) Insomnio tardío.
d) Dificultad para despertar por la mañana.
5- Cambios en el rendimiento escolar
a) Quejas frecuentes de los maestros, pobre concentración,
dificultades en la atención.
b) Disminución del esfuerzo habitual en tareas escolares.
c) Pérdida del interés en actividades extraescolares.
6- Socialización disminuida
a) Menor participación en grupo.
b) Menos simpático o agradable con los demás.
c) Retraimiento Social.
d) Pérdida de los intereses sociales habituales.
7- Cambio de actitud hacia la escuela
a) Pérdida de placer en actividades escolares
b) Negativa o rechazo a ir a la escuela.
8- Quejas somáticas
a) Cefalalgias no migrañosas.
b) Algias abdominales.
c) Otras preocupaciones o quejas somáticas.
9- Pérdida de la energía habitual
a) Pérdida de interés por actividades y entrenamientos extraescolares.
b) Disminución de la energía, fatiga física o mental.
10- Cambios en el apetito y/o en el peso habitual
Según este modelo, para establecer el diagnóstico de depresión deben concurrir dos síntomas
principales y al menos dos de secundarios. Estos síntomas deberían persistir al menos durante cuatro
semanas consecutivas. Dichos síntomas deben constituir un cambio significativo respecto al
funcionamiento anterior del niño.

3- Tipos de depresión
1- Primaria versus secundaria.
Hace referencia a que la depresión es el trastorno principal o bien es consecuencia de un problema
médico o psicológico (p.e. drogadicción).
2- Unipolar versus bipolar.
La primera se manifiesta sólo con episodios depresivos mientras que la segunda cursa
alternativamente con ciclos de depresión y manía (euforia).
3- Depresión mayor versus distimia.
Para contemplarse el diagnóstico de depresión mayor, la más severa de las formas de depresión,
deben cumplirse los criterios diagnósticos señalados en el D.S.M.-IV. Los otros tipos de depresión
pueden hacer referencia a estados depresivos durante ciclos prolongados pero sin cumplir los criterios
diagnósticos.
4- Endógena versus Exógena.
Hace referencia al tipo de causa desencadenante; interna (p.e. déficit funcional de noradrenalina) o
externa (pérdida de un ser querido).

4- Causas de la depresión
En la depresión infantil, al igual que ocurre con la de adultos, concurren varios mecanismos o factores
que suelen interactuar constituyendo el origen del desarrollo de los estados de depresión en niños y
jóvenes. Los principales son los biológicos, genéticos, socio-familiares, estilos de vida y los
psicológicos que se explican en el próximo apartado.

1- Factores Biológicos.
Se han efectuado diferentes estudios para averiguar las posibles causas psicobiológicas y
psicofisiológicas de la depresión en población infantil. Los estudios han intentado replicar los
resultados hallados en población adulta. Los resultados no han estado concluyentes.
Algunas líneas de investigación han planteado la hipótesis del déficit funcional serotinergico como
elemento facilitador del trastorno afectivo, pero, tampoco sin poderse llegar a conclusiones
definitivas.
2- Factores Genéticos.
Según diversos estudios efectuados, los factores genéticos podrían explicar un porcentaje elevado
(50%) de la varianza en la transmisión de los trastornos afectivos. Los estudios familiares que evalúan
hijos de padres deprimidos han verificado que la posibilidad de que éstos lleguen a desarrollar el
trastorno es entre 3 y 6 veces más elevada en comparación con niños que no presentan este factor de
riesgo. Igualmente, el riesgo de desarrollar otra psicopatología, como ansiedad o incluso trastornos de
conducta, es también mayor. De todas formas se habla de factores predisponentes no causales. La
presencia o no del trastorno y su tipo en población de riesgo, dependería de los factores internos del
sujeto interactuando con el entramado de circunstancias personales, familiares y sociales.
3- Factores Socio-familiares.
Parece bastante probable que un factor determinante en la aparición y mantenimiento del trastorno,
está estrechamente relacionado con el entorno familiar. La depresión sería resultado, entre otros
factores, de una pobre interacción padres - hijos. Estudios realizados al efecto han demostrado
diversas características interactivas familiares peculiares entre los que destaca: baja implicación
paterna y alta sobreprotección materna, más conflictos familiares, más problemas de comunicación,
más irritabilidad, más abuso y negligencia. En el caso de padres depresivos, la transmisión de la
depresión no implica, por tanto, sólo influencias genéticas sino que también conlleva influencias
psicosociales.
Si bien el tipo de interacción puede relacionarse como causa de depresión a través de modelos
psicológicos (conductuales, cognitivos) y biológicos, para algunos autores el conflicto familiar podría
ser la respuesta de los padres a los problemas del hijo, o en otros casos, la depresión podría contribuir
al mantenimiento del problema parental.
4- Factores estresantes.
Aquí se pueden incluir los factores externos que cursan generando un estado de estrés continuado. Es
el caso de las separaciones, divorcios o discordia de la pareja. El elemento relevante para el niño no es
tanto la ruptura en sí, sino, el estado en que queda la relación afectiva entre los padres. Una relación
de amenazas, coerciones, etc. produce evidentemente una transición con más carga emocional para el
niño y lo hace más vulnerable al desarrollo de la patología.
Otro factor potencialmente generador del trastorno es el caso de pérdida de un ser querido,
especialmente en niños ya frágiles. La perdida de la madre o padre puede requerir, dependiendo de la
edad, una atención especializada para facilitar el proceso de duelo. Ello puede ser especialmente
necesario en aquellos casos de muerte repentina o en accidentes de trafico.
5- Algunos modelos psicológicos
Existen diferentes modelos de depresión que tratan de explicar los orígenes y causas de la misma.
Todas ellas describen el trastorno depresivo como una vía final, común, psicobiológica, que depende
de la interacción de varios factores, incluyendo la vulnerabilidad genética, fenómenos del desarrollo,
acontecimientos psicosociales, estresores fisiológicos y rasgos de personalidad. A continuación se
expondrán algunos de los modelos más importantes dentro de la psicología actual.

1) El modelo cognitivo de BECK


El modelo de depresión de Beck defiende la existencia de la triada cognitiva negativa. Ello hace
referencia a que la persona que sufre el trastorno tiene una visión negativa de sí mismo, del mundo en
que se mueve y del futuro (pensamientos del tipo: "soy un desastre, mis amigos me rechazan, nunca
podré ser feliz").
El niño o joven con depresión, no discute ni se plantea la validez de sus pensamientos pese a que
existan evidencias objetivas que los cuestionen. Al mismo tiempo tampoco se percata de los errores
lógicos que comete sistemáticamente. A modo de ejemplo el autor expone algunos de estos errores:

1-Inferencia arbitraria:
Se extraen conclusiones precipitadas sin disponer de información suficiente o de datos en contra.
Ejemplo: Un adolescente cree que no le cae bien a un colega pese a que lo invita cada fin de semana
para salir.
2-Abstracción selectiva:
Focalización en detalles concretos de las situaciones fuera de contexto o irrelevantes al tiempo que se
omite la información relevante. Es como si la persona que sufriera el trastorno filtrara la información
con un filtro que sólo captaría aquella información que fuera coherente con sus creencias erróneas
(pensamientos negativos).
Ejemplo: Un joven es felicitado por su tutor por haber sacado un notable en una asignatura difícil. El
tutor añade que si se esfuerza más sus resultados pueden ser aún mejores. El joven no toma como un
halago las palabras del tutor sino como la confirmación de que es un desastre y que no se ha esforzado
lo suficiente.
3-Magnificación y minimización:
Consiste en maximizar los errores o sobrestimar las dificultades infravalorando las propios aciertos o
habilidades.
Ejemplo: Un estudiante ha sido elegido por sus compañeros como delegado de la clase, pero él resta
valor a este reconocimiento alegando que "no tiene mérito dado que no había más candidatos".
4-Sobregeneralización:
Se trata de elaborar conclusiones generales a partir de hechos particulares.
Ejemplo: Una chica puede declinar la invitación de un chico a bailar y éste piensa que nunca van a
querer bailar con él, que lo tendrá difícil, etc...
5-Personalización:
Se asume la responsabilidad de los eventos negativos externos sin base objetiva para dicha atribución.
Ejemplo: Un niño que se culpa como responsable de la separación de sus padres cuando los motivos
han sido otros.
6-Pensamiento dicotómico:
Categorización de la experiencia en categorías opuestas, situándose el niño en el polo negativo.
Ejemplo: El niño piensa que su comportamiento es ejemplar o que es un desastre, sin existir los
términos medios.

2) El modelo de Indefensión Aprendida de SELIGMAN


Aunque fue propuesta en su momento como una teoría utilizada en adultos, sus autores (Seligman y
Peterson, 1.986) la consideran igualmente aplicable y útil para la depresión en niños y adolescentes.
Fue formulada en base al modelo del aprendizaje pero incluyendo algunas explicaciones cognitivas.
El modelo asume fundamentalmente el principio de que una persona sometida a situaciones no
controlables presentará un conjunto de déficits (motivacionales, cognitivos y emocionales) agrupados
bajo el nombre de indefensión aprendida.
Según los autores (en su primer modelo de 1.975), la secuencia que puede producir la indefensión
aprendida (estado de depresión), sería la siguiente:
El niño está expuesto a situaciones incontrolables, es decir a situaciones en las que la probabilidad de
obtener refuerzo si se emite una respuesta operante (respuesta a la que sigue un reforzador o premio)
es igual a la probabilidad de obtenerlo si no se produce.
Las experiencias de incontrolabilidad producen expectativas de incontrolabilidad, es decir, el niño
predice que no tien control sobre la situación, interfiriendo en aprendizajes adaptativos posteriores.
Las expectativas de incontrolabilidad originan los déficits característicos de la depresión:

a) Motivacionales. Disminución de la tasa de respuestas operantes y aumento de la latencia de


respuestas operantes.
b) Cognitivos. Dificultad para aprender nuevas respuestas reforzadas.
c) Emocionales. Sentimientos de indefensión y desesperanza.

El modelo es muy coherente con sus enunciados pero no podía explicar el hecho de que algunos
sujetos no desarrollaban la depresión pese a estar expuestos a situaciones incontrolables. La teoría fue
reformulada (1.978 Abramson, Seligmas, Teasdale) en base a la incorporación de la teoría de las
atribuciones, la cual puede explicar las diferencias individuales y el hecho de que iguales circunstancias
produzcan o no el trastorno depresivo en algunas personas. Este nuevo modelo presenta 3 principios
fundamentales:

Atribución Interna-Externa.
La intensidad de la indefensión depende de esta dimensión. Un niño puede atribuir el fracaso de haber
sacado una mala nota en un examen, cuando la mayoría de sus compañeros han aprobado, a que no
tiene el suficiente nivel o inteligencia (indefensión, baja autoestima). Esto sería una atribución interna.
Por el contrario si piensa que la nota del examen es consecuencia de la mala suerte o de que el
profesor le tiene manía, estaría efectuando atribuciones externas.
Atribución Global-Específica.
Esta dimensión explica la generalización de la indefensión. En el caso anterior, si el niño de la baja
nota, atribuye el resultado a una causa general, como es el caso de poseer una baja inteligencia,
entonces considerará que casi todas las situaciones de este tipo son incontrolables ya que suspenderá
siempre todas las asignaturas (atribución global). Por contra si atribuye a un factor concreto el
resultado de la mala nota, por ejemplo, a que el cálculo o la asignatura en particular, no se le da bien y
le cuesta más, entonces pensará que el resto de las asignaturas sí puede aprobarlas (atribución
específica).
Atribución Estable-Inestable.
El mantenimiento de la indefensión se debe a esta dimensión. Siguiendo con el niño del ejemplo, si
atribuye su fracaso a una causa estable (pensar que no es inteligente), entonces juzgará que su falta de
control sobre el rendimiento escolar es permanente (atribución estable). Contrariamente si lo atribuye
a un factor no permanente (atribución inestable), por ejemplo, a que estudió poco o que estaba
cansado, considerará que su falta de control sobre la situación ha sido sólo pasajera y, por tanto,
causará menores sentimientos de indefensión.

Resumiendo, el modelo reformulado de la Indefensión Aprendida, argumenta que el niño que


desarrolla la depresión presenta expectativas de daño, es decir, espera la ocurrencia de hechos
aversivos o que no se den los deseados. También presenta las expectativas de incontrolabilidad, esto
es que cree que ninguna de sus respuestas puedan cambiar la probabilidad de un evento. Finalmente y
en base a las atribuciones, el niño depresivo, tiene un estilo atributivo peculiar ya que atribuye sus
fracasos a factores internos, globales y estables, mientras que sus éxitos son atribuidos a factores
externos, específicos e inestables.
6- Evaluación de la Depresión
La depresión infantil es un trastorno complejo, que incluye alteraciones cognitivas, psicofisiológicas y
motoras, que difieren según los casos. El proceso de evaluación psicológica consiste en obtener
información relevante, fiable y valida del niño y de otras personas que se relacionan con él.
Varias son las dificultades que se presentan. Una primera radica en la disparidad de procedimientos
que dificulta la comparación entre estudios. Un segundo hace referencia a la dificultad de utilizar
pruebas de autoevaluación en los niños más pequeños. Finalmente señalar que sigue habiendo un
reducido número de pruebas específicas para evaluar estos trastornos en niños, si bien, se ha
avanzado bastante respecto a años anteriores en nuestro país.
Las pruebas de papel y lápiz, incluyendo los autoregistros, se utilizan a partir de los 6 años que es la
edad normal de inicio de la lectura y escritura. Sin embargo, debemos siempre asegurarnos de que la
prueba resulte comprensible para el niño antes de su pase y descartarlo cuando se presenten
dificultades lectores o retraso mental.

La primera recogida de datos se efectuará en todo el entorno del niño, padres y resto de familia,
maestros, amigos o compañeros de clase así como de otras personas que puedan relacionarse con el
niño. Se utilizará la entrevista estructurada o semiestructurada, así como cuestionarios, escalas o los
inventarios que se consideren relevantes para el caso.
Destacamos el Cuestionario de depresión para niños C.D.S. (Children's Depression Scale) por la
cantidad de información que aporta. Su aplicación queda restringida de los 8 a los 16 años. Los
diferentes elementos de la prueba, suelen ser leídos en voz alta por el examinador, si bien, el niño
deberá tener la capacidad de lectura y comprensión por si es conveniente que haga la prueba en
solitario y a partir de la presentación de unas tarjetas que contienen las diferentes preguntas. Las
autoras de la prueba (M.Lang y M.Tisher) recomiendan que sean también ambos padres quienes
realicen la prueba valorando los sentimientos del niño. La prueba nos facilita dos subescalas generales
independientes: Total Depresivo - Total Positivo. La prueba es editada por TEA-Ediciones.

Los Autoregistros son también parte fundamental de la evaluación y se utilizan ampliamente en casos
de depresión infantil.

1- En terapia de Conducta normalmente se utilizan para recoger información:


a) Cantidad de actividades agradables
b) Nivel de satisfacción en las actividades agradables medido con escala estimación
c) Estado de ánimo evaluado también con escala de estimación

2- En terapia Cognitiva.
Se efectúan autoregistros a tres columnas:
a) En la columna de la izquierda se detallan las situaciones desencadenantes.
b) En la columna central se describen los pensamientos automáticos y su credibilidad con escala
estimación.
c) En la derecha se anotan las emociones experimentadas y su intensidad, medida igualmente con
escala de estimación.

7- Tratamiento
A nivel farmacológico, la depresión en niños, se ha tratado principalmente con antidepresivos
tricíclicos (imipramina ). También se han utilizado los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (fluoxetina) y los conocidos como IMAO. (Inhibidores de la monoamina oxidasa). También
se ha recetado Carbonato de Litio como preventivo de los trastornos bipolares.
Persiste actualmente un debate abierto sobe la conveniencia y/o efectividad de esta medicación entre
los diferentes profesionales de la medicina y psiquiatría.

Adjuntamos un interesante documento (pdf) publicado en internet por la American Psychiatric


Association (APA) y la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) acerca de "El
uso de medicación en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes: información para los
pacientes y sus familias" [341 KB] . Recomendamos su lectura para quien quiera conocer un poco más
acerca del tratamiento de la depresión en niños y sus implicaciones.
(Este documento está publicado en la web de la asociación: http://www.parentsmedguide.org.)

En líneas generales podemos avanzar que los diferentes estudios publicados al respecto, parecen
señalar con cierto rigor que los mejores resultados se han obtenido, también en niños, con aquellos
que combinan los fármacos con la psicoterapia, si bien, los fármacos se mostrarían menos efectivos y
con más contraindicaciones en el caso de los niños. De todas formas, esto sería un principio general y
debemos ser cautelosos con las peculiaridades de cada individuo. En todo caso la medicación
pertinente deberá ser establecida y controlada por el médico o psiquiatra.

Respecto al tratamiento psicológico no hay establecido un tratamiento unívoco, la tendencia sigue


siendo utilizar un amplio espectro de técnicas y programas que incluyen componentes conductuales
(planificación de actividades agradables, habilidades sociales y relajación) y también cognitivos
(reestructuración cognitiva, técnicas de solución de problemas o reatribución). Estos componentes
estarían en la línea de los dos grandes modelos psicológicos antes descritos (Modelo cognitivo de Beck
y el de la Indefensión Aprendida de Seligman).

El tratamiento cognitivo-conductual es eficaz tanto en poblaciones escolares con síntomas


depresivos, como en adolescentes con depresión clínica y en la prevención de recaídas. El éxito del
tratamiento cognitivo-conductual parece estar relacionado con la menor severidad del cuadro y con la
menor edad de los adolescentes. Este tipo de programas, como hemos apuntado, incluyen el análisis
cognitivo con el reconocimiento de emociones, la relación de éstas con la conducta y la cognición y el
cambio de atribuciones cognitivas negativas. Por otra parte incluyen la intervención conductual, como
el entrenamiento en habilidades sociales, la ayuda en la resolución de problemas y otros
procedimientos como el moldeamiento o la relajación. Respecto a esta última, hay que señalar que es
una de las herramientas más eficaces para tratar sobretodo a niños. Se han encontrado también
resultados positivos usándola como único tratamiento, si bien no queda claro qué perfil de niños
podría beneficiarse de este tratamiento único. El tipo de relajación usado habitualmente es la
denominada progresiva de Jacobson (ejercicios de tensión - relajación muscular), en la que se enseña
la relación entre estrés, tensión muscular y depresión.

Una de las ventajas de este tipo de intervención es que no son largas, normalmente se estructuran en
unas 12-20 sesiones con una o dos horas por sesión. En ellas se trabajan todos los aspectos
mencionados y se marcan deberes y rutinas para efectuar en casa.
Parte esencial del tratamiento de la depresión en niños y adolescentes es la integración e implicación
de la familia. Los problemas afectivos, los estilos y la calidad de la comunicación, las diferentes
interacciones, la comprensión del problema, etc., son motivos que lo justifican.

Trastorno del Vínculo


Martes 19 de Noviembre de 2013
1- Introducción: Importancia del vínculo
2- Criterios diagnósticos del trastorno del vínculo
3- Intervención y orientaciones
a) Trabajo psicológico individual
b) Enseñanza de estrategias a los padres o tutores

"A la luz de los conocimientos actuales, podemos asumir como válida la propuesta de que
toda experiencia temprana, emocionalmente significativa y con fines adaptativos, es
codificada en nuestro cerebro, construye nuestra historia personal y configura nuestra
personalidad..."
1- Introducción: Importancia del vínculo
Dedicar tiempo de calidad a nuestros hijos no se un tema menor. Hoy en día sabemos muy bien, desde
la psicología infantil, que tiempos insuficientes o de mala calidad pueden determinar en nuestros hijos
pequeños, inseguridad, miedos y retraimiento.

En algunos casos hablamos del Trastorno del vínculo cuando se han producido rupturas traumáticas en
el lazo afectivo niño-madre desde las etapas más tempranas. Diversas pueden ser las causas:
abandono, maltrato, separaciones, niños ingresados en centros de acogida y posteriormente
adoptados, niños que han estado en incubadoras, etc.
La sintomatología se manifiesta desde un retraimiento extremo a conductas disruptivas que cursan
con hiperactividad, déficit atencional e impulsividad entre otros.
Pero no siempre hacen falta grandes traumas para que un niño pueda desarrollar problemas de
vinculación. Las largas horas de trabajo de muchos padres, los sustitutos temporales, la guardería en
etapas anteriores a 2 años, no facilitan que se establezcan los tiempos y la calidad de relación que
muchos niños necesitan.

La mayoría de niños que presentan alteraciones en el vínculo afectivo suelen poner a prueba
constantemente el amor de sus padres y los lazos que tienen en común. Lo más paradójico es que lo
hacen mediante un proceso sutil de exigencias, manipulaciones, mentiras e, incluso, utilizando
comportamientos agresivos y violentos hacia las personas que quieren. También, a veces, contra ellos
mismos.
Es como si necesitaran constantemente reafirmar la presencia física y la proximidad de los padres,
aunque sea para que les riñan.
Otros niños presentan somatizaciones frecuentes (dolores de cabeza, supuestas enfermedades para
conseguir la atención de la madre).
Pueden aparecer manifestaciones verbales del tipo “nadie me quiere” o “me gustaría morirme.” De
hecho un trastorno del vínculo puede derivar hacia un cuadro depresivo.
Algunas veces la sintomatología se presenta de forma tardía durante el crecimiento del niño y cuando
la seguridad alcanzada en su momento se pierde debido a algún hecho que irrumpe bruscamente en la
vida del niño (enfermedad de la madre, separación de los padres, pérdida de alguno de los padres,
cambios repentinos de residencia, etc).

Cada niño es diferente y por lo tanto habrá que analizar con cuidado su propia historia y sentimientos
así como otros factores de riesgo presentes. Sin embargo, en esta página intentaremos dar algunas
herramientas generales para trabajar con todos aquellos niños que de una u otra forma manifiestan
problemas derivados de un vínculo afectivo no establecido adecuadamente en su momento o
truncado, cuando ya estaba alcanzado, por nuevas circunstancias vitales imprevisibles y que vive de
forma dolorosa condicionando su comportamiento.

2- Criterios diagnósticos del Trastorno vínculo


El vínculo es la relación emocional especial que se establece entre el niño y la persona que lo cría o lo
cuida. Se expresa por el modo en el que el niño que lo establece emite determinadas conductas con el
objetivo de mantener físicamente cerca la persona de referencia. Dichas conductas pueden ser
evidentes a partir del primer mes de vida (ver nuestra página: el Apego).
La función primordial del llamado vínculo o apego establecido por el niño, en sus primeras etapas
evolutivas con las figuras que lo cuidan (en especial madre y padre), obedece a una necesidad vital de
reducir la ansiedad que permita el afrontamiento de situaciones generadoras de ansiedad.

En general, podemos afirmar, que un vínculo roto, no establecido o deficiente va a cursar


probablemente con un niño inseguro, temeroso del entorno y el futuro. Después pueden aparecer los
síntomas de hiperactividad, déficit atencional o impulsividad como forma de reaccionar a un mundo
que perciben fuera de su control.

Como trastorno clínico, la característica esencial del trastorno reactivo de la vinculación (según DSM-
IV), es una relación social que, en la mayor parte de los contextos, se manifiesta marcadamente
alterada e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto y que se inicia antes de los 5 años de edad.
Se diferencian 2 subtipos:
Tipo inhibido:
En el que la alteración dominante de la relación social reside en la incapacidad persistente para iniciar
la mayor parte de las relaciones sociales y responder a ellas de modo adecuado al nivel de desarrollo
del sujeto.
Tipo desinhibido:
Cuando la alteración dominante de la relación social consiste en una sociabilidad indiscriminada o una
ausencia de selectividad en la elección de figuras de vinculación.
Por definición, el trastorno se asocia a una crianza claramente patológica que puede adoptar la forma
de desatención persistente de las necesidades emocionales básicas del niño relativas a bienestar,
afecto y estimulación.

Siguiendo la descripción del DSM-IV, algunas situaciones (p.ej, hospitalización prolongada del niño,
pobreza extrema, inexperiencia de los padres) predisponen a la práctica de una crianza patológica. No
obstante, una crianza claramente patológica no siempre determina el desarrollo de un trastorno
reactivo de la vinculación; algunos niños establecen relaciones sociales y vínculos estables incluso en
situaciones de abandono o maltrato relevantes.

Para su diagnóstico es preciso también descartar a nivel clínico la presencia de otros trastornos como
el retraso mental o trastornos del espectro autista.

3- Intervención y orientaciones
La intervención con niños que presentan trastornos de la vinculación va a depender de sus
circunstancias actuales y, evidentemente, de su propia historia. En algunos casos, el terapeuta, no
podrá modificar situaciones ambientales generadoras y mantenedoras del problema (pérdidas de
padres, separaciones, condiciones de pobreza extrema o entornos marginales, etc.), por lo que su
trabajo se centrará en el propio niño y en las personas actuales de referencia.

En otros casos, por ejemplo, niños de familias normalizadas que sufren de problemas de vinculación
por motivos diversos (niños adoptados, enfermedad crónica de la madre, separaciones forzosas, etc.)
el trabajo puede efectuarse a nivel familiar y en su entorno inmediato (escuela, etc.) con un mejor
pronóstico si no hay otros factores de riesgo.
Aunque puede ser necesario el trabajo psicológico individual con el niño, en la mayoría de los casos,
uno de los principales objetivos del terapeuta, será proporcionar información y comprensión acerca
del problema a los padres o tutores del niño.

a) Trabajo psicológico individual


En términos generales, cuando existen problemas de la vinculación a edades tempranas, el objetivo
fundamental es reforzar la línea emocional del niño. Se trata que el niño vaya ganando confianza en sí
mismo a medida que le proporcionamos un mayor apoyo afectivo por parte de las figuras de referencia
y un ambiente predecible y estable.

Como parte de la intervención, el psicólogo infantil puede trabajar aspectos concretos de las
emociones y sentimientos del niño. Según edad e historia, puede ser necesario reelaborar antiguos
traumas o acompañar al niño en el afrontamiento de nuevas situaciones.
Muchas de sus conductas desadaptadas no dejan de ser manifestaciones reactivas ante situaciones
vitales estresantes actuales o pasadas. Por tanto, a nivel terapéutico deberemos intentar corregirlas
pero sin olvidar su origen emocional.

En términos generales, es de esperar una mejor evolución cuanto antes se hayan repuesto o reforzado
los vínculos afectivos tras aparecer los primeros síntomas.

b) Estrategias para enseñar a los padres o tutores


 El primer objetivo es explicar a los padres o tutores el origen del problema. A partir de esta
comprensión, como estrategia general, hay que potenciar espacios de comunicación diaria con el
niño. Priorizar la calidad versus la cantidad en la interacción.

 Fomentar que explique sus sentimientos y emociones (tristeza, alegría, etc.) más que lo que ha
hecho (jugar, ir de excursión, etc.). Al respecto puede utilizarse el Diario emocional donde se
registrará diariamente una cosa que el niño ha vivido positivamente y otra en la que debe mejorar.
Esto debe servir de base para que los padres razonen con él los aspectos de sus sentimientos y
comportamiento que les preocupa. Normalmente esto puede hacerse por la noche justo antes de
acostarse.

 Marcar muy claramente las consecuencias de las conductas que queremos corregir (castigos) pero,
cuando ocurre la conducta, no le gritemos ni intentemos pedirle explicaciones, o razonar lo
sucedido. Para ello podemos utilizar el espacio nocturno del "Diario emocional" donde todos ya
estamos más relajados.

 Cuando se produce una conducta inadecuada que queremos corregir, retiremos (en la medida de lo
posible) la atención (tiempo fuera u otros) y hacerle saber que estamos tristes porque él puede
hacerlo mejor. De esta forma el niño pasa de ser la víctima a sentirse responsable de la “tristeza” de
los padres. Esto puede ser muy eficaz en niños que precisamente tienen temores a la pérdida o
distanciamiento emocional de los padres, no obstante debe utilizarse con cautela debido a que
hablamos de niños con problemática afectiva.

 Hay que rechazar las conductas malas del niño, nunca al propio niño. Es decir, le diremos que se ha
portado mal pero no que es un niño malo, desobediente, etc.

 Para trabajar aspectos concretos de su conducta, utilizar la economía de fichas mediante gráficas
visuales. Pactar premios por anticipado y definir las reglas de juego.

 Intentar incrementar el tiempo de ocios juntos.

 Recordarle cuanto le queremos y lo importante que es él para la familia. Darle protagonismo y saber
alabarle la conducta o el trabajo correcto inmediatamente después que lo lleve a cabo.

 Si hay problemas de impulsividad o atención, podemos incorporar juegos que fomenten la demora
de la respuesta y el pensar antes de actuar. Es mejor establecer un horario diario para que podamos
estar con él juntos. Estas actividades deben ser vividas por el niño como un espacio lúdico no como
unos deberes.

 Los padres deben ser capaces de abrir, desde muy temprana edad, una puerta en el niño para que
pueda dejar salir sus sentimientos y emociones. Saber escuchar, acompañar, conectar con el mundo
interior infantil, es la mejor manera de construir un joven sin complejos y con buena autoestima.
Todo esto recobra especial importancia en niños que por un motivo u otro han visto truncado el
vínculo temprano.
 El Mutismo selectivo.
 Martes 19 de Noviembre de 2013



 1- Introducción
2- Delimitando el concepto de Mutismo Selectivo
3- Epidemiología
4- Características del trastorno
5- Modelos explicativos
6- Evaluación
7- Intervención y tratamiento
 1- Introducción
 El mutismo selectivo es un problema de inhibición del habla que suele tener su inicio en la
etapa preescolar. El trastorno se caracteriza porque el sujeto, pese a tener la capacidad del
habla conservada, inhibe selectivamente la respuesta verbal delante de determinadas
situaciones sociales o lo restringe a ciertas personas “de confianza” de su entorno familiar
(normalmente padres y hermanos).

En algunas ocasiones, el mutismo puede iniciarse progresivamente como consecuencia de


una timidez extrema o también a partir de alguna situación estresante (hospitalización,
cambio de residencia, ciudad, etc.). Sea como fuere, el mutismo selectivo puede resultar
altamente incapacitante tanto en el terreno educativo como en el social para los niños que lo
padecen y siempre representa un problema a tratar.
En esta página intentaremos exponer las características del trastorno y las pautas de
intervención psicológicas.
 2- Delimitando el concepto de Mutismo selectivo
 Los que hemos trabajado con niños que presentan mutismo selectivo, sabemos de la gran
variabilidad que pueden presentan en sus interacciones sociales. Algunos de ellos disfrutan
activamente del contacto con los demás y juegan sin mayores problemas, sin embargo,
permanecen en silencio. Hay otros que desarrollan con el amigo más cercano estrategias de
comunicación alternativa (signos, miradas, gestos, etc.). Hay también otro grupo que
considera la mayor parte de las interacciones sociales incomodas y no participan en absoluto.
Por tanto, estamos delante un mismo trastorno que puede tomar diferentes niveles de
expresión y afectación social.

Algunos estudios parecen avalar la hipótesis de una posible relación entre mutismo selectivo
en la niñez con fobia social en la etapa adulta, lo que les lleva a plantear una misma base
común que tomaría formas diferentes. Esta base la constituirían factores de tipo ansiógeno
ante situaciones sociales. No obstante, siguiendo a algunos autores (J.Olivares; F.X.Mendez;
R.M.Bermejo), parece razonable considerar que el mutismo selectivo y la fobia social pueden
compartir el supuesto de estar definidos por patrones de respuestas de ansiedad y, en este
sentido, constituir el primero un factor de vulnerabilidad en relación con el segundo en
determinadas circunstancias, pero sin olvidar que entre ambos existen notables diferencias
tanto en el contexto evolutivo como en relación con el sistema cognitivo.

Según los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR, el mutismo selectivo debe presentar las
siguientes características:
 Criterios DSM-IV-TR:
A) Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas (en las que se espera
que hable, como, por ejemplo, en la escuela) a pesar de hablar en otras situaciones.
B) La perturbación interfiere con el rendimiento escolar o laboral o con la comunicación social.
C) La duración de la perturbación es de por lo menos un mes (no se limita al primer mes de la
escuela).
D) La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento de, o a no encontrarse
cómodo con, el lenguaje requerido en la situación social.
E) La perturbación no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación (por
ejemplo, tartamudeo) y no aparece exclusivamente durante el curso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

 3- Epidemiología
 El Mutismo selectivo, según diferentes estudios epidemiológicos, sitúan el número de
afectados en la escuela primaria en un porcentaje del 1% o menos de la población total. Por
tanto estaríamos delante de uno de los trastornos denominados “raros”.

La mayoría de investigaciones apuntan a una mayor incidencia en la población femenina (1,2-


1,6 a 1). Sin embargo, hay discrepancias con otros estudios epidemiológicos. Estas diferencias
se explicarían dado que la frecuencia de ocurrencia parece depender tanto de la edad de los
sujetos de las muestras como de la delimitación y operacionalización del problema.
 4- Características del trastorno
 Tal como se ha explicado e independientemente de la forma que adopte el mutismo selectivo,
los niños que la padecen suelen haber manifestado con anterioridad algún tipo de ansiedad
ante situaciones sociales. Con frecuencia su historia incluye un periodo de desarrollo del
lenguaje normal y apropiado en el hogar pero con restricciones cuando están en la presencia
de personas desconocidas o con las que se encuentran en pocas ocasiones.

Muchos de estos niños han mostrado, en algún momento de su desarrollo, formas leves o
moderadas de ansiedad de separación. También timidez excesiva, aislamiento y retraimiento
social, negativismo, tartamudeo, enuresis y conducta oposicionista o manipuladora en el
hogar.

Hay que destacar que, en algunos casos, el inicio del problema se da a edades tempranas
como consecuencia de los factores antes señalados de timidez o ansiedad. No obstante, el
problema puede prolongarse más allá de la edad de inicio debido, también, a factores
familiares como un exceso de protección y la acomodación a sistemas alternativos no verbales
que se consolidan.
Igualmente. una excesiva atención a estos comportamientos silenciosos por parte de los
padres o algunos familiares pueden reforzar en el niño dichas conductas al obtener una
atención “extra”. Esto puede ser especialmente cierto cuando además se dan circunstancias
especiales de tipo afectivo como puede ser la presencia de un hermano más pequeño (celos y
necesidad de tener más protagonismo).

En definitiva, el mutismo selectivo sería el resultado de la presencia de diferentes factores


empezando por una vulnerabilidad de tipo ansiógeno delante situaciones sociales pero
también de factores afectivos, conductuales y familiares que podrían prolongar en el tiempo
el trastorno. Todo ello hace necesario un exhaustivo estudio previo de todas estas variables
para intentar descifrar el origen y mantenimiento del trastorno.
 5- Modelos explicativos
 Se han propuesto diferentes variables explicativas que pueden estar en la base del mutismo
selectivo y que se engloban en uno u otro de los dos grandes modelos que se exponen a
continuación.

En primer lugar, la perspectiva biologicista plantea la hipótesis de que existe una base
orgánica en la etiología del mutismo. Algunos investigadores han hallado relaciones entre
este trastorno y determinadas alteraciones cromosómicas tales como el Síndrome X Frágil o
la alteración en el cromosoma 18. No obstante no se ha llegado a conclusiones definitivas y los
estudios sólo sugieren una posible relación pero, no queda probada ninguna relación causa-
efecto.

Parece más probado el hecho de una mayor presencia de antecedentes de ansiedad, fobias y
depresión en familiares directos del grupo de sujetos con mutismo selectivo frente a grupos
de control. Esto podría indicar la presencia de ciertos factores de vulnerabilidad transmitidos
genéticamente, sin menoscabo de la influencia que puede ejercer en los niños la observación
directa de ciertos modelos familiares.

Desde la perspectiva psicológica, se asume el supuesto común de que el mutismo selectivo es


una respuesta aprendida, en cuya adquisición y mantenimiento pueden intervenir procesos de
condicionamiento directo (clásico y operante) y procesos de aprendizaje vicario y/o de
transmisión de la información, con independencia de que esas explicaciones puedan tener en
cuenta, además, variables biológicas.
 6- Evaluación
 La evaluación psicológica en casos de mutismo selectivo comprende diferentes instrumentos
y estrategias. El objetivo es obtener un retrato de todos los elementos y factores que pueden
estar influyendo en la génesis y mantenimiento del problema.

En primer lugar es necesario recoger exhaustivamente los datos evolutivos del niño/a desde el
embarazo hasta la actualidad. También la estructura de la familia mediante un organigrama
(padres, hermanos, abuelos, etc.) y las actuales circunstancias del entorno. Todo ello puede
llevarse a cabo mediante entrevista a los padres.

Necesitaremos información acerca del rendimiento escolar actual (notas, informes) y su


historia de aprendizaje.

Deberemos aplicar pruebas que nos den una valoración de su nivel cognitivo. Podemos
utilizar, según edad, las pruebas no verbales del WPPSI-III o WISC-IV (Matrices, Conceptos,
etc.). También el de matrices progresivas de Raven, el Toni-2 o el Peabody (Test de
vocabulario en imágenes).

Para registrar factores de conducta y emocionales tanto en casa como en la escuela podemos
utilizar el BASC en sus diferentes formas (para padres, maestros o autoinforme, según edad).
Este instrumento incluye tanto una evaluación de los aspectos positivos (liderazgo,
habilidades sociales, adaptabilidad, relaciones personales, etc) como de los aspectos
negativos (ansiedad, agresividad, problemas de atención, hiperactividad, retraimiento,
somatización, depresión, etc.).

En el BASC, los niños con mutismo selectivo (según datos recogidos en nuestro gabinete con
varios casos) suelen puntuar significativamente alto en la Escala de somatizaciones y bajo en
la deHabilidades adaptativas.

Complementariamente puede resultar útil introducir test proyectivos (familia, casa, etc.).

En algunos casos será necesaria la observación estructurada, por parte del profesional, en los
ámbitos naturales del niño. También son de gran utilidad filmaciones en video facilitadas por
la familia.
 7- Intervención y tratamiento
 El tratamiento del mutismo selectivo comprende una serie de actuaciones que deben afrontar
al menos tres problemas básicos que suelen darse paralelamente al mutismo propiamente
dicho:
a) La alta ansiedad presente en el niño ante determinadas situaciones sociales.
b) La limitada experiencia que ha tenido el niño de hablar con personas ajenas a su núcleo
familiar.
c) La presencia, en un grado u otro, de apoyo para la comunicación no verbal fomentada por
personas de su entorno.

En general, se admite la eficacia del tratamiento conductual del mutismo selectivo cuando el
sujeto todavía habla a una o más personas (normalmente padres y hermanos). Las estrategias
a seguir generalmente conllevan la exposición del sujeto a las situaciones en las que éste
inhibe el habla.

En el Child Study Center de la Universidad de New York (Centro para la investigación,


prevención y tratamiento de niños y adolescentes los trastornos psiquiátricos y de aprendizaje) se
han utilizado un conjunto de estrategias cognitivo-conductuales y de terapia del
comportamiento (Psicoeducación) que han demostrado su utilidad.

El plan seguido consiste primero en una evaluación exhaustiva del desarrollo del niño y su
historia psicosocial. A continuación se expone a los padres y otros cuidadores las causas que
pueden estar en el origen del problema. Las diferentes personas involucradas en la educación
del niño deben saber lo que hay que hacer y lo que hay que evitar para atacar el trastorno.
Hay también que describir los objetivos del tratamiento y las diferentes etapas intermedias
para involucrar a todos en un esfuerzo de colaboración.
Al niño se le somete a una intervención multicomponente a medida y que comprende algunas
de las siguientes técnicas:

Técnicas para reducir la ansiedad

Cualquiera de las técnicas habituales puede ayudarnos (desensibilización, relajación,


imaginación guiada, etc.).

Exposición graduada a las situaciones temidas

Normalmente los niños son informados que primero tendrán que hablar con personas de su
entorno próximo con las que están familiarizadas para posteriormente seguir haciéndolo pero
ante la presencia de otras personas. De lo que se trata es de establecer una gradación desde el
nivel actual de funcionamiento del niño (por ejemplo hablar con su madre a solas) para ir
aumentando la exposición gradualmente a situaciones más ansiógenas (por ejemplo hablar
con su madre ante la presencia del terapeuta, luego con el terapeuta a solas) y
progresivamente conseguir una generalización lo más extensa posible.

Modificación de conducta
El uso de recompensas y castigos (coste de la respuesta, pérdidas de puntos, etc.) se introduce
como medida de motivación hacia el cambio. Las recompensas se incorporan cuando se logra
alcanzar un determinado nivel. También hay que supervisar los reforzadores sociales ante los
avances del niño.

Automodelado
El automodelado supone aportar un procedimiento en el que el niño se observa a sí mismo
actuando en el nivel más eficaz posible. Podemos ayudarnos de cintas de video que los padres
han grabado en casa, con su voz, respondiendo a preguntas o explicando detalles de su
entorno (juguetes preferidos, etc.). Una vez en consulta estos videos son visualizados
conjuntamente por el niño y el terapeuta. Progresivamente se solicita que estas grabaciones
se den en diferentes ámbitos e incluso que los grabe el propio niño. Así pueden registrarse en
el patio de su casa y posteriormente en el exterior con una breve descripción del lugar u objeto
que graba. Con ello también vamos trabajando la exposición a determinadas situaciones o
lugares.

Utilización de grabaciones de audio y video.


En el automodelado hemos descrito una de las formas de utilizar los dispositivos de
grabación. Otra forma de utilizarlo consiste en que una persona relevante con la que el niño
no hable (por ejemplo: maestra) formule mediante grabación algunas preguntas que luego el
niño contestará por el mismo medio. Este caso puede resultar especialmente útil para permitir
a otros niños de su escuela ser conscientes de que el niño con mutismo es capaz de hablar,
disminuyendo la ansiedad asociada a ser observado por los demás y disipando sus miedos
infundados respecto a una reacción negativa por parte de sus compañeros si habla. Se
recomienda utilizar este método para cuando se desee generalizar desde el ambiente
terapéutico a la escuela. No obstante cada caso es diferente y puede requerir adaptaciones
específicas.

Algunos autores aquí en España (Olivares, Mendez, Macià, 1993) han utilizado la técnica
denominadaAutomodelado Gradual Filmado y Trucado (AGFT) que persigue dos objetivos:
1) Establecer la comunicación verbal de los sujetos en el contexto donde se inhibe el habla,
con independencia del interlocutor y la situación.
2) Sustituir la ausencia de interacción social por un incremento de la relación interpersonal, de
acuerdo con la edad del sujeto.

El AGFT consiste en la exposición del sujeto a una jerarquía filmada de secuencias de


automoldeamiento (previamente trucada) que progresa a lo largo de cinco fases, que incluyen
desde la respuesta monosilábica hasta el comportamiento final deseado (preguntar y
contestar espontáneamente a preguntas realizadas al conjunto de los sujetos en situación
grupal).

Reestructuración Cognitiva
Esta técnica cognitiva puede ser muy útil para trabajar y reducir los pensamientos negativos,
irracionales o exagerados que acompañan a estos niños y como estrategia complementaria a
las otras técnicas apuntadas.

Apuntes finales:
-La utilización de unas u otras técnicas dependerá de cada caso particular y sus circunstancias.
Debe ser el terapeuta el que encuentre la combinación más idónea.
-El tratamiento del mutismo selectivo no resulta fácil y requiere de tiempo, paciencia y
complicidad entre todos los agentes que intervienen.
-El pronóstico de las intervenciones deberá ser siempre prudente, si bien, parece estar
mediado por la prontitud con que se inicia el tratamiento del problema en relación con su
aparición.

 Ansiedad de separación
 Martes 19 de Noviembre de 2013



 1- Introducción.
2- Características del trastorno.
3- Criterios diagnósticos del TAS.
4- Etiología.
5- Evaluación.
6- Intervención y Tratamiento.
 1- Introducción
 La Ansiedad de separación es un proceso habitual del desarrollo evolutivo “normal” del niño.
Tiene carácter universal ya que se ha observado su presencia en las diferentes culturas
humanas a partir de los 6 a 8 meses de edad. Tiene también un alto valor adaptativo para la
especie dado que este tipo de ansiedad produce en el niño estrategias para mantener cerca a
los padres y asegurarse así su propia protección ante posibles peligros externos. En épocas
remotas donde la especie humana no era la dominante, los niños con ansiedad de separación
pudieron tener una mayor probabilidad de supervivencia. Hoy en día, esta ansiedad sigue
acompañando a muchos niños en edad infantil de forma natural pero, en algunos casos, se
manifiesta de forma muy intensa, persiste en el tiempo y supera lo que cabría esperarse por su
período evolutivo. Es entonces cuando podemos sospechar la presencia del denominado
Trastorno de Ansiedad de Separación (TAS).
 2- Características del trastorno
 El aspecto esencial del TAS es la ansiedad excesiva relacionada con la separación de las
personas a las que está vinculado el niño (normalmente los padres y especialmente la madre)
o con la separación del hogar o de otros familiares próximos.
Sus síntomas se manifiestan a nivel cognitivo (preocupación excesiva y persistente a perder
las figuras de apego o a que les suceda algo malo), conductual (resistencia o rechazo a acudir
a la escuela u otro lugar, negarse a dormir sólo o fuera de casa si no está cerca la figura de
vinculación), y somáticas(dolores de estomago, cabeza, pesadillas recurrentes, náuseas, etc.).

El TAS suele darse asociado a la presencia de una fobia o rechazo escolar y, en consecuencia,
de un notable deterioro académico y social. Algunos autores (Sandin y Chorot, 1995)
cuestionan la entidad nosológica de la fobia escolar y la interpretan como un síntoma más del
TAS o de otras formas de ansiedad (ansiedad social) o de determinadas fobias específicas
relacionadas con el contexto escolar. También hay que establecer una distinción con
el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG). En este último, la ansiedad suele ser general y
estar vinculada a cualquier situación, ocurriendo independientemente de la separación de las
figuras afectivas.
Aunque posiblemente los principales problemas asociados al TAS sean las de tipo escolar,
este trastorno suele interferir también en su desarrollo normal y en las relaciones con sus
iguales ya que estos niños suelen tener dificultades para participar en juegos, actividades,
deportes, etc. cuando están fuera del hogar o sin el acompañamiento de los padres. El TAS
suele cursar con un elevado malestar y perturbación en el niño que lo padece, siendo
frecuentes los síntomas fóbicos, de ansiedad, quejas somáticas e incluso sintomatología
depresiva.
La edad de comienzo más frecuente del TAS se ha situado en la niñez media, entre los 7 y 9
años de edad. Suele también aparecer, no obstante, durante la edad preescolar.
Es más frecuente durante la preadolescencia que en la adolescencia pero si aparece en esta
última etapa su pronóstico es peor.

Comentar también que se ha sugerido una mayor incidencia en población femenina tanto en
estudios comunitarios como en población clínica si bien la APA (1994) afirma que solo se han
observado diferencias consistentes hacia una superior prevalencia femenina en los estudios
comunitarios.
 3- Criterios diagnósticos para el TAS (DSM-IV-TR):
1- Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del
hogar o de las principales figuras de apego.

2- Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de apego o a que
éstas sufran un posible daño.

3- Preocupación excesiva o persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé


lugar a la separación de una figura de apego importante (por ejemplo, extraviarse o ser
secuestrado).
4- Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la
separación.

5- Resistencia o miedo persistente y excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras
de apego, o sin adultos significativos en otros lugares.

6- Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura de apego
importante o ir a dormir fuera de casa.

7- Pesadillas recurrentes con temática de separación.

8- Quejas continuas de síntomas físicos (cefaleas, dolores de estomago, vómitos) cuando


ocurre o se anticipa la separación respecto a figuras importantes de apego.

 Además deberá tenerse en cuenta que:


-La duración del problema es por lo menos de 4 semanas
-El inicio tiene lugar antes de los 18 años.
-Debe especificarse si es de inicio temprano (antes de los 6 años).
 4- Etiología
 Numerosos estudios avalan la hipótesis de la influencia de factores biológicos o heredados en
la génesis de los diferentes trastornos de ansiedad. Así se afirma que cuando un individuo
biológicamente predispuesto encuentra estímulos estresantes ambientales agudos y
prolongados, el resultado puede ser una disfunción en la personalidad o un trastorno clínico.
El TAS sigue siendo considerado como un fenómeno altamente biológico y como un factor de
vulnerabilidad, sobre todo en niñas, para el desarrollo de trastornos de ansiedad,
especialmente pánico y agorafobia durante la edad adulta.

Algunos estudios clásicos (Last, Hersen, Kazdin y otros, 1987) sugirieron que las características
familiares podían jugar un papel determinante en la génesis del trastorno. Así constataron una
mayor prevalencia de trastornos de ansiedad en las madres con hijos con TAS respecto al
grupo de control. Por tanto, que los padres (particularmente la madre) sufran o hayan sufrido
algún trastorno de ansiedad (particularmente trastorno de pánico), depresivo o ansiedad de
separación durante la infancia, constituyen factores de riesgo importantes para los hijos.
De todas formas, la aparición del TAS dependería de la interacción entre esta predisposición y
la ocurrencia de determinados factores externos que el niño vive de forma estresante.

Cuando el origen del trastorno es agudo, se ha observado que suele estar precedido por
sucesos estresantes como la pérdida de algún familiar, cambio de domicilio o colegio,
hospitalización, etc.
Cuando el TAS se desarrolla de forma más crónica e insidiosa se apunta a que la experiencia
de apego del niño con sus padres puede ser un factor relevante. La falta de afecto y cuidados
maternales, por pérdida de la madre o por una comunicación afectiva deficiente o
inadecuada, asociada a veces a un exceso de protección y control (bajo cuidado y alta
protección) se han sugerido como posible factor implicado en este y otros trastornos de
ansiedad.
 5- Evaluación
 Para la evaluación específica del TAS se utilizan diferentes instrumentos. En primer lugar
lasentrevistas estructuradas resultan de suma utilidad para recoger información relevante
aportada directamente por el niño o por los padres. Una de las mejores entrevistas
estructuradas para diagnosticar los trastornos de ansiedad es la Anxiety Disorders Interview
Schedule for Children (ADIS-C) de la cual existe una versión española (Mars y Sandín 1.993).

Hay que efectuar un cuestionario evolutivo que nos aporte información de la historia médica
del niño, enfermedades, adquisición de los diferentes hitos evolutivos (andar, hablar, etc.),
presencia de miedos, pesadillas, patrones de sueño, comida, etc. También resulta muy útil
averiguar la forma con que los padres u otras personas relevantes para el niño han
reaccionado ante el problema y que tipo de recursos y estrategias se han utilizado.

Resulta imprescindible, dadas las características del TAS, sondear posibles antecedentes
familiaresde primer o segundo grado respecto a la presencia de trastornos de ansiedad o
depresión en cualquiera de sus formas.

Otro de los instrumentos habituales son los autoinformes. Estas medidas son especialmente
importantes ya que la mayoría de los síntomas de ansiedad sólo pueden ser conocidos a partir
de la introspección y posterior autoinforme del niño o adolescente.
Algunos de los cuestionarios que podemos utilizar son:
-STAIC (Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo). Es aplicable de 9 a 15 años.
-CMAS-R (Escala de Ansiedad manifiesta en niños –Revisada-). Aplicable entre 6 y 19 años. Su
función consiste en determinar el tipo e intensidad de Ansiedad presente en el niño.
-CAS (Cuestionario de Ansiedad Infantil). De 6 a 8 años.

Finalmente señalar que también se han utilizado en la evaluación objetiva de la ansiedad


instrumentos de registro de variables fisiológicas. Así la resistencia de la piel al paso de una
pequeña corriente eléctrica, la frecuencia o ritmo cardíaco, entre otros, pueden formar parte
de la evaluación de la ansiedad, si bien ello requiere material especializado con el que no
siempre es posible trabajar en el ambiente natural del sujeto y su utilización en niños no está
suficientemente documentada.
 6- Intervención y tratamiento
 Las técnicas para el tratamiento de la ansiedad de separación son las mismas que se utilizan
habitualmente en los trastornos de ansiedad en general. Nos referimos a las estrategias
cognitivo conductuales que suelen contemplar como eje fundamental del tratamiento la
exposición a los estímulos causantes de la ansiedad.
Estos tratamientos para el TAS normalmente incluyen programas conductuales dirigidos a
incrementar la conducta independiente del niño, promoviendo actividades graduadas que
suponen la separación de los padres (por ejemplo, asistencia al colegio, estar en casa de
amigos, salir de excursión con sus compañeros, pasar la noche en casa de familiares, etc.).

Para trazar adecuadamente el tratamiento deberemos analizar minuciosamente las


circunstancias que preceden y siguen (consecuencias) a la ocurrencia de la ansiedad de
separación. Sucede, en algunos casos, que estos episodios quedan reforzados por una
actuación inadecuada de los padres u otras personas cercanas al niño. Es el caso del niño que
tras manifestar ansiedad de separación recibe inmediatamente mucha atención
especialmente por parte de la madre (sobreprotección). Si esta atención se da sólo en estas
circunstancias puede reforzar secundariamente estos episodios.

El procedimiento de extinción se puede aplicar para eliminar ciertas consecuencias que


refuerzan negativamente (evitación del colegio) o positivamente como es el caso
anteriormente descrito donde el niño recibe mucha atención tras el episodio y puede
conseguir ciertos privilegios (juguetes, jugar en horas de colegio, etc.).
No obstante, la línea de intervención central debe ser, como se ha comentado, la
exposición. En niños, la mejor opción es la que contempla la exposición gradual
(Desensibilización Sistemática), paso a paso, a partir del establecimiento de una jerarquía
previa de situaciones generadoras de ansiedad. El niño se irá aproximando de forma
progresiva de menor a mayor grado de ansiedad, no pasando a la etapa inmediatamente
superior si no ha alcanzado adecuadamente la anterior. Igualmente se aconseja utilizar la
exposición en vivo respecto a la imaginada.

Finalmente las orientaciones a los padres resultan fundamentales. Especialmente hay


orientarles para que sepan reforzar los pequeños avances positivos. También puede
ayudarnos establecer pequeñas actividades de juego o relajación donde el niño puede ensayar
técnicas sencillas para aprender a reducir su nivel de ansiedad (ver técnicas de relajación en
niños).

Trastorno bipolar en niños


Martes 19 de Noviembre de 2013
1- Introducción
2- Características específicas del TBP en niños
3- Criterios diagnósticos en niños
4- Epidemiología y evolución
5- Etiología
6- Evaluación
7-Tratamiento

1- Introducción
El trastorno bipolar (también conocido como trastorno maníaco-depresivo) es un trastorno cerebral
crónico caracterizado por episodios de cambios extremos y alteraciones en el humor, la energía, el
pensamiento y la conducta. Los síntomas más evidentes a nivel externo son los de comportamiento,
sin embargo, la enfermedad suele tener signos menos visible, pero graves a nivel cognitivo, cardíaco y
metabólico.
Los síntomas pueden aparecer gradual o repentinamente durante la infancia, la adolescencia o la edad
adulta. Los investigadores han identificado casos de trastorno bipolar en todos los grupos de edad
estudiados, incluyendo los niños preescolares.
El trastorno bipolar no afecta a todos los niños de la misma manera. La frecuencia, intensidad y
duración de los síntomas y la respuesta del niño al tratamiento varían dramáticamente.
La existencia del Trastorno Bipolar (TBP) en niños y adolescentes ha sido un tema controvertido a lo
largo de la historia de la psiquiatría y psicología infantil. A principios del siglo pasado, las teorías
psicoanalista predominantes en la época, señalaban que los niños, dado que poseían aún “estructuras
de personalidad inmaduras”, no eran susceptibles de padecer o experimentar estados extremos de las
alteraciones del humor. Fue a partir de los años 90 cuando empezó a tomar cuerpo la hipótesis de la
presencia del trastorno en menores de edad a partir de los estudios de algunos investigadores. Éstos
concluyeron que muchos de los síntomas del TBP en niños no coincidían con la forma en la que se
manifestaban durante la etapa adulta. Por tanto, no es que el TBP no existiera en niños sino que su
sintomatología no era reconocida como consecuencia del trastorno al ser sustancialmente diferente a
la de los mayores y manifestarse de otra manera en niños. Esta sintomatología fácilmente era
justificada por causa de otros trastornos propios de inicio en la infancia como el TDAH, trastorno con
el que presenta alta comorbilidad.
Hay que tener en cuenta, además, que algunas clasificaciones nosológicas como el CIE-10 o el DSM-IV
no incluyen este diagnóstico dentro de los trastornos de inicio en la niñez o adolescencia. No obstante,
El DSM-IV-TR (2.000) seña la que “no es raro que la edad de inicio de muchos trastornos localizados en
otras secciones sea durante la niñez o adolescencia”, con lo cual deja abierta esta puerta si bien sigue
la controversia al respecto.

2- Características específicas del TBP en niños


Algunos estudios efectuados en Harvard (Wozniak y col), describen el estado de ánimo en el TBP de
inicio en la infancia con las siguientes características:
1- Irritable, colérico, malgeniado, chiflado, soez, irrespetuoso, amenazante, enérgico.
2- Explosividad afectiva.
3- Inatento, atolondrado, insensato, acelerado, con accesos de risa incontrolados o siendo el payaso de
la clase.
4- Depresivo, triste, duro consigo mismo, tendencias suicidas, autodestructivo, autolesiones.
Estos mismos autores defienden la hipótesis de que la fase de grandiosidad (manía) se manifestaría
como desafío extremo u oposición. Igualmente concluyen que no hay síntoma único que sea la regla
de oro.
Otros autores encuentran variaciones en la sintomatología según la edad de presentación del cuadro.
El humor lábil, inestable, cambiante y la irritabilidad son especialmente llamativos en los pacientes
menores de 9 años (Carlson, 1983).
Clínicamente este fenómeno puede observarse en forma de cambios afectivos rápidos “tormentas
afectivas” que hacen que a menudo los padres describan a sus hijos como impredecibles, beligerantes,
desagradables, malintencionados, en definitiva y literalmente como un Dr. Jekyll y Mr. Hyde.

Estos niños, pues, presentaría su cara maníaca con un estado de ánimo irritable, explosivo, tomando a
veces, la forma de psicosis, con pobre funcionamiento social y con consecuencias devastadoras para el
niño y la propia familia que suelen verse desbordados. Por su exceso de energía, escaso juicio y
búsqueda de emociones fuertes, muchos de estos pequeños bipolares presentan actividad temeraria o
de índole sexual (Wilens y col.).

3- Criterios diagnósticos TBP niños ( DSM-IV):


 Un período marcado por ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable.

 Al menos se dan 3 de las características siguientes (o 4 si hay afecto irritable):

a- Grandiosidad o autoestima inflada.


b- Sueño disminuido
c- Locuacidad o apremio al hablar.
d- Fuga de ideas o pensamiento acelerado.
e- Distractibilidad.
f- Actividad aumentada o agitación psicomotriz.
g- Participación excesiva en actividades placenteras potencialmente peligrosas y con
consecuencias dolorosas.

4- Epidemiología y Evolución
Los trastornos bipolares podrían tener una prevalencia aproximada al 1% de la población. También se
ha postulado que la tercera parte de los 3,4 millones de niños y adolescentes con depresión en EEUU,
pudieran estar experimentando el comienzo temprano de enfermedad bipolar.
Aunque en los adultos el TBP afecta en la misma proporción a hombres y mujeres, en los casos de
inicio precoz aumenta la incidencia en varones, especialmente si el inicio del cuadro aparece antes de
los 13 años; las mujeres, por otro lado, tienen mayor predisposición para presentar cuadros depresivos,
aunque para menores de 12 años aumenta de nuevo la incidencia en varones.
Existen pocos datos sobre el curso natural y la evolución a largo plazo del TBP de inicio precoz,
principalmente en la edad prepuberal. Puig-Antich (1.980) describe una sintomatología cambiante a lo
largo de los años. En la edad prepuberal la duración de los episodios tanto maniacos como depresivos
tiende a ser corta con frecuentes cambios de un estado a otro. Cuando el niño entra en la
adolescencia, la duración de los episodios y de los períodos asintomáticos tiende a incrementarse,
presentado ya de adulto el cuadro clásico.
El funcionamiento psicosocial de esta población a menudo está comprometido. Hay dificultades de
autoestima, rendimiento académico, inestabilidad emocional y laboral, algunas veces ideación suicida.
El pronóstico se empeora con la comorbilidad, por ejemplo, con el TDAH, abuso de sustancias,
conducta de oposición, ansiedad y depresión, entre otros.
No parecen existir alteraciones de la capacidad intelectual relacionadas directamente con este
trastorno, si bien, sí suele darse en niños y adolescentes un bajo rendimiento escolar y dificultades de
aprendizaje en los momentos de mayor desestabilización. Igualmente su nivel de distraibilidad en los
episodios maníacos dificultará mucho su normal funcionamiento. Aparecerá el ánimo irritable y
beligerante con estallidos de enfado.
La relativa frecuencia de síntomas psicóticos en la presentación de la manía en estas edades, incluye la
aparición de alucinaciones, incluidas las auditivas, que pueden determinar en gran parte la mayor
tendencia hacia el diagnóstico erróneo de esquizofrenia.

5- Etiología
El TBP es uno de los trastornos mentales con mayor componente genético. Numerosos investigadores
han encontrado una incidencia incrementada de trastornos afectivos, tanto bipolares como
unipolares, en los padres de niños y adolescentes con TBP.
Un metaanálisis efectuado por Lapalme y col., reveló que los hijos de bipolares tienen 2,7 veces mayor
riesgo para padecer cualquier trastorno psiquiátrico y 4 veces más riesgo para desarrollar trastornos
afectivos.
No obstante y a pesar de que en la génesis del TBP sabemos que interaccionan factores genéticos,
biológicos y psicosociales, se desconocen los mecanismos concretos por los que se desarrolla el TBP
precoz. Aunque los factores genéticos y biológicos juegan un papel primordial en la génesis del
trastorno, los factores psicosociales pueden moldear la expresión de éstos y ahí su importancia.
Hoy en día se sabe que las situaciones de estrés adverso en la edad temprana, incluyendo abuso o
descuido en la niñez, se relacionan con un aumento en la tasa de prevalencia de depresión en el adulto.
6- Evaluación
La evaluación de este tipo de trastornos debe empezar con una anamnesis general del niño o
adolescente. Nos interesa conocer todos sus antecedentes médicos, posibles diagnósticos y
tratamientos. Especialmente todos aquellos que se pueden relacionar con el TBP (TDAH, Trastorno
de la Conducta, Trastorno del lenguaje, etc.). Hay que indagar la posible presencia de sintomatología
previa de depresión.
Igualmente para el caso de adolescentes habrá que indagar el posible consumo de sustancias tóxicas o
psicoactivas (alcohol, anfetaminas, cocaína, alucinógenos, cannabis u opiáceos) ya que estos podrían
explicar los síntomas y ser los causantes del cuadro.
Será también necesario efectuar una evaluación completa a nivel emocional. Al respecto pueden
utilizarse diferentes entrevistas estructuradas y cuestionarios dirigidos a los padres. El CBCL
(Achenbach) dispone de una escala de severidad de los síntomas de la manía para diferenciarla de un
TDAH. Según edad y estado del niño se podrá aplicar algún autoinforme (por ejemplo BASC). También
podemos utilizar técnicas proyectivas (test de la Familia, Casa, Árbol, etc.) que son menos intrusivas
y el niño (especialmente los más pequeños) lo viven como un juego. La observación participante,
puede ser también un buen recurso para el profesional si se dispone de acceso a los ambientes
naturales del niño.

En definitiva se requiere un análisis detallado tanto nivel histórico-evolutivo como a nivel actual.
Conocer el funcionamiento del niño en casa, escuela, etc. Los temas que más preocupan a los padres
respecto al funcionamiento de su hijo, así como las estrategias que han desarrollado para ayudarle y el
efecto que han causado.
Valorar el historial familiar y la posible presencia de trastornos depresivos y/o bipolares en los
familiares directos ya que esto podría ayudar al diagnóstico dada el alto componente genético
anteriormente comentado.

7- Tratamiento
El trastorno bipolar no afecta a todos los niños de la misma manera. La frecuencia, intensidad y
duración de los síntomas del niño y la respuesta del niño al tratamiento varían sustancialmente según
la edad.
El tratamiento es multidisciplinar. Fármacos, psicoterapia y entrenamiento para padres son los tres
ejes fundamentales. En los casos más extremos puede ser necesaria la ayuda de los servicios sociales,
especialmente cuando los padres no tienen recursos suficientes para afrontar el problema.
Los objetivos iniciales del tratamiento son aliviar el sufrimiento del niño y poner fin a los
comportamientos más peligrosos. Esto se logra mediante la reducción de los síntomas más severos,
como los pensamientos y acciones suicidas, agresión, comportamiento destructivo, psicosis y
trastornos del sueño.
En un primer momento una adecuada medicación prescrita por el correspondiente profesional de la
salud resulta imprescindible para conseguir una estabilización de los síntomas. Básicamente esta
medicación se basa en la experiencia con el paciente adulto, pero en niños resulta especialmente
complicado encontrar la combinación adecuada dada la riqueza de síntomas y comorbilidad con
ansiedad, depresión, trastornos de conducta, síntomas disfóricos o mixtos de irratibilidad, etc.
Normalmente se utiliza un estabilizador del estado de ánimo (Litio o los anticonvulsionantes como el
Tegretol o Depakote). A ello se añaden los antipsicóticos (Risperidona) y anticonvulsionantes de nueva
generación. Esta medicación debe ajustarse muy bien en niños dada la posibilidad de efectos
secundarios no deseados.

A nivel psicológico y dadas las características del trastorno deberemos actuar especialmente en el
terreno emocional-afectivo y también en el conductual. Estos niños son susceptibles de desarrollar
también problemas de vinculación con sus familiares y compañeros. El tratamiento psicológico debe ir
orientado a ayudarle a identificar su propio estado emocional para luego intentar poner en marcha
estrategias alternativas que le ayuden a su autoregulación.
Resulta también muy importante el Entrenamiento para padres. Los objetivos son que conozcan el
trastorno y acompañen de la forma más eficiente posible a su hijo para ayudarle en todo el proceso.
Es importante que los padres sean capaces de crear horarios regulares en los ciclos de sueño y comida.
También una alimentación sana y la práctica de cualquier ejercicio físico puede ayudar.
Hay que evitar por parte de los padres una excesiva tolerancia bajo la excusa del trastorno que padece
el hijo. Esto puede conllevar el aumento de conductas no deseadas. Debemos ser capaces de poner
límites a estos niños combinando un afecto incondicional pero la exigencia de unos límites
conductuales bien definidos.
Con el tratamiento apropiado y apoyo en casa y en la escuela, muchos niños con trastorno bipolar
lograr una notable reducción en la severidad, frecuencia y duración de sus episodios. Al igual que con
otras enfermedades crónicas como la diabetes y la epilepsia, los niños que reciben educación acerca
del trastorno bipolar pueden aprender a manejar y controlar sus síntomas a medida que crecen, y
algunos experimentan periodos largos de bienestar. No obstante, hay que tener en cuenta que, en
algunos casos, tras una desestabilización aguda, el niño puede precisar hospitalización.

Factores que pueden dificultar el tratamiento:


 Demora entre el inicio de la enfermedad y el tratamiento.

 No tomar la medicación según las indicaciones.

 No tener regulados los ciclos de sueño/vigilia

 Comorbilidad con otros trastornos.

 Consumo de alcohol, drogas u otros.

 Actitud negativa respecto al hogar o colegio.

 Vida sedentaria con poca motivación para actividades extraescolares.

 Eventos estresantes en el seno familiar (separaciones, pérdidas, problemas económicos, etc.)

 Padres con pocos recursos educativos o negligentes en sus cuidados especialmente a nivel afectivo.

 El insomnio infantil
 Martes 19 de Noviembre de 2013



 1- Introducción

2- Tipos de insomnio:
a) Insomnio debido a hábitos incorrectos
b) Insomnio por causas psicológicas
c) Insomnio psicofisiológico
d) Insomnio producido por alergia a algunos alimentos
e) Insomnio ideopático

3- Orientaciones para el tratamiento del insomnio:


a) Método Ferber (Adaptación)-Protocolo Actuación
b) Higiene del sueño
c) Tabla de normas higiénicas para mejorar sueño
d) Relajación
 1- Introducción
 El insomnio constituye una de las quejas más frecuentes en las consultas pediátricas y de
psicología infantil.
Según algunos autores, a partir de los 6 meses, se considera que un niño sufre insomnio si al
menos dos veces por semana necesita más de 45 minutos para quedarse dormido, o si se
despierta totalmente al menos una vez por semana, durante la noche, sin poder dormirse de
nuevo.

Se trata de una de una dificultad manifiesta en el niño, para el inicio o mantenimiento del
sueño. Así, se puede manifestar como dificultad para conciliar el sueño una vez acostado
(insomnio de inicio) o como un despertar temprano con incapacidad para volverse a dormir
(insomnio avanzado).
Si el despertar o despertares tienen lugar cuando se ha dormido al menos durante 6,5 horas
seguidas no se suelen considerar patológicos.

Como se expone más adelante hay diferentes tipos y las causas del mismo pueden ser muy
variadas. Desde malos hábitos adquiridos a problemas de tipo orgánico.
 2- Tipos de insomnio

 a) Insomnio debido a hábitos incorrectos
 Es el más frecuente en niños pequeños. Se estima que alrededor del 30% de la población
infantil lo sufriría en algún grado.

Con cierta frecuencia, muchos padres suelen explicar que el niño nunca ha dormido bien y que
desde el primer día han existido numerosos episodios de despertares nocturnos además de
dificultad para que el niño inicie el sueño sólo.

En este tipo de casos es muy habitual que el origen del problema se deba a la adquisición de
hábitos adquiridos, consentidos y reforzados por los propios padres o, en su defecto, por los
cuidadores de turno.

La sobreprotección parental o la incoherencia normativa (falta de criterios unificados por


parte de las personas que cuidan al niño) juegan un papel importante en el inicio de la
resistencia a acostarse.
Suele aparecer en lactantes de seis meses hasta niños de cinco años, produciendo una
considerable distorsión de su propio sueño y el de sus padres.

Las consecuencias a corto-medio plazo son la irritabilidad, la dependencia de la madre y, a


largo plazo, trastornos del desarrollo por la alteración en la secreción de la hormona del
crecimiento. En el seno de la familia se puede desarrollar rechazo del niño, inseguridad e
incluso agresividad (Estivill, 1.998).
Un niño que a los cinco años no ha superado su problema de insomnio tiene más posibilidades
de sufrir trastornos de sueño cuando sea mayor que otro que duerma bien.

Se supone que un niño con cinco años tiene ya la capacidad para entender perfectamente lo
que le piden los padres (que intente dormir toda la noche en su cama y no salga de la
habitación). Si el niño sigue incapaz de controlar el sueño a esta edad, es posible que
aparezcan asociados problemas de otra índole (sonambulismo, pesadillas, etc.).

Parece ser que el tratamiento más efectivo (sino el único) eficaz es el denominado
reeducación de los hábitos de sueño mediante técnicas conductuales. En especial el método
de las aproximaciones sucesivas descrito inicialmente por Ferber (1.993) y que más adelante
se expone (orientaciones para el tratamiento del insomnio infantil).
 b) Insomnio por causas psicológicas
 Otras causas a tener en cuenta en la aparición del insomnio son las de tipo psicológico. En este
caso, el tratamiento debe dirigirse más a solucionar el problema que causa la ansiedad.

Cuando el insomnio aparece en un determinado momento del desarrollo del niño, sin historia
previa de episodios, puede tratarse de insomnio transitorio producido por una pluralidad de
factores que aumentan la vulnerabilidad a padecerlo. Entre otros, el grado de activación, los
estilos cognitivos obsesivos, problemas puntuales en el terreno emocional, familiar, social o
escolar.

También hay que valorar los factores mantenedores del problema tales como los malos
hábitos de sueño (dormir demasiado, fuera de las horas, con cambios frecuentes en la hora de
acostarse y levantarse, actividades incompatibles con el sueño, consumo de estimulantes,
siestas durante el día, etc.).

Las consecuencias del insomnio pueden producir al día siguiente fatiga, alteraciones del
estado de ánimo y problemas de rendimiento en todos los ámbitos. Por tanto, especialmente
cuando es persistente en el tiempo, se recomienda que sea evaluado por un profesional de la
salud.

Algunos estudios relacionan los episodios de insomnio recurrentes en la infancia con una
vulnerabilidad significativa a padecer trastornos depresivos en la etapa adulta.
 c) Insomnio psicofisiológico
 Se trata de un tipo de insomnio aprendido que se desarrolla como consecuencia de una
tensión condicionada y somatizada. Por ejemplo, situaciones que se repiten y en los que se da
una asociación de problemas de sueño con estímulos situacionales (cama, dormitorio, ruido...)
o temporales (hora de acostarse) lo que provoca una activación condicionada, a veces en
forma de ansiedad anticipatoria, que es incompatible con la conciliación del sueño.

Los individuos con este tipo de insomnio reaccionan frente al estrés somatizando la ansiedad
con agitación, aumento de la tensión muscular, etc. La consecuencia es una dificultad
importante para conseguir el sueño.
Se produce con mayor proporción en la adolescencia y juventud.
 d) Insomnio producido por alergia a los alimentos
 Se ha descrito principalmente en niños, se caracteriza por una marcada disminución del
tiempo total del sueño, sin que ningún tratamiento logre solucionar el problema. Es posible
que la alergia no se manifiesta con ningún otro síntoma y, por tanto, sea de difícil detección.

Normalmente está relacionada con la alergia a algún componente de la leche de vaca. Si este
fuera el caso, la sustitución por una leche hipoalergénica resolvería el problema en un plazo de
1 a 4 semanas.
 e) Insomnio ideopático
 Relacionado con una alteración leve de los mecanismos neurológicos básicos del sueño-vigilia.
Suele originarse en la infancia y es una de las formas más persistentes.

 3- Orientaciones para el tratamiento del insomnio
 Nos centraremos básicamente en el insomnio por causas psicológicas y el debido a malos
hábitos adquiridos.
En el primer caso es evidente que cuando las causas se ubican en factores externos
(acontecimientos recientes que se viven con estrés, cambios de colegio, malos tratos, etc.), es
importante efectuar una evaluación completa de los mismos y saber como están afectando al
funcionamiento cotidiano del niño. El tratamiento, según el caso, se ajustará con el fin de
minimizar los factores desencadenantes, al tiempo que debemos proveer al niño de
mecanismos útiles para poder afrontarlos con la mayor eficacia. Al respecto pueden utilizarse
las diferentes técnicas cognitivo-conductuales (desensibilización,entrenamiento en
autoinstrucciones, relajación, intención paradójica, etc.). Sin embargo, deberá tenerse en
cuenta la edad del niño y/o su capacidad para entender las instrucciones.

Algunos autores (Hauri y Linde, 1.992) han diseñado una serie de ejercicios físicos sencillos
que realizados antes de acostarse, eliminan la tensión y facilitan el sueño. Estos ejercicios
combinan balanceos de las extremidades, giros de la cabeza, estiramientos y automasaje en la
cabeza.

Se asume que cualquier ejercicio de relajación muscular o mental previa al sueño puede ser un
buen inductor del mismo.

Hay programas para tratar el insomnio infantil mucho más estructurados y que combinan una
serie de acciones y condiciones. Es el caso del Método Ferber que se utiliza para corregir el
insomnio cuando es producido por hábitos incorrectos.
Este método ha sido criticado desde diferentes ámbitos debido a que su aplicación pude
comportar supuestamente ciertas repercusiones emocionales en los niños (indefensión
aprendida, depresión). Creo que es necesario conocer el perfil del niño antes de aplicar
sistemas demasiado rígidos así como tener en cuenta el factor edad. A menor edad
deberemos ser más permisibles. Es necesario encontrar un equilibrio entre la necesidad de
corregir y establecer hábitos, con los de conciliar los miedos infantiles y potenciar la
vinculación afectiva.

A continuación se muestra una adaptación del mismo:


 a) Método Ferber (Adaptación)-Protocolo Actuación:
1- Se requiere la presencia de ambos padres en la consulta.
2- Establecimiento del diagnóstico de insomnio infantil por hábitos incorrectos, en base a la
entrevista efectuada y los datos aportados.
3- Explicación detallada a los padres de la naturaleza conductual del insomnio del niño.
4- Explicación de la correcta aplicación de rutinas preparatorias para que el niño concilie el
sueño y que los padres deben realizar entre 5-10 minutos antes de la hora de dormir
establecida para el niño:

a) La situación de inicio de sueño debe hacerse agradable y tranquila.

b) Los padres deben colocar a su hijo en su cuna o cama y, si lo desean, pueden contarle
algún cuento corto.

c) Es recomendable utilizar objetos transicionales llamativos (muñecos de peluche) que


acompañen al niño en su entorno inmediato al dormir.

d) El niño debe comprender que este tiempo especial junto a sus padres no se va a prolongar
más allá de 5-10 minutos. Durante dicho período, el niño debe mantenerse despierto, con
lasluces de su habitación encendidas.

e) Un poco antes de que transcurran esos 5-10 minutos, alguno de los padres debe
permanecer en la habitación y utilizar con voz tranquila y segura la siguiente consigna (que
no debe durar más de 1 minuto): "El papá/mamá quiere que aprendas a dormir sólo, así que
aquí tienes tu osito (o cualquier otro juguete u objeto de su preferencia), buenas noches
cariño". Seguidamente el padre/madre debe salir inmediatamente de la habitación.

f) Los padres deben salir de la habitación dejando al niño despierto y no entrar de nuevo
salvo para reafirmar la consigna anterior. Las entradas en el cuarto deben seguir un
programa de esperas progresivas preestablecido, y nunca deben hacerse para que el niño
deje de llorar opara ayudarle a dormir. Las entradas en la habitacióndel niño no deben ser
contingentes al llanto o demanda del mismo, sino que siguen siempre un tiempo de espera
que es más largo a cada entrada.

 b) Higiene del sueño


 En general, se denomina higiene de sueño a todas aquellas prácticas dirigidas a modificar
factores como la nutrición, el ejercicio físico, la temperatura, etc, con el objetivo de facilitar el
mantenimiento de un sueño nocturno y una vigilia diurna normales.
Estos factores no suelen ser lo suficientemente severos como para constituir la causa primaria
de los trastornos de sueño pero, pueden complicar un problema de sueño ya existente y
dificultar la respuesta al tratamiento.

Existe una considerable variación en la sensibilidad de los niños y adolescentes a estos


factores, de este modo, habrá sujetos que se adapten a las condiciones ambientales mejor
que otros aunque en todos los casos, cuando dichas condiciones no son óptimas, la calidad del
sueño se verá comprometida.
Por ejemplo, el ruido suele aumentar el número de movimientos que realizamos en la cama y
produce breves despertares, que aunque no son recordados por la mañana, ejercen una
sensación de no haber dormido bien.
Otros factores importantes que pueden dar lugar a insomnio transitorio son la temperatura
(por defecto o exceso). El margen aconsejado se sitúa entre 16 y 22 grados.

También hay que intensificar la dieta saludable (los alimentos ricos en hidratos de carbono
favorecen el sueño, especialmente la leche es un producto popularmente utilizado contra el
insomnio).

El ejercicio físico realizado de forma adecuada suele mejorar el descanso (evitar el ejercicio
intenso justo antes de dormir ya que puede produce activación del sistema autónomo y puede
intensificar los despertares).

Finalmente, evitar el consumo de sustancias estimulantes o con cafeína (coca-cola,


chocolate...) y también del tabaco en adolescentes. A pesar que la cantidad necesaria de estas
sustancias para alterar el sueño varía de unos niños a otros, lo cierto es que en todos ellos se
producirá un incremento de la latencia del sueño, de los despertares nocturnos con una
reducción del sueño total y de su calidad.
 c) Tabla de normas higiénicas para mejorar sueño
Factores Ambientales Factores de la salud
1- Evitar o reducir el ruido. Mantener unos horarios regulares, tanto de
acostarse como de levantarse (incluidos días
festivos).
2- No utilizar colores muy llamativos en la Con niños pequeños se les puede leer un cuento
decoración de la habitación. antes de dormir. Los mayores pueden dedicar un
tiempo para hablar de sus "preocupaciones" antes
de iniciar el sueño. Esto les ayudará a controlar
pensamientos esporádicos que interfieren con el
inicio del sueño.
3- Temperatura entre 16 y 22 grados Adecuado a la edad, practicar algo de ejercicio,
(debe ser constante). preferentemente por la mañana o al mediodia.
4- Ventilar bien la habitación durante el Las medidas clásicas del baño antes de acostarse
día y por la noche si fuera necesario. o cualquier actividad rutinaria efectuada antes del
sueño (leer, escuchar un cuento...) nos predispone
a estar más relajados para iniciar el sueño más
rápidamente.
5- Elegir un colchón de buena calidad y Evitar la ingesta de estimulantes (café, chocolate,
una cama no demasiado estrecha. té, tabaco, etc.).
6- No utilizar demasiadas mantas. Si el Tener en cuenta que algunos fármacos pueden
peso es excesivo puede molestar a los ocasionar insomnio.
niños más pequeños. Una sola manta
ligera y flexible es más adecuado.
7- Utilizar almohadas adecuadas, no Evitar ingesta de alcohol.
demasiado gruesas.
8- Evitar el exceso de luz. Esperar al menos dos horas después de cenar,
antes de acostarse.
9- Evitar la luz brillante si se despierta Regular las siestas (mejor que sean a primera hora
durante la noche. de la tarde). Establecer rutinas para las diferentes
actividades (comidas, ocio, colegio, et.), y
ajustarse lo más posible a ellas.
10- Evitar el exceso de polvo y humedad en Los alimentos ricos en hidratos de carbono, calcio
la habitación. y vitamina B, tienen propiedades sedantes, por
ello, son recomendables para la cena. El chocolate
y el azucar tienen el efecto contrario y deben
utilizarse con prudencia antes de acostarse.
11- Si el niño tiene miedo, se puede dejar En caso de despartarse por la noche no dar de
encendido un pequeño piloto o punto comer (sólo agua).
de luz ténue.
 d) Relajación


 Según la edad del niño y su capacidad de comprender y seguir instrucciones, podemos utilizar
técnicas de relajación para favorecer el tránsito del estado de vigilia al del sueño.

Estas técnicas se pueden basar en ejercicios de tensión-distensión de diferentes grupos


musculares (se puede empezar por la cabeza, cuerpo, extremidades superiores e inferores).
Así se le dan instrucciones para que apriete las manos o empuje su espalda contra la cama
para después relajar ese grupo.

El control de la respiración (concentrándose en el sonido del aire al entrar y salir por la boca),
el contar hacia atrás desde 10 imaginando que vamos bajando los peldaños de una escalera,
son también formas de focalizar la atención e inducir un estado de relajación.

En niños más pequeños puede utilizarse su imaginación y pedirles que se imaginen que son
cualquier objeto, juguete o algo que para él sea significativo y relajante. A partir de aquí
podemos inducirles sensaciones agradables de calor, distensión muscular, etc (por ejemplo
puede imaginar que es una gran esponja y va absorbiendo un agradable calor).

Más información: Técnicas Relajación para niños

Las pautas antes señaladas sólo quieren aportar una pincelada general de las posibilidades de la
relajación con niños. El uso de unas u otras dependerá de la edad del niño y sus características de
temperamento.

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