INFORME DE INVESTIGACIÓN DE UN ACCIDENTE SEGÚN LAS NORMAS

ILCI, SOCIOTÉCNICO, ISHIKAWA Y ANSI Z. 16.2.

SAIDY BUELVAS CASTRO

ANDREA DELGADO
CARLOS SALGADO

UNIVERSIDAD DEL ATLÁNTICO

FACULTAD DE INGENIERÍA
PROGRAMA DE INGENIERÍA AGROINDUSTRIAL
BARRANQUILLA
2019
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE UN ACCIDENTE SEGÚN LOS METODOS
ILCI, SOCIOTÉCNICO, ISHIKAWA Y ANSI Z. 16.2.

SAIDY BUELVAS CASTRO

ANDREA DELGADO
CARLOS SALGADO

TRABAJO DE APLICACIÓN SALUD OCUPACIONAL

DOCENTE:
JESÚS MARÍA CONSUEGRA GUTIÉRREZ
M.Sc. Ciencias Ambientales

UNIVERSIDAD DEL ATLÁNTICO

FACULTAD DE INGENIERÍA
PROGRAMA DE INGENIERÍA AGROINDUSTRIAL
BARRANQUILLA
2019
 INTRODUCCION.

La investigación de accidentes es una modalidad preventiva en caminada a

detectar y controlar las causas que causaron un determinado accidente, con el fin
de evitar la repetición de uno igual o similar al ya ocurrido. Se debe estudiar
detalladamente todos los hechos, declaraciones o informaciones relacionadas, un
plan de acción para solucionar el problema que dio origen al dicho accidente. Los
incidentes que no involucran lesiones o daños a la propiedad deben ser
investigados si o si para determinar los riesgos que deben corregirse
oportunamente. Es importante, que el trabajador sepa que él debe participar en las
capacitaciones de prevención de accidentes, ya que de él depende en gran
medida en control de los riesgos dentro y por fuera de la empresa.

Todos los materiales o máquinas pueden no ser seguros si la persona que los
maneja, no lo hace en la forma debidamente correcta y segura, o en algunos
casos no sabe cómo hacerlo.

Si el trabajador es el que sufre la lesión y las consecuencias del accidente,

entonces él es quien debe aplicar las normas de seguridad, que le han instruido en
una capacitación, supervisor o el asesor de prevención de riesgos.

Es por esa razón que en el presente trabajo se emplea la normas ANSI (American
National Standard Institute) Z-16.2 para identificar los hechos básicos relacionados
con la naturaleza y ocurrencia de las lesiones, el modelo sociotécnico (árbol de
causas) como método de investigación para determinar las causas de los
accidentes y finalmente la norma ANSI Z-16.1 para calcular las medidas de
experiencia en lesiones.

Es por esa razón que en el presente trabajo se emplea las normas ILCI,
SOCIOTÉCNICO, ISHIKAWA Y ANSI Z. 16.2. para identificar los hechos básicos
relacionados con la naturaleza y ocurrencia de las lesiones y como método de
investigación para determinar las causas de los accidentes.
 OBJETIVOS.

 OBJETIVO GENERAL.
Aplicar correctamente las normas normas ILCI, SOCIOTÉCNICO,
ISHIKAWA Y ANSI Z. 16.2. en cualquier accidente de trabajo sufrido por
una persona.

 OBJETIVOS ESPECIFICO.

o Conocer los hechos y su naturaleza que han tenido lugar para que
se materialice el accidente.
o Evitar que esas mismas causas provoquen un accidente igual o
similar.
o Promover un plan de mejora donde se determinen las medidas
correctivas y preventivas.
o Calcular las lesiones generadas, la gravedad de esta, el índice de
ocurrencia y el índice de incapacidad.
 DESCRIPCION DEL ACCIDENTE.

Un trabajador utilizaba un montacargas con el objetivo de trasportar una carga

correspondiente desde una bodega, allí se encontraba dicha carga y se dirigía
hacia el departamento técnico. El supervisor le solicitó que realizara la actividad de
forma alígera, exigidas por su jefe de alto mando. El montacargas presentaba
fallas en el sistema hidráulico, el trabajador le informo a su supervisor, pero este le
dijo “que después lo revisarían esa falla” la iluminación en el pasillo era deficiente
debido a falta de orden mantenimiento por parte del supervisor. Los cargadores
del montacargas no reaccionaron debidamente a los controles dados por dicho
operario, lo que ocasiono que rompieran las cajas que contenían éter dietílico, una
sustancia con efectos nocivos y riesgo de explosión, provocando un derrame de
este. El operario, en vez de activar la alarma de inmediato, se aproximó a las cajas
para observar cual era el producto derramado, al inhalarlo, perdió el conocimiento.
En vista de que el operario no aparecía el supervisor procedió a buscarlo, lo
encontró tirado en medio del pasillo, junto al monta cargas él no se acercó mucho,
y salió rápidamente donde la persona encargada de los accidentes de trabajo y
este activo la alarma inmediatamente.

El personal de la empresa no sabía qué hacer en este caso, debido a que la ficha
de seguridad del éter dietílico no se encontraba en el archivo, y no existía manual
en caso de accidentes con montacargas.
 Figura 1.

METODO DE CAUSALIDAD ILCI.

En la antigüedad los músculos eran responsables de la energía utilizada para

la producción de bienes y servicios, y los individuos podían tener un mayor
control sobre los riesgos a los cuales estaban expuestos. En la sociedad
Industrial de hoy, la producción se lleva a cabo a través de otras fuentes de
energía, lo que hace que el individuo no siempre tenga el control directo
sobre los riesgos que pueden ocasionar un accidente de trabajo. Esta
situación hace que el fenómeno de causalidad sea complejo y necesite ser
comprendido a profundidad para poder mejorar la prevención de los
accidentes. Las teorías y modelos sobre los accidentes juegan un papel
importante en la recolección deinformación sobre los riesgos que pueden llevar a
la ocurrencia de una lesión o daño material. Estos ayudan al investigador a:Crear
una imagen mental de la secuencia del accidente,Hacer las preguntas
correctas,Verificar que todos los datos importantes estén presentes,Analizar
relaciones entre piezas de informaciónIdentificar acciones remedialesHeinrich
(1936), desarrolló esta teoría, conocida como la teoría Dominó. En este
modelo el accidente se describe como una cadena de condiciones y eventos
que culminan en un accidente. Propone en la cadena cinco factores
secuenciales en la cual cada factor influye sobre el siguiente. Estos factores
son: ambiente social, falla del trabajador, acto inseguro junto con un riesgo
mecánico o físico, el accidente y el daño o lesión. Heinrich sugirió que los
accidentes se podrían prevenir si se paraba la cadena causal eliminando
uno de estos factores.

Este Modelo ha influenciado el desarrollo de los diferentes esquemas para

la clasificación de los accidentes. La tendencia actual es la de incluir en el análisis
de las causas los factores administrativos o de gestión llamando la atención
sobre el impacto que tienen estos en la posibilidad de ocurrencia de actos
y condiciones inseguras. El Instituto para el control total de pérdidas (Bird y
Germain 1985), ha modificado la teoría Dominó original incluyendo la gestión
de la gerencia y la falta de control como causas desencadenantes de los
eventos. También ha reemplazado al final de la cadena el término lesión,
por uno másamplio: pérdida, el cual incluye daños a las personas, daños
materiales y daños ambientales. Las causas básicas o causas raíz,
incluyen elementos administrativos generales similares a aquellos
encontrados en los programas de calidad. El siguiente gráfico ilustra las
entradas y las salidas del modelo de causalidad del accidente. Más adelante
se incluirá una explicación más detallada de los elementos de la cadena
causal.

Figura 2.

APLICACIÓN DEL METODO DE CAUSALIDAD ILCI.

 Faltas de control. Causas basicas. Causas inmediatas. Incidente. Perdida

Si existe un El trabajador El area o corredor Motacargas con Inhlacion de eter

protocolo de estaba donde se una falla en la parte dietilico perdida de
trabajo de condicionado hacer encontraba estas hidraulica del la conciencia y
controles a seguir la tarea de manera cajas, estaba con elevador, causando problemas para
pero este se rapida. poco iluminacion, el rompimiento de respirar
encuentra no hubo una mas la falla del las cajas que
completamente capacitacion con elevador del monta contenia el eter
errado. anterioridad de cargas produju dietilico. el
como evitar dicho incidente y trabajador se baja
accidentes en tambien este del monta cargar a
montacargas. tecnico estaba bajo revisar que era lo
presion de que habia roto, al
la no existencia de acercarse pierde la
un manual de supervisor que lo
mando hacer esta consiencia.
accidentes en
montacargas tarea con rapidez.

ENFOQUE SOCIOTECNICO: ÁRBOL DE CAUSAS.

El modelo de árbol de causas es una técnica encaminada a la investigación de los

accidentes tomando como eje central el análisis de las causas que llevaron a la
materialización de este, utilizando una representación gráfica en una secuencia
lógica de todas aquellas condiciones o factores de riesgo que influyeron en forma
sucesiva, además de una concatenación en forma cronológica. El análisis de cada
una de las causas que fueron identificadas en el árbol nos permitirá realizar el
control pertinente en cada una de ellas hasta llegar a la raíz de las causas y lograr
una prevención completa.

El método árbol de causas persigue evidenciar las relaciones entre los

hechos que han contribuido en la producción del accidente.

La pregunta clave es '¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se
produjera?'. Se persigue reconstruir las circunstancias que había en el momento
inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron la
materialización del mismo.
Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar,
condiciones del agente material, condiciones materiales del puesto de trabajo,
formación y experiencia del accidentado, métodos de trabajo, organización de la
empresa... y todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés
para describir cómo se desencadenó el accidente.

La construcción del árbol es un proceso lógico que consta de dos fases

diferenciadas:

1. Toma de datos: Lo primero que hay que saber es qué ha ocurrido. Para ello
deberemos tomar información de primera mano. Esta información se encuentra en
el lugar del accidente, en la declaración de los testigos, en la reconstrucción del
accidente, en las aportaciones del mando intermedio, del técnico/a....

2. Investigación del accidente: La investigación propiamente consiste en

establecer relaciones entre las diferentes informaciones. Se construye un 'árbol'
partiendo del suceso último: daño o lesión. A partir del suceso último se delimitan
sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformación del árbol
remontando sistemáticamente de hecho en hecho, respondiendo a la
pregunta '¿qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?'.

Se busca así  no quedarse sólo en las causas inmediatas que desencadenaron el

último suceso, sino identificar problemas de fondo que originaron las
condiciones en las que sucedió el accidentes. Las medidas que se adopten, por
ejemplo, respecto a la mejora de la acción preventiva, servirán para la mejora
global y así para evitar otros accidentes.

Para aplicar el enfoque sociotécnico se aplica el siguiente método:

1. Recolección de información: Identificar las causas o disfunciones.

2. Asignar los elementos del sistema a cada una de las causas como se
observa en la figura 3.
Figura 3. Asignación de los elementos del sistema

Fuente 3. Ing. Jaime Giraldo. Módulo de Seguridad

3. Buscar la interrelación de las causas como se observa en la figura 4.

Figura 4. Interrelación de causas

Fuente 4. Ing. Jaime Giraldo. Módulo de Seguridad

4. Construir el árbol de causas como se observa en la figura 5

Figura5. Elaboración árbol de causas.

Fuente 5. Ing. Jaime Giraldo. Módulo de Seguridad

5. Administrar la información: plantear medidas correctivas y preventivas

APLICACIÓN DEL METODO SOCIOTECNICO: ARBOL DE CAUSAS.

 Agruparemos las disfunciones y asignaciones de elementos del sistema:

Tabla 1. Disfunciones y asignación de elementos del sistema

Disfunción elemento
Inhalación H
Choque contra las cajas del Éter etílico H
Pérdida del conocimiento H
Elevadores del montacargas en mal estado T
Pasillo sin buena iluminación eléctrica H
Falta de mantenimiento T
Realización de la tarea de forma insegura H
La orden del supervisor fue inadecuada O
Ausencia de aplicación de estándares de seguridad H
Falta en vigilancia de cumplimiento en los procedimientos seguros O
Falla en la administración de seguridad O
Fuente 2. Los autores

 Descripción de las disfunciones:

 Inhalación:  La inhalación es la aspiración por parte de una persona
o animal de un gas, de un vapor o de una sustancia pulverizada,
especialmente si se hace por la nariz.
 Choque contra las cajas del Éter etílico: Acción que hace el
técnico que maneja el montacargas, pero lo hace de forma indebida
y rápida por eso se produce el choque.
 Pérdida del conocimiento: La pérdida del conocimiento breve (o
desmayo) suele ser causada por deshidratación, glucemia baja o presión
arterial baja temporal y por la inhalación de sustancias químicas toxicas.
 Elevadores del montacargas en mal estado: Plataforma para
elevar objetos con parte hidráulica averiada.
 Pasillo sin buena iluminación eléctrica: Falla por parte del
personal encargado en comunicarle al departamento de
mantenimiento la falta de iluminación eléctrica en dicho pasillo.
 Falta de mantenimiento: Ausencia por parte del departamento por
hacer los controles debidamente en el tiempo correspondiente a las
máquinas y a las instalaciones de la empresa.
 Realización de la tarea de forma insegura: Accion en la cual se
realiza una labor de manera incierta, sin los debidos mantenimiento y
tiempos no adecuados.
 La orden del supervisor fue inadecuada: falta de responsabilidad
por parte del jefe de área al mandar a realizar la tarea bajo una
condición no adecuada.
 Ausencia de aplicación de estándares de seguridad: Falta de
conocimiento sobre la seguridad y salud en el trabajo.
 Falta en vigilancia de cumplimiento en los procedimientos
seguros: El personal del departamento de seguridad y salud en el
trabajo no da los conocimientos necesarios a los trabajadores de la
empresa para prevenir accidentes de trabajo.
 Falla en la administración de seguridad: Ausencia de
capacitaciones al personal de la empresa.
ARBOL DE CAUSAS DEL ACCIDENTE.

ANALISIS DEL ARBOL DE CAUSAS.

En el árbol de causas se muestra todas aquellas disfunciones que de una u otra

forma influyeron para que se diera como resultado final un accidente que derivó en
la inhalación y pérdida de conocimiento. Si bien es sabido, este accidente pudo
haber sido prevenido ejecutando un mantenimiento adecuado y previniendo la
rapidez con que se le pidió realizar la tarea, en donde los elevadores del
montacargas estuvieran en buen estado; sin embargo, este corresponde
solamente a uno de los varios eslabones que se deben corregir para que no se
vuelvan a presentar accidentes de esta misma naturaleza o de una mayor
gravedad. Es por esto precisamente que el modelo sociotécnico (árbol de causas)
ataca a cada uno de los responsables involucrados, desde el primero hasta el
último evitando la parcialización de la prevención.

Si solamente se realizara un control sobre la disfunción de mantenimiento

inadecuado y capacitaciones al personal de cómo prevenir accidentes quedarían
algunos puntos importantes sin atender que podrían llevar a que se presente un
nuevo accidente, como lo son:

 No se hubiera podido detectar la falta de competencia y compromiso por

parte del supervisor y la organización en general, para detectar el riesgo al
cual se estaba sometiendo el trabajador al realizar la tarea sin el respectivo
mantenimiento del montacargas y con la condición de realizarla rápido.
 No se hubiera podido detectar las fallas de los procedimientos operativos.
 No se hubiera podido detectar las fallas en la administración de la
seguridad.

Plan de mejoramiento.

Tabla 2 Estrategias de trabajo

Situación Causa(s) Estrategias

El departamento de mantenimiento debe

revisar su programa establecido.
Mantenimiento
inadecuado

Es fundamental que la persona encargada

de llevar a cabo la supervisión general de
Monta cargas cada uno de los departamentos mantenga
con fallo en los un compromiso latente, y siempre infunda
Supervisión de a los jefes de los departamentos la
elevadores
procedimiento
 insuficiente

importancia de cumplir con cada uno de

los procesos de mantenimiento

Importante que los trabajadores reciban

constantemente entrenamientos y
Realización de la capacitaciones, sin importar el tiempo que
tarea de forma lleven desarrollando una actividad,
insegura La gerencia por su parte debe realizar
constantes actividades lúdicas dirigidas a
mostrar a los trabajadores la eficacia de.

Ausencia de
Orden mal
aplicación de
realizada
estándares de
seguridad
Estas actividades deben ir acompañadas
de un seguimiento en conjunto por parte
del supervisor y de los jefes de los
departamentos, generando compromiso a
nivel organizacional.
La organización debe asegurarse que
todos los procedimientos documentados se
lleven a cabo en los procesos.
Si se hiciera necesario modificarlos, se
debe contar con los jefes de áreas y se
pueden escoger dos o 3 trabajadores, ya
Fallas en que ellos son los más implicados en el
procedimiento momento de desarrollar los procesos.
s operativos Es de suma importancia que se realicen
reuniones periódicas con todos los
integrantes de la empresa para socializar
 las veces que fuera necesario el contenido
de los procedimientos
Fuente 3. Los autores

DIAGRAMA DE ISHIKAWA

El Diagrama de Ishikawa, también conocido como Diagrama de Espina de

Pescado o Diagrama de Causa y Efecto, es una herramienta de la calidad que
ayuda a levantar las causas-raíces de un problema, analizando todos los factores
que involucran la ejecución del proceso.
Creado en la década de 60, por Kaoru Ishikawa, el diagrama tiene en cuenta
todos los aspectos que pueden haber llevado a la ocurrencia del problema, de esa
forma, al utilizarlo, las posibilidades de que algún detalle sea olvidado disminuyen
considerablemente.
En la metodología, todo problema tiene causas específicas, y esas causas deben
ser analizadas y probadas, una a una, a fin de comprobar cuál de ellas está
realmente causando el efecto (problema) que se quiere eliminar. Eliminado las
causas, se elimina el problema.

El Diagrama de Ishikawa es una herramienta práctica, muy utilizada para realizar

el análisis de las causas-raíces en evaluaciones de no conformidades, como se
muestra en el ejemplo siguiente.

Figura 5. Diagrama de Ishikawa.

Fuente 6. PEINADO,Jurandir,GRAEML, Alexandre Reis

COMO HACER UN DIAGRAMA DE ISHIKAWA.

Para realizar el análisis de causas utilizando el diagrama de Ishikawa, basta con

seguir algunos pasos. Ver sólo:

• Define el problema (efecto) que se va a analizar.

• dibuje una flecha horizontal apuntando hacia la derecha y escriba el problema
dentro de un rectángulo ubicado en la punta de la flecha.
• Realice una brainstorming (tormenta de ideas) para levantar las posibles
causas que puedan estar generando el problema. Para ello, procure responder a
la siguiente pregunta: “¿Por qué esto está sucediendo?”.
• Se dividen las causas identificadas en categorías, por ejemplo: máquina, mano
de obra, método y materiales o de la forma que sea más coherente con el
problema analizado y el contexto de su empresa.
• Luego de definir las sub-causas, es decir, los factores que llevaron aquella causa
a suceder.
Es importante resaltar que, originalmente, se proponen 6 categorías por el
método, que son: Máquina, Materiales, Mano de obra, Medio ambiente, Método
y Medidas (los 6Ms). Sin embargo, no todos los procesos o problemas se utilizan
 de todos estos factores, así que es necesario evaluar cuáles de ellos están
presentes o son importantes para la ejecución.

APLICACIÓN DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Maquina Personal

Personal sin conocimiento

No se sigue un programa de en seguridad y salud en el
mantenimiento trabajo.
correctamente.
El personal coloco una Sustancia
química en el lugar inadecuado.
Falla en la parte
hidráulica de los
elevadores Falla en el
programa de
comunicación
de riesgos.
Condiciones de
trabajo bajo presión
del tiempo.

Capacitaciones a Falta de iluminación eléctrica en el área

los supervisores. de trabajo.

Métodos
Medio
ambiente.
 NORMA ANSI Z. 16.2.

El objeto de esta norma, es suministrar un método de registrar los hechos

esenciales, relacionados con las lesiones sufridas en el curso del trabajo y con los
accidentes que produjeron esas lesiones, para su utilización en la prevención de
los mismos.

Los procedimientos de esta norma no se han concebido ni están destinados para

aplicarse, el análisis o registro de hechos relacionados con accidentes que no
hayan producido lesión en las personas.

El propósito del procedimiento especificado en esta norma, es identificar y

registrar ciertos hechos claves acerca de cada lesión y del accidente que la
produjo; en una forma que permitirá compilarlos, para mostrar la tendencia general
de la ocurrencia de lesiones y accidentes, detalles analíticos tan grandes como
fuere posible. Estas tendencias, generalmente están destinadas a servir de guías
en las áreas, condiciones y circunstancias, hacia las cuales deben dirigirse los
esfuerzos de la prevención de accidentes, para obtener mayores beneficios.
No se pretende que el procedimiento de registro señale culpa o responsabilidad en
la ocurrencia de los accidentes. Por el contrario, el procedimiento está ideado
simplemente, como un método de registrar hechos fácilmente obtenibles acerca
de los accidentes, sin tener en cuenta si ha habido alguna culpa, o posibilidad de
corregir las condiciones o circunstancias que ocasionan los accidentes.

No intenta la norma establecer o imponer un método óptimo de registro o

investigación de accidentes. Los datos que aquí se especifican para ser
recopilados, sólo constituyen un sistema mínimo para una aceptable investigación
y registro de accidentes; no debiendo considerarse que una investigación y
registro más amplio sea innecesaria o indeseable.

Un informe completo para cualquier caso de lesión, consistirá en consignar el dato

correspondiente en cada una de las siguientes categorías o clasificaciones:

1. Naturaleza de la lesión.
2. Parte del cuerpo afectada.
3. Agente de la lesión.
4. Tipo de accidente.
5. Condición ambiental peligrosa.
6. Agente del accidente.
7. Parte del agente del accidente.
8. Acto inseguro.

APLICACIÓN DE LA NORMA ANSI Z. 16.2.

 Naturaleza de la lesión: para decir cuál fue la naturaleza se escogió el

Anexo A1.1. “Clasificación de la naturaleza de la lesión” en la ANSI Z-16.2,
escogiendo el Envenenamiento (sistémico), con código 270, se escogió
esta categoría por la pérdida del conocimiento causada por el Éter dietílico.
 Parte del cuerpo afectada: se tomó el anexo A1.2. “Clasificación de la
parte del cuerpo afectada” de la ANSI Z-16.2. y se buscó en este caso
sistemas orgánicos, con el código 800; seleccionando específicamente
sistema nervioso, con código 840. se escogió así basándose en las
recomendaciones de la norma, al tratarse de la inhalación de una sustancia
tóxica que afectó el sistema nervioso, provocando la pérdida de
conocimiento del técnico.
 Agente de la lesión: Esta categoría se empleó el Anexo A1.3.
“Clasificación del agente de la lesión” de la ANSI Z-16.2, tomando
Sustancias químicas, compuestos químicos (sólidos, líquidos,
gaseosos), con el código 0900. La exposición a vapores de éter dietílico,
perteneciente al grupo de los solventes orgánicos, correspondiendo al que
produjo directamente la lesión previamente identificada. El código 0999
(Sustancias químicas y compuestos químicos, no especificados en
otra parte) se le asignó al compuesto, porque no se encontraba
especificado en la lista de anexos.
 Tipo de accidente: En el Anexo A1.4 “Clasificación del tipo de accidente”
de la ANSI Z-16.2 fue usado, encontrado para este caso Contacto con
radiaciones, o sustancias cáusticas, tóxicas o nocivas, el cual tiene el
código 180; por inhalación, con codigo 181. La exposición con sustancias
nocivas como el éter dietílico por inhalación corresponde al problema
presentado.
 Condición ambiental peligrosa: Los defectos del montacargas utilizado en
la tarea, se buscó en el Anexo A1.5. “Clasificación de la condición
ambiental peligrosa” de la ANSI Z-16.2, la clasificación “Defecto de los
agentes”, la cual tiene el código 000, dicho en la característica
“Desgastado, cuarteado, raído, roto, etc.” con el código 035, aunque
existían otro tipo de condiciones relacionadas, se designó la condición
ambiental más próxima al “agente del accidente”
 Agente del accidente: Para escoger la siguiente categoría se usó el Anexo
A1.6. “Clasificación del agente del accidente” de la ANSI Z-16.2 buscando
 en este caso “Aparatos de izar”, con el código 2600, especificado en
últimas a los “Elevadores, montacargas, ascensores” con el codigo 2620.
Cabe recordar que el equipo montacargas presentaba fallas en el sistema
hidráulico de los elevadores.
 Parte del agente del accidente: El accidente se seleccionó del Anexo
A1.7. “Clasificación de la parte del agente del accidente” de la ANSI Z-16.2
usando Partes de aparatos de izar, con el código 2600, con el código 2620
referido a “Engranajes, correas, cadenas, cables, poleas, roldanas” por los
fallos en el sistema de elevadores del montacargas,
 Acto inseguro: Para esta categoría se empleó el Anexo A1.8 “Clasificación
del acto inseguro” de la ANSI Z-16.2 y se indago en no asegurar o advertir,
el cual tiene el código 200. Para este caso, no activar la alarma sería el acto
inseguro. protección a la zona del derrame del líquido, provocando en
últimas la lesión de la que fue víctima.

En la siguiente tabla observaremos los datos dados anteriormente, como

clasificaciones y códigos, según la norma ANSI Z. 16.2.

Tabla 3. Relacionados con la naturaleza y ocurrencia de la lesión

Categoría Clasificación Código

Naturaleza de la lesión Envenenamiento (sistémico) 270
Parte del cuerpo afectado Sistema nervioso 840
Agente de la lesión Sustancias químicas y compuestos 0999
químicos, no especificados
Tipo de accidente Por inhalación 181
Condición ambiental peligrosa Desgastado, cuarteado, raído, 035
roto, etc.
Agente del accidente Elevadores, montacargas, 2620
ascensores
Parte del agente del accidente Engranajes, correas, cadenas, 2620
 cables, poleas, roldanas
Acto inseguro No asegurar o advertir 200
Fuente 1. Autores.

CONCLUSION.

Ningún plan de control de riesgos es efectivo si no va acompañado del respaldo

de la administración superior de la empresa, el que debe tener una presencia
clara, permanente y visible hacia los niveles inferiores de la organización.
De la alta dirección depende el control de los accidentes, de las perdidas, de la
reducción de valores, etc.

El alto dirección debe tener planes de seguridad, estándares a cumplir, debe llevar
auditorias permanentes para evaluar el sistema de seguridad en dicha empresa,
llevando una asesoría por el personal correspondiente a la seguridad y salud en el
trabajo.