Documento de Apoyo Investigación de Incidentes y Accidentes Laborales

Investigación de Incidentes y Accidentes Laborales ..............................................................
3
Estudio de H. W. Heinrich ........................................................................................................... 8
Teoría de las Causas de los Accidentes ................................................................................ 11
Teoría del Dominó ...................................................................................................................... 11
Teoría de la Causalidad Múltiple.............................................................................................. 12
La teoría de la casualidad pura ................................................................................................ 13
Teoría de la Probabilidad Sesgada ......................................................................................... 13
Teoría de la Propensión al Accidente ..................................................................................... 13
Teoría de la Transferencia de Energía ................................................................................... 14
Teoría de “Los Síntomas Frente a las Causas” ..................................................................... 14
Estructura de los Accidentes .................................................................................................... 14
Investigación de Accidentes de Trabajo ................................................................................. 15
¿Qué Accidentes se deben Investigar? .................................................................................. 17
Investigación de línea ................................................................................................................ 19
Investigación Especializada ...................................................................................................... 19
Cómo se hace la Investigación de Accidentes e Incidentes ................................................ 21
Informe de Investigación de Accidente ................................................................................... 26
Consideraciones Legales sobre la Investigación de Accidentes ........................................ 30
Referencias Bibliográficas ......................................................................................................... 35
OBJETIVO:
 Establecer las diferencias entre accidente e incidente en función de que haya o

no daños a la salud de los trabajadores.
 Justificar la necesidad de investigar todos los incidentes y accidentes laborales,
no precisamente para identificar responsables, sino como un medio para
detectar las causas originarias y poder actuar sobre las mismas para eliminarlas
o solucionarlas.
 Conocer las teorías que referente a las causas de los accidentes se han
elaborado.
 Conocer las fases que incluye la realización de una adecuada investigación de
incidentes y accidentes.
 Establecer las responsabilidades en la realización de las investigaciones de
incidentes y accidentes en el trabajo.
CONOCIMIENTOS ESPECÍFICOS SOBRE EL

SGRL PARA ACREDITAR LA IDONEIDAD
DIPLOMADO VIRTUAL EN:
PROFESIONAL EN INTERMEDIARIOS EN
RIESGOS LABORALES
MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE
UNIDAD DIDÁCTICA 4: PELIGROS, EVALUACIÓN Y VALORACIÓN
DE LOS RIESGOS
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y
DOCUMENTO:
ACCIDENTES LABORALES
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Investigación de Incidentes y Accidentes Laborales
Accidente e Incidente
El accidente de trabajo es un suceso anormal e indeseado que causa lesiones a los

trabajadores y que se presenta de forma brusca e inesperada, interrumpiendo la
actividad del trabajo.
Existe otro concepto, el de incidente, habitualmente relacionado con la prevención

de riesgos, que se puede confundir fácilmente con el concepto de accidente. Un
incidente es cualquier suceso, ni esperado ni deseado, que no produce pérdidas de
la salud o lesiones a las personas, pero sí ocasiona daños en las instalaciones,
equipos, productos, procesos, pérdidas de producción, al medio ambiente, etc.
También se puede entonces considerar el accidente de trabajo como “todo incidente

con potencialidad lesiva sobre las personas, que acaece en el curso del trabajo”.
Los accidentes de trabajo no tienen una sola causa, sino que son una secuencia de
una serie finita de fenómenos, conocidos como fenómenos causales, y que se
pueden agrupar en:
Fuentes de accidentes: ajenas a la persona que trabaja.
Conductas de accidentes: propias de la persona que trabaja.

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Estos fenómenos, fuentes y conductas, presentes siempre en todo trabajo, cuando
coinciden en un tiempo (T) determinado, ocurren en un lugar (L) concreto y se
presentan en un orden (O), aparece el suceso incidente (cuando no hay más que
daños materiales) o el evento accidente (cuando hay daños en personas).
Ejemplo:
Considérese un trabajador cortando tablones de madera con una sierra eléctrica.

De pronto, la hoja de corte de la sierra se rompe, y un trozo que sale disparado
acaba golpeándole en la cara ocasionándolo un pequeño corte.

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El orden y secuencia de los fenómenos causales que han desembocado en este
accidente (se han producido en la secuencia adecuada y han coincidido en el
espacio y en el tiempo) es el siguiente:
1. Un equipo con un elemento de corte en movimiento.
2. Rotura del elemento de corte.
3. Proximidad del trabajador.
Cuando ocurre un accidente, pues, las consecuencias que del mismo se derivan
pueden ser:
Daños materiales: objetos, útiles de trabajo, pérdidas de producción.
Daños a la salud: lesiones personales, daños físicos o psíquicos a las personas.
Atendiendo a estas consecuencias, se puede establecer la siguiente tipología:
CONSECUENCIA DAÑOS MATERIALES DAÑOS A LA SALUD
ACCIDENTE SÍ SI
ACCIDENTE RARO NO SI
ACCIDENTE BLANCO NO NO
INCIDENTE SÍ NO
Ejemplo:

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De los tipos considerados seguramente el que puede quedar menos claro es el de
accidente blanco (que propiamente no es un accidente por no haber daño para la
salud de ningún trabajador, ni un incidente por la ausencia también de daños
materiales u operativos).
Considérese el caso de unas instalaciones de una empresa en cuyo interior se

produce una fuga de gas. Esta fuga, debido al olor que desprende el gas, es
detectado por un trabajador alertando al resto de compañeros para evitar cualquier
acción que pudiese generar alguna chispa que alcanzando al gas produjese una
explosión, procediendo al cierre de la apertura del gas (que estaba cerrada
completamente) y ventilando el edificio para dejar su interior libre del gas.
Este es un ejemplo de un incidente ocasionado por el fenómeno causal “cierre

inadecuado de la salida del gas” pero que oportunamente detectado, se han evitado
otros fenómenos causales que unidos al anterior podría haber ocasionado un
accidente. Este incidente que afortunadamente se ha resuelto sin que se
ocasionasen daños materiales ni en la salud de ningún trabajador es lo que se
conoce como accidente blanco.
¿Qué interés tiene un accidente blanco, en el que no ha habido daño alguno? El

interés es eminentemente preventivo. Ese mismo fenómeno del cierre inadecuado
de la válvula de salida del gas, podría repetirse con resultados más dramáticos. En
la medida que tal situación no se quiere que llegue a producirse, es interesante
investigar también los accidentes blancos y cualquier otro incidente o accidente

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leve, porque si no se les pone remedio (prevención) pueden volver a repetirse y con
consecuencias más graves.
Diversos estudios han tratado de buscar la relación existente entre accidente e

incidente, es decir la proporción con que tienden a aparecer, recogiéndose
seguidamente alguno de ellos.
Herbert William Heinrich, en 1950, teniendo en cuenta los datos que poseía sobre
la frecuencia de los accidentes con potencialidad de daño, estimó que, en un grupo
de accidentes de la misma clase e involucrando a la misma persona, habría 1
accidente grave o una pérdida de tiempo por lesión, 29 lesiones leves y 300
accidentes sin lesiones.
Frank E. Bird Jr., en 1969, a partir del análisis de 1.753.498 accidentes,

notificados

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Estudio de H. W. Heinrich
por 297 organizaciones estadounidenses, representando a 21 tipos distintos de
establecimientos y con 1.750.000 trabajadores, que hicieron más de 3.000.000.000
de horas de trabajo, durante el periodo analizado, obtuvo la siguiente relación: por
cada accidente grave o con lesión incapacitante, había 10 accidentes leves, 30
incidentes con daños materiales y 600 accidentes sin daño ni perdida visible
(incidentes muy leves o incluso accidentes blancos).

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Un tercer estudio es el abordado por Tye y Pearson durante el bienio 1974-75
(British Safety Council 5) que con base en casi 1 millón de accidentes en la industria
británica, obtuvo la siguiente relación: por cada accidente fatal o con lesión grave,
había 3 accidentes con baja, 50 accidentes con lesiones que requirieron primeros
auxilios, 80 incidentes con daños materiales, y 400 incidentes sin aparentes daños
ni lesiones (accidentes blancos o incidentes muy leves).

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Al margen de los valores, todos estos estudios ponen de manifiesto que antes que
se produzca un accidente, se presentaran numerosos incidentes, los cuales
deberán ser analizados, de cara a aplicar medidas preventivas que eviten futuros
accidentes.
El objetivo final de cualquier actuación en materia de prevención de riesgos

laborales es la protección de la salud de los trabajadores, por tanto, si antes de que
se produzcan los accidentes existen unos indicadores que nos advierten de que
éstos pueden ocurrir, lo ideal será investigar los incidentes para poder corregir las
situaciones anómalas y evitar el accidente.
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Teoría de las Causas de los Accidentes
Los accidentes son muy difícil de prevenir si no se comprenden sus causas.
Investigadores de diferentes campos de la ciencia y de la técnica han intentado
desarrollar una teoría sobre las causas de los accidentes que ayude a identificar,
aislar y, en última instancia, eliminar los factores que causan o contribuyen a que
ocurran accidentes, pero ninguna de ellas ha contado, hasta ahora, con una
aceptación unánime. Vamos a ver brevemente algunas de las diferentes teorías
sobre las causas y estructura de los accidentes.
Teoría del Dominó

Fue Herbert William Heinrich quien desarrolló la denominada teoría del “efecto
dominó”. De acuerdo con esta teoría un accidente se origina por una secuencia de
hechos. Herbert W. Heinrich propuso una secuencia de cinco factores en el
accidente, en la que cada uno actuaría sobre el siguiente de manera similar a como
lo hacen fichas de dominó puestas en pie y en fila, una tras de otra, de manera que
al caer la primera, se sucede la caída secuencial de las restantes, una encima de
otra. Los factores del accidente contemplados, con su secuencia, son:
1. Antecedentes y entorno social.
2. Fallo del trabajador.
3. Acto inseguro unido a un riesgo mecánico y físico.

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4. Accidente.
5. Daño o lesión.
Herbert W. Heinrich consideró que, del mismo modo en que la retirada de una ficha
de dominó de la fila interrumpe la secuencia de caída, la eliminación de uno de los
factores evitaría el accidente y el daño resultante, siendo la ficha cuya retirada es
esencial la número 3. Si bien Herbert W. Heinrich no ofreció dato alguno en apoyo
de su teoría, ésta presenta un punto de partida útil para la discusión y una base para
futuras investigaciones.
Teoría de la Causalidad Múltiple

Aunque procede de la teoría del dominó, la teoría de la causalidad múltiple
establece que por cada accidente pueden existir numerosos factores, causas y sub-
causas que contribuyan a su aparición, y que determinadas combinaciones de éstos
provocan los accidentes. De acuerdo con esta teoría, los factores propicios pueden
agruparse en las dos categorías siguientes:
De comportamiento. En esta categoría se incluyen factores relativos al trabajador,

como una actitud incorrecta, la falta de conocimientos, una condición física y mental
inadecuada.
Ambientales. En esta categoría se incluye la protección inapropiada de otros

elementos de trabajo peligrosos y el deterioro de los equipos por el uso y la
aplicación de procedimientos inseguros La principal aportación de esta teoría es

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poner de manifiesto que un accidente pocas veces, por no decir ninguna, es el
resultado de una única causa o acción.
La teoría de la casualidad pura

De acuerdo con ella, todos los trabajadores de un conjunto determinado tienen la
misma probabilidad de sufrir un accidente. Se deduce que no puede discernirse una
única pauta de acontecimientos que lo provoquen. Según esta teoría, todos los
accidentes se consideran incluidos en el grupo de hechos fortuitos de Herbert W.
Heinrich y se mantiene la inexistencia de intervenciones para prevenirlos.
Teoría de la Probabilidad Sesgada

Se basa en el supuesto de que, una vez que un trabajador sufre un accidente, la
probabilidad de que se vea involucrado en otros en el futuro aumenta o disminuye
respecto al resto de los trabajadores. La contribución de esta teoría al desarrollo de
acciones preventivas para evitar accidentes es escasa o nula.
Teoría de la Propensión al Accidente

De acuerdo con esta teoría, existe un subconjunto de trabajadores en cada grupo
general cuyos componentes corren un mayor riesgo de padecer un accidente.
Losinvestigadores no han podido comprobar tal afirmación de forma concluyente,
ya que la mayoría de los estudios son deficientes y la mayor parte de sus resultados
son contradictorios y poco convincentes. Es una teoría, en todo caso, que no goza
de la aceptación general. Se cree que, aun cuando existan datos empíricos que la
apoyen, probablemente no explica más que una proporción muy pequeña del total
de los accidentes, sin ningún significado estadístico.

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Teoría de la Transferencia de Energía
Sus defensores sostienen que los trabajadores sufren lesiones, o los equipos e
instalaciones daños, como consecuencia de un cambio de energía en el que
siempre existe una fuente, una trayectoria y un receptor, y el nivel de energía supera
lo que puede soportar el receptor. La utilidad de la teoría radica en determinar las
causas de las lesiones y evaluar los riesgos relacionados con la energía y la
metodología de control. Pueden elaborarse estrategias para la prevención, la
limitación o la mejora de la transferencia de energía.
Teoría de “Los Síntomas Frente a las Causas”

No es tanto una teoría cuanto una advertencia que debe tenerse en cuenta si se
trata de comprender la causalidad de los accidentes. Cuando se investiga un
accidente, se tiende a centrar la atención en sus causas inmediatas, obviando las
originarias o básicas. Las situaciones y los actos peligrosos (causas próximas) son
los síntomas y no las causas fundamentales de un accidente.
Estructura de los Accidentes

La creencia de que los accidentes tienen causas y pueden prevenirse nos obliga a
estudiar los factores para prevenirlos. Al analizar estos factores, pueden aislarse las
causas primordiales y adoptarse las medidas necesarias para impedir que se
repitan.

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Las causas esenciales pueden clasificarse en “inmediatas” y “concurrentes”. En el
primer caso se trata de actos peligrosos del trabajador y de condiciones de trabajo
inseguras. En el segundo, de factores relacionados con la gestión y de las
condiciones físicas y mentales del trabajador. Tienen que converger varias de estas
causas para que se produzca un accidente.
Con todo, es necesario comprender la relación de “causa-efecto” de los factores

inductores de accidentes para emprender una mejora continua de los procesos de
seguridad.
Investigación de Accidentes de Trabajo

Todas las técnicas analíticas tienen como misión fundamental el obtener la
información necesaria para que, a partir de esa información, podamos conocer:
¿qué ha ocurrido? o ¿qué puede ocurrir?, ¿de qué forma ha ocurrido?, o ¿de qué
forma puede ocurrir? y qué consecuencias se derivan o se pueden derivar.
Las soluciones a estas preguntas nos llevan a situaciones o bien del pasado o bien
del futuro, en ambos casos necesarias e imprescindibles para poder hacer
prevención.

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La técnica analítica que busca respuesta a hechos sucedidos (del pasado reciente)
es la investigación de incidentes y accidentes.
La investigación de accidentes es una técnica analítica “a posteriori” (reactiva) que

tiene como finalidad obtener la información más completa y precisa sobre las causas
y circunstancias del accidente.
Los objetivos principales de la investigación de accidentes son:
Evitar que sucedan en el futuro accidentes similares.
Descubrir nuevos peligros que pueden materializarse en otros accidentes.
Implantar medidas correctoras
La implantación de las medidas correctoras no debe consistir únicamente en una

corrección puntual de los hechos próximos que han dado lugar a ese accidente. Se
debe ir más allá y se deberá revisar el sistema de gestión de la prevención de
riesgos laborales implantado, pues la existencia del accidente equivaldría a una no
conformidad en el mismo, lo que daría origen a una revisión del sistema para
detectar sus deficiencias y posibles orígenes de otros accidentes.
El valor de la investigación de incidentes y accidentes se ve potenciado si los datos

recogidos en el curso de la investigación se acompañan de otros datos relevantes
para formar así la base de la valoración estadística o si se hace circular ampliamente
el informe en un accidente poco común para atraer la atención de las personas
enfrentadas con una situación semejante.

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La información es el punto de partida para una buena investigación. Si la
información no es buena, todo lo que venga a continuación no nos servirá para el
objetivo que perseguimos.
¿Qué Accidentes se deben Investigar?

Independientemente de las exigencias legales de cada país en cuanto a
investigación de los accidentes laborales, la investigación debería realizarse a todos
los accidentes e incidentes. Su estudio permitiría identificar situaciones de riesgo
desconocidas o infravaloradas hasta ese momento, e implantar medidas correctoras
para su control, sin que fuera necesario esperar a la aparición de consecuencias
lesivas para los trabajadores expuestos.
Sin embargo, no siempre se dispone de recursos suficientes para investigar todos

los incidentes y accidentes laborales, y tampoco parece conveniente burocratizar la
prevención e investigar todos los accidentes con la misma intensidad.
La Organización Internacional del Trabajo (OIT) establece los siguientes criterios

para seleccionar los accidentes e incidentes que se deben investigar:
Los accidentes de trabajo que ocasionen muerte o lesiones graves.
Los accidentes que provocando lesiones menores, se repiten ya que revelan

situaciones o prácticas de trabajo peligrosas y que deben corregirse antes de que
ocasionen un accidente más grave.
Aquellos accidentes o sucesos peligrosos que los agentes que intervienen en la

prevención de la empresa (Servicio de Prevención, Comité de Seguridad y Salud,
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Delegados de Prevención,...) o la Administración (autoridad laboral o sanitaria)
consideren necesario investigar por sus características especiales.
Otro criterio para seleccionar los incidentes y accidentes a investigar, en el caso que
sea imposible investigar todos los que se produzcan, es el siguiente:
Investigar TODOS los accidentes mortales y graves. Tales accidentes deben ser
investigados por distintos motivos:
1. El efecto psicológico que un accidente mortal produce en el entorno de la

empresa en que acontece.
2. Consecuencias demostradas.
3. Posibles exigencias legales.
Investigar aquellos accidentes LEVES, los incidentes o incluso accidentes

blancos en los que se dé alguna de las características siguientes:
1. Notable frecuencia repetitiva.
2. Riesgo potencial de originar lesiones graves.
3. Que presenten causas no bien conocidas. 3.2 ¿Quién debe Investigar?
La respuesta a esta cuestión está muy condicionada por tipo y estructura de la

empresa, por lo que no cabe hacer consideraciones generales, pero si puede ser
oportuno hacer recomendaciones o propuestas.

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Investigación de línea
Este tipo de investigación debería hacerse en todos los incidentes y accidentes y la
persona clave para realizarla es el responsable del área, departamento o proceso
donde ocurrió el hecho del daño, debido a que:
Conoce perfectamente el trabajo y su ejecución.
Conoce estrechamente a los trabajadores por su contacto continuo.
Presumiblemente, será el que aplicará las medidas preventivas.
El mando correspondiente puede asistirse del asesoramiento y ayuda de

especialistas en casos en que surjan dificultades en la identificación de las causas
o en el diseño de las medidas a implantar.
Investigación Especializada
La realiza el Técnico de Prevención asesorado, en su caso, por especialistas
técnicos de las diversas áreas y acompañado por el mando directo y otro personal
de la línea relacionado con el caso.
Esta investigación se debe realizar en casos especiales o complejos entendiendo

por tales, entre otros, algunos de los supuestos siguientes:
Accidentes graves o mortales.

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Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una mayor potencialidad
lesiva.
Todos aquellos casos en que lo solicite la línea.
En los casos dudosos del informe de la línea.
En supuestos repetitivos.
Dado que el objetivo principal y último de toda investigación es identificar las causas
del accidente y éstas son normalmente múltiples, de distinta tipología e
interrelacionadas, es necesario profundizar en el análisis causal a fin de obtener de
la investigación la mayor y la mejor información posible. Ello entraña un grado de
complejidad que dificulta la tarea de investigación y por ello, el ideal a conseguir
sería que toda investigación fuera realizada por un grupo o equipo en el que
estuvieran presentes el Técnico de Prevención, el Mando Directo y otro personal de
línea relacionado con el caso y con el asesoramiento necesario de especialistas
técnicos en la materia que se investigue.
Ante la imposibilidad material de alcanzar en muchos casos ese ideal de

investigación y ante la necesidad técnica, y en ocasiones obligatoriedad legal, de
investigar los accidentes, la línea debe identificar todas aquellas causas sobre las
que se sepa y pueda actuar y cuyo control, mediante la implantación de medidas
correctoras, garantice la "no repetición" del mismo accidente o similares y recabar
la intervención de especialistas, sean propios o externos a la empresa, cuando la

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línea se muestre insuficiente o incapaz para identificar las causas del accidente o
ejercer un control eficiente del riesgo.
La distribución de la responsabilidad y trabajos de investigación de incidentes y

accidentes entre otros miembros de la organización como son los mandos de áreas
o procesos, permite abarcar mayor número de incidentes y accidentes laborales a
investigar.
Cómo se hace la Investigación de Accidentes e Incidentes

Para que la investigación del accidente se realice de forma operativa y eficaz,
debemos descomponer el proceso de investigación en etapas, estudiando cada una
de ellas de forma independiente. Se contemplan seis etapas fundamentales:
1. TOMA DE DATOS: Esta fase persigue reconstruir “in situ” qué circunstancias
dieron lugar al accidente o al incidente. Para ello es necesario recoger toda la
información posible del mismo, con las consideraciones siguientes:

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Solamente se aceptan hechos reales probados.
Evitar interpretaciones (es frecuente en las investigaciones de accidentes

encontrar frases en las que para informar de algo respecto al accidentado o a
instalaciones o equipos, se califica como “deficiente” sin que se justifique indicando
de qué adolece).
Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos (también se encuentra con
frecuencia en las investigaciones de accidentes frases que incluyen expresiones
como “debía estar...” (en el sentido de supuesto), bien para ubicar al trabajador, el
equipo o emplazamiento donde ocurre el accidente; esto representa un juicio de
valor, ya que no referencia hechos realmente producidos. Lo correcto es indicar la
posición real y no una supuesta). Realizar la investigación lo más inmediatamente
posible al acontecimiento.
Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos de modo individual
(de haber contradicciones, en una fase avanzada de la investigación puede ser útil
el hacer careos).
Preocuparse de los aspectos técnicos y humanos, analizando todas aquellas

cuestiones relativas tanto a las condiciones materiales de trabajo como son
instalaciones, equipos, medios de trabajo, como de las organizativas, métodos y
procedimientos de trabajo y del comportamiento humano como es la preparación
profesional, aptitud, formación, etc.…
Ejemplo:

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Indicar cuál de las siguientes expresiones responden a “hechos reales”:
a) Omisión negligente.
b) El trabajador debía estar en la otra esquina.
c) Instrucción de trabajo no realizada.
d) Insuficiencia en cuanto a la instrucción de la tarea.
e) Trabaja en posición peligrosa.
De todas las expresiones enumeradas solamente la c) es un hecho real.
2. INTEGRACIÓN DE DATOS: Recopilada la máxima información posible sobre el

caso, se debe proceder al tratamiento y a la valoración global de la información
atendiendo a su fiabilidad y ligarla con el contexto total, lo que permite llegar a la
comprensión del desarrollo del accidente (se busca dar respuesta a la pregunta
“¿qué sucedió?”).
3. DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS: Se trata de analizar los hechos con el fin

de obtener las causas del accidente (responder a la pregunta “¿por qué sucedió?”).
Para determinar las causas se deben aplicar los criterios siguientes:
Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente

existentes en el acontecimiento.

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Se aceptarán como causas los motivos demostrados. También conviene
diferenciar entre aquellas causas mayoritariamente de tipo técnico de aquellas otras
debidas a fallos humanos:
- Causas Técnicas: Las que provienen principalmente de fallos o deficiencias en

instalaciones, equipos o método de trabajo establecido.
- Causas Humanas: Proceden fundamentalmente de la actuación de la persona,

tanto en lo que se refiere a su aptitud (capacidad y preparación) como a su actitud
(forma de actuar).
4. SELECCIÓN DE CAUSAS: Del análisis anterior puede surgir un número de

causas elevado. Por ello, conviene seleccionar las causas que realmente tienen una
participación decisiva en el accidente (causas principales) y diferenciarlas de otras
causas que, si bien han incidido en mayor o menor grado en el accidente, su
participación no ha sido clave (causas secundarias). El objetivo de esta etapa de
selección de causas es la obtención de las principales para su eliminación. Para
poder valorar si la causa es principal o no, nos podemos apoyar en los siguientes
criterios:
Las causas principales son aquellas sobre las que puede actuarse directamente
para su eliminación, dentro de posibilidades tecnológicas, económicas y
sociológicas.

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Las causas principales deben ser causas cuya eliminación individual evite la
repetición futura del accidente o sus consecuencias, en todos los casos o en un
tanto por ciento elevado.
5. ORDENACIÓN DE CAUSAS: Todo proceso de investigación debe concluir con

una serie de propuestas que, a criterio del investigador, hubiesen evitado el
accidente. De ahí la importancia de ordenar las diferentes causas que hicieron
posible que el accidente se materializara, con el fin de priorizar las medidas
correctoras a tomar para evitar la aparición de futuros accidentes. Para ello, se debe
actuar sobre el grupo de las causas principales.
6. APLICACIÓN DE MEDIDAS: Todo proceso de investigación debe concluir con

una serie de propuestas que pueden evitar que se vuelva a producir la situación.
Esto debe concretarse en una planificación de medidas correctoras.
FASE OBJETIVO ACTIVIDADES

1 TOMA DE DATOS – No se buscan culpables
sino causas.
– Aceptar sólo hechos
probados.
– No hacer juicios de
valor.
– Reconstrucción “in situ”.
– Participación de los
implicados.

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– Considerar aspectos
técnicos y humanos.
2 INTEGRACIÓN DE – Hacer un relato
DATOS ordenado
– Conectar los datos
3 DETERMINACIÓN DE Determinar:
CAUSAS – Causas técnicas
– Causas humanas
4 SELECCIÓN DE Seleccionar:
CAUSAS – Causas principales
– Causas secundarias
5 ORDENACIÓN DE Proponer medidas que
CAUSAS eviten las causas
6 APLICACIÓN DE Planificar, discutir y
MEDIDAS proponer un plan de
medidas preventivas
Informe de Investigación de Accidente

La investigación realizada de los incidentes y accidentes que se produzcan en las
empresas debe quedar recogida en un documento o informe de investigación que
debe responder a las siguientes consideraciones y propósitos:
Debe reunir la investigación de forma resumida.

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Sirve para comunicar los hechos a los responsables de actuar sobre ellos.
Aunque exista un modelo prefijado en cada organización, siempre deberá dar

cumplimiento a varias preguntas:
- ¿Qué sucedió?
- ¿Dónde sucedió?
- ¿Cuándo sucedió?
- ¿Cómo sucedió?
- ¿Cuál fue la pérdida?
- ¿Cuáles fueron las causas?
- ¿Cuál es el potencial de pérdida?
- ¿Qué se había hecho para controlar las pérdidas?
- ¿Qué se debe hacer?
- ¿Es completo y exacto el informe?
La investigación sirve para compartir la información con el resto de los centros de

la organización.
Permite un análisis estadístico.
Proporciona un seguimiento de las acciones correctoras.

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Puede servir para un efectivo control de pérdidas.
Debe ser sencillo pero veraz.
Se debe cumplimentar en su totalidad.
Debe decir cuál fue el verdadero potencial de pérdida.
Debe decir, si no se toman medidas, con qué frecuencia se presentará la situación

de riesgo.
Debe decir cuál ha sido el resultado del análisis de causas.
Debe decir cuál ha sido el plan de acción. Es decir, las primeras medidas
correctoras, y debe exponer las sugerencias.
Es importante que el informe se presente con rapidez. Incluso se puede presentar

un informe provisional.
En lo que respecta a su redacción, debe ser claro y simple, utilizando palabras

comunes, cortas y específicas.
El informe debe comprender diferentes secciones:

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Identificación de la información: esta sección proporciona detalles, por lo que se
deben emplear los términos y números específicos concretos. Se debe
cumplimentar en su totalidad.
Descripción: se debe contar lo que sucedió realmente, las acciones que ocasionaron
el accidente, el accidente y lo que sucedió después de éste para reducir las
pérdidas.
Evaluación: se deben responder las preguntas: ¿Cuál fue el potencial real de

pérdida? y, si no se tomaran las medidas correctoras, ¿con qué frecuencia se podría
esperar que se repita el acontecimiento? Al responder a estas preguntas no se debe
limitar a exponer lo sucedido.
Análisis de causas: se enumerarán los actos y condiciones inseguras y las causas

básicas. Enumere en pocas palabras cada causa. Preparar un listado de las causas
básicas, poniendo primero las que contribuyeron de mayor manera al accidente.
Plan de acción: se debe contar la forma en que se actuó inmediatamente. Exponer

las sugerencias, preferiblemente en el mismo orden que se redactaron las causas
básicas para facilitar su relación.
La investigación debe comenzarse cuanto antes, aprovechando que la información

está aún fresca, y resolverse lo más rápidamente posible y en consecuencia
también la edición del informe correspondiente. De esta forma también se acelera
la toma e implantación de las medidas correctoras.

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El informe debe presentarse siempre a la Dirección, y es conveniente lo conozca
también los responsables de las áreas o procesos donde haya tenido lugar el
incidente o accidente.
Consideraciones Legales sobre la Investigación de Accidentes

Las legislaciones laborales, seguridad social o de seguridad y salud en el trabajo de
los diferentes países acostumbran a contemplar, además de las consideraciones a
efectos legales de enfermedades profesionales y accidentes laborales, en qué
circunstancia los accidentes laborales deben ser investigados y a quien
corresponde tal responsabilidad.
Las legislaciones destinadas a velar por la seguridad y salud de los trabajos no

siempre contemplan el fenómeno de los incidentes y su investigación, al no haber
daños en los trabajadores.
A modo de ejemplo vamos a ver el caso de Colombia y España.
3.5.1 Colombia
El 14 de mayo de 2007 se promulgó la Resolución 1401 de 2007 por la cual se

reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de trabajo, y que tiene como
objeto “establecer obligaciones y requisitos mínimos para realizar la investigación
de incidentes y accidentes de trabajo, con el fin de identificar las causas, hechos y
situaciones que los han generado, e implementar las medidas correctivas
encaminadas a eliminar o minimizar condiciones de riesgo y evitar su recurrencia.”
(Artículo 2º).

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Los aportantes tienen las siguientes obligaciones (artículo 4):
1. Conformar el equipo investigador de los incidentes y accidentes de trabajo, de

conformidad con lo establecido en el artículo 7° de la presente resolución.
2. Investigar todos los incidentes y accidentes de trabajo dentro de los quince (15)
días siguientes a su ocurrencia, a través del equipo investigador, conforme lo
determina la presente resolución.
3. Adoptar una metodología y un formato para investigar los incidentes y los

accidentes de trabajo, que contenga, como mínimo, los lineamientos establecidos
en la presente resolución, siendo procedente adoptar los diseñados por la
administradora de riesgos profesionales.
4. Registrar en el formato de investigación, en forma veraz y objetiva, toda la

información que conduzca a la identificación de las causas reales del accidente o
incidente de trabajo.
5. Implementar las medidas y acciones correctivas que, como producto de la

investigación, recomienden el Comité Paritario de Salud Ocupacional o Vigía
Ocupacional; las autoridades administrativas laborales y ambientales; así como la
Administradora de Riesgos Profesionales a la que se encuentre afiliado el
empleador, la empresa de servicios temporales, los trabajadores independientes o
los organismos de trabajo asociado y cooperativo, según sea el caso.
6. Proveer los recursos, elementos, bienes y servicios necesarios para implementar

las medidas correctivas que resulten de la investigación, a fin de evitar la ocurrencia
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de eventos similares, las cuales deberán ser parte del cronograma de actividades
del Programa de Salud Ocupacional de la empresa, incluyendo responsables y
tiempo de ejecución.
7. Implementar el registro del seguimiento realizado a las acciones ejecutadas a

partir de cada investigación de accidente e incidente de trabajo ocurrido en la
empresa o fuera de ella, al personal vinculado directa o indirectamente.
8. Establecer y calcular indicadores de control y seguimiento del impacto de las

acciones tomadas.
9. Remitir, a la respectiva administradora de riesgos profesionales, los informes de

investigación de los accidentes de trabajo, los cuales deberán ser firmados por el
representante legal del aportante o su delegado.
10. Llevar los archivos de las investigaciones adelantadas y pruebas de los

correctivos implementados, los cuales deberán estar a disposición del Ministerio de
la Protección Social cuando este los requiera.
Donde los aportantes son los empleadores públicos y privados, contratantes de

personal bajo modalidad de contrato civil, comercial o administrativo; a las
organizaciones de economía solidaria y del sector cooperativo, a las agremiaciones
u asociaciones autorizadas para realizar la afiliación colectiva de trabajadores
independientes al Sistema de Seguridad Social Integral.

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Por su parte, las administradoras de riesgos profesionales tienen la obligación de
proporcionar asesoría a sus afiliados, en materia de investigación de incidentes y
accidentes de trabajo (artículo 5º).
Respecto a la metodología de investigación a emplear, el aportante podrá utilizar la

metodología de investigación de incidentes y accidentes de trabajo que más se
ajuste a sus necesidades y requerimientos de acuerdo con su actividad económica,
desarrollo técnico o tecnológico, de tal manera que le permita y facilite cumplir con
sus obligaciones legales y le sirva como herramienta técnica de prevención (artículo
6º).

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Pág. 34
Referencias Bibliográficas
Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo. (Organización Internacional del

Trabajo).
Bestratén Belloví, Manuel [et al]: Seguridad en el trabajo (2011; Instituto Nacional
de Seguridad e Higiene en el Trabajo).
Botta, Néstor Adolfo: Teorías y modelización de los accidentes. (Red Proteger; 3ª

edición – Marzo de 2010).
Rodríguez de Prada, Antonio: Investigación de accidentes por el método del árbol

de causas. (Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo; 2ª edición –
Noviembre 2012).
Piqué Ardanuy, Tomás: NTP 442: Investigación de accidentes – incidentes:

procedimiento. (1997; Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo).
Bestraten Belloví, Manuel - Gil Fisa, Antonio - Piqué Ardanuy, Tomás: NTP 592:
La gestión integral de los accidentes de trabajo (I): tratamiento documental e
investigación de accidentes. (2001; Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el
Trabajo).
5.1 Legislación y reglamentación de Colombia:

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Resolución 1401 de 2007 por la cual se reglamenta la investigación de incidentes
y accidentes de trabajo. (Ministerios de la Protección Social. Promulgada el 14 de
mayo de 2007 y publicada en el Diario Oficial No. 46.638 de 24 de mayo de 2007).

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Pág. 36

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Investigación de Incidentes y Accidentes Laborales ..............................................................

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