Hemorragia digestiva

Hemorragia gastrointestinal más común, se

divide en alta y baja teniendo como referencia el
ligamento de Treitz.

- Alta: por encima del ligamento, indica

hemorragia del esófago, estómago y
duodeno
.
- Baja: por debajo del ligamento, indica
sangrado en el intestino delgado y grueso.

DEFINICIONES:

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:

ANAMNESIS:
Importante antecedentes:
- AINES
- Glucocorticoides
- ISRS (inhibidores de la recaptación de serotonina)  inhiben agregación plaquetaria.
- Pirosis o dolor epigástrico  gastritis o ulcera duodenal sangrante.
- Abuso de alcohol  varices esofágicas por hipertensión portal o gastritis.
- Hepatopatía crónica no alcohólica, insuficiencia renal crónica, neoplasia diseminada o trastornos en la
hemostasia.
- Triada de hematemesis, alcoholismo y vómitos frecuentes  síndrome de Mallory – Weiss.

EXAMEN FÍSICO: Constantes vitales  estimar cantidad de

volumen intravascular perdido.

Objetivo #1: detectar hipovolemia y corregirla (resucitación o

reanimación), también la causa. Tanto en hemorragia alta como
baja.
La volemia puede valorar mediante la realización del
ortostatismo:

- Aumento postural de frecuencia cardiaca (>30 lpm) es

más útil para evidenciar hipovolemia. Para perdidas mayores
de 600 mL tiene una especificidad del 96% y una
sensibilidad del 97%.

Objetivo #2: buscar signos de hepatopatía crónica y de hipertensión portal, ya que pueden indicar varices
esofágicas o gástricas.

Objetivo #3: tacto rectal para confirmar melena o

hematoquecia, que indica hemorroides, masas o fistulas.

Indicaciones: sonda nasogástrica y realizar aspirado, si

se encuentra:
- Sangre roja brillantes  hemorragia activa.
- En borra de café  hemorragia más o menos vieja.

Si no se encuentra sangre no hay que excluir la hemorragia como posible dx, Ej: sangrado duodenal con
píloro competente impide el reflujo de sangre al estómago, otra posibilidad es que el sangrado haya cesado.

EXAMENES COMPLEMETARIOS:

Endoscopia (fibroscopia o videoscopia): función pronóstica y terapéutica. La esofagogastroduodenoscopia

es el estudio diasnóstico de elección en una hemorragia digestiva alta aguda, debe realizarse las primeras 24
horas.
Estudio esofagogastroduodenal con bario: puede mostrar
lesiones pero no sangrado activo, no es útil en hemorragia
activa.

Arteriografía abdominal selectiva: útil cuando la hemorragia es

muy intensa y no se puede examinar el tubo digestivo.
Rendimiento diagnóstico se alcanza si la velocidad del sangrado
es superior a 0,5 mL/min.

Centellograma con eritrocitos marcados con tecnecio:

requiere un sangrado activo para ser positiva; por lo general se
utiliza antes de realizar la angiografía para detectar foco de
sangrado y registra hemorragias con un flujo de 3-6 mL/hora.

Laparotomía: útil en hemorragia masiva y persistente, cuando lo

anteriormente mencionados son inutiles.

Estudios de laboratorio: hemograma completo, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de

tromboplastina total activada, glucemia, uremia, creatinina, grupo y factor sanguíneo.
Un aumento en el índice urea/creatinina en sangre es predictor de perdida de volumen intravascular, la urea
suele aumentar en hemorragias digestivas altas como resultado de la absorción de sangre por el intestino.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOS: se hace sobre la base de los parámetros clínicos y los hallazgos
endoscópicos.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA:

ANAMNESIS:
- Edad
 Pacientes con 65 años o más, más común la hemorragia digestiva baja por la angiodisplasia y
divertículos.
 Pacientes con 45 años o menos pensar en hemorroides, fístulas anales, la enfermedad inflamatoria
intestinal y el divertículo de Meckel.

- Dolor
o Presencia  enfermedad inflamatoria intestinal o isquemia mesentérica.
o Ausencia  angiodisplasia o divertículos.

- Antecedentes:
o Paciente anciano con patología vascular arterial externa pensar en colitis isquémica.
o Constipación no habitual y pérdida de peso  neoplasia.
o Los pacientes con hemorroides y fisuras anales pueden manifestar constipación, dolor rectal,
manchas de sangre o gota de sangre en el inodoro.
o Radioterapia como tratamiento de cáncer de próstata  telangiectasias en el recto.
o Endoscopia con polipectomía  factor de riesgo.
o Pacientes con insuficiencia renal crónica  aumento del riesgo de angiodisplasia  sangrado.

EXAMEN FÍSICO:
- Constantes vitales  evaluar estado hemodinámico
- Examinar región anal
- Buscar signos de hepatopatía crónica y de hipertensión
portal.
- En la mayoría de los casos los sangrados proceden del
colon o del recto.

Objetivo #1: lograr estabilidad hemodinámica.

Objetivo #2: tacto rectal para descartar una lesión distal y
evaluar características del sangrado.
Objetivo #3: descartar hemorragia digestiva alta con un
aspirado por sonda nasogástrica.
Objetivo #4: identificar características de sangre y/o
deposiciones (pueden indicar origen, pero no son
absolutas ni excluyentes):
-

Sangre rojo oscuro o marrón  hemorragia

colon derecho.
- Melena  sangre proveniente del ciego.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: ()  capacidad diagnóstica

Colonoscopia (70-85%): exacto para identificar la causa del sangrado, estudio de elección en los pacientes
hemodinamicamente estables; ofrece la posibilidad de realizar terapéutica endoscópica.

Endoscopia digestiva alta: en pacientes con sangre aspirada por sonda nasogástrica o con hematoquecia
con descompensación hemodinámica debe considerarse antes de la colonoscopia ya que eso puede deberse
a una hemorragia de origen gastroduodenal. Debe considerarse como primer estudio en pacientes con
antecedentes de ulcera péptica y/o hepatopatía.

Centellograma con eritrocitos marcados con tecnecio (25-70%): requiere un sangrado activo para ser
positiva; registra hemorragias con un flujo de 3-6 mL/hora, se utiliza cuando la colonoscopia no ha sido
diagnóstica.

Angiografía mesentérica (40-80%): requiere un flujo de sangrado >0,5 mL/min. Permite la infusión de
fármacos como vasopresina para la detención de la hemorragia; su indicación es sangrado activo con
colonoscopia no diagnóstica o si el paciente se encuentra hemodinamicamente inestable (hemorragia
masiva).

Colon por enema: puede identificar lesiones pero no determina si son responsables del sangrado, el bario
interfiera con la colonoscopia y la angiografía.
- Pacientes con todo lo anterior sin resultado significativo se debe evaluar el intestino delgado.

- Paciente hemodinámicamente estable y sin sangrado activo se puede estudiar el intestino delgado por
medio de una endoscopia (enteroscopia) o radiografías contrastadas (transito del delgado o enteroclisis).

- Paciente joven debe considerarse como causa el divertículo de Meckel, para lo cual el Centellograma con
pertectano de TC99m es el mejor método diagnóstico (85% sendibilidad, 95% especificidad).

- Paciente con todo lo anterior negativo pero con hemorragia persistente y refractaria hay que recurrir a
laparotomía.
 ¡APRENDER!
PARA
EVALUAR GRAVEDAD DE SANGRADO
ANEMIA  DESCARTAR HEMORRAGIA DIGESTIVA
CRÓNICA.
Hemorragia digestiva baja,
guía de manejo

Escala para sangrado digestivo alto agudo