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Psicoterapia Conductual en niños: estrategia terapéutica

de primer orden
Conductual Psychotherapy in child: the first one therapeutic strategic

Iván Castillo Ledo(*), Hilda I. Ledo González (**), Antonio A. Ramos Barroso (***)
(*) Especialista en Medicina General Integral. Máster en Medicina Bioenergética.
Profesor Asistente. Sala de Rehabilitación Integral. Yaguaramas. Cienfuegos. Cuba.
(**) Doctora en Pedagogía, Profesora Asistente. Centro Universitario Municipal.
(***) Estudiante de Medicina. Universidad de Ciencias Médicas. Cienfuegos.

Resumen: Los enfoques conductuales se caracterizan por una evaluación detallada de


las respuestas problemáticas y de las situaciones ambientales que pueden suscitar y
mantener el desarrollo de estrategias que produzcan cambios en el entorno y, por tan-
to, en la conducta del paciente, y la evaluación continuada de la eficacia de la
intervención.
Los métodos conductuales pueden utilizarse para tratar síntomas somáticos.
Estas intervenciones deben llevarse a cabo en colaboración con el médico
general o con cualquier otro especialista médico que se requiera. Los niños y
adolescentes son tan sensibles como los adultos a la idea de que sus síntomas
no son «reales», por lo que hay que explicar con sumo cuidado la interacción
de los procesos psicológicos con los síntomas físicos y desarrollar una alian-
za de trabajo.

Palabras claves: métodos conductuales, síntomas somáticos, niños y adolescentes.

Abstract: The conductual psychotherapy is characterized through detailed evaluation


and observation the trouble and some live situation then it´s possible to develop strate-
gic and produce some change in the patient and the same time we can to evaluate the
intervention.
The conductual method can use in the somatic symptom. This intervention should do for
the general doctor and other specialist. The child and teenagers are sensible as an adult,
in this case is very important to do a work alliance.

Key words: conductual methods, somatic symptom, child and teenagers.

A partir de la segunda guerra mundial comien- investigación y terapia. Poco después la Aso-
za a reconocerse socialmente el trabajo psi- ciación de Psiquiatría Americana defiende que
coterapéutico de los psicólogos, y en la con- la psicoterapia solo debe de ser practicada
ferencia de Boulder (1949, Colorado, EEUU) se por médicos psiquiatras. En este contexto se
define el rol del psicólogo clínico que debe de genera el inicio de las polémicas entre ambas
recibir formación en tres áreas: diagnóstico, profesiones.

Norte de salud mental, 2012, vol. X, nº 43: 30-36.


Psicoterapia Conductual en niños: estrategia terapéutica de primer orden

Los psicólogos comienzan a generar modelos Kazdin (1983) considera que: Esta área, conoci-
terapéuticos ajenos al psicoanálisis (dominante da como modificación de conducta o terapia de
entre los psiquiatras americanos) y los presen- conducta, consiste en la utilización de los datos
tan como alternativas más científicas a este. Carl experimentales obtenidos a partir de la investi-
Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el gación psicológica con el propósito de modificar
cliente como una alternativa nueva de psicotera- la conducta. El termino modificación de conducta
pia, e inicia un proceso de investigación sobre la tal y como se emplea en su sentido técnico, se
relación terapéutica (grabación de las sesiones, refiere a un enfoque metodológico orientado al
análisis del proceso y contenido, etc.). Desde el desarrollo, aplicación y evaluación de técnicas
ámbito académico se acentúa el conductismo y de cambio de conductas derivadas de la investi-
la terapia de conducta. Desde este último punto gación psicológica
de vista se propone que los trastornos mentales
sin base orgánica son trastornos aprendidos, de- Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a
rivados de las leyes del condicionamiento y por desarrollar esta nueva concepción de la psicote-
lo tanto susceptibles de ser modificados en base rapia. Eysenck (1952) cuestiona la efectividad de
a procedimientos de re aprendizaje. la psicoterapia psicoanalítica que refiere equipa-
rable al no tratamiento, incluso inferior. Skinner
Los enfoques conductuales se caracterizan por desarrolla su paradigma de condicionamiento
una evaluación detallada de las respuestas pro- operante y en su obra “Ciencia y conducta huma-
blemáticas y de las situaciones ambientales que na”(1953) llega a reexplicar la psicoterapia como
pueden suscitarlas y mantener las, el desarrollo efecto del condicionamiento operante substitu-
de estrategias que produzcan cambios en el en- yendo los mecanismos intrapsiquicos por prin-
torno y, por tanto, en la conducta del paciente, cipios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra
y la evaluación continuada de la eficacia de la “Psicoterapia por inhibición reciproca”(1958) de-
intervención. muestra como la terapia conductista es aplicable
y efectiva en el tratamiento de las neurosis, sin
Desde un planteamiento operante se identifican necesidad de recurrir a los procedimientos lar-
las contingencias ambientales positivas y negati- gos y costosos de la terapia psicoanalítica. Todo
vas que aumentan y disminuyen la frecuencia de ello sirve a los psicólogos para alimentar sus de-
las conductas y, a continuación, se modifican con seos de autonomía en esta época de reivindica-
el fin de disminuir las conductas problema y de ciones teóricas y laborales.
aumentar las conductas adaptativas.
El enfoque conductista se hace dominante
Diversas conceptualizaciones se han realizado hasta los años sesenta en los ámbitos acadé-
de la terapia conductual, por ejemplo, Eysenck micos de América y Europa, y en gran parte de
(1979), definió la terapia conductual como: los clínicos (mas entre los psicólogos). En esta
El intento para alterar la conducta y las emo- época sin embargo, comienza a ser cuestiona-
ciones humanas de un modo beneficioso y de do por parte de los propios psicólogos que le
acuerdo con las leyes de la moderna teoría del atribuyen, reconociendo su efectividad poten-
aprendizaje. cial en muchos casos, una imagen del hombre
demasiado mecanizada y olvidada de los as-
Yates (1979), ofrece su definición al respecto: El pectos mas subjetivos.
intento por utilizar sistemáticamente el cuerpo
de conocimientos empíricos y teóricos surgidos Como elementos esenciales del enfoque conduc-
de aplicar el método experimental a la psicología tual se citan:
y disciplinas afines (fisiología y neurofisiología), • La consideración de que las leyes que rigen el
para con ello explicar la génesis y el mantenimien- aprendizaje son aplicables tanto para la com-
to de patrones de conductas anormales. Además prensión y explicación de las conductas norma-
aplicar esos conocimientos al tratamiento o la les como las anormales (o desviadas); es decir,
prevención de esas anormalidades mediante es- las conductas desadaptativas se adquieren
tudios experimentales controlados de caso único, mediante las mismas leyes del aprendizaje que
tanto de modo descriptivo como de remedio. rigen para la conducta normal.

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• Las técnicas terapéuticas se deben basar en aprende se realiza como observador o como par-
los hallazgos empíricos y los fundamentos ticipante activo.
teóricos de la psicología experimental.
Economía de fichas: Se aplican los principios del
• La terapia se dirige hacia la modificación de las reforzamiento positivo y del moldeamiento, el
conductas desadaptativas que son específicas sujeto recibe reforzadores como fichas, puntos
y manifiestas. También se tratan las cogni- estampillas, etc., que después pueden cambiar
ciones y las emociones que acompañan a la por otros estímulos.
conducta manifiesta, pero en una forma más
concreta y directa. Control de estímulos: Cuando siempre que se
presenta determinado estimulo, al mismo sigue
• El acento principal se pone en los problemas la presencia de determinado comportamiento,
actuales del paciente. decimos entonces que ese comportamiento esta
• Se plantea como indispensable la evaluación bajo el control de ese estimulo.
de los resultados del tratamiento.
Técnicas aversivas: Estímulos de carácter nega-
• No reduce la necesidad de que los terapeutas tivo que son aplicados ante determinados com-
conductuales sean personas que se interesen portamientos. Se diferencia del castigo en que
por mantener una adecuada relación pacien- el sujeto puede evitar o escapar de la situación
te-terapeuta. aversiva, si emite determinados comportamien-
tos cosa que no sucede con el castigo.
Los terapeutas conductuales establecen una re-
lación estrecha entre el diagnostico, la evalua- Autocontrol: Estratega mediante la cual el sujeto
ción y el tratamiento; siendo los dos elementos se aplica sus propios reforzamientos y castigos
primeros la base sobre la cual se lleva a cabo el para controlar sus comportamientos. También
tratamiento. pueden estar presentes algunas estrategias de
tipo cognitivo.
Estrategias Terapéuticas Desensibilización sistemática: Procedimiento
En sus intervenciones los terapeutas conductuales desarrollado por J. Wolpe para el tratamiento las
se valen de toda una serie de principios de aprendi- fobias, temores y ansiedades. Se basa en el con-
zaje y de otras estrategias mas estructuradas: tracondicionamiento o inhibición reciproca.

Principio del reforzamiento positivo: El reforza- La determinación de las metas u objetivos tera-
miento aplicado contingentemente a un compor- péuticos ocupa un lugar de importancia central
tamiento determinado, aumenta la probabilidad en la terapia conductual. El paciente en con-
de ocurrencia del mismo. junto con el terapeuta, determina los objetivos
terapéuticos específicos sobre los cuales se
Principio del reforzamiento negativo: Se define trabajaran en el transcurso del proceso psico-
como aquel estimulo que una vez que se elimina terapéutico.
aumenta la probabilidad de ocurrencia de una
conducta (que estaba siendo inhibida). La meta u objetivo general de la terapia conductual
es el de crear nuevas condiciones para el apren-
Moldeamiento: Consiste en la aplicación de ma-
dizaje. Una vez que se ha realizado el análisis
nera selectiva y planificada del principio del re-
funcional de los comportamientos problemas, se
forzamiento positivo, esto es, se comienza esti-
realiza la selección de las metas u objetivos tera-
mulando aquellas conductas que guardan cierta
péuticos y se detalla el plan o programa a partir
relación con la conducta deseada, hasta que so-
del cual se van a tratar de alcanzar los mismos. El
lamente se refuerza la presencia de la conducta
diseño del plan terapéutico es algo flexible que
en cuestión.
se puede ir ajustando en la medida que se obtie-
Modelamiento: Sigue el principio del aprendiza- ne información.
je vicario planteado por Bandura (imitación). El
sujeto es confrontado con determinado mode- El establecimiento de metas u objetivos terapéu-
lo que exhibe el comportamiento que se desea ticos sirve a tres propósitos principales:
que el adquiera. La participación del sujeto que • Brindar una dirección al proceso terapéutico.

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• Poseer una base para la selección y empleo alteraciones del sueño, pueden tratarse con
de las estrategias terapéuticas, particulares modificación de conducta, tanto sola como en
que serán empleadas en la intervención. combinación con farmacoterapia.
• Brindar ciertos parámetros sobre los cuales
El punto más débil de la terapia conductual es la
comparar y evaluar los resultados.
imposibilidad de mantener la mayor parte de las
En resumen, la estrategia terapéutica se desarro- mejoras durante un tiempo prolongado y la falta
lla según los siguientes pasos: de generalización de los cambios a situaciones
diferentes de las practicadas. La generalización
1. Análisis funcional. y el mantenimiento pueden optimizarse llevando
2. Determinación de objetivos y metas tera- a cabo prácticas en los ámbitos en que se desea
péuticas. cambiar la conducta, en múltiples momentos y
3. Ejecución del plan de tratamiento. lugares, facilitando el paso a reforzadores del en-
torno natural y retirando gradualmente el refor-
4. Evaluación de los resultados. zamiento con un programa intermitente (Stokes
5. Culminación de la terapia y plan de se- y Baer, 1977).
guimiento.
Tratamiento conductual de síntomas
El terapeuta conductual debe asumir un rol acti- específicos
vo y directivo en el tratamiento, funciona típica- Cuando se ha evaluado la presencia de tras-
mente como un maestro, experto en el diagnósti- tornos psiquiátricos y la posibilidad de abusos
co y tratamiento de conductas desajustadas. sexuales, y se ha completado el historial médi-
co, la exploración física y cualquier otra prueba
Indicaciones y eficacia
de laboratorio necesaria para descartar un tras-
La terapia de conducta es, con diferencia, el trata- torno médico, el tratamiento de elección para la
miento psiquiátrico para niños que se ha evaluado enuresis o la encopresis es el conductual.
con mayor detalle. Para que los programas sean lo
más eficaces posible se requiere la cooperación de Enuresis: En niños pequeños, en especial los que
la familia y la escuela, centrarse en conductas es- se orinan sólo por la noche, en la mayoría de los
pecíficas y asegurarse de que las contingencias si- casos la enuresis es consecuencia de un retraso
guen a las conductas de forma rápida y coherente. en el proceso madurativo. Mientras se espera
que el niño consiga esa maduración, la estrate-
La terapia de conducta es el tratamiento más gia más útil consiste en reducir al máximo los
eficaz para las fobias simples, la enuresis y la síntomas secundarios, evitando que los padres
encopresis, así como para las conductas de castiguen o ridiculicen al niño. Se puede ense-
desobediencia que se observan en el trastor- ñar a los niños de más edad a que cambien ellos
no negativista desafiante y en el trastorno di- mismos las sábanas para reducir las reacciones
social. En los niños con trastorno por déficit de negativas de los padres. En algunos niños más
atención con hiperactividad, la modificación de motivados puede resultar de utilidad un control
conducta puede mejorar tanto el rendimien- simple y un procedimiento de recompensas que
to académico como el comportamiento, si se incluya una cartulina con estrellas que podrán
tratan específicamente. Se requieren compo- canjearse por recompensas.
nentes de castigo (tiempo muerto y coste de
respuesta)y de recompensa. La modificación Otros dos programas eficaces en el tratamiento de
de conducta es más eficaz que el tratamiento la enuresis nocturna son el dispositivo de alarma
farmacológico para mejorar las interacciones y la educación «en cama seca». La alarma es un
de los pacientes con sus compañeros, pero pri- tratamiento por condicionamiento que consigue
mero tienen que enseñarse esas habilidades. que más de dos terceras partes de los niños dejen
Muchos menores requieren programas sólidos, de orinarse en la cama (Schmitt, 1982). La tasa de
intensivos y prolongados (desde meses a años). éxito puede incrementarse y disminuir las recaídas
Una amplia gama de problemas infantiles, como si se añaden contingencias a las noches «secas» y
tics motores o vocales, tricotilomanía y ciertas «mojadas», retirándolas gradualmente una vez se

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ha conseguido el control de los esfínteres (Kaplan Trastornos de ansiedad: La desensibilización, in


y cols., 1989). vivo o imaginado, es el tratamiento de elección
para las fobias simples, a menudo apoyada por
La educación en «cama seca» (Azrin y cols., técnicas de modelado. Los principios y las técni-
1974) es un programa conductual igualmente cas son esencialmente los mismos que los apli-
eficaz, aunque más engorroso, que incluye la cados a los adultos, con modificaciones según el
práctica positiva, la respuesta contingente y el nivel de desarrollo. La desensibilización in vivo,
dispositivo de alarma en combinación. a menudo combinada con técnicas de adminis-
tración de contingencias y orientaciones a los
Existe un manual para los padres acerca de esta
padres, puede ser eficaz en el tratamiento de la
modalidad de tratamiento (Azrin y Foxx, 1974):
evitación de la escuela («fobia escolar») debida a
Lecturas para padres «Enuresis».
un trastorno de ansiedad por separación.
Los niños con enuresis secundaria (que al prin-
Los métodos conductuales que utilizan la expo-
cipio no mojaban la cama) y los que presentan
sición y la prevención de respuesta parecen efi-
otros problemas psiquiátricos son más difíciles
caces en el tratamiento del trastorno obsesivo-
de tratar. Pueden ser necesarias otras interven-
compulsivo en niños y adolescentes. March y cols.
ciones antes de que estén motivados para par-
(1994) han elaborado un protocolo de tratamiento
ticipar o para que respondan a las técnicas con-
de tiempo limitado de exposición y prevención
ductuales.
de respuesta que ha demostrado tener efecto te-
Encopresis: El tratamiento de la encopresis es rapéutico en un ensayo abierto con niños y ado-
más complejo, porque suele ser resultado de un lescentes con trastorno obsesivo-compulsivo. Se
estreñimiento crónico con retención de heces, están llevando a cabo más estudios que valoran
que provoca problemas fisiológicos que requie- este método.
ren tratamiento médico. Además, los niños con
encopresis presentan más trastornos psiquiátri- Terapia cognitiva conductual
cos asociados que los niños con enuresis.
El Dr. Albert Ellis, inició hacia 1956, una nueva co-
El tratamiento conductual de la encopresis debe rriente psicoterapéutica, conocida hoy como Te-
integrarse en un plan que incluya un tratamiento rapia Racional Emotiva Conductual (TREC). Seis
educativo y psicológico (Levine, 1982). Dado que años más tarde (1962), el Dr. Aaron Beck desa-
la encopresis suele provocar retenciones graves rrolló la Terapia Cognitiva (TC), como una nueva
y «escapes», en ocasiones es necesaria la limpie- propuesta en psicoterapias, la cual fue realmen-
za inicial del intestino. Este régimen va seguido te muy eficaz en el tratamiento de depresiones y
de un programa de reentrenamiento del intestino trastornos de ansiedad.
utilizando aceite mineral por vía oral, una dieta
Tanto la propuesta de Ellis, como la de Beck,
rica en fibras, ingestión de líquidos y un suposi-
junto a diversos desarrollos, orientaciones y
torio laxante suave.
corrientes, como por ejemplo, los modelos inte-
El programa conductual se centra en el desarro- grativos, conductuales, sociales, etc., conforman
llo de una rutina para ir al lavabo de forma regu- lo que actualmente se conoce en psicoterapia
lar con un horario pautado. Se recompensan las como Corriente Cognitivo Conductual.
conductas que se aproximan progresivamente a
¿Que es la terapia cognitiva conductual?
la defecación adecuada en el lavabo.
Ante una determinada situación o estímulo, cada
Suelen incluirse comprobaciones rutinarias de la persona realiza una respuesta o reacción, la cual
ropa interior seguidas de una respuesta positi- está mediada por el proceso de significación o
va o negativa contingente. Está contraindicada evaluación, en base a los objetivos, deseos y
la administración de enemas por parte de los metas de cada uno. Dichos procesos de signi-
padres, ya que no sólo no mejoran la función in- ficación o evaluación realizados, son en base a
testinal, sino que pueden perjudicar la relación la estructura cognitiva de cada uno, lo cual, ge-
paterno filial. neralmente, se denominan esquemas, y son el

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resultado tanto de predisposiciones genéticas, Hipnoterapia: Los niños son más hipnotizables
junto a las experiencias vividas por cada perso- que los adultos (Williams, 1979). Aunque la hipno-
na, las cuales, aunque sea sin saberlo, generan sis se utiliza en ocasiones para facilitar la intros-
algún tipo de aprendizaje. pección en la psicoterapia dinámica o con el fin
de eliminar un síntoma o hábito conductual, el
En la Psicoterapia Cognitiva Conductual, las hi- uso más común en niños y adolescentes se da
pótesis de trabajo se basan en que los patrones en el tratamiento de síntomas físicos con com-
de pensamiento distorsionados o conceptual- ponentes psicológicos o para ayudar al niño a
mente erróneos (denominados distorsiones afrontar el dolor o las náuseas asociados a un
cognitivas) ejercen un efecto adverso sobre las trastorno físico o a su tratamiento.
diferentes emociones, conductas y modos de
funcionamiento conductuales. Técnica de relajación: Pueden aplicarse cuatro
procedimientos de relajación a niños y adoles-
La labor de la Psicoterapia Cognitiva, impli- centes: relajación muscular progresiva, respi-
cará entonces la modificación de dichas es- ración con meditación, técnica autógena (re-
tructuras, junto a la de los significados o petición silenciosa de órdenes o afirmaciones)
evaluaciones, para de este modo, logar modifi- y técnicas basadas en la imaginación (Masek y
caciones también en las respuestas generadas. cols., 1984). La elección estará determinada por
En la Terapia Cognitivo Conductual, las hipó- las características del niño o el adolescente y las
tesis de trabajo se basan en que los patrones del trastorno objeto del tratamiento. Las técni-
de pensamiento distorsionados o conceptual- cas basadas en la imaginación pueden ser par-
mente erróneos y denominados distorsiones ticularmente adecuadas debido al interés que
cognitivas ejercen un efecto adverso sobre la en la mayoría de los niños despierta la fantasía.
diferentes emociones, conductas y modos de El aprendizaje en relajación se ha utilizado en
funcionamiento conductuales y que por lo tanto, el tratamiento de la migraña infantil, la artritis
la reestructuración cognitiva por medio de inter- reumatoide juvenil y la hemofilia. Estas técni-
venciones psicoeducativas, modificaciones emo- cas, también denominadas de autorregulación
cionales, conceptuales y la puesta en práctica de cognitivo-conductual de la percepción del dolor,
nuevas modalidades conductuales colaboran en pueden ofrecer buenos resultados no sólo en la
mejorar el estado de los pacientes. disminución subjetiva de la experiencia del dolor
y en la demanda de analgésicos, sino también en
Técnicas conductuales
la mejoría del estado de ánimo, la autoestima y
Los métodos conductuales pueden utilizarse el funcionamiento físico y social (Varni y cols.,
para tratar síntomas somáticos. Estas interven- 1986). Se han utilizado técnicas similares para el
ciones deben llevarse a cabo en colaboración tratamiento del asma y de la fibrosis quística en
con el médico general o con cualquier otro es- niños y adolescentes.
pecialista médico que se requiera. Los niños y
adolescentes son tan sensibles como los adultos Tratamiento conductual del dolor: El tratamien-
a la idea de que sus síntomas no son «reales», to conductual del dolor utiliza técnicas de con-
por lo que hay que explicar con sumo cuidado dicionamiento operante en el tratamiento del
la interacción de los procesos psicológicos con dolor crónico. Por ejemplo, los antecedentes y
los síntomas físicos y desarrollar una alianza de las consecuencias de las cefaleas se determinan
trabajo. mediante la observación y el registro diario del
dolor (si el niño es suficientemente mayor), y a
Se han utilizado diversas técnicas, en muchos ca- continuación se trata de modificar aquellas situa-
sos muy parecidas a las de los adultos, pero adap- ciones y acontecimientos que parecen precipitar
tadas al nivel de desarrollo cognitivo o emocional o reforzar positivamente el dolor, trabajando con
de los niños o adolescentes. Es especialmente im- el paciente, los padres, los profesores, el pedia-
portante comprender los errores en las concepcio- tra y otras personas significativas. Se insiste en
nes del niño sobre su estado de enfermedad y su el funcionamiento normal, pese al dolor, en lugar
tratamiento. Estas creencias varían según su etapa de hacerlo en las técnicas de afrontamiento del
de desarrollo cognitivo y la experiencia personal. estrés (Masek y cols., 1984). Al reducirse el dolor

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y las conductas relacionadas con el dolor, los pa- social…, Trastornos de Angustia, Trastornos del
cientes experimentan mayor sentido de control y Estado de Ánimo, Trastornos Psicosomáticos.
dominio, y aumento de las actividades positivas
adecuadas a la edad (Varni y cols., 1986). En conclusión los métodos conductuales pueden
utilizarse como útil herramienta para tratar sínto-
Aplicacion de la psicoterapia cognitiva mas somáticos. Estas intervenciones deben llevar-
conductual se a cabo en colaboración con el médico general
Diversas investigaciones han demostrado resul- o con cualquier otro especialista médico que se
tados eficaces sobre diversos trastornos y proble- requiera, teniendo en cuanta que los niños y ado-
máticas, entre ellos: adicciones, ansiedad, ansie- lescentes son tan sensibles como los adultos, por
dad social, ataques de pánico, depresión, crisis de lo que hay que explicar con sumo cuidado el tipo
pánico, conflictos de relación, colon irritable, es- de intervención que se propone para asi lograr una
trés, disfunciones sexuales, dolor, hipertensión, mejor interacción de los procesos psicológicos.
ira, inhibiciones, Trastorno Bipolar, Trastornos de
Ansiedad: fobias, ataque de pánico, TOC, fobia

Contacto
M.Sc. Iván Castillo Ledo
Sala de Rehabilitación Integral • Independencia No. 57 A. Rodas. Cienfuegos. Cuba.
Tel. 53 43 549326 • ivan.castillo@polrodas.cfg.sld.cu

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• Recibido: 9-4-12.
• Aceptado: 25-5-12.

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