CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL

PROBLEMA

Dentro de las actividades académicas de curso Ecología Humana (403017) del programa
____________________________ de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia-UNAD, se
encuentra la elaboración de una ficha a fin de identificar en la comunidad (Barrio, ciudad,
vereda) ___________________________________ una situación problema de riesgo
ambiental, social y humano que se esté presentando actualmente. Por lo tanto, de común
acuerdo con los firmantes a intervenir se ha acordado lo siguiente:

Declaramos que hemos recibido toda la información necesaria de forma confidencial, clara,
comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de la encuesta y nos
comprometemos a seguir las indicaciones que dicho proceso arroje en función de obtener un
resultado adecuado.

Se nos notificó que toda información se guiará aplicándose los artículos referidos a las normas
de confidencialidad establecidas en el Código de Ética del programa que cursa (Ley 1090 para
psicólogos/Constitución Política de Colombia). Por otra parte, autorizamos los siguientes
recursos para su utilización, frente al objetivo de la encuesta si se requiere, que son con fines
académicos;

Grabación de audio SI____NO____

Grabación de video SI____ NO____
Fotografías SI__ NO____

Por lo que AUTORIZO al estudiante en formación de la UNAD

_________________________________________ a realizar la citada ficha de identificación
del problema.

Entrevistado 1____________________________________________
C.C_______________________

Entrevistado 2____________________________________________
C.C_______________________

Entrevistado 3____________________________________________
C.C_______________________

Entrevistado 4____________________________________________
C.C_______________________

Entrevistado 5____________________________________________
C.C_______________________

Firma Estudiante en formación_______________________

C.C.____________

En constancia se firma a los ______ días del mes de _________ del año 20____.