Bogotá, XXX de XXX de 20XX

XXXX

XXXX

DEBE A: XXXX

POR CONCEPTO DE: XXXX

La suma a cancelar es de: $XXXX COP (XXXX M/CTE)

Responsabilidades SI/NO

• (Aplicación Art. 383 E.T) Mis ingresos provienen en un 80% o más

de mi actividad por prestación de servicios según la clasificación del
art. 329 del E.T. Si X No

• (Aplicación Art 384 E.T) Soy declarante de Renta Sí No X

• (Aplicación Art 384 E.T) Mis ingresos en el año gravable 201X fueron
inferiores a 4.073 UVT $111.946.405. Sí X No

Me permito certificar bajo la gravedad de juramento, que la información es veraz y

verificable.

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XXXX
Ahorros, XXXXX