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www.analesdepediatria.org
a
Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP)
b
Servicio de Pediatría, Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
c
Unidad de Aislamiento de Alto Nivel (UAAN), Hospital La Paz-Carlos III, Madrid, España
d
Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP)
e
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, España
f
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
PALABRAS CLAVE Resumen El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan
Coronavirus; (provincia de Hubei, China) informó sobre la existencia de 27 casos de neumonía de etiología
Infección desconocida con inicio de síntomas el 8 de diciembre, incluyendo 7 casos graves, con exposición
respiratoria; común a un mercado de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan. El 7 de
2019-nCoV; enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causante del brote un nuevo
COVID-19; tipo de virus de la familia Coronaviridae, denominado temporalmente «nuevo coronavirus»,
SARS-CoV2; 2019-nCoV. El 30 de enero de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara el brote
Niños una Emergencia Internacional. El día 11 de febrero la OMS le asigna el nombre de SARS-CoV2
e infección COVID-19 (Coronavirus Infectious Disease). El Ministerio de Sanidad convoca a las
Sociedades de Especialidades para la elaboración de un protocolo clínico de manejo de la
infección. La Asociación Española de Pediatría nombra un grupo de trabajo de las Sociedades
https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2020.02.001
1695-4033/© 2020 Asociación Española de Pediatrı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Cómo citar este artículo: Calvo C, et al. Recomendaciones sobre el manejo clínico de la infección por el «nuevo
coronavirus» SARS-CoV2. Grupo de trabajo de la Asociación Española de Pediatría (AEP). An Pediatr (Barc). 2020.
https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2020.02.001
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2 C. Calvo et al.
KEYWORDS Recommendations on the clinical management of the COVID-19 infection by the «new
Coronavirus; coronavirus» SARS-CoV2. Spanish Paediatric Association working group
Respiratory infection;
Abstract On 31 December 2019, the Wuhan Municipal Committee of Health and Healthcare
2019-nCoV;
(Hubei Province, China) reported that there were 27 cases of pneumonia of unknown origin
COVID-19;
with symptoms starting on the 8 December. There were 7 serious cases with common exposure
SARS-CoV2;
in market with shellfish, fish, and live animals, in the city of Wuhan. On 7 January 2020, the
Children
Chinese authorities identified that the agent causing the outbreak was a new type of virus of
the Coronaviridae family, temporarily called «new coronavirus», 2019-nCoV. On January 30th,
2020, the World Health Organisation (WHO) declared the outbreak an International Emergency.
On 11 February 2020 the WHO assigned it the name of SARS-CoV2 and COVID-19 (SARS-CoV2 and
COVID-19).
The Ministry of Health summoned the Specialties Societies to prepare a clinical protocol for
the management of COVID-19. The Spanish Paediatric Association appointed a Working Group
of the Societies of Paediatric Infectious Diseases and Paediatric Intensive Care to prepare the
present recommendations with the evidence available at the time of preparing them.
© 2020 Asociación Española de Pediatrı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open
access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/
4.0/).
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coronavirus» SARS-CoV2. Grupo de trabajo de la Asociación Española de Pediatría (AEP). An Pediatr (Barc). 2020.
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Manejo clínico de la infección COVID-19 3
Figura 1 Países, territorios y áreas con casos confirmados de infección COVID-19, 11 de febrero de 2020.
Fuente: OMS (https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports).
15
Under investigation
China (location unknown)
China (not Hubel)
5 China (Hubel province)
0
30 Dec 06 Jan 13 Jan 20 Jan 27 Jan 03 Feb
2019 2020 2020 2020 2020 2020
Figura 2 Casos confirmados de infección COVID-19, fuera de China, por fecha de inicio de síntomas, hasta el 9 de febrero de
2020. Curva epidémica.
Fuente: OMS (https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200209-sitrep-20-ncov.pdf?sfvrsn=
6f80d1b9 4).
El día 11/02/2020 la OMS cambia el nombre temporal detectan sobre todo en niños menores de 5 años. Se
2019-nCoV por SARS-CoV2 y COVID-19 (Coronavirus Infec- identifican muy frecuentemente en coinfección con otros
tious Disease). virus respiratorios, lo que dificulta conocer su verda-
dero papel. Además se han descrito asociados a cuadros
más graves, que precisan hospitalización generalmente por
Coronavirus humano (HCoV) broncoespasmo y en especial en niños con patología de
base. Se han descrito casos fatales por HCoV NL63 en
Desde que los coronavirus humanos (HCoV) se descubrie- inmunodeprimidos10---12 .
ron en la década de 1960, 6 virus, incluidos HCoV-229E, El SARS-CoV se describió en 2003 en un epidemia única
HCoV-OC43, HCoV-NL63, HCoV-HKU1, SARS-CoV (síndrome en China, que causó más de 700 muertos con un 20-30% pre-
respiratorio agudo severo) y MERS-CoV, se han reconocido cisando ventilación mecánica y con una letalidad del 10%,
como agentes causantes de una gama de infecciones de las especialmente elevada en pacientes con comorbilidades. El
vías respiratorias. MERS-CoV se detectó por primera vez en 2012 originando
HCoV NL63 y HCoV HKU1 se describieron en 2004 y un cuadro clínico similar, pero con una mayor letalidad
2005, respectivamente, y junto con HCoV 229E y OC43 (36%). Esta infección no se ha extinguido y persisten casos
son los responsables de hasta un 35% de las infeccio- esporádicos. Ambas son zoonosis transmitidas al hombre,
nes respiratorias de vías altas, generalmente en brotes la primera a través de murciélagos y la segunda originada
epidémicos. El HCoV OC43 es el más prevalente y se en dromedarios, si bien, el contagio entre personas está
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Tabla 1 Criterios epidemiológicos, clínicos y de laboratorio para estudio de infección por SARS-CoV2
Criterios epidemiológicos y clínicos
A Cualquier persona con síntomas clínicos compatibles con una infección respiratoria aguda, de cualquier
gravedad, que presente fiebre y alguno de los siguientes síntomas: disnea, tos o malestar general
Y
Historia de viaje a la provincia de Hubei, China, en los 14 días previos al inicio de síntomas
B Cualquier persona con fiebre o síntomas respiratorios como disnea o tos
Y
Historia de contacto estrecho con un caso probable o confirmado en los 14 días previos al inicio de síntomas,
definiendo como contacto estrecho:
- Cualquier persona que haya proporcionado cuidados a un caso probable o confirmado mientras el caso
presentaba síntomas: trabajadores sanitarios que no han utilizado las medidas de protección adecuadas,
miembros familiares o personas que tengan otro tipo de contacto físico similar
- Cualquier persona que haya estado en el mismo lugar que un caso probable o confirmado mientras el caso
presentaba síntomas, a una distancia menor de 2 m (p. ej., convivientes, visitas)
- Se considera contacto estrecho en un avión, a los pasajeros situados en un radio de 2 asientos alrededor de un
caso probable o confirmado mientras el caso presentaba síntomas y a la tripulación que haya tenido contacto con
dichos casos (ver anexo 1)
C Cualquier persona que requiera hospitalización por fiebre y síntomas clínicos de infección respiratoria aguda
grave
Y
Historia de viaje a China continental en los 14 días previos al inicio de síntomas
Criterio de laboratorio
RT-PCR de screening positiva y PCR de confirmación en un gen alternativo al de screening también positiva
RT-PCR: reacción en cadena de polimerasa.
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recomienda ingreso en habitación aislada y con presión Todo el equipo asistencial y/o de apoyo, así como el
negativa comprobada. Si se realizan procedimientos que acompañante del niño en UCIP, llevará los equipos de pro-
puedan generar aerosoles (tabla 4), porque no puedan evi- tección individual (EPI) recomendados, siguiendo las normas
tarse para dar una asistencia adecuada, como suponen de colocación y retirada establecidas, de forma supervisada
un mayor riesgo de contaminación, se debe incrementar y habiendo recibido formación sobre estos procedimientos.
el nivel de protección. El personal expuesto debe ser el Estará establecido el circuito del traslado del paciente
mínimo imprescindible y emplear mascarilla FFP3, además a/desde la UCIP siguiendo las medidas de protección y con-
de bata de manga larga impermeable, protección ocular trol de la infección necesarias, para evitar la diseminación
ajusta de montura integral o facial completa y los guantes. durante el mismo.
En estas situaciones de mayor riesgo en UCIP, dada la infor- Durante su ingreso se minimizará el traslado del paciente
mación limitada disponible, hasta conocer completamente realizando, si es posible, las exploraciones necesarias
los mecanismos de transmisión y el riesgo, puede ser razona- (p. ej., radiología o ecografía) con equipos portátiles en el
ble incluir en las medidas de protección un mono integral o box de aislamiento; si los equipos no pueden ser dedicados
bata impermeable larga con capucha, evitando tener zonas de forma exclusiva a estos pacientes, deben ser desinfec-
expuestas a los aerosoles producidos. tados según las recomendaciones de medicina preventiva.
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Tabla 4 Procedimientos susceptibles de generar aerosoles y estrategias sugeridas para reducir su riesgo si son estrictamente
necesariosa
Procedimiento Estrategiab,c
Aspiración de secreciones Limitar a las imprescindibles
respiratorias Aspiración cerrada si ventilación mecánica
Aerosolterapia Emplear cámara espaciadora y dispositivo MDI (inhalador de dosis media)
Toma de muestras respiratorias Limitar a las imprescindibles
Lavado broncoalveolar Evitar si es posible
Oxigenoterapia de alto flujo Evitar
Ventilación no invasiva (VNI) Evitar si es posible
En caso necesario asegurar el sellado adecuado de la interfase
Uso de VNI con doble tubuladura
Ventilación manual con Si se puede, evitar la ventilación con mascarilla y bolsa autoinflable; si se debe utilizar, se
mascarilla y bolsa autoinflable hará con un filtro de alta eficiencia que impida la contaminación vírica, entre la bolsa
autoinflable y la mascarilla, sin hiperventilar y evitando fugas
Intubación Se utilizarán tubos endotraqueales con balón para evitar las fugas, con presión balón
< 25 cm H2 O
Si es necesario se preoxigenará con mascarilla reservorio de O2 en vez de ventilación con
bolsa autoinflable y se realizará con una secuencia rápida de intubación y por personal
experto para minimizar el tiempo y el número de intentos del procedimiento de intubación
Ventilación mecánica Se pondrán los filtros de alta eficiencia que impidan la contaminación vírica tanto en el asa
inspiratoria como en la espiratoria
Se usará el sistema de aspiración cerrada de secreciones
Uso de intercambiador de calor y humedad con filtro de alta eficacia que impida la
contaminación vírica, en vez de humidificación activa
Evitar desconexiones
Reanimación cardiopulmonar
MDI: inhalador de dosis media.
a La influencia de estos procedimientos o estrategias sobre la transmisión de la infección no está suficientemente demostrada, pero
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El material empleado debe ser en la medida de lo posible En caso de fallo respiratorio o cardiorrespiratorio severo
desechable; si no es así, se desinfectará según las recomen- refractario a las medidas de tratamiento convencional se
daciones establecidas. Los residuos se consideran de clase puede considerar la utilización de ECMO, cuyas indicaciones
III y se manipularán y procesarán conforme a las recomen- actuales no difieren de las de otros procesos.
daciones correspondientes.
El personal planificará sus tareas y permanecerá en la
habitación el tiempo mínimo necesario que requieran. Si no Antibioterapia empírica
es necesario estar más cerca, se mantendrán a más de 2 m
del paciente. Se debe realizar un registro de cada uno de los Se empleará antibioterapia si se sospecha sobreinfección
profesionales que han entrado en contacto con el paciente. bacteriana y en casos de sepsis y shock séptico (siendo
En nuestros conocimientos actuales el tratamiento de en este caso fundamental que se administre en la primera
soporte en UCIP en pacientes graves que presenten SDRA, hora o cuanto antes). Se valorará la situación previa del
sepsis o disfunción orgánica no difiere de forma significa- paciente (comorbilidades, paciente sano, ventilación mecá-
tiva de los recomendados internacionalmente para estos nica, etc.), ajustándose a las características de cada caso.
procesos24-29 . Se debe recoger estudio microbiológico siempre que sea
Si requiere soporte respiratorio, la ventilación no invasiva posible antes del inicio y no olvidar suspender o desescalar
tiene un mayor riesgo de contaminación por generación de según los resultados.
aerosoles. Se debe valorar en caso de deterioro respiratorio En las primeras series publicadas6 , todos los pacientes
la ventilación mecánica invasiva precoz, con las estrate- tenían infiltrados radiológicos y todos recibieron antibiote-
gias recomendadas en SDRA en pediatría (PALICC)24,26 de rapia empírica, pero en el momento actual se recomienda
ventilación protectora (volúmenes tidal bajos (4-8 ml/kg), hacer una monitorización estrecha y solo tratar con antibió-
PEEP óptima, presión meseta ≤ 28-32 cmH2 O, driving pres- ticos cuando se sospeche sobreinfección bacteriana.
sure < 15 cmH2 O, hipercapnia permisiva, etc.), uso de
decúbito prono y en caso necesario bloqueo neuromuscular. Corticoides sistémicos e inmunomoduladores
Se debe realizar un manejo adecuado de líquidos evi-
tando la sobrecarga hídrica y los balances muy positivos,
Los corticoides sistémicos no están recomendados de forma
asociados a una peor evolución respiratoria y a una mayor
general. Estudios previos en pacientes con SARM, MERS
morbimortalidad. En caso de sepsis, además de la expansión
e incluso gripe han demostrado que no tienen efectos
de volumen cuidadosa durante la reanimación inicial, puede
beneficiosos e incluso se ha retrasado el aclaramiento del
requerir soporte con fármacos vasoactivos conforme a las
virus22,30,31 . Se puede valorar en casos de SDRA, shock
recomendaciones internacionales pediátricas actuales28,29 .
séptico, encefalitis, síndrome hemofagocítico y cuando
Pueden requerir también terapia continua de reemplazo
exista un broncoespasmo franco con sibilancias. En caso
renal.
de indicarse se recomienda: metilprednisolona intravenosa
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(1-2 mg/kg/día) durante 3 a 5 días, pero no para uso a largo mg/kg iv seguido de una dosis de mantenimiento de 2,5
plazo8,9 . mg/kg iv al día desde el día 2 al día 9.
Se han empleado inmunoglobulinas intravenosas en • Otros fármacos como cloroquina (antipalúdico) o bariciti-
casos graves, pero su indicación y eficacia debe ser eva- nib (inhibidor de JAK quinasas) se han considerado como
luada. Las dosis recomendadas son: 1 g/kg/día, 2 días, o posibles opciones terapéuticas, si bien, no se han testado
400 mg/kg/día, 5 días. clínicamente37,38 .
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Cómo citar este artículo: Calvo C, et al. Recomendaciones sobre el manejo clínico de la infección por el «nuevo
coronavirus» SARS-CoV2. Grupo de trabajo de la Asociación Española de Pediatría (AEP). An Pediatr (Barc). 2020.
https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2020.02.001