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UNIDAD ACADÉMICA:
DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADOS
TEMA:
DISEÑO DE UN SISTEMA DE ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS PARA LA

AUDITORÍA DE FACTURACIÓN DE LA RED PÚBLICA Y COMPLEMENTARIA DE
SALUD
Tesis previo a la obtención del título de
Magister en Administración de Empresas mención Planeación.
Línea de Investigación, Innovación y Desarrollo principal:
Calidad, productividad, eficiencia y competitividad.

Caracterización técnica del trabajo:
Desarrollo
Autor:
Carola Elizabeth Aldás Garcés

Director:
Ing. Mg. Germania Elizabeth Vayas Ortega
Ambato – Ecuador
Junio 2015
Diseño de un sistema de estandarización de procesos
para la auditoría de facturación de la Red Pública y
Complementaria de Salud
Informe de Trabajo de Titulación

presentado ante la
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Sede Ambato
por
En cumplimiento parcial de
los requisitos para el Grado de
Magister en Administración de
Empresas mención Planeación
Departamento de Investigación y Postgrados

Junio 2015
Diseño de un sistema de estandarización de
procesos para la auditoría de facturación de la Red
Pública y Complementaria de Salud
Aprobado por:
Juan Ricardo Mayorga Zambrano, PhD Mg. Mario Moreno

Presidente del Comité Calificador Miembro Calificador
Director DIP
Ing. Mg. Germania Vayas Ortega Dr. Hugo Altamirano

Miembro Calificador Villarroel
Directora de Proyecto Secretario General
Mg. Marco Cisneros Fecha de aprobación:

Miembro Calificador Junio 2015
Ficha Técnica
Programa: Magister en Administración de Empresas mención Planeación
Tema: Diseño de un sistema de estandarización de procesos para la auditoría de facturación de la Red

Pública y Complementaria de Salud.
Tipo de trabajo: Tesis
Clasificación técnica del trabajo: Desarrollo
Autor: Carola Elizabeth Aldás Garcés.
Director: Ing. Mg. Germania Elizabeth Vayas Ortega.
Líneas de Investigación, Innovación y Desarrollo
Principal: Calidad, productividad, eficiencia y competitividad.
Secundaria: Gerencia, planificación, dirección y control.
Resumen Ejecutivo
La administración actual en el sector público y privado, está orientada a mejorar la productividad,
calidad, eficiencia y eficacia en la administración a fin de cumplir con los objetivos de las Instituciones,
departamentos y proyectos, en tal virtud, la Red Pública Integral de Salud debe orientarse a concebir
como un sistema interrelacionado que contribuya a satisfacer las necesidades y expectativas de
clientes internos y externos, considerando además que la salud es un derecho constitucional.
Por lo cual, en el presente trabajo se desarrolla el diseño de un sistema de estandarización de los
procesos para la auditoría de facturación de la Red Pública y Complementaria de Salud, mediante el
análisis de la situación actual y el levantamiento de los procesos. Generando como productos finales la
estandarización detallados en el manual y el direccionamiento estratégico basado en el cuadro de
mando integral, que se constituyen en herramientas técnicas orientadas a mejorar la productividad
como resultado de las acciones que se deben llevar a término para conseguir los objetivos.
iii
Declaración de Originalidad y Responsabilidad
Yo, Carola Elizabeth Aldás Garcés, portador de la cédula de ciudadanía No. 180399011-6, declaro
que los resultados obtenidos en el proyecto de titulación y presentados en el informe final, previo a la
obtención del título de Magister en Administración de Empresas mención Planeación, son
absolutamente originales y personales. En tal virtud, declaro que el contenido, las conclusiones y los
efectos legales y académicos que se desprenden del trabajo propuesto, y luego de la redacción de este
documento, son y serán de mi sola y exclusiva responsabilidad legal y académica.

180399011-6
iv
Al culminar este importante reto en mi vida dedico mi trabajo a:
Mis padres que los admiro, los amo y que siempre están conmigo en mis triunfos y
en mis derrotas, quienes son el pilar fundamental de mi vida, gracias por su apoyo y
comprensión.
A mi hermano, tíos, primos y toda mi familia por su cariño, apoyo y comprensión.
A mis amigos y compañeros de aula y de trabajo, quienes han sabido apoyarme
para que este mi sueño se haga realidad.
v
Reconocimientos
Expreso mi sentido de gratitud a Dios y a la Virgen Santísima, por guiar mis pasos y darme la
oportunidad de cumplir esta meta con esfuerzo y dedicación.
A la Ingeniera Germania Vayas, Directora de Tesis, por su confianza, amistad y sobre todo por
compartir sus conocimientos y experiencia en el desarrollo del presente trabajo.
Al Ministerio de Salud Pública, Red Pública Integral de Salud de la Zona 3, por abrirme las puertas
para laborar y realizar mi tesis en este proyecto que beneficia a miles de ecuatorianos.
A los Docentes de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Ambato, que compartieron
sus conocimientos con calidez y paciencia.
A mis padres y hermano, por enseñarme que la perseverancia y el esfuerzo son el camino para
lograr los objetivos.
A mis amigos y compañeros de aula y de trabajo por su amistad sincera, apoyo incondicional y
comprensión.
vi
Resumen
La administración actual en el sector público y privado, está orientada a mejorar la
productividad, calidad, eficiencia y eficacia en la administración a fin de cumplir con los objetivos de
las Instituciones, departamentos y proyectos, en tal virtud, la Red Pública Integral de Salud (RPIS)
debe orientarse a concebir como un sistema interrelacionado que contribuya a satisfacer las
necesidades y expectativas de clientes internos y externos, considerando además que la salud es un
derecho constitucional.
Actualmente la Red Pública Integral de Salud, tiene retraso en el pago a los prestadores por las
atenciones brindadas, lo cual ocasiona que el prestador no cuente con recursos financieros para la
adquisición de insumos, pago de profesionales y otros, esto produce inconformidad de los prestadores,
tomando como medida de presión la negación de los servicios de salud.
Razón por la cual, en el presente trabajo se desarrolla el diseño de un sistema de estandarización
de los procesos para la auditoría de facturación de la Red Pública y Complementaria de Salud, mediante
el análisis de la situación actual y el levantamiento de los procesos. Generando como productos finales
la estandarización de procesos detallados en el manual y el direccionamiento estratégico basado en el
cuadro de mando integral, que se constituyen en herramientas técnicas orientadas a mejorar la
productividad de la auditoría de facturación, disminuyendo los tiempos de demora en los pagos, como
resultado de las acciones que se deben llevar a término para conseguir los objetivos, y de esa forma
cumplir con el mandato constitucional, la salud es un derecho que garantiza el estado.
vii
Abstract
The current administration in public and private sectors is designed to improve
productivity, quality, efficiency and effectiveness in administration in order to meet the objectives of
the institutions, departments and projects. In view of this, the Integral Health Network should aim to
be considered an interrelated system that will meet the needs and expectations of internal and external
customers, taking into consideration that health is a constitutional right. Therefore, in this study, the
design of a system of standardization of auditing processes for billing of the public and complementary
health network is developed, by analyzing the current situation and lifting processes. The final
products that are created are the standardization are that is detailed in the manual and strategic
direction based on the balanced scorecard, which includes technical tools aimed at improving
productivity as a result of the actions to be completed in order to meet the objectives. After performing
the preliminary analysis, it is found that there is a 17% improvement rate in the technical medical
process and 26% in the process of control of fees and liquidation, showing that the proposal is
acceptable.
viii
Tabla de Contenidos
Tabla de contenido
Ficha Técnica…………………………………………………………………………………………………………….................iii
Declaración de Originalidad y Responsabilidad……………………………………………………………………..iv
Reconocimientos…………………………………………………………………………………………………………………….vi
Resumen………………………………………………………………………………………………………………………………..vii
Abstract………………………………………………………………………………………………………………………………...viii
Lista de Tabla……………………………………………………………………………………………………..…………………..xi
Lista de Figuras…………………………………………………………………………………………….………….……………xiii
CAPÍTULOS
1. Introducción…..………………………………………………………………………………………….…………………………1
1.1. Presentación del trabajo…………………………………………………………………………………………………………. 1
1.3.Descripción del documento……………………………………………………………………………………………………… 2
2. Planteamiento de la Propuesta de Trabajo…………………………………………………………………………..4
2.1. Información técnica básica……………………………………………………………………………………………………… 4
2.2. Descripción del problema……………………………………………………………………………………………………….. 4
2.3. Preguntas básicas……………………………………………………………………………………………………………………5
2.4. Formulación de meta………………………………………………………………………………………………………………. 5
2.5. Objetivos………………………………………………………………………………………………………………………………… 5
2.6.Delimitación funcional……………………………………………………………………………………………………………... 6
3. Marco Teórico………………………………………………………………………………………………………………………7
3.1. Definiciones y conceptos………………………………………………………………………………………………………… 7
3.2. Estado del Arte……………………………………………………………………………………………………………………...19
4. Metodología………………………………………………………………………………………………………………………..20
4.1. Diagnóstico 20
4.2. Métodos aplicados 26
4.3 Materiales y herramientas…………………………………………………………………………………………………… 29
5. Resultados………………………………………………………………………………………………………………………….28
5.1 Direccionamiento estratégico basado en el Cuadro de Mando Integral. 28
5.2 Manual de Procesos. 34
5.3 Evaluación preliminar 55
ix
5.4. Análisis de resultados………………………………………………………………………………………………………….. 56
6. Conclusiones y Recomendaciones………………………………………………………………………………….…..58
6.1. Conclusiones………………………………………………………………………………………………………………………… 58
6.2. Recomendaciones…………………………………………………………………………………………………………………. 59
APÉNDICES
Apéndice A. — Normativa RPIS………………………………………………………………………………………………….. 18
Apéndice B. — Glosario………………………………………………………………………………………………………………19
Apéndice C. — Recolección de información analistas de control técnico médico………………….……….20
Apéndice D. — Recolección de información analistas de control de tarifas y liquidación……………….20
Apéndice E. — Matriz RAC………………………………………………………………………………………………………….20
Apéndice F. — Matriz Requerimiento de fondos MSP….……………………………………………………………….20
Apéndice G. — Proceso General de la RPIS………………….……………………………………………………………….20
Apéndice H. — Procesos Estandarizados...………………….……………………………………………………………….20
Apéndice I. — Matrices utilizadas para auditoría…….………………………………………………………………….20
REFERENCIAS………………………………………………………………………………………………………...…………………..92
x
Lista de Tabla
1. Número de expedientes receptados para auditoría por mes y servicio……………………………22
2. Número de expedientes realizados pertinencia médica……………………………….…………..23
3. Número de expedientes realizados control de tarifas y liquidación……………………………….23
4. Número de expedientes con retraso en auditoría a enero 2015……………………………………23
5. Tiempo laborado de personal de la RPIS año 2014………………………………………………..24
6. Resumen Tamaño de la Muestra de expedientes de la RPIS año 2014……………………………25
7. Tiempos obtenidos en los diferentes servicios y procesos…………………………………………26
8. Matriz de factores externos………………………………………………………………………...29
9. Matriz de Evaluación Interno (M.E.I)……………………………………………………………..30
10. Análisis FO…………………………………………………………………………………………31
11. Análisis FA………………………………………………………………………............................31
12. Análisis DO………………………………………………………………………………...............32
13. Análisis DA………………………………………………………………………………………...32
14. Causa- Efecto……………………………………………………………………………………….33
15. Revisión Documental………………………………………………………………………………39
16. Control Técnico Médico……………………………………………………………………………39
17. Control de tarifas …………………………………………………………………………………..40
18. Recepción Documental……………………………………………………………………………..40
19. Revisión Documental……………………………………………………………………………...42
20. Control técnico médico…………………………………………………………………………….44
21. Control de tarifas…………………………………………………………………………………...45
22. Liquidación…………………………………………………………………………………………47
23. Cálculo de Indicadores de procesos del manual………………………………………………………………54
24. Tamaño de la Muestra de expedientes de la RPIS Enero/2015…………………………………………55
25. Evaluación preliminar……………………………………………………………………………………………………56
26. Gestión de Pacientes………………………………………………………………………………………………………84
27. Recepción Documental…………………………………………………………………………………………………..84
28. Revisión Documental……………………………………………………………………………………………………...85
29. Control Técnico Médico………………………………………………………………………………………………….86
30. Control de tarifas……………………………………………………………………………………………………………86
xi
31. Levantamiento de Apelaciones………………………………………………………………………………………87
32. Liquidación……………………………………………………………………………………………………………………87
33. Coordinación de la RPIS………………………………………………………………………………………………….88
34. Gestión Administrativa- Financiera…………………………………………………………………………………88
xii
Lista de Figuras
1. Matriz DAFO………………………………………………………………………………………...9
2. Diagrama de Proceso………………………………………………………………………………10
3. Clasificación de Proceso…………………………………………………………………………………………………….14
4. Diagramas de Flujo……………………………………………………………………………………………………………15
5. Mejora Continua………………………………………………………………………………………………………………17
6. Expedientes para auditoría año 2014 por servicio………………………………………………………………….22
7. Proceso a seguir de la propuesta………………………………………………………………………………………….28
8. Mapa Estratégico…………………………………………………………………………………..34
9. Ciclo PHVA……………………………………………………………………………………………………………………..35
10. Cadena de Valor……………………………………………………………………………………37
11. Mapa de Procesos…………………………………………………………………………………..37
12. Recepción Documental Propuesto……………………………………………………………………………………….41
13. Revisión Documental Propuesta…………………………………………………………………………………………43
14. Control Técnico Médico Propuesto……………………………………………………………………………………...44
15. Control de Tarifas Propuesto………………………………………………………………………………………………46
16. Liquidación Propuesto………………………………………………………………………………………………………48
17. Caracterización Proceso Recepción Documental…………………………………………………………………..49
18. Caracterización Revisión Documental…………………………………………………………………………………50
19. Caracterización Pertinencia Médica……………………………………………………………………………………..51
20. Caracterización Control de Tarifas………………………………………………………………………………………52
21. Caracterización Liquidación……………………………………………………………………………………………….53
22. Proceso Actual Auditoría de facturación………………………………………………………………….……..……82
xiii
Capítulo 1
Introducción
1.1. Presentación del trabajo
Al ser la salud un derecho proclamado en la Constitución de la República del Ecuador, se exije a las
instituciones tanto públicas como privadas que presten un mejor servicio, bajo los principios de
equidad, universalidad, eficiencia y eficacia, además el estado garantiza la gratuidad en las
Instituciones estatales, es por ello que se establece a la Red Pública Integral de Salud conocida por su
siglas (RPIS) como proyecto dentro del Buen Vivir. Para brindar atención integral a la población
ecuatoriana, complementando los servicios que no poseen estas Instituciones Públicas con la compra
de servicios de instituciones privadas, complementando el servicio de salud gratuito.
Los servicios que se compran a las demás intituciones como Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social(IESS), Instituto de Seguridad Social de Fuerzas Armadas (ISSFA), Instituto de Seguridad Social
de la Polícia Nacional (ISSPOL), se cancelan posterior a realizar la auditoría de facturación. Para
mantener los convenios con estas instituciones, es necesario cubrir con las obligaciones en el menor
tiempo posible, caso contrario los prestadores pueden negar la atención al usuario, afectando la salud
e incluso la vida de los pacientes.
En tal virtud, el presente trabajo desarrolla un sistema de estandarización de los procesos de la
auditoría de facturación de la Red Pública y Complementaria de Salud, con el fin de determinar cuales
necesitan ser mejorados o rediseñados. Se determinan estrategias de gestión basadas en el cuadro de
mando integral (CMI), que contribuyen que estos sean eficientes con los recursos disponibles,
permitiendo alcanzar el objetivo de la RPIS.
El diseño de estandarización de procesos para la auditoría de facturación, se desarrolla con
información del Ministerio de Salud Pública, Coordinación Zonal 3 - Salud, que comprende las
provincias de Tungurahua, Chimborazo, Cotopaxi y Pastaza, por ser zona central que mantiene
contacto cercano con el resto de zonas, con datos representativos y de similares características.
Al carecer de herramientas técnicas para el proceso de auditoría de facturación, los equipos zonales
han instituido procesos, directrices y matrices, ocasionando confusiones y malestar a los prestadores,
1
siendo imprescindible homologar las mismas a través de un sistema de control de gestión que
contribuya a la planificación, organización, dirección y control de los objetivos de la RPIS.
El principal problema es la demora en los pagos a los prestadores de servicios de salud, se realizó
el levantamiento y análisis de los procesos de la RPIS de la zona 3, eliminando actividades que no
generan valor agregado y que requieren de tiempo del personal, además se determinaron alternativas
para que los prestadores reciban su pago más rápido y evitar la inconformidad de los mismos.
El manual de procesos permite conocer el funcionamiento interno de la auditoría de facturación de
la RPIS, contiene la descripción de actividades que deben seguirse en la realización de los procesos,
con el fin de alcanzar los objetivos establecidos en el direccionamiento estratégico y la propuesta de
mejoramiento continuo en base a indicadores.
Para obtener la información de los procesos de la RPIS, se ha realizado trabajo de campo y
documental, observaciones de fenómenos particulares a fin de llegar a conclusiones y premisas
generales, levantando información desde que se conformó la RPIS de salud zonal, además se tomó
datos representativos de la situación actual utilizando muestreo aleatorio simple con la fórmula finita,
a fin de tener una idea clara y datos confiables del estudio, de igual forma se trabajó con datos de la
propuesta, con el fin de sacar una relación y determinar el impacto en el proceso de auditoría.
1.3. Descripción del documento
El presente trabajo de desarrollo tiene como fin contribuir a la productividad de la auditoría de
facturación, por ende lograr cumplir con los objetivos de la RPIS, mediante el diseño de un sistema
de estandarización de procesos, obteniendo como productos finales el manual de procesos y el
direccionamiento estratégico basado en el cuadro de mando integral.
Está conformado por seis capítulos detallados a continuación:
En el Capítulo 2 se plantea la propuesta de trabajo, en base a la descripción del problema, la
formulación de la meta, los objetivos, y la delimitación funcional del producto final del trabajo.
En el Capítulo 3 se aborda el marco teórico en el cual se fundamenta los métodos y técnicas para
el cumplimiento del trabajo, así como el estado de arte de la temática a nivel nacional e internacional.
En el Capítulo 4 se detalla la metodología, utilizada para el levantamiento de la información de la
situación actual para ello se ha utilizado muestreo aleatorio simple para obtener una muestra
representativa para el análisis actual.
2
En el Capítulo 5 se presenta los productos finales del proyecto, el manual de procesos y el
direccionamiento estratégico basado en el cuadro de mando integral, evaluación preliminar y el
análisis de los resultados obtenidos.
En el Capítulo 6 se encuentran las Conclusiones y Recomendaciones, que son el resultado de
planteamientos y proyecciones establecidos previamente.
El trabajo está complementado con diez apéndices.
3
Capítulo 2
Planteamiento de la Propuesta de Trabajo
2.1. Información técnica básica
Tema: Diseño de un sistema de estandarización de procesos para la auditoría de facturación de la Red

Tipo de trabajo: Tesis
Clasificación técnica del trabajo: Desarrollo
Líneas de Investigación, Innovación y Desarrollo
Principal: Calidad, productividad, eficiencia y competitividad.
Secundaria: Gerencia, planificación, dirección y control.
2.2. Descripción del problema
El reconocer que en las organizaciones existen situaciones que provoquen molestias a alguien,
indica que existe una situación problemática, la cual es necesario analizar y dividir en sus partes
componentes y determinar cómo unas partes afectan a otras.
Entre los instrumentos administrativos más importantes para el análisis del problema se tiene el
árbol de problemas, que permite identificar las causas potenciales que están poniendo de manifiesto
al problema.
Al analizar se encontró como principal problema la demora en los pagos a los prestadores de
servicios de salud de la RPIS, la inconformidad se da por:
 Escaso personal con conocimientos en auditoría de facturación, esto se da por ser una rama
nueva en el país, y otro limitante es la asignación del recurso económico por parte del
Ministerio de Salud.
 No estandarización de procesos lo que hace diversas las actividades de los profesionales,
no existe unificación de criterios y no hay indicadores de gestión para tomar decisiones.
 Falta de herramientas informáticas que optimicen el tiempo del personal.
Al existir estas inconformidades frecuentemente los prestadores de la Red Complementaria de
Salud (RCS) (clínicas, laboratorios, centros de imágenes, hospitales y maternidades, etc.), dan por
terminado los convenios con la RPIS; los prestadores de la Red Pública de Salud (RPS), no suspenden
4
la atención por convenio porque el marco legal jurídico no permite, pero si existe resistencia a las
atenciones indicando que no cuentan con recursos, espacio físico.
Para los usuarios las medidas tanto de la RCS y de la RPS, afectan gravemente en su salud, ya que al
no existir la apertura de las instituciones tienen que esperar mucho tiempo para ser atendidos.
Por lo expuesto, es imprescindible mejorar los tiempos en el proceso de auditoría de facturación y
por ende el tiempo en los pagos a prestadores, para ello se propone realizar un sistema de
estandarización de procesos para la auditoría de facturación de la red pública y complementaria de
salud, con actividades estandarizadas, control de gestión basado en el cuadro de mando integral,
2.3. Preguntas básicas
¿Qué lo origina? La no estandarización de procesos para la auditoría de facturación de la Red
2.4. Formulación de meta
Reducir los tiempos de pagos a los prestadores de servicios de salud de la Red Pública y
Complementaria por las atenciones prestadas.
2.5. Objetivos
Objetivo general.-
Diseñar un sistema de estandarización de procesos para la Auditoría de Facturación de la Red Pública

Integral de Salud.
Objetivos específicos.-
 Analizar la situación actual de la Red Pública Integral de Salud
 Desarrollar el levantamiento y análisis de los procesos de auditoría de la Red Pública Integral

de Salud
 Elaborar el manual de procesos.
 Establecer el direccionamiento estratégico basado en el cuadro de mando integral.
5
2.6. Delimitación funcional
2.6.1 ¿Qué será capaz de hacer el producto final del trabajo de titulación?
El asentamiento del direccionamiento estratégico, el levantamiento, análisis de los procesos y la

propuesta de mejoramiento continuo estableciendo indicadores.
Además, desarrollará un sistema de estandarización de procesos para la Auditoría de facturación
de la Red Pública Integral de Salud, con el fin de optimizar tiempos y evitar la negación de la atención
a los usuarios, evitando deteriores en su estado de salud, por falta de atención oportuna o en algunos
casos causando hasta la muerte del paciente.
6
Capítulo 3
Marco Teórico
3.1. Definiciones y conceptos
3.1.1 Organización
Las organizaciones son entes creados para el logro de determinados objetivos mediante la
interacción del trabajo humano con los recursos económicos, físicos y tecnológicos. Estos recursos
tienen que ser administrados a través de estructuras jerárquicas caracterizadas por relaciones de
poder, controles, división del trabajo, comunicaciones, motivación, liderazgo y logro de objetivos.
(Prieto, 2011, p. 46).
3.1.2 Filosofía organizacional
La administración es el proceso de adoptar decisiones e impartir órdenes disposiciones para los
equipos de trabajo, miembros de la empresa, satisfacer las necesidades de sus clientes internos y
externos, siendo, la organización un “sistema completo”, no puede existir sin la interacción con otros
sistemas, puesto que todo está interrelacionado (Prieto, 2011).
Visión empresarial.- La visión es a donde la empresa quiere llegar, es una imagen del estado
ambicioso y deseable que relacionado con el cliente interno y externo, tendiendo siempre a mejorar y
que sea un sueño de largo alcance. Para conseguir se requiere, de trabajo en equipo, pasión, sacrificio,
tenacidad y dinamismo por parte de los integrantes de la empresa.
La visión tiene algunos elementos a saber según expone (Prieto, 2011):

 Horizonte: La visión debe ser formulada con un horizonte de tiempo definido y teniendo en cuenta el
medio en el que se desarrolla la organización.
 Compromiso: La visión debe ser apoyada y compartida por el equipo gerencial y sus colaboradores.
 Amplitud: La visión debe estar en un lenguaje que permite actuar e identificar los objetivos escogidos
para la empresa.
 Significado: La visión debe inspirar el sentido de pertinencia hacia la entidad.
 Realismo: La visión debe ser un sueño posible y no una ilusión perdida.
 Sinérgica: La visión debe estar en constancia con la filosofía de la organización (Prieto, 2011, p. 92)
7
Misión empresarial.- Describe lo que es la organización, a corto plazo, para lograr sus objetivos.
La misión está en el día a día cumpliendo las actividades para llegar a alcanzar la visión, la misión
deben saber todos los clientes internos de la organización ya que es la razón de ser de la misma.
3.1.3 El Plan Estratégico Organizacional
Es la carta de navegación de toda la compañía, institución, sirve para identificar los objetivos a
donde se desea encauzar los esfuerzos de los integrantes y que debe ser conocido por toda la empresa
para saber qué camino seguir.
Pasos para la conformación del plan estratégico organizacional.

Resumen ejecutivo.- Consiste en un breve resumen de los principales elementos clave del Plan Estratégico
Organizacional como instrumento de orientación general para los interesados en el mismo, que deben ser todos y
cada uno de los miembros.
Definición de la carta estratégica organizacional.- Es la identificación clara y precisa de la visión, misión
valores, principios y filosofía, aspectos axiológicos que guían, conducen y orientan la compañía y que deben ser
construidos y conocidos por todos sus integrantes.
Diagnóstico de la empresa.- es la parte más utilizada en la gestión estratégica organizacional y tiene que ver
con la identificación concertada de las fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas, unidas a los puntos
críticos de éxito de cada una de las áreas de la empresa, con sus diferentes metodologías y ponderaciones según
el modelo gerencial a aplicar.
Concertación de objetivos y estrategias.- Es la priorización de los objetivos institucionales, estratégicos y
funcionales junto con sus estrategias y forma de lograrlos.
Plan de acción.- es la parte activa, operativa y dinámica del plan donde se refleja el cronograma detallado de
los proyectos con sus actividades soportadas por sus recursos, responsables, procedimientos, resultados
esperados, controles y evaluación. ( (Prieto, 2011, p. 111)
3.1.4. Matrices de análisis estratégico
Matriz de Evaluación del Entorno (MEE).- Es una herramienta utilizada para evaluar la
información del entorno y determinar cómo se encuentra la empresa o el proceso en el mercado, tanto
determinando oportunidades como las amenazas, son circunstancias ajenas a la empresa de estudio
que no mantiene control directo sobre ellas.
Matriz de Evaluación Interna (MEI).- Es un instrumento de análisis interno que identifica las
Debilidades y Fortalezas de la institución o proceso de estudio, El resultado de la matriz definirá
prioridades para la organización y permitirá establecer planes de acción con estrategias alternativas.
8
Matriz D.A.F.O. (Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades)- Es una herramienta de
análisis que puede ser aplicada a cualquier situación, individuo, empresa, que esté actuando como
objeto de estudio en un momento determinado del tiempo.
El análisis D.A.F.O es una herramienta que permite conformar un cuadro de situación actual del
objeto de estudio, permitiendo obtener un diagnóstico preciso para tomar decisiones correctas de
conformidad con los objetivos y políticas formulados. (Velasco, 2012)
Figura 1: Matriz DAFO.
Fuente: (Alvarez, 1997)
3.1.5 Organización con enfoque a proceso.-
Es una herramienta que se emplea en empresas en los que los procesos o actividades de valor estén
claramente definidos. Se Basa en la necesidad de que haya una estrecha relación entre los procesos
para evitar el desvío de información y funcione como un todo integrado.
Proceso.- Proceso es la secuencia de actividades que tiene un producto con valor. (Velasco, 2012,
p. 49)
Sistema- conjunto de procesos que tienen por finalidad la consecución de un objetivo, La definición
más clásica y utilizada es conjunto de elementos interrelacionados que persiguen un objetivo común .
9
Figura 2: Diagrama de Proceso
Fuente: (Velasco, 2012)
Elementos de un proceso- todo proceso tiene tres elementos:
a. Un Input (entrada principal), producto con unas características objetivas que responda al estándar o
criterio de aceptación definido. El input es un producto que provienen de un suministrador (externo o
interno); es la salida de otro proceso (precedente en la cadena de valor) o de un proceso del proveedor
o cliente.
b. La secuencia de actividades propiamente dicha que procesan de medios y recursos con determinados
requisitos para ejecutarlo siempre.
c. Un output (salida) producto con la calidad exigida por el estándar del proceso
Un sistema de control conocido con indicadores de funcionamiento del proceso y medidas de resultados del
producto del proceso y del nivel de satisfacción del usuario. (Velasco, 2012, p. 52)
Factores de un proceso-
a. Personas: Un responsable y los miembros del equipo de proceso, todas ellas con los conocimientos,
habilidades y actitudes (competencias) adecuados. La contratación, integración y desarrollo de las
personas la proporciona el proceso de Gestión de Personas
b. Materiales: Materias primas o semielaboradas, Información (muy Importante especialmente en los

procesos de servicio) con las características adecuadas para su uso.
10
c. Recursos físicos: Instalaciones, maquinaria, utillajes, hardware, software que han de estar siempre en
adecuadas condiciones de uso.
d. Métodos/Planificación del proceso: Método de trabajo, Procedimiento, Hoja de Procesos, gama,

instrucción de trabajo, es la descripción de la forma de utilizar los recursos, quién hace qué, cuándo y
muy ocasionalmente el cómo. Se incluye el método para la medición y el seguimiento del:
Funcionamiento del proceso, producto del proceso y la satisfacción del cliente.
e. Medio Ambiente: entorno en el que se lleva acabo.
Un proceso está bajo control cuando su resultado es estable y predecible, lo que equivale a dominar los factores
del proceso, supuesta la conformidad del input. En caso de un funcionamiento incorrecto, poder saber cuál es el
factor que lo ha originado es de capital importancia para orientar la acción de mejora y hacer una autentica gestión
de calidad. (Velasco, 2012, p. 55)
Características de un proceso bien dirigido y gestionado.-

 Tener identificados a sus proveedores y clientes, siendo conocido con concreción por todos
los interesados lo que a los clientes les añade valor.
 Tener una misión claramente definida en términos de su contribución al desarrollo de la
misión y políticas de empresa.
 Disponer de objetivos cuantitativos y cualitativos para satisfacer las expectativas de su
cliente, así como de indicadores de su cumplimiento.
 Contar con un responsable del proceso, de su funcionamiento, resultados y mejora: persona
que le conozca, sea admitido por su capacidad de liderazgo y disponga de poder para influir
sobre él. Para responsabilizarlo a una persona de un proceso hay que facilitarle el control
del proceso.
 Tener límites concretos de comienzo y final.
 Tener asignados con claridad unos recursos y ser realizable con aquellos disponibles. Uso
adecuado de la tecnología de la información.
 Incorporar un sistema de medidas de control de su eficacia, eficiencia y flexibilidad, que se
utilizan para centrar la atención del personal y la toma de decisiones de mejora.
 Mínimos puntos de control, revisión y espera.
 Operar bajo control estadístico sin incidencias de causas especiales en la variabilidad de las
características de su producto.
 Estar normalizado y documentado, enfatizando en la prevención de errores y contemplando
la posibilidad de ser mejorado.
 Mostrar con claridad las interacciones con otros procesos internos y del cliente.
 Contribuir al desarrollo de ventajas competitivas propias, sostenibles y duraderas.
11
 Y ante todo, ser lo más sencillo y fácil de realizar, lo que normalmente requiere que un
número de pasos y de personas involucradas sea reducido. (Perez, 2000)
Administración de procesos.- Un proceso implica el uso de los recursos de una organización,
para obtener algo de valor. Ningún producto puede fabricarse y ningún proceso puede existir sin un
producto o servicio.
1. Los procesos sostienen toda actividad de trabajo y se presentan en todas las organizaciones y en
todas las funciones de la organización.
2. Los procesos se encuentran anidados dentro de otros procesos a lo largo de la cadena de suministros
de una organización.
Las decisiones de procesos deben tomarse cuando:
 Ofrece un producto o servicio nuevo sustancialmente modificado.
 Es necesario mejorar la calidad.
 Las prioridades competitivas han cambiado
 Se está modificando la demanda de un producto
 El rendimiento actual es inadecuado (krajewski, 2000)
3.1.6. Métodos para la medición del trabajo

La medición de trabajo es el proceso de crear normas de trabajo basadas en la opinión de
observadores capacitados. Frecuentemente, los gerentes usan métodos informales para establecer las
normas de trabajo. Pueden desarrollar estimaciones sencillas del tiempo que se requiere para las
diferentes actividades o el número de empleados necesarios para realizar un trabajo, tomando como
base la experiencia y el buen juicio. Los métodos formales que tiene a su disposición un gerente son:
El método de estudio de tiempo.- se utiliza con mayor frecuencia para establecer las normas de
tiempo correspondientes a un trabajo se conoce como estudio de tiempo.
El enfoque a base de datos estándar elementales.- Los analistas usan con frecuencia datos
estándar elementales, para derivar de ellos normas aplicables a diversos puestos de trabajo, en este
método se utiliza un enfoque para la medición del trabajo como el estudio del tiempo u opiniones
gerenciales y compilan normas para los elementos comunes. Almacenado en una base de datos que
proveerá información necesaria para estimar los tiempos normales posteriores.
El enfoque a base de datos predeterminados.- Suprime por completo la necesidad de realizar
estudios de tiempo. Este análisis divide cada elemento de trabajo en una serie de micro movimientos
comunes para diversas tareas. El analista consulta una base de datos publicados que contienen los
tiempos normales, si se tiene acceso a la base de datos será posible calcular el tiempo normal que
corresponde a cualquier cosa.
El enfoque de muestreo del trabajo.- implica estimar las proporciones del tiempo total que
dedican las personas a las distintas actividades y el tiempo total de las máquinas.
12
Procedimiento del muestreo del trabajo:
1. Definir las actividades
2. Diseñar la forma en que se realizará la observación
3. Determinar la duración del estudio
4. Determinar el tamaño adecuado de la muestra inicial
5. Seleccionar tiempos de observación al azar
6. Determinar el programa de trabajo del observados
7. Observar las actividades y registrar los datos
8. Decidir si se requiere un muestreo adicional. (krajewski, 2000)
3.1.7. Diagramas de Flujo

Un diagrama es una representación gráfica de un hecho, actividad, situación, movimiento o una
relación cualquiera, que integran un procedimiento parcial o completo y establece secuencia
generalmente mediante símbolos convencionales. A su vez, flujo significa movimiento. Los pasos que
se recomienda seguir para la elaboración de un procedimiento son:
 Enliste las personas o departamentos que participan en el procedimiento, dividiendo una hoja blanca en
tantas columnas como personas o departamentos participen en el procedimiento.
 Utilice los símbolos arriba mostrados y defina la secuencia lógica, detallada y completa de los pasos que
siguen las personas o departamentos involucrados en el proceso
 Asegúrese que todas las líneas y conectores estén debidamente unidos, Sobre todo, los rombos de
decisión deben indicar el camino que siguen los SI’s y los NO’s.
 Verifique que todos los textos dentro de cada símbolo, empiecen con un verbo de acción
 Revise que el diagrama este completo. Que todo lo que se hace en la realidad, corresponda a lo allí
plasmado. Sométalo a consideración de otras personas.
 Pruebe la validez del diagrama, verificando que no se mezcle lo que es, con lo que debiera ser.
 Una vez probado el diagrama, inicie con el desarrollo del procedimiento correspondiente, utilizando el
PROCEDIMIENTO MAESTRO para elaborar, controlar y revisar políticas y procedimientos.
 Identifique en el diagrama de flujo cada actividad con el número que le corresponde dentro del
procedimiento correspondiente. (Alvarez, 1997, p. 39)
Clasificación- Un diagrama es una representación gráfica de un hecho, actividad, situación,

movimiento.
 General o resumen
 Detallado o analítico
13
Figura 3: Clasificación de Proceso
DIAGRAMA GENERAL DIAGRAMA DETALLADO
ENTRADA
Para indicar los formatos y/o la Para indicar la recepción de los
información con la que se inicia el formatos y/o información de una unidad
procedimiento de la unidad organizacional organizacional y/o puesto para continuar
y/o puesto con el procedimiento
PROCESO
Para mostrar la secuencia de operaciones Para mostrar la secuencia de
o actividades del procedimiento que se operaciones o actividades del
realizan con los formatos recibidos en cada procedimiento que se realizan con los
unidad organizacional y/o puesto. formatos recibidos en una sola unidad
organizacional y/o puesto.
SALIDA
Para presentar los formatos y/o la Para presentar los formatos y/o
información con la que termina el información que salen de la columna de
procedimiento en la unidad organizacional proceso para:
 Su envío a otra unidad
organizacional
 Su conexión a otro diagrama para
continuar con el procedimiento.
 Su entrega a terceras personas
Fuente: (Alvarez, 1997)
Simbología de los Diagramas de Flujo- Los símbolos son signos o figuras con determinado
significado que se interrelacionan para presentar operaciones manuales o de computo de un
procedimiento. Aunque se puede utilizar cualquier simbología es necesario estandarizarle para
facilitar la lectura e interpretación de un diagrama. (Smith, 1995)
14
Figura 4: Diagramas de Flujo
Fuente: Normas ISO 9001
3.1.7 Manual de Procesos- los Manuales son vitales para incrementar y aprovechar el
cúmulo de conocimientos y experiencias de personas y organizaciones.
Los Manuales son una de las herramientas más eficaces para transmitir conocimientos y
experiencias, porque ellos documentan la tecnología acumulada hasta ese momento sobre un tema.
(Alvarez, 1997, p. 23).
Indicadores de un proceso- Los indicadores de un proceso constituyen los instrumentos que
permiten recoger de manera adecuada y representativa la información relevante respecto a los
resultados que obtiene, de forma que permiten determinar su capacidad y eficacia, así como su
eficiencia.
En función de los valores que adopte un indicador y de su evolución a lo largo del tiempo, la
organización podrá decidir si actúa o no sobre el proceso (en concreto sobre las variables de control
que permitan cambiar su comportamiento), según convenga.

15
Un indicador es un soporte de información (habitualmente expresión numérica) que representa
una magnitud, de manera que a través del análisis mismo se permite la toma de decisiones sobre los
parámetros de actuación (variables de control) asociados.
Pasos generales para el establecimiento de indicadores en un proceso:
 Reflexionar sobre la misión del proceso

 Determinar la tipología de resultados a obtener y las magnitudes a medir
 Determinar los indicadores representativos de las magnitudes a medir
 Establecer los resultados que se desean alcanzar para cada indicador definido
 Formalizar los indicadores con los resultados que se desea alcanzar.
Para poder implementar un adecuado sistema de control gerencial mediante indicadores, en
primera instancia es necesario conocer en detalle todas las funciones y actividades que se realizan en
la empresa. (Perez, 2000)
Proceso de implementación de indicadores empresariales.- Los indicadores no deben ser
implementados de manera simple y arbitraria. Para que los indicadores cumplan con su propósito, es
necesario seguir una metodología sencilla y práctica que garantice su efectividad.
Mejora continua.- De manera adicional, puede aplicarse a todos los procesos la metodología
conocida como “Planificar- Hacer- Verificar –Actuar” PHVA, puede describirse como:
 Planificar: establecer los objetivos y procesos necesarios para conseguir resultados de

acuerdo con los requisitos del cliente y las políticas de la organización.
 Hacer: Implementar los procesos
 Verificar: realizar el seguimiento y la medición de los procesos y los productos respecto
a las políticas, los objetivos y los requisitos para el producto, e informar sobre los
resultados.
 Actuar: tomar acciones para mejorar continuamente el desempeño de los procesos.
16
Figura 5: Mejora Continua
Fuente: Normas ISO 9000: 2000
3.1.8 Cuadro de Mando Integral
El cuadro de Mando Integral pretende unir el control operativo a corto plazo con la visión y la
estrategia a largo plazo de la empresa, se basa en tres dimensiones del tiempo: ayer, hoy y mañana,
trabaja con cuatro perspectivas que permite un equilibrio entre los resultados deseados y lo
obtenido.
En un cuadro de mando integral, los indicadores de resultados se combinan con otros

indicadores que describen los recursos utilizados o las acciones realizadas. Al hablar de ”inductores
de resultados”, queremos destacar que nuestra intención es medir aquellos factores que
determinarán o tendrán influencia sobre los futuros resultados. (Olve, 2000)
“’El principio del Cuadro de Mando Integral señala que los objetivos, los indicadores y las
acciones estratégicas deben asignarse respectivamente a un punto de vista concreto, es decir a la
llamada perspectiva”’. (Horvath & Prtners, 2003)
Perspectivas del Cuadro de Mando Integral (CMI):
El Cuadro de Mando Integral trabaja con cuatro perspectivas que permiten un equilibrio entre
los objetivos a corto y largo plazo, entre los resultados deseados, y entre las medidas (Kaplan, 2011).
17
Las perspectivas financieras: El CMI permite determinar si las estrategias de la empresa puestas
en práctica y ejecución están contribuyendo a la mejora mínima aceptable, dado que los indicadores
financieros son valiosos para resumir las consecuencias económicas (Kaplan, 2011).
La Perspectiva del cliente: En la perspectiva del cliente del Cuadro de Mando Integral, los
directivos identifican los segmentos de clientes, los indicadores fundamentales incluyen la
satisfacción del cliente, la retención de clientes, la adquisición de nuevos clientes (Kaplan, 2011).
La perspectiva del proceso interno: Los ejecutivos identifican los procesos críticos internos en
los que la organización debe ser excelente, debido a que se encarga de entregar las propuestas de
valor que atraerán y retendrán a los clientes, para ello identificará si las necesidades del cliente ha
sido satisfechas (Kaplan, 2011).
La perspectiva de formación y crecimiento: La cuarta perspectiva del Cuadro de Mando Integral,

la formación o aprendizaje y el crecimiento, proceden a tres fuentes principales: las personas, los
sistemas y los procedimientos de la organización.
Las perspectivas del cliente y del proceso identifican los factores más críticos para el éxito actual
y futuro. La formación y crecimiento de una organización proceden de tres fuentes principales: las
personas, los sistemas y los procedimientos de la organización (Kaplan, 2011).
Las empresas gubernamentales y sin fines de lucro:
El enfoque y aplicación del Cuadro de Mando Integral ha sido utilizado en empresas con fines
de lucro, la oportunidad de que el cuadro de mando mejore la gestión de empresas gubernamentales
y/o sin fines de lucro es aún, mayor en consideración que el éxito de las organizaciones debería
medirse cuán eficiente y eficazmente satisfacen las necesidades de sus usuarios (Kaplan, 2011).
En la gestión administrativa existen tres conceptos básicos: (Prieto, 2011) hace mención a ellos:
Eficiencia: Se la utiliza para dar cuenta del uso de los recursos o cumplimiento de actividades de
dos maneras: La relación entre la cantidad de recursos utilizados y la cantidad de recursos que se
había estimado Utilizar, y el grado en que se aprovechan los recursos utilizados dentro del proceso
de transformación de los productos y servicios.
Efectividad: Es la relación entre los resultados logrados y los resultados que nos habíamos
propuesto y da cuenta del grado de cumplimiento de los objetivos planeados.
Eficacia: Valora el impacto de lo que hacemos, del producto o servicio que tenemos o préstamos.
No basta con producir con 100% de efectividad tanto en cantidad y calidad sino que este producto
18
sea el adecuado y que a la vez satisfaga las necesidades del cliente y nos dé una participación relativa
en el mercado con beneficios sociales para la comunidad. (Prieto, 2011, p. 167)
3.2. Estado del Arte
En el país es un tema nuevo, se realizan estos procesos en las diferentes instituciones IESS, ISSFA,
ISSPOL, SOAT sin existir estandarización de procesos entre las instituciones mencionadas, en el MSP
órgano rector en salud, no se cuenta con estandarización de procesos en las diferentes zonas, no
están establecidos indicadores de control referente al tiempo de auditoría que utiliza cada servidor
para ejecutar dicha actividad.
La auditoría de facturación en los servicios de salud propende mejorar la calidad del servicio
brindado por las diferentes instituciones, no sólo en la organización administrativa sino ofrecer un
servicio eficiente y eficaz a los usuarios, al realizar la investigación se encuentran artículos
relacionados a esta temática amparados en el marco legal de Colombia los que se tomará como
referencia para el estudio entre ellos: Facturación y Auditoría de Cuentas Médicas, Universidad Sur
Colombiana, marzo 2006; Diseño de un Modelo de Auditoría al proceso de facturación del servicio
de urgencias del Hospital local La Candelario Rio viejo, Bolívar, Universidad de Bucaramanga –
Santander 2008.
Un referente del proceso de facturación de una Institución de Salud del Ecuador, es la tesis con
el tema Mejoramiento en los procesos del departamento financiero de CONCLINA C.A Hospital
Metropolitano, de la Universidad Politécnica del Ejercito, este estudio se lo ha considerado debido
a que en la Auditoría de la Calidad de Facturación se revisa a los prestadores, siendo uno de ellos el
Hospital Metropolitano (Vivanco, 2010).
Otro referente es la tesis de la Universidad Politécnica Salesiana, con el tema Valoración del
proceso de prestación externa de salud IESS de quito, provincia de pichincha en ella hace referencia
a la demora en los procesos por parte del IESS en base a la validación de cinco prestadores externos
que permiten realizar un análisis que ayude a detectar los posibles cuellos de botella, para
solucionar total o parcialmente y mejorar el proceso de facturación, siendo la base para la auditoría
de facturación de la RPIS.
19
Capítulo 4
Metodología
4.1. Diagnóstico
La auditoría de facturación de la RPS y RCS comprende 4 procesos no estandarizados:
 La recepción documental que receptan los expedientes únicamente verificando

documentos habilitantes generales
 La revisión documental comprende revisar minuciosamente los documentos, esto quiere

decir de acuerdo al tipo de servicio
 La pertinencia médica corresponde a que el médico auditor valide los protocolos por
tipo de atención
 y; el control de tarifas y liquidación corresponde a la verificación de valores económicos

de los ítems facturados por cada atención, además de la emisión y la organización del
trámite para el envío a pago en el proceso financiero zonal.
Al disponer de estos procesos se procede al levantamiento de información del presente trabajo que
se realizó en la Coordinación Zonal 3 – Salud, conformado por las unidades operativas de las provincias
de Chimborazo, Tungurahua, Pastaza y Cotopaxi. Se siguieron los siguientes pasos:
Se procedió a la recolección de la información en base a una entrevista a los 5 médicos que realizan
dos de los cuatro procesos de la auditoria de facturación, los datos fueron recolectados en una matriz
Apéndice C, de esta manera se obtuvieron las actividades que siguen cada uno de ellos y se puedo
homologar y estandarizar el proceso. Además se encontraron actividades muy detalladas las cuales
no eran relevantes para el proceso.
Para los otros dos procesos, recepción documental y control de tarifas y liquidación que lo realiza
el analista de control de tarifas y liquidación se procedió en la misma entrevista y de igual manera los
resultados se encuentran en la matriz Apéndice D.
Una vez obtenidos estos datos se procedió a la estandarización del proceso que se encuentra a
continuación en la Figura 21 que describe desde la derivación de los pacientes con los documentos
habilitantes por parte del médico de gestión hasta el archivo del comprobante único de registro de
transferencia (CUR), en consideración que debe existir una correcta generación del código de atención
20
y envío de documentos habilitantes para viabilizar la auditoría de facturación y por ende el pago a los
prestadores.
Se identifica que la acumulación de expedientes se da en el proceso de auditoría de facturación, en

consideración de llegar expedientes mensuales y tener subprocesos que requieren un análisis
minucioso, el proceso administrativo financiero es el responsable de la transferencia a las cuentas
bancarias de los prestadores en base al informe y documentos habilitantes adjuntados en el
subproceso de liquidación de la RPIS, para ello tienen cinco días laborables.
Una vez obtenido el proceso se continua con el levantamiento de información de trámites y
expedientes mediante una matriz elaborada por la autora, ya que al momento de proponer el tema
de estudio en la coordinación zonal 3, no se tiene información veraz del número de expedientes
retrasados de auditoría, de número de expedientes receptados mensualmente, el número de
expedientes que se encuentran en los diferentes procesos y únicamente se cuenta con el número
de expedientes que se ha culminado el proceso de auditoría y que se ha cancelado
Para la elaboración de esta matriz la autora se vio en la necesidad de realizar observaciones
técnicas a la Coordinación Zonal 9 – Distrito Metropolitano de Quito y a la Coordinación 5- Distrito
Metropolitano de Guayaquil, por ser las ciudades más grandes del país, con el fin de homologar
criterios para llevar una matriz única de registro de expedientes ingresados, en proceso y
cancelados.
Manteniendo reunión con autoridades del MSP y las personas encargadas de gestión documental
de las diferentes zonas para la homologación de esta matriz se procedió a realizar un informe
presentado al director de gobernanza sobre lo observado en donde se firmó un acta de compromiso
para mantener actualizada la matriz llamada desde este momento RAC (Registro, Archivo y Control)
elaborada por la autora, en un archivo de Excel el cual debe ser actualizado constantemente y
remitido al MSP cada mes.
Con esta matriz se puede tomar datos de ingresos de trámites y expedientes, con toda la
información encontrada de cada uno de ellos se obtuvieron los siguientes resultados:
21
Expedientes de Auditoría
Tabla 1: Número de expedientes receptados para auditoría por mes y servicio.
Fuente: RPIS
Elaborado por: Carola Aldás
En la Tabla 1 se derivaron los números de expedientes receptados por servicio del año 2014 en el que
se encuentran el número de expedientes por cada mes.
En la siguiente figura encontramos el porcentaje de expedientes totales según los servicios.
Figura 6: Expedientes para auditoría año 2014 por servicio
EXPEDIENTES RECEPTADOS AÑO

2014 Cuidados Intensivos;
Quimioterapia
291; 2%
; 556; 3%
Dialisis; 4152;
25%
Consulta
Externa;
Hospitalización; 8587; 52%
3064; 18%
Fuente: RPIS
Expedientes auditados en el año 2014
El número de expedientes auditados se obtuvo de la matriz RAC, y de los requerimientos de

fondos Apéndice E realizados en el año 2014.
22
Tabla 2: Número de expedientes realizados pertinencia médica
Fuente: RPIS
Tabla 3: Número de expedientes realizados control de tarifas y liquidación
Fuente: RPIS
Con la diferencia de la Tabla 2 menos la Tabla 3 se obtuvo el número de expedientes retrasados a

enero del 2015
Tabla 4: Número de expedientes con retraso en auditoría a enero 2015

Expedientes Trámites
Servicio Tamaño de Tamaño de
Ingresados Ingresados
muestra muestra
Consulta Externa 8587 368 168 117
Hospitalización 3064 341 132 94
Diálisis 4152 352 156 111
Quimioterapia 556 227 24 23
Cuidados Intensivos 291 166
Total: 16650 1454 480 345
Fuente: RPIS
Como se menciona anteriormente la RPIS de la zona 3, cuenta con 5 analistas de control técnico
médico 4 de ellos a tiempo completo, 1 a medio tiempo para este proceso ya que la otra mitad de
tiempo realiza gestión de pacientes, se dispone además de 3 analistas de control documental y
tarifas, se realiza los cálculos pertinentes y se obtiene la información detallada a continuación:
23
Tabla 5: Tiempo laborado de personal de la RPIS año 2014
Fuente: RPIS
Con respecto a los tiempos de demora de los profesionales en la auditoría de facturación, no

existe registro, por lo que se ha determinado la necesidad de obtener la información en base a una
muestra a continuación realizada.
Para el análisis de la situación actual se consideró el ingreso de los trámites y expedientes del año
2014, por ser un año completo que estuvo conformado el equipo de la RPIS con la estructura actual, se
ha dividido el ingreso de expedientes por consulta externa, hospitalización, diálisis, quimioterapia y
cuidados intensivos, por ser procesos que tienen diferente complejidad, número de documentos
habilitantes, número de ítems facturados.
Para obtener el número de trámites y expedientes a ser analizados se utiliza el muestreo aleatorio
simple con la fórmula finita, se trabaja con datos de expedientes y trámites porque en los procesos de
recepción, revisión y liquidación se los realiza por trámites, más no en los procesos de control técnico
médico y control de tarifas esos se realizan por expediente, considerando que el expediente son los
documentos habilitantes de la atención de un mismo paciente y el trámite es el conjunto de
expedientes, enviados por el prestador con un mismo documento habilitante (oficio).
𝑁𝑝𝑞𝑍2
𝑛 = 𝑝𝑞𝑍2 +E(N−1),
Se utilizó un nivel de confianza del 95%, considerando la probabilidad que el parámetro a estimar
se encuentre en ese intervalo, una probabilidad de ocurrencia y de no ocurrencia del 0,5 por ser igual
probabilidad equitativa sin datos anteriores y un margen de error del 0,05 por obtener la muestra lo
más real posible.
24
𝑍 2 = Nivel de confianza del 95%
𝑝= Probabilidad de ocurrencia 0,5
𝑞= Probabilidad de no ocurrencia 0,5
𝐸 2 = Margen de error 0,05
𝑛= número de elementos, tamaño de muestra
𝑁= Universo o población de conformidad al servicio.
Número de expedientes:
8587∗0,5∗0,5∗1,962
𝑛=
0,5∗0,5∗1,962 +0,05(8587−1)
= 368
3064∗0,5∗0,5∗1,962
n= 0,5∗0,5∗1,962+0,05(3064−1) = 341
4152∗0,5∗0,5∗1,962
n= 0,5∗0,5∗1,962+0,05(4152−1) = 352
556∗0,5∗0,5∗1,962
n= 0,5∗0,5∗1,962+0,05(556−1) = 227
291∗0,5∗0,5∗1,962
n= 0,5∗0,5∗1,962+0,05(291−1) = 166
Tabla 6: Resumen Tamaño de la Muestra de expedientes de la RPIS año 2014

Expedientes Trámites
Servicio Tamaño de Tamaño de
Ingresados Ingresados
muestra muestra
Consulta Externa 8587 368 168 117
Hospitalización 3064 341 132 94
Dialisis 4152 352 156 111
Quimioterapia 556 227 24 23
16650 1454,1658 480 345
Fuente: RPIS
El tiempo que se demora en realizar el procedimiento se tomó en segundos, puesto que es una unidad
compatible para todos los tipos de servicio. Resaltando el promedio por ser el valor característico de
una serie de datos cuantitativos, que se obtiene a partir de la suma de todos sus valores dividida entre
el número de sumandos.
25
Tabla 7: Tiempos obtenidos en los diferentes servicios y procesos.
ANTERIOR
Tipo de servicio Proceso
Promedio en segundos
Consulta Externa Recepción 400
Consulta Externa Revisión 2157
Consulta Externa Control Técnico Médico 535
Consulta Externa Control de tarifas 502
Hospitalización Recepción 543
Hospitalización Revisión 1795
Hospitalización Control Técnico Médico 3984
Cuidados Críticos Control Técnico Médico 5741
Hospitalización Control de tarifas 8328
Cuidados Críticos Control de tarifas 4668
Diálisis Recepción 488
Diálisis Revisión 5972
Diálisis Control Técnico Médico 358
Diálisis Control de tarifas 245
Quimioterapias Recepción 244
Quimioterapias Revisión 2487
Quimioterapias Control Técnico Médico 1394
Quimioterapias Control de tarifas 1262
Levantamiento de Objeciones 2134
Liquidación 2892
Fuente: RPIS
Realizado el análisis de los procesos levantados y los tiempos se determina que se debe revisar
actividades que no generan valor optimizando tiempos y recursos.
4.2. Métodos aplicados
El presente trabajo ha requerido de un levantamiento exhaustivo de la información de la RPIS de la
coordinación zonal 3 - salud, se lo ha realizado en la matriz RAC, en consideración que no existía
información para la toma de decisiones, obligando a actuar de forma empírica.
Una vez realizado el levantamiento de la información y de los procesos se procedió a realizar el
Manual de Procesos de la RPIS, siguiendo la metodología de mejora continua “Planificar –Hacer-
Verificar y Actuar” (PHVA)
 Planificar: Establecer los objetivos y procesos necesarios para conseguir resultados de

acuerdo con los requisitos y las políticas de la organización.
 Hacer: Implementar los procesos.
 Verificar: Realizar el seguimiento y medición de los procesos y los productos respecto a
las políticas, los objetivos y los requisitos para el producto, e informar sobre los
resultados.
 Actuar: tomar acciones para mejorar continuamente el desempeño de los procesos.
26
Cuadro de Mando Integral: Herramienta administrativa, que pretende unir el control operativo a corto
plazo con la visión institucional siguiendo el siguiente esquema:
 Definición de Objetivos según las perspectivas: financiera, cliente, interno y, formación y
crecimiento.
 Relación causa- efecto de las perspectivas aplicables al proyecto.
 Mapa Estratégico
 Formulación de Meta
 Desarrollo de iniciativas estratégicas
Formulación de la Meta:
Con el fin de alcanzar la visión establecida para el proyecto de inversión de la RPIS, “’Ser un
referente para la población de influencia de la red nacional integrada de servicios de salud (RIPS y RC),
que garantiza el derecho a la salud con talento humano comprometido, con calidad, equidad y
sostenible, con alto reconocimiento a nivel nacional e internacional.” se ha establecido la siguiente
meta:
1. Disminuir el tiempo de pago a los prestadores de Salud, para mantener los convenios de
atenciones con los prestadores especialmente con la Red Complementaria.
4.3. Materiales y herramientas
Para la construcción de todos los procesos se utilizó la herramienta informática VISIO 2013, así como
la construcción de las diferentes matrices se procedió con la utilización de la herramienta informática
EXCEL Y Estadistic Grafic.
27
Capítulo 5
Resultados
5.1. Producto final del proyecto de titulación

Para el diseño del sistema de estandarización de procesos para la auditoria de facturación de la red
pública y complementaria de salud se propone el siguiente esquema a seguir:
Figura 7: Proceso a seguir de la propuesta
Metas -
Indicadores
Manual de
procesos
Relación
Causa -
Efecto
Desarrollo
FODA
Fuente: RPIS
Desarrollo:
Misión
Garantizar la atención de salud integral, oportuna, eficiente y humanizada, mediante la integralidad,
integración e interculturalidad de la atención, para generar impacto positivo en la salud de los
ciudadanos que habitan en el territorio Ecuatoriano.
Visión
Ser un referente para la población de influencia de la red nacional integrada de servicios de salud (RIPS
y RC), que garantiza el derecho a la salud con talento humano comprometido, con calidad, equidad y
sostenible, con alto reconocimiento a nivel nacional e internacional. (MSP M. d., 2013, p. 223)
28
Principios
 Universalidad
 Equidad
 Eficiente, eficaz y de calidad.
Al estar concebido el CMI como instrumento para monitorear y revisar regularmente el
cumplimiento de objetivos estratégicos, permite a la RPIS fijar estrategias y medirlas claramente,
respecto de las actividades necesarias y las metas. Las empresas innovadoras actuales se encuentran
utilizando el CMI como un sistema de gestión estratégica, para gestionar su estrategia a largo plazo,
para llevar a cabo procesos de gestión decisivos. Con las matrices de evaluación de factores internos
y externos se procede a realizar el análisis FODA:
Análisis de factores externos
Involucra la identificación de factores que pueden influir en el desempeño del proceso de la RPIS,
y que no se tiene control directo, con el análisis externo se determina tanto las oportunidades como
las amenazas, en las que se desenvuelve la RPIS.
Tabla 8: Matriz de factores externos

CALIFICACIÓN
FACTOR CLAVE DEL ENTORNO PONDERACIÓN PONDERADO RESULTADO
En la Constitución de la República vigente, la Red
Pública Integral de Salud está considerada como 0,23 4 0,92
política de estado.
El Plan del Buen Vivir considera la gratuidad de los
servicios de salud en todo el territorio a través de la 0,12 4 0,48
Red Pública Integral de Salud.
El MSP es el ente rector para las unidades de salud
0,10 3 0,30
tanto públicas como privadas.
El MSP cuenta con capacidad resolutiva para trabajar
0,05 3 0,15
con otras instituciones.
Asignación no oportuna del presupuesto por parte del
0,16 1 0,16
Ministerio de Finanzas.
Incumplimiento de políticas del MSP por parte de
0,10 2 0,20
prestadores privados.
Cambio de autoridades. 0,09 1 0,09
Incertidumbre de la estabilidad del personal por
proceso de transición de las Direcciones Provinciales 0,05 1 0,05
a las Zonas y distritos.
Incumplimiento de los plazos establecidos para la
entrega de la información por parte de los 0,10 2 0,20
prestadores.
TOTAL 1,00 21 2,55
Fuente: RPIS
29
Al realizar el análisis en la matriz inferior se observa que la auditoría de facturación de la RPIS está
respondiendo adecuadamente, por lo tanto está aprovechando con eficiencia las oportunidades y
minimizando los posibles efectos negativos de las amenazas externas
Ambiente Interno:
Comprende identificar los aspectos de la infraestructura interna de la organización, que afectan de
forma directa a la organización de forma positiva o negativa, convirtiéndose en fortalezas y amenazas
de la misma.
Tabla 9: Matriz de Evaluación Interno (M.E.I)

CALIFICACIÓN
FACTOR CLAVE DEL ENTORNO PONDERACIÓN PONDERADO RESULTADO
Normativa Legal existente para el control de
0,15 4 0,60
tarifas, documentos habilitantes y tiempos.
Proceso Zonal consolidado. 0,10 3 0,30
Talento Humano con conocimientos de auditoría
0,11 4 0,44
de facturación y experiencia de un año.
Red Pública y Complementaria de Salud
0,08 3 0,24
Integrada.
Buenas relaciones con los prestadores para la
transferencia de pacientes y el envío de 0,10 3 0,30
expedientes para auditoría.
Retraso en la auditoría de facturación y por ende
0,17 1 0,17
demora en el pago.
Falta de indicadores para controlar gestión. 0,10 1 0,10
Herramientas informáticas no apropiadas. 0,05 2 0,10
Procesos estándar no definidos y documentados. 0,10 1 0,10
Escasa capacitación al personal de la RPIS. 0,04 1 0,04
TOTAL 1,00 23 2,39
Fuente: RPIS
La auditoría de facturación de la RPIS, no está respondiendo adecuadamente al aprovechamiento
de las fortalezas y la minimización de las debilidades, por lo requiere estrategias que ayude a mejorar
al proceso.
Matriz FODA:
Fortalezas.- factores críticos positivos con los que se cuenta.
Oportunidades.- aspectos positivos que se puede aprovechar utilizando las fortalezas.
Debilidades.-factores críticos negativos que se deben eliminar o reducir.
Amenazas.- aspectos negativos externos que podrían obstaculizar el logro de los objetivos.
30
Análisis FO, se buscan estrategias para aprovechar las oportunidades en función de las fortalezas.
Tabla 10: Análisis FO

FORTALEZAS
1. Normativa Legal existente para el control de
tarifas, documentos habilitantes y tiempos.
2. Proceso Zonal consolidado.
3. Talento Humano con conocimientos de auditoría
de facturación y experiencia.
4. Red Pública y Complementaria de Salud Integrada.
5. Buenas relaciones con los prestadores para la
transferencia de pacientes y el envío de expedientes
para auditoría.
OPORTUNIDADES
1. En la Constitución de la República
vigente, la RPIS está considerada como Disponer el cumplimiento obligatorio de la
política de estado. normativa legal existe de la RPIS (tarifario, convenio
2. El Plan del Buen Vivir considera la marco e instructivo), al ser el ente rector para las
gratuidad de los servicios de salud en todo
instituciones de salud y contar con la capacidad
el territorio a través de la RPIS. resolutiva para trabajar con otras instituciones.
3. El MSP es el ente rector para las Dotar de salud gratuita e integral a los usuarios,
unidades de salud tanto públicas como dando cumplimiento a lo establecido en la
privadas. Constitución de la República y en plan del buen vivir,
teniendo una Red Pública y Complementaria
4. El MSP cuenta con capacidad resolutiva
Integrada y manteniendo las buenas relaciones con
para trabajar con otras instituciones.
los prestadores.
Fuente: RPIS
Análisis FA: En este análisis se pretende utilizar las fortalezas para contrarrestar las amenazas.
Tabla 11: Análisis FA

FORTALEZAS
1. Normativa Legal existente para el control de tarifas,
documentos habilitantes y tiempos.
2. Proceso Zonal consolidado.
3. Talento Humano con conocimientos de auditoría de
facturación y experiencia de un año.
4. Red Pública y Complementaria de Salud Integrada.
5. Buenas relaciones con los prestadores para la
transferencia de pacientes y el envío de expedientes para
auditoría.
AMENAZAS
1. Asignación no oportuna del presupuesto por Comprometer a los prestadores al cumplimiento de la
parte del Ministerio de Finanzas. normativa y los plazos establecidos en la entrega de la
2. Incumplimiento de políticas del MSP por parte información y la RPIS a disminuir el tiempo de pago a los
de prestadores privados. prestadores.
3. Cambio de autoridades. Aprovechar el conocimiento y experiencia del talento
5. Incumplimiento de los plazos establecidos humano a fin de realizar planificaciones oportunas para
para la entrega de la información por parte de los la asignación del presupuesto y en caso de cambio de
prestadores. autoridades mantener las políticas.
Fuente: RPIS
31
Análisis DO, con las estrategias se pretende superar las debilidades, transformándolas en fortalezas
para aprovechar las oportunidades.
Tabla 12: Análisis DO

DEBILIDADES
1. Retraso en la auditoría de facturación y por ende
demora en el pago.
2. Falta de indicadores para controlar gestión.
3. Herramientas informáticas no apropiadas.
4. Procesos estándar no definidos y documentados.
5. Escasa capacitación al personal de la RPIS.
OPORTUNIDADES
1. En la Constitución de la República vigente,
la RPIS está considerada como política de Implementar indicadores de gestión para la auditoría
estado. de facturación.
2. El Plan del Buen Vivir considera la gratuidad
de los servicios de salud en todo el territorio a Sistematizar los procesos que sean procedentes y
través de la RPIS. homologar para el uso de todas las unidades de salud
3. El MSP es el ente rector para las unidades de estableciendo como política de cumplimiento
salud tanto públicas como privadas. obligatorio del MSP.
4. El MSP cuenta con capacidad resolutiva para Capacitar al personal y sistematizar actividades que
trabajar con otras instituciones. agilite la auditoría de planillas
Fuente: RPIS
Análisis DA: Se busca reducir las debilidades y transformarlas en fortalezas para que el impacto
de las amenazas sea lo menos posible.
Tabla 13: Análisis DA
DEBILIDADES
1. Retraso en la auditoría de facturación y por ende
demora en el pago.
2. Falta de indicadores para controlar gestión.
3. Herramientas informáticas no apropiadas.
4. Procesos estándar no definidos y documentados.
5. Escasa capacitación al personal de la RPIS.
AMENAZAS
1. Asignación no oportuna del presupuesto por
parte del Ministerio de Finanzas. Obtener información que permita proyectar los
2. Incumplimiento de políticas del MSP por parte requerimientos más reales posibles para que sea
de prestadores privados. financiado con la debida oportunidad.
3. Cambio de autoridades. Sistematizar procesos de la auditoría de facturación
a fin de que disminuyan los tiempos en auditoría de
5. Incumplimiento de los plazos establecidos
facturación y comprometer al prestador a cumplir
para la entrega de la información por parte de los
con los plazos y requerimientos del MSP, para
prestadores.
agilitar la auditoría.
Fuente: RPIS
32
El diseño y Construcción del CMI, para la auditoría de Facturación de la RPIS se realiza en base al
siguiente esquema:
Estructura de Objetivos: La RPIS, al ser un proyecto estatal, se centra en las perspectivas del
Cliente, Interna, Formación y crecimiento.
Objetivos de la perspectiva del cliente:

1. Cumplir con el mandato constitucional; atención de salud integral, gratuita y de calidad.
2. Mantener los convenios de atenciones con los prestadores de servicios de salud, tanto públicos
como privados.
Objetivos de la perspectiva de formación y crecimiento
1. Disminuir el tiempo de pago a los prestadores de servicios de salud.
2. Aumentar la productividad del proceso de auditoría de facturación de la RPIS (analista
técnico médico y analista de control documental, tarifas y liquidación).
Objetivos de la perspectiva interna
1. Laborar bajo un sistema de estandarización de procesos
Relación Causa- Efecto
Tabla 14: Causa- Efecto

Perspectiva Objetivos Causa Efecto
Cumplir con el mandato Pacientes atendidos
constitucional; Atención de por la RPIS. Nivel de satisfacción de
salud en instituciones estatales parte del usuario en los
de forma integral, gratuita y de servicios de salud
Perspectiva cliente calidad. públicos.
Mantener los convenios de Continuidad de trabajo
atenciones con los prestadores de prestadores con la
de servicios de salud, tanto Prestadores RPIS.
Perspectiva cliente públicos como privados. satisfechos con la RPIS
Disminuir el tiempo de pago a Tiempo de espera del Prestador cuente con
los prestadores de servicios de prestador para el recursos para
Perspectiva de salud. pago. adquisición de insumos y
formación y medicamentos para
crecimiento atención usuario
Aumentar la productividad del Expedientes con Tener expedientes sin
Perspectiva de personal de la RPIS. retraso en el proceso retraso en el proceso de
formación y de auditoría auditoría de facturación
crecimiento de la RPIS
Laborar bajo un sistema de Efectividad de pago. Pagos realizados acorde a
Perspectiva estandarización de procesos los procedimientos
Interna realizados
Fuente: RPIS
Al revisar los objetivos establecidos para el CMI, se obtiene la interrelación del proceso, al trabajar
con un sistema de estandarización de procesos, aumenta la productividad del personal y disminuye el
33
tiempo de pago a prestadores, de esta manera se aprovecha los recursos económicos asignados, y se
mantiene los convenios con prestadores a la vez se cumple el mandato constitucional atención de salud
en instituciones estatales de forma integral, gratuita y de calidad, para cumplir estos objetivos se ha
realizado el cuadro de indicadores que se encuentren en el Apéndice G
Figura 8: Mapa Estratégico
Fuente: RPIS
5.1.2 Manual de Procesos propuesto.
Introducción:
El presente manual de procesos es una herramienta de gestión que garantiza a la institución el
desarrollo eficiente de sus productos, evitando los retrasos en los procesos, en él se encuentra
registrada la información de las áreas, posibilitando fijar la estandarización de procesos,
responsabilidad, ejecución de funciones y puntos de control necesarios para la retroalimentación de
dichos procedimientos de la auditoría de facturación de la red pública y complementaria de salud.
La auditoría de facturación de la Red Pública Integral de Salud es un proceso obligatorio previo al
pago de las atenciones de salud, y garantizar que el usuario reciba atención integral, gratuita y de
calidad.
34
Objetivo del Manual
Estandarizar cada uno de los procesos de la auditoría de facturación de la red pública y
complementaria de salud, generando uniformidad en el trabajo para optimizar los recursos, hacer más
eficientes los procesos actuales e igualar los expedientes retrasados. Además establecer indicadores
de gestión, que sirvan como punto de referencia en la auditoría realizada por la Contraloría General
del Estado.
Alcance del Manual

El presente Manual incluye la descripción de los procesos de Auditoría de Facturación de la RPIS,
constituyendo en una guía para el desarrollo de las actividades; No es un documento invariable, más
bien es un documento que deberá será actualizado constantemente según las necesidades y la
dinámica institucional. Será considerado un documento de aplicación obligatoria para los servidores
que realicen el proceso de auditoría de facturación de la RPIS.
Metodología:
La elaboración del Manual de Procesos de la Red Pública Integral de Salud, seguirá el esquema del
ciclo PHVA:
Figura 9: Ciclo PHVA
Fuente: Normas ISO 9000
35
Planificación:
a. Definición de los equipos de trabajo: La elaboración del manual de procesos de la Red

Pública Integral de Salud requiere del criterio y conocimiento de un equipo multidisciplinario
de la institución, por lo que se va a trabajar con:
Coordinador de la RPIS
01 Médico Auditor
01 Médico de Gestión
01 Control de tarifas y liquidación
b. Formación específica de procesos: El personal que conforma el equipo de trabajo es del área
de salud, por lo que se determina la necesidad imperiosa de capacitar en las generalidades de
procesos, para tener una comunicación efectiva.
c. Identificación de los procesos: Los procesos que conforman la Red Pública Integral de Salud
son: Gestión documental, pertinencia técnico médico, control de tarifas y liquidación, y
coordinación de la RPIS, en los procesos se incluye para el análisis gestión de pacientes en
consideración que genera el requerimiento al prestador y emite los documentos que se
constituyen en insumos para la auditoría de facturación, además se analiza el proceso zonal
de gestión administrativa financiera, que es un proceso de la Coordinación Zonal que tiene
vínculo directo, al ser el responsable de la transferencia a las cuentas bancarias de los
prestadores en base al informe y documentos habilitantes remitidos por la RPIS, finalizando
el proceso.
Los procesos que conforman la Red Pública Integral de Salud se presentan en la cadena de
valor y el mapa de procesos detallados a continuación:
Cadena de valor
La cadena de valor es una herramienta que permite describir las actividades primarias, así
como las actividades de apoyo en la Auditoría de Facturación, generando valor para el
prestador cliente de la RPIS; resalta las actividades en las que se puede aplicar estrategias y
tengan un impacto y se puede mejorar. Considerando las actividades primarias que están
relacionadas con la esencia del proceso y agregan valor, y las actividades de apoyo que dotan
de insumos para el proceso.
36
Figura 10: Cadena de Valor
B. C.
A.
Control de tarifas
Recepción Pertinencia y liquidación
Documental Técnico
Médico
D. Coordinación RPIS
E. Gestión de pacientes
F. Proceso Administrativo Financiero
Fuente: RPIS
Mapa de procesos
A través de esta herramienta se realiza la representación gráfica de los procesos interrelacionados
en la Auditoría de Facturación de la RPIS.
Figura 11: Mapa de Procesos

PROCESOS
D. COORDINACIÓN RPIS
A. RECEPCIÓN B. AUDITORÍA C. CONTROL DE

DOCUMENTAL MÉDICA TARIFAS Y
CLIENTE LIQUIDACIÓN
CLIENTE
NECECIDADES Y
PROCESOS DE OPERACIÓN
ESPECTATIVAS
F. GESTIÓN SATISFACCIÓN
E. GESTIÓN DE
PACIENTES FINANCIERA
PROCESOS DE APOYO
Fuente: RPIS
37
Inventario de Procesos
A. RECEPCIÒN DOCUMENTAL
A.1 Recepción de expedientes
A.2 Revisión de expedientes
A.3 Receptar apelaciones.
B. CONTROL TÉCNICO MÉDICO
B.1 Control de Pertinencia Técnica Médica
B.2 Levantar objeciones de pertinencia técnico

médico
C. CONTROL DE TARIFAS Y
LIQUIDACIÒN
C.1 Realizar control de tarifas y descuentos
C.2 Liquidación de planillas
C.3 Revisar justificaciones de observaciones
D. COORDINACIÒN RPIS
D.1 Coordinar lineamientos con prestadores y

equipo de auditoría
E. GESTIÓN DE PACIENTES
E.1 Referencia de pacientes a prestadores RPIS
F. GESTIÓN FINANCIERA
F.1 Realizar pago a prestadores
d. Documentación de los Procesos: En el Apéndice I se detallan las actividades obtenidas, en

las entrevistas para luego proceder con el análisis de los procesos que no generan valor y/o
actividades que demoran el proceso, se describe en las tablas siguientes:
38
Tabla 15: Revisión Documental
Genera No Genera
Valor Valor Actividades
Verificar información en el oficio de
X solicitud de pago
Verificar consistencia entre oficio y
X planillas enviadas
X Verificar archivo digital
Validar información de cada uno de
X los expedientes
X Revisar planilla individual
X Verificar Código de validación
Revisar acta de entrega recepción
(procedimientos ambulatorios o de
X intervencionismo)
X Verificar cédula de identidad
X Verificar certificados de no afiliación
X Revisar encuesta de satisfacción
El realizar el consolidado es un actividad
que requiere tiempo, además se ha
conversado con los prestadores quienes
indican que ellos realizan un consolidado
para su control por lo que a fin de
homologar se ha realizado el formato y se
ha enviado a los prestadores, quedando
como actividad de la Red la revisión del
X Realizar el consolidado consolidado.
Verificar documentos médicos de
X conformidad al tipo de atención
Fuente: RPIS
Tabla 16: Control Técnico Médico

Agrega No agrega
Actividades Observaciones
Valor valor
Revisar documentos para
X pertinencia médica según proceda
Es una actividad que no genera valor,
Ordenar los documentos de además por mantener el orden se
conformidad a lo que establece el solicita envíen los documentos en
x instructivo 001 orden del instructivo 001
X Detallar los documentos faltantes
X Realizar pertinencia médica
Plasmar observaciones en planillas
X digitales
X Legalizar planillas
Fuente: RPIS
39
Tabla 17: Control de tarifas
Generan No Generan
Valor Valor Actividades Observaciones
El control de tarifas es uno de las actividades
más demoradas del personal de tarifas y
liquidación por lo que se ha visto la necesidad
de sistematizar la planilla con el tarifario de
Controlar las tarifas prestaciones, por lo que el personal de control
cobradas por el prestador de tarifas deberá tener en cuenta únicamente
en base al tarifario de los códigos homologados o códigos que tenga
X prestaciones de salud. duda.
Plasmar observaciones
X financieras
La planilla sistematizada también tiene la
Realizar descuentos de función de objetar directamente las
observaciones médicas y observaciones médicos de procedimientos
X financieras establecidos en el tarifario.
El personal de control de tarifas realizará la
validación de la planilla que se encuentre
X X Cuadrar Planilla cuadrada.
X Imprimir planillas
X Legalizar planillas
X Archivar planillas
Incluir valor en el
X consolidado
Enviar a prestador para
X apelaciones
Fuente: RPIS
Procesos Mejorados: A continuación se presenta los procesos propuesto con la mejora, con el
fin de disminuir el tiempo de auditoría y por ende el tiempo de pago a los prestadores.
Tabla 18: Recepción Documental
Actividades Detalles
Según norma vigente y con firma de representante
1
Receptar oficio de solicitud de pago legal.
que corresponda al mes y servicio objeto de la
2 solicitud de pago, con firma del representante legal
Verificar Planilla consolidada y sello de la Institución Prestadora
Revisar foliado de la documentación
3 que esté en orden y completo
a receptar
Concatenar los expedientes Confirmar que el número de expedientes señalado
4 detallados en el consolidado con lo en el detalle consolidado sea el que efectivamente
presentado físicamente presenta físicamente el prestador.
Información digital debe ser la misma que
5 Verificar información digital corresponda a la prestación motivo de solicitud de
concuerde con la información física pago
Fuente: RPIS
40
Figura 12: Recepción Documental Propuesto
Inicio
Receptar Oficio de solicitud de pago
Verificar Planilla consolidada
Revisar foliado de la documentación a

receptar
Concatenar los expedintes detallados en el

consolidado con lo presentado físicamente
Verificar información digital concuerde con

Fin la información física
Enviar a
Devolver a
Cumple con todo lo anterior? revisión
prestador
documental
Fin
Fuente: RPIS
41
# Actividades Detalles
Verificar que el oficio identifique el mes y servicio de

atención, número de expedientes, monto solicitado,
1 Verificar información en el oficio de que sea original y este con firma y sello de la
solicitud de pago institución
Listado completo de pacientes en orden alfabético,
que registre valor solicitado por cada paciente y
2 valor total solicitado, documento original con firma
Revisar Planilla consolidada y sello del prestador.
3 Verificar consistencia entre oficio y El valor solicitado, número de planillas, mes y
consolidado servicio debe ser el mismo en oficio y consolidado
4 Que tenga consistencia con las planillas físicas en el
Verificar archivo digital orden, monto, datos del paciente.
5 Validar información de cada uno de Revisar cada hoja del expediente que corresponda al
los expedientes mismo paciente, mes y tipo de servicio
Nombres completos del paciente que recibió la
atención, fecha de la atención, código CIE 10, número
de documento de identidad (cédula de ciudadanía
para los ecuatorianos, pasaporte o carnet de
refugiados para extranjeros), que contenga códigos,
6 que tenga valor solicitado, sea original firmada y
Revisar planilla individual validada por el prestador)
7 Que corresponda al mes, servicio y prestador para la
Verificar Código de validación atención
Revisar acta de entrega recepción Que sea original, que corresponda a la fecha y
8 (procedimientos ambulatorios o de servicio recibido, contenga la firma o huella del
intervencionismo) paciente conforme su documento de identificación.
Corresponda al paciente de la prestación en caso de
9 menores de edad se requiere la cédula del padre o
Verificar cédula de identidad madre de familia
Para acceder a los beneficios de la RPIS el paciente
debe presentar certificado de no tener derecho a la
atención por los subsistemas IESS, ISSFA, ISSPOL,
por lo que se solicita que el médico de gestión
10 imprima dicho código y remita al prestador y el a su
Verificar certificados de no afiliación vez al equipo de auditoría.
11 Que se encuentre debidamente llenada, claras y
Revisar encuesta de satisfacción legibles
Que se encuentren legibles, firmados y sellados, que
sean los siguientes Formulario 053 en caso de
intervencionismo, formulario 007 para
interconsulta, 010 para exámenes de laboratorio,
012 exámenes de imagen, copia de resultados
dependiendo del caso laboratorio imagen, nota de
12 Verificar documentos médicos de interconsulta e intervencionismo y consentimiento
conformidad al tipo de atención informado en intervencionismo.
Fuente: RPIS
42
Figura 13: Revisión Documental Propuesta
Inicio
Verificar información del

oficio de pago
Revisar planilla
consolidada
Verificar conscistencia
entre oficio y consolidado
Verificar archivo digital
Validar informaciónde cada

uno de los expedientes
Revisar planilla individual
Verificar código de
validación
Revisar acta de entrega -

recepció n
Verificar cédula de
identidad
Revisar encuesta de
Fin
satisfacción
Verificar documentos
médico de acuerdo al tipo
de atención
Cumple todo lo Enviar a control

Devolver al prestador
anterior? técnico médico
Fin
Fuente: RPIS
43
Tabla 20: Control técnico médico
Nº Actividades Detalles
Planilla individual física e individual detallada diaria, formulario
053 (referencia- derivación), formulario 006 (epicrisis),
Revisar documentos formulario 002 (atención pre hospitalaria), formulario 008
para pertinencia (emergencia si el paciente tuvo atención en ese servicio), protocolo
médica según operatorio y anestésico, información de egreso del paciente,
1 proceda bitácora diaria en terapia intensiva.
Detallar los Se detalla tanto en la planilla física como en el digital el documento
2 documentos faltantes médico faltante
Realizar pertinencia Es un proceso técnico mediante el cual se ejerce control sobre los
3 médica recursos asignados a la prestación de servicios de salud
Plasmar
observaciones en Para realizar este procedimiento el médico analiza cada uno de los
4 planillas digitales códigos existentes en la planilla con los documentos médicos)
Fuente: RPIS
Figura 14: Control Técnico Médico Propuesto
Inicio
Revisar documentos para

pertinencia médica según proceda
no
Documentos completos?
si
Detallar los documentos faltantes Realizar pertinencia médica
Plasm ar observaciones Existe Observaciones?
Remitir a control de tarifas y

liquidación
Fuente: RPIS
44
Nº Actividades Detalles Responsable
Estos códigos deben ser validados en
Controlar las tarifas cobradas por los valores establecidos en el
el prestador en base al tarifario tarifario con los puestos por el
1 de prestaciones de salud. prestador
Plasmar observaciones Deben ser claras y concisas que el
2 financieras prestador pueda comprender
Realizar descuentos de
observaciones médicas y
3 financieras.
Se debe cuadrar la planilla en las
4 Cuadrar Planilla secciones como también en el total.
Se imprime dos planillas de cada una,
una para el expediente y la otra que
hay objeciones al prestador para que
pueda justificar y las que no tiene
objeciones para enviar a financiero Analista de Control
5 Imprimir planillas para el pago de tarifas y
Las planillas deben ser legalizadas liquidación
por la persona que realizo el control
técnico médico, control de tarifas y
6 Legalizar planillas el coordinador de la RPIS
Se debe archivar la planilla en cada
uno de los expedientes luego de la
7 Archivar planillas legalización
En el consolidado se debe revisar el
monto solicitado enviado por el
Ingresar los valores aprobados prestador e incluir el monto
8 en consolidados aprobado y el objetado
Luego de realizar la primera revisión
se envía al prestador las planillas
que tienen observaciones las otras
Enviar a prestador para que no tienen observaciones se envía
9 apelaciones al proceso de liquidación.
Fuente: RPIS
45
Figura 15: Control de Tarifas Propuesto
Inicio
Controlar tarifas cobradas por el

prestador en base al tarifario de
prestaciones de salud
Plasmar
Existen Observaciones? observaciones
Financieras
Cuadrar planilla
Planilla auditada
Imprimir Planilla impresa
Legalizar planillas
Archivar planillas
Realizar consolidados de
planilla
Fin
Fuente: RPIS
46
Tabla 22: Liquidación
Nº Actividades Detalles
El informe de auditoría lo realiza el señor
Elaborar informe de coordinador en base a los consolidados del personal
1 liquidación de control de tarifas y liquidación
Según disposiciones emitidas por el MSP, el
requerimiento de fondos se lo debe realizar los 05
Realizar requerimiento de primeros días del mes siguiente a de culminar con la
2 fondos presupuestarios auditoría.
Los expedientes para pago incluyen la planilla
individual con el monto solicitado, objetado y
aprobado; consolidado, informe emitido por la RPIS,
oficio original de solicitud de pago, copia del RUC y
Armar expedientes para certificado de la cuenta bancaria del prestador a
3 pago cancelar
La factura para la cancelación de las prestaciones
debe cumplir con la normativa del SRI, con los datos
del RUC de la entidad que emite el pago, en el
concepto debe especificar el número de atenciones
el servicio y el mes que corresponde las atenciones,
firma y sello de responsabilidad del emisor y monto
aprobado para pago sea igual al emitido en el
informe de auditoría. e imprimir la validez del
4 Receptar factura de pago comprobante en la página del SRI
Una vez que sea notificado por parte de financiero
la transferencia de fondos realizar memorando de
solicitud de pago al señor coordinador zonal con
Remitir expedientes para copia al administrativo financiero adjuntando los
pago al proceso expedientes para pago, la factura, comprobante de
5 administrativo financiero validez, certificación bancaria y memorando.
Fuente: RPIS
47
Figura 16: Liquidación Propuesto
PROCESO DE AUDITORÍA DE FACTURACIÓN DE LA RPIS

Fase
Función
Inicio
Control Documental
Recepción de Trámites
Revisión Documental
Devolver a Documentación
Ingresar trámite
prestador Completa?
Técnico Médico
Pertinencia
Realizar pertinencia
técnico médico
Control de tarifas y liquidación
Control de tarifas
Enviar a prestador Verificar

Liquidación
para justificacio nes Observaciones?
Fin
Fuente: RPIS
48
e. Caracterización de los procesos de la RPIS
Recepción Documental
Figura 17: Caracterización Proceso Recepción Documental

A. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO
NOMBRE DEL PROCESO: Recepción de expedientes para auditoría EDICIÓN: 00

PROPIETARIO DEL PROCESO: Gestión Documental FECHA: Marzo/2015
ALCANCE: CODIFICACIÓN: A.1
RECURSOS
FISICOS: Oficina, Equipo de cómputo, materiales de oficina ECONÓMICOS:
TÉCNICOS: RRHH: Persona de recepción documental
↓ ↓
PROVEEDORES PROCESOS CLIENTES
Receptar oficio de solicitud de pago
Verificar planilla consolidada
Revisar foliado de la documentación a receptar
Prestador de servicios de Concatenar los expedientes detallados en el consolidado con lo
Salud de la RPIS presentado fisicamente
Verificar información digital concuerde con la información física
↓ ↑
ENTRADAS SALIDAS
→ →
Expedientes completos para OBJETIVO Expedientes ingresados para
auditoría auditoría
Receptar expedientes de las atenciones dadas a pacientes de la
RPIS que cumplan con la normativa
INDICADORES ↑ ↑ REGISTROS/ANEXOS
CONTROLES
Número de expedientes Matriz con registro de expedientes
receptados Normativa de la RPIS( Instructivo 001, Marco Convenio, ingresados
Tarifario de Prestaciones)
ELABORADO POR: APROBADO POR:
ING. CAROLA ALDÀS DR. MARCO MORETA

CONTROL DE TARIFAS Y LIQUIDACIÓN RESPONSABLE RPIS ZONA 3
Fuente: RPIS
49
Figura 18: Caracterización Revisión Documental
NOMBRE DEL PROCESO: Revisión Documental EDICIÓN: 00

PROPIETARIO DEL PROCESO: Gestión Documental FECHA: Marzo/2015
ALCANCE: CODIFICACIÓN: A.2
RECURSOS
TÉCNICOS: RRHH: Persona de recepción documental
↓ ↓
Verificar información en el oficio de solicitud de pago
Revisar planilla consolidada
Verificar concistencia entre oficio y consolidado
Prestador de servicios de Verificar archivo digital
Salud de la RPIS Validar información de cada uno de los expedientes
Revisar planilla individual
Verificar código de validación
Revisar acta de entrega rececpción (intervencionismo)
Vericar cédula de identidad
↓ Verificar certificados de afiliación ↑
ENTRADAS Verificar documentos mèdicos de conformidad al tipo de atención SALIDAS
→ →
Expedientes enviados por OBJETIVO Expedientes receptados y revisados
prestador para pertinencia médica
Ingresar comunicaciones en secretaria zonal a fin de cumplir
con la normativa establecida.
CONTROLES
Número de expedientes
Ingreso de expedientes
revisados Normativa de la RPIS( Instructivo 001, Marco Convenio,
Tarifario de Prestaciones)
CAROLA ALDÀS DR. MARCO MORETA

CONTROL DE TARIFAS Y LIQUIDACIÓN RESPONSABLE DE LA RPIS
Fuente: RPIS
50
Figura 19: Caracterización Pertinencia Médica
NOMBRE DEL PROCESO: Revisión de pertinencia técnico médica EDICIÓN: 00

PROPIETARIO DEL PROCESO: Auditoría Médica FECHA: Marzo/2015
ALCANCE: CODIFICACIÓN: B.1
RECURSOS
TÉCNICOS: Conocimientos médicos y protocolos RRHH: Analista de control técnico médico
↓ ↓
Revisar documentos para pertinencia médica según proceda
Detallar los documentos faltantes
Realizar
Plasmar pertinencia médica
observaciones en
Revisión documental planillas digitales Control de tarifas y liquidación
Legalizar planillas
↓ ↑
ENTRADAS SALIDAS
→ →
Expedientes receptados y OBJETIVO Expedientes con pertinencia técnico
revisión documental médica
Realizar pertinencia técnica médica de los expedientes
Número de expedientes CONTROLES

realizados pertinencia técnica Registro en matriz excel
médica Normativa de la RPIS( Instructivo 001, Marco Convenio, Tarifario de
Prestaciones)
Ing. Carola Aldás Dr. Marco Moreta

ANALISTA RPIS RESPONSIBLE RPIS ZONA 3
Fuente: RPIS
51
Figura 20: Caracterización Control de Tarifas
NOMBRE DEL PROCESO: Control de tarifas EDICIÓN: 00

PROPIETARIO DEL PROCESO: Analista de Control de Tarifas y Liquidación FECHA: Marzo/2015
ALCANCE: CODIFICACIÓN: C.1
RECURSOS
TÉCNICOS: RRHH: Analista de control de tarifas y liquidación
↓ ↓
Controlar las tarifas cobradas por el prestador en base al tarifario
Plasmar observaciones financieras
Realizar descuentos en observaciones médicas y financieras
Personal de pertinencia técnica Cuadrar planilla Liquidación de la RPIS
médica Imprimir planillas
Legalizar planillas
Archivar planillas
Ingresar los valores aprobados en consolidado
↓ Enviar a prestador para apelaciones ↑
ENTRADAS SALIDAS
→ →
Expedientes revisados tecnico OBJETIVO Expedientes realizados control de tarifas
médico y realizados los descuentos
Obtener planillas con revisión de tarifas y descuentos de
observaciones médicas.
% de expedientes realizados CONTROLES

Registro en matriz.
control de tarifas y liquidcaión Normativa de la RPIS( Instructivo 001, Marco Convenio, Tarifario de
Prestaciones)

Analista RPIS COORDINADOR RPIS
Fuente: RPIS
52
Figura 21: Caracterización Liquidación
NOMBRE DEL PROCESO: Liquidación EDICIÓN: 00

PROPIETARIO DEL PROCESO: Personal de control de tarifas y liquidación FECHA: Marzo/2015
ALCANCE: CODIFICACIÓN: C.2
RECURSOS
TÉCNICOS: RRHH: Analista de control de tarifas y liquidación
↓ ↓
Elaborar informe de liquidación
Realizar requerimiento de fondos presupuestarios
Armar expedientes para pago
Analista de control de tarifas y Receptar factura de pago Proceso Administrativo Financiero
liquidación de la RPIS Remitir expedientes para pago al proceso administrativo financiero
↓ ↑
ENTRADAS SALIDAS
→ →
Trámites realizado control de
OBJETIVO
pertinencia técnico médico y Liquidcaiones para pago a prestadores
control de tarifas y liquidación
Realizar liquidaciones a prestadores por la atenciones de salud dadas.
CONTROLES
Liquidaciones realizadas Registro en matriz
Normativa de la RPIS( Instructivo 001, Marco Convenio, Tarifario de
Prestaciones)

Analista RPIS RESPONSIBLE RPIS
Fuente: RPIS
Aprobación institucional de los procesos

La aprobación del presente manual de procesos de la RPIS, realiza el Dr. Telmo Velasco, Director
de Gobernanza de la Coordinación Zonal 3 – Salud, en reunión mantenida con el Equipo de trabajo.
Difusión de la documentación relativa a los procesos
La difusión del presente manual se realizó en reunión de trabajo con el equipo de la RPIS, está
pendiente la misma con los prestadores de servicios de salud y con el proceso administrativo-
financiero.
53
Cálculo de indicadores
Posterior, al levantamiento y análisis de los procesos, se ha realizado la propuesta de mejora de
los mismos, y se ha obtenido, los indicadores a ser analizados para obtener las estrategias que
mejoren los procesos.
Tabla 23: Cálculo de Indicadores de procesos del manual
CÁLCULO DE
TABLERO DE INDICADORES
INDICADORES
NOMBRE DEL FORMULA DEL
PROCESO CÓD. META AÑO ENERO
INDICADOR INDICADOR
2014 2015
Recepción de Número de trámites
% de trámites
expedientes A.1 receptados/ número de 100% 100% 100%
receptados
para auditoría trámites entregados
% de trámites Número de expedientes
Revisión
B.1 completos para completos/Número de 100% 54% 68%
Documental
auditoría expedientes ingresados
% de Número de expedientes
Revisión de expedientes de pertinencia técnica
pertinencia B.2 realizados médica/ número de 100% 75% 76%
técnico médica pertinencia expedientes ingresados y
técnica médica revisados.
% de Número de expedientes
expedientes realizados el control de
Control de
realizados tarifas y liquidación/
tarifas y C.1 100% 61% 65%
control de número de expedientes
descuentos
tarifas y realizados control
liquidación. técnico médico.
Número de trámites
% de trámites
enviados/ número de
Liquidación C.4 completos para 100% 51% 62%
trámites receptados en la
enviar a pago
RPIS
Número de pagos
Pago a % de pagos
realizados/ número de
prestadores de realizados a los 100% 51% 62%
trámites entregados para
la RPIS prestadores.
pago
Auditoría de % Número de expedientes
facturación Productividad pagados/ Número de 100% 61% 65%
para la RPIS de la RPIS expedientes ingresados
Fuente: RPIS
Como se puede apreciar los indicadores de la RPIS, se encuentran entre el 50 y 60%, con la
propuesta, en el primer mes se ha obtenido un incremento de planillas realizadas la auditoría de
facturación del 4% de expedientes receptados, indicando que la propuesta tiene un impacto positivo
para el proyecto de la RPIS. Además, se debe considerar que existen planillas con los formatos
anteriores que por encontrarse en la RPIS, ya no se puede solicitar al prestador que cambie de
formato las planillas; se trabajará las planillas que llegan por mes más las planillas retrasadas.
54
Desarrollo de iniciativas estratégicas
Las estrategias que se propone para cumplir la meta y por ende la visión del Proyecto de Inversión
Red Pública de Salud, son las siguientes:
 Trabajar con un sistema de estandarización de procesos, documentados a través de un

manual de procesos, con procesos que generen valor agregado, evitando demora,
duplicidad y actividades que pueden ser sistematizadas.
 Comprometer al personal de la RPIS, para trabajar con responsabilidad y

conscientemente, realizando actividades que contribuyan a la productividad en la RPIS.
 Para disminuir los tiempos de pagos a los prestadores se ha considerado como política
que se realice la primera revisión y se cancele los valores de planillas que no tienen
observaciones, y cuando envíen las aclaraciones de las observaciones se cancelen los
expedientes faltantes. Esta estrategia genera mayor compromiso del prestador de
enviar bien la documentación y evitar la segunda revisión que genera demora en el
proceso.
 Aprovechar los recursos económicos asignados, puesto que si no se cancela a los

prestadores el dinero se regresa al Ministerio de Finanzas y genera otro trámite solicitar
presupuesto.
5.2. Evaluación preliminar
Luego de haber sido aprobado y difundido los procesos levantados e procedió a realizar la
auditoría de facturación de conformidad a los cambios realizados para el presente estudio de
conformidad a la muestra obtenida a través de muestreo aleatorio simple de planillas receptadas en
el Enero del 2015.
Tabla 24: Tamaño de la Muestra de expedientes de la RPIS Enero/2015

Expedientes Muestra Muestra
Servicio
Receptados Expedientes Trámites
Consulta Externa 897 269 14
Hospitalización 24 23 13
Diálisis 337 180 11
Quimioterapia 26 24 2
TOTAL 1289 501 39
Fuente: RPIS
55
De la toma de muestras realizadas, se obtiene que en promedio existe una disminución de tiempo
del 17%, [para el control técnico Médico y un 26% para el control de tarifas y liquidación, se analiza
estos dos procesos, en consideración que son los cuellos de botella de la auditoría de facturación de
la RPIS.
Tabla 25: Evaluación preliminar
Fuente: RPIS
5.3. Análisis de resultados
El objetivo general del presente trabajo de desarrollo: “’Diseño de un Sistema de

Estandarización de Procesos para la Auditoria de Facturación de la Red Pública y Complementaria”,
tiene como meta reducir los tiempos de pagos a los prestadores de servicios de salud de la Red Pública
y Complementaria por las atenciones prestadas.
Para lo cual se ha cumplido con los objetivos específicos:
1. Analizar la situación actual de la Red Pública Integral de Salud, para ello se realizó el
diagnóstico en el capítulo 4.1, levantando la información en base a matrices creados por la
autora.
2. Desarrollar el levantamiento y análisis de los procesos se realizó en base a entrevistas a los

profesionales que se encuentra en el apéndice D, para continuar con el siguiente objetivo.
3. Elaborar el Manual de Procesos, teniendo como propuesta eliminar los tiempos que no
generan valor agregado para el pago, así como también sistematizando actividades repetitivas
y que absorben tiempo.
56
4. Establecer el direccionamiento estratégico basado en el cuadro de mando integral, realizado
en el 5.2.
La evaluación preliminar con la propuesta planteada se obtuvo que existe 17% de mejora para el
control técnico médico y 26% para el control de tarifas y liquidación, por lo se considera una propuesta
aceptable.
El estado del arte contribuyó en el presente trabajo sobre los criterios de la auditoría de facturación en
otros países utilizados con mayor frecuencia y en base a la experiencia que tienen, además se tomó como
referencia el proceso de facturación de CONCLÍNICA, del Hospital Metropolitano sobre los procesos de
facturación realizados para las instituciones estatales que conforman la Red Pública Integral de Salud, en
base a la normativa vigente detectando diferencia en facturación tanto de valores e ítems de facturación
para clientes del Hospital. La tesis de valoración del proceso de prestación externa de salud IESS es un
referente para determinar la situación actual del IESS, en el que se evidencia problema similar al del
Ministerio de Salud, por la demora en los pagos a los prestadores externos.
57
Capítulo 6
Conclusiones y Recomendaciones
6.1. Conclusiones
clientes internos y externos.
El presente trabajo desarrolló el diseño de un sistema de estandarización de los procesos para la
auditoría de facturación de la Red Pública y Complementaria de Salud, mediante el análisis de la
situación actual y el levantamiento de los procesos. Generando como productos finales la
estandarización de procesos detallados en el manual y el direccionamiento estratégico basado en el
productividad de la auditoría de facturación, disminuyendo los tiempos de demora en los pagos, como
resultado de las acciones que se deben llevar a término para conseguir los objetivos.
El compromiso de las autoridades y apertura para la realización de este proyecto ha sido excelente
por lo cual, se ha podido obtener la información necesaria y representativa para el análisis y la
propuesta de mejoramiento, se ha identificado actividades que no generan valor agregado al producto
final.
Como se puedo demostrar en el tablero de indicadores, el indicador que marca el cumplimiento

del trabajo es lo pagado y que se cuenta con el CUR, es notorio que la pertinencia médica tiene un
mayor porcentaje de ejecución por el número de médicos existentes, sin embargo el producto
reflejado al prestador es el pago, por lo que es necesario el apoyo y dotar de herramientas al control
de tarifas y liquidación.
58
Los pocos estudios y el mal manejo de los procedimientos por parte de algunas entidades
públicas corroboran la necesidad de realizar un sistema de estandarización de procesos que permita
mejorar la auditoria de facturación.
6.2. Recomendaciones
El trabajo en equipo y el conocimiento contribuye a alcanzar los productos deseados por lo que el
proyecto de Inversión desde el Ministerio de Salud Pública, debe formular políticas para que exista la
menor cantidad de rotación posible especialmente en la pertinencia técnico médico, y en caso de haber
deberá utilizar el manual de procesos como una herramienta para la capacitación al nuevo personal.
Se recomienda aplicar el presente trabajo de desarrollo optimizando los recursos en especial el
tiempo, a fin de disminuir la demora en los pagos a los prestadores.
La Pontificia Universidad Católica sede Ambato, debe continuar formando jóvenes y adultos éticos
y con valores que sean entes con buenos principios en la sociedad y seguir implementando programas
de pregrado y postgrado que contribuyan a la educación y cultura de la zona centro del país.
59
Apéndices
Apéndice A
Normativa RPIS
3.2.1 Constitución de la República del Ecuador.
Art. 3.- Son deberes primordiales del Estado: Garantizar sin discriminación alguna el efectivo goce de los
derechos establecidos en la Constitución y en los instrumentos internacionales, en particular la educación, la
salud, la alimentación, la seguridad social y el agua para sus habitantes. (Ecuador, 2008, p. 7)
Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros
derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad
social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho mediante
políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin
exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud
reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad,
solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y
generacional (Ecuador, 2008, p. 7) .
Art. 358.- El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y recuperación de las
capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocerá la
diversidad social y cultural. El sistema se guiará por los principios generales del sistema nacional de inclusión y
equidad social, y por los de bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y generacional
(Ecuador, 2008, p. 34).
Art. 359.- El sistema nacional de salud comprenderá las instituciones, programas, políticas, recursos, acciones
y actores en salud; abarcará todas las dimensiones del derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación en todos los niveles; y propiciará la participación ciudadana y el control social
(Ecuador, 2008, p. 34).
60
Art. 360.- El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción de la salud,
prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la atención primaria de salud; articulará los
diferentes niveles de atención; y promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas.
La red pública integral de salud será parte del sistema nacional de salud y estará conformada por el conjunto
articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social y con otros proveedores que pertenecen al Estado,
con vínculos jurídicos, operativos y de complementariedad (Ecuador, 2008, p. 35).
Art. 361.- El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, será
responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades
relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector (Ecuador, 2008, p. 35).
Art. 365.- “’Por ningún motivo los establecimientos públicos o privados ni los profesionales de la salud
negarán la atención de emergencia. Dicha negativa se sancionará de acuerdo con la ley”” (Ecuador, 2008, p. 35).
Art. 366.- El financiamiento público en salud será oportuno, regular y suficiente, y deberá provenir de fuentes
permanentes del Presupuesto General del Estado. Los recursos públicos serán distribuidos con base en criterios
de población y en las necesidades de salud. El Estado financiará a las instituciones estatales de salud y podrá
apoyar financieramente a las autónomas y privadas siempre que no tengan fines de lucro, que garanticen
gratuidad en las prestaciones, cumplan las políticas públicas y aseguren calidad, seguridad y respeto a los
derechos. Estas instituciones estarán sujetas a control y regulación del Estado (Ecuador, 2008, p. 36).
Art. 368.- EI sistema de seguridad social comprenderá las entidades públicas, normas, políticas, recursos,
servicios y prestaciones de seguridad social, y funcionará con base en criterios de sostenibilidad, eficiencia,
celeridad y transparencia. El Estado normará, regulará y controlará las actividades relacionadas con la seguridad
social. (Ecuador, 2008, p. 36)
3.2.2 Tarifario Nacional de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud (MSP C. V., 2012)
El tarifario es el instrumento técnico que regula el reconocimiento económico de la prestación de servicios de

salud, tanto institucionales, como profesionales, proporcionados por las instituciones de salud públicas y privadas
en el marco de la red pública integral y complementaria del Sistema Nacional de Salud. El tarifario integra las
unidades de valor relativo de los procedimientos y el factor de conversión monetarios que permite establecer el
monto de pago por cada uno de los procedimientos utilizados para la atención de la salud (MSP C. V., 2012, p. 8).
Ámbito de Aplicación
La presente normativa es de aplicación obligatoria en todas las unidades prestadoras del Sistema Nacional de
Salud (Red Pública Integral y Red Complementaria- entidades con y sin fin de lucro). Debidamente calificadas para
formar parte de la red de prestadores en los diferentes niveles de atención y complejidad, en el Seguro Obligatorio
61
de Accidentes de Tránsito y en Convenios y otros instrumentos jurídicos. El presente tarifario constituye en
instrumento para compra y venta de servicios a nivel de instituciones públicas en entre éstas y las privadas y
registra el techo máximo de compra de servicios. El tarifario sustituye al que se ha venido aplicando en Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito (MSP C. V., 2012, p. 9).
Organización del Tarifario
El tarifario incluye cinco secciones Sección A: Normas Generales y Específicas; Sección B: Reconocimiento
económico de los servicios institucionales ambulatorios, hospitalarios, auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
Sección C: Reconocimiento económico de los servicios odontológicos, que incluye tanto servicios institucionales
como servicios profesionales; Sección D: Reconocimiento económico de los horarios médicos denominados
honorarios médicos; Sección E: Prestaciones integrales realizadas bajo la modalidad de conjunto de profesionales,
que incluye tanto servicios institucionales como servicios profesionales; Sección F: Disposiciones normativas y
reglas de facturación; Sección G: Disposiciones para actualización del tarifario (MSP C. V., 2012, p. 11).
3.2.2 Instructivo 001-2012
Cumpliendo lo dispuesto en la Constitución y con la rectoría del Ministerio de Salud Pública, los delegados de
las instituciones integrantes de la Red Pública Integral de Salud, han considerado necesario unificar los criterios
entorno a procedimientos y requisitos para la atención de sus usuarios en la Red pública y de la red
privada(complementaria) con la finalidad de garantizar un trámite administrativo ágil y eficiente que permita el
acceso oportuno y equitativo de los usuarios a los diferentes servicios, sin importar a que subsistema pertenezcan
y sin pago de ningún tipo en el lugar donde reciban la atención de salud.
Tiene como finalidad establecer, unificar y normar los procedimientos administrativos, a fin de cumplir lo
expresamente dispuesto en las leyes vigentes sobre el tema, y facilitar el acceso de los usuarios a los servicios de
salud que requieran por atención emergente, derivación, o referencia y contra referencia entre unidades
calificadas/acreditadas de la red pública integral y red privada (MSP C. V., 2012, p. 12).
Documentos a enviar para el pago.
 Oficio, ANEXO 02, que identifique el mes y servicio al que corresponde la factura y planillas.
 Copia del ANEXO 01 en caso de referencia/contra referencia para hospitalización, o pedido del examen
si el paciente fue enviado a procedimiento ambulatorio
 Copia de autorización de derivación, transferencia o código de validación emitido por la institución
responsable del paciente.
 La planilla original detallada en físico y digital con los valores originados por la atención de salud
prestada al usuario, firmado por el mismo o su representante como garantía de la atención recibida y su
gratuidad, es decir sin gasto de bolsillo en el momento de la atención.
62
 Copia de la epicrisis firmada por el médico tratante y el responsable del servicio.
 Copia del formulario 008, si el paciente fue atendido por emergencia, en que consiste firma y sello del
responsable del servicio.
 En casos de cirugía, copia protocolo operatorio y de protocolo anestésico con firma y sello del médico
responsable.
 Consentimiento informado, por las cirugías y procedimientos establecidos en protocolos y guías clínicas
nacionales.
 Copia del formato de información de egreso al paciente, ANEXO 03.
 Encuesta de satisfacción, Anexo 01.
 Factura, una por cada servicio y mes que se enviará una vez que la unidad de salud haya sido informada
del valor aceptado por control técnico médico y financiero.
3.2.2 Convenio Marco
“Convenio Marco Interinstitucional entre el Ministerio de Salud Pública, Ministerio del Interior, Ministerio
de Defensa, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas e
Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional y el Ministerio de Salud Pública para integrar la Red Pública
Integral de Salud” (Ecuador, 2008) (MSP M. d., 2013).
Los MIEMBROS DE LA RED PÚBLICA INTEGRAL DE SALUD acuerdan complementar entre sí la cobertura
de sus servicios, manteniendo la gratitud de los mismos hacia los usuarios/pacientes : obligándose, a cubrir los
costos generados por dichas atenciones, a favor de la parte que haya prestado el servicio, cuando el usuario
atendido sea afiliado y/o beneficiario legal de uno de los comparecientes distinto al que prestó el servicio: y
obligándose el Ministerio de Salud Pública a cubrir los costos derivados de las atenciones hacia los usuarios no
contributivos, de conformidad con los instrumentos específicos que para el efecto se suscriban y detallen los
mecanismos de pago.
Los MIEMBROS DE LA RED PÚBLICA INTEGRAL DE SALUD se obligan aplicar el Tarifario para el Sistema
Nacional de Salud expedido por la Autoridad Sanitaria Nacional, comprometiéndose por tanto a cubrir los
costos generados de la prestación de servicios interinstitucionales de conformidad con el citado instrumento.
(RPIS, 2012)
63
Apéndice B
Glosario
Actividad: Conjunto de tareas involucradas en un proceso, necesarias para asegurar el alcance de los
objetivos y metas previstas en los planes.
Zona y Distrito: Subdivisión territorial con fines administrativos.
Eficiencia: Es el uso racional de los recursos disponibles empleando la tecnología apropiada a las
necesidades de la población para obtener el mejor resultado al menor costo.
Salud: El concepto de salud dado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Constitución de
1948, define salud como el estado de completo bienestar físico, mental, espiritual, emocional y social,
y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. La salud implica que todas las necesidades
fundamentales de las personas estén cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y
culturales. (MSP, 2013)
Nivel de Atención: “’Conjunto de establecimientos de salud organizados bajo un marco jurídico, legal
y normativo; con niveles de complejidad necesaria para resolver con eficiencia y eficacia las
necesidades sentidas de salud de la población” (MSP M. d., 2013, p. 84).
Nivel de Complejidad: “’Es el grado de diferenciación y desarrollo de los servicios de salud, en
relación al nivel de atención al que corresponde, alcanzado mediante la especialización y tecnificación
de sus recursos. Guarda relación directa con la categorización de establecimientos de salud” (MSP M.
d., 2013, p. 84).
Expediente: Es el conjunto de documentos con los que se identifica al usuario y donde se registra: el
listado clínico, los estudios de laboratorio los diagnósticos y el tratamiento que se proporciona. Es de
carácter legal, confidencial y se considera que es propiedad de la Institución.
Emergencia: Son los estados patológicos de manifestación súbita y grave, así como el caso de
enfermos, que hallándose bajo tratamiento, sufrieron agravamiento repentino, y de los accidentes que
requieren de atención de salud inmediata, que al no ser otorgada podría poner en peligro la vida o
dejar secuelas, que afecten la integridad funcional u orgánica del paciente.
64
Urgencia: Es todo estado patológico de rápida instauración o por accidente fortuito, que no pone en
riesgo inmediato la vida del paciente, pero que genera la necesidad imperiosa de recibir y brindar
atención de salud.
Segundo Nivel de Atención: “El II Nivel de Atención comprende todas las acciones y servicios de
atención ambulatoria especializada y aquellas que requieren hospitalización básica y general.
Constituye el escalón de referencia inmediata del I Nivel de Atención”’ (MSP M. d., 2013, p. 84)
Universalidad: Es la garantía de acceso a iguales oportunidades para el cuidado y atención integral
de salud de toda la población que habita en el territorio nacional independientemente de la
nacionalidad, etnia y lugar de residencia. La articulación y funcionamiento de la Red Pública Integral
de Salud y red complementaria para garantizar el servicio de excelencia a toda la población. (MSP,
2013)
Trámite: Conjunto de Expedientes de un mismo mes y servicio.
RPIS: “Red Pública Integral de Salud, será parte del sistema nacional de salud y estará conformada por
el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social y con otros proveedores
que pertenecen al Estado, con vínculos jurídicos, operativos y de complementariedad” (Ecuador,
2008)p. 58.
RC: Red Complementaria
MAIS: Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural; es el conjunto de estrategias,
normas, procedimientos, herramientas y recursos que al complementarse, organiza el Sistema Nacional de Salud
para responder a las necesidades de salud de las personas, las familias y la comunidad – el entorno, permitiendo
la integridad en los niveles de atención de la red en salud . (MSP, 2013)
Tarifario: Es el instrumento técnico que regula el reconocimiento económico de las prestaciones de servicios de
salud, tanto institucionales, como profesionales, proporcionados por las instituciones de salud públicas y privadas
en el marco de la red pública integral y complementaria del Sistema Nacional de Salud . (MSP C. V., 2012)p. 10
OMS: Organización Mundial de Salud. La OMS es la autoridad directiva y coordinadora de la acción
sanitaria en el sistema de las Naciones Unidas.
MSP: Ministerio de Salud Pública. El estado ejercerá la rectoría a través de la autoridad sanitaria nacional, será
responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades
relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector. Está conformada por: el
Ministerio de Salud, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social ( Seguro General de Salud Individual y Familiar,
Seguro Social Campesino, Seguro de Riesgos del Trabajo), Fuerzas Armadas y Policía Nacional . (Ecuador, 2008,
p. 78)
IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.

65
ISSFA: Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas.
ISSPOL: Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional, es un organismo autónomo, con finalidad
social y sin ánimo de lucro, con personería jurídica, patrimonio propio, cuya finalidad comprende los
seguros, servicios y asistencia social, que ampara el colectivo policial.
SSIF: Seguro General de Salud Individual y Familiar. Es un organismo autónomo, con finalidad social,
con personería jurídica, patrimonio propio, cuyo propósito es proporcionar la seguridad social al
profesional militar, a sus dependientes y derechohabientes, a los aspirantes a oficiales, aspirantes a
tropa y conscriptos, mediante un sistema de prestaciones y servicios sociales. (RPIS, 2012)
SOLCA: Sociedad de Lucha Contra el Cáncer del Ecuador.
SOAT: Seguro Obligatorio para víctimas de Accidentes de Tránsito; es un seguro para víctimas de
accidentes de tránsito, que garantiza las siguientes coberturas, con sus respectivos montos.
SIS ECU 911: Servicio Integrado de Seguridad ECU 911, Es un servicio que entrega respuestas
inmediatas e integrales en caso de accidentes, desastres y emergencias por parte de la Policía
Nacional, las Fuerzas Armadas, el Cuerpo de Bomberos, la Comisión Nacional de Tránsito, el Ministerio
de Salud Pública, el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, la Secretaría Nacional de Gestión de
Riesgos, entre otros organismos encargados de la atención de emergencias de la ciudadanía.
CUR: Comprobante Único de Registro de Transferencia.
CMI: Cuadro de Mando Integral.
GPR: Gobierno por resultados. La Presidencia de la República establece a través del Acuerdo
Presidencial 1002 de la Norma técnica de Implementación y operación de la Metodología de Gobierno
por Resultados que es de cumplimiento obligatorio para las instituciones de la Administración Pública
Central e instituciones de la Gestión Ejecutiva. (MSP M. d., 2013)
Historia Clínica: es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud
y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La
historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información
de tipo asistencial, preventivo y social.
Epicrisis: proviene del griego epi= posterior y Kpiorc= apreciación, juicio es el resumen de su
enfermedad.
66
Apéndice C
Recolección de información Analistas de Control

Técnico Médico
Información Obtenida de Entrevista de Revisión Documental
ANÁLISIS DE PROCESOS
Unidad: Red Pública Integral de Salud Proceso: Revisión Documental
Elaborado por: Carola Aldás Fecha: Diciembre/2014 Actualizado por:
EJECUTORE
NVA (sin Valor S
VA (real)
agregado)
1
VACI
Nº
Archivo
Movimiento
Actividad
VA Empresa
Espera
Gestión Documental
Volumen (B)
Control
(A)
Frecuencia
Tiempo Tiempo
Unitario total al mes
(minuto (minutos)
ACTIVIDADES s) (C) (A*B*C)
Revisar oficio de
1 x solicitud de D 1 54 4 216 1
pago.
Revisar planilla
2 x D 1 54 10 540 1
consolidada.
Revisar
consistencia
3 x entre oficio y D 1 54 5 270 1
planilla
consolidada.
Revisar
consistencia
100
4 x entre archivo D 1 1 1000 1
0
magnético y
planilla impresa.
Revisar que en
planilla
individual 100
5 x D 1 2 2000 1
impresa este 0
todos los datos
requeridos.
Verificar
documentos
100
6 x habilitantes D 1 5 5000 1
0
según el tipo de
atención.
Notificar en caso
7 de faltar D 1 51 8 408 1
documentos.
67
Información Obtenida de Entrevista de Revisión de Pertinencia Técnico Médico
Unidad: Red Pública Integral de Salud Proceso: Revisión de pertinencia técnico médica
NVA (sin Valor EJECUTORES

VA (real)
agregado) 1
to
Volumen
Tiempo Tiempo
(B)
Document
al
Movimien
Gestión
Frecuenci
Actividad
Empresa
a (A)
Archivo
Control
Espera
ACTIVIDADES
(minutos) (minutos)
VACI
VA
(C) (A*B*C)
Nº
Analizar epicrisis y documentos

1 X D 1 20 20 400 1
de respaldo de atención.
Analizar patología y protocolo
2 X D 1 20 5 100 1
aplicable.
Revisar planilla física de los
3 X D 1 20 10 200 1
procedimientos realizados.
Concatenar procedimientos
4 X D 1 20 8 160 1
realizados con protocolos.
En caso de existir procedimientos
realizados fuera de los
5 X D 1 20 5 100 1
autorizados, analizar la
afectación en la vida del paciente.
Plasmar observaciones en
6 X D 1 20 5 100 1
planillas magnéticas.
68
Información Obtenida de Entrevista de Revisión de Justificaciones a observaciones
Proceso: Revisión de justificaciones a observaciones
Unidad: Red Pública Integral de Salud
médicas
EJECUTORE
NVA (sin Valor S
VA (real)
agregado)
1
(A)
Tiempo Tiempo
VA Empresa
Movimiento
Volumen (B)
Frecuencia
Documental
ACTIVIDADES
Actividad
(minutos) (minutos)
Archivo
Control
Gestión
Espera
(C) (A*B*C)
VACI
Nº
Receptar documentos de
1 X apelaciones y expedientes D 1 50 1 50 1
auditados.
Archivar objeciones en
2 X D 1 50 3 150 1
expedientes.
Analizar documentos
3 X enviados para justificar D 1 50 10 500 1
observaciones.
Verificar si procede el
levantamiento o la
4 X D 1 50 8 400 1
ratificación de la
observación.
Plasmar en planilla física
5 X D 1 50 5 250 1
lo determinado.
69
Apéndice D
Recolección de Información analistas de control de

tarifas y liquidación
Información Obtenida de Entrevista de Recepción de Expedientes
Proceso: Recepción de expedientes para
Unidad: Red Pública Integral de Salud
auditoría
Fecha:
Elaborado por: Carola Aldás Actualizado por:
Diciembre/2014
EJECUTORE
NVA (sin Valor S
VA (real)
agregado)
1
Volumen (B)
Documental
Gestión
Tiempo
Frecuencia
VA Empresa
Movimiento
Tiempo
total al
Actividad
Unitario
(A)
ACTIVIDADES mes
Archivo
Control
(minutos
Espera
(minutos
VACI
) (C)
) (A*B*C)
Nº
Verificar oficio
1 x D 3 52 5 780 1
solicitud de pago.
Verificar
consolidado de
2 x planillas D 3 52 3 468 1
corresponda al mes y
servicio de atención.
Verificar
consistencia entre
3 x D 3 52 3 468 1
oficio y consolidado
de planillas.
Revisar archivo
4 x digital con planillas D 3 52 60 9360 1
impresas.
Ingresar datos en
5 x D 3 52 10 1560 1
matriz de excel.
Almacenar
6 x D 3 52 5 780 1
expedientes.
70
Información Obtenida de Entrevista de Ingreso de Comunicaciones
ANALISIS DE PROCESOS
Unidad: Red Pública Integral de Salud Proceso: Ingreso de comunicaciones en secretaria zonal
NVA (sin Valor EJ ECUTORES
VA (real)
agregado) 1
Gestión Documental
(A)
Tiempo
VA Empresa
Movimiento
Volumen (B)
Frecuencia
Tiempo total al
Actividad
Unitario mes
Archivo
Control
Espera
(minutos) (minutos
VACI
Nº
ACTIVIDADES (C) ) (A*B*C)

1 x Receptar documento. D 1 9 1 9 1
2 x D correctos.
Verificar que documento este con datos 1 9 5 45 1
3 x Entregar a secretaria. D 1 9 5 45 1
4 x Poner número de trámite. D 1 9 3 27 1
5 x Ingresar expediente a Quipux . D 1 9 8 72 1

6 x Dauditoría.
Sacar copia e ingresar expediente para 1 9 1 9 1
7 x Archivar junto a los expedientes. D 1 9 3 27 1
Información Obtenida de Entrevista de Recepción de justificaciones
ANALISIS DE PROCESOS
Unidad: Red Pública Integral de Salud Proceso: Recepción de justificaciones de prestador de planillas con obse
VA (real)
agregado) 1
Gestión Documental
Tiem
Tiempo po
VA Empresa
Volumen (B)
Movimiento
Frecuencia
Unitario total
Actividad
Archivo
Control
Espera
(minutos) al
VACI
(A)
ACTIVIDADES (C) mes

Nº
1 X Receptar documento. D 1 1 1 1 1
2 X Verificar que el prestador se encuentre dentro
D del plazo.
1 1 4 4 1
3 X Concatenar listado de justificaciones del prestador
D 1con listado
1 de auditoría.
15 15 1
4 X Registrar en matriz ex cel. D 1 1 3 3 1

5 X Receptar oficio. D 1 1 8 8 1
6 X Almacenar. D 1 1 2 2 1
71
Información Obtenida de Entrevista de Control de Tarifas
Unidad: Red Pública Integral de Salud Proceso: Control de tarifas y descuentos
VA (real)
agregado) 1
Gestión Documental
Tiem
Volumen (B)
Tiempo
Frecuencia
po
VA Empresa
Movimiento
Unitario total
(A)
Actividad
ACTIVIDADES
Archivo
(minutos al
Control
Espera
) (C)
VACI
mes
Nº
(minu
1 X Receptar expedientes. D 1 50 2 100 1
Verificar que los códigos de
2 X D 1 50 20 1000 1
planillas coincidan con
Verificar valores de
3 X D 1 50 30 1500 1
procedimientos de acuerdo al
Verificar valores de insumos
4 X D 1 50 20 1000 1
precio + 10% gastos
Plasmar observaciones
5 X D 1 50 10 500 1
financieras.
Realizar descuentos de
6 X D 1 50 10 500
observaciones médicas y
7 X Cuadrar planilla. D 1 50 5 250
8 X Imprimir planillas. D 1 50 2 100
72
Información Obtenida de Entrevista Legalización de Planillas
Unidad: Red Pública Integral de Salud Proceso: Legalizar planillas y realizar comunicaciones
EJ ECUTORES
VA (real) NVA (sin Valor agregado)
Gestión Documental
1
Tiem
VA Empresa
Movimiento
Volumen (B)
Frecuencia
Tiempo po
Actividad
Unitario total
Archivo
Control
Espera
(minuto al
VACI
(A)
Nº
ACTIVIDADES s) (C) mes

Realizar consolidados de
1 X D 1 50 60 3000 1
planillas.
2 X Firmar planilla impresa. D 1 50 1 50 1
3 X Enviar a firma de médico. D 1 50 1 50 1
4 X Enviar a firma de coordinador. D 1 50 1 50 1
5 X Clasificar planillas. D 1 50 1 50 1
6 X Archivar en expediente. D 1 50 2 100

Realizar las comunicaciones para
7 X D 1 50 1 50
prestador .
Ingresar en matriz para
8 X D 1 50 1 50
requerimiento de fondos.
Información Obtenida de Armar expedientes para liquidación
Unidad: Red Pública Integral de Salud Proceso:Armar expedientes para liquidación de planillas auditadas.
VA (real)
agregado) 1
Gestión Documental
Tiempo
(A)
Tiempo total al
VA Empresa
Volumen (B)
Movimiento
Frecuencia
Unitario mes
Actividad
Archivo
Control
Espera
(minutos) (minuto
VACI
ACTIVIDADES (C) s)
Nº
1 X Receptar facturas. D 1 50 60 3000 1

2 X Verificar datos de la factura. D 1 50 1 50 1
Verificar v alidez de la factura en el
3 X D 1 50 1 50 1
SRI.
Armar ex pedientes para env iar a
4 X D 1 50 1 50 1
secretaria.
5 X Remitir al proceso financiero. D 1 50 1 50 1
73
Apéndice E
Matriz RAC
74
75
76
Apéndice F
Matriz Requerimiento de Fondos MSP
77
78
Apéndice G
Tablero de Indicadores Cuadro de Mando Integral
79
80
Apéndice H
Proceso General de la RPIS
81
Figura 22: Proceso Actual Auditoría de facturación
PROCESO DE LA RPIS
Fase
Gestión de Pacientes
Inicio
Emitir código de Código de Validación

atención a paciente
Prestador
Realizar y remitir a RPIS Planilla de Realizar justificaciones a

trámites de atenciones atención observaciones
Levantar observaciones
Control de tarifas y
Financieras
Realizar control de Receptar apelaciones
liquidación
Receptar trámite
tarifas
Realizar Liquidación
Planilla con pertinencia médica

y control de tarifas
Planilla con valor aprobada
Control Técnico
Revisar trám ite Levantar observaciones con

Médico
justificaciones de prestador
Realizar control técnico

médico
Realizar pago
Administrativo
Financiero
Fin
Fuente: RPIS
82
PROCESO DE AUDITORÍA DE FACTURACIÓN DE LA RPIS
Fase
Función
Inicio
Control Documental
Recepción de Trámites
Devolver a Documentación
Ingresar trámite
prestador Completa?
Técnico Médico
Pertinencia
Realizar pertinencia
técnico médico
Control de tarifas y liquidación
Control de tarifas
Enviar a prestador Verificar

Liquidación
para justificaciones Observaciones?
Fin
Fuente: RPIS
83
Apéndice I
Procesos Estandarizados
En las siguientes Tablas y gráficos se detallan las actividades y flujogramas de procesos que se
homologaron y estandarizaron.
Tabla 26: Gestión de Pacientes

No. Actividades Detalles Responsable
El requerimiento del hospital se lo deberá realizar en los formularios del
MSP de conformidad al requerimiento: Que se encuentren legibles,
Receptar requerimiento firmados y sellados, que sean los siguientes Formulario 053 en caso de
de parte de los intervencionismo, formulario 007 para interconsulta, 010 para
Hospitales de la Zona exámenes de laboratorio, 012 exámenes de imagen, copia de resultados
dependiendo del caso laboratorio imagen, nota de interconsulta e
1 intervencionismo y consentimiento informado en intervencionismo.
Validar derecho de Esto se lo realiza en las diferentes páginas de los subsistemas de salud
analista de
2 cobertura IESS, ISSFA e ISSPOL.
gestión de
El médico de gestión deberá realizar las llamadas pertinentes para pacientes zonal
Gestionar prestador localizar prestador de conformidad al nivel de complejidad, tipo de
3 para paciente servicio requerido.
Emitir código de
4 atención Este código es el validador de la atención al paciente.
Enviar a paciente con
documentos El médico de gestión envía los documentos que valide la atención estos
habilitantes para deben estar legibles y claros porque son los habilitantes del pago
5 atención posterior.
Fuente: RPIS
Tabla 27: Recepción Documental

No. Actividades Detalles Responsable
1 Receptar oficio de solicitud de pago Según norma vigente y con firma de representante legal.
Que corresponda al mes y servicio objeto de la solicitud de
2 pago, con firma del representante legal y sello de la
Verificar Planilla consolidada Institución Prestadora
Revisar foliado de la documentación Analista de
3 Que esté en orden y completo Control
a receptar
Concatenar los expedientes Confirmar que el número de expedientes señalado en el Documental
4 detallados en el consolidado con lo detalle consolidado sea el que efectivamente presenta
presentado físicamente físicamente el prestador.
Verificar información digital Información digital debe ser la misma que corresponda a la
5
concuerde con la información física prestación motivo de solicitud de pago
Fuente: RPIS
84
º Actividades Detalles Responsable
Verificar que el oficio identifique el mes y servicio
de atención, número de expedientes, monto
Verificar información en el solicitado, que sea original y este con firma y sello
1 oficio de solicitud de pago de la institución
El valor solicitado, número de planillas, mes y
Verificar consistencia entre servicio debe ser el mismo en oficio y
2 oficio y consolidado consolidado
Que tenga consistencia con las planillas físicas en
3 Verificar archivo digital el orden, monto, datos del paciente.
Revisar cada hoja del expediente que
Validar información de cada corresponda al mismo paciente, mes y tipo de
4 uno de los expedientes servicio
Nombres completos del paciente que recibió la
atención, fecha de la atención, código CIE 10,
número de documento de identidad (cédula de
ciudadanía para los ecuatorianos, pasaporte o
carnet de refugiados para extranjeros), que
contenga códigos, que tenga valor solicitado, sea
5 Revisar planilla individual original firmada y validada por el prestador)
Que corresponda al mes, servicio y prestador
6 Verificar Código de validación para la atención
Analista técnico
Revisar acta de entrega Que sea original, que corresponda a la fecha y médico
recepción (procedimientos servicio recibido, contenga la firma o huella del
ambulatorios o de paciente conforme su documento de
7 intervencionismo) identificación.
Corresponda al paciente de la prestación en caso
de menores de edad se requiere la cédula del
8 Verificar cédula de identidad padre o madre de familia
Para acceder a los beneficios de la RPIS el
paciente debe presentar certificado de no tener
Verificar certificados de no derecho a la atención por los subsistemas IESS,
9 afiliación ISSFA, ISSPOL
Que se encuentre debidamente llenada, claras y
10 Revisar encuesta de satisfacción legibles
11 Realizar el consolidado de las expedientes enviados por cada trámite
Que se encuentren legibles, firmados y sellados,
que sean los siguientes Formulario 053 en caso
de referencia/ contrareferencia, formulario 006
Epicrisis, formulario 008 en casos de emergencia,
Verificar documentos médicos información de egreso del paciente,
de conformidad al tipo de consentimiento informado con firma del paciente
12 atención o su representante.
Fuente: RPIS
85
Tabla 29: Control Técnico Médico
Planilla individual física e individual detallada
diaria, registro mensual de cumplimiento de
Revisar documentos para pertinencia sesiones por paciente, informe médico detallado
1 médica según proceda por paciente.
Ordenar los documentos de
conformidad a lo que establece el Los documentos en cada expediente deben estar
2 instructivo 001 según el orden que indica el instructivo 001
Se detalla tanto en la planilla física como en el check
Analista control
3 Detallar los documentos faltantes list el documento médico faltante
técnico médico
Es un proceso técnico mediante el cual se ejerce
control sobre los recursos asignados a la prestación
4 Realizar pertinencia médica de servicios de salud
Para realizar este procedimiento el médico analiza
Plasmar observaciones en planillas cada uno de los códigos existentes en la planilla con
5 digitales los documentos médicos)
La legalización de las planillas se lo realiza después
6 Legalizar planillas del control de tarifas y liquidación
Fuente: RPIS

Controlar las tarifas cobradas por el Estos códigos deben ser validados en los valores
prestador en base al tarifario de establecidos en el tarifario con los puestos por el
1 prestaciones de salud. prestador
Deben ser claras y conscisas que el prestador
2 Plasmar observaciones financieras pueda comprender
Realizar descuentos de observaciones
3 médicas y financieras
Se debe cuadrar la planilla en las secciones como
4 Cuadrar Planilla también en el total.
Se imprime dos planillas de cada una, una para el
expediente y la otra que hay objeciones al
prestador para que pueda justificar y las que no
tiene objeciones para enviar a financiero para el Analista de
5 Imprimir planillas pago control de tarifas
Las planillas deben ser legalizadas por la persona y liquidación
que realizo el control técnico médico, control de
6 Legalizar planillas tarifas y el coordinador de la RPIS
Se debe archivar la planilla en cada uno de los
7 Archivar planillas expedientes luego de la legalización
En el consolidado se debe revisar el monto
Ingresar los valores aprobados en solicitado enviado por el prestador e incluir el
8 consolidados monto aprobado y el objetado
Luego de realizar la primera revisión se envía al
prestador todas las planillas a fin de que justifiquen
las que crean pertinentes, para ello los prestadores
retiran de la oficina de la RPIS tanto el físico como
9 Enviar a prestador para apelaciones el magnético.
Fuente: RPIS
86
Tabla 31: Levantamiento de Apelaciones
El médico revisará las justificaciones en base a
la liquidación de la primera auditoría y
Revisar justificaciones de objeciones concatenará con los documentos enviados de
1 médicas sustento a las observaciones
los documentos que respalden deben ser
archivados en cada uno de los expedientes a fin
2 Archivar documentos de respaldo de que respalde la modificación de la planilla
Plasmar justificaciones en planilla que posterior será remitido a control de tarifas Analista de
3 magnética y liquidación control técnico
médico
El responsable de control de tarifas y
Revisar justificaciones de objeciones liquidación revisará y justificará de ser
financieras pertinente caso contrario se mantendrá la
4 objeción
Luego de realizar los descuentos se deberá
Realizar descuentos o ajustar valores
cuadrar la planilla y obtener el valor total de
posterior a objeciones
5 pago
Fuente: RPIS
Tabla 32: Liquidación

El informe de auditoría lo realiza el señor coordinador en
Elaborar informe de base a los consolidados del personal de control de tarifas y
1 liquidación liquidación
Según disposiciones emitidas por el MSP, el requerimiento
Realizar requerimiento de de fondos se lo debe realizar los 05 primeros días del mes
2 fondos presupuestarios siguiente de culminar con la auditoría.
los expedientes para pago incluyen la planilla individual
con el monto solicitado, objetado y aprobado; consolidado,
informe emitido por la RPIS, oficio original de solicitud de
Armar expedientes para pago, copia del RUC y certificado de la cuenta bancaria del
3 pago prestador a cancelar
la factura para la cancelación de las prestaciones debe
cumplir con la normativa del SRI, con los datos del RUC de
la entidad que emite el pago, en el concepto debe
especificar el número de atenciones el servicio y el mes que
corresponde las atenciones, firma y sello de
responsabilidad del emisor y monto aprobado para pago
sea igual al emitido en el informe de auditoría. e imprimir
4 Receptar factura de pago la validez del comprobante en la página del SRI
Una vez que sea notificado por parte de financiero la
transferencia de fondos realizar memorando de solicitud
de pago al señor coordinador zonal con copia al
Remitir expedientes para administrativo financiero adjuntando los expedientes para
pago al proceso pago, la factura, comprobante de validez, certificación Coordinador
5 administrativo financiero bancaria y memorando. RPIS
Fuente: RPIS
87
Tabla 33: Coordinación de la RPIS
Absolver inquietudes de la Red Sobre alcances e inconvenientes de
1 Responsable de la RPIS
Pública de Salud la RPIS
Reunión con autoridades del MSP, para directrices emitidas desde los
Zona y Prestadores diferentes niveles
Llegar acuerdos, compromisos y
3 Referentes a la auditoría Responsable de la RPIS
actas de trabajo.
Supervisar y legalizar procesos de la
RPIS
Fuente: RPIS
Tabla 34: Gestión Administrativa- Financiera

El proceso administrativo financiero debe estar pendiente
de la asignación de fondos presupuestarios en la partida
Comunicar la existencia de 7302260601001 Servicios Médicos Hospitalarios y
1 fondos y certificar Complementarios
Posterior a la recepción de expedientes el proceso
Realizar control previo de administrativo financiero realiza el control previo de los Proceso
2 documentos recibidos documentos Administrativo
Financiero Zonal
Realizar el pago a los Una vez realizado el control previo se realiza el pago a los
3 diferentes prestadores diferentes prestadores a través del sistema esigef
Una vez concluido el proceso de pago a prestadores como
Entregar CUR a RPIS y comprobante el sistema genera el CUR (comprobante
4 retenciones a prestadores único de transferencia).
Fuente: RPIS
88
Apéndice J
Matrices utilizadas para auditoria.
89
90
91
Referencias
Alvarez, M. G. (1997). Manual para elaborar manuales de politicas y procedimientos. Mexico: Panorama
Editorial S.A.
Céron, E. (1997). FOLLETO DE INVESTIGACIÓN DE MERCADO. Lima -Perú: LABOR S.A.
Ecuador, C. d. (2008). Asamblea Constituyente del Ecuador. Quito: Asamblea Constituyente.
Horvath & Prtners. (2003). Dominar el Cuadro de Mando Integral. Barcelona: Gestión 2000.
Kaplan, R. (2011). El Cuadro de Mando Integral. España: Grupo Planeta.
krajewski, L. (2000). Administración de Operaciones. México: Prentice Hall.
Ministerio de Salud Pública, C. V. (2012). Tarifario de prestaciones para el sistema nacional de salud.
Quito: MSP.
Ministerio de Salud Pública . d. (2013). Manual del Módelo de Atención de Salud. Quito, Ecuador: MSP.
Olve, N. G. (2000). Implementando y Gestionando el Cuadro de Mando Integral. Barcelona, Espana:
Gestion 2000.
Perez, A. (2000). Gestión por Procesos. Barcelona España: Gestión 2000.
Prieto, J. E. (2011). Gestión Estratégica Organizacional. Bogota Colombia: ECOE Ediciones.
Red Pública Integral de Salud, R. P. (2012). Convenio Marco. Quito: RPIS.
Smith, F. V. (1995). Diagramas de Flujo. México: Trillas.
Velasco, J. A. (2012). Gestión por procesos. Bogotá, Colombia: Legis S.A.
Vivanco, R. (2010). Mejoramiento en los procesos del departamento financiero de CONCLINICA C.A
Hospital Metropolitano. Quito; Ecuador: Tesis de Grado, Escuela Politécnica del Ejército.
92
Resumen Final
Diseño de un sistema de estandarización de procesos para la Auditoría de Facturación de la Red
93 páginas
Proyecto dirigido por: Ing. Mg. Germania Elizabeth Vayas Ortega
clientes internos y externos, considerando además que la salud es un derecho constitucional.
Por lo cual, en el presente trabajo se desarrolla el diseño de un sistema de estandarización de los
procesos para la auditoría de facturación de la Red Pública y Complementaria de Salud, mediante el
análisis de la situación actual y el levantamiento de los procesos. Generando como productos finales la
estandarización de procesos detallado en el manual y el direccionamiento estratégico basado en el
productividad como resultado de las acciones que se deben llevar a término para conseguir los
objetivos.
93

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UNIDAD ACADÉMICA:

DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADOS

DISEÑO DE UN SISTEMA DE ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS PARA LA

Tesis previo a la obtención del título de

Magister en Administración de Empresas mención Planeación.

Línea de Investigación, Innovación y Desarrollo principal:

Calidad, productividad, eficiencia y competitividad.

Carola Elizabeth Aldás Garcés

Ing. Mg. Germania Elizabeth Vayas Ortega

Informe de Trabajo de Titulación

Departamento de Investigación y Postgrados

Juan Ricardo Mayorga Zambrano, PhD Mg. Mario Moreno

Ing. Mg. Germania Vayas Ortega Dr. Hugo Altamirano

Mg. Marco Cisneros Fecha de aprobación:

Programa: Magister en Administración de Empresas mención Planeación

Tema: Diseño de un sistema de estandarización de procesos para la auditoría de facturación de la Red

Tipo de trabajo: Tesis

Clasificación técnica del trabajo: Desarrollo

Autor: Carola Elizabeth Aldás Garcés.

Director: Ing. Mg. Germania Elizabeth Vayas Ortega.

Líneas de Investigación, Innovación y Desarrollo

Principal: Calidad, productividad, eficiencia y competitividad.

Secundaria: Gerencia, planificación, dirección y control.

como un sistema interrelacionado que contribuya a satisfacer las necesidades y expectativas de

clientes internos y externos, considerando además que la salud es un derecho constitucional.

Por lo cual, en el presente trabajo se desarrolla el diseño de un sistema de estandarización de los

procesos para la auditoría de facturación de la Red Pública y Complementaria de Salud, mediante el

estandarización detallados en el manual y el direccionamiento estratégico basado en el cuadro de

mando integral, que se constituyen en herramientas técnicas orientadas a mejorar la productividad

obtención del título de Magister en Administración de Empresas mención Planeación, son

documento, son y serán de mi sola y exclusiva responsabilidad legal y académica.

Carola Elizabeth Aldás Garcés

A mi hermano, tíos, primos y toda mi familia por su cariño, apoyo y comprensión.

A mis amigos y compañeros de aula y de trabajo, quienes han sabido apoyarme

para que este mi sueño se haga realidad.

La administración actual en el sector público y privado, está orientada a mejorar la

necesidades y expectativas de clientes internos y externos, considerando además que la salud es un

tomando como medida de presión la negación de los servicios de salud.

Razón por la cual, en el presente trabajo se desarrolla el diseño de un sistema de estandarización

la estandarización de procesos detallados en el manual y el direccionamiento estratégico basado en el

cuadro de mando integral, que se constituyen en herramientas técnicas orientadas a mejorar la

cumplir con el mandato constitucional, la salud es un derecho que garantiza el estado.

The current administration in public and private sectors is designed to improve

Declaración de Originalidad y Responsabilidad……………………………………………………………………..iv

1.1. Presentación del trabajo…………………………………………………………………………………………………………. 1

1.3.Descripción del documento……………………………………………………………………………………………………… 2

2. Planteamiento de la Propuesta de Trabajo…………………………………………………………………………..4

2.1. Información técnica básica……………………………………………………………………………………………………… 4

2.2. Descripción del problema……………………………………………………………………………………………………….. 4

2.3. Preguntas básicas……………………………………………………………………………………………………………………5

2.4. Formulación de meta………………………………………………………………………………………………………………. 5

3.1. Definiciones y conceptos………………………………………………………………………………………………………… 7

3.2. Estado del Arte……………………………………………………………………………………………………………………...19

4.2. Métodos aplicados 26

4.3 Materiales y herramientas…………………………………………………………………………………………………… 29

5.1 Direccionamiento estratégico basado en el Cuadro de Mando Integral. 28

5.2 Manual de Procesos. 34

5.3 Evaluación preliminar 55

Apéndice A. — Normativa RPIS………………………………………………………………………………………………….. 18

Apéndice C. — Recolección de información analistas de control técnico médico………………….……….20

Apéndice D. — Recolección de información analistas de control de tarifas y liquidación……………….20