Nombre del documento: Formato Código: ITN-VI-PO-002-01

para Solicitud de Servicio Social

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Referencia a la Norma ISO
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9001:2015 8.2.2

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DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

DATOS PERSONALES
Nombre completo _______________________________________________________________________

Sexo _______ Teléfono: _____________ Domicilio: _____________________________________________

Dirección de e-mail: ______________________________________________________________________

ESCOLARIDAD
No. de Control: _______________Carrera: ___________________________________________________

Periodo: ____________________ Semestre: ______________

DATOS DEL PROGRAMA

Dependencia Oficial: ____________________________________________________________________

Titular de la Dependencia: _______________________________________________________________

Puesto: ___________________________________________________________________________

Nombre del Programa: ______________________________________________________________

Modalidad: ___________ Fecha de Inicio: ___________ Fecha de Terminación: ____________

Actividades:
______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Tipo de programa:
( ) Educación para adultos ( ) Desarrollo de comunidad

( ) Actividades deportivas ( ) Actividades culturales

( ) PRONASOL ( ) Otros

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL

ACEPTADO: SI ( ); NO ( ) MOTIVO: _____________________________________________

OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________________________

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ITN-VI-PO-002-01 Rev. 0