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GRUPO ECOPETROL

FORMATO DE DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS, INHABILIDADES E INCOMPATIBILIDADES

VERIFICACIÓN OBJETIVA INTERNA


VICEPRESIDENCIA CORPORATIVA DE CUMPLIMIENTO

CÓDIGO Elaborado
Versión: 1
VEI-F-049 14/02/2017

1. INTRODUCCIÓN, OBJETIVO Y ALCANCE

Ecopetrol S.A. y su Grupo Empresarial -entendido como el conjunto de empresas que se encuentran bajo su control o subordinación- propenden porque el comportamiento de sus
trabajadores, asociados, miembros de Juntas Directivas, proveedores y contratistas estén enmarcados dentro del respeto, la reponsabilidad, la integridad, la transparencia, la
honestidad y el actuar ético. Por ello, el Grupo Ecopetrol ha diseñado e implementado esta herramienta con el propósito de que sus trabajadores y la Administración puedan
cumplir con estándares mínimos de debida diligencia y monitoreo, así como para poder gestionar de manera temprana y preventiva riesgos que puedan generar percepciones
contrarias a la transparencia con la que siempre actuamos.

Este formato se encamina a que todos los colaboradores y miembros de Juntas Directivas de Ecopetrol y el Grupo Empresarial suministremos, de manera transparente y
actualizada, la información que podría evitar la incursión en un conflicto de interés, e igualmente mitigar cualquier asomo de duda que pueda minar nuestra reputación. A través de
este documento fortaleceremos nuestra posición como empresas líderes en acciones de lucha contra la corrupción y contribuiremos a contar con un programa de ética y
cumplimiento enfocado en la prevención antes que la sanción.

2. GUÍA GENERAL

1. Al iniciar este ejercicio, asegúrese de leer el documento en su totalidad y entender las preguntas.
2. Tenga en cuenta que este formato es obligatorio y deberá ser diligenciado por todo aquel que haga parte de la Junta Directiva de Ecopetrol S.A., de una empresa del Grupo
Empresarial, o tenga una relación laboral con cualquiera de dichas compañías. La suscripción de este documento será requisito previo en cualquier proceso de selección de talento
humano o de designación como miembro de Junta Directiva y su diligenciamiento será responsabilidad del área encargada de dichos trámites -en cada empresa-.
3. Todo miembro de Junta Directiva y/o trabajador de Ecopetrol o empresas del Grupo deberá actualizar este formato al menos una vez al año y siempre que las circunstancias así
lo indiquen (por algún cambio en la información reportada).
4. Las fechas siempre deberán diligenciarse en formato de dd/mm/aaaa.
5. Tenga en cuenta que hay <<conflicto de interés>> cuando: i) actúa o interviene en un asunto donde tiene interés particular y directo en su regulación, gestión, control o
decisión, o lo tiene su cónyuge, compañero (a) permanente, o algunos de sus parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad (padres, hijos, abuelos, hermanos, tíos,
sobrinos, primos, hermanos), segundo de afinidad (suegros, nuera, yerno, hijastros, padrastros, cuñados) o primero civil (hijos adoptivos, padres adoptantes), socios de hecho o
de derecho y; ii) cuando exista cualquier contraposición de los intereses que concurren o pueden concurrir en quien actúa en nombre o representación de Ecopetrol o cualquiera de
las empresas del Grupo Empresarial, o en cumplimiento de funciones o actividades asignadas y que eventualmente lo pueden llevar a adoptar decisiones o a realizar actos en
beneficio propio o de terceros y en detrimento de los intereses de Ecopetrol o cualquiera de las empresas del Grupo.
5. Este formato deberá diligenciarse por vía electrónica y conforme los estándares y plataforma que defina para el efecto Ecopetrol S.A. Sólo cuando no sea posible acceder al
sistema, el miembro de Junta Directiva o trabajador podrá suscribirlo en forma física con el compromiso de replicarlo en el sistema una vez esté disponible. Una vez diligenciado,
favor entréguelo al funcionario de la Coordinación de Selección de Talento Humano con quien se esté tramitando su vinculación (para casos de procesos de selección). Si usted
actualmente es empleado de cualquiera de las empresas del Grupo Empresarial, por favor remitir dicho documento a la Vicepresidencia Corporativa de Cumplimiento de Ecopetrol
S.A..
6. Recuerde que al diligenciar este formato usted declara conocer qué se entiende por conflicto de interés y se compromete con la integridad y transparencia en Ecopetrol y el
Grupo.

3. TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Ecopetrol S.A. y su Grupo Empresarial le informa, en cumplimiento de los presupuestos constitucionales y legales, que como titular de los datos personales suministrados en este
formato, contará con los derechos de conocimiento, acceso, rectificación, actualización, revocación de la autorización, y supresión de la información no pública a los que se dará
tratamiento, y que tendrá las potestades de Ley frente a su uso, incluyendo las de abstenerse a autorizar su manejo.
Con el diligenciamiento usted autoriza a Ecopetrol S.A. para que realice los tratamientos generales y los tratamientos para el grupo de interés <<Empleados, Pensionados y
Jubilados>> definidos en la Declaración de tratamiento de datos personales de Ecopetrol S.A., y adicionalmente lo autoriza para que con esos datos pueda realizar, a través de sus
órganos de control ético, cumplimiento e interno, las actividades de consolidación, revisión, transferencia nacional e internacional, uso, registro, actividades de acreditación de
calidades, aseguramiento, verificación, y para que sus órganos de control internos realicen auditorías, investigaciones, monitoreo y gestión de actuaciones de detección. Con la
suscripción usted también reconoce que la vigencia de estas actividades de tratamiento será igual al periodo en que se mantenga la finalidad para la cual se utilizan los datos, y
entiende que la información será tratada por el órgano de control bajo parámetros de confidencialidad, no publicidad y divulgación, salvo en aquellos casos donde deba darse aviso
-o por solicitud- de autoridades facultadas constitucional o legalmente.

Ecopetrol S.A. cuenta con una Declaración de Tratamiento de la Información Personal y un Manual de Protección de Datos Personales PDO-M-011 en el que se indican las directrices
generales del tratamiento de los datos personales, así como el conducto regular para el ejercicio de los derechos por parte de su titular. Dichos documentos, podrán consultarse en
la página web www.ecopetrol.com.co en el enlace /Responsabilidad Corporativa/Relaciones de confianza con nuestros grupos de interés/ y, en el módulo de sistemas corporativos
p8 de gestión y servicios en Iris. Ecopetrol S.A. se encuentra ubicada en la Carrera 13 No. 36 – 24 Edificio Principal, en la ciudad de Bogotá D.C. y el correo electrónico de contacto
es habeasdata@ecopetrol.com.co.

¿He leído y entendido las instrucciones contenidas en este formato y autorizo el tratamiento de los datos aquí suministrados?
Sí No

RELACIÓN DE VERSIONES

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Versión Fecha Antiguo código y título Cambios

ECP-SEG-F-016 - Formato de declaración de


Formato para declarar conflictos de interés, inhabilidades
1 4/21/2014 conflictos de interés, inhabilidades e
e incompatibilidades.
incompatibilidades

Documento nuevo

Versión Fecha Código y título Cambios

VEI-F-049 - Formato de declaración de conflictos de Actualización de formato e inclusión de declaración de


1 2/1/2017
interés, inhabilidades e incompatibilidades tratamiento de datos personales.

Para mayor información sobre este documento:


Elaboraron: Olga Mariela Berrío - Guillermo Andrés Gómez Díaz
Teléfono: 2344000 ext. 44583 Buzón: olga.berrio@ecopetrol.com.co - guillermo.gomez@ecopetrol.com.co
Dependencia: Vicepresidencia Corporativa de Cumplimiento - Ecopetrol S.A.
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RELACIONAMIENTO INSTITUCIONAL
ÉTICA Y CUMPLIMIENTO

CÓDIGO Elaborado
Versión: 1
VEI-F-049 14/02/2017

1. INFORMACIÓN OBLIGATORIA

1.1 INFORMACIÓN GENERAL

Fecha del reporte

Nombre del trabajador Cédula

Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento

Ciudad base de trabajo Empresa del grupo

Cargo ocupado o al que aplica Fecha de vinculación


Nombre cónyuge / compañero (a) Cédula cónyuge / compañero
permanente (a) permanente

Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento

1.2. REPORTE DE CONFLICTO DE INTERES


Informe cualquier circunstancia que represente -o pueda representar- una contraposición entre sus intereses personales, los de su cónyuge, compañero permanente, parientes en
cuarto grado de consanguinidad (padres, hijos, abuelos, hermanos, tíos, sobrinos, primos, hermanos), segundo de afinidad (suegros, nuera, yerno, hijastros, padrastros, cuñados)
o primero civil (hijos adoptivos, padres adoptantes), socios de hecho o de derecho, y los intereses de Ecopetrol S.A. o alguna de las empresas del Grupo.

Firma contratista o Descripción detallada de la


Nombre de la persona con la Parentesco o tipo de dependencia en la que situación
Cédula o NIT Motivo del reporte
que posee el vínculo relación labora el familiar o (aclare en qué empresa del
persona cercana grupo se presenta)

1.3. ACTIVIDADES ECONÓMICAS Y PARTICIPACIÓN EN SOCIEDADES


Reporte las empresas, sociedades, negocios (establecimientos comerciales, actividades) y organizaciones sin ánimo de lucro en las cuales tiene condición de dueño, socio,
accionista, representante legal, directivo (incluye miembro de junta directiva), empleado, o lo ha sido en los últimos 5 años.

Entidad o Negocio NIT Tipo de Participación Fechas

1.4. FAMILIARES CERCANOS


Relacione las personas y familiares más cercanas a usted. Recuerde que para la Ley, Ecopetrol y su Grupo Empresarial, son <<cercanos>> todos aquellos con los que se relacione
hasta el cuarto grado de consanguinidad (padres, hijos, abuelos, hermanos, tíos, sobrinos, primos, hermanos), segundo de afinidad (suegros, nuera, yerno, hijastros, padrastros,
cuñados) o primero civil (hijos adoptivos, padres adoptantes), socios de hecho o de derecho.
* Nota.- El reporte deberá hacerse sobre los familiares que conoce o con los cuales tiene relacionamiento.

Nombre Parentesco o relación Cédula o identificación

1.5. SANCIONES, INHABILIDADES E INCOMPATIBILIDADES


¿Ha sido objeto de alguna decisión administrativa, disciplinaria, fiscal y/o penal en la que le haya sido impuesta sanción económica o inhabilidad?
¿Está o ha estado incurso de alguna circunstancia de incompatibilidad para el ejecicio de cargo o función pública?

SI NO

Término de la sanción, inhabilidad o


Sanción o incompatibilidad Fecha de la medida Motivo de la decisión o incompatibilidad
incompatibilidad

1.6. VÍNCULOS CONTRACTUALES ANTERIORES


Relacione los vínculos (laborales y/o contractuales) que ha tenido durante los últimos 5 años con otras empresas y/o con el Estado Colombiano (cualquier órgano, institución, ente
de control, entidad descentralizada, organización o empresa con participación Estatal)

SI NO

Entidad NIT Tipo de vínculo Objeto de la relación Fechas

1.7. IMPEDIMENTOS DECLARADOS


Relacione los impedimentos que ha declarado en Ecopetrol u otro órgano, institución, ente de control, entidad descentralizada, organización o empresa con participación Estatal en
los últimos 5 años

¿Ante quién hizo la declaración?


Fecha Entidad Motivo de la declaración
(Nombre y cargo)
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1.8. CONTESTE SÍ O NO A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS


Si su respuesta es afirmativa, por favor, aclare e informe las circunstancias en el espacio de observaciones

Pregunta Sí o No Observaciones

Al analizar sus cargos pasados dentro del Grupo Empresarial o en otras empresas para las cuales haya trabajado, se encuentra usted
en una situación de conflicto de interés para desarrollar las actividades diarias que implica su cargo en Ecopetrol o en la empresa del
Grupo Empresarial para la cual trabaja o aspira a trabajar?

¿Usted o alguna de las personas con las que tiene vínculo hasta el cuarto grado de consanguinidad; segundo de afinidad o primero
civil trabaja o ha trabajado para alguna compañía en el sector de hidrocarburos? En caso afirmativo, informe el nombre de la
persona y de la empresa.
¿Usted o alguna de las personas con las que tiene vínculo hasta el cuarto grado de consanguinidad; segundo de afinidad o primero
civil trabaja o ha trabajado para alguna empresa que haya, sea o aspire ser contratista, tenga o pueda tener alguna relación
comercial con Ecopetrol o su Grupo Empresarial? En caso afirmativo, informe el nombre de lapersona (esta deberá estar en el punto
1.4.

2. ESTOY COMPROMETIDO CON LA TRANSPARENCIA Y LA INTEGRIDAD


A continuación encontrará una serie de preguntas con las que usted podrá actualizar su conocimiento, el de Ecopetrol y el del grupo empresarial a la luz de lo que significa un
conflicto de interés. Con esta información esperamos que -tanto usted como nosotros- podamos identificar alertas tempranas para prevenir y mitigar riesgos que puedan afectar la
transparencia e integridad de nuestras acuaciones. Si bien las siguiente tres cuestiones no son obligatorias dado el contenido de la información, sabemos que ¡contamos con su
compromiso!

2.1. ACTIVIDADES ECONÓMICAS DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO (A) PERMANENTE


Relacione las empresas, sociedades, negocios (establecimientos comerciales, actividades) y organizaciones sin ánimo de lucro en las cuales su cónyuge o compañero (a)
permanente se encuentra en condición de dueño, socio, accionista, representante legal, directivo (incluye miembro de junta directiva), empleado, o lo ha sido en los últimos 5
años.
Entidad o Negocio NIT Tipo de Participación Fechas

2.2. ACTIVIDADES ECONÓMICAS FAMILIARES


Las siguientes son las empresas, sociedades, negocios (establecimientos comerciales y/o actividades) y organizaciones sin ánimo de lucro en las cuales tienen participación en
calidad de socios, gerentes, directivos o representantes legales (incluye miembro de junta directiva), las personas con las que tiene vínculo hasta el cuarto grado de
consanguinidad; segundo de afinidad o primero civil. * Nota.- El reporte deberá hacerse sobre los familiares que conoce o con los cuales tiene relacionamiento.

Fecha
Forma de
Nombre del familiar Cédula o identificación Parentesco Empresa NIT (inicial y
participación
final)

2.3. PERSONAS CERCANAS QUE OCUPAN CARGOS PÚBLICOS


Las siguientes personas, vinculadas conmigo por matrimonio o unión permanente, parentesco en cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, o primero civil, ejercen
cargos públicos del nivel local, departamental o nacional o los han ejercido en los últimos tres años.

Fecha
Parentesco o tipo de
Nombre de la persona Cédula o identificación Entidad Cargo NIT (inicial y
relación
final)

3. DATOS 4. FIRMA
Nombre:
Identificación:
Fecha de diligenciamiento: