UNIVERSIDAD PILOTO DE COLOMBIA BIENESTAR INSTITUCIONAL

SERVICIO MEDICO – MEDIEXPRESS

FICHA MÉDICA PARA ACTIVIDAD EXTRAMURAL

FECHA : 30 JULIO 2019

DESTINO : TUNJUELITO DURACION 1 DIA
FACULTAD : ADMINISTRACION AMBIENTAL
EMAIL karenyu51@hotmail.com
JORNADA : UNICA
APELLIDOS : PEÑA ARIZA
NOMBRES : KAREN JULIETH
CEDULA : 1233489520
DIRECCION : CR 72K #37-81
TEL-FIJO : 2737723 CELULAR 310-8631211
EPS : SALUD TOTAL
NACIDO/A : 26 DE JULIO 1997
FAMILIARES : LILI ARIZA MORENO (Madre)
DIRECCION : CR 72K #37-81
TEL-FIJO : 2737723 CELULAR 310-3481117

ANTECEDENTES PERSONALES
Diabetes _ _ Hipoglucemia __ Hipertensión ____ Gastritis ___
Hipotensión __ Convulsiones ___ Urolitiasis ___ Migraña _ Rinitis___
Otros Patologicos: niega
Hemoclasificación: O NEGATIVO
Trauma antiguos: niega
Otros de importancia: FUR 12 Julio 2019
Alergias Medicamentosas: niega
Alergias Alimentarias: niega
Estado vacunal: Fiebre Amarilla no aplica
Sarampion no aplica

CONDICION ACTUAL
Asintomático: si_x_ no __
embarazo : si __ no _x_ na __
Postoperatorio red: si __ no _x_
Tratamiento actual: si___ no _x_
Especificaciones : Ninguna

Certifico que la información suministrada es completa y cierta.

Me comprometo a cumplir los requisitos exigidos para la salida de campo.
Llevare: fotocopia del carné de vacunación, fotocopia carné EPS vigente.

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Estudiante Medico que realiza la valoración