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SERFINDATA S.A.

NIT: 900.060.469 - 1

DEBE A
GLORIA
MARITZA
ELENA
CANO
MAZO

Dirección Calle 67 A # 51 D 63 - Medellin BANCO Bancolombia


Celular 3106058164 N° CUENTA 097-511-684-01
E - mail creditotaxicar@gmail.com TIPO X AHORROS
C.C. / Rut / Nit 1,128,475,668
Teléfono 3106058164 CORRIENTE

LA SUMA DE
$ 70,000

POR CONCEPTO DE: Honorarios por tramite de solicitud de certificado de tradicion y libertad en medellin y envigado de los
vehículos TEK138 y SMV432

SON: Setenta mil pesos.


A
En mi calidad de: Persona Jurídica x Persona Natural

Declarante de Renta x No Declarante de Renta

MANIFIESTO BAJO GRAVEDAD DE JURAMENTO, QUE:

Para efectos de la determinación de la tarifa de retención en la fuente por concepto de impuesto


sobre la renta, aplicable a los pagos a mi favor, relacionados con servicios personales (Honorarios,
X
servicios, comisiones); me permito manifestar que, en el presente año, he contratado o vinculado dos SI NO
(2) o más trabajadores o contratistas asociados a mi actividad personal, por períodos superiores a (90)
días continuos o discontinuos.

Para efectos de la determinación del pago se seguridad social, me permito manifestar que, en el
presente mes, mis ingresos aplicable a los pagos a mi favor, relacionados con servicios personales SI NO X
(Honorarios, servicios, comisiones); es superior a un (1) SMLV $878.000

DEDUCCIONES /RENTAS EXCENTAS ( OBLIGATORIO )

Solicito tener en cuenta las siguientes deducciones con el objetivo de disminuir la base gravable así:

Intereses en préstamos para adquisición de vivienda del trabajador ( o el costo financiero en un


contrato de leasing para adquirir vivienda del trabajador ) pagados en el año anterior ( 2019 ) SEDEBE SI NO X
ADJUNTAR CERTIFICACION EMITIDA POR LA ENTIDAD FINANCIERA

Aportes a salud del propio mes que el cobrador de servicios demuestre estar realizando SE DEBE
SI NO X
ADJUNTAR EL SOPORTE DE PAGO DE SEGURIDAD SOCIAL INDEPENDIENTES

Aportes del propio mes a fondos de pensiones obligatorias, voluntarias o aportes a cuentas AFC que el
X
cobrador de servicios demuestre estar realizando SE DEBE ADJUNTAR EL SOPORTE DE PAGO DE SI NO

SEGURIDAD SOCIAL INDEPENDIENTES O CERTIFICACION DE APORTES DEL MES

Solicito me sea aplicada una retención adicional a la determinada legalmente, en los siguientes términos:

FIRMA

FECHA miércoles, 29 de enero de 2020