Datos del cesante

FORMULARIO ÚNICO DE POSTULACION AL MECANISMO DE PROTECCION AL CESANTE

SUBSIDIO DE EMERGENCIA-COVID 19
LEY 1636 DE 2013, DECRETO 1072 de 2015, DECRETO 488 de 2020

1. Datos del Cesante

Tipo de documento * Cédula de Ciudadanía

Número de documento * 1103110042

Fecha de Expedición * 30/08/2010

Fecha de Nacimiento * 23/08/1992

Género * Masculino

Primer Nombre * jorge

Segundo Nombre armando

Primer Apellido * medina

Segundo Apellido basilio

Correo Electrónico * jorgearmandomedinavasilio@gmail.

com

Confirmar Correo Electrónico * jorgearmandomedinavasilio@gmail.

com

Teléfono Fijo * 9342277

Confirmar Teléfono Fijo * 9342277

Teléfono Celular * 3136351637

Confirmar Teléfono Celular * 3136351637

Dirección * carrera 92a # 130-50

Barrio suba rincon

Departamento * Bogotá D.C.

Ciudad * BOGOTA

Área * Rural Urbana

Pertenencia étnica * No disponible

Población * No Aplica

Factor de Vulnerabilidad * No Aplica

¿Trabaja Actualmente? * Sí No

¿Esta inscrito en el Servicio Público Sí No

de Empleo? *

¿Adjunta documentación? * Sí No

Información Laboral

FORMULARIO ÚNICO DE POSTULACION AL MECANISMO DE PROTECCION AL CESANTE

SUBSIDIO DE EMERGENCIA-COVID 19
LEY 1636 DE 2013, DECRETO 1072 de 2015, DECRETO 488 de 2020

2. Información Última Vinculación Laboral

Fecha de terminación laboral * 19/03/2020

Nombre de Empresa * domos ace sas

Departamento * Bogotá D.C.

Ciudad * BOGOTA

Tipo de Vinculación laboral * Dependiente

Último Salario * Entre 1 y 2 SMMLV

¿Se ha postulado a otra caja para Sí No

recibir este subsidio? *

¿Ha recibido subsidio al desempleo Sí No

(salud, pensión, cuota monetaria y/o
bono de alimentación)?

¿Recibió este subsidio en los Sí No

últimos 3 a 5 años? *

¿Cuál fue su ultima Caja de cafam

Compensación? *

¿A que Fondo de Cesantías esta proteccion

afiliado Actualmente ? *

¿A que Fondo de Pensiones esta proteccion

afiliado Actualmente ? *

¿A que E.P.S esta afiliado salud total

Actualmente ? *

Tipo de Afiliación EPS * Afiliado

¿Ahorra para Mecanismo Protección Sí No

al Cesante? *
¿Recibía Cuota Monetaria por las Sí No
personas a cargo? *

¿Ha cambiado el número de Sí No

personas a cargo con respecto a las Si su respuesta es afirmativa, favor diligenciar el numeral 3 sobre su grupo familiar
que tenía en su condición como
trabajador? *

¿Tiene cuenta bancaria? * Sí No

Tipo de Cuenta Ahorros

Banco bancolombia

Número de cuenta 24901767111

Grupo Familiar

FORMULARIO ÚNICO DE POSTULACION AL MECANISMO DE PROTECCION AL CESANTE

SUBSIDIO DE EMERGENCIA-COVID 19
LEY 1636 DE 2013, DECRETO 1072 de 2015, DECRETO 488 de 2020

3. INFORMACION ADICIONAL SOBRE GRUPO FAMILIAR

Aceptar

FORMULARIO ÚNICO DE POSTULACION AL MECANISMO DE PROTECCION AL CESANTE

SUBSIDIO DE EMERGENCIA-COVID 19
LEY 1636 DE 2013, DECRETO 1072 de 2015, DECRETO 488 de 2020

4. DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE: Toda la información aquí suministrada es VERÍDICA.
Cumplo con las condiciones para ser beneficiario (a) del Mecanismo de Protección al Cesante en los términos del
Decreto 488 de 2020 y la Resolución 853 de 2020 y no estoy incurso en las inhabilidades para solicitarlo. Autorizo que
por cualquier medio se verifiquen los datos aquí contenidos y en caso de inexactitud, se apliquen las sanciones
contempladas en la Ley. Manifiesto que estoy en condición de desempleado, carezco de capacidad de pago y no
dispongo de ingreso económico alguno, me encuentro disponible para trabajar en forma inmediata, he estado
realizando gestiones para la búsqueda de empleo. Al postularme como independiente al Mecanismo de Protección al
Cesante, declaro bajo la gravedad de juramento que carezco de capacidad de pago y no dispongo de ingreso
económico alguno. Al postularme como asalariado y no tener certificación de la terminación laboral, declaro bajo la
gravedad de juramento que esta no me fue entregada por parte de mi empleador.

5. Dando cumplimiento a lo señalado en la Ley 1581 de 2012 por la cual se dictan disposiciones generales para la
protección de datos personales, hacemos saber que los datos relacionados en el presente documento, serán
almacenados, conservados, tratados, utilizados para estadísticas, compartidos con terceros con los que se ostenten un
vínculo legal o contractual y/o utilizados única y exclusivamente para el estudio de su postulación, reconocimiento de
prestaciones, estado, notificación de información pertinente y seguimiento en el cumplimiento de requisitos para
continuar disfrutando de las prestaciones económicas con cargo al FOSFEC señaladas en la Ley 1636 de 2013 y
demás normas que la complementen, modifiquen o adicionen, por lo tanto, con la suscripción o envío en formato digital
del presente documento de forma libre, expresa y voluntaria autoriza para el tratamiento de sus datos personales en las
condiciones antes señaladas. Independiente a lo anterior usted cuenta con los derechos mencionados en el artículo 8
de la Ley 1281 de 2012. De igual forma, con la suscripción del presente documento el titular del dato personal autoriza
para que sus datos personales sean utilizados de conformidad con lo señalado en nuestra política de tratamiento de
datos personales, de lo cual conoce su contenido. En caso de proporcionar datos personales de menores de edad
sobre los que se ostenten la calidad de representante legal, se informa que los mismos serán tratados de conformidad
con la finalidad aquí señalada, asegurando el respeto de sus derechos fundamentales.

6. He sido informado de que la postulación por medio digital que se realiza a través de este documento, se encuentra
habilitada con fundamento en el Estado de Emergencia Económica, Social y Ecológica declarado en el Decreto 417 de
2020 como consecuencia de la pandemia por coronavirus COVID 19. Por lo que una vez retornada la normalidad en el
país, la Caja de Compensación Familiar Cafam se encuentra facultada para decidir sobre la continuidad o no de esta
forma de postulación al Mecanismo de Protección al Cesante.
7. Declaro bajo gravedad de Juramento, que la firma que adjunto en medio electrónico, es mía y corresponde a mi firma
autógrafa , y que toda la información que incluyo en este formulario y sus anexos es cierta y veraz.

8 . De conformidad con lo establecido en la Resolución 0853 de 2020, declaro bajo la gravedad de juramento que
solamente me he postulado con esta Caja de Compensación Familiar para recibir las prestaciones económicas
contempladas en el Decreto 488 de 2020 y en consecuencia, tengo conocimiento de que en caso de obtener las
mismas mediante simulación, engaño o fraude seré sancionado de acuerdo con la legislación penal vigente, sin
perjuicio de la obligación de restituir al Fondo de Solidaridad de Fomento al Empleo y Protección al Cesante las sumas
indebidamente percibidas. Así mismo, Conozco que es mi obligación reportar a la Caja de Compensación Familiar, la
obtención de una fuente formal directa de ingresos o la realización de una actividad formal remunerada, So pena de la
pérdida del beneficio y la obligación de devolver lo pagado de manera indebida, sin perjuicio de la responsabilidad
penal y civil que con ocasión de dicha omisión esté prevista en el ordenamiento jurídico.

Términos y condiciones

Cafam informa que para la radiación del Formulario Único de Postulación al Mecanismo de Protección al Cesante /
Subsidio de Emergencia-Covid 19 aplicará términos y condiciones de acuerdo con la Ley 1636 de 2013, Decreto
1072 de 2015 y Decreto 488 de 2020

* Aceptar términos y condiciones

Autorización protección de datos personales

Autorizo de manera previa, expresa e informada a CAFAM para que haga tratamiento de los Datos
Personales con las finalidades establecidas en la Política de Tratamiento de Datos Personales y en
especial para: a) Para el cumplimiento de: i) el objeto social, ii) obligaciones legales y iii) obligaciones contractuales contraídas,
entre otros, con nuestros afiliados, clientes, proveedores, usuarios y empleados; b) Para adelantar todos los trámites y actividades
asociadas a la prestación de los servicios de seguridad social, incluido salud, y para elaborar, consultar y actualizar historias
clínicas.
c) Realizar estudios sobre hábitos de consumo de los servicios y productos ofrecidos. d) Realizar estudios con ASOCAJAS y/o
entidades relacionadas con el Sistema de Subsidio Familiar. e) Para actividades de mercadeo y/o promoción de servicios
relacionados con el objeto social de CAFAM y
de sus aliados comerciales. f) Transferir y/o transmitir a nivel nacional y/o internacional información a matrices, filiales, subsidiaria
o aliados estratégicos de CAFAM. g) Para el desarrollo, registro, cumplimiento y control de las actividades de vivienda, educación,
cultura, recreación, turismo y desarrollo social. h) Para fines de seguridad y control de puntos físicos.
Además, he sido informado que: (i) es facultativo responder preguntas sobre datos sensibles o de menores de edad; (iii) como
titular de los datos y/o representante del menor, tengo los derechos de
conocer, actualizar, rectificar o suprimir mi información o revocar esta autorización; (iii) en caso de no ser resuelta mi solicitud
previa y directamente, y subsidiariamente, tengo derecho a presentar quejas ante la Superintendencia de Industria y Comercio; (iv)
de mis derechos y obligaciones, y la forma de ejercerlos; (v) la Política de Tratamiento de Información está disponible
en ww.cafam.com.co o al correo electrónico (vi) protecciondatos@cafam.com.co
Declaro que los datos de terceros, los suministro por contar con autorización para hacerlo, en virtud de mi relación de parentesco
con ellos y/o por autorización legal o contractual.

* Aceptar autorización de tratamiento de datos

Aviso de privacidad

La Caja de Compensación Familiar -CAFAM-, está comprometida con el tratamiento leal, lícito, legítimo y seguro de los datos. La
información recolectada, será utilizada para (i) cumplir las obligaciones Legales, Contractuales, de Seguridad, de Servicio y
Comerciales con los afiliados, clientes, proveedores, usuarios y empleados; (ii) comunicar los programas, productos y servicios
ofrecidos directamente o por aliados comerciales; (iii) realizar estudios sobre hábitos y consumos; (iv) consultar y reportar su
información comercial, financiera y crediticia y: (iv) los fines establecidos en la autorización y las Políticas de Tratamiento de
Datos. Es facultativa la respuesta de las preguntas que versen sobre datos personales sensibles. Como Titular, tiene derecho a
Conocer, Actualizar o Rectificar su información y los demás derechos previstos en la ley 1581 de 2012 y complementarios, los
cuales puede ser ejercidos, según nuestra Política de Tratamiento de Información, disponible en: www.cafam.com.co o por medio
del correo electrónico protecciondatos@cafam.com.co
CAFAM como responsable del tratamiento podrán ser contactada en Av. Carrera 68 número 90-88 de la ciudad de Bogotá́ D.C. o
en el Tel 6468000, o en el correo electrónico protecciondatos@cafam.com.co

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