Edad: ______ Lugar de nacimiento:

Fecha de nacimiento: ________

 Lima
Fecha de evaluación: _________  Fuera de Lima: ____________
 Fuera del país: _____________
Sexo:
 Femenino Profesión:
 Masculino __________________

Estado civil: Distrito de residencia actual:

__________________
 Soltero
 Casado Trabajo actual:
 Conviviente
 Divorciado / Separado  Si: _________________
 Viudo  No

Ultimo nivel de instrucción logrado:

 Primaria completa
 Secundaria completa
 Universidad completa
 Doctorado
 Bachiller
 Otro: ____________
HOMOFOBIA
 A continuación, se presentan afirmaciones respecto a personas lgbti (lesbianas, gays,
bisexuales, transexuales, intersexuales). Por favor, señale en qué medida está de acuerdo
con dichas afirmaciones.

TD: totalmente en desacuerdo

D: en desacuerdo
NN: ni en desacuerdo ni de acuerdo
A: de acuerdo
TA: totalmente de acuerdo

ITEMS TD D NN A TA

Me avergonzaría de que un miembro de mi familia sea lgbti.

Las personas lgbti no deberían tener los mismos derechos que los heterosexuales.

Las personas lgbti no deberían casarse civilmente.

Cada vez que presencio desfiles o marchas de personas lgbti me enfurezco.
Los programas de televisión o películas donde salen personas lgbti me molestan.
No acepto ver a una persona lgbti besándose con su pareja.
Me incomoda pensar en las relaciones de las personas lgbti.
Si un amigo me confiesa que es lgbti, no seguiría siendo su amigo.
No asistiría a fiestas o reuniones donde sé que hay personas lgbti.
10. Me pongo nervioso cuando una persona lgbti me queda mirando.
11. Si me cruzo con una persona lgbti intento alejarme lo más rápido posible.
12. Si una persona lgbti me habla o pregunta algo no le respondo.
13. Si una persona lgbti intenta coquetear conmigo reacciono agresivamente.
14. Si una persona lgbti hace contacto físico conmigo sin mi consentimiento, lo
empujo y reacciono bruscamente.
15. No aceptaría tener a personas lgbti con puestos superiores a mí.
16. Las personas lgbti deberían recibir ayuda profesional e intentar cambiar.