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Reumatología

Monoartritis
Introducción
La monoartritis es la inflamación de una articulación, que puede ser aguda o crónica. Su
etiología es múltiple, siendo la artritis séptica el cuadro con mayor morbimortalidad. La
monoartritis por microcristales es la más frecuente.

Epidemiología
Causas más frecuentes de dolor monoarticular agudo
 Lesiones
 Infección
 Artritis inducida por cristales

Una lesión, con frecuencia se relaciona con un antecedente de traumatismo. Una lesión puede
afectar estructuras intraarticulares o periarticulares, y puede deberse a un traumatismo
directo o al uso excesivo

Una infección con frecuencia afecta a la articulación (artritis séptica ver Artritis infecciosa
aguda), aunque también pueden infectarse estructuras periarticulares, como las bolsas, la piel
que cubre, y el hueso adyacente.

Causas más frecuentes en adultos jóvenes


 Lesiones (más común)
 Infección
 Enfermedades inflamatorias primarias (p. ej., gota y artritis reumatoide [AR])

Causas no traumáticas más frecuentes en ancianos

 Artrosis (más común)


 Artritis inducida por cristales (en general gota o seudogota)

La causa más peligrosa de dolor articular a cualquier edad es la artritis infecciosa


(séptica)aguda.

Causas poco frecuentes de dolor monoarticular incluyen osteonecrosis, sinovitis vellonodular


pigmentada, hemartrosis, tumores.

Clínica (síntomas)
El dolor en y alrededor de una articulación puede implicar

Inflamación (p. ej., debido a infección, artritis inducida por cristales o afecciones inflamatorias
sistémicas autoinmunitarias)

Problemas no inflamatorios, por lo general mecánicos (p. ej., traumatismo, trastornos


internos)
La membrana sinovial y la cápsula articular son las principales fuentes de dolor intraarticular.
La membrana sinovial es el principal sitio afectado por una inflamación (sinovitis). El dolor que
se origina en los meniscos con mayor frecuencia es el resultado de una lesión.

Exploración física
Deben examinarse los sistemas principales, así como el sistema músculoesquelético. signos
vitales de fiebre. Examen de cabeza, cuello y piel en busca de signos de conjuntivitis, placas
psoriásicas, tofos, o equimosis. El examen genital debe buscar secreciones u otros signos de
enfermedades de transmisión sexual.

Examinar la presencia de dolor, deformidad, eritema e hinchazón en todas las articulaciones, lo


que podría indicar poliartritis o enfermedad sistémica.

A la palpación detectar derrame articular, calor, e hipertrofia ósea. Se puede comprimir la


articulación sin flexionarla o extenderla.

Se evalúa la amplitud de movimiento activo y pasivo, prestando atención a la presencia de


crepitación y a la aparición de dolor con el movimiento articular (pasivo o activo).

Se debe observar si hay dolor directamente sobre la línea de la articulación o en la zona


adyacente o en otras zonas, para determinar si el dolor (sobre todo en el caso de la rodilla) es
articular o periarticular.

Identificar un derrame en la rodilla

Se deben examinar las estructuras periarticulares en busca de un punto doloroso,como en la


inserción de tendón , sobre un tendón , o sobre una bolsa.

Diagnóstico
Un antecedente de traumatismo significativo reciente sugiere que la causa es una lesión. Sin
embargo, el traumatismo no descarta otras causas

Un comienzo agudo es una característica importante. Un dolor articular grave que aparece en
pocas horas sugiere una artritis inducida por cristales o, con menor frecuencia, una artritis
infecciosa.

Ataques anteriores de monoartritis de inicio rápido sugieren la recurrencia de la artritis


inducida por cristales

La aparición gradual de dolor en las articulaciones es más típico de la AR o de la artritis no


infecciosa. Un dolor de comienzo gradual, si bien es poco frecuente en la artritis infecciosa
bacteriana aguda, puede deberse a algunas artritis infecciosas (p. ej., micobacterias, hongos).

Es fundamental determinar si el dolor es intraarticular, periarticular, o ambos y si hay


inflamación, en base a los hallazgos físicos. El dolor durante el reposo o al comienzo de la
actividad sugiere inflamación articular, mientras que un dolor que se agrava con el movimiento
y se alivia con el reposo sugiere una lesión mecánica o no inflamatoria.

El dolor que se agrava con el movimiento pasivo o activo de la articulación en el examen físico,
y que restringe la movilidad articular, por lo general indica inflamación. La presencia de calor y
eritema sugiere inflamación,su ausencia no descarta inflamación.
El compromiso de la primera articulación metatarsofalángica (podagra) sugiere gota, pero
también puede deberse a artritis infecciosa, artritis reactiva, o artritis psoriásica.

Los síntomas que indican afección cutánea, cardíaca o pulmonar sugieren enfermedades
sistémicas que se asocian por lo general con dolor poliarticular
.

Tratamiento
El tratamiento se dirige hacia la enfermedad subyacente. Si se sospecha artritis infecciosa
bacteriana aguda se debe comenzar tratamiento antibiótico intravenoso lo antes posible.

En una inflamación articular, el tratamiento es sintomático con AINE. Un dolor sin inflamación
puede tratarse con paracetamol. El tratamiento complementario para el dolor puede incluir la
inmovilización de la articulación con una férula o cabestrillo y tratamiento con calor o frío.

Una vez aliviados los síntomas agudos, la fisioterapia ayuda a aumentar o mantener la
amplitud de movimiento y a fortificar los músculos adyacentes.

Resumen
Debe realizarse una artrocentesis para descartar una infección en casos de dolor
monoarticular agudo con hinchazón.

En adultos jóvenes, la causa más frecuente de monoartritis no traumática aguda es una


infección. En adultos mayores, la causa más frecuente es la artrosis.

La presencia de cristales en el líquido sinovial confirma una artritis inducida por cristales,
aunque no descarta otra infección coexistente.

No debe utilizarse el nivel de urato en suero para diagnosticar la gota.

Si después de una artrocentesis y una radiografía no puede explicarse la causa del dolor
articular, debe evaluarse con RM para descartar otras etiologías menos frecuentes (p. ej.,
fractura oculta, osteonecrosis, sinovitis vellonodular pigmentada).

Poliartritis
Introducción
Las articulaciones pueden presentar dolor o también inflamació. La inflamación de las
articulaciones suele ir acompañada de calor, hinchazó y eritema infrecuente. El dolor puede
aparecer sólo con el uso o también en reposo

Los trastornos poliarticulares pueden afectar diferentes articulaciones en distintos momentos.


Cuando múltiples articulaciones se ven afectadas, la siguiente distinción puede ser útil para
diferenciar entre los diversos trastornos, en especial artritis:

Oligoarticular: Afecta 4 articulaciones

Poliarticular: afecta > 4 articulaciones.


Epidemiología
Las causas más frecuentes de artritis poliarticular aguda son:
 Infección (a menudo viral)

 Brote de una enfermedad inflamatoria sistémica

 Gota o seudogota

Las causas más frecuentes de artritis poliarticular crónica en adultos son:

 AR

 Espondiloartropatías seronegativas (como espondilitis anquilosante, artritis reactiva,


artritis psoriásica o artritis enteropática)

Las causas más frecuentes de dolor poliarticular no inflamatorio en adultos son:

 Artrosis

Las causas más frecuentes de poliartralgia crónica en adultos son AR y artrosis.

Las causas más frecuentes de dolor poliarticular crónico en niños son:

 Artritis idiopática juvenil

Clínica
Las fuentes de dolor articular se originan dentro de la articulación. Las fuentes de dolor
periarticulares se originan en las estructuras que rodean la articulación \
El dolor poliarticular por causas articulares puede ser el resultado de:

Inflamación Trastornos no inflamatorios mecánicos u otros

La membrana sinovial y la cápsula de la articulación son las principales fuentes de dolor en una
articulación. La membrana sinovial es el principal sitio afectado por una inflamación (sinovitis).
El dolor que afecta a múltiples articulaciones en ausencia de inflamación puede deberse a una
mayor laxitud articular y un traumatismo excesivo, como en el síndrome de hipermovilidad
benigna.

Exploración física
El examen físico debe ser completo, y evaluar los principales sistemas, así como el sistema
músculo-esquelético. Buscar signos vitales de fiebre.

El examen de la cabeza debe observar cualquier signo de inflamación oculary lesiones nasales
u orales. Se debe inspeccionar la piel en busca de erupciones cutáneas y lesiones. También se
evalúa la presencia de adenopatías y esplenomegalia.

En el examen cardiopulmonar deben buscarse signos de pleuritis, pericarditis, o anomalías


valvulares
En el examen genital deben buscarse secreciones, úlceras u otros signos de enfermedades de
transmisión sexual.

En el examen musculoesquelético se debe comenzar por distinguir entre dolor articular,


periarticular, de tejido conjuntivo o muscular. El examen de la articulación comienza con la
inspección, observación de deformaciones, eritema, hinchazón o derrame y continúa con la
palpación para identificar derrame articular, calor e hipersensibilidad puntual. Se debe evaluar
el rango de movimiento activo y pasivo. Se puede percibir una crepitación durante la flexión o
la extensión de la articulación. La comparación con la articulación contralateral no afectada
permite detectar cambios más sutiles. En el examen debe determinarse si la distribución de las
articulaciones afectadas es simétrica o asimétrica. Las articulaciones dolorosas se pueden
comprimir sin flexionar o extender.

Se deben examinar las estructuras periarticulares para determinar la afección de tendones,


bolsas, o ligamentos, observando la presencia de hinchazón blanda aislada en el sitio de una
bolsa (bursitis), o hipersensibilidad puntual en el sitio de inserción de un tendón (tendinitis).

Diagnóstico
Radiología
Los siguientes estudios son importantes:
 Artrocentesis

 Eritrosedimentación y proteína C reactiva

 Pruebas serológicas

 En la artritis crónica, radiografía

Tratamiento
Se trata la enfermedad subyacente si es posible. Las enfermedades inflamatorias sistémicas
pueden requerir tratamiento con inmunosupresión o con antibióticos, según el diagnóstico. En
la inflamación articular se realiza el tratamiento sintomático con AINE. El dolor que no se
acompaña de inflamación debe tratarse con paracetamol. La inmovilización de la articulación
con una férula o cabrestillo puede ayudar a aliviar el dolor. La aplicación de calor o de frío
puede aliviar el dolor en la enfermedad articular inflamatoria. Debido a que la poliartritis
crónica puede conducir a inactividad y atrofia muscular secundaria, se debe alentar al paciente
a continuar con la actividad física

Resumen
Para ayudar al diagnóstico diferencial de dolor poliarticular, debe considerarse el número y
tipo de articulaciones afectadas, la presencia de inflamación, la distribución simétrica o
asimétrica de la afección, y la presencia de síntomas o signos extraarticulares.

La causa más frecuente de poliartritis crónica en niños es la artritis idiopática juvenil, y las
causas más frecuentes de poliartralgia crónica en adultos son la artrosis y la artritis
reumatoide.

La artritis poliarticular aguda se debe casi siempre a infección, gota, o a un brote de una
enfermedad inflamatoria sistémica.

En la mayoría de los casos de derrame reciente, debe realizarse una artrocentesis, para
descartar una infección, diagnosticar una artropatía inducida por cristales, y diferenciar entre
un proceso inflamatorio y no inflamatorio.

Artritis Reumatoide (AR)


Introducción
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica autoinmunitaria crónica que afecta a
las articulaciones. La AR produce lesiones mediadas por citocinas, quimiocinas y
metaloproteasas. Es característica la inflamación simétrica de articulaciones periféricas
(muñecas, articulaciones metacarpofalángicas), que lleva a una destrucción progresiva de las
estructuras articulares, acompañada de síntomas sistémicos. El diagnóstico se basa en signos
clínicos, de laboratorio y por la imagen específicos. El tratamiento se realiza con fármacos,
medidas físicas, y en algunos casos cirugía. Los fármacos antirreumáticos modificadores de la
enfermedad ayudan a controlar los síntomas y a reducir su progresión.

La AR afecta a cerca del 1% de la población. Es de 2 a 3 veces más frecuente en mujeres que en


varones. Puede comenzar a cualquier edad, pero es más usual entre los 35 y los 50 años, pero
puede comenzar en la niñez (AJ)

Epidemiología
Si bien se sabe que en la AR participan reacciones autoinmunitarias, la causa precisa se
desconoce; existen muchos factores que contribuyen a la enfermedad. Se ha identificado una
predisposición genética y, en poblaciones de raza blanca, localizada en un epítopo compartido
en el locus HLA-DR β1 de antígenos de histocompatibilidad clase II. Se cree que factores
ambientales desconocidos o no confirmados (p. ej., infecciones virales, tabaco) desencadenan
y mantienen la inflamación articular.

Clínica
Las anormalidades inmunitarias más importantes incluyen inmunocomplejos producidos por
células del revestimiento sinovial y en los vasos sanguíneos inflamados. Las células plasmáticas
producen anticuerpos que contribuyen a estos complejos, aunque puede presentarse una
artritis destructiva en ausencia de estos. Los macrófagos también migran hacia la membrana
sinovial afectada en las primeras etapas de la enfermedad; en los vasos inflamados, se
observan células derivadas de macrófagos. Los linfocitos que infiltran el tejido sinovial son
sobre todo células T CD4+. Los macrófagos y los linfocitos producen citocinas y quimiocinas
proinflamatorias en la sinovial. La liberación de mediadores de la inflamación contribuye
probablemente a las manifestaciones sistémicas y articulares de AR.

En articulaciones con afección crónica, la membrana sinovial, que normalmente es delgada,


prolifera, se engrosa, y desarrolla pliegues vellosos. Las células del revestimiento sinovial
producen diversas sustancias, entre ellas colagenasa y estromelisina, que contribuye a la
destrucción del cartílago, y IL-1 y TNF-α, que estimulan la destrucción del cartílago, la
absorción ósea mediada por osteoclastos, la inflamación sinovial y prostaglandinas. También
se observa depósito de fibrina, fibrosis y necrosis. El tejido sinovial hiperplásico (pannus) libera
estos mediadores inflamatorios, que erosionan el cartílago, al hueso sobcondral, la cápsula
articular y los ligamentos. Los leucocitos polimorfonucleares (PMN) constituyen en promedio
cerca del 60% de los glóbulos blancos en el líquido sinovial.

En un 30% de los pacientes con AR aparecen nódulos reumatoides. Son granulomas formados
por un área necrótica central rodeada por macrófagos histiocíticos en empalizada y rodeados
por linfocitos, células plasmáticas y fibroblastos. En órganos internos, también pueden
aparecer nódulos y vasculitis.

Exploracion fisica

Los síntomas articulares son simétricos. La rigidez se prolonga durante > 60 min después de
levantarse por la mañana, aunque puede aparecer luego de un período prolongado de
inactividad (llamado gelling). Las articulaciones afectadas presentan dolor, eritema, calor,
hinchazón y limitación del movimiento. Puede afectar sobre todo las siguientes articulaciones:
Muñecas y articulaciones metacarpofalángicas del dedo índice (2do) y mayor (3ro) (con mayor
frecuencia)

 Articulaciones interfalángicas proximales


 Articulaciones metatarsofalángicas
 Hombros
 Codos
 Cadera
 Rodilla
 Tobillo

Diagnóstico
 Criterios clínicos
 Factor reumatoideo (FR) en suero, anticuerpos anti-CCP, y velocidad de
eritrosedimentación o proteína C reactiva (PCR)
 Radiografía

Debe sospecharse una AR en pacientes con artritis simétrica poliarticular, en particular si


afecta las muñecas y las articulaciones metacarpofalángicas 2da y 3ra. Los criterios de
diagnóstico de AR se enumeran en el Diagnóstico de artritis reumatoidea*. Los criterios
incluyen los resultados de pruebas de laboratorio para FR, anti-CCP y velocidad de
eritrosedimentación o PCR. Deben excluirse otras causas de poliartritis simétrica, sobre todo
hepatitis C. Es preciso realizar un estudio de FR en suero, una radiografía de mano y muñeca y
una radiografía basal de las articulaciones afectadas para documentar futuros cambios
erosivos. En los pacientes que tienen síntomas lumbares importantes, se deben investigar
diagnósticos alternativos.

Diagnósticos diferénciales
Muchas enfermedades pueden simular una AR:
0Artritis inducida por cristales
Artrosis
Lupus eritematoso sistémico
Sarcoidosis
Artritis reactiva
Artritis psoriásica
Espondilitis anquilosante
Artritis relacionada con hepatitis C

Radiología
Durante los primeros meses de la enfermedad, la radiografía muestra sólo una hinchazón de
los tejidos blandos. Luego se hace visible una osteoporosis periarticular, adelgazamiento el
espacio articular (cartílago articular) y erosiones marginales. A menudo, aparecen erosiones
dentro del primer año, aunque pueden ocurrir en cualquier momento. La RM es más sensible y
permite detectar una inflamación articular temprana y erosiones. Además, las señales óseas
subcondrales anormales alrededor de la rodilla sugieren progresión de la enfermedad

Tratamiento
 Medidas de apoyo como dejar de fumar, nutrición, reposo, medidas física, analgésicos
 Fármacos que modifican la progresión de la enfermedad
 AINE, según sea necesario para la analgesia
 El tratamiento de la AR incluye un equilibrio entre el reposo y el ejercicio, una
nutrición adecuada, medidas físicas, fármacos y, en algunos casos, cirugía.

Resumen
La AR es un trastorno inflamatorio sistémico.

La manifestación más característica es una poliartritis simétrica que afecta a las articulaciones
periféricas, como las muñecas y las articulaciones metacarpofalángicas y metatarsofalángicas,
a menudo con síntomas constitucionales.

Los signos extraarticulares incluyen nódulos reumatoides, vasculitis que produce úlceras en las
piernas o mononeuritis múltiple, derrame pleural o pericárdico, nódulos pulmonares,
infiltración pulmonar o fibrosis, pericarditis, miocarditis, linfadenopatías, síndrome de Felty,
síndrome de Sjögren, escleromalacia y epiescleritis.

Se deben tomar radiografías pero el diagnòstico se basa en criterios clínicos específicos y


resultados de pruebas de laboratorio, incluyendo autoanticuerpos (factor reumatoide y
anticuerpos contra péptido citrulinado cíclico en suero) y reactivos de fase aguda (velocidad de
eritrosedimentación o proteína C reactiva).

La AR disminuye la esperanza de vida de 3 a 7 años (p. ej., debido a una hemorragia


gastrointestinal, infecciones o enfermedad cardiaca) y provoca discapacidad grave en el 10%
de los pacientes.

Se debe tratar a casi todos los pacientes en etapas tempranas y sobre todo con fármacos que
modifican la actividad de la enfermedad.

Los fármacos que modifican la actividad de la enfermedad incluyen FARME tradicionales,


metotrexato, agentes biológicos como los antagonistas de TNF-α, un antagonista de IL-1, y
otros medicamentos que son inmunomoduladores, citotóxicos o inmunosupresores.