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ESCUELA DE FORMACIÓN VIRTUAL – IESS EDUCA

CURSO: NORMATIVA DE SALUD


CAT: SUBDIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA Y GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN

INTRODUCCIÓN:

Curso cuyo objetivo es fortalecer los conocimientos y capacidades de los funcionarios del
nivel jerárquico superior de la Dirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar
y de los establecimientos de salud de la Red Interna del IEES, a través de la capacitación
virtual sobre los contenidos y el alcance de las principales disposiciones constitucionales,
legales, reglamentarias y más instrumentos normativos en materia de salud, emitidos por
la Autoridad Sanitaria Nacional y principales Resoluciones del Consejo Directivo del IESS,
para aportar al mejor desempeño de sus labores.

CONTENIDO

Tema 1: La Constitución de la República del Ecuador


- Art.358
- Art. 360
- Art. 361
- Art. 362
- Art. 367
- Art. 369

Tema 2: Ley Orgánica de Salud


- Art. 3
- Art. 4

Tema 3: Ley de Seguridad Social


- Reglas de protección y exclusión
- Prestaciones de salud
- Contingencia de enfermedad
- Contingencia de maternidad
- Administración del Seguro General de Salud
- Prestadores de Servicios de Salud
- Unidades Médicas del IESS
- Financiamiento de las Unidades Médicas del IESS

Tema 4: Acuerdos Ministeriales MSP

- Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS)


- Norma de relacionamiento para la prestación de servicios de salud entre
instituciones de la RPIS y la RPC
- Norma de Planillaje
- Tarifario de prestaciones para el Sistema Nacional de Salud
Tema 5: Resoluciones Internas del IESS
Tema 6: Convenio de Cooperación RPIS

PIRÁMIDE DE KELSEN

Constitución de
la República del
Ecuador

Ley Orgánica de
Salud

Ley de Seguridad Social

Acuerdos Ministeriales MSP

Resoluciones Internas del IESS

Convenio de Cooperación RPIS

Tema 1: Constitución de la República del Ecuador.

• Art. 4 La Autoridad Sanitaria Nacional es el Ministerio de Salud Pública, entidad


que le corresponde el ejercicio de las funciones de Rectoría en Salud, así como la
responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de esta Ley;
y las normas que dicten para su plena vigencia serán obligatorias.

• Art. 358 El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección
y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e
integral, tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y
cultural. El sistema se guiará por los principios generales del sistema nacional de
inclusión y equidad social, y por los de bioética, suficiencia e interculturalidad, con
enfoque de género y generacional.

• Art. 360 El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la


promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con
base en la atención primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención;
y promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas.
la red pública integral de salud será parte del sistema nacional de salud y estará
conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la
seguridad social y con otros proveedores que pertenecen al Estado, con vínculos
jurídicos, operativos y de complementariedad.

• Art. 361 El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria
nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y normará,
regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el
funcionamiento de las entidades del sector.

• Art. 362 La atención de salud como servicio público se prestará a través de las
entidades estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud
serán seguros, de calidad y calidez, y garantizarán el consentimiento informado, el
acceso a la información y la confidencialidad de la información de los pacientes.
Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los
niveles de atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico,
tratamiento, medicamentos y rehabilitación necesarios.

• Art. 367 EI sistema de seguridad social es público y universal, no podrá


privatizarse y atenderá las necesidades contingentes de la población. La protección
de las contingencias se hará efectiva a través del seguro universal obligatorio y de
sus regímenes especiales. El sistema se guiará por los principios del sistema
nacional de inclusión y equidad social y por los de obligatoriedad, suficiencia,
integración, solidaridad y subsidiaridad.

• Art. 369 EI seguro universal obligatorio cubrirá las contingencias de enfermedad,


maternidad, paternidad, riesgos de trabajo, cesantía, desempleo, vejez, invalidez,
discapacidad, muerte y aquellas que defina la ley. Las prestaciones de salud de las
contingencias de enfermedad y maternidad se brindarán a través de la red pública
integral de salud. El seguro universal obligatorio se extenderá a toda la población
urbana y rural, con independencia de su situación laboral. Las prestaciones para
las personas que realizan trabajo doméstico no remunerado y tareas de cuidado se
financiarán con aportes y contribuciones del Estado. La ley definirá el mecanismo
correspondiente. La creación de nuevas prestaciones estará debidamente
financiada.

Tema 2: Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud.

• Art. 3 El Sistema Nacional de Salud cumplirá el siguientes objetivo:

1.- Garantizar el acceso equitativo y universal a servicios de atención integral de


salud, a través de funcionamiento de una red de servicios de gestión
desconcentrada y descentralizada.

• Art. 4 La Autoridad Sanitaria Nacional es el Ministerio de Salud Pública, entidad


que le corresponde el ejercicio de las funciones de Rectoría en Salud, así como la
responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de esta Ley;
y las normas que dicten para su plena vigencia serán obligatorias.
Tema 3: Ley de Seguridad Social.

• Art. 10 Reglas de protección y exclusión.- En la aplicación de los programas de


aseguramiento obligatorio, se observarán las siguientes reglas de protección y
exclusión:

a) El trabajador en relación de dependencia estará protegido contra todas las


contingencias enunciadas en el artículo 3 de esta Ley;

b) El trabajador autónomo, el profesional en libre ejercicio, el administrador o


patrono de un negocio, el dueño de una empresa unipersonal, el menor
independiente, que voluntariamente se afiliaren al IESS, estarán protegidos
contra todas las contingencias enunciadas en el artículo 3 de esta Ley, excepto
la de cesantía;

c) Todos los afiliados al Seguro Social Campesino recibirán prestaciones de salud,


incluida maternidad. El jefe de familia estará protegido contra las
contingencias de vejez, muerte, e invalidez que incluye discapacidad;

d) El jubilado recibirá prestaciones de salud en las unidades médicas del IESS, en


las mismas condiciones que los afiliados activos, con cargo a la contribución
financiera obligatoria del Estado. Sin perjuicio que el Estado entregue la
contribución financiera, el jubilado recibirá la prestación;

e) El beneficiario de montepío por orfandad estará protegido contra el riesgo de


enfermedad hasta los dieciocho (18) años de edad, con cargo a los derechos del
causante;

f) El beneficiario de montepío por viudez será amparado en un seguro colectivo


contra contingencias de enfermedad y maternidad, con cargo a su pensión, en
las condiciones que determinará el Reglamento General de esta Ley; y,

g) La jefa de hogar estará protegida contra las contingencias de enfermedad y


maternidad con cargo a la contribución obligatoria del Estado.

• Art. 103 Prestaciones de Salud.- La afiliación y la aportación obligatoria al


Seguro General de Salud Individual y Familiar otorgan derecho a las siguientes
prestaciones de salud:

a) Programas de fomento y promoción de la salud;

b) Acciones de medicina preventiva, que incluyen la consulta e información


profesional, los procedimientos auxiliares de diagnóstico, los medicamentos e
intervenciones necesarias, con sujeción a los protocolos "elaborados por el
Ministerio de Salud Pública con asesoría del Consejo Nacional de Salud,
CONASA";
c) Atención odontológica preventiva y de recuperación, con sujeción a los
protocolos "elaborados por el Ministerio de Salud Pública con asesoría del
Consejo Nacional de Salud, CONASA";

d) Asistencia médica curativa integral y maternidad, que incluye la consulta


profesional, los exámenes y procedimientos de diagnóstico, los actos
quirúrgicos, la hospitalización, la entrega de fármacos y las demás acciones de
recuperación y rehabilitación de la salud, con sujeción a los protocolos
"elaborados por el Ministerio de Salud Pública con asesoría del Consejo
Nacional de Salud, CONASA";

e) Tratamiento de enfermedades crónico degenerativas, dentro del régimen de


seguro colectivo que será contratado obligatoriamente por la administradora,
bajo su responsabilidad, para la atención oportuna de esta prestación, sin que
esto limite los beneficios o implique exclusiones en la atención del asegurado,
con sujeción al Reglamento General de esta Ley; y,

f) Tratamiento de enfermedades catastróficas reconocidas por el Estado como


problemas de salud pública, bajo la modalidad de un fondo solidario financiado
con el aporte obligatorio de los afiliados y empleadores y la contribución
obligatoria del Estado. En todo caso, las prestaciones de salud serán suficientes
y adecuadas para garantizar la debida y oportuna atención del sujeto de
protección. Cuando el sujeto de protección sufriere complicación o
complicaciones, la prestación de salud se extenderá a tales complicaciones. Las
unidades médicas del IESS o los demás prestadores acreditados, según el caso,
proporcionarán al sujeto de protección la prestación de salud suficiente, que
incluirá los servicios de diagnóstico auxiliar, el suministro de fármacos y la
hotelería hospitalaria establecidos en los respectivos protocolo y tarifario, bajo
su responsabilidad. Dentro de estos límites, no habrá lugar a pago alguno por
parte del sujeto de protección.

• Art. 104 Contingencia de enfermedad.- En caso de enfermedad, el afiliado


tendrá derecho a:

a) La asistencia médica, quirúrgica, farmacéutica y de rehabilitación, con sujeción


a los protocolos de diagnóstico y terapéutica elaborados por los especialistas
médicos del IESS y aprobados por la administradora de este Seguro; y,

b) Un subsidio monetario de duración transitoria, cuando la enfermedad


produzca incapacidad en el trabajo. Los familiares del afiliado no tendrán
derecho al subsidio. El jubilado recibirá asistencia médica, quirúrgica,
farmacéutica y de rehabilitación en las unidades médicas del IESS, de
conformidad con lo señalado en el literal d) del artículo 10 de esta Ley.
• Art. 105 Contingencia de maternidad. - En caso de maternidad, la asegurada
tendrá derecho a:

a) La asistencia médica y obstétrica necesaria durante el embarazo, parto y


puerperio, cualquiera sea la calificación de riesgo del embarazo;

b) Un subsidio monetario, durante el período de descanso por maternidad, en el


caso de la mujer trabajadora; y,

c) La asistencia médica preventiva y curativa del hijo, con inclusión de la


prestación farmacológica y quirúrgica, durante el primer año de vida, sin
perjuicio de la prestación de salud hasta los dieciocho (18) años de edad.

• Art. 111 Administración del Seguro General de Salud.- La Dirección del Seguro
General de Salud Individual y Familiar es el órgano ejecutivo encargado del
aseguramiento colectivo de los afiliados y jubilados contra las contingencias
amparadas en esta Ley. Comprará servicios de salud a las unidades médicas del
IESS y otros prestadores, públicos o privados, debidamente acreditados, mediante
convenios o contratos, cuyo precio será pagado con cargo al Fondo Presupuestario
de Salud, de conformidad con el reglamento General de esta Ley. El Fondo
Presupuestario de Prestaciones de Salud se financiará con los recursos
provenientes de la aportación de los afiliados, personal y patronal, que incluirá el
porcentaje señalado en esta Ley para gastos administrativos. La contribución
financiera obligatoria del Estado a este Seguro se sujetará a lo dispuesto en el
Reglamento General de esta Ley.

• Art. 114 Prestadores de servicios de salud.- Son prestadores de los servicios de


salud a los asegurados, las unidades médicas del IESS, las entidades médico -
asistenciales, publicas y privadas, y los profesionales de la salud en libre ejercicio,
acreditados y contratados por la Dirección del Seguro General de Salud Individual
y Familiar, de conformidad con la presente Ley.

• Art. 115.- Unidades médicas del IESS.- Las unidades médico - asistenciales de
propiedad del IESS serán empresas prestadoras de servicios de salud, dotadas de
autonomía administrativa y financiera, integradas en sistemas regionales de
atención médica organizados por nivel de complejidad, de conformidad con la
reglamentación interna que, para este efecto, dictará el Consejo Directivo.

• Art. 121 Financiamiento de las unidades médicas del IESS.- Las unidades
médicas del IESS se financiarán sobre la base de presupuestos anuales por
actividad, con sujeción a las condiciones estipuladas en el respectivo contrato de
venta de servicios de salud a la Administradora. La formulación y la ejecución del
presupuesto de cada unidad médica del IESS serán responsabilidad de su
respectivo Director. La entrega de los recursos presupuestarios asignados en el
contrato de cada unidad, será responsabilidad del Director de la Administradora,
contra la facturación de la actividad médica producida. El contrato de compra de
servicios con la respectiva unidad médica se sujetará a las tarifas vigentes en cada
ejercicio económico, que incluirán los costos directos e indirectos de la prestación.
Con cargo a los recursos del Fondo Presupuestario de Salud, la Administradora de
este seguro contratará un reaseguro contra riesgos catastróficos para cubrir los
excesos de gasto que se originen en contingencias extraordinarias. Dentro de este
procedimiento de asignación de recursos por actividad, que garantiza el pago de
servicios prestados sobre la base de la actividad asistencial producida, las
unidades médicas del IESS de cualquier nivel de complejidad deberán alcanzar el
equilibrio financiero en cada ejercicio anual. El Consejo Directivo del IESS
determinará las normas presupuestarias a las que deberán sujetarse las unidades
médicas de menor grado de complejidad, situadas fuera de las cabeceras
provinciales, que no podrían autofinanciar sus actividades con la venta de servicios
de salud a la Administradora.

Instrumentos que facilitan el reconocimiento económico

1. Convenio Marco Interinstitucional para integrar la Red Pública Integral de Salud.

2. Tarifario de prestaciones para el Sistema Nacional de Salud, publicado el R.O. No. 235

3. Norma Técnica Sustitutiva de Relacionamiento para la Prestación de Servicios de


Salud entre instituciones de la RPIS y RPC, y su reconocimiento Económico, Acuerdo
Ministerial No. 0091-2017

Tema 4: Acuerdos Ministeriales MSP

Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque familiar, comunitario e


intercultural MSP. (MAIS)

Es el conjunto de políticas, estrategias, lineamientos y herramientas que al


complementarse, permite responder a las necesidades de salud de las personas, las
familias, la comunidad.

Propósito del MAIS

Contribuir al mejoramiento de las condiciones de vida y salud de la población ecuatoriana


a través de la implementación del Modelo Integral de Salud (MAIS) que bajo los principios
de la Estrategia de Atención Primaria de Salud , transforme el paradigma médico
biologista, hacia una visión integral e integradora centrada en el cuidado de la salud
individual, familiar, comunitaria y del entorno, orientada a la garantía de los derechos en
salud y al cumplimiento de las metas del Plan Nacional de Desarrollo para el Buen Vivir.
El Modelo de Atención

 Integra y consolida la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS) en todos los


niveles de atención.
 Enfoque familiar, comunitario e intercultural.

 Reorienta los servicios de salud hacia la promoción de la salud y prevención de la


enfermedad con énfasis en la participación organizada de los sujetos sociales;

 Fortalece la curación, recuperación, rehabilitación, cuidados paliativos de la salud


para brindar una atención integral, de calidad y de profundo respeto a las personas
en su diversidad y su entorno.

 Estrategias para el desarrollo y la gestión del talento humano a través de procesos


de capacitación continua, la carrera sanitaria y la formación en los servicios.

 El MAIS impulsará la participación plena de la comunidad y de los colectivos


organizados.

 Fortalece la planificación e intervención intersectorial que permite intervenir


sobre los determinantes de la salud,

 El fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica.

 Orienta a un funcionamiento en red de los establecimientos de salud.


Modelo de atención: Sistema de Salud

Componentes del MAIS.

1) Provisión de servicios.
2) Organización territorial (redes y micro redes)
3) Gestión
4) Financiamiento

1.- Componente de Provisión.

Grupos de población a quienes se • A toda la población, (adscrita)


entregará la atención • Grupos prioritarios
• Otros grupos con riesgos específicos.
Prestaciones por ciclos de vida.  Según normativa del MSP
• Individual,
Escenarios de atención • Familiar y;
• Comunitario
• Actividades intramurales (CS,
Modalidades de Atención Hospitales)
• Actividades extramurales.
2.- Componente de organización territorial (redes y micro redes).

 Tipología de unidades operativas de primer nivel de complejidad


(licenciamiento).

 Organización Territorial de la Red Pública Integral de Salud y complementaria.

a) PRIMER NIVEL COMO PUERTA DE ENTRADA


Sectorización
Adscripción
Asignación poblacional (familias por equipo integral de salud basado en la norma)

b) REFERENCIA Y CONTRAREFERENACIA
Primer nivel
Segundo y tercer nivel
Unidades móviles
Sistema Pre hospitalaria (sistema de ambulancias)

c) TARIFARIO DEL SNS.


d) CONVENIO MARCO DE LA RPIS.
e) INSTRUCTIVO PARA LA VIABILIDAD DE LA RPIS.
3.- Componente de Gestión

1. Planificación estratégica y programación.


2. Gestión y desarrollo del Talento Humano de acuerdo a la normativa nacional.
3. Gestión de infraestructura, equipamiento y medicamentos de acuerdo a los
estándares definidos por la Autoridad Sanitaria Nacional y el cuadro de
medicamentos básico.
4. Sistema único integrado de información y telecomunicaciones.
5. Sistema de control de la garantía de la calidad.
6. Monitoreo y Evaluación – Supervisión.
7. Organización y responsabilidades de los equipos con compromisos de gestión.

4.- Componente de Financiamiento

1. Financiamiento
2. Modalidades de pagos
a) Tarifario.
b) Cruce de cuentas.
a) Costo Inversión talento humano
b) Costo inversión infraestructura equipamiento según nuevo plan territorial
c) Costo perca pita según promoción prevención curación rehabilitación
Norma de Planillaje.

Objetivo

Establecer y estandarizar los procedimientos administrativos que permitan el proceso de


planillaje y facturación de las prestaciones de salud brindadas a los usuarios pacientes en
los establecimientos de salud de la Red Pública Integral de salud.

Alcance

Será de carácter obligatorio en los subsistemas financiadores/aseguradores) que


conforman la Red Publica Integral de Salud.

• No se requerirá información diferente a la señalada en el instructivo.


• El financiador/asegurador no puede requerir al prestador la entrega de la historia
clínica, sin el permiso del paciente o representante legal.
• Para el proceso de planillaje y facturación de los servicios de salud se podrán
utilizar aplicativos o sistemas informáticos.
• El personal involucrado en este proceso no debe tener conflicto de intereses con
personas o instituciones.
• Es responsabilidad del establecimiento de salud generar información real, clara,
suficiente, completa, oportuna y debidamente respaldada en los registros médicos
del paciente, que facilite el proceso de auditoría de la calidad de facturación de los
servicios de salud.
Fases del Planillaje y Facturación.

FASES DESCRIPCION
En este paso se verifica que la información registrada sea
Primera Fase: Control clara y precisa según cada tipo de servicio
Documental

Se analiza:
• Que el expediente este de acuerdo al Tarifario de
Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud.
• Que los estudios diagnósticos sean pertinentes con
los diagnósticos presuntivos.
• Que los procedimientos clínicos o quirúrgicos
aplicados al paciente tengan concordancia con la
patología.
• Que los medicamentos e insumos médicos tengan
concordancia con los procedimientos realizados.
Segunda Fase: Control • Que los fármacos utilizados estén incluidos en el
Técnico Médico Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos.
• Que los esquemas y dosis utilizados en el
tratamiento del paciente corresponda a lo señalado
en los protocolos nacionales o protocolos
institucionales.
• Que exista el registro de los días de estancia
hospitalaria relacionada con el diagnóstico o
evolución del paciente
• Que exista un informe médico sobre la realización
de procedimientos diferentes o adicionales a los
solicitados por el derivador
Cargar los archivos en los aplicativos informáticos :
IESS.- Plataforma informática con soportes digitales
MSP.- Plataforma informática con soportes físicos
ISSFA.- Planillaje en línea con soportes físicos
ISSPOL.- Planilla interna institucional con cargos y
Tercera Fase: Control de soportes físicos
tarifas SPPAT.- Planilla interna institucional, con cargos y soportes
físicos
SEGUROS PRIVADOS.- Plataforma informática o planilla
interna institucional, con cargos y soportes físicos o
digitales
1.- Elaborar oficio de solicitud de pago
2.- Elaborar el formulario Único de Reclamo
3.- Elaborar la planilla consolidada
4.- Verificar la consistencia entre el oficio y la planilla
consolidada
Cuarta Fase:
5.- Verificación de la cantidad de expedientes
Organización
6.- Archivo de información digital o magnética
documental
7.- Levantamiento de objeciones
8.- Entrega de los trámites al Financiador – Asegurador
10.- Planillaje y facturación para el primer nivel de
atención

• Adjuntar informe de liquidación


• Resultado de la primera auditoría
Levantamiento de
• Documentos que justifiquen la objeción
objeciones
Norma de Relacionamiento para la prestación de servicios de salud entre
instituciones de la RPIS y RPC.

De la gratuidad y oportunidad de la atención.

• Gratuidad: Los prestadores de servicios de salud que reciban


usuarios/pacientes derivados de la RPIS, deben brindar la atención sin
requerir:

o Pago, o compromiso económico.

o Adquisiciones directas o por terceros de medicamentos, dispositivos


médicos y componentes sanguíneos).

• Oportunidad de la atención: Los prestadores de salud, deben garantizar la


oportunidad de la atención y la disponibilidad de los mejores recursos para el
diagnóstico y tratamiento integral de los usuarios/pacientes.

o Preferencia en la atención de los grupos prioritarios.


• Remoción de obstáculos: Los procedimientos administrativos no serán
utilizados para dificultar, demorar, evitar o negar la atención de los
usuarios/pacientes.

Del proceso de derivación.


De los casos de derivación.

Vigencia de los códigos de validación

• Atención en Internación/Hospitalización 1 año calendario.


• Atención en Diálisis 1 año calendario.
• Atención en Emergencia, mínimo días calendario.
• Atención en Ambulatorio mínimo 2 meses calendario.
• Atención para pacientes con enfermedades crónicas o raras 1año calendario
incluye atención integral (emergencia, ambulatorio y hospitalización.
• Atención Integral por cuidados paliativos1 año calendario.
Derivación Programada.
Es el proceso que se realiza en forma planificada y que puede ser postergado sin afectar
la evolución o condición de salud del paciente. La derivación se efectúa para:
hospitalización, exámenes, procedimientos diagnósticos o terapéuticos, interconsulta,
consulta especializada.

Derivación por Emergencia.

Los establecimientos de salud que no cuenten con capacidad resolutiva en los casos de
emergencia, procederán a estabilizar al paciente y derivarlo a otro establecimiento,
mediante el Formulario 053 de Referencia, derivación, contra referencia.

Derivación por emergencia reporte y notificación de la derivación.

Dentro del primer día laborable, posterior a la recepción del paciente por el servicio de
emergencia, los prestadores deberán solicitar que el paciente, sus familiares o su
acompañante, exprese si es afiliado al IESS, ISSPOL, ISSFA; y/o, si cuenta con cobertura de
compañías que financian servicios de atención integral de salud prepagada o de seguros
que oferten cobertura de seguros de asistencia médica.
Casos de derivación reporte y notificación de la derivación.

Dentro del término de tres (3) días laborables, posteriores al ingreso del paciente, el
establecimiento de salud notificará de manera obligatoria a la entidad financiadora
responsable del paciente.

Independientemente de que el establecimiento de salud, haya o no cumplido con esta


obligación, el familiar o acompañante del usuario/paciente, podrá dar aviso de manera
directa a la entidad financiadora/aseguradora.

La institución financiadora/aseguradora, dentro de tres (3) días laborables posteriores a


la notificación, remitirá únicamente a los establecimientos de salud privados, el código de
validación en físico o vía electrónica que garantice la aceptación de pago por las
prestaciones de salud brindadas al paciente.

Autoderivación

Se presenta cuando un paciente llega a un establecimiento de


Autoderivación

salud público o privado sin un proceso previo de derivación, sea


al servicio de emergencia o al de consulta externa.

Se autoriza la cobertura para los casos auto-derivados a los pacientes


en condiciones que se ajusten a los criterios de prioridad I y II del
triage, denominado “Sistema de Triage Manchester MTS® modificado”,
adoptado por la Autoridad Sanitaria. Aplica solo RPC.

El triage respalda la definición de la condición de emergencia y justifica


el pago de las prestaciones dadas.
Cobertura RPIS para gastos generados por trasplantes.

• Procuración de Órganos.
• Gastos por la atención de salud para el donante.
• Gastos por la atención en salud pre-trasplante.
• Transporte aéreo.
• Gastos de transporte en el exterior.
• El INDOT es el responsable del pago del gasto generado por las procuraciones
fallidas y del gasto por el transporte de los órganos, tejidos y células
independientemente del subsistema al que pertenezca el paciente.
Cobertura del acompañante por la RPIS.

• Dieta
o Cama de acompañante.
o Transporte según indicación médica.

• Transporte sanitario aéreo


o Estas se otorgarán en los siguientes casos: Niñas, niños o adolescentes
menores de 18 años.

• Personas con discapacidades severas


o Adultos mayores a 75 años.
o Cuando haya necesidad de un intérprete o traductor.

Prelación de pagos.

Las instituciones financiadoras/aseguradoras públicas y privadas, participarán


responsable, solidaria y equitativamente en el pago de las atenciones que reciban sus
beneficiarios, según el siguiente orden de prioridad.

a) SPPAT hasta el total de cobertura de existir un excedente se aplicará su cobro a


compañías que financian servicios de atención integral de salud prepagada y de
seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, hasta el total del
monto contratado, conforme las condiciones de cobertura de cada plan. El
excedente de esta cobertura se aplicará a la Seguridad Social o al MSP, según
corresponda.

b) Si el paciente no cuenta con la cobertura de una compañía de salud prepagada o


seguro de asistencia médica, el excedente se aplicará a la Seguridad Social o al MSP
según corresponda.
c) En caso de que el titular y/o beneficiario cuente con más de un contrato o seguro
de atención integral de salud prepagada o asistencia médica, se aplicará primero
el seguro de mayor antigüedad y en caso de extinguirse está cobertura se
continuará con los siguientes seguros de los cuales es titular o usuario/beneficiario
paciente, usuario/paciente hasta cubrir el monto de la atención.

d) Seguridad Social (IESS, ISSFA e ISSPOL).

e) MSP para los casos en que la persona no cuente con un plan de cobertura de
asistencia médica de las compañías que financian servicios de atención integral de
salud prepagada o de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia
médica; o, con cobertura de la Seguridad Social.
Auditoria de la Calidad de la Facturación de Servicios de Salud / ACFSS.

Revisión sistemática, organizada, independiente y técnica de la documentación enviada


por los prestadores de servicios, para el reconocimiento económico por parte de los
financiadores/aseguradores de la prestación sanitaria.

Garantiza que la documentación, procesos y procedimientos en ella reflejados se ajustan


a los términos de la relación interinstitucional y lo establecido en los convenios u otros
acuerdos técnicos y legales vigentes entre las partes. Promueve el control interno de la
calidad técnica y administrativa de las instituciones y el respeto a los derechos de los
pacientes.

Organización de los documentos.

• Oficio/memorando de solicitud de pago (Anexo 3).


• Planilla consolidada.
• Planillas individuales originales.
• Certificado de Afiliación o consulta en línea de cobertura de salud. En caso de
menores de edad las de sus padres.
• Código de Validación, únicamente para la Red Privada Complementaria
• Acta Entrega – Recepción, según dispone esta Norma.

A los documentos antes referidos, se agregaran los específicos para cada caso:

Internación/hospitalización

Formulario 053 o nota de ingreso a internación/hospitalización, en caso de pacientes


que por su condición crítica de salud, o por criterio médico, ingresan directamente al
servicio de internación/hospitalización

Copia del Formulario 006-Epicrisis

Copia del Formulario 008-Emergencia, si el paciente fue atendido por emergencia

Copia del Formulario - Atención Pre-hospitalaria Anexo 2, en el caso de que la planilla


incluya servicios pre-hospitalarios.

Copias del protocolo operatorio y del protocolo anestésico, en casos de cirugías.

Copia de la bitácora diaria para casos de internación/hospitalización en el servicio de


Terapia Intensiva.
Ambulatorio

Copia del Formulario 053, excepto en el caso de consultas subsecuentes para las cuales
se utilizará la planilla de cargos

Copia del Formulario 007 - Interconsulta, si el paciente es derivado para una


interconsulta

Copia del Formulario 010, si se requirieron exámenes de laboratorio clínico.

Copia del Formulario 012, de haberse requerido exámenes de imagen o radiología.

Copia del formulario 013 (Anexo 17) pedido anverso, si se requirieron exámenes
histopatológicos.

Copia del Formulario 033, para prestación odontológica (Anexo 10).

Copia del listado de pacientes de las muestras enviadas y copia del listado de pacientes
de las muestras efectivamente procesadas, en caso de muestras múltiples (Anexo 11).

Emergencia

Copia del Formulario 008-Emergencia.

Copia del Formulario Atención Prehospitalaria Anexo 2, si se utilizó este servicio

Copia del Formulario 053, si el paciente fue derivado desde un establecimiento de


salud.

Pre hospitalario

Copia del “Formulario - Atención Prehospitalaria”. (Anexo 9)

Copia de la hoja de ruta de movilización de la ambulancia.


Diálisis

Informe médico individual trimestral (Anexo 12) del estado general del paciente, donde
se especifique la evolución clínica del paciente, el estado de la enfermedad, el estado
nutricional, la valoración médica y el tratamiento.

Registro mensual del cumplimiento de las sesiones de hemodiálisis.

Trasplante

Oficio/memorando de solicitud de pago (Anexo 3)

Planilla según tarifa acordada, este es un pago por paquete y no requiere planilla
detallada
Certificado de afiliación o consulta en línea de cobertura de salud. En caso de menores
de edad de los padres.

Código de validación, únicamente para los prestadores de RPC

Acta entrega-recepción

Formulario 053 o nota de ingreso a internación/hospitalización, en caso de pacientes


que por su condición crítica de salud, o por criterio médico, ingresan directamente al
servicio de internación/hospitalización

Copia del formulario 006- Epicrisis

Copia del Formulario 008-Emergencia, si el paciente fue atendido por emergencia

Copia del formulario- Atención Pre hospitalaria, en el caso de que la planilla incluya
servicios pre-hospitlarios

Copia del protocolo operatorio y copia del protocolo anestésico


Primer nivel de atención

Oficio de solicitud de pago

Planilla de cargos consolidada, con base en el registro de atenciones

Tiempos y Plazos Norma 0091.

De los Tiempos del Proceso ACFSS

Término para la recepción.-

El prestador enviará a los financiadores/aseguradores los documentos para


reconocimiento económico, desde el primero hasta los veinte (20) primeros días
laborables del mes siguiente al de realizadas las atenciones.

En casos de pacientes con patologías tales como las condiciones oncológicas o


psiquiátricas que requieran episodios prolongados de internamiento que duren más de
treinta (30) días, la presentación de la planilla podrá ser con corte mensual, desde el
primero hasta los (20) días laborables del mes siguiente al de realizadas las atenciones
para facilitar los mecanismos de control de las dos partes.

Término para revisión documental.- La revisión documental se realizará hasta cinco


(5) días laborables una vez recibida la documentación. Si el trámite no es rechazado
continúa el flujo del proceso.

Término para el proceso de auditoría.- El proceso de auditoría de la calidad de la


facturación tendrá un término de hasta cuarenta y cinco (45) días laborables.

Término para levantamiento de objeciones.- El prestador de servicios de salud tiene


un término de hasta cuarenta y cinco (45) días laborables.

Término para emitir la orden de pago.- Se efectuará en treinta (30) días laborables
posterior a la entrega de la factura

Término de entrega de informe de liquidación en coberturas con financiamiento


compartido.- Para la entrega del oficio e informes de liquidación por tipo de servicio y
mes de prestación desde el prestador al financiador/asegurador el término es hasta diez
(10) días laborables a partir de la recepción.

Término para emitir la orden de pago en coberturas con financiamiento


compartido.- El pago de las coberturas compartidas deberá realizarse en el término de
hasta (20) veinte días laborables a partir de la recepción de documentos
Excepciones.- En caso de calamidad institucional, problemas de orden tecnológico, robo,
hurto, desastre natural, conmoción nacional, u otros de similares características, los
subsistemas pueden recibir trámites fuera de los términos establecidos.

El tiempo máximo para solicitar este tipo de pago excepcional, fenece en un año
calendario a partir de la prestación del servicio.

Bajo ninguna circunstancia se recibirán expedientes que correspondan a trámites ya


presentados, (alcances).

Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud.

Es el instrumento técnico que regula el reconocimiento económico de los servicios de


salud brindados por las instituciones públicas y privadas que reciben pacientes en el
marco de la Red Pública Integral de Salud.

Administración y Control: La revisión anual del Tarifario será realizada por el Comité
de Gestión de Red (Delegados oficiales de las instituciones que conforman la Red Pública
Integral de Salud) en base al informe técnico de la Subcomisión de Tarifario.

Organización del Tarifario

• Sección A: Normas Generales

1 Clasificación de los servicios de • Primer Nivel


Salud por niveles de atención • Segundo Nivel
• Tercer Nivel

2 Medicamentos • Se prescribirán por su Denominación Común Internacional


• Se reconocerán los que constan el Cuadro Nacional de
Medicamentos Básicos
• Se facturará al valor de compra institucional final más el 10%
de la gestión integral del suministro de medicamentos.

3 Dispositivos Médicos • Se facturarán los que sean identificados de manera individual


y unitaria más el 10% por gastos de gestión
• Los de uso múltiple no serán facturados ya que su costo está
incluido en el procedimiento ambulatorio u hospitalario)

4. Procedimientos no incluidos • De existir requerimientos urgentes para inclusión/exclusión


de procedimientos, el mecanismo para la reforma será:
 El solicitante deberá enviar la hoja de cuantificación de
recursos utilizados en los procedimientos (Costos)
 Respaldos técnicos y referencias internacionales .
• Sección B: Servicios Institucionales

1. Servicio de Habitación por nivel • Habitación individual


de atención • Habitación de dos camas
• Habitación de tres camas
• Habitación Múltiple

2. Cuidado y Manejo diario • Será planillado una sola vez al día desde el ingreso
del paciente y estará relacionado con los días que el
paciente utilice la habitación, de acuerdo al nivel de
atención del establecimiento.

3. Dieta Hospitalaria • Alimentación proporcionada al paciente mientras


permanece hospitalizado

4. Derechos de salas • Según tipo de procedimientos


• Derecho de Sala de cirugía

5.-Servicio de transporte y • Traslado de personas enfermas, accidentadas o por


asistencia sanitaria (Ambulancias) otros motivos de salud

6.- Servicios de Diagnóstico • Laboratorio


• Imagen
• Banco de Sangre

7.- Medicina Física y Rehabilitación

• Sección C: Servicios Odontológicos

1.- Procedimientos de orden general 2.- Endodoncia

3.- Periodoncia 4.- Restauraciones:

5.- Prótesis 6.- Coronas


• Sección D: Servicios Profesionales Médicos

 Prestación de servicios otorgada por


médicos
 Procedimientos que se codifican en base
al CPT (en sus siglas en inglés Terminología
de Procedimientos Médicos) de la Sociedad
Americana de Médicos.

COMPONENTES:
• Evaluación y Manejo: Atenciones por
consulta externa, promoción, prevención,
visita domiciliaria.
• Medicina: Procedimientos divididos por
aparatos y sistemas del cuerpo humano
• Cirugía
• Anestesia

• Sección E: Prestaciones Integrales

Son un conjunto de prestaciones, cuya tarifa está compuesta por el valor monetario:

 Servicios profesionales
 Servicios institucionales
 Servicios de diagnóstico (laboratorio e imagen)
 Medicamentos e insumos médicos
 Incluye todo el costo de la atención médica no complicada y sin comorbilidades

1. Ambulatorias
a) Acciones de promoción a grupos de familias
b) Atención preventiva por ciclo de vida
c) Control prenatal
d) Atención extramural a la familia
e) Paquetes de hemodiálisis y diálisis peritoneal
2. Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias
a) Manejo del dolor
b) Por tarifa integral
• Sección F: Reglas de Facturación

1. Procedimiento de compensación económica


2. Reglas generales de facturación
3. Facturación por paquetes de prestaciones
4. Cancelación de facturas

Los detalles del procedimiento están señalados en la Norma Sustitutiva de


Relacionamiento para la prestación de servicios de salud entre instituciones de la Red
Pública Integral de Salud y de la Red Privada Complementaria (Acuerdo MSP 0091-2017)
y el Instructivo para la aplicación de los lineamientos del proceso de planillaje y
facturación de los servicios de salud (Acuerdo MSP 0098)

• Sección G: Disposiciones Normativas para actualización de Tarifario

• La Subcomisión Técnica de Revisión del Tarifario


será designada por el Comité de Gestión de Red
(RPIS)
• Se podrán adicionar o eliminar códigos con base en
el CPT (siglas en inglés Terminología de
Procedimientos Médicos)
• Incluir o excluir prestaciones, procedimientos,
servicios o paquetes de prestaciones de acuerdo con
los estudios de morbi-mortalidad de la población
atendida.
1. Actualización del • Los delegados a la Subcomisión Técnica de Tarifario
Tarifario cumplirán con el siguiente perfil:
 Profesional con formación en Ciencias de la Salud,
Economía o Ingeniería Comercial
 Con maestría o especialización en Salud Pública,
Administración de Servicios de Salud, Economía de la
Salud, Contabilidad y Costos.
 Al menos 6 años de experiencia trabajando en
administración de sistema de salud, levantamiento
de costos, auditoría médica, gestión de convenios y
relaciones interinstitucionales.
Tema 5: Resoluciones Internas del IESS

No. Fecha Título Objeto Reformas


Resolución
132 30-oct-01 Reglamento para la prescripción Establece las normas y procedimientos para la 156, 422,
farmacológica en las unidades prescripción farmacológica a fin de optimizar 452
médicas del IESS. la atención de los asegurados del IESS en las
Unidades Médicas del IESS.
308 17-mar-10 Reglamento para la atención de Regula los procedimientos a seguir para
salud integral y en red de los brindar la corbertura efectiva en la atención
asegurados del IESS de salud que requieran los asegurados del
IESS, para acceder a las prestaciones de salud
brindadas por la unidades médicas propias y
externas de la Red Pluras definidas en las
carteras de servicios, conforme las Guías de
Práctica Clínica y Terapéuticas de las
Patologías y Procedimientos priorizados en
todos los niveles de complejidad de los
servicios de salud.
317 18-may-10 Reglamento para el pago por Esta norma regula el procedimiento a aplicarse
prestaciones de salud en casos de para el pago de valores ocasionados por la
emergencia concedidos por atención méica a asegurados del Seguro
Prestadores externos a los Obligatorio y voluntarios, así como
asegurados del IESS beneficiarios con derecho, atendidos en
situaciones de emergencia por unidades
médicas o prestadores de salud externos.
327 01-ago-10 Reglamento para el Norma los procesos administrativos de 573
Aseguramiento y Entrega de aplicación en el Seguro Social Campesino, y las
Prestaciones del Seguro Social prestaciones que se conceden a través de
Campesino dicho Seguro a las familias campesinas y a los
pescadores artesanales a nivel nacional.
332 27-oct-10 Reglamento para la concesión de Norma los tiempos de espera para la
las prestaciones del Seguro contingencias de enfermedad y maternidad
General de Salud Individual y
Familiar
334 27-oct-10 Normas para la extensión de Establece las normas para la extensión de
cobertura de las prestaciones de cobertura de las prestaciones de salud a favor
salud del cónyuge o conviviente con derecho del
afiliado.
357 17-feb-11 Cobertura de las prestaciones de Regula la cobertura en salud a hijos de los
salud afiliados y beneficiarios de montepío por
orfandad hastos los 18 años de edad
535 06-abr-17 Reglamento Orgánico Funcional El Reglamento Orgánico Funcional del Instituto
del Instituto Ecuatoriano de Ecuatoriano de Seguridad Social tiene por
Seguridad Social objeto definir la estructura orgánica del
Instituto, así como establecer las atribuciones,
deberes, responsabilidades y funciones de los
diversos órganos de gestión y dependencias
que lo integran.
Tema 6: Convenio Marco Red Pública Integral de Salud (RPIS).

Objeto: Establecer las directrices y mecanismos de articulación a las que deberán


sujetarse las partes para la operación articulada de la RPIS.

Vigencia: Abril 2015 – Abril 2025.

Miembros:

 Ministerio de Salud Pública


 Ministerio del Interior
 Ministerio de Defensa
 Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
 Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas
 Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional

Clausula Cuarta.- Obligaciones y responsabilidades de las partes:

1) El Ministerio de Salud Pública, Autoridad Sanitaria Nacional, es el ente Rector en


materia de salud, por lo que los Acuerdos Ministeriales y Resoluciones que de éste
emanen, serán aplicables, vinculantes, obligatorios y de inmediato cumplimiento
para los miembros de la RPIS, conforme lo establece la Constitución y la Ley.

2) Los miembros de la RPIS desarrollarán mecanismos coordinados para


implementar planes, programas y estrategias en temas de promoción, prevención,
recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos; así como otros temas
inherentes a la RPIS.

3) Los miembros de la RPIS conformarán el Comité Interinstitucional de Gestión de


Red, que funcionará de manera permanente y estará compuesto por un delegado
oficial con capacidad para tomar decisiones, designado por la máxima autoridad
de cada una de las instituciones integrantes de la RPIS; el Comité estará presidido
por el delegado del Ministerio de Salud Pública. De manera desconcentrada, en el
territorio se conformarán Comités Zonales de la RPIS, presididos por el
Coordinador Zonal del Ministerio de Salud Pública, con la participación de las
autoridades territoriales designadas por los demás miembros de la RPIS.

4) Los miembros de la RPIS que presten servicios de salud, se comprometen a obtener


de manera progresiva, para todos sus establecimientos, el licenciamiento, de
conformidad con lo dispuesto por la Autoridad Sanitaria Nacional.

5) Los miembros de la RPIS, se comprometen a realizar el proceso de calificación de


establecimientos prestadores de servicios de salud, de conformidad con lo
dispuesto por la Autoridad Sanitaria Nacional de acuerdo a la normativa vigente.

6) Los miembros de la RPIS, tienen la obligación de conformar redes


terrritorializadas de servicios de salud y redes especializada para complementar
entre si la prestación de los servicios de salud hacia los usuarios/pacientes.
7) La prestación de servicios de salud (emergencia, ambulatorio, atención pre
hospitalaria, hospitalización, diálisis, rehabilitación y cuidados paliativos) deberá
ser integral e incluir todos los proceso requeridos en el “continuo de la atención”,
desde el momento del ingresos del paciente hasta el alta de la patología y/o
condición de salud, y la referencia/derivación o contra referencia en la unidad
médica correspondiente.

8) Los miembros de la RPIS, a través de sus entes financiadores/aseguradores se


obligan al reconocimiento económico a favor de los prestadores de servicios,
públicos o privados, por los gastos que se generen en las prestaciones de salud
brindadas a los usuarios/pacientes, de acuerdo a la afiliación y cobertura en el
subsistema con el que cuente el usuario al momento de la atención, de conformidad
con los instrumentos específicos que para el efecto se suscriban y en los cuales se
detallen los mecanismos de pago y liquidación de cuentas.

9) Los miembros de la RPIS se obligan a aplicar lo previsto en el Tarifario de


Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud para los procesos de
reconocimiento económico que se generen por la prestación de servicios de salud
entre las instituciones públicas y privadas.

10) Los miembros de la RPIS, bajo ninguna circunstancia, obligarán, requerirán o


sugerirán a sus usuarios/pacientes realizar pagos directos, donaciones y/o
compromisos de pago por las prestaciones de salud brindadas, obligándose a
implementar los mecanismos de prelación de pago de acuerdo a la normativa
vigente. En caso de verificarse que un miembro de la RPIS ha realizados cobros a
pacientes, por las prestaciones de salud. La Autoridad Sanitaria Nacional iniciará
las acciones administrativas y legales correspondientes.
12) Los miembros de la RPIS, en relación a las prestaciones de Primer Nivel de
Atención se obligan a aplicar los mecanismos (adscripción poblacional,
distribución y planificación territorial y asignación per cápita) de atención,
derivación/referencia y reconocimiento económico definidos por la Autoridad
Sanitaria Nacional.

15) Los miembros de la RPIS, se comprometen a generar las condiciones tecnológicas


e informáticas compatibles para gestionar y compartir, información y bases de
datos que se utilizarán para la operación de la RPIS, aplicando estándares de
seguridad informática que garanticen la confidencialidad de su manejo y de la
información de los pacientes, según los parámetros establecidos por la Autoridad
Sanitaria Nacional.

16) Los miembros de la RPIS se obligan a implementar y mantener sistemas


informáticos interoperables que formen parte del Bus de Servicios
Gubernamentales (BSG), el cual permitirá contar con una herramienta para la
consulta en tiempo real de la cobertura y beneficios en salud de los usuarios en las
diferentes instituciones de la RPIS.