TALLER 2

En grupos de a dos personas Investigar los incidentes y accidentes de

trabajo supone llevar a cabo una estrategia de seguridad que permita a través de
la recolección de datos, llegar a la causa origen que los provocó, a fin de poder
definir las acciones correctivas y preventivas oportunas para su mitigación y
repetición.

Es necesario seguir una serie de pasos para investigar los incidentes y accidentes

de trabajo, que son:

 Recolección de datos e información. (TENER EN CUENTA EL TALLER

ANTERIOR)

 Análisis de tales datos recogidos. (DEBEN APLICAR LAS 5

METODOLOGIAS VISTAS)

 Definición de alternativas de solución. (MEDIDAS PREVENTIVAS Y

CORRECTIVAS)

ACCIDENTE 1
DESCRIPCIÓN Tarea El trabajador ejecutaba tareas propias y habituales del
puesto de trabajo de ELECTRICISTA. En concreto realizaba la siguiente
secuencia de acciones: el replanteo con bota de trazar, ejecución de los taladros,
retacado e introducción de las varillas roscadas para sustentar las bandejas
portacables (soporte elevado de instalaciones). Todas las tareas descritas las
realizaba desde una escalera de tijera. Accidente En el transcurso de la tarea
encomendada la escalera se venció lateralmente y el trabajador cayó desde la
misma golpeándose la cabeza contra el suelo. Accidente mortal por caída de
altura desde una escalera de tijera al realizar tareas de montaje ...
Datos complementarios El punto de operación, la altura del forjado a taladrar, se
encuentra a 4 metros desde el suelo. Como puesto de trabajo en altura, el
trabajador utilizaba una escalera de tijera de madera. Todas las tareas implican la
adopción y el mantenimiento de una postura forzada. Según indica el testigo
presencial, hacía uso de calzado de seguridad y casco (sin emplear el
barbuquejo). Formación recibida por el trabajador: Aula Permanente (8 horas) y
Segundo Ciclo - Trabajos de Electricidad (20 horas), según el Convenio General
de la Construcción. Respecto a la Vigilancia de la Salud del artículo 22 de la Ley
 31/1995: Declarado Apto según protocolo del Ministerio de Sanidad que incluye:
Ruido, posturas forzadas, movimientos repetitivos y trabajos en altura. La altura de
la escalera en su vértice era de 280 cm; se pudo comprobar que carecía de
dispositivo antideslizante por desgaste de los calzos de goma. El lugar de apoyo
de la escalera era de hormigón pulido. Se pudo constatar durante la investigación
del accidente que sobre el suelo se había formado una superficie deslizante por la
acumulación de agua de lluvia y polvo que pudo tener influencia directa tanto en el
vencimiento de la escalera sin antideslizantes, como en comprometer la sujeción
al peldaño de la suela del calzado de seguridad.

PUESTOS DE TRABAJO PERSONAL O TRABAJADOR

Estudio previo al suelo
donde se iba a realizar la El trabajador
tarea muy confiado

No había personal
Falta de análisis en la ubicación Trabajador sin capacitación calificado pendiente
la realizar la tarea de la actividad Accidente
mortal por
caída de
Mala ubicación de la escalera
Realizar actividad sin Mal uso de los EPP altura
los EPP apropiados
Trabajar a mas de 1.80 mtrs
Entrega de EPP incompletos
de altura sin tener curso o
las medidas preventivas Piso mojado con
Falta de capacitación Escalera en mal estado charcos de agua

PROCEDIMIENTOS SUMINISTROS

ARBOL DE CAUSAS

Accidente mortal
por caída de
alturas

Pierde el No puede Se sube a la

equilibrio sostenerse escalera

No usaba No había
por orden del
arnés, botas capacitación
La escalera se jefe
antideslizantes, trabajo en
vence lateralmente
La escalera no barbuquejo alturas
tenia
antideslizantes

5 POR QUE
Lesión o ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?
perdida
No utilizo retacado de El sitio de No se previeron
adecuadament las varillas ubicación de los riesgos
e el casco con roscadas para la escalera no existentes, como
consecuencia
su barbuquejo sustentar las era el mas
que se darían en
bandejas adecuado el avance de la
Cae desde portacables actividad. No se
Muerte del sin usar (EPI) tomaron
trabajador una altura de
se vence la Se había medidas
2.80 metros escalera La escalera no hecho un correctivas y
verticalmente aguanto los charco de preventivas
y cae movimiento agua en el necesarias,
tampoco se
repetitivos y se piso de cumplía con la
vencio concreto liso capacitación en
trabajo en
alturas

5W 2H

QUE COMO QUIEN DONDE POR QUE CUANTO

Capacitación al A través de Recursos En las Con Los
personal en charlas, talleres humanos instalaciones de trabajadores
trabajo en alturas que actualicen la empresa capacitados se $2.000.000
los previo a las disminuyen los
conocimientos de salidas accidentes
los empleados
Hacer el debido Con Personal Lugar adecuado Se tiene en buen
mantenimiento a mantenimiento encargado de de la empresa estado y asi se
instalaciones y preventivo para esa clase de (bodega) evita la $1.000.000
equipos que los equipos e mantenimientos ocurrencia de
instalaciones se nuevos
deterioren accidentes
Lograr una mejor Reuniones donde Recursos empresa Se logra un
relación entre los se compartan humanos mejor ambiente
trabajadores diversas laboral como
celebraciones también el $1.500.000
rendimiento y
capacidad a la
hora de realizar
cierto trabajo
CAUSALIDAD (efecto domino)

P S G
i e o
s l C
o v p a
e e í M
l n d U
i c e a E
s e n R
o n T
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y s a v
c e
a l
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l
g a
e
u b
r
a e
a
z

ACCIDENTE 2
Accidente En un momento del traslado, el carro se quedó momentáneamente
trabado. Para solucionar esta incidencia, el accidentado y su compañero se
dispusieron a empujar el sistema formado por el carro y la carga desde los
extremos de las piezas, cada uno, por un lado. Mientras realizaban esta
operación, el conjunto compuesto por el carro y las dos largas piezas se
desequilibró, volcando y cayendo al suelo. En su vuelco, atrapó al operario
accidentado provocándole fracturas de gravedad en una pierna. El carro
transportador, volcado Atrapamiento/aplastamiento por vuelco del carro
transportador que empujaba
Otras circunstancias relevantes
• No hay constancia de que se hubieran hecho cálculos para asegurar la
resistencia y estabilidad del carro transportador diseñado y construido por la
propia empresa.
• La nave cuenta con pasillos de circulación marcados, despejados y en buen
estado.
• En la evaluación de riesgos no se había identificado ni evaluado el posible
vuelco del carro transportador.

PUESTOS DE TRABAJO PERSONAL O TRABAJADOR

Cuenta con pasillos de
circulación marcados, No había personal
despejados y en buen
estado.
Trabajadore sin capacitación calificado pendiente Atrapamient
de la actividad
o/aplastami
ento
No debieron haber fracturas de
hecho el procedimiento gravedad
por ellos mismos en una
Nave en mal estado pierna
Las fuerzas de los
trabajadores no fueron las Mantenimiento
mismas Falta de capacitación preventivo a la
nave

PROCEDIMIENTOS SUMINISTROS

ARBOL DE CAUSAS

Atrapamiento/aplasta
miento fracturas de
gravedad en una
pierna

Se traba la el carro y las dos Se disponen a

nave largas piezas se empujar cada uno
desequilibró de una esquina

No había
capacitación Acto
para cuando inseguro
ocurra tal
trabamiento

5 POR QUE

Lesión o ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?
perdida
 No se previeron
los riesgos
Los trabajadores existentes, como
el conjunto se dispusieron a consecuencia
compuesto por empujar el En un momento que se darían en
el carro y las sistema formado del traslado, el el avance de la
fracturas de dos largas por el carro y la carro se quedó actividad. No se
Atrapamiento/apl
gravedad en piezas se carga desde los momentáneame tomaron
astamiento
una pierna desequilibró, extremos de las nte trabado medidas
volcando y piezas, cada correctivas y
cayendo al suelo uno, por un lado preventivas
necesarias,
tampoco se
cumplía con la
reacción en
dicho evento

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QUE COMO QUIEN DONDE POR QUE CUANTO

Capacitación al A través de Recursos En las Con Los
personal en la charlas, talleres humanos instalaciones de trabajadores
reacción y que se que actualicen la empresa capacitados se $2.000.000
debe hacer los previo a las disminuyen los
cuando la nave conocimientos de salidas accidentes
se traba los empleados
Hacer el debido Con Personal Lugar adecuado Se tiene en buen
mantenimiento a mantenimiento encargado de de la empresa estado y así se
instalaciones y preventivo para esa clase de (bodega) evita la $1.000.000
equipos que los equipos e mantenimientos ocurrencia de
instalaciones se nuevos
deterioren accidentes

CAUSALIDAD (efecto domino)

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ACCIDENTE 3
DESCRIPCIÓN Condiciones del lugar del accidente y trabajo que se realizaba La
empresa se dedica a la elaboración y crianza de vino. El accidente se produjo
junto a la puerta que comunica la zona de almacenamiento con la de embotellado.
La referida puerta tiene dos hojas de madera cuyas dimensiones son: 1,12 m. de
ancho y 2,74 m. de alto. En la parte superior de la puerta existe un arco de medio
punto de cristal transparente (radio: 1,10 m. aproximadamente). La trabajadora
accidentada es ayudante de bodega y el día del accidente se encontraba, junto a
un compañero, realizando la limpieza de los cristales de las ventanas existentes
en la pared que separa la zona de embotellado con la de almacenamiento. Para
ello utilizaba una escalera extensible de aluminio dotada de zapatas
antideslizantes. La parte superior de los largueros del tramo extensible dispone de
una pletina en forma de “L”. Para realizar la limpieza utilizaba un cubo con agua y
detergente, una bayeta, un haragán para vidrios (“goma” para retirar el agua) y un
papel para secar el agua del haragán. Caída desde escalera manual 2 escalera
simple extensible de aluminio Descripción del accidente En el momento en que se
produjo el accidente la trabajadora se encontraba sola, ya que su compañero se
hallaba en las oficinas de la empresa. Al parecer, la trabajadora decidió realizar la
limpieza del cristal de la puerta sola, para adelantar el trabajo. Había limpiado la
parte del cristal que da a la zona de embotellado y procedía a limpiar la
correspondiente a la zona de almacenamiento (suelo antideslizante). Había
apoyado su escalera sobre la puerta colocando las pletinas de la zona extensible
sobre el marco del arco del medio punto y había mojado con la bayeta el cristal.
Bajó a por el haragán, subió por la escalera y cuando hizo hincapié para alcanzar
la parte superior del cristal la escalera se deslizó y cayó al suelo junto con la
trabajadora. La pierna izquierda de la accidentada quedó enganchada entre el
tercer o cuarto peldaño y ésta sufrió un golpe en el costado de la nalga derecha.
 PUESTOS DE TRABAJO PERSONAL O TRABAJADOR
Calculo mal el
paso cuando
subía por la
escalera
Piso antideslizante
Accidente
por caída
de altura
Acto inseguro por ejecutar una
Realizar actividad sin
actividad sola sin su
los EPP apropiados
compañero
Trabajar a mas de 1.80 mtrs Piso
de altura sin tener curso o capacitación Escalera con antideslizantes antideslizante
las medidas preventivas

PROCEDIMIENTOS SUMINISTROS

ARBOL DE CAUSAS

Accidente por
caída de alturas

Pierde el No puede Se sube a la

equilibrio sostenerse escalera

por orden del

Calcula mal el paso jefe
No usaba arnés
subiendo la
Cuando hizo
escalera
hincapié para
alcanzar la parte
superior del cristal la
escalera se deslizó y
cayo

5 POR QUE

Lesión o ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?
perdida
 No se previeron
los riesgos
la trabajadora existentes, como
Cuando hizo decidió realizar consecuencia
hincapié para la limpieza del La accidentada que se darían en
alcanzar la cristal de la se encontraba, el avance de la
Caída a nivel parte superior puerta sola, junto a un actividad. No se
sufrió un golpe
del cristal la para adelantar compañero, tomaron
en el costado de
escalera se el trabajo realizando la medidas
la nalga derecha
deslizó y cayo limpieza de los correctivas y
cristales de las preventivas
ventanas necesarias,
existentes tampoco se
cumplía con la
reacción en
dicho evento
ACCIDENTE 4

DESCRIPCIÓN Trabajo que realizaba En la empresa se había instalado

recientemente el aire acondicionado en las oficinas de la planta superior y se
deseaba conectar el circuito de condensados al desagüe del cuarto de baño
situado en la planta inferior. El operario de mantenimiento debía perforar la pared
del cuarto de baño por encima del techo de escayola para conectar la tubería
bajante al desagüe. Accidente Para perforar la pared de ladrillo del cuarto de
baño, de unos 30 centímetros de espesor, el trabajador se hallaba subido a una
escalera de tijera (1 metro de altura) provisto de un taladro manual dotado con una
broca de diámetro 12 mm. y aproximadamente de unos 30 y 40 centímetros de
longitud (fotos 1 y 2). El trabajador usaba guantes de protección, de nylon con
recubrimiento de PVC (foto 3). El accidente sobrevino cuando el taladro atrapó y
fue enrollando el guante, hasta que se lo quitó de la mano. Posteriormente, se dio
cuenta que le faltaba la primera falange del dedo meñique de la mano izquierda.
Amputación de la 1ª falange de un dedo de la mano izquierda del trabajador al
utilizar un taladro portátil 2 Otras circunstancias relevantes
• El taladro dispone de marcado CE, Declaración CE de conformidad emitido por el
fabricante y de manual de instrucciones.
• La evaluación de riesgos y la planificación preventiva del puesto de trabajo
consideraba los riesgos y reseñas de seguridad incluidas por el fabricante en su
manual de instrucciones.
• El trabajador carecía de información, así como de formación en materia de
prevención de riesgos laborales para el desarrollo de su puesto de trabajo en
condiciones de seguridad.
ACCIDENTE 5
DESCRIPCIÓN Descripción del accidente y de la actividad La actividad de la
empresa consiste en la manipulación y venta de agrios. El accidente se produjo en
la nave dedicada a la manipulación y empaquetado de agrios, concretamente en la
zona de jugos y esencias, zona en la que el trabajador realiza habitualmente su
trabajo. El accidentado, peón de mantenimiento, es el encargado de resolver
atascos, realizar diariamente la limpieza de la maquinaria, así como controlar el
perfecto funcionamiento de las máquinas. Los trabajos de limpieza los realiza
utilizando siempre una disolución de sosa cáustica, tarea que viene realizando el
trabajador desde hace dos años. procesado de jugos Quemaduras graves en
ambos ojos por salpicaduras de restos de una disolución de hidróxido sódico...
El día del accidente, al necesitar el trabajador preparar una nueva disolución,
vertió en el suelo los restos de sosa que habían quedado en el cubo que
habitualmente utilizan para realizar la disolución de este producto con agua, cerca
de los depósitos de zumo y de los bidones de aceite de limón. Esta acción dio
lugar a la proyección de la sustancia desde el suelo hacia los ojos del trabajador,
provocándole quemaduras graves en ambos ojos, al carecer el accidentado de
gafas o pantalla facial de seguridad. Datos relevantes Se destacan a continuación
los datos más importantes relativos a condiciones de trabajo observadas en el
lugar del accidente:
• La nave no dispone de una zona específica para realizar la disolución de sosa,
aprovechando zonas próximas a la maquinaria para realizar dicha disolución.
• El material del cubo donde se realiza la disolución es de plástico. • Los sacos de
sosa se almacenan entre los depósitos de zumo de limón. La concentración de los
sacos es del 99-100%.Estos se sitúan sobre un palé de madera. El suelo, de la
nave en general, presentaba una humedad considerable.
• Ausencia de lavaojos y duchas cerca de la zona donde se manipula la sosa.
Existen en la nave dos piletas con un grifo, situadas ambas, a 20 metros de
distancia aproximadamente de la zona donde se produjeron los hechos.
• En un armario, dentro de la nave donde ocurrió el accidente, hay una única
pantalla facial al parecer del encargado de la nave, según manifestaciones del
mismo.
• Los trabajadores realizan la limpieza de envases con mangueras sin utilizar
guantes, botas o ropa impermeable que pueden protegerlos de la humedad que
conlleva la realización de dicha actividad.
• Se aprecia un alto nivel de ruido producido por la maquinaria de la zona y los
trabajadores no utilizan protección auditiva. • No se dispone de una zona de
taquillas donde los trabajadores puedan cambiarse de ropa o guardar los EPI. • No
existen procedimientos de trabajo e instrucciones específicas por escrito a seguir
por el trabajador para la realización de su trabajo, tales como utilización de la
sosa, limpieza de los cubos con restos de dicha sustancia, proporción de la
concentración, etc.
• La empresa no disponía de la ficha de datos de seguridad del fabricante.
Realizadas estas observaciones se solicitaron a la empresa los EPI de trabajo que
habitualmente utiliza el accidentado para realizar su trabajo. Un compañero del
mismo, trajo una pantalla facial, que supuestamente pertenece al accidentado.
Dicha pantalla daba la impresión de ser nueva y no haber sido utilizada
anteriormente. No se mostró ningún otro equipo. A este segundo trabajador se le
preguntó si podía mostrar su propia pantalla facial o gafas de seguridad,
manifestando tenerlas en su vehículo particular. Datos complementarios
Declaraciones del trabajador accidentado La conversación que se mantiene con el
accidentado, al no saber leer ni entender bien el español, se realiza en presencia
de un amigo de este y de su hermano, que ayudaron con la traducción ya que el
trabajador tiene serias dificultades tanto en su expresión verbal como en la
comprensión del castellano. No ha recibido ninguna formación específica de los
riesgos del puesto de trabajo y nunca le habían explicado cómo limpiar la sosa si
quedaban restos de disoluciones anteriores.
Él siempre, cuando finaliza la limpieza, deja limpio el cubo con agua para que no
queden restos. Quemaduras graves en ambos ojos por salpicaduras de restos de
una disolución de hidróxido sódico...
La proporción de sosa y de agua la echa "a ojo" en función de la cantidad de
maquinaria a limpiar. Una compañera de trabajo fue quien le explicó cómo
preparar la sosa. Esta misma compañera fue quien le dijo que tuviera cuidado
porque la sosa es peligrosa y, si le salpica, puede quemarle; es ella misma quien
se compra los guantes.
• La empresa no le ha facilitado equipos de protección para realizar su trabajo.
Nunca le han proporcionado gafas de seguridad o pantalla para realizar el trabajo.
Tampoco le han proporcionado ropa impermeable.
• En la nave solamente hay una pantalla facial de los trabajadores del turno de
mañana. A veces él la busca y se la pone, pero generalmente le cuesta
encontrarla porque no hay un sitio específico para dejarla.
• No sabe lo que es la ficha de seguridad. Desconoce las características de la
sosa.
• Después de caerle el producto en los ojos se dirigió rápidamente a lavárselos
con agua.
• Desconoce el significado de la etiqueta que viene en los sacos donde se guarda
la sosa cáustica. Declaraciones del encargado de la nave de zumos No existen
instrucciones por escrito. El procedimiento que tienen que seguir consiste en
preparar el cubo con 2 o 3 kg. de sosa y después con una manguera echarle el
agua. Esto se hace "a ojo". Posteriormente, con un cazo se remueve la mezcla y
se vierte en los filtros de las máquinas para proceder a su limpieza y evitar los
atascos causados por los cítricos.